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Helping Hand Solicitud de asistencia
Para personas sin seguro medico
Gracias por su interés en nuestro Programa de Asistencia de Ayuda financiera para personas que
no tienen seguro médico . Nos gustaría entender mejor sus necesidades y averiguar si usted califica para
ayuda de Aurora Health Care. Tenga en cuenta que esto no es una póliza de seguro.
Requisitos de elegibilidad:
- El paciente debe residir de forma permanente en Wisconsin y ser residente en las localidades de
Aurora Health Care geográficas que Aurora Health Care proporciona servicios (esta será verificada)
- Si la residencia no puede ser confirmada, los siguientes documentos son una prueba aceptable de residencia en Wisconsin
cuando se incluya su nombre y dirección actual residente de Wisconsin:
- Factura de servicios públicos de agua, gas, electricidad o servicio telefónico fijo expedido en los últimos 90 días.
- Escritura / título, hipoteca, contrato de alquiler / arrendamiento de WI propiedad (contrato de renta/ alquiler debe incluir el
nombre del dueño / número de teléfono)
Nota: Los documentos que contienen un apartado de correos postal o agencia comercial, no son aceptables.
Nota: Urgente / Emergente de atención: siempre de conformidad con el Tratamiento de Emergencia Médico Federal y Ley de
Trabajo (EMTALA)
- El paciente debe tener una relación establecida con un proveedor de Aurora.
- Los servicios no pueden ser cubiertos por los programas de seguros privados o públicos.
- Todas las otras opciones de ayuda financiera de otras fuentes (es decir, programas federales, estatales o
locales o subvenciones, así como de fuentes privadas) deben ser explorados antes de recibir ayuda
financiera.
Servicios elegibles:
● Los servicios médicamente necesarios relacionados con una enfermedad o condición.
(Servicios electivos (es decir, cosmética), preventivas y / o servicios de rutina no califican.)
Servicios No elegibles: Nota: Esto no representa la lista completa
- Electiva / rutina / servicios o procedimientos cosméticos y todos los gastos relacionados, incluyendo el
tratamiento de fertilidad. Los servicios deben ser para el tratamiento de una enfermedad o condición médica.
- Los procedimientos experimentales y de investigación, incluyendo los ensayos clínicos o estudios.
- Servicios de salud de otros proveedores que no han sido brindados por Aurora Health Care.
- Sanciones de seguros y servicios negados en las instalaciones que no están cubiertos.
- Algunos de los equipos médicos duraderos, útiles, etc.
-Procedimientos con descuentos anteriores.
- Cualquier cuenta que este con una agencia de cobros/ colección.
- Cargos que están en disputa legal.
- Deducibles o pagos compartidos (co-pay).
Si no recibimos la aplicación completa con todos los documentos requeridos su solicitud será
rechazada.
Estamos aquí para ayudarle! Por favor llámenos al 1-800-326-2250 si tiene alguna pregunta sobre cómo
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llenar su solicitud de ayuda financiera.
Revised July 2012
Para uso interno solamente
Aplicación dada a los pacientes por: Nombre _________________ Sitio__________ Departamento:_______
Helping Hand Assistance Application
Aurora Health Care-Helping Hand Program
P.O. Box 3193
Milwaukee, WI 53201
Enviar por correo su solicitud completa a este domicilio: Por favor escriba claramente y legible.
PARTE 1 – Información General sobre su Familia
Su Nombre________________________________________________________________________________________________________________
Primer Nombre
Apellido
Inicial del Segundo Nombre
Correo Electrónico
Nombre de Esposo(a) _______________________________________________________________________________________________________
Primer Nombre
Apellido
inicial del Segundo Nombre
Correo Electrónico
Domecillo____________________________________________________________________________________(_______)_____________________
Número y Calle
Ciudad
Estado
Código Postal
Número de Teléfono
Su Número de Seguro Social____________________________________________
Fecha de Nacimiento ________________________________
Número de Seguro Social de Esposo(a) ____________________________________
Fecha de Nacimiento ________________________________
¿Es usted un ciudadano de EE.UU.? SI ___ No ____
¿Es usted un Inmigrante legal? SI ____ No ____
Elige todas las que apliquen a usted (desde 1-5):
1.  ESTOY EMPLEADO(A) EN __________________________________
Ocupación/Trabajo
__________________________________
Empleado(a) desde (fecha) ___________ a _____________
Salario/Horario $______________
 MI ESPOSO(A) ESTA EMPLEADO(A) EN__________________________ Empleado(a) desde (fecha) ___________ a _____________
Ocupación/Trabajo
__________________________________
Salario/Horario $______________
2. CON RESPECTO A Seguro Médico (Elige todas las que apliquen a usted):
 Yo
 Mi Esposo(a)
___ El empleo ofrece seguro médico y yo estoy cubierto por la póliza (Incluye una copia de ambos lados de su tarjeta de
seguro médico).
___ El empleo ofrece seguro médico pero yo no me inscribí. Explique por qué._______________________________ e
incluya una carta de su empleo indicando el coste total de seguro médico y el cantidad y/o porcentaje que se contribuye
al prima de seguro medico (insurance premium).
___ El empleo no ofrece seguro médico (incluye una carta de su empleo indicando eso).
3.  LISTA DE MIS EMPLEOS en los últimos 2 años:
Empleo Anterior _________________________________________
Empleado(a) desde (fecha) ________________ a ________________
4.  NO ESTOY EMPLEADO(A)
 MI ESPOSO(A) NO ESTA EMPLEADO(A):
Explique porqué no está empleado(a) incluyendo fechas, razones y fecha de ultimo empleo_________________________________________________.
5.  RECIBO BENEFICIOS DE DESEMPLEO DESDE _____________________. $ ___________________ CANTIDA SEMANAL
 MI ESPOSO(A) RECIBE BENEFICIOS DE DESMPLEO DESDE_________________. $ ______________CANTIDA SEMANAL
Para informacion sobre su desempleo póngase en contacto con la oficina de Seguro de Desempleo 1 - 800-494-4944,
O visite el sitio web de beneficios de desempleo para obtener información http://dwd.wisconsin.gov/uiben
PARTE 1-A
Nombre
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Mis Dependientes (anote todos los nombres y edades)
Edad
Nombre
Edad
___________________________________
____________
_______________________________
___________
___________________________________
_____________
_______________________________
____________
___________________________________
_____________
________________________________
____________
PARTE 2 – Los Ingresos de su Familia
Definición:
SE REQUIERE: documentos que comprueben sus financias.
Ingresos incluye cualquier ganancia monetaria.
Definición: La fuente de ingresos significa de donde el dinero viene y/o quien le paga el dinero. Por ejemplo, puede ser que recibe dinero del seguro social, su empleo,
el empleo de su esposo(a), fondos de jubilación, pagos de pensión o, inversiones, la paga de discapacidad, desempleo, etc.
Pregunta:
¿Qué pasa si mis ingresos resultan ser cero para el año?
La respuesta: Debe poner cero como sus ingresos en el parte a continuación.
Si alguien lo está apoyando/manteniendo, por favor llene la parte 3 y firme y certifique ante un notario publico.
Ingreso Total del año anterior:
$ __________________ (Incluya copia de todas las páginas de sus impuestos)
Para Copias de impuestos llame a la oficina del IRS al 1800-908-9946.
Para ordenar un transcripción por internet /www.irs.gov/Spanish y oprima “Ordenar-Transcripción” en el campo de búsqueda.
FUENTES DE INGRESOS PARA ESTE AÑO
CANTIDAD RECIBIDA HASTA LA FECHA ESTE AÑO
(Si usted está casado(a), ambos ingresos son requeridos)
___________________________________
$__________________ (Incluya comprobante)
___________________________________
$__________________ (Incluya comprobante)
___________________________________
$__________________ (Incluya comprobante)
___________________________________
$__________________ (Incluya comprobante)
Note: Si trabaja por su propia cuenta por favor proporcione información de beneficios.
Lista y Certificación
Elige las que aplique a usted y luego firme:
□ Yo soy un residente permanente de WI (prueba de residencia será necesario si los datos sobre la aplicación no se pueden verificar)
□ Incluyo mis impuestos federales, todas las páginas, incluidas (OBLIGATORIO). Si no, ¿por qué no?
________________________________________________________________________________________________________
□ Incluyo mi más reciente talón de cheque mío y de mi esposo(a). ¿Si no está incluido por qué no?
________________________________________________________________________________________________________
□ Incluyo una carta indicando si mi empleo ofrece seguro médico, si es su caso la carta indica el coste total de seguro médico y el cantidad y/o
porcentaje que se contribuye al prima de seguro médico (insurance premium).
________________________________________________________________________________________________________
□ Incluyo mis documentos de ingresos (Desempleo, IRA, 401K, Retiro). ¿Si no está incluido por qué no?
________________________________________________________________________________________________________
□ Tuve cero ingresos para el año y llene la carta de apoyo financiero (parte 3) ha sido firmada y notariada por un notario publico
Yo Certifico que, a lo mejor de mi conocimiento, la información que di es verdadera y exacta. Yo autorizo a Aurora Health Care para
verificar la información proporcionada en esta solicitud.
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___________________________________________________________
Firma del Paciente o Personal Responsable
________________
Fecha
PART E 3 CARTA DE AYUDA FINANCIERA
Esta parte debe ser completada por la persona que le está apoyando financieramente o manteniendo económicamente.
Utilice el espacio de atrás de este documento si es necesario.
Yo, ____________________________________certifico que le estoy ayudando a _______________________________
Con lo siguiente cada mes: (especifique la ayuda que brinda: alimento, calefacción, teléfono, medicamentos, seguro médico, etc.)
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
El sumo de ayuda para éste individuo es de $________________.
Yo no pido ser reembolsado para el costo mensual de apoyo que brindo al individuo mencionado.
Proporciono ayuda a éste individuo porqué: (Escriba las razones por cuales ayuda financieramente a éste individuo sin deseo que se le
reembolse. Por ejemplo: situación médica, discapacidad a largo plazo, desempleo, recolocación, etc.)
_________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
¿Desde cuando le ha estado ayudando al individuo que describió aquí? _________________ meses.
Esta persona no tiene otro medio de ingresos financieros. Solamente la que describo en este documento. Yo certifico que
toda la información que proporcioné es verdadera. Por lo tanto autorizo a Aurora Health Care a que verifique cualquier
información que yo haya dado.
Yo entiendo que mi firma no me obliga o me hace responsable por las deudas del individuo al que yo apoyo.
Nombre de la persona que proporciono la ayuda (imprime nombre): ______________________________________________________
Relación con el paciente: _______________________________________________________________________________________
Dirección de la persona que proporciono la ayuda: ____________________________________________________________________
Número de teléfono de la persona que proporciono la ayuda: (______) ____________________________________________________
Firma de la persona que proporciono la ayuda: ______________________________
Fecha: ________________
Su firma debe ser certificada por un Notario Público encargado actualmente en el estado de Wisconsin. Tanto la
firma y el sello es obligatorio.
Attested before me on this ______day of ___, 20___ at ______________, County of _______________, Wisconsin
________________________________________
Signature of Notary
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Seal
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