Download Tesis Dra. Camacho - Facultad de Medicina de la UACH

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIHUAHUA
FACULTAD DE MEDICINA
SECRETARIA DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA TRANSOPERATORIA EN PACIENTES CON
QUEMADURA EXTENSA CON USO DE SUFENTANIL COMPARADO CON
FENTANIL
DIRECTOR DE TESIS
DRA. GUADALUPE AZAHALIA CAMACHO VALDEZ
ASESORES
DRA. MARÍA DEL REFUGIO GUTIÉRREZ BELTRÁN
ANESTESIOLOGÍA
DRA. ALBA ESTRADA
ANESTESIOLOGÍA
DRA. MARÍA ELENA MARTÍNEZ TAPIA
EPIDEMIOLOGIA Y MEDICINA PREVENTIVA
HOSPITAL GENERAL DE CHIHUAHUA
“DR. SALVADOR ZUBIRAN ANCHONDO”
TESIS DE POSGRADO EN MEDICINA INTERNA
Titulo: ESTABILIDAD HEMODINÁMICA TRANSOPERATORIA EN PACIENTES
CON QUEMADURA EXTENSA CON USO DE SUFENTANIL COMPARADO CON
FENTANIL
INVESTIGADOR
VALDEZ
RESPONSABLE:
DRA.
GUADALUPE
Dr. Julio César López González
Secretario de Posgrado e Investigación
Facultad de Medicina
Universidad Autónoma de Chihuahua
Dr. Carlos Benítez Pineda
Jefe De Enseñanza e Investigación
Hospital General
“Dr. Salvador Zubirán Anchondo”
AZAHALIA
CAMACHO
__________________
___________________
Dra. María del Refugio Gutiérrez Beltrán ____________________
Profesor Titular del Curso de Especialización
De Anestesiología del Hospital
General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo
Asesor de Tesis
Dra. Alba Estrada
____________________
Jefa de servicio de Anestesiología Unidad
De Quemados del Hospital
General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo
Asesor de Tesis
Dr. Ma. Elena Martínez Tapia
Jefe de Servicio de Medicina Preventiva
Y Epidemiología del Hospital
General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo
Asesor de Tesis
2
___________________
ÍNDICE
Página
5
1. INTRODUCCIÓN
1.1 MARCO TEÓRICO
6
1.2 ANTECEDENTES
23
1.3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
24
1.4 JUSTIFICACIÓN
24
1.5 HIPÓTESIS
26
1.6 OBJETIVO GENERAL
26
1.7.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
27
2. MATERIAL Y MÉTODOS
27
2.1 TIPO DE ESTUDIO
27
2.2 UNIVERSO DE ESTUDIO
27
2.3 UNIDAD DE ESTUDIO
27
2.4 LIMITES
27
2.5 MUESTRA
27
2.6 CRITERIOS DE SELECCIÓN
29
2.7. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
30
2.8. TÉCNICA O PROCEDIMIENTO
32
2.9 ANÁLISIS ESTADÍSTICO
33
3. RESULTADOS
34
4. DISCUSIÓN
56
3
5. CONCLUSIÓN
59
6. BIBLIOGRAFÍA
59
4
1. INTRODUCCIÓN
Las
costosas
quemaduras
y
constituyen
complejas
traumatizados y,
de
una
de
atención
las
a
formas
los
más
pacientes
de hecho, de todos los servicios de salud.
Los índices de personal a paciente en salas de quemado son
los más altos de todo el sistema de salud; a menudo, los
pacientes quemados requieren medicamentos y equipos costosos,
y generalmente procedimientos múltiples además de estancias
hospitalarias prolongadas. [1] [2]
Las
lesiones
complicaciones
y
aproximadamente
1,25
térmicas
muertes.
pueden
En
millones
los
de
causar
Estados
personas
son
muchas
Unidos,
tratadas
anualmente por quemaduras, 50.000 pacientes están ingresados
en hospitales, y 5.500 mueren a causa de las complicaciones
de grandes quemaduras, un estudio reporte comprendido entre
1999-2009
registra
informes
de
127.016
pacientes
en
este
periodo, presentándose mayormente en edades comprendidas 20 a
30 años y menor incidencia en mayores de 80 años [3] [4].
Las estadísticas vitales son incompletas, con respecto a
las Quemaduras, en México según datos del I.N.E.G.I. existen
en
toda
la
república
mexicana
5
más
de
106.7
millones
habitantes, de los cuales en promedio el 62%, ha sufrido
algún tipo de Accidente; de cuya cifra son entre 50 millones
de habitantes y de los cuales el 5.7% ha sufrido y ha tenido
que ser atendido por causa de Quemaduras, casi 3 millones de
estos, en su mayoría niños. [5]
1.1 MARCO TEÓRICO
Definimos
como
quemaduras a las
lesiones físicas de
la piel, donde no intervienen fuerzas mecánicas, que pueden
involucrar otros tejidos, generadas por agentes físicos y
ocasionalmente químicos con extensión y profundidad variable
en diferentes partes del cuerpo.[4]
Estas
se
clasifican
según
el
área
de
superficie
corporal total quemado (SCT), la profundidad de la quemadura,
y la presencia o ausencia de una inhalación lesiones. La SCTQ
se calcula utilizando la regla de los nueves. Considerando
que
la
regla
de
los
nueves
predice
con
exactitud
la
superficie que participan en los adultos, incluso una versión
modificada parece subestimar el grado de quemadura en los
niños (Figura 1). [5] [10] [26]
6
FIGURA 1. Regla de los 9
Los criterios para definir al paciente gran quemado ha
sido discutido en extensas revisiones concluyendo que será
aquel paciente que presente SCTQ superior al 25% en adultos o
20% en edades extremas, con quemaduras profundas superiores
al
10%,
que
traumatismo
afecten
asociado
en
e
su
mayoría
inhalación,
cara
o
y/o
bien
cuello,
quemaduras
con
en
pacientes con enfermedades de base graves clasificados en ASA
II o mayor. [6] [26]
7
La alteración fundamental que produce la quemadura es de
tipo
circulatorio
y
compromete
microcirculacion
con
generalizada.
produce
Se
aumento
una
tanto
de
la
macro,
permeabilidad
importante
pérdida
como
capilar
de
agua,
electrolitos y proteínas. Esta fuga del espacio plasmático al
intersticial
será
la
causa
de
edema
e
hipovolemia,
con
trastornos hidroelectroliticos y acido base. [6] [7]
Fisiopatológicamente
los
problemas
hemodinámicos
son
debido a varios factores, principalmente la traslocación de
liquido, y debido a la liberación de mediadores en las zonas
quemadas, siendo uno de los efectos principales un aumento en
la
permeabilidad
radicales
capilar
libres,
en
primer
agentes
lugar
intervienen
oxidantes,
los
eicosanoides,
metabolitos del acido araquidonico. Paralelamente se produce
la
activación
e
intervención
de
mediadores
locales
y
sistémicos: activación de cadena de complemento, liberación
de
acido
araquidonico,
liberación
de
histamina
por
mastocitos, secuestro y activación de neutrofilos, activación
de macrófagos con producción de citoquinas fundamentalmente
IL1,
IL6 y
diversos
TNF,
factores
agregación plaquetaría
especialmente
con
liberación
serotonina, activación
de
del
sistema calicreina-cinina y de cascada proteolítica. [6][7]
8
El movimiento de los líquidos durante las primeras 24
hrs, la reacción inflamatoria del organismo es generalizada,
localizada sobre todo en áreas quemadas. La consecuencia de
la exudación y secuestro de líquidos se traducirá en una
disminución
del
volumen
plasmático
con
hemoconcentración.
Generalmente en este caso al aporte se realiza con soluciones
cristaloides isotónicos a dosis de 4 Ml/Kg de peso por cada
1%
de
superficie
quemada
para
restablecer
el
volumen
extracelular eficaz por formula de Parkland. [8][9]
Posterior
depresión
de
a
sufrir
la
función
quemadura
grave
miocárdica.
se
Esta
observa
depresión
una
se
presenta de manera precoz afectando a ambos ventrículos, la
hipovolemia por choque postquemadura es la responsable de la
caída del gasto cardiaco, la reanimación hídrica mejorara
esta disfunción pero no será suficiente en las primeras horas
para retornar el gasto cardiaco a la normalidad. [6][11]
En pacientes con un 70% de superficie corporal quemada
ocasionalmente
se
presentara
insuficiencia
cardiaca
izquierda, puede ocurrir insuficiencia cardiaca congestiva la
cual suele presentarse a las 24 hrs o entre el 3° y 7° día.
[11]
La
secreción
inadecuada
de
Hormona
Antidiurética
influirá considerablemente en la depresión del miocardio, a
9
su vez un descenso del gasto cardiaco, simultáneo con un
incremento
de
las
resistencias
periféricas
y
vasopresina,
donde esta ultima tendrá un aumento de 5 veces su valor
basal, permaneciendo un lapso aproximado de 5 días. [6]
La piel quemada produce a su vez glicoproteínas toxicas
que reducen a su vez la contractilidad miocárdica. En las
fases de hipermetabolismo habrá aumento de níquel endógeno el
cual
puede
producir
vasoconstricción
coronaria
e
isquemia
miocárdica. [6][11]
Se presentaran eventos arrítmicos no en todos los casos
a
excepción
de
quemaduras
por
electricidad,
el
uso
de
digitalicos y diuréticos precipitaran la aparición de estas.
El infarto agudo al miocardio, miocarditis o endocarditis
generalmente se presentaran tardíamente en estos pacientes
por presencia de focos sépticos. [7]
Todo esto se traducirá clínicamente en el paciente con
hipotensión
arterial,
taquicardia,
reducción
de
presión
venosa central, hipoalbuminemia, reducción de flujo sanguíneo
histico,
disminución
circulatoria
trombosis,
por
de
perfusión
hemoconcentración
coagulación
parenquimatosa,
con
tendencia
intravascular
ectasia
a
la
diseminada,
posteriormente fibrinólisis, lisis y atrapamiento de glóbulos
rojos,
oliguria
consecutiva
a
10
disminución
de
filtración
glomerular
con
catabolitos
elevación
moderada
nitrogenados,
shock
de
la
retención
hipovolemico
de
grave
con
hipopotasemia inicial, con una hiperpotasemia secundaria que
puede agravar cuadro clínico. [6][7]
Después de la reanimación con éxito en las primeras 2448
horas
después
de
una
mediadores
inflamatorios
respuesta
cardiovascular
quemadura,
y
citocinas
en
el
la
gran
cantidad
liberadas,
síndrome
cambia
de
de
la
respuesta
inflamatoria clásica sistémica, que se manifiesta por aumento
del gasto cardíaco y la reducción de la resistencia vascular
sistémica
y
refleja
una
marcado
aumento
de
la
tasa
metabólica. Las consecuencias de esto son importantes. Las
manifestaciones
de
respuesta
síndrome
inflamatorio
son
idénticas a los observados en la sepsis. Además, el síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica es la causa principal de
la
hipermetabolismo
manifestado
por
el
paciente
quemado
grave.[11][15][16]
El
efecto
en
los
parámetros
hematológicos
y
de
coagulación dependerá de la magnitud de la quemadura y el
tiempo de la lesión. [6][16]
Inmediatamente después de la lesión, aumenta el nivel de
hematocrito y permanece elevado durante las primeras 48 horas
y no se puede utilizar como un parámetro significativo de
11
reanimación. La anemia es característica
las
semanas
reanimación
de
de
la
los
atención
a
pacientes
la
se produce durante
lesión.
con
quemaduras
Durante
graves
la
y
moderadas, el recuento de plaquetas por lo general disminuye.
El recuento de plaquetas vuelve a un nivel normal al final de
la primera semana y permanece en este nivel al menos que se
presenten complicaciones como sepsis o disfunción orgánica
múltiple. [7]
El pulmón está en riesgo en pacientes con quemaduras
cutáneas, incluso en ausencia de una lesión por inhalación.
Los
mecanismos
quemadura,
involucrados
mediadores
incluyen
liberados,
efectos
de
la
complicaciones
de
la
terapia de quemaduras, y la infección.
los
El edema se produce
incluso en el pulmón que no ha sido directamente perjudicado.
La presión oncótica del plasma se reduce por la pérdida de
proteínas plasmáticas, tanto en el tejido quemado y normal, y
la hipertensión pulmonar se ha detectado en las primeras 2436 h después de la quemadura.
Estos factores disponen al
pulmón a un edema pulmonar. Los pacientes con mayor riesgo de
lesión pulmonar son los que tienen la inhalación de humo y
quemaduras graves combinados.
Daño pulmonar inicial se ve
agravado por la manipulación de herida, postración en cama
12
durante días y semanas, dando lugar a bacteriemia y sepsis
pulmonar. [7] [15]
La incidencia de insuficiencia renal aguda en pacientes
quemados varía de 0,5% a 38%, dependiendo principalmente de
la gravedad de la quemadura. La tasa de mortalidad asociada
es
consistentemente
alta
(73
-
100%).
Se
presentara
por
reducción del flujo sanguíneo renal secundario a hipovolemia
y disminución del gasto cardíaco.
Los niveles elevados de
catecolaminas, la angiotensina, la aldosterona, y provocar
vasoconstricción sistémica vasopresina y pueden contribuir a
la
insuficiencia
renal.
Otros
mecanismos
para
la
insuficiencia renal incluyen los efectos nefrotóxicos de las
drogas, la mioglobina, y la sepsis. [7]
EL estado hipermetabólico aumenta en proporción a la
gravedad de las lesiones por quemadura. Los primeros estudios
sugirieron que la tasa metabólica podría duplicarse en los
pacientes con quemaduras del 60% superficie corporal total.
Estudios recientes han demostrado aumentos menores en la tasa
metabólica, y esto se ha atribuido a la herida, a principios
de
la
escisión
y
el
aumento
del
uso
de
antimicrobianos
tópicos, que disminuyen la colonización bacteriana.[11]
La temperatura ambiente tiene un efecto importante sobre
la tasa metabólica en pacientes quemados.
13
Un estudio de
pacientes con una media de tamaño de la quemadura del 44%
superficie
corporal
temperatura
total
ambiente
mostró
termoneutral
que
los
(28
-
pacientes
32
a
grados
centígrados) tenían tasas metabólicas 1,5 veces los de los
controles de pacientes no quemados. Sin embargo, cuando la
temperatura ambiente se redujo a 22 – 28 grados centígrados,
la tasa metabólica aumenta en proporción al tamaño de la
quemadura.
Por lo tanto la temperatura ambiente a menor que
el rango termoneutral se debe evitar, ya sea en la unidad de
quemados o en la sala de operaciones, para minimizar los
aumentos en la tasa metabólica. [7]
Mecanismos postulados para explicar el aumento en el
metabolismo
incluyen
inflamatorios,
los
la
liberación
mediadores
hormonales,
de
la
mediadores
pérdida
de
calor, y la translocación bacteriana de la quemadura o el
intestino. [7]
Otros
efectos fisiopatológicos de las quemaduras graves
se ven en la función inmune donde existe un declive, la
presencia de tejido desvitalizado en la quemadura coloca el
paciente quemado en un riesgo considerable para la infección
de la herida y sepsis sistémica. [7]
Los cambios fisiopatológicos que ocurren después de la
lesión térmica alteran los parámetros farmacocinéticas como
14
la absorción, biodisponibilidad, unión a proteínas, volumen
de distribución y eliminación. El alcance de estos cambios
depende de la magnitud de la lesión y el tiempo entre la
administración de drogas y lesiones. [7]
Después
de
la
fase
de
reanimación
inicial,
el
gasto
cardíaco aumenta en el estado hipermetabólico se desarrolla.
Esto aumenta el flujo sanguíneo a los riñones y el hígado y
con ello el
aclaramiento de la droga. [7]
Los agentes anestésicos.
La elección del agente volátil
no parece influir en el resultado de la anestesia para la
cirugía
de
quemaduras.
La
experiencia
con
halotano,
enflurano, isoflurano es extensa, pero la selección de un
agente en particular no tiene por qué ser influenciada por la
presencia de una lesión por quemadura.
Debido a su rápido
inicio y la falta de sabor irritante el sevoflurano puede
ofrecer
ventajas
como
un
agente
para
la
inducción
de
la
anestesia inhalada en niños o adultos con vías respiratorias
anormales. [7]
Varios
agentes
intravenosos
pacientes con quemaduras.
mantener
utilizado
una
hemodinámica
ampliamente
como
se
han
dado
con
éxito
a
La ketamina tiene la ventaja de
estable
el
y
analgesia,
principal
agente
se
ha
para
la
anestesia general y analgesia para los cambios de apósito.
15
Su mayor inconveniente es su tendencia a producir reacciones
disociativas.
En el paciente hemodinámicamente inestable,
etomidato, tiopental o propofol es una alternativa razonable
a la ketamina para inducir la anestesia. [7]
Independientemente
de
la
elección
del
agente
de
inducción o el mantenimiento, la necesidad de administrar
opioides
suplementario
es
importante.
Los
pacientes
experimentan dolor intenso y por lo general requieren grandes
dosis de opioides para estar cómodo, incluso en la ausencia
de
procedimientos
de
circulación
o
quirúrgico.
Por
otra
parte, debido a que habitualmente reciben opioides como parte
de su cuidado diario, se convierten en resistentes a estos
fármacos. [7]
El
paciente
reposición
de
quemado
tendrá
líquidos
como
a
bien
necesidad
tratamiento
de
inicial,
posteriormente habrá necesidad de realizar tratamientos más
agresivos y resolutivos, de los cuales los realizados dentro
del
área
quirúrgica
son
Balneoterapias,
escarotomias,
escarectomias, amputaciones, por ultimo TAI.[14][19]
16
Los opiodes son drogas semejantes al opio o a la Morfina
en sus propiedades, son potentes analgésicos, pero poseen
además muchas otras propiedades farmacológicas, interactúan
con
varios
subtipos
de
receptores
denominados:
µ(mu);
k(kappa); d (delta); sigma y e (épsilon). Comparten muchas
propiedades con los péptidos opiodes endógenos: encefalinas,
endorfinas y dinorfinas, que son analgésicos naturales que
están presentes en el sistema nervioso central (SNC) de todos
los vertebrados. [23,24]
Los
alcaloides
químicamente
derivados
en
del
dos
opio,
grupos:
benzilisoquinolicos,
pueden
derivados
que
son
ser
divididos
fenantrenicos
y
hipnoanalgesicos
naturales que poseen acción estimulante del musculo liso e
hipnoanalgesia.
Los
antitusígenas,
y
semisinteticos
los
sintéticos
que
que
poseen
actividades
poseen
acciones
especiales sobre analgesia y en los encontramos al fentanil y
sufentanil. [23, 24,25]
Los opiodes poseen gran poder analgésicos con respuesta
clínica importante en casi todas las situaciones de dolor
cualquier
tipo,
intensidad
y
localización,
actúan
principalmente a nivel de SNC afectando al sistema aferente
conductor de la información y el sistema eferente modulador
de la transmisión. Pueden causar disforia a una primera dosis
17
y en repetición euforia que se caracterizara por sedación
ansiolisis y sensación de bienestar. Poseen algunas acciones
sobre el centro termorregulador, en el hombre se produce una
ligera
hipotermia
con
dosis
terapéuticas
únicas
y
puede
aumentar con dosis altas y crónicas. [24, 25]
Los
opiodes
liberación
factor
de
actúan
hormona
liberador
disminuyen
las
luteinizante
de
en
el
hipotálamo
liberadora
de
corticotrofina
concentraciones
(LH),
hormona
inhibiendo
gonadotrofinas
(CRF),
con
circulantes
folículo
y
lo
de
la
de
cual
hormona
estimulante
(FSH),
corticotrofina, y b- endorfina, éstas dos últimas derivan del
mismo precursor y se liberan simultáneamente, a partir de los
corticotrofos de la hipófisis. Producen constricción pupilar
(miosis), en casos de intoxicación la pupila es usualmente
puntiforme
por
patognomónico
la
intensa
de
miosis,
esta
constituyendo
intoxicación
.Con
un
signo
dosis
suprafarmacológicas suelen observarse convulsiones. Producen
una
clara
acción
y
permanente
directa
sobre
el
depresión
centro
de
la
respiración,
respiratorio.
Suprimen
por
el
efecto penoso de la sensación de disnea, que padecen algunos
pacientes, por acción central.
centro
de
la
tos,
pueden
Inhibición del
provocar
broncoconstricción,
probablemente por liberación de histamina. Del mismo modo que
18
la apomorfina, la morfina y derivados producen frecuentemente
vómitos, y estado nauseoso. [25]
Con dosis clínicas de morfina, se observan muy pocos
efectos
sobre
la
presión
arterial,
frecuencia,
y
ritmo
cardíaco, en cambio las mismas dosis son capaces de producir
vasodilatación arteriolar, con disminución de la resistencia
periférica
e
inhibición
de
los
reflejos
barorreceptores.
Reducen la actividad gástrica, incrementan el tono del antro
pilórico
y
primera
marcadamente,
Provocar
porción
hasta
en
dificultad
en
12
del
duodeno,
retardando
el
vaciamiento
gástrico.
provocan
usualmente
hs.
la
micción,
vasodilatación, lo que ocasiona rubicundez, sobre todo en la
cara. [23, 25]
La distribución de la morfina se hace rápidamente y se
concentra
en
el
hígado,
bazo,
pulmones,
riñón,
músculo
estriado, y cerebro. No hay acumulación en los tejidos y a
las 24 hs. la concentración es muy pequeña. La metabolización
es hepática y se hace a través de glucuronoconjugación y
sulfoconjugación, estos conjugados inactivos se encuentran en
orina,
y
bilis.
principalmente,
La
sobre
excreción
todo
las
se
realiza
formas
por
vía
renal,
conjugadas,
aunque
también lo hacen pequeñas cantidades de morfina activa. El
19
90% de una dosis de morfina, se elimina en 48 hs. y el
principal mecanismo es la filtración glomerular. [25]
Fentanilo: se sintetizo en 1960, su potencia es de 50 a
100 veces mayor que la morfina. La analgesia esta mediada por
receptores µ y produce una analgesia profunda dependiente de
la
dosis,
su
principalmente
principal
en
cara,
efecto
adverso
depresión
es
el
respiratoria
prurito
y
tórax
leñoso. Su extrema solubilidad en lípidos, le permite cruzar
membranas biológicas y llegar rápidamente a órganos altamente
perfundidos
como
cerebro,
corazón
y
pulmón.
Su
dosis
terapéutica es entre los 3 a 6 mcg/kg/peso, con un inicio de
acción de los 4 a 6 minutos, y duración terapéutica de 4 a 6
hrs. [25]
Sufentanil: Es un analgésico opioide altamente potente, (7-10
veces más potente que Fentanil en el hombre) con una alta
proporción de seguridad (DL50 /DE50 para el nivel más bajo de
analgesia) esta proporción es más alta que para Fentanil y
para
la
morfina.
Posee
un
rápido
comienzo
de
acción.
La
limitada acumulación y la rápida eliminación de los tejidos
permiten
una
recuperación
rápida.
La
profundidad
de
la
analgesia depende de la dosis y puede adaptarse al nivel del
dolor del procedimiento quirúrgico. Puede producirse rigidez
muscular,
la
cual
también
puede
20
afectar
los
músculos
torácicos, así como movimientos mioclónicos no epilépticos.
Puede producirse bradicardia y posiblemente asistolia si el
paciente
ha
recibido
anticolinérgicos
o
una
insuficiente
cuando
se
combina
cantidad
con
de
relajantes
musculares no vagolíticos. [25]
1.2 ANTECEDENTES
La unidad de quemados del estado de Chihuahua surge de
la
propuesta
de
una
fundación
no
lucrativa
conocida
en
nuestro país como fundación Michou y Mau creada por Virginia
Sendel quien después de una trágica pérdida quizá remediable
decide crear esta fundación. Al saber de las necesidades e
índice
propone
de
al
quemaduras
gobierno
sufridas
del
estado
en
el
la
estado
creación
de
de
chihuahua
un
centro
especializado en atención a esta problemática, el gobernador
Lic. José Reyes Baeza Terrazas en conjunto con la fundación
inauguran la unidad de quemados el día 27 de Septiembre del
2006, las instalaciones de la unidad se encuentran en el
sexto piso del Hospital General “Salvador Zubirán Anchondo”,
la cual tiene un total de 6 cuartos aislados, 2 áreas para
Balneoterapia,
1
quirófano,
1
área
de
Ceye,
central
de
Enfermería, y vestidores. El día 28 de Noviembre del 2006 da
inicio de actividades e ingresó el primer paciente con gran
porcentaje de quemaduras. La fundación con ayuda de Hospital
21
Shriners
Galveston
proporciona
cursos
de
actualización
en
quemaduras a médicos encargados de la unidad, y apoya a la
institución recibiendo traslados para manejo tercer nivel,
desde su inicio se han trasladado un total de 5 pacientes en
su
totalidad
niños,
se
ah
recibido
donación
de
piel
cadavérica en 3 ocasiones por California USA. En el trascurso
de los 3 años de vida de esta Unidad se ha atendido un
aproximado de 178 pacientes gran quemados, de los cuales se
ha tenido un
total de 24 descensos.
1.3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En
lo
que
respecta
a
la
patología
y
sus
cambios
hemodinámicos durante procedimientos anestésicos quirúrgicos
no se tiene bien estudiado el uso por vía intravenosa de
Sufentanil en estos pacientes.
¿El Sufentanil nos proporciona mejor estabilidad hemodinámica
durante los procedimientos quirúrgicos en los pacientes con
quemaduras graves?
1.4 JUSTIFICACIÓN
Dada la importancia de las lesiones por quemaduras
y
sus complicaciones hemodinámicas, es importante realizar un
estudio del comportamiento hemodinámico del paciente durante
el periodo transoperatorio utilizando en forma comparativa
dos
fármacos
opiodes
que
22
nos
brindan
estabilidad
hemodinámica, analgesia y sedación del mismo,
lo cual nos
dará la pauta para ofrecer un mejor control en la hemodinámia
del paciente durante el procedimiento quirúrgico para así
tomar las decisiones terapéuticas más adecuadas y oportunas,
tratando
de
disminuir
padecimiento,
sin
la
contar
morbilidad
los
y
mortalidad
beneficios
en
el
del
coste
hospitalario y de salud pública que resulten.
De
forma
rutinaria
se
utilizan
opiodes
debida
a
la
rápida administración y disponibilidad, son base fundamental
del
tratamiento del
dolor
agudo del
quemado,
la
morfina,
fentanilo y meperidina son los fármacos de primera elección,
el uso de ketamina en paciente quemado ha sido utilizada con
resultados
muy
efectivos
en
propiedades
analgésicas,
por
estabilidad
hemodinámica
y
espontanea
e
inducir
estos
pacientes
potenciar
por
anestesia
a
mantener
por
otro
la
sus
fármaco,
ventilación
disociativa,
el
uso
de
benzodiacepinas, relajantes musculares, fármacos de inducción
y
agentes
volátiles
podrán utilizarse
para
tanto
para
la
inducción y mantenimiento de la anestesia.
Debido
a
los
altos
costos
que
produce
la
estancia
hospitalaria del paciente gran quemado, a la necesidad de
aseos
quirúrgicos,
fármacos
para
control
de
dolor,
necesidad de mantener un estado hemodinámico estable,
23
y
nace
la necesidad de realizar un estudio administrando Sufentanil
en
estos
pacientes
durante
sus
procedimientos,
teniendo
conocimiento que este fármaco es un analgésico más potente
que
fentanil,
tiene
menor
costo
y
proporciona
mayor
estabilidad hemodinámica.
1.5 HIPÓTESIS
Hipótesis nula: Con el uso de sufentanil
los parámetros
fisiológicos en pacientes quemados no sufren modificaciones
importantes
en
la
estabilidad
hemodinámica,
durante
el
periodo preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio.
Hipótesis
alternativa:
parámetros
fisiológicos
modificaciones
durante
con
el
en
importantes
periodo
el
uso
pacientes
en
la
de
sufentanil
quemados
estabilidad
preoperatorio,
si
los
sufren
hemodinámica,
transoperatorio
y
postoperatorio.
1.6 OBJETIVO GENERAL
Demostrar
que
el
Sufentanil
proporciona
mejor
estabilidad hemodinámica en pacientes críticamente quemados
en comparación al Fentanil.
24
1.7 OBJETIVO ESPECIFICO
*Comparar
los
beneficios
fentanil
en
la
procedimientos
que
proporciona
estabilidad
quirúrgicos
en
el
hemodinámica
los
Sufentanil
durante
pacientes
y
los
críticamente
quemados
*Medir
la
estabilidad
hemodinámica
basándose
en
los
parámetros fisiológicos, mediante cuantificación de presión
arterial,
frecuencia
cardiaca,
presión
venosa
central,
saturación de oxigeno.
2. MATERIAL Y MÉTODOS
2.1 Tipo de estudio: Ensayo clínico controlado
2.2
Universo
General
de
estudio:
“Salvador
Unidad de Quemados
Zubirán
Anchondo”
de
la
del
Hospital
Ciudad
de
Chihuahua.
2.3 Unidad de estudio: pacientes que hayan sufrido algún tipo
de quemadura que involucre una superficie corporal total de
30% a más y sean sometidos a algún procedimiento quirúrgico
2.4 Límite de tiempo: Del 1° de Octubre del 2009 al 28 de
febrero de 2011
Ensayo clínico. Comparación entre dos grupos de pacientes,
cambios hemodinámicas tensión arterial y frecuencia cardiaca
25
utilizando
Fentanil
quemaduras
de
quemada,
con
30%
o
más
por
Sufentanil
de
confirmación
transoperatorio
frecuencia
contra
por
medición
cardiaca.
Se
en
superficie
pacientes
corporal
monitoreo
de
tensión
compararán
tiempo
con
total
preoperatorio,
arterial
de
y
estancia
transoperatoria, cambios hemodinámicas, patologías agregadas
y
complicaciones.
Las
actividades
del
presente
Protocolo
estarán coordinadas por medico Anestesiólogo responsable de
la unidad de quemados y por el Investigador a través del
Médico Residente tesista. Los materiales que se emplearán
serán los disponibles en el Hospital, de no haberlos serán
comprados por médico residente responsable. Los pacientes y
la
administración
del
medicamento
serán
elegidos
aleatoriamente. Todos serán inducidos con Midazolam a dosis
de
100
Propofol
Mcg/Kg,
1
ketamina
Mg/Kg,
a
Dosis
Sufentanil
a
subanalgesica
0.3
Mcg/Kg
0.3
dosis
Mg,
de
impregnación y de ser necesario bolos de 5 Mcg, o Fentanil a
3 Mcg/Kg impregnación con bolos de 50 Mcg, y Sevoflorane a 1
CAM, con flujos bajos de O2 y Aire. Los gastos hospitalarios
serán aquellos generados en la cuenta del paciente y se
calcularán de acuerdo al Servicio de Trabajo Social de la
Institución
26
2.6 CRITERIOS DE SELECCIÓN
Criterios de Inclusión
•
Mayores de 18 años de edad
•
Sexo indistinto
•
ASA II-III
•
Choque hipovolemico grado 1 a 2
Criterios de Exclusión
•
Pacientes embarazadas
•
Cuando exista alguna contraindicación para la aplicación
de estos fármacos
•
Pacientes con uso de alfa adrenérgicos para tratamiento
de alguna patología
Criterios de Eliminación
Paciente
que
presente
una
complicación
durante
evento
anestésico como Evento vascular cerebral, Infarto agudo al
miocardio
27
2.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLE
Variables Independientes
Variable
OPIODES
Definición
Indicador
Es un analgésico derivado
del opio altamente
potente, sus principales
efectos terapéuticos son
en el sistema nervioso
central y medula espinal,
sus principales efectos
son analgesia, sedación,
cambios afectivos,
depresión respiratoria,
nausea, vomito, prurito,
además de cambios
endocrinos, urinarios y
autónomos.
Actúan como agonistas de
receptores µ1,µ2,δ,ε,
κ,σ. Tiene una gran
potencia, más rápida
iniciación de acción, y
una más corta duración
de acción. Mayor
solubilidad en los
lípidos comparado con la
morfina siendo
más fácil el paso a
través la
barrera hematoencefálica
resultando en una mayor
potencia y una más rápida
iniciación de acción.
28
1.Sufentanil
2.Fentanil
Medición
Cualitati
va
binomio
Variables Dependientes
Variable
Definición
PRESIÓN
ARTERIAL
Resultante de la fuerza que
ejerce la sangre contra las
paredes de las arterias cada
vez que el corazón se contrae.
Depende de la distensibilidad
de las arterias, volumen de
eyección, resistencia vascular,
volemia y gasto cardiaco. Valor
normal es entre 120/80 MmHg por
arriba de estos rangos 140/90
entra en estudio para
hipertensión, debajo de 90/50
hipotensión.
Se define la frecuencia
FC x’
cardiaca como las veces que el
corazón realiza el ciclo
completo de llenado y vaciado
de sus cámaras en un
determinado tiempo. Es
modificado por el estado
clínico del paciente, estado
hemodinámica, sepsis,
temperatura, actividad física,
problemas cardiacos. Se expresa
como Bradicardia cuando es
menor de 50 latidos en un
minuto y taquicardia cuando es
por arriba de 100 pulsaciones.
Medición, no invasiva, del
%
oxígeno transportado por la
hemoglobina en el interior de
los vasos sanguíneos.
FRECUENCIA
CARDIACA
SATURACIÓN
DE O2
Indicado
r
MmHg
29
Medición
Numérica
continua
Numérica
continua
Numérica
continua
Variables de Control
Variable
Definición
Edad
Tiempo transcurrido desde
el nacimiento hasta la Años
fecha del estudio.
Índice
Masa
Corporal
(IMC)
Indicador
de Asociación entre la masa
(peso) y la talla de un
individuo obtenido de la Kg/m2
división del peso entre
el cuadrado de la talla.
Medición
Numérica
continua
Numérica
continua
Género
Características
1.Masculino
fenotípicas masculinas o
2.Femenino
femeninas del paciente.
Cualitativa
binomial
Comorbilidad
Estados patológicos con
diagnóstico
previo
al
ingreso
del
paciente 1.SI
diferente a la patología 2.NO
quirúrgica
objeto
de
estudio.
Cualitativa
binomial
2.8 PROCEDIMIENTO
1. Pacientes que al ingresar al servicio cumplieron con los
criterios requeridos.
2. Se lleno consentimiento informado por el paciente si se
encontraba consciente, de no ser así este fue llenado por
el familiar o tutor.
3. Se brindo el manejo habitual a cada paciente, de acuerdo a
las características propias de cada uno.
30
4. Se
asigno
el
grupo
de
estudio
de
acuerdo
a
hoja
aleatorizada.
5. Se observaron y registraron los valores estudiados (que
marca el monitor de máquina de anestesiología) (Frecuencia
cardiaca,
presión
obtenidas
arterial
durante
no
el
invasiva,
periodo
saturación)
preoperatorio,
transoperatorio y postoperatorio.
6. Se registraron las complicaciones que se vayan agregando
al cuadro clínico inicial encontrado y los hallazgos.
7. Se
realizo
un
formato
para
registro
y
control
de
los
pacientes incluidos en estudio de investigación.
2.9 ANÁLISIS ESTADÍSTICO
La información será capturada en una base de datos en
EXCEL y posteriormente analizada en el programa estadístico
EPIINFO.
Se
dispersión.
obtendrán
Para
medidas
comparación
de
de
frecuencia,
pruebas
de
resumen
hipótesis
y
se
realizara Chi cuadrada, T de Studen dependiendo el tipo de
variable,
y
como
valor
para
estadística se utilizara p <0.005.
3. RESULTADOS
31
establecer
significancia
Durante el periodo de estudio se incluyeron un total de
62
pacientes,
de
los
cuales
40
corresponden
al
grupo
1
(Fentanil) y 22 al grupo 2 (Sufentanil). De acuerdo al sexo
el género que mas predomino el grupo 1 fueron 65% hombres y
en el grupo 2 86.4% también fueron hombres. Sin embargo no
existió diferencia significativa entre el sexo y el grupo de
estudio. X2= 3.2026
y p= 0.07 (Tabla 1, grafica 1).
Tabla 1. Distribución por género y grupo de estudio
GRUPO
SEXO
FEMENINO
MASCULINO
TOTAL
n
14
26
40
FENTANIL
%
65.0
35.0
100.0
SUFENTANIL
n
%
3
13.6
19
86.4
22
100.0
Grafica 1. Distribución por género y grupo de estudio.
30
FENTANIL
25
SUFENTANIL
20
15
10
5
0
FEMENINO
MASCULINO
32
De acuerdo al grupo de edad, en el grupo 1 el 32.5% se
encontraron entre 19 y 29 años y en el grupo 2 el 40.9% se
encontraron entre las mismas edades. Sin embargo no existió
diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de
edad y el grupo de estudio. T=1.4031 y p=0.1657 (Tabla 2 y
Grafica 2).
Tabla 2. Distribución por Grupo de Edad y Grupo de Estudio
GRUPO
GRUPO EDAD
19-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
TOTAL
MEDIA Y DE
PRUEBA DE HIPÓTESIS
Y VALOR P
FENTANIL
SUFENTANIL
n
%
n
%
13
32.5
9
40.9
7
17.5
7
31.8
10
25.0
1
4.5
2
5.0
5
22.7
6
15.0
0
0.0
2
5.0
0
0.0
40
64.5
22
35.5
40.9±16.05
35.3±13.2
Estadístico T = 1.4031
Valor p= 0.1657
Grafica 2. Distribución por Grupo de Edad y Grupo de Estudio
NÚMERO DE PACIENTES
14
FENTANIL
12
SUFENTANIL
10
8
6
4
2
0
19 - 29
30-39
40-49
50-59
GRUPO DE EDAD
33
60-69
70-79
De acuerdo al grupo de IMC, en el grupo 1 el 27.5% se
encontraron
entre
24
a
28
y
en
el
grupo
2
el
27.2%
se
encontraron entre 24 a 26. Sin embargo no existió diferencia
estadísticamente significativa entre el grupo de IMC y el
grupo de estudio. T=0.7751 y p=0.4413 (Tabla 3 y Grafica 3).
Tabla 3. Distribución por Grupo de IMC y Grupo de Estudio
GRUPO
IMC
18-20
20.1-22
22.1-24
24.1-26
26.1-28
28.1-30
30.1-32
32.1-34
34.1-36
36.1-38
38.1-40
TOTAL
MEDIA Y DE
PRUEBA DE HIPÓTESIS
Y VALOR P
n
1
4
5
11
11
3
4
1
0
0
0
40
FENTANIL
SUFENTANIL
%
n
%
2.5
0
0.0
10.0
3
13.6
12.5
3
13.6
27.5
6
27.2
27.5
2
9.0
7.5
5
22.7
10.0
1
4.5
2.5
1
4.5
0.0
0
0.0
0.0
0
0.0
0.0
1
4.5
100.0
22
100.0
25.9±3.20
26.6±4.17
Estadístico T = 0.77
Valor p= 0.44
34
Grafica 3. Distribución por Grupo de IMC y Grupo de Estudio
NUMERO DE PACIENTES
12
FENTANIL
10
SUFENTANIL
8
6
4
2
0
IMC
De acuerdo a las comorbilidades presentes, en el grupo 1
el 16% la presentaron y en el grupo 2 el 8% la presentaron.
Sin
embargo
no
existió
diferencia
estadísticamente
significativa entre las comorbilidades y el grupo de estudio.
X2= 1.0043 y p= 0.316 (Tabla 4 y Grafica 4).
Tabla 4. Distribución por comorbilidad y Grupo de Estudio
COMORBILIDAD
SI
NO
TOTAL
GRUPO
FENTANIL
SUFENTANIL
n
%
n
%
13 32.5
10
45.5
27 67.5
12
54.5
40
100.0
22
100.0
35
Grafica 4. Distribución por comorbilidad y Grupo de Estudio
NUMERO DE PACIENTES
30
FENTANILO
25
20
SUFENTANIL
15
10
5
0
SI
NO
COMORBILIDAD
De acuerdo a la TA media basal, en el grupo 1 el 30%
presentaron medias entre 91-100 MmHg y en el grupo 2 el 50%
presentaron medias iguales. Sin embargo no existió diferencia
estadísticamente significativa entre la TA media basal y el
grupo de estudio. T= o.9570 y p=0.3424 (Tabla 5 y Grafica 5).
36
Tabla 5. Distribución por TA media basal y Grupo de Estudio
GRUPO
TA MEDIA BASAL
70-80
81-90
91-100
101-110
111-120
121-130
131-140
TOTAL
MEDIA Y DE
PRUEBA DE HIPÓTESIS
Y VALOR P
N
3
10
12
8
6
0
1
40
FENTANIL
SUFENTANIL
%
N
%
7.5
3
13.6
25
4
18.1
30
11
50
20
2
9.09
15
2
9.09
0.0
0
0.0
2.5
0
0.0
100.0
22
100.0
97.2±13.3
93.7±11.6
Estadístico T = 0.9570
Valor p= 0.3424
Grafica 5. Distribución por TA media basal y Grupo de Estudio
NUMERO DE PACIENTES
12
FENTANIL
10
SUFENTANIL
8
6
4
2
0
70-80
81-90
91-100
101-110 111-120 121-130 131-140
TA
mmHg
37
De acuerdo a la frecuencia cardiaca basal, en el grupo 1
el 32.5% presentaron Fc basal entre 81-90x´ y en el grupo 2
el 27.2% la presentaron dentro del mismo rango. Por lo que
no existió diferencia estadísticamente significativa entre la
Frecuencia cardiaca basal y el grupo de estudio. T = 1.5434
y
p= 0.1280 (Tabla 6 y Grafica 6)
Tabla 6. Distribución por FC media basal y Grupo de Estudio
GRUPO
FC MEDIA BASAL
50-60
61-70
71-80
81-90
91-100
101-110
TOTAL
MEDIA Y DE
PRUEBA DE HIPÓTESIS
Y VALOR P
n
1
2
2
13
16
6
40
FENTANIL
SUFENTANIL
%
N
%
2.5
1
4.5
5
4
18.1
5
3
13.6
32.5
6
27.2
40
4
18.1
15
4
18.1
100.0
22
100.0
91.20±10.73
86.04±15.43
Estadístico T =1.5434
Valor p= 0.1280
NUMERO DE PACIENTES
Grafica 6. Distribución por FC media basal y Grupo de Estudio
20
FENTANIL
15
SUFENTANIL
10
5
0
50-60
61-70
71-80
81-90
91-100
FC Latido por minuto
38
101-110
De acuerdo a la saturación basal, en el grupo 1 el 60%
presentaron spo2 basal entre 95 a 97 y en el grupo 2 el 54.5%
la presentaron dentro del mismo rango. Por lo que
no existió
diferencia estadísticamente significativa entre la saturación
basal y el grupo de estudio. T= 1.0367 y p= 0.304 (Tabla 7 y
Grafica 7.
Tabla 7. Distribución por saturación basal y Grupo de Estudio
GRUPO
SPO2 BASAL MEDIA
FENTANIL
N
%
2
5
5
12.5
24
60
9
22.5
40
100.0
95.92±2.01
Estadístico
Valor p=
89-91
92-94
95-97
98-100
TOTAL
MEDIA Y DE
PRUEBA DE HIPÓTESIS
Y VALOR P
SUFENTANIL
N
%
3
13.6
2
9.09
12
54.5
5
22.7
22
100.0
95.2±2.91
T =1.0367
0.3040
NUMERO DE PACIENTES
Grafica 7. Distribución por saturación basal y Grupo de
Estudio
25
FENTANIL
20
SUFENTANIL
15
10
5
0
89-91
92-94
95-97
SATURACION DE OXIGENO
39
98-100
De acuerdo a la TA media transoperatoria, en el grupo 1
el 32.5%
presentaron medias entre 81 a 90 MmHg y en el grupo
2 el 27.2% presentaron medias iguales. Sin embargo no existió
diferencia estadísticamente significativa entre la TA media
transoperatoria y el grupo de estudio. T= 0.6015
0.5498
y
p=
(Tabla 8 y Grafica 8).
Tabla 8. Distribución por TA media trans. Y Grupo de Estudio
GRUPO
TA MEDIA TRANS
N
1
2
5
13
12
4
3
40
50-60
61-70
71-80
81-90
91-100
101-110
111-120
TOTAL
MEDIA Y DE
PRUEBA DE HIPÓTESIS
Y VALOR P
FENTANIL
SUFENTANIL
%
N
%
2.5
1
4.5
5
1
4.5
12.5
3
13.6
32.5
6
27.2
30
3
13.6
10
5
22.7
7.5
3
13.6
100.0
22
100.0
90.3±13.3
92.6±16.0
Estadístico T =0.6015
Valor p= 0.5498
NUMERO DE PACIENTES
Grafica 8. Distribución por TA media trans. Y Grupo de
Estudio
14
FENTANIL
12
SUFENTANIL
10
8
6
4
2
0
50-60
61-70
71-80
81-90
TA MmHg
40
91-100
101-110
111-120
De acuerdo a la frecuencia cardiaca transoperatoria, en
el grupo 1 el 32.5% presentaron Fc transoperatoria entre 91 a
100 x´ y en el grupo 2 el 22.7% la presentaron entre 81 a
90x´.
Sin
embargo
no
existió
diferencia
estadísticamente
significativa entre la Frecuencia cardiaca basal y el grupo
de estudio. T=1.0454
y
p=
0.3000 (Tabla 9 y Grafica 9)
Tabla 9. Distribución por FC trans. Y Grupo de Estudio
GRUPO
FC TRANSOPERATORIA
50-60
61-70
71-80
81-90
91-100
101-110
111-120
TOTAL
MEDIA Y DE
PRUEBA DE HIPÓTESIS
Y VALOR P
N
1
3
7
9
13
6
1
40
FENTANIL
SUFENTANIL
%
N
%
2.5
2
9
7.5
4
18.1
17.5
3
13.6
22.5
5
22.7
32.5
3
13.6
15
4
18.1
2.5
1
4.5
100.0
22
100.0
88.6±12.5
84.6±16.6
Estadístico T = 1.0454
Valor p=0.3000
NUMERO DE PACIENTES
Grafica 9.Distribución por FC trans. Y Grupo de Estudio
14
FENTANIL
12
SUFENTANIL
10
8
6
4
2
0
50-60
61-70
71-80
81-90
91-100
FC latido x minuto
41
101-110
111-120
De acuerdo a la saturación transoperatoria, en el grupo
1 el 55% presentaron spo2 basal entre 95 a 97 y en el grupo 2
el 54.5% la presentaron dentro del mismo rango. Por lo que
no existió diferencia estadísticamente significativa entre la
saturación basal y el grupo de estudio. T= 1.0925
y
0.2790 (Tabla 10 y Grafica 10)
Tabla 10. Distribución por saturación trans. Y Grupo de
Estudio
GRUPO
SPO2 TRANSOPERATORIA
89-91
92-94
95-97
98-100
TOTAL
MEDIA Y DE
PRUEBA DE HIPÓTESIS
Y VALOR P
N
0
2
22
16
40
FENTANIL
SUFENTANIL
%
N
%
0.0
1
4.5
5
1
4.5
55
12
54.5
40
8
36.3
100.0
22
100.0
97.1±1.41
96.5±2.26
Estadístico T = 1.0925
Valor p= 0.2790
NUMERO DE PACIENTES
Grafica 10. Distribución por saturación trans. Y Grupo de
Estudio
FENTANIL
25
SUFENTANIL
20
15
10
5
0
89-91
92-94
95-97
SATURACION DE OXIGENO
42
98-100
p=
De acuerdo a la TA media postoperatoria, en el grupo 1
el 40%
presentaron medias entre 81 a 90 MmHg y en el grupo 2
el 36.3% presentaron medias iguales. Sin embargo no existió
diferencia estadísticamente significativa entre la TA media
basal y el grupo de estudio. T = 0.0958 y p= 0.9240 (Tabla 11
y Grafica 11).
Tabla 11. Distribución por TA media Post. Y Grupo de Estudio
GRUPO
TA MEDIA POST
60-70
71-80
81-90
91-100
101-110
111-120
TOTAL
MEDIA Y DE
PRUEBA DE HIPÓTESIS
Y VALOR P
N
1
4
16
10
4
5
40
FENTANIL
SUFENTANIL
%
N
%
2.5
1
4.5
10
2
9
40
8
36.3
25
4
18.1
10
3
13.6
12.5
4
18.1
100.0
22
100.0
92.5±11.5
92.8±14.0
Estadístico T = 0.0958
Valor p= 0.9240
Grafica 11.Distribución por TA media Post. Y Grupo de Estudio
NUMERO DE PACIENTES
20
FENTANIL
SUFENTANIL
15
10
5
0
60-70
71-80
81-90
91-100
TA MmHg
43
101-110
111-120
De acuerdo a la frecuencia cardiaca postoperatoria, en
el grupo 1 el 27.5% presentaron Fc postoperatoria entre 91 a
100 x´ y en el grupo 2 el 27.2% la presentaron entre 81 a
90x´.
Sin
embargo
no
existió
diferencia
estadísticamente
significativa entre la Frecuencia cardiaca basal y el grupo
de estudio. T = 0.8613 y p= 0.3925 (Tabla 12 y Grafica 12)
Tabla 12. Distribución por FC Post. Y Grupo de Estudio
FC MEDIA POST
50-60
61-70
71-80
81-90
91-100
101-110
111-120
TOTAL
MEDIA Y DE
PRUEBA DE HIPÓTESIS
Y VALOR P
GRUPO
FENTANIL
SUFENTANIL
N
%
N
%
1
2.5
1
4.5
3
7.5
4
18.1
7
17.5
3
13.6
12
30
6
27.2
11
27.5
4
18.1
5
12.5
3
13.6
1
2.5
1
4.5
40
100.0
22
100.0
88.9±12.0
85.9±15.6
Estadístico T = 0.8613
Valor p= 0.3925
NUMERO DE PACIENTES
Grafica 12. Distribución por FC Post. Y Grupo de Estudio
12
FENTANIL
10
SUFENTANI
L
8
6
4
2
0
50-60
61-70
71-80
81-90
91-100 101-110 111-120
FC latido por minuto
44
De acuerdo a la saturación postoperatoria, en el grupo 1
el 55% presentaron spo2 basal entre 95 a 97 y en el grupo 2
el 63.6% la presentaron dentro del mismo rango. Por lo que
no existió diferencia estadísticamente significativa entre la
saturación basal y el grupo de estudio. T = 1.2814 y p=
0.2050 (Tabla 13 y Grafica 13)
Tabla 13. Distribución por saturación trans. Y Grupo de
Estudio
GRUPO
SPO2 POST MEDIA
86-88
89-91
92-94
95-97
98-100
TOTAL
MEDIA Y DE
PRUEBA DE HIPÓTESIS
Y VALOR P
N
0
1
1
22
16
40
FENTANIL
%
0.0
2.5
2.5
55
40
100.0
96.9±1.57
Estadístico
Valor p=
SUFENTANIL
N
%
1
4.5
0
0.0
1
4.5
14
63.6
6
27.2
22
100.0
96.3±2.45
T = 1.2814
0.2050
NUMERO DE PACIENTES
Grafica 13. Distribución por saturación trans. Y Grupo de
Estudio
25
FENTANIL
20
SUFENTANIL
15
10
5
0
86-88
89-91
92-94
SATURACION DE OXIGENO
45
95-97
98-100
De acuerdo a la dosis inicial, en el grupo 1 el 37.5% la
dosis inicial de acuerdo relación a µcg x kg/peso fue de 181
a 210 µcg
y en el grupo 2 el 40.9% de la dosis inicial fue
de
22
19
a
µcg.
estadísticamente
Sin
embargo
significativa
entre
si
existió
la
dosis
fármaco y el grupo de estudio. T = 23.9639
diferencia
inicial
y
del
p= 0.0000
(Tabla 14 y Grafica 14) (Tabla 15 y Grafica 15).
Tabla 14. Distribución por dosis inicial de fármaco y Grupo
de Estudio
DOSIS INICIAL
N
8
15
8
6
3
40
150-180
181-210
211-240
241-270
271-300
TOTAL
MEDIA Y DE
FENTANIL
%
20
37.5
20
15
7.5
100.0
218.3±37.96
numero de pacientes
Grafica 14. Distribución por dosis inicial de fármaco y Grupo
de Estudio
16
14
12
10
8
6
4
2
0
FENTANIL
150-180
181-210
211-240
Dosis en Mcg
46
241-270
Tabla 15. Distribución por dosis inicial de fármaco y Grupo
de Estudio
DOSIS INICIAL
SUFENTANIL
%
13.6
40.9
27.2
13.6
4.5
100.0
22.9±4.57
Estadístico T =23.9639
Valor p= 0.0000
n
3
9
6
3
1
22
15-18
19-22
23-26
27-30
31-34
TOTAL
MEDIA Y DE
PRUEBA DE HIPÓTESIS
Y VALOR P
Grafica 15. Distribución por dosis inicial de fármaco y Grupo
de Estudio
Numero de pacientes
10
SUFENTANIL
8
6
4
2
0
15-18
19-22
23-26
27-30
Dosis en Mcg
De acuerdo a la dosis subsecuente, en el grupo 1 el 30%
la dosis fue de 100 a 150 µcg
dosis
fue
de
5
estadísticamente
µcg.
Sin
y en el grupo 2 el 36.8% de la
embargo
significativa
entre
si
existió
la
dosis
diferencia
inicial
del
fármaco y el grupo de estudio. T =9.2006 y p= 0.0000 (Tabla
16 y Grafica 16).
47
Tabla 16. Distribución por dosis subsecuente de fármaco y
Grupo de Estudio
GRUPO
DOSIS SUBSECUENTE
0
5
10
15
50
100
150
200
250
TOTAL
MEDIA Y DE
PRUEBA DE HIPÓTESIS
Y VALOR P
N
0
0
0
0
6
12
12
7
1
40
FENTANIL
SUFENTANIL
%
N
%
0.0
3
13.6
0.0
8
36.3
0.0
7
31.8
0.0
4
18.1
15
0
0.0
30
0
0.0
30
0
0.0
17.5
0
0.0
2.5
0
0.0
100.0
22
100.0
123.7±58.8
7.72±4.81
Estadístico T =9.2006
Valor p= 0.0000
Grafica 16. Distribución por dosis subsecuente de fármaco y
Grupo de Estudio
12
Numero de pacientes
FENTANIL
10
SUFENTANIL
8
6
4
2
0
0
5
10
15
50
100
Dosis en Mcg
48
150
200
250
De
acuerdo
a
la
dosis
total
requerida
del
fármaco
durante los procedimientos, en el grupo 1 el 35% la dosis fue
de 200 a 250 µcg
de
31
A
35
estadísticamente
y en el grupo 2 el 31.8% de la dosis
µcg.
Por
lo
significativa
que
si
entre
la
existió
dosis
fue
diferencia
inicial
del
fármaco y el grupo de estudio. T = 22.9038 y p= 0.0000 (Tabla
17 y Grafica 17) (Tabla 18 y Grafica 18).
Tabla 17. Distribución por dosis total de fármaco y Grupo de
Estudio
DOSIS TOTAL
200-250
251-300
301-350
351-400
401-450
451-500
TOTAL
MEDIA Y DE
PRUEBA DE HIPÓTESIS
Y VALOR P
FENTANIL
N
14
8
11
5
1
1
40
%
35
20
27.5
12.5
2.5
2.5
100.0
342.1±63.39
Estadístico T =
22.90
49
Valor p= 0.00
Grafica 17. Distribución por dosis total de fármaco y Grupo
de Estudio
FENTANIL
Numero de pacientes
14
12
10
8
6
4
2
0
200-250 251-300 301-350 351-400 401-450 451-500
Dosis en mcg
Tabla 18. Distribución por dosis total de fármaco y Grupo de
Estudio
DOSIS TOTAL
20-25
26-30
31-35
36-40
41-45
45-50
TOTAL
MEDIA Y DE
PRUEBA DE
HIPÓTESIS
Y VALOR P
SUFENTANIL
N
6
6
7
2
0
1
22
%
27.2
27.2
31.8
9
0.0
4.5
100.0
36.5±6.04
Estadístico T =
Valor p= 0.00
22.90
50
Grafica
18. Distribución por dosis total de fármaco y Grupo
de Estudio
Numero de pacientes
7
SUFENTANIL
6
5
4
3
2
1
0
20-25
26-30
31-35
36-40
Dosis en Mcg
41-45
45-50
De acuerdo a la necesidad de uso de efedrina requerida
durante el transoperatorio por descenso de tensión arterial
respecto a la basal, en el grupo 1 el 2.5% se utilizo y en el
grupo 2 el 4.5% requirió dosis de efedrina. Por lo que
no
existió
el
diferencia estadísticamente
significativa entre
uso de efedrina y el grupo de estudio. Con una X2= 0.1872
y p= 0.665 (Tabla 19 y Grafica 19).
51
Tabla 19. Distribución por dosis de Efedrina y Grupo de
Estudio
GRUPO
EFEDRINA
SI
NO
TOTAL
FENTANIL
N
%
1
2.5
39
97.5
40
100.0
SUFENTANIL
N
1
21
22
%
4.5
95.4
100.0
Grafica 19. Distribución por dosis de Efedrina y Grupo de
Estudio
Numero de pacientes
45
FENTANILO
40
SUFENTANIL
35
30
25
20
15
10
5
0
SI
NO
Efedrina
De acuerdo a las complicaciones presentes durante el
periodo
transanestesico,
en
el
grupo
1
el
2.5%
presento
complicaciones durante el procedimiento y en el grupo 2 el
4.5% también las presento. Por lo que
no existió diferencia
estadísticamente significativa entre el uso de efedrina y el
grupo de estudio. Con una X2= 0.1872
y Grafica 20).
52
y p= 0.665 (Tabla 20
Tabla 20. Distribución por complicaciones y Grupo de Estudio
COMPLICACIONES
SI
NO
TOTAL
N
1
39
40
GRUPO
SUFENTANIL
N
%
1
4.5
21
95.5
22
100.0
FENTANIL
%
2.5
97.5
100.0
Grafica 20. Distribución por complicaciones y Grupo de
Estudio
Numero de pacientes
45
FENTANILO
40
35
SUFENTANIL
30
25
20
15
10
5
0
SI
NO
Complicaciones
53
2. DISCUSIÓN
Durante el periodo de estudio se incluyeron un total de
62 pacientes, de los cuales 40 correspondieron al grupo 1
(Fentanil) y 22 al grupo 2 (Sufentanil). De acuerdo al sexo,
edad,
peso,
talla,
IMC,
estado
físico,
Diagnostico,
porcentaje y área de quemadura, tipo de cirugía, tiempo de
anestesia y tiempo quirúrgico no se encontraron diferencias
significativas entre los grupos estudiados. De acuerdo a lo
estandarizado
en
este
estudio
respecto
a
los
grupos
estudiados no se encontraron al igual diferencias entre el
estudio realizado ni los artículos de referencia según lo
mencionado
en
American
burn
association,
national
burn
repository 2009 report.
De
acuerdo
a
las
comorbilidades
presentes
en
los
pacientes estudiados, se encontró que en el grupo 1 el 16% la
presentaron y en el grupo 2 el 8% la presentaron siendo este
porcentaje expresado en pacientes con edades de entre los 40
a
70
años,
donde
predominaban
enfermedades
crónicas
como
Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial de las cuales no se
observo existieran cambios importantes en la hemodinámia del
paciente.
54
Respecto a los parámetros fisiológicos basales que se
tomaron en cuenta para la medición del estado hemodinámico
del
paciente
significativa
cardiaca,
no
existió
entre
la
saturación
preoperatorio,
diferencia
tensión
de
arterial
oxigeno
transoperatorio,
estadísticamente
media,
durante
frecuencia
los
postoperatorio
periodos
en
los
que
fueron sometidos a estudio en el grupo de los fármacos a
comparar. Por lo cual mantiene relación con otros estudios
donde se comparo estos fármacos para diversos procedimientos
quirúrgicos anestésicos concluyendo así su eficacia en la
estabilidad hemodinámica del paciente.
En cuanto a la dosis inicial, en el grupo 1 el 37.5% la
dosis inicial de acuerdo a relación µcg x kg/peso fue de 181
a 210 µcg
y en el grupo 2 el 40.9% de la dosis inicial fue
de 19 a 22 µcg. Por lo que se encontró existió diferencia
entre la dosis inicial del fármaco y el grupo de estudio, ya
que
las
dosis
fueron
administradas
en
espejo
tomando
en
cuenta la potencia de ambos fármacos.
De acuerdo a la dosis subsecuente, en el grupo 1 el 30%
la dosis fue de 100 a 150 µcg
dosis
fue
de
5
µcg.
En
y en el grupo 2 el 36.8% de la
que
se
encontró que
Sufentanil
requiere menor cantidad de dosis subsecuentes que Fentanil lo
55
que
comprueba
analgésico.
que
este
Referente
medicamento
a
dosis
tiene
total
del
mayor
potencial
medicamento
se
encontró de igual manera que Sufentanil requiere menor dosis
para mantener estabilidad hemodinámica y analgesia.
En cuanto a la necesidad de uso de efedrina requerida
durante el transoperatorio por descenso de tensión arterial
respecto a la basal, solo se requirió dosis en un paciente de
cada
grupo
lo
medicamentos.
cual
De
demuestra
acuerdo
a
la
las
estabilidad
complicaciones
de
ambos
presentes
durante el periodo transanestesico, se presento vomito biliar
en un paciente de cada grupo, sin encontrar otro tipo de
complicaciones durante este periodo.
La estancia hospitalaria promedio de estos pacientes fue
de entre un mes y medio a 4 meses, con complicaciones en
todos los pacientes de infecciones de piel por lo general por
pseudomona entre otros, insuficiencia renal aguda en el 65%
de
los
pacientes
requiriendo
hemodiálisis
solo
el
7%
aproximadamente, de los pacientes estudiados fallecieron 6
pacientes de los cuales fueron los de mayor porcentaje de
quemadura
por
complicaciones
cardiacas
y
falla
orgánica
múltiple encontrándose correlación con estudios de referencia
56
BURNS, Critical care medicine y
American burn association,
national burn repository 2009 report.
3. CONCLUSIÓN
Los resultados de este estudio demostraron que el Sufentanil
al
igual
que
el
Fentanil
proporciona
mejor
estabilidad
hemodinámica en pacientes críticamente quemados sometidos a
procedimientos medico quirúrgicos.
Sin embargo cabe mencionar que aun cuando ambos mantienen una
estabilidad
hemodinámica
subsecuentes
y
Fentanil
que
lo
totales
genera
adecuada,
es
menor
un
el
con
menor
numero
de
Sufentanil
coste
de
dosis
que
con
medicamento
utilizado, así como la analgesia brindada por el medicamento
se vio que los pacientes del grupo que se uso Sufentanil
tenían una Escala visual algo lógica menor que los del grupo
de Fentanil
4. BIBLIOGRAFÍA
1. Carlos E. Ramírez Rivero, MD. Guías de práctica clínica
basadas en la evidencia, manejo de quemados, proyecto issascofame, 188.
2. Guía
básica
para
paciente
quemado,
Chihuahua.
57
hospital
general
de
3. Wassermann D. Burns. Etiology, pathophysiology, diagnosis,
management guidelines in emergency cases. Rev. Prat 1998;
48(18):2073-8.
4. American burn association, national burn repository 2009
report.
5. www.INEGI.COM
6. Robert
L.
Sheridan,
MD,
FAAP;
BURNS,
Critical
care
medicine 2002, volume 30, number 11.
7. Anesthesia
for
major
thermal
injury,
Neil
MacLennan,
REVIEW ARTICLE, Anesthesiology 1998, 89; 749-70
8. Burns, Resuscitation and Early Management Robert I Oliver
Jr,MD, Updated: Jun 19, 2009
9. Louise Diehl- Oplinger, CCRN Choosing the right fluid to
counter nursing 2004, volume 34, number 30
10.
http://tomatetumedicina.wordpress.com/2008/05/06/cuestio
nario-de-cirugia-segundo-examen-parcial/
11.
R. Phillip Dellinger, MD ; Cardiovascular management of
septic shock, concise definitive reviews
in critical care
medicine
12.
Aurelie Bourgoin, MD; Effects of sufentanil or ketamine
administered in target-controlled infusion on the cerebral
hemodynamics of severely bain-injured patients, Crit Care
Med. 2005, vol. 33, num. 5
58
13.
Oziel
souza
comparativo
Lima,
entre
Anestesia
Sufentanil
em
e
queimados:
alfentanil
em
Estudo
infusao
continua, Rev. Bras anestesio 1998; 48:4:272-277
14.
Dr. Carlos E. de los Santos, Guía del paciente Quemado,
2da. Edición.
15.
Dres.
Idoris
Cordero
Escobar,
Conducta
perioperatoria
del paciente quemado, Rev Cub Anest Rean 2005, 4 (3) 75-92
16.
James A. Russell, MD, Drug Therapy Management of sepsis,
the new England journal of medicine 2006; 355. 1699-713
17.
Dennis m. fisher, M.D; pharmacokinetics of an implanted
osmotic pump delicering sufentanil for the treatment of
chronic
pain;
Anesthesiology
2003;
99;929-37,
American
Society of Anesthesiologists; Inc. Lippincott Williams &
Wilkins. Inc.
18.
Stephane Mouren, MD, Gaertrud De Winter.
The continuous
recording of blood pressure in patients undergoing carotid
surgery
under
cardiovascular
remifentanil
anesthesia
versus
society
sufentanil
of
analgesia;
cardiovascular
anesthesiologists
19.
Schwartz SI, Principios de Cirugía. 7ª Ed, Mc-Graw Hill
Interamericana, México 2000;II:1568-1576.
59
20.
Thomas J. Ebert, MD; Vasodilation from sufentanil in
humans anesthetic pharmacology international society for
anaesthetic pharmacology 2005;101:1677–80
21.
Dr. pastor Luna Ortiz. Anestesia cardiovascular, tercera
edicion, Mc-Graw Hill Interamericana, Mexico.
22.
Luis A. Jauregui F.; manual de anestesiología, Instituto
Nacional de ciencias medicas y nutrición Salvador Zubiran,
Manual Moderno, 2da edición, Morgan.
23.
Hamilton,
Baskett.,
In
the
arms
of
morpheus:
the
development of morphine for posoperative pain relief, can
J anesth 2000, vol 47.
24.
Barash,
Cullen,
Stoelting.,
anesthesia
clinica,
3
edicion, Mcgraw-Hill interamericana, vol I, pag 389-424.
25.
Valsecia
–Mondaini,
analgésicos
opiodes,
anestesia
y
analgesia, 2005, volumen 30, num. 8.
26.
Epidemiology,
initial
morbidity-mortalityof
management
severe
burn
and
patient,
analysis
E.
of
Curiel
Balsera, Med. Intensiva v.30 n.8 Madrid nov. 2006
27.
Systemic Responses to Burn Injury, Bans, Turk J Med Sci,
34 (2004) 215-226
60