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Anexo GR-1
Plan de Salud Complementario
Modalidad Preferente
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NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
1.- Coberturas
a) Los prestadores nacionales se han dividido en 6 grupos (G11, G12, G13, G14, G15 y G16). Algunos prestadores pueden
aparecer en más de un grupo de acuerdo a la modalidad hospitalaria que se ocupe (modalidad institucional, habitación individual,
habitación compartida). Los prestadores que no se encuentran expresamente nominados se considerarán dentro de G16.
Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre podrá mejorar la cobertura de algunos prestadores que no se mencionan en este documento.
La nómina completa de los mismos estará a disposición de los afiliados en www.colmena.cl. Los grupos son:
GRUPOS DE PRESTADORES A NIVEL NACIONAL
NOMBRE PRESTADOR
CIUDAD
RUT
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGO
ARICA
ANTOFAGASTA
CALAMA
COPIAPO
LOS ANDES
RANCAGUA
RANCAGUA
CHILLAN
PUERTO MONTT
NACIONAL
096530470-3
070377400-8
061103007-K
081698900-0
083505400-4
099554220-K
087009100-1
088776200-7
085748100-3
099568720-8
096885950-1
096963660-3
082031900-1
061102017-1
096600850-4
088611600-4
080932900-3
096662020-K
096606750-2
078636470-1
081949100-3
096567920-0
CLINICA DAVILA
FUNDACION ARTURO LOPEZ PEREZ
HOSPITAL CLINICO FUERZA AEREA DE CHILE
HOSPITAL CLINICO UC (Institucional)
CLINICA MATERNAL SARA MONCADA
CLINICA MIGUEL CLARO
CLINICA LAUTARO
CLINICA DEL NORTE (INCOCAN)
CLINICA UROLOGICA NORSALUD
CLINICA VALPARAISO
CLINICA CIUDAD DEL MAR
HOSPITAL CLINICO VIÑA DEL MAR (Hab. Iindividual)
HOSPITAL DE NIÑOS Y CUNAS
HOSPITAL NAVAL ALMIRANTE NEF
CLINICA LOS CARRERA
CLINICA FRANCESA
CLINICA SANATORIO ALEMAN (Hab. Individual)
CLINICA LOS ANDES
CLINICA ALEMANA
MAMOGIAGNOSIS
CLINICA ALEMANA (Hab. Individual)
CLINICA MAGALLANES
092051000-0
099534240-5
078053560-1
099567970-1
081698900-0
070360100-6
079576810-6
CLINICA INDISA
CLINICA ARAUCO SALUD
CLINICA TABANCURA
CLINICA INTEGRAMEDICA
HOSPITAL CLINICO UC (Pensionado)
HOSPITAL DEL TRABAJADOR
CLINICA REÑACA
099573490-7
096534960-K
090753000-0
077733530-8
CLINICA UC SAN CARLOS DE APOQUINDO
CLINICA UNIVERSIDAD CATOLICA
CLINICA SANTA MARIA
FUNDACION MEDICA SAN CRISTOBAL
PRESTADORES G11
060910000-1
HOSPITAL CLINICO U. DE CHILE (Institucional)
053125850-9
CLINICA HOSPITAL DEL PROFESOR
081816500-5
CLINICA PROVIDENCIA
092755000-8
CLINICA CENTRAL
089593200-0
CLINICA JUAN PABLO II
081633700-3
MATERNIDAD PRESBITERIANA MADRE E HIJO
082031800-5
HOSPITAL PARROQUIAL DE SAN BERNARDO
061959800-8
HOSPITAL DR. LUIS TISNE BROUSSE
096925650-9
CLINICA ARICA
061101086-9
HOSPITAL MILITAR DEL NORTE
096875560-9
CLINICA EL LOA
079515110-9
CLINICA MEDICA COPIAPO
099573600-4
CLINICA RIO BLANCO
078918290-6
CLINICA DE SALUD INTEGRAL
070905700-6
HOSPITAL CLINICO FUSAT
096655980-2
CLINICA CHILLAN
096766640-8
CLINICA LOS ANDES (Hab. Compartida)
HOSPITALES DEL S.N.S.S. NO INCLUIDOS EN OTROS GRUPOS
CLINICA AVANSALUD
CLINICA VESPUCIO
HOSPITAL CLINICO U. DE CHILE (Pensionado)
HOSPITAL DIPRECA
HOSPITAL MILITAR
INSTITUTO DE NEUROCIRUGIA
INSTITUTO TRAUMATOLOGICO
MUTUAL DE SEGURIDAD DE LA C.CH.C
CLINICA SAN JOSE
CLINICA TARAPACA
CLINICA IQUIQUE
CLINICA PORTADA
CLINICA ANTOFAGASTA
CLINICA DE LA MUJER
CLINICA CALAMA
CLINICA ELQUI
HOSPITAL CLINICO VIÑA DEL MAR (Hab. Compartida)
CLINICA MAITENES
CLINICA ISAMEDICA
INTERSALUD
CLINICA DEL MAULE
CLINICA BIO BIO
CLINICA SANATORIO ALEMAN (Hab. Compartida)
HOSPITAL CLINICO REGIONAL DR. GMO. GRANT B
HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD MAYOR
CLINICA ALEMANA
CLINICA ALEMANA (Hab. Compartida)
CLINICA PUERTO MONTT
CLINICA LOS ANDES (Hab. Individual)
CLINICA ALEMANA
HOSPITAL DE LAS F.F.A.A. CIRUJANO GUZMAN
ASOCIACION CHILENA DE SEGURIDAD
INSTITUTO DE SEGURIDAD DEL TRABAJO
CIUDAD
PRESTADORES G13
PRESTADORES G12
078040520-1
096898980-4
060910000-1
061513003-6
061101030-3
061608407-0
061608203-5
070285100-9
096613220-5
096840610-8
096598850-5
099537800-0
095431000-0
099549130-3
089369100-6
099533790-8
096963660-3
077878170-0
096662450-7
077270020-2
095439000-4
096885940-4
080932900-3
061602189-3
096774580-4
076555870-0
081949100-3
076444740-9
096766640-8
082204400-K
061102029-5
070360100-6
070015580-3
NOMBRE PRESTADOR
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGO
ARICA
IQUIQUE
IQUIQUE
ANTOFAGASTA
ANTOFAGASTA
ANTOFAGASTA
CALAMA
LA SERENA
VIÑA DEL MAR
MELIPILLA
RANCAGUA
RANCAGUA
TALCA
CONCEPCION
CONCEPCION
CONCEPCION
TEMUCO
VALDIVIA
OSORNO
PUERTO MONTT
PUERTO MONTT
PUERTO VARAS
PUNTA ARENAS
REGIONES
NACIONAL
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGO
ARICA
ANTOFAGASTA
ANTOFAGASTA
VALPARAISO
VIÑA DEL MAR
VIÑA DEL MAR
VIÑA DEL MAR
VIÑA DEL MAR
QUILPUE
CONCEPCION
CONCEPCION
LOS ANGELES
TEMUCO
TEMUCO
OSORNO
PUNTA ARENAS
PRESTADORES G14
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGO
VIÑA DEL MAR
PRESTADORES G15
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGO
PRESTADORES G16
093930000-7
CLINICA LAS CONDES
096770100-9
CLINICA ALEMANA
096696010-8
CLINICA LAS NIEVES
TODOS LOS NO MENCIONADOS
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGO
NACIONAL
Agos.08
RUT
b) El precio del día cama a considerar para la bonificación será como máximo el de la habitación individual con baño privado de
menor valor del prestador. Cualquier diferencia por el uso de habitaciones superiores (suite, departamentos, otras) será de cargo
del beneficiario.
c) Medicamentos: La cobertura de medicamentos hospitalarios se limita a aquellos utilizados durante la hospitalización, para el
tratamiento de las patologías que determinaron la misma.
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Modalidad Preferente
d) Materiales e insumos clínicos: Se cubren los materiales e insumos de carácter desechable, utilizados durante la hospitalización o
cirugía, que resultan necesarios para alcanzar los objetivos de la misma. Se excluyen de cobertura: ropa de uso personal tal como
calzones, medias elásticas, zapatillas de levantarse, etc.; pañales, kit de aseo, ropa de cama de cualquier tipo, insumos no desechables
como termómetros, vendas, fajas, mantas térmicas, bolsas de frío-calor, etc. No corresponden a este rubro las prótesis, órtesis o
elementos de osteosíntesis, estén o no incluidos en el Arancel de Prestaciones de la Isapre como tales.
e) Quimioterapia: Las prestaciones incluidas en esta categoría corresponden a las drogas antineoplásicas endovenosas u orales
incluidas en el Programa Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA Y PANDA) del Ministerio de Salud de Chile, para cada tipo
de cáncer en particular. Además se incluyen insumos y otros medicamentos utilizados durante el procedimiento de administración
de la quimioterapia endovenosa (antiheméticos y corticoides).
f) Kinesiología: Se cubrirán exclusivamente prestaciones de este tipo destinadas al tratamiento de patologías recuperables, con carácter
curativo, otorgadas por profesionales kinesiólogos o médicos fisiatras, por indicación de un médico tratante.
g) Procedimientos: Se incluyen en este rubro los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos efectuados o supervisados directamente
por un médico cirujano. Además se incluyen los procedimientos de medicina transfusional llevados a cabo por tecnólogo médico
con mención en banco de sangre.
h) Honorarios médico quirúrgicos: Corresponde a la cobertura de los honorarios de la totalidad del equipo médico participante en la
cirugía (cirujano, médicos ayudantes, anestesista y arsenalera). Esta cobertura incluye la visita preanestésica, las acciones efectuadas
en el pabellón quirúrgico y la atención post-operatoria directamente derivada de ellas, hasta por 15 días.
i) Box ambulatorio: Corresponde a la utilización de cualquier acomodación dentro de un establecimiento clínico (cama, sillón, camilla,
etc.) en forma transitoria (1 a 4 horas) con fines de diagnóstico o tratamiento.
j) Pabellón ambulatorio: Procede esta cobertura cuando se utiliza un pabellón o sala de procedimiento ambulatorio, en las prestaciones
que en el Arancel Colmena se asocian a los códigos adicionales del 1 al 4.
k) Atención integral de nutricionista: requiere indicación por médico tratante especialista en medicina interna o nutrición mediante
prescripción médica. Las atenciones están destinadas a pacientes entre 15 y 35 años, con riesgo cardiovascular modificable con
dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Indice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110
mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes). Por el carácter integral de la atención de nutricionista, se entiende que la prestación
incluye en su valor una evaluación al inicio, cuatro controles y una evaluación al término.
l) Atención integral de enfermería: Corresponde a la atención en Centros de Enfermería del Adulto Mayor o en domicilio, efectuada
por una Enfermera Universitaria, a pacientes mayores de 55 años o pacientes postrados, enfermos en condición terminal, pacientes
oncológicos, portadores de secuelas severas o pacientes postoperados.
m) Consulta psiquiatría: Corresponde a la consulta efectuada por un médico, especialista o no, con ocasión de la presencia de síntomas
o patología clasificados dentro de los trastornos mentales o del comportamiento.
n) Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica: Corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el grupo de Prestaciones
Hospitalarias, excepto las visitas médicas, con ocasión de una hospitalización originada en un cuadro cuyo diagnóstico principal o
primario se encuentre clasificado entre los trastornos mentales o del comportamiento. El tope diario se aplica a la suma de los
distintos rubros incluidos.
o) Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria: Corresponde a la cobertura de los materiales, insumos clínicos y medicamentos
anestésicos utilizados durante una cirugía ambulatoria con guarismo de pabellón 1 a 4.
p) Lentes ópticos. Se dará cobertura a lentes con corrección dióptrica, recetados por un médico oftalmólogo. Sólo los lentes para
corregir la Presbicia no requieren receta médica.
r) En ninguna circunstancia el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura
del Fonasa en su modalidad de Libre Elección, el que sea mayor. Una vez alcanzado el tope de bonificación anual señalado en
determinadas prestaciones, la Isapre continuará bonificando a lo menos un 25% de la cobertura determinada para esa prestación.
2.- Condiciones y Características de la Oferta Preferente del Plan.
a) Tanto la hospitalización como los honorarios médicos tendrán la cobertura preferente cuando se den las siguientes condiciones
en forma copulativa:
• la hospitalización tenga lugar en el tipo de habitación indicado en el plan,
• las prestaciones se otorguen bajo la modalidad institucional en los prestadores en que así está definido,
• y las prestaciones sean otorgadas por los médicos en convenio asignados por el prestador preferente.
b) Los tiempos de espera máximos definidos en el recuadro correspondiente del plan de salud, se contabilizan a partir del día en que
el afilado informa a la Isapre de que, habiendo solicitado la prestación específica en el prestador, no obtuvo una cita para recibir
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q) La Cobertura Internacional operará por la vía del reembolso de las prestaciones efectuadas, previa presentación de la documentación
que acredite su pago y la correspondiente autorización de la Contraloría Médica de la Isapre.
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Modalidad Preferente
la prestación dentro del periodo máximo especificado. La Isapre podrá gestionar y concretar, efectivamente, una hora de atención
para el afiliado, con el mismo prestador, en cuyo caso no se configurará una insuficiencia.
c) Transcurrido el tiempo de espera previsto sin que la prestación solicitada haya sido otorgada, por factores imputables al prestador
preferente, se constituye una insuficiencia que otorga al cotizante el derecho de solicitar su derivación o la de sus beneficiarios al
prestador derivado. La Isapre bonificará estas prestaciones en el prestador derivado manteniendo el monto que le habría correspondido
copagar al afiliado de haberse atendido en el prestador que dio origen a la derivación
d) Atenciones de Urgencia. Sin perjuicio del derecho del afiliado a optar por cualquier prestador a través de la cobertura de libre elección
contemplada en el plan, la Isapre dará la cobertura preferente en las prestaciones que así corresponda, cuando sean otorgadas
en cualquiera de los servicios de urgencia de los prestadores de la oferta preferente.
e) Derecho a Traslado. Al afiliado que, con ocasión de una emergencia haya ingresado a un prestador distinto a los de la oferta
preferente, le asiste el derecho a ser trasladado a alguno de ellos y, a la Isapre le asiste el derecho a trasladar al paciente a alguno
de esos prestadores. En ambos casos es condición esencial para el ejercicio del derecho a traslado, la autorización expresa del
médico tratante. Obtenida esta autorización, la otra parte deberá acceder al traslado solicitado, ello sin perjuicio del derecho del
afiliado a permanecer en el prestador en el que se encuentre, en cuyo caso continuará obteniendo la cobertura definida en el plan
para la modalidad de libre elección. Los gastos ocasionados por las atenciones de emergencia desde el ingreso del paciente hasta
el traslado al prestador preferente serán cubiertos por la Isapre de acuerdo a la modalidad de libre elección definida en el plan para
ese prestador específico. De igual modo, los gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado se bonificarán conforme a la
cobertura pactada en el plan de salud.
f) El término del convenio entre la Isapre y alguno de los prestadores preferentes o cualquier modificación que éstos le introduzcan
no afectará la oferta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda.
g) Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de alguno de los prestadores preferentes, o éste experimentare
una pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la Isapre comunicará
por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con las alternativas de planes de que dispone para ellos.
h) En caso de que el afiliado modifique su domicilio acreditando que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios
al prestador individualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario
que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos, la Isapre deberá ofrecer un nuevo plan si éste es requerido
por el afiliado fundamentándose en alguna de estas circunstancias. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud,
entre los en comercialización, que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración
del afiliado al momento de modificarse el contrato.
i) La cobertura preferente definida en este plan operará sólo bajo la modalidad de pago con Orden de Atención o Bono, ya sea emitido
en una sucursal de la Isapre o en el prestador a través de I-med.
3.- Definiciones
a) A.C.: Corresponde al Arancel Colmena. El número que lo antecede es el factor multiplicador de dicho arancel para cada prestación.
b) U.F.: Abreviación de unidad de fomento.
5.- Reajuste del Arancel de Prestaciones
El Arancel Colmena se reajustará una vez al año, en promedio (aritmético), entre el 50% y 200% de la variación del Índice de Precios
al Consumidor (IPC) de los últimos doce meses.
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4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
a) Para el cálculo de los topes en unidades de fomento se utilizará el valor que ésta tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
b) Para el pago de la cotización el valor de conversión que se utilizará será el que dicha unidad tenga el último día del mes en que
se devenga la remuneración.