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P r e v e n c i ó n
e n
l a
P r á c t i c a
C l í n i c a
A) INTRODUCCIÓN
La medicina de este siglo se ha caracterizado por un alto desarrollo tecnológico. Se diseñaron sofisticados
métodos auxiliares para el diagnóstico de las enfermedades y se descubrieron nuevas terapéuticas al amparo
de la investigación básica y aplicada. En este sentido, se consolidaron las bases de la medicina clínica curativa,
centrada básicamente en la recuperación de la salud perdida. En los últimos años, se ha intentado vehiculizar
el esfuerzo, la tecnología y el tiempo, en evitar la aparición de la enfermedad o detectarla precozmente y no
sólo en combatirla cuando ya ha causado daño.
El desarrollo de la Medicina Familiar es un intento de aunar todos los aspectos de la tarea del médico
e integrarlos en el ejercicio profesional diario, jerarquizando la medicina preventiva y comunitaria.
Prevenir es el acto por el cual se pretende evitar que algo suceda. La Medicina Preventiva es la rama de la
medicina que se ocupa de los problemas relativos a la promoción y a la protección de la salud. A pesar de que
los términos “prevención” y “medicina preventiva” son muy utilizados, existe gran disparidad en lo que cada
paciente o cada médico entiende por ellos. De hecho, si se les preguntara a las personas en forma individual
qué es prevención, es probable que cada uno diera una respuesta distinta.
Para algunos, la mejor manera de prevenir es solicitar una batería de estudios y así lograr un buen diagnóstico
preventivo. Muchos pacientes piensan que mientras más estudios se les realicen, se prevendrán más
enfermedades y más sanos estarán. Muchos médicos también creen que sus pacientes estarán más sanos si se
les realizan múltiples estudios. De todos modos, aunque se solicitaran varios estudios, ¿cuáles deberían ser?.
Los médicos hemos aprendido a solicitar “rutinas” o “chequeos” que se deben pedir aunque no quede claro
para qué sirven, qué es lo que se está previniendo ni cómo interpretar cada uno de los resultados obtenidos.
Para realizar prevención se debe evitar que algo suceda. A pesar de que cada paciente o cada médico
puede entender de distinta manera qué es lo que significa prevenir una enfermedad o realizar una
consulta preventiva, existen respuestas claras y concisas sobre la mayoría de las prácticas a realizar.
El médico de familia ocupa un lugar central en relación con las prácticas preventivas en todos los
grupos etarios. La prevención debe estar presente en toda intervención del médico de atención primaria
y su implementación debe abordarse desde un punto de vista metodológico y científico estricto.
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B) OBJETIVOS
1
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4
Definir el concepto de prevención y de rastreo.
Conocer los objetivos y alcances del examen físico en el paciente asintomático.
Conocer datos básicos sobre la epidemiología de los accidentes.
Manejar las prácticas preventivas recomendadas para diferentes grupos poblacionales.
C) CONTENIDOS
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Generalidades y concepto de rastreo
El examen físico en el paciente adulto asintomático
Accidentes
Inmunizaciones
Recomendaciones de prácticas preventivas
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GENERALIDADES Y CONCEPTO DE RASTREO
Definición
Prevenir es el acto por el cual se intenta evitar que algo suceda. La misión esencial del médico es
evitar la aparición de la enfermedad. Esto es especialmente cierto para aquellos profesionales que
centran su acción en la Atención Primaria de la Salud.
Niveles de prevención
Las prácticas preventivas pueden realizarse en diferentes momentos. De hecho, el tipo de práctica depende del
momento en que ésta sea implementada. Existen tres niveles de prevención según el momento en que se
realiza la práctica preventiva: a) Prevención primaria, b) Prevención secundaria y c) Prevención terciaria.
a) Prevención primaria (PP)
Comprende la protección y la promoción de la salud. Se caracteriza por realizarse antes de que la enfermedad
se presente, es decir, cuando el individuo se encuentra sano (ver figura 1). Algunas de las medidas más cotidianas
de PP son la vacunación o la fluoración de las aguas. Ambas maniobras se indican para proteger la salud antes
de que la noxa aparezca; es decir, la vacunación previene algunas enfermedades infecciosas, mientras que, la
fluoración de las aguas, la aparición de las caries.
La PP se caracteriza por medidas que se realizan antes de que aparezca la enfermedad, intentando
evitarla.
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b) Prevención secundaria (PS)
Comprende el diagnóstico y tratamiento precoz (lo más temprano posible). Se realiza cuando la enfermedad
ya está presente (generalmente en forma asintomática), disminuyendo la morbimortalidad y las complicaciones
(ver figura 1). La mamografía (Mx) y el papanicolaou (PAP) son dos maniobras de PS que detectan la enfermedad
(en este caso el cáncer) antes de que ésta sea clínicamente evidente. Ambas maniobras no evitan la enfermedad
ya que en la PS la enfermedad (aunque puede ser asintomática) ya está establecida cuando se realiza la maniobra.
Sin embargo, la detección y el tratamiento temprano disminuyen la morbimortalidad y el número de
complicaciones.
La PS se realiza cuando la enfermedad ya está presente. La detección y el tratamiento de la enfermedad
en esta etapa disminuyen el número de complicaciones y la morbimortalidad.
c) Prevención terciaria (PT)
Incluye la rehabilitación y actúa cuando la enfermedad ya causó el daño (ver figura 1). Debe comenzar
simultáneamente con el tratamiento pues si no, lo encarece y le resta eficacia.
Figura 1
SANO
ENFERMO
Asintomático
Vacunación
Fluoración de las aguas
Consejo sobre el uso del
cinturón de seguridad
Prevención Primaria
Sintomático
Mx
PAP
Rehabilitación
Prevención Secundaria
Prevención terciaria
Para poder definir los niveles de prevención, es importante determinar a qué se llama enfermedad.
Veamos el caso de la hipertensión arterial (HTA). Si se define que la HTA es una enfermedad, entonces
tomar la presión es PS porque se detectan individuos enfermos (generalmente asintomáticos) y el
tratamiento temprano de la HTA disminuye la morbimortalidad. Sin embargo, si se define a la HTA
como un factor de riesgo, tomar la presión y controlarla es PP, ya que de esta forma se intenta evitar
la aparición de enfermedades como la enfermedad coronaria (EC), la enfermedad cerebrovascular o
la renovascular.
Efectividad de la aplicación de las medidas preventivas
La aplicación de las prácticas preventivas produjo un gran impacto en la salud, al reducir la morbimortalidad
de las enfermedades en las que pudo realizar prevención. Por ejemplo, la mortalidad según la edad de accidente
cerebrovascular (ACV) disminuyó más de un 50% atribuible a la detección y tratamiento más temprano de la
HTA; la generalización del PAP (desde 1950) disminuyó la mortalidad por cáncer del cuello uterino en un
73%; la detección precoz de fenilcetonuria e hipotiroidismo congénito evita el retraso mental irreversible; la
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incorporación de seis de siete simples hábitos de salud en hombres de 45 años aumenta 11 años la expectativa
de vida; la utilización del cinturón de seguridad disminuyó el número de muertes en los menores de 40 años.
Como se puede observar, el impacto de las intervenciones médicas en la salud de la población no
está relacionado con la complejidad de las mismas. Por el contrario, algunas intervenciones simples,
como la toma de PAP o el cambio de ciertos hábitos, tienen enorme repercusión. De hecho, el
mejoramiento de los hábitos higiénico-dietéticos es una de las intervenciones más eficaces en Atención
Primaria. Además, existen intervenciones con múltiples efectos al operar indirectamente en la
prevención de condiciones relacionadas (el ejercicio físico y la pérdida de peso en los pacientes
obesos ayuda a prevenir la HTA, cuyo control disminuye la morbimortalidad por ACV).
Rastreo
El rastreo o “screening” es la aplicación de un test para detectar una condición o enfermedad potencial en una
persona que no tiene signos ni síntomas conocidos de esa enfermedad o condición. En general, el rastreo se
aplica a poblaciones, mientras que la intervención sobre un paciente dado suele denominarse detección de
casos (“case- finding”). El test para detectar esta condición puede ser el interrogatorio (preguntarle al paciente
si fuma), el examen físico (auscultación cardíaca para saber si tiene una valvulopatía), un estudio de laboratorio
(determinación de colesterol) o un procedimiento (rectosigmoideoscopía).
El rastreo o “screening” es la aplicación de un test para detectar una condición o enfermedad potencial
en una persona que no tiene signos ni síntomas conocidos de esa enfermedad. Tiene como meta
reducir la morbilidad o la mortalidad de una enfermedad en las personas que se lo realizan (tratamiento
temprano).
Sin embargo, no toda enfermedad o condición debe rastrearse pues no siempre el diagnóstico temprano
significa menor mortalidad . Es decir, el médico, antes de realizar una maniobra de rastreo, debe poder
responderse tres preguntas:
1)
¿Qué enfermedades se pueden prevenir?
2)
¿Cada cuánto se deben rastrear las enfermedades?
3)
¿Qué método es el adecuado para realizar el rastreo?
1) ¿Qué enfermedades se pueden prevenir?
Frame y Carlson postularon que si una enfermedad cumple algunos criterios puede ser rastreada, es decir, que
realizar el rastreo permitirá que se reduzca la morbilidad o la mortalidad de una enfermedad. Los criterios son:
a) La condición debe tener un efecto significante sobre la calidad y cantidad de vida : esto es, la detección y
el tratamiento precoz de ella mejorará la calidad y la expectativa de vida de los pacientes en los que realizó el
rastreo. Por ejemplo, la onicomicosis es una condición que no cumple este criterio y, por lo tanto, no debería
ser rastreada. Por otro lado, la toma de la tensión arterial para detectar y tratar la HTA permitirá reducir la
incidencia de ACV y de IAM en la población, mejorando la calidad y la expectativa de vida. La incidencia de
la condición debe justificar en forma suficiente el rastreo ya que es importante que la patología a rastrear no
solo mejore la morbimortalidad de los pacientes sino que también sea prevalente. Por ejemplo, el rastreo de
tuberculosis en pacientes HIV positivos es importante, ya que la infestación concurrente es común y el
tratamiento disminuye la morbimortalidad. Por otro lado, el rastreo de esclerosis múltiple en la población
general no está indicado por la baja incidencia de esta afección.
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b) La condición debe tener un período asintomático durante el cual la detección y el tratamiento reducen
la morbimortalidad : este es uno de los criterios más importantes. La existencia de un período asintomático
de la enfermedad permite detectar la enfermedad en una etapa temprana y libre de complicaciones. Por ejemplo,
el cáncer de cuello uterino (ver el capítulo sobre rastreo de cáncer de cuello uterino en la primera entrega de
PROFAM) es uno de los tumores malignos que tiene una tasa de crecimiento lenta, permitiendo al realizar el
rastreo (PAP) para detectar la enfermedad en una etapa asintomática. Por el contrario, ninguna enfermedad
aguda cumple este criterio, ya que no se puede rastrear la faringitis, la otitis o la leucemia aguda.
c) El tratamiento en la fase asintomática (tratamiento temprano) debe ser superior que el tratamiento en
la etapa sintomática o de diagnóstico habitual : este es otro de los principales criterios de Frame y Carlson,
ya que la detección y tratamiento temprano de la enfermedad deben ser más beneficiosos que el tratamiento
en la etapa sintomática. De no cumplirse este criterio, no tendría sentido buscar la enfermedad antes de que
aparezcan los síntomas ya que solo estaríamos enfermando antes de tiempo a las personas . Es decir, decirle
a un paciente que aún no tiene síntomas de una enfermedad, que está enfermo, sin poder ofrecerle un tratamiento
que modifique su expectativa de vida en esta etapa, “enferma” al paciente antes de tiempo, antes de que el
paciente tenga conciencia de la enfermedad por la presencia de síntomas. Por ejemplo, el cáncer de mama
detectado en su fase asintomática mediante la palpación y la Mx provee una sobrevida mayor que si es detectado
en su fase sintomática. Por otro lado, otros tumores, como el liposarcoma o el cáncer de próstata, no
demostraron este beneficio.
d) Los estudios para detectar la condición en el período asintomático deben ser efectivos y eficaces : es
fundamental que el estudio o test que se realice para el rastreo sea seguro y preciso, aceptable para los pacientes,
disponible para los médicos y que su costo sea razonable. Es decir, el test debe poder determinar quién está
enfermo y quién no (alta especificidad), no debe exponer al paciente a un mayor riesgo que el que produce la
enfermedad (seguridad) y debe ser aceptable para el paciente.
e) El daño de la intervención debe ser menor que el del tratamiento en la etapa sintomática
: es importante
destacar que el principal fundamento del rastreo es disminuir la morbimortalidad, es decir, realizar una
intervención temprana (antes de que la enfermedad produzca daño importante) que redunde en un beneficio
para el paciente. Por ejemplo, tratar la hipertensión arterial tempranamente reduce los daños irreversibles que
produce (etapa sintomática). Además, tiene un tratamiento conocido, aceptable y efectivo.
El rastreo de problemas de salud depende de las características de la enfermedad, del tratamiento y
del test. Para que una enfermedad puede ser rastreada debe cumplir con los criterios de Frame y
Carlson; es decir, la condición a prevenir debe ser: a) Causa común de morbimortalidad; b) Detectable
y tratable en etapa presintomática; c) Los tests para diagnosticarla deben ser efectivos y eficaces; d)
El tratamiento temprano debe ser mejor que el tratamiento en la etapa sintomática o de diagnóstico
habitual; e) El daño potencial de la intervención debe ser menor que el del tratamiento no precoz.
Consideraciones con respecto al rastreo
Cuando se habla de rastreo y de prevención, hay que tener en cuenta dos fenómenos que pueden confundir al
médico o al paciente. Estos fenómenos son sesgos o errores de interpretación que afectan la interpretación de
los estudios con respecto al rastreo. El concepto de sesgo ya fue desarrollado en el capítulo “Práctica clínica
basada en la evidencia” de la primera entrega de PROFAM.
Se denomina sesgo a una desviación sistemática y en una determinada dirección que lleva a una
errónea interpretación de la realidad. No es azaroso y depende de errores metodológicos en la
realización de un trabajo científico.
5
Los sesgos en el rastreo pueden ser de diferentes tipos:
• De dilución: algunos pacientes incluidos en el rastreo no reciben el test.
• De contaminación : algunos pacientes no incluidos en el rastreo reciben el test de todos modos.
• De selección : la población que se eligió para el estudio estuvo seleccionada. Por lo tanto, puede no ser
representativa de la población a la cual se le aplicará la intervención estudiada en el ensayo (principal sesgo
en los estudios de caso-control).
• Del tiempo de duración : los estudios de rastreo de una enfermedad se determinan según el sexo y la edad
del paciente. Las enfermedades detectadas por un test durante un rastreo tienden a tener intervalos preclínicos
mayores que el promedio. Por ende, podrían ser casos menos agresivos de la misma enfermedad y, por lo
tanto, de mejor pronóstico (mayor sobrevida).
• Del tiempo de anticipación (“lead time bias”) : muchas veces se piensa que al pedir múltiples estudios se
está anticipando y detectando una enfermedad en su fase asintomática, antes de que se convierta en
sintomática. Sin embargo, por las características de la enfermedad ese diagnóstico puede NO modificar la
sobrevida de la misma (ver figura 2). Este tiempo de anticipación es el período desde el diagnóstico por
rastreo hasta el momento habitual del diagnóstico.
Figura 2
Sobrevida con rastreo
Sobrevida sin rastreo
Enfermo
Sano
Asintomático
Sintomático
Muerte
Diagnóstico habitual
por síntomas
Diagnóstico por
rastreo
Tiempo de anticipación
Por ejemplo, el rastreo del cáncer de pulmón en un paciente fumador con una radiografía de tórax (RxTx)
consigue hacer antes el diagnóstico. Aumenta entonces la sobrevida pero sólo por el aumento del “lead time”,
con lo cual sólo aumenta el tiempo en que el paciente sabe que está enfermo, pero el momento de la muerte es
el mismo. Es decir, el paciente conoce mas tempranamente su condición de enfermo que si se detectara cuando
comienza con los síntomas. Parece como si se hubiese diagnosticado con anticipación la enfermedad, pero en
realidad, no se alteró el tiempo en que la persona morirá. Al no disminuir la mortalidad, el aumento de la
sobrevida constituye un sesgo de “lead time”, por lo que la RxTx no es beneficiosa para el paciente ya que le
informa que está enfermo antes pero no le previene la muerte (ver figura 2).
Este es un sesgo muy frecuente cuando se habla de sobrevida. Si aumenta el “lead time”, aumenta el
tiempo entre el diagnóstico de la condición por rastreo y la ocurrencia de un determinado resultado,
por ejemplo la muerte. Aumenta, entonces, la sobrevida (porque sobrevida se define como el tiempo
que vive un individuo entre el diagnóstico y la muerte), pero no la sobrevida real ya que el paciente, en
realidad, vive lo mismo, aunque vive más tiempo sabiendo que está enfermo.
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Figura 3
Sobrevida habitual
Sobrevida con rastreo
Enfermo
Sano
Asintomático
Muerte
con tratamiento precoz
Sintomático
Muerte
sin tratamiento precoz
Diagnóstico por
rastreo
Diagnóstico habitual
por síntomas
Anticipación
Por otro lado, el rastreo de cáncer de cuello uterino con un Papanicolaou (PAP) consigue hacer antes el
diagnóstico. Aumenta la sobrevida, pero en este caso no sólo por el aumento del “lead time” sino que el
momento de la muerte también se desplaza hacia adelante. Al disminuir la mortalidad, el aumento de la sobrevida
no está sesgado, por lo que el PAP es beneficioso para la paciente ya que le informa que está enferma antes y
además le previene la muerte (ver figura 3).
Cuando existe un sesgo de tiempo de anticipación, la maniobra de rastreo no disminuye la mortalidad
sino que aumenta falsamente la sobrevida (figura 2). Cuando la maniobra de rastreo aumenta la
sobrevida y además disminuye la mortalidad, no existe este sesgo (figura 3). Es importante que el
médico conozca el sesgo de tiempo de anticipación. Muchos de nuestros pacientes piensan que
mientras más cosas se les soliciten o más completo sean sus análisis más enfermedades podrán
prevenir. Sin embargo, como hemos visto, no siempre el pedido de un estudio mejora la sobrevida del
paciente sino que muchas veces puede hasta empeorar la calidad de vida al rotular al paciente como
enfermo, exponerlo a efectos adversos de estudios o de tratamientos antes de lo necesario, etc.
Veamos cómo se aplican los criterios de Frame y Carlson para rastreo de cáncer de mama (CM):
a) ¿Es una causa común de morbimortalidad?
SÍ. El CM es la primera causa de cáncer entre las mujeres no fumadoras y la segunda, luego del cáncer de
pulmón, en las fumadoras. Tiene elevada incidencia y mortalidad y, por ende, alto impacto en el individuo.
Tiene un período asintomático prolongado.
b) ¿Es detectable y tratable en la etapa asintomática?
SÍ. Se puede detectar precozmente mediante palpación mamaria y mamografía (Mx). En estadios tempranos,
el tratamiento (quirúrgico - radiante - quimioterapia) puede ser curativo.
c) ¿Es el tratamiento temprano mejor que el tratamiento en la etapa sintomática o de diagnóstico habitual?
SÍ. El tratamiento precoz mostró disminuir la morbimortalidad por CM.
d) ¿Los tests para diagnosticarlo son efectivos y eficaces?
SÍ. La palpación mamaria tiene una sensibilidad del 25% y una especificidad del 95%. La Mx tiene una
sensibilidad del 75% y una especificidad del 94%. Ambos son aceptados por la población; es decir, los tests
son seguros, precisos y aceptables.
e) ¿Es el daño potencial de la intervención menor que el del tratamiento no precoz?
SÍ. Los eventuales daños que puede provocar el tratamiento precoz son siempre menores que si el tratamiento
se realiza en etapas avanzadas.
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El CM cumple con los criterios para que se recomiende el rastreo en la población asintomática.
Recordemos que se trata de prevención secundaria del CM. El rastreo no previene la enfermedad sino
que modifica su evolución disminuyendo la morbimortalidad.
2) ¿Cada cuánto se deben rastrear las enfermedades?
Esta pregunta se contesta determinando dos características: a) La frecuencia de la enfermedad y b) Los factores
de riesgo del paciente.
Siguiendo el ejemplo del CM:
a) La frecuencia de la enfermedad : a pesar de que el cáncer de mama puede ocurrir en mujeres jóvenes, lo
habitual es que ocurra en mujeres mayores de 50 años. La incidencia de cáncer de mama a los 20 años es de 1/
100.000. Hacer rastreo de cáncer de mama en mujeres jóvenes implica no sólo que los beneficios del rastreo
están dirigidos solo a muy pocas personas sino también significa exponer a muchas mujeres a resultados falsos
positivos. La costo-efectividad de rastrear a personas menores de 50 años es menor.
b) Los factores de riesgo del paciente : es sumamente importante plantear si los individuos a estudiar están en
grupos de riesgo que justifiquen realizar el rastreo. Que una mujer tenga antecedentes familiares de cáncer de
mama determina que presente más riesgo de padecerlo y, por lo tanto, una conducta de rastreo diferente que
las que no presentan dicho antecedente.
El tiempo de rastreo de cada enfermedad dependerá de la frecuencia de la misma en la población
según sexo y edad, y del riesgo del paciente de presentar dicha enfermedad.
3) ¿Qué método es el adecuado para realizar rastreo?
Sin duda, los estudios que se utilicen para el rastreo deben tener una sensibilidad y especificidad aceptable. Si
alguna de estas características es muy baja (por más que la otra sea notablemente buena), el estudio pierde
precisión. Sin embargo, como la mayoría de los pacientes que se rastrean tienen una prevalencia baja de
enfermedad, lo más importante es no tener tantos falsos positivos (pacientes sanos pero con test positivo). La
mejor manera de evitar estos falsos positivos es solicitar un test que tenga alta especificidad (siempre y cuando
sea posible) ya que la tasa de falsos positivos será más baja mientras más alta sea la especificidad (ver capítulo
“Introducción a la epidemiología clínica” en la primera entrega de PROFAM).
Recomendaciones
Es casi imposible para un médico conocer y determinar cuáles son las enfermedades que deben ser rastreadas
y cada cuánto. A fines de 1970 un grupo de aproximadamente 200 servicios de medicina preventiva con casi
300 expertos de USA, Canadá, Europa y Australia, se reunieron para elaborar recomendaciones en cuanto a
qué enfermedad rastrear y cada cuánto hacerlo. Buscaban claridad en las definiciones acerca de las intervenciones
a realizar. Hicieron una revisión sistemática de la literatura, a partir de la cual se elaboraron las guías de las
Fuerzas de tareas canadienses (CTF) y de la Fuerza de Tareas de los EE.UU. (USPSTF). Luego, se crearon
otras sociedades que lanzaron sus recomendaciones de prácticas preventivas, como la Sociedad Americana de
Cáncer (ACS), el Programa Nacional de Educación sobre Colesterol (NCEP), la Sociedad Geriátrica Americana (AGS), la Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP), etc.
8
Las diferentes fuerzas de tareas preventivas publican sus recomendaciones para realizar rastreo y
prevención de distintas enfermedades según edad y sexo. A pesar de que proveen al médico una gran
ayuda informando sobre la evidencia existente para realizar determinada práctica, siempre deben ser
evaluadas por el médico para determinar su aplicabilidad en el medio donde vive y sobre el paciente
en particular.
Como hemos visto en el capítulo “Práctica clínica basada en la evidencia” de la primera entrega de PROFAM,
las recomendaciones se dividen en grados. En la reciente publicación de la USPSTF se modificó la clasificación
de los grados de recomendación. Actualmente, existen 5 grados de recomendación: A, B, C, D e I (ver figura).
A diferencia de la anterior clasificación, estas nuevas recomendaciones incluyen (siempre que estén disponibles)
información de la costo-efectividad de las prácticas preventivas.
Tipo
Dirección
Evidencia
Resultados
Beneficio Neto
A
Recomienda fuertemente
Buena
Mejoran
++
B
Recomienda hacer
Al menos alguna
Mejoran
+
C
No Recomienda nada
Al menos alguna
Pueden mejorar
∼0
D
Recomienda no hacer
Al menos alguna
No mejoran
0ó–
I
No puede recomendar
Insuficiente
Indeterminados
?
Según esta nueva clasificación, la recomendación de tipo A avala la realización de determinada práctica
preventiva mientras que la tipo D recomienda no realizarla (ver figura). Una explicación especial requiere la
clasificación tipo I. En ella se concluye que no hay suficiente evidencia para avalar realizar o no dicha práctica
de rastreo, es decir, que la evidencia existente es insuficiente y ni siquiera puede determinar que resultado
produce su realización.
A
B
C
D
Realizar
No Realizar
I
¿?
Las maniobras de rastreo (“screening”) son muy útiles para prevenir enfermedades y sus
complicaciones. El médico de familia debe conocer cada una de ellas y poder evaluar críticamente la
evidencia para implementarlas. Teniendo en cuenta que estas maniobras se realizan sobre población
sana, debe siempre prevalecer el concepto de “primero no dañar”. Sin embargo, debe tenerse en
cuenta que, cuando no realiza una práctica que se halla recomendada, por ejemplo indicarle aspirina
a los pacientes con enfermedad coronaria, (recomendación tipo A) también se considera que se está
dañando al paciente.
E jerc it aci ón
Un paciente de 40 años asintomático tiene
antecedentes familiares de poliposis colónica
familiar. Su médico de familia decide realizarle
una fibrocolonoscopía para detectar en forma
temprana (rastreo) el cáncer de colon. Elegir la
opción correcta (sólo una opción válida).
1
a) El médico está implementando una práctica de
prevención primaria.
b) El médico está implementando una práctica de
prevención secundaria.
c) El médico está implementando una práctica de
prevención terciaria.
d) El médico no está implementando una práctica de
prevención.
9
Un equipo de salud decide realizar una
campaña de vacunación a niños de un barrio
carenciado. Elegir la opción correcta (una,
varias, todas o ninguna de las opciones es
válida).
2
a) Es una medida de PP ya que está dirigida a prevenir
la enfermedad.
b) Esta medida no es costo-efectiva.
c) Es una medida de PP ya que actúa en la fase
asintomática de la enfermedad.
d) Es una medida de PT dirigida a evitar las secuelas de
una enfermedad potencialmente letal.
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o
ninguna de las opciones es válida).
3
a) Realizar consejo para dejar de fumar es prevención
secundaria.
b) Indicar ejercicios físicos para pacientes con artritis
reumatoidea es prevención primaria.
c) Indicar 100 mg diarios de aspirina a un paciente con
EC es prevención terciaria.
d) Realizar charlas en la comunidad para evitar el cólera
es prevención secundaria.
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o
ninguna de las opciones es válida).
4
a) Los tests utilizados para el rastreo deben tener pocos
falsos positivos.
b) La condición rastreada debe ser detectable y tratable
en la etapa asintomática.
c) El diagnóstico temprano significa siempre menor
morbimortalidad.
d) El tratamiento temprano debe ser mejor que en la etapa
de diagnóstico habitual.
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o
ninguna de las opciones es válida).
5
a) El rastreo de fenilcetonuria no está indicado porque la
enfermedad es poco prevalente.
b) El rastreo de cáncer de pulmón con RxTx disminuye
la mortalidad por esta enfermedad.
c) El cáncer de mama se puede prevenir mediante el
rastreo con mamografía.
d) El rastreo de hipertensión puede prevenir la incidencia
de accidentes cerebrovasculares.
Determinar si los siguientes enunciados son
verdaderos o falsos.
6
En la población juvenil masculina es más importante
interrogar sobre hábitos en general que realizar palpación
testicular para el rastreo de tumores gonadales.
7
Toda recomendación publicada en una revista médica
de prestigio internacional debería seguirse dado que la
evidencia es contundente.
8
La leucemia aguda es una enfermedad con importante
morbimortalidad infantil, por lo que sería eficaz promover
el rastreo de la misma en los niños asintomáticos.
10
9
El “lead time bias” (sesgo de anticipación) podría definirse
como el aumento de la sobrevida a partir del diagnóstico
por rastreo de una enfermedad, sin lograr disminución
de la mortalidad.
2
E L E X A M E N F Í S I C O E N E L PA C I E N T E A D U LT O A S I N T O M Á T I C O
Este contenido tiene como principal objetivo conocer cuáles son las maniobras del examen físico (EF)
que han demostrado ser necesarias y útiles para prevenir enfermedades en el paciente adulto asintomático
que concurre sano a la consulta ambulatoria. La información brindada concierne sólo al paciente adulto.
El EF del niño como parte del control periódico de salud será desarrollado en el capítulo “Algunos
aspectos del control del niño sano en el primer año de vida”. En el capítulo “Problemas frecuentes en
geriatría” (de una próxima entrega de PROFAM) será desarrollado el EF en esta población.
El examen físico (EF) del adulto se enseña y se aprende en la Facultad de Medicina, habitualmente, con el
paciente internado. Todos los médicos aprendimos a realizar un “EF completo”. Sin embargo, el EF adquiere
diferentes características según el ámbito donde se lo realice (paciente hospitalizado/paciente ambulatorio).
En el consultorio, debemos adaptarnos a necesidades y tiempos diferentes a los de la sala de internación. El
paciente ambulatorio concurre para consultar acerca de un problema que altera su salud o para realizar un
examen periódico. Las expectativas del paciente en relación con el médico y las del médico con el paciente
ponen en juego fenómenos de transferencia y contratransferencia que serán decisivas en el desarrollo de la
relación médico-paciente (RMP).
El EF tiene dos objetivos principales: 1) Diagnóstico : en diferentes trabajos se le atribuyó al interrogatorio la
posibilidad de realizar diagnóstico correcto en el 56% de los casos, y esa cifra se elevó al 73% si se llevaba a
cabo un EF. Es decir, el interrogatorio y el examen físico son dos de las herramientas fundamentales para
poder realizar un diagnóstico correcto en la mayoría de los pacientes, mientras que el poder y la responsabilidad
en el diagnóstico de los exámenes complementarios es mucho menor; 2) Desarrollo de la RMP : el EF transmite
al paciente, en la mayoría de los casos, sensación de cuidado, atención y preocupación por encontrar el origen
del problema. Es común escuchar a pacientes quejándose de que el médico ni los revisó o de que les indicaron
tomar un medicamento pero el médico ni los tocó. Muchas veces, el diagnóstico y el tratamiento quizá puedan
realizarse sin necesidad del EF. Sin embargo, la sensación de cuidado, de confianza y de certeza que otorga el
EF difícilmente puedan ser reemplazadas.
El EF es a menudo un acto fundamental en la entrevista médica. Junto con el interrogatorio, permite
realizar un diagnóstico correcto en la mayoría de los pacientes. El EF persigue dos objetivos: colaborar
en la realización de un diagnóstico y en transmitir una sensación de cuidado y de confianza que
difícilmente puedan otorgar otras pruebas diagnósticas.
A diferencia de otras pruebas diagnósticas, el EF es un maniobra de muy bajo riesgo, no presenta beneficios
no relacionados con los objetivos diagnósticos o terapéuticos, colabora en mejorar la RMP y puede realizarse
aunque el resultado no genere ningún cambio en la conducta médica. Su único riesgo está relacionado con las
consecuencias de la detección de falsos positivos.
11
Si evaluamos al EF como test diagnóstico, existe abundante información acerca de la frecuencia con que un
determinado signo aparece en una entidad (sensibilidad ). Por ejemplo, la taquicardia está siempre presente en
el hipertiroidismo, es decir, es un signo 100% sensible. Sin embargo, rara vez hallamos información acerca de
la probabilidad de que un paciente sano no tenga ese signo (especificidad). Por ejemplo, no sabemos cuántos
pacientes sanos (no hipertiroideos) no tienen taquicardia; o sea, no conocemos la especificidad.
En el EF es más común hallar signos más sensibles que específicos. Es decir, en general los signos
del EF son poco exactos, y son más precisos para el diagnóstico de síndromes que de entidades
(síndrome de condensación pulmonar más que cáncer de pulmón, por ejemplo).
Para confirmar un diagnóstico, el médico intenta incrementar la especificidad del EF para así lograr el mayor
valor predictivo positivo posible. Para descartar un diagnóstico, se debe optimizar la sensibilidad del EF por
ser ésta la propiedad más importante para determinar el valor predictivo negativo de una prueba diagnóstica
(ver capítulo “Introducción a la epidemiología clínica” en la entrega I de PROFAM).
Como en la mayoría de los casos no se tiene la posibilidad de utilizar signos muy categóricos, automáticamente
el médico busca la presencia o ausencia de varios signos. Cuanto mayor sea la independencia de los distintos
signos considerados, mayor será el aumento de exactitud (si los signos son interdependientes entre sí, este
proceso no tendría mayor utilidad pues no adicionarían información unos a otros). Por ejemplo, en el
diagnóstico de la insuficiencia cardíaca congestiva, la ingurgitación yugular y la congestión hepática representan
consecuencias de un mismo fenómeno (la hipertensión venosa retrógrada) y, por lo tanto, no deberían tomarse
como signos aditivos en la presunción diagnóstica. Pero, la presencia de cualquiera de ellos más la auscultación
de un tercer ruido cardíaco deben considerarse como signos aditivos pues responden a mecanismos
fisiopatológicos independientes.
Si consideramos al EF como test diagnóstico, éste presenta las siguientes características:
1) Predominio de los signos sensibles sobre los específicos; 2) La exactitud de un mismo signo es
diferente para cada entidad; 3) Las maniobras y signos son en general poco exactos;
4) Automáticamente se aumenta la exactitud del EF generando nuevas pruebas diagnósticas; 5) Por
medio del interrogatorio es posible aumentar la probabilidad previa y, de esta manera, incrementar el
rendimiento de una maniobra del EF; 6) Existe un alto grado de dependencia entre los signos del EF;
7) No es infrecuente el desacuerdo clínico en el EF y 8) Como herramienta diagnóstica es menos
poderoso que el interrogatorio pero es más importante que muchas otras pruebas.
Errore s c omune s e n el EF
El EF puede ser fuente de error en el proceso diagnóstico. A continuación, veremos algunos de los errores
más comunes y los ejemplificaremos:
a) Descartar un diagnóstico probable sólo por la ausencia de uno o dos signos poco sensibles.
Un paciente de 30 años sin antecedentes cardiológicos se presenta con dolor precordial. El dolor aumenta con la
inspiración, la tos y los cambios posturales. Al no hallar frote pericárdico (signo muy específico pero poco sensible
para el diagnóstico de pericarditis aguda) el médico erróneamente descarta la pericarditis aguda.
12
b) Considerar como primera hipótesis diagnóstica una entidad, a pesar de la ausencia de signos muy sensibles
en el EF.
Un paciente de 55 años con leve pérdida de peso, irritabilidad y frecuencia cardíaca de 60 por minuto. El
médico sospecha como diagnóstico más probable al hipertiroidismo a pesar de que la taquicardia es un signo
100% sensible, es decir, se encuentra en todo paciente con hipertiroidismo.
c) Presumir un diagnóstico poco probable, a pesar de solo haber hallado signos poco específicos.
Un paciente de 15 años se presenta con astenia y fiebre de 10 días de evolución. El médico presume en primer
lugar que el paciente tiene un linfoma ya que en el EF le encuentra adenopatías cervicales.
d) No considerar como primer diagnóstico una entidad, a pesar de la presencia de signos específicos en el EF.
Un paciente de 67 años consulta con cefalea bitemporal y occipital y papiledema bilateral. El médico no considera
la presencia de hipertensión endocraneana por masa cerebral ya que el paciente no presenta signos de foco
neurológico.
e) Considerar un aumento importante de la probabilidad de un diagnóstico por la adición de signos con alto
grado de dependencia.
Pensar en insuficiencia cardíaca congestiva (IC) solo por la presencia de edemas en las piernas, ingurgitación
yugular y rales crepitantes. Como vimos antes, estos síntomas tienen dependencia unos de otros ya que todos
son expresión de un mismo fenómeno (hipertensión venosa retrógrada). Para el diagnóstico de IC se necesitan
más signos.
Además de los errores que puede generar el EF, existen actitudes erróneas habituales en relación con él. La
sobrevaloración del EF como herramienta diagnóstica al ser comparado con el interrogatorio es un error
habitual, ya que ambas herramientas se complementan. La insuficiente utilización del EF para el desarrollo de
la relación médico-paciente o, por el contrario, considerar que un EF completo es mejor y siempre necesario
son algunas de las actitudes erróneas del médico con respecto al EF. Además, es común que no se realicen
habitualmente maniobras para las que hay evidencia demostrada de su utilidad (exploración de agudeza visual
y auditiva, palpación mamaria, examen dental, peso, etc.), privilegiando muchas veces otras maniobras para
las que no hay ninguna utilidad demostrada (palpación del bazo en pacientes adultos asintomáticos).
El EF es una excelente herramienta diagnóstica. De su uso e interpretación adecuada dependerá la
capacidad para realizar un diagnóstico y parte de la relación médico-paciente.
Recomendaciones para la pesquisa mediante el EF en pacientes adultos asintomáticos
El EF es claramente una herramienta de gran utilidad para conseguir un acercamiento que consolide la relación
médico-paciente; sin embargo, su precisión es más limitada a la hora de corroborar hipótesis diagnósticas ya
que, en general, los signos del EF son más sensibles que específicos y, en muchos casos, de baja reproductibilidad
interobservador.
En cuanto al EF del adulto como parte integrante del examen periódico de salud, existen claras recomendaciones
según edad y sexo que deberían realizarse para prevenir enfermedades en el período presintomático. Las
mismas tienen su grado de evidencia y una frecuencia establecida. A continuación, veremos las recomendaciones
para pacientes adultos .
13
PROCEDIMIENTO
GRADO DE EVIDENCIA *
EDAD
FRECUENCIA
Control de la TA
I
cada 2 años
Examen dental
I
anualmente
Palpación mamaria
Auscultación cardíaca
I
anualmente
II y III
20 a 59
una vez
mayores de 60
cada 3 años
Control del peso
III
cada 4 años
Agudeza visual
III
mayores de 60
anualmente
Agudeza auditiva
III
mayores de 60
anualmente
Palpación de abdomen
III
mayores de 60
anualmente
por aneurisma de aorta
* Ver “Práctica clínica basada en la evidencia” en la entrega I de PROFAM.
Estas recomendaciones se refieren a la evidencia por la cual una maniobra del EF es recomendada en
la población adulta asintomática. La importancia del conocimiento de esta evidencia por parte del
médico de familia es que todo médico debe saber qué maniobra del EF debe realizar cuando un adulto
concurre para control (como se ve, son muy pocas). Eso no significa que el resto de las maniobras no
se deban hacer sino que no hacerlas no está mal. Es decir, si un médico ve a un paciente sano que
viene para control y no le revisa el cuello en búsqueda de un nódulo tiroideo, no está mal; pero si no
le toma la presión, comete una importante omisión. Ahora bien, si un médico quiere hacer un EF
“completo” a su paciente sano, lo puede hacer, pero debe saber que el objetivo no es realizar un
diagnóstico (encontrarle algo) sino consolidar la relación médico- paciente. Asimismo, debe conocer
que si le realiza un EF “completo” a cada paciente esperando encontrar algo, probablemente encuentre
hallazgos que sean falsos positivos y otros que generen angustia en el paciente y que no lo ayuden a
prevenir enfermedades. Si un médico revisa el cuello a todos sus pacientes en busca de un nódulo
tiroideo, probablemente mande a biopsiar con aguja fina a muchos pacientes que no lo requieran,
generando angustia y muchos estudios de más. Por este motivo, la palpación del cuello NO está
recomendada como parte del EF en el paciente asintomático (ver capítulo “Problemas de la tiroides”).
E jerc it aci ón
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o
ninguna de las opciones es válida).
10
a) Las maniobras del EF son, en general, más específicas
que sensibles.
b) El EF tiene características similares a otros estudios
diagnósticos.
c) El EF completo es imprescindible como parte del
examen periódico de salud.
d) La auscultación pulmonar en el paciente asintomático
es muy útil para diagnosticar patología pulmonar en forma
precoz.
14
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o
ninguna de las opciones es válida).
11
a) La palpación del pulso femoral en mayores de 50 años
es una práctica recomendada para el diagnóstico precoz
de insuficiencia vascular periférica (claudicación
intermitente).
b) La palpación hepática es de gran utilidad en la mayoría
de los pacientes por la posibilidad de encontrar una
hepatomegalia.
c) La palpación tiroidea en mujeres jóvenes puede ser
beneficiosa para encontrar bocio.
d) La palpación abdominal en pacientes mayores de 60
años es una práctica recomendada para el rastreo de
aneurisma de aorta abdominal.
¿Cuál de las siguientes maniobras del EF está
recomendada en una mujer de 65 años
asintomática? (una, varias, todas o ninguna de
las opciones es válida).
12
a) Auscultación cardíaca cada tres años para detectar
valvulopatías.
b) Palpación hepática cada cuatro años.
c) Agudeza visual y auditiva anualmente.
d) Control dental anualmente.
Determinar si el siguiente enunciado es
verdadero o falso.
13
Ciertos hallazgos del EF en pacientes asintomáticos
pueden desencadenar una “cascada diagnóstica”, es
decir, que se soliciten más estudios para poder
determinar si realmente la paciente presenta dicha
enfermedad o condición.
3
ACCIDENTES
La prevención de los accidentes constituye uno de los capítulos más importantes de la medicina preventiva. A
pesar de que los accidentes son la principal causa de muerte en los jóvenes, los médicos no tienen una actitud
preventiva activa hacia ellos.
Los factores que contribuyen a los accidentes de un paciente pueden ser anticipados por el médico y,
de esta manera, evitados.
a ) A c c i d e n t e s d e t r á n s i t o ( AT )
Los AT constituyen la primera causa de muerte en las personas menores de 34 años y se ubica dentro de las
primeras cinco causas de muerte en todos los grupos etáreos. Se calcula que ninguna de las guerras desde 1776
y ningún arma desarrollada hasta la actualidad ha producido tantas muertes como los AT. Además, es la
principal causa de paraplejía y cuadriplejía.
Los costos que generan los AT son incalculables y pueden ser medidos en diferentes niveles (ver figura 4). En
la Argentina mueren 7700 personas por año y quedan discapacitadas unas 16000 personas por año. Los costos
15
totales de accidentes ascienden a $10590 millones anuales (incluyen las pensiones y jubilaciones por invalidez,
la pérdida de vidas humanas, discapacitados, heridos y el consecuente encarecimiento de los seguros).
Figura 4
Individuo
COSTOS
Costos médicos
Costos jurídicos y legales
Sociedad
Víctima
COSTOS
Servicios públicos
Buenos Aires, comparada con otras ciudades europeas, es la ciudad con el mayor índice de AT. La siguen
Roma, París, Amsterdam y Madrid. En la Argentina, el peor mes es enero, con 40 muertes diarias. Las provincias
más peligrosas son La Pampa, Río Negro y Buenos Aires. Las zonas rurales representan el 50% de los AT. El
28% de los AT son frontales, el 23.5% laterales y el 21% termina en vuelcos simples o múltiples.
A pesar de las medidas preventivas que se instrumentan, las cifras de AT fatales y no fatales aumenta año tras
año. Existen algunas explicaciones que se postulan para justificar este fenómeno: a) La mayoría de los AT
comprometen a los vehículos y no a las personas; b) Constituyen un fenómeno cotidiano; c) Los accidentes
que se dan en diferentes sitios (barrios, provincias, etc.) hacen que no se tomen precauciones en relación con
uno mismo; d) La negación como mecanismo de defensa (“a mí no me va a pasar porque yo manejo bien”); e)
El automóvil es un objeto inanimado, bajo el control de uno, por lo que “parece poco razonable colisionar” al
conducir.
Los AT constituyen la primera causa de muerte en los menores de 34 años. En la Argentina muere
aproximadamente una persona por hora en un AT (es uno de los índices más altos del mundo).
Los AT y el alcohol
El alcohol es, junto con el tabaco, la droga más utilizada en Argentina. El consumo de alcohol juega un rol
importante ya que produce AT más severos; se estima que el 20% de los AT con alcohol comprometen
seriamente al conductor o a los acompañantes; provoca el 50% de los AT fatales y el 60% de los AT fatales de
los conductores que viajan solos.
La alcoholemia es la medida estándar de intoxicación. Una alcoholemia de 0.1% implica un nivel de 0.1 gramo
de alcohol puro por cada 100 ml. Un aumento de la alcoholemia provoca una disminución de la coordinación
y el razonamiento. En muchos países se utiliza 0.1% como la definición de intoxicación; sin embargo, como
lo demuestra la figura 5, con niveles de 0.05% (por ejemplo: tres vasos de vino en menos de una hora) comienzan
a deteriorarse las destrezas motoras. Si se eliminara el alcohol para conducir, las tasas de muerte disminuirían
en todas las edades.
16
Figura 5
25
20
15
Riesgo relativo de AT
10
5
0.05
0.10
0.15
Alcoholemia
De los AT que se producen en vehículos con acompañantes , la edad más frecuente de los ocupantes es de 16
a 19 años. Se registra mayor número en verano que en invierno y las muertes son más probables por la noche
(entre las 22 y las 4 de la mañana) y como producto de la colisión de un vehículo con otro (aunque la mayoría
de los AT no ocurren en esas horas). El típico AT fatal es de noche en la ruta, mientras que un AT no fatal
común es en las calles de la ciudad.
Si se analizan los AT en los que se involucra a los peatones , los hombres constituyen el 70% de las fatalidades
en todas las edades. Los niños de 5 a 9 años y los adultos mayores de 70 años constituyen los grupos más
afectados. Es un problema eminentemente urbano, y el peor momento es entre el anochecer y las 6 de la
mañana.
Uno de cada diez AT fatales que ocurre en personas de 15 a 34 años compromete a un motociclista o a un
acompañante. Por cada muerte hay 37 casos reportados de AT no fatales (aunque existen subregistros). Son
más frecuentes en hombres, que, en la mayoría de los casos, son los conductores, en primavera y verano, los
fines de semana, y durante las horas nocturnas. Casi el 90% de las muertes de ciclistas se deben a colisiones
con autos. La tasa de mortalidad tiene su pico entre los 4 y los 13 años.
Cinco de cada seis AT fatales se deben a traumatismo de cabeza y cuello. Los motociclistas representan
un grupo de riesgo para los AT. Tres factores se hallan íntimamente relacionados con los AT: la cantidad
de viajes que se realizan (época del año), el uso del casco en los motociclistas (previene traumatismos
de cráneo, etc.) y el uso de alcohol. La prevención de los AT es un desafío de todos.
Medidas que se deberían efectuar para disminuir la tasa de accidentes
En primer lugar, es importante resaltar que ninguna medida en forma aislada logrará una
concientización y cambio en la población. Para evitar o disminuir la tasa de AT, se debe educar desde
la infancia para poder cambiar las conductas. Además, las leyes gubernamentales deben ser cumplidas
y reforzadas periódicamente. Las acciones protectoras sobre los peatones son varias: calles de una
mano, barreras de trenes, carteles indicadores, adecuada iluminación, puentes, semáforos, etc.
17
Por ahora, las intervenciones legislativas se basan en exigir un registro para conducir, en controles de consumo
de alcohol, en la determinación de la edad para manejar y en las medidas de protección obligatorias que debe
tener un vehículo. Las medidas de mayor impacto han sido el uso del cinturón de seguridad y el asiento de
seguridad para los niños.
El uso del cinturón de seguridad reduce los AT fatales en un 45 a 55% y logra una reducción de los AT no
fatales en un 65%. El uso correcto del asiento de seguridad para niños reduce el riesgo de fatalidad en niños en
un 71% y logra una reducción del riesgo de AT no fatales del 67%. También disminuye los AT producidos
por maniobras bruscas que no terminan en colisión (frenos bruscos, giros, súbita apertura de una puerta).
El médico de familia debe conocer la importancia de las medidas preventivas de AT como cinturón de
seguridad, asiento de seguridad para niños, uso de casco para ciclistas y motociclistas. Debe valorar
el consumo de alcohol de los pacientes y alertarlos para que no manejen si han bebido. El médico es
una autoridad frente a sus pacientes y su consejo es altamente preventivo y NO debe ser olvidado en
la consulta. Probablemente, el impacto epidemiológico del consejo médico para prevenir AT sea bajo,
pero es una medida simple y segura y si logra cambiar hábitos en algunos pacientes y prevenir un AT,
ya es válida. Esperar respuestas a través de las leyes o la difusión no debería ser la única actitud del
médico de familia frente a los AT.
b) Accidentes en el hogar (AH)
Los AH contribuyen con aproximadamente el 20% de todas las muertes por accidentes. El 22% de los niños
menores de 6 años sufre un AH por año. Los niños de clase baja tienen cinco veces más probabilidades de
morir por AH que los de clase alta y también más posibilidades de repetirlos. Los AH son la sexta causa de
muerte en mayores de 65 años y la séptima en mayores de 75. Pueden ser de diferentes tipos; los más comunes
son (en orden de frecuencia): caídas, incendios y quemaduras, intoxicaciones, sofocación/asfixia. La información
sobre AH no fatales es muy escasa.
Los AH representan el 20% de todas las muertes por accidentes, afectando principalmente a los niños
menores de 6 años. Los AH más frecuentes son por caídas, incendios o quemaduras, intoxicaciones
o asfixia.
Caídas : las caídas son la segunda causa de accidentes fatales (luego de los AT). Se estima que más de la mitad
de las muertes por caídas en los niños ocurren en su hogar. Afectan con mayor frecuencia a los ancianos y a los
niños.
Recomendaciones para prevenir las caídas: 1) Protecciones de ventanas, terrazas y balcones; 2)
Barandas y buena iluminación en escaleras; 3) Agarraderas y antideslizantes en baños; 4) Trabas de
seguridad en las puertas a las que tienen acceso los niños; 5) Evitar la utilización de andadores para
niños; 6) Educar a los ancianos sobre los efectos potenciales de las drogas que consumen.
Incendios : es la cuarta causa de muertes accidentales. Se deben a calefactores, estufas, cocinas, alteraciones en
los sistemas de distribución eléctrica y cigarrillos. La franja horaria en la que se registra el mayor número de
accidentes por quemaduras es entre las 16 y las 20 horas. La cocina es el sitio más común de origen del
incendio (donde siempre debería haber un extinguidor). La mayoría de los incendios con consecuencias fatales
se producen entre las 0 y las 4 AM.
18
Recomendaciones para evitar los incendios: 1) Verificar que los cigarrillos siempre estén bien
apagados; 2) No dejar encendedores o fósforos al alcance de los niños; 3) Instalar alarmas detectoras
de humo; 4) Disponer de extinguidores en sitios accesibles.
Intoxicaciones y envenenamientos : es una causa de muerte accidental que actualmente está en disminución.
Los más damnificados son los niños menores de 5 años (máxima frecuencia entre 1 y 2 años). Ocurre más
frecuentemente fuera del hogar del niño (por ejemplo, cuando concurren a la casa de los abuelos). Otros
grupos de riesgo son los adolescentes, los ancianos y los individuos de bajo nivel económico. Las causas más
frecuentes son el monóxido de carbono (calentadores, braseros, estufas, vehículos), los limpiadores, las
sustancias abrasivas y los medicamentos (aspirina, tranquilizantes).
Recomendaciones para evitar intoxicaciones y envenenamientos: 1) Poner los posibles tóxicos en
lugares no accesibles a los niños; 2) Recomendar envases de difícil apertura por un niño; 3) Tener
disponible los teléfonos de los centros toxicológicos locales; 4) Ventilación adecuada de los espacios
calefaccionados.
Sofocaciones/asfixia : los niños menores de 4 años, los ancianos y el bajo nivel económico son factores de
riesgo. Las causas son la ingestión o inhalación de objetos o comida que producen obstrucción de la vía
respiratoria, la asfixia por ropa de cama, bolsas de plástico, etc. y la asfixia provocada por encerramiento
accidental en lugares pequeños (placard, heladera, etc.).
Recomendaciones para evitar sofocaciones y asfixia: 1) Brindar educación preventiva a los padres de
niños pequeños y a los ancianos; 2) Evitar la utilización de juguetes de pequeño tamaño; 3) Enseñar
maniobras de primeros auxilios (maniobra de Heimlich).
E jerc it aci ón
Determinar si los siguientes enunciados son
verdaderos o falsos.
Señalar la opción correcta en cuanto a los AT
(una, varias, todas o ninguna de las opciones
es válida).
14
La educación sobre los potenciales efectos colaterales
de un medicamento puede evitar caídas accidentales en
los ancianos.
15
Los cerramientos de balcones y terrazas deben realizarse
sólo cuando hay niños menores de 1 año.
16
El alertar sobre apagar los cigarrillos de manera correcta
puede evitar incendios en el hogar.
17
a) El alcohol es una de las drogas más usadas en la Argentina.
b) En Argentina, el tránsito ocasiona más muertos que el
cólera.
c) Los meses más peligrosos son los de invierno.
d) El típico AT fatal es el que se produce en las rutas.
19
¿Qué debería hacer un médico que es
consultado por una joven de 22 años sana que
viene a control? (una, varias, todas o ninguna
de las opciones es válida).
18
a) Aconsejarle el uso del cinturón de seguridad.
b) Realizarle un HIV.
c) Aconsejarle el uso del preservativo en todas sus
relaciones sexuales.
d) Pedirle análisis completos de laboratorio y un ECG.
4
INMUNIZACIONES
Las inmunizaciones (IMN) son un medio efectivo para prevenir enfermedades, reducir su gravedad o
sus complicaciones y, en algunos casos, como la viruela, para eliminarlas. Representan el ejemplo
clásico de PP, ya que se aplican antes de que la enfermedad aparezca. Su uso está más generalizado
en los niños y, además de existir un plan nacional de IMN que las hace obligatorias, las IMN son
reclamadas por los padres. En el caso de los adultos, sus indicaciones son menos conocidas y es
menos frecuente que sea el paciente quien las solicita; su indicación es una de la tareas específicas
del médico de familia.
Las vacunas actuales están altamente purificadas. Los efectos adversos severos y las reacciones alérgicas son
extremadamente raras. Sin embargo, deben tomarse precauciones en situaciones especiales: a) Personas con
historia de alergia severa al huevo no deben recibir vacunas hechas en huevos (influenza); b) Pacientes alérgicos
a antibióticos: las vacunas virales obtenidas en tejidos generalmente contienen pequeñas dosis de antibióticos
(neomicina); c) Pacientes inmunocomprometidos (HIV +, leucemia, linfoma, quimioterapia por cáncer,
corticoterapia, etc.): las vacunas a virus vivos, en general, están contraindicadas; d) Las mujeres deben evitar el
embarazo dentro de los tres meses de aplicada una vacuna a virus vivo.
La administración reciente de inmunoglobulina requiere posponer la aplicación de algunas vacunas a virus
vivos y es conveniente esperar 6 semanas luego de su uso para vacunar a un paciente. En general, es preferible
posponer la aplicación de una vacuna en caso de enfermedades agudas febriles para no superponer los posibles
efectos adversos de la vacunación con los síntomas del paciente y para asegurarse su efectividad. Las
enfermedades menores como infecciones de vía aérea superior con o sin fiebre leve no son una contraindicación.
Debido a la rara posibilidad de una reacción anafiláctica, los pacientes deberían ser observados durante 15
minutos luego de vacunarse.
Existen pocas contraindicaciones para vacunar a un paciente. La desnutrición, fiebre moderada,
infecciones de vía aérea superior, diarrea benigna u otras enfermedades menores no son una
contraindicación.
20
ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN OBLIGATORIO
1 mes
BCG
Hepatitis B
2 meses
Cuádruple* (difteria, pertussis, tétanos y anti haemophilus tipo b)
Sabin
Hepatitis B
4 meses
Cuádruple*
Sabin
6 meses
Cuádruple*
Sabin
Hepatitis B
12 meses
Triple viral (rubéola, paperas y sarampión)
18 meses
Cuádruple*
Sabin
6 años
BCG
DPT (difteria, pertussis y tétanos)
Sabin
Triple viral
Adolescentes
Si no fueron vacunados previamente: Hepatitis B (0, 1 y 6 meses)
A los 16 años y
cada diez años
dT (difteria y tétanos dosis de adultos)
Mayores de 65 años
Neumococo
Influenza
* La cuádruple también puede ser administrada como DPT + anti haemophilus tipo b.
Pacientes con esquemas de vacunación incompletos
Una interrupción en el calendario de inmunizaciones no requiere la reinstitución de toda la serie. Lo
importante es el número total de dosis y no el intervalo transcurrido entre las mismas. Ante pacientes
con esquemas incompletos no se debe comenzar nuevamente el cronograma, sino solamente completar
las dosis faltantes. Además, con los cambios del calendario nacional de vacunación es frecuente que
hallemos niños que no presenten todas las dosis de las vacunas recomendadas. El clásico ejemplo es el
sarampión, para el que anteriormente sólo se vacunaba con una única dosis al año con vacuna
monovalente (antisarampionosa). Estos chicos deben recibir la segunda dosis de antisarampionosa en
forma de vacuna triple viral (ver en sarampión). Todas las vacunas se pueden aplicar simultáneamente
con igual inmunogenicidad y eficacia que la aplicación de las mismas por separado.
21
1) Hepatitis B (HB)
a) Inmunización activa: vacuna
Tipo: proteínas recombinantes. Eficacia : mayor al 90%. Posología habitual : tres dosis. Primera dosis, la
segunda al mes y la tercera a los 6 meses de la primera (o esquema rápido, en caso de alto riesgo, a los 0, 1, 2 y
12 meses). Se aplica intramuscular (IM) en el muslo hasta los 18 meses y luego en el deltoides. Los recién
nacidos (RN) pretérmino que pesen menos de 2.000 g deben recibir un esquema de 4 dosis de vacuna contra
la HB, es decir, a 0, 2, 6 y 12 meses de edad, ya que hay datos que indican que estos pacientes presentan
menores niveles de seroconversión posvaccinal en comparación con los niños prematuros vacunados más
tardíamente (a partir de los 2 meses de edad). La dosis recomendada varía según la marca, la edad y la situación
del paciente. En general, la dosis para niños y adolescentes es un 50 a 75% más baja que la requerida para
adultos.
HB Vax II
Otras vacunas
Dosis (µg)
ml
Dosis (µg)
ml
< 11 años
2.5 µg
0.25
10 µg
0.5
11 a 19 años
5 µg
0.5
20 µg
0.5
20 años
10 µg
1
20 µg
1
5 µg
0.5
10 µg
0.5
Inmunocomprometidos o
40 µg
1
40 µg
2
en diálisis
(fórmula especial)
Neonatos de madres
HbsAg + (prevención perinatal)
(se dan 2 dosis de 20 µg)
Nombre comerciales : AGB vacuna adultos, envase de 1 ml con 20 mg, $30; HB VAX II vacuna adulto,
envase de 1 ml con 10 mg, $43; ENGERIX B vacuna, envase de 1 ml con 10 mg, $45; ENGERIX B
PEDIÁTRICO, envase de 0.5 ml con 5 mg, $36; BIOVAC HB adultos, envase de 0.5 ml con 10 mg, $27;
BIOVAC HB niños, envase de 1 ml con 20 mg (más kit inyectable), $31.
Efectos adversos : ligeras reacciones locales (raro), inflamación, picazón. Algunos reportes publicados en
Francia en 1998 pusieron en duda la seguridad de la vacuna contra la hepatitis B, y llevaron a ese país a
suspender la vacunación contra la hepatitis B. En ellos, se hacía referencia a una posible asociación entre el uso
de la vacuna antihepatitis B y la aparición de esclerosis múltiple. Varios estudios posteriores no pudieron
comprobar dicha asociación, demostrando su seguridad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) continúa
recomendando la vacunación universal en neonatos, adolescentes y grupos de riesgo. Actualmente, la vacuna
está incluida dentro del calendario nacional de vacunación.
Según la evidencia disponible, la vacuna antihepatitis B es segura y no se halla relacionada con la
esclerosis múltiple. La vacuna está recomendada por la OMS y fue incorporada a fines del 2000 al
calendario nacional de vacunación.
La dosis de refuerzo actualmente no se recomienda. Si bien a los 5-8 años de completado el esquema se
observa una declinación en los títulos de anticuerpos y, pasado este tiempo, es posible adquirir la infección en
forma leve, la vacunación continuaría protegiendo de la hepatitis crónica (los únicos casos de hepatitis crónica
años después de la vacunación se observaron sólo en pacientes inmunocomprometidos con HIV).
22
Recomendación de vacunación: 1) Grupos de riesgo: trabajadores de la salud; homosexuales o
bisexuales; heterosexuales promiscuos o con antecedentes de enfermedades de transmisión sexual
(ETS); convivientes o parejas sexuales de portadores crónicos de HbsAg o adictos; prostitutas;
pacientes en hemodiálisis; personal de cárceles, psiquiátricos o de instituciones para discapacitados
mentales, menores o drogadictos; adictos endovenosos; prisioneros de cárceles; pacientes HIV +;
neonatos de madres con hepatitis B activa o crónica. 2) Adolescentes (antes de inicio sexual). 3)
Inmunocomprometidos. 4) TODOS los RN: según el nuevo calendario nacional de vacunación
obligatorio se debe vacunar a todos los RN. Los RN de madres HbsAg positivas o con serología
desconocida deben, además, recibir gamaglobulina (ver más adelante). 5) Accidentes laborales con
sangre (además deben recibir gamaglobulina). 6) Insuficiencia renal crónica (prediálisis); pacientes
receptores frecuentes de hemoderivados. 7) Viajeros a áreas de alta prevalencia. 8) Pacientes
candidatos a transplante de hígado o con hepatitis crónica de otra etiología.
En los grupos de alta prevalencia de HB (como adictos endovenosos u homosexuales), antes de indicar la
vacuna, debe pedirse una IgG “anticore” (al igual que serología para hepatitis C y para HIV). Si la serología es
positiva, no es necesario vacunar. Esto no es útil en aquellos grupos de baja prevalencia (como los trabajadores
de la salud o familiares de portadores) que deben ser vacunados directamente, ya que vacunar a alguien que ya
tuvo HB no aumenta el riesgo de efectos adversos (sólo que es inútil). No se recomienda vacunar a los
compañeros de trabajo o de escuela de portadores crónicos.
La estrategia de vacunar sólo a los grupos de riesgo no disminuyó la incidencia y prevalencia de la
enfermedad en la población general. Es por eso que en los EE.UU. existen recomendaciones de vacunar
en forma rutinaria a todos los RN antes del alta y niños o adolescentes no vacunados (USPSTF). En la
Argentina, a partir de noviembre de 2000 se incluyó la vacunación contra la hepatitis B en forma
obligatoria para los RN. Es decir, que desde fin del 2000 todos los RN deben recibir la vacunación en
forma gratuita (cubierta por el Estado). Muchos centros de atención y médicos en la Argentina
recomiendan la vacunación a todos los niños y adolescentes que no recibieron la vacuna (el problema
es que es una vacuna cara).
En los niños y adolescentes que han sido correctamente vacunados pareciera que no es necesario dar una dosis
de refuerzo (“booster”) de vacuna antihepatitis B. Datos obtenidos de estudios de seguimiento durante más
de 10 años muestran que la probabilidad de desarrollar un “anticore” positivo (marcador de contacto con el
virus) es del 0.8%, sin haberse detectado casos que evolucionaran a la cronicidad. En un estudio realizado en
el Hospital de Niños de Buenos Aires Ricardo Gutiérrez, se observó que el 48.6% de los niños vacunados
durante el primer año de vida no conservaban títulos protectores a los 5 años de vacunados. Sin embargo, el
90% de ellos respondió elevando los títulos por encima de 100 mUI/ml luego de una dosis de refuerzo. En
estudios realizados en personal de salud se observó que, aunque el 30% de los vacunados tenía niveles menores
a 10 mUI/ml (no protectores) a los 15 años de haberse vacunado, todos presentaban una excelente respuesta
a la vacuna de refuerzo o “booster”. Se cree que esta respuesta al “booster” es similar a la que provocaría una
verdadera exposición al virus.
La vacuna antihepatitis B otorga protección aún después de los 10 años de aplicación. Aunque los
anticuerpos se tornen indetectables, si el paciente tiene una exposición al virus B, los linfocitos se
activan produciendo anticuerpos protectores. Por el momento, no se recomienda realizar una dosis
de refuerzo o “booster” en personas inmunocompetentes.
23
En los pacientes inmunocomprometidos no parece ocurrir lo mismo ya que, aparentemente, no habría
protección contra la infección una vez que se hayan perdido los títulos protectores. En estos pacientes, la
dosis de refuerzo sería útil para lograr mantener los anticuerpos en niveles protectores. Además, se recomienda
controlar el título de anticuerpos protectores cada 6 a 12 meses. Si los títulos son menores a 10 mUI/ml de
Ig G anti HbsAg (títulos no protectores), se recomienda dar una dosis de refuerzo.
En los pacientes inmunocomprometidos, se recomienda controlar los títulos protectores de los
anticuerpos antihepatitis B. Si estos se encuentran bajos, es conveniente administrar una dosis de
refuerzo.
Siguiendo la recomendación de vacunar a todos los adolescentes, el médico que le ofrezca vacunarse a sus
pacientes debe tener en cuenta el precio (hasta tanto la vacuna no sea cubierta en forma gratuita por el estado
en este grupo etáreo). Si hay que vacunar a un solo adolescente, la más económica es la BIOVAC HB 1 ml
($30 por dosis); pero si en la familia hay dos adolescentes para vacunar, es más económico utilizar HB VAX II
1 ml y vacunar con media ampolla (5 µg) a cada uno ($21.5 por dosis).
A fines de 1999 en EE.UU., la “Food and Drug Administration” (FDA) aprobó un esquema de vacunación de
dos dosis para adolescentes de 11 a 15 años. Cada dosis contiene 10 µg y se aplican separadas por un lapso de
cuatro a seis meses (similar al esquema contra la hepatitis A). Este esquema tendría el mismo resultado protector
y la misma incidencia de efectos adversos que el esquema anteriormente autorizado para este grupo etario
(tres dosis de 5 µg a los 0, 1 y 6 meses). A pesar de que este esquema permite una mejor adherencia, por el
momento se desconoce la protección a largo plazo.
Se recomienda realizar vacunación antihepatitis B con el esquema de tres dosis. En adolescentes de
11 a 15 años, se puede indicar un esquema más corto con dos dosis de 10 µg separadas por 4 a 6
meses. Sin embargo, aún se desconoce la eficacia a largo plazo de este esquema.
b) Inmunización pasiva (Ig G)
Si bien la IgG inespecífica en grandes dosis (dos dosis de 0.06 ml/Kg IM separadas por 4 semanas) puede ser
efectiva, es preferible la IgG específica para HB (HBIg), cuya efectividad para prevenir la HB en individuos
que tuvieron una exposición directa es mayor al 75% (ANTI HEPATITIS B, envase de 3 ml con 600 UI,
$140; envase de 5 ml con 1000 UI, $230).Si se la aplica junto con la vacuna, es aún más efectiva (se aplican
simultáneamente pero en sitios separados). No está indicada la profilaxis en quienes son IgG «anticore» positivos
o HBsAg positivos.
• Profilaxis perinatal (madre con hepatitis aguda o portadora crónica de HbsAg)
: se aplica HBIg 0.5 ml
por vía IM más la vacuna dentro de las 12 horas del nacimiento. Ambas pueden darse al mismo tiempo,
pero en sitios diferentes. El esquema de vacunación se completará con una segunda dosis de vacuna a 1-2
mes y una tercera dosis a los 6 meses de la primera. Además, deben ser evaluados con HbsAg al mes de
vida y con anti HbsAg de 1 a 3 meses después de completar el esquema de vacunación, a fin de comprobar
la eficacia del mismo.
• Profilaxis luego de contacto sexual : se administra HBIg 0.06 ml/Kg por vía IM más la vacuna dentro de
los 14 días del último contacto sexual. Ambas pueden darse al mismo tiempo, pero en sitios diferentes. El
esquema de vacunación se completará según lo indicado.
24
• Profilaxis luego de exposición percutánea o por mucosas : en lo posible, testear HbsAg de la persona
potencialmente contagiante y, si fue vacunado, también al paciente expuesto al virus.
Fuente de contagio
HbsAg positivo
HbsAg negativo
HbsAg desconocido
Paciente no vacunado
HBIg + vacuna
Vacuna
Vacuna
Paciente vacunado
Testear antiHbsAg
Nada
Testear antiHbsAg
1) Inadecuado: HBIg y
2) Inadecuado: HBIg y
vacuna
vacuna
2) Adecuado: Nada
2) Adecuado: Nada
2) Hepatitis A (HA)
Si bien actualmente se ha desarrollado una vacuna efectiva, las recomendaciones para su uso aún no han sido
establecidas (viajeros a zonas endémicas, países con alta prevalencia, etc.). El período de contagio de la
enfermedad es de 7 a 14 días y hasta 7 días después del inicio de la ictericia o de los síntomas. Tipo: virus
inactivo. Posología : en los menores de 10 años se puede hacer un esquema de dos dosis de 720 UI (0 y 6
meses). En los adultos y en los niños mayores de 10 años se puede usar el esquema de dos dosis de 1440 UI (0
y 6 meses). Protección : virtualmente del 100%. Efectos adversos : dolor en el sitio de inyección y en < 10%
malestar y cefalea (HAVRIX 720, vacuna, $53; HAVRIX 1440, vacuna, $69).
La vacuna antihepatitis A no está recomendada para uso masivo en Argentina. Sus indicaciones son:
1) Personas con alto riesgo de contraer o transmitir la hepatitis A (personal en contacto con
preescolares, personal militar, personal en contacto con sistemas cloacales o de alimentación, viajeros
a zonas endémicas, comunidad donde hubo un brote); 2) Pacientes con hepatopatías crónicas;
3) Homosexuales varones, HIV positivos, adictos, personas institucionalizadas (evaluar).
En esta población de mayor riesgo, estaría recomendada la serología previa (la serología previa se justificaría
a partir de los 10 años). En adultos se estima que sería necesario un refuerzo luego de 10 a 20 años (en evaluación).
Actualmente, ha sido desarrollada una preparación comercial que combina las vacunas antihepatitis A y B. Se
presenta en dosis para niños (menores de 10 años) y para adultos (mayores de 10 años). Se aplica en un
esquema de 0, 1 y 6 meses (TWINRIGS ADULTOS, envase de 1 ml con 720 UI anti HA y 20 mg antiHB, $74;
TWINRIGS PEDIÁTRICA, envase de 0.5 ml con 360 UI anti HA y 10 mg antiHB, $57).
La inmunización pasiva con gammaglobulina es efectiva en un 80-90%. Está indicada en los paciente
susceptibles (IgG antiHA negativo) como son los contactos cercanos de pacientes (miembros de la familia o
contactos íntimos, recién nacido de madre ictérica en el momento del parto con diagnóstico de hepatitis A,
pacientes que reconocen haber estado expuestos a comida o agua contaminada. No se consideran expuestos
los compañeros de escuela o trabajo salvo que se tenga alta sospecha de una transmisión fecal oral. Debe ser
administrada lo más tempranamente posible (dentro de los 14 días). La dosis usual de gamaglobulina humana
inespecífica es de 0.02 ml/Kg (HEMOGAMA-T, ampolla de 2 ml, $9 y de 5 ml, $22; SEROGLUBIN T,
ampolla por 2 ml, $9, por 5 ml, $22 y por 10 ml, $41).
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3) Influenza (INZ)
Tipo: virus muertos, partes o enteros (polivalente para las cepas esperadas cada año). Eficacia : 70-90% (mayor
en jóvenes, menor en ancianos). Depende de la coincidencia de las cepas utilizadas con las presentes en la
comunidad. Posología : una dosis anual (marzo-abril), IM o subcutánea (SC) en el deltoides (BERIGRIPINA,
ampolla, $28; ISTIVAC, ampolla, $29; IMOVAX GRIPE, ampolla, $24). Efectos adversos : muy rara vez,
fiebre leve. Contraindicaciones : las generales de cualquier vacuna. Enfermedades triviales como las de vía
aérea superior no son una contraindicación. Recordar que es importante indicar la vacuna en la época del año
adecuada.
Esta recomendada en: 1) Mayores de 65 años; 2) Pacientes de cualquier edad con enfermedades
crónicas cardiorespiratorias (niños > 6 meses), insuficiencia renal crónica o con enfermedades
metabólicas (incluida diabetes); 3) Inmunocomprometidos (HIV) o con enfermedades crónicas
debilitantes (IRC, corticorterapia, etc.); 4) Trabajadores de la salud en contacto con este grupo de
pacientes (sobre todo personal de geriátricos, instituciones, etc.); 5) En niños > 6 meses en tratamiento
crónico con aspirina (prevención del síndrome de Reye).
La vacuna antigripal no protege de todos los cuadros virales típicos del invierno. El objetivo de la vacunación
es disminuir las complicaciones graves de las infecciones por gripe (internaciones por cuadros respiratorios,
mortalidad, agravamiento de EPOC,,insuficiencia cardíaca, etc.). En individuos que no son de riesgo, disminuyó
la tasa de ausentismo laboral.
Drogas antivirales para el tratamiento del INZ
Aunque la vacunación es el principal método de control de la gripe, los antivirales como amantadina y
rimantadina tienen un rol en la prevención y tratamiento de la gripe por el virus influenza tipo A, aunque son
inefectivas para el tipo B y otros patógenos respiratorios. Administradas dentro de las 48 horas del inicio
sintomático, reducen aproximadamente en 24 horas el período febril y malestar sistémico. La amantadina se
administra en dosis únicas por vía oral (VO) de 4.4 mg/Kg/día de 1 a 9 años, de 200 mg/día de 10 a 64 años y
100 mg/día en mayores de 65 años, aunque se ajusta según función renal y hepática y en persona con antecedentes
de convulsiones (VIROSOL, envase con 10 tabletas de 100 mg, $4). La dosis de rimantadina para mayores de
10 años es de 100 mg (1 comprimido) 2 veces por día, y en los menores de 10 años es de 5 mg/kg/día, sin
exceder los 150 mg/día (GERMIC, envase con 14 comprimidos de 100 mg, $20; jarabe x 60 ml, $20). Efectos
adversos : van del 5 al 33% cuando se emplea en forma prolongada; incluyen molestias gastrointestinales,
nerviosismo, alucinaciones, convulsiones, aturdimiento, insomnio y pérdida de apetito (también pueden
aparecer efectos anticolinérgicos). Los efectos adversos sobre el SNC son menores con rimantadina.
Precauciones : los efectos sobre el sistema nervioso se exacerban con los anticolinérgicos, antihistamínicos o
tiazidas. Contraindicaciones : hipersensibilidad, embarazo y lactancia.
Los antivirales también pueden ser utilizados en situaciones especiales (epidemias en geriátricos, brotes
nosocomiales), aumentando el efecto protector en los pacientes que ya habían sido vacunados, se indican
durante dos semanas desde la vacunación»(durante 6 semanas en niños vacunados por primera vez). Debería
considerarse su uso durante el pico de actividad o durante brotes epidémicos en personal de salud o de
instituciones de tercer nivel no vacunados.
La amantadina y la rimantadina constituyen una alternativa válida para la prevención y el tratamiento
de la gripe por virus influenza tipo A en los pacientes de alto riesgo que no pudieron ser vacunados.
26
En los últimos años, un nuevo grupo de antivirales se ha comenzado a utilizar. Son inhibidores de la enzima
neuroaminidasa, esencial para la replicación: el zanamivir y oseltamivir . Son activos frente al virus influenza
A y B y se los indica para el tratamiento de la infección aguda en adultos mayores de 18 años sintomáticos
dentro de los 2 primeros días de la enfermedad (aprobado por la FDA). El zanamivir se administra por vía
intranasal, por inhalación de un polvo seco o mediante un nebulizador y no tiene biodisponibilidad oral. Su
dosis habitual es de 2 inhalaciones (10 mg) dos veces al día por vía nasal durante 5 días para personas >12 años
(RELENZA, polvo para inhalar, $30). Los efectos adversos más frecuentes son: cefalea, irritación nasal y
bucal, broncoespasmo (precaución en asmáticos y EPOC). El oseltamivir es un fármaco que se administra
por vía oral. Los estudios han demostrado que reduce la duración de la enfermedad en 1 día aproximadamente;
disminuye también la severidad de los síntomas y las complicaciones (sinusitis, neumonía, etc.). No hay datos
publicados acerca de la efectividad del oseltamivir en grupos de alto riesgo. La dosis recomendada para >18
años es 75 mg dos veces por día durante 5 días (TAMIFLU, envase con 10 cápsulas de 75 mg, $45). El efecto
adverso más frecuente son las náuseas, aunque también puede producir vómitos, insomnio y cefalea.
Las drogas antivirales se utilizan principalmente para la profilaxis durante el pico de actividad gripal
(mayor costo-efectividad que durante toda la estación gripal). Constituyen una alternativa en pacientes
de alto riesgo con contraindicación a la vacuna, baja probabilidad de adecuada respuesta inmune
(inmunodeprimidos) o con vacunas ineficaces por cepa epidémica diferente a la de la vacuna. Los
más utilizados son la rimantadina y la amantadina.
4) Pneumococco
Tipo: polisacáridos polivalentes purificados. Eficacia : 44 a 81% contra los serotipos incluidos en la vacuna
(23) que, en general, son los responsables del 90% de las infecciones. Posología : dosis única IM (PNEUMO
23, ampolla, $35; PNU-IMUNE, ampolla, $33). Considerar refuerzo cada 5 años en grupos de alto riesgo.
Efectos adversos : muy pocos. Puede provocar reacciones locales severas en aquellos pacientes que ya habían
sido vacunados (sobre todo si pasaron menos de 5 años).
Actualmente se aconseja la vacunación rutinaria a los mayores de 65 años en una única dosis. También
se indica en los adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad cardiovascular
crónica, alcoholismo, diabetes, esplenectomía funcional o anatómica, mieloma múltiple,
institucionalizados mayores de 50 años que hayan tenido neumonía, neoplasias hematológicas, SIDA,
enfermedad renal crónica, síndrome nefrótico, transplante de médula ósea y en los niños mayores de
2 años con anemia drepanocítica, síndrome nefrótico, esplenectomía, enfermedad de Hogdkin (10 a
14 días previos al tratamiento) o con HIV.
Se recomienda revacunar a los 10 años de la última aplicación en los pacientes con pobre respuesta inmune y
a quienes recibieron la forma antigua de 14 serotipos. Los siguientes se consideran pacientes con alto riesgo y
deben ser revacunados cada 5 años: alcohólicos, pacientes con cirrosis, insuficiencia renal crónica (IRC),
síndrome nefrótico, anemia de células falciforme, mieloma múltiple, enfermedades malignas hematológicas o
metastásicas (10 a 14 días previos al tratamiento), HIV-SIDA o inmunosupresión (transplante o tratamiento
crónico con corticoides).
La vacuna para influenza y la antineumocóccica pueden darse al mismo tiempo en sitios separados.
27
5 ) Tr i p l e v i r a l ( a n t i s a r a m p i ó n , p a r o t i d i t i s y r u b e o l a )
Las vacunas contra estas enfermedades pueden utilizarse como vacunas monovalentes o administrarse en
forma de vacuna triple viral. Se administra a los 12 meses y al ingreso escolar por vía subcutánea (MMR,
vacuna, $24; TRIMOVAX, vacuna, $18). Quienes no recibieron estas 2 dosis, deben aplicarse una dosis de
refuerzo. Ante el contacto con un caso de alguna de estas tres enfermedades, la vacunación dentro de los 2 ó
3 días del contagio puede constituir una profilaxis eficaz. Están contraindicadas en embarazadas y en
inmunodeprimidos. Se aplican por vía subcutánea. Efectos adversos : puede producir fiebre y “rash” entre los
días 5 y 12 desde la aplicación en el 5 al 15% de los pacientes.
La vacuna triple viral se ha incorporado al calendario nacional de vacunación, reemplazando a la
antisarampionosa. Se aplica al año de vida y al ingreso escolar (6 años).
a) Rubéola (RB) : el objetivo de la vacunación rutinaria de los niños (dentro de la vacuna triple viral) es
prevenir el contagio de las mujeres embarazadas. El período de contagio es desde 7 días antes hasta 7 días
después del inicio del “rash”. Deben vacunarse (solo contra RB) las mujeres adolescentes o en edad fértil que
no recibieron vacuna triple viral o antirubeólica o que no tienen evidencia serológica de protección contra la
RB (RU VAX, vacuna, $9; IMOVAX RUBEOLA, vacuna, $9). El antecedente clínico de haber padecido RB
no es suficiente para considerar protegido al paciente debido a la baja especificidad de los síntomas. A pesar de
que vacunar a ciegas (sin testeo serológico previo) no presenta efectos adversos, en las poblaciones con alta
prevalencia de rubéola (como la nuestra) impresiona ser más costo-efectivo realizar el testeo serológico previo.
Las mujeres vacunadas deben ser advertidas de evitar el embarazo durante los 3 meses posteriores a la vacunación
por el riesgo teórico de teratogenia por la vacuna. No obstante, no se han observado malformaciones en más
de 300 mujeres que recibieron la vacuna durante el embarazo o cercano a él; por lo tanto, el riesgo teórico es
menor al 1%. La inmunización pasiva en los niños sólo se justifica si son allegados a una embarazada. La
administración precoz (hasta 8 días postcontagio) de 20 ml de gamaglobulina inespecífica en embarazadas
seronegativas expuestas a la RB o de estado inmunitario ignorado, disminuye significativamente la frecuencia
de rubéola congénita y su administración no altera los tests serológicos.
La vacuna triple viral protege contra la RB. Las mujeres o adolescentes en edad fértil se deben vacunar
solo contra la RB si no tienen antecedentes de vacunación previa (contra RB o con la triple viral) o si
no presentan evidencia serológica de protección contra RB.
b) Parotiditis : el período de contagio es desde 7 días antes hasta 9 días después del inicio de la tumefacción
parotídea. Actualmente, también se recomienda vacunar a aquellos adultos susceptibles (sin antecedentes de
enfermedad ni de vacunación previa) que trabajen en la salud. En estos casos se indican dos dosis de vacuna
triple viral (o vacuna monovalente, si hay inmunidad para uno o más de sus componentes), separadas por un
mes (IMOVAX PAROTIDITIS , vacuna, $7; MUMPSVAX, vacuna, $9). La inmunización pasiva con
gamaglobulina inespecífica (0.5 ml/Kg) se justifica en varones a partir de la pubertad, para prevenir
complicaciones (orquitis). Para lograr una protección permanente, la vacuna debe administrarse luego de 6
semanas de aplicada la gamaglobulina.
c) Sarampión : el período de contagio es de 4 días antes hasta 4 días después del inicio del “rash”. A los
pacientes que fueron vacunados con una única dosis de antisarampionosa al año y que no tengan que recibir
otra dosis de refuerzo (es decir, los niños mayores de 6 años), se recomienda indicar una segunda dosis de
antisarampionosa en forma de triple viral. A pesar de que la protección contra el sarampión está dada por la
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vacuna triple viral, ante brotes epidémicos se recomienda lo siguiente: 1) Todos los niños de 6 a 11 meses de
edad deben recibir una dosis de vacuna antisarampionosa. Ésta debe reiterase entre los 12 y 15 meses
(ATTENUVAX, vacuna, $9); 2) Todos los niños de 2 a 5 años que no hayan recibido la vacuna antisarampionosa
(aunque hayan recibido la dosis de vacuna triple viral correspondiente al año de edad), deben recibir una dosis
más de vacuna antisarampionosa; 3) Reforzar el cumplimiento del esquema nacional de vacunación: todos los
niños de 1 año deben recibir vacuna triple viral y un refuerzo al ingreso escolar; 4) Los niños de 7 a 18 años
que no hayan recibido 2 dosis de vacuna deben recibir un refuerzo, preferentemente en la forma de vacuna
triple viral; 5) Las personas entre 20 y 40 años que estén en mayor riesgo de contacto con casos de sarampión
(personal de salud, estudiantes de carreras vinculadas con la salud, docentes, personal de frontera), deben
recibir una dosis de vacuna antisarampionosa, si la serología previa es negativa.
Ante un caso de sarampión, se deben realizar acciones de bloqueo a todas las personas de 6 meses
a 40 años de edad en contacto directo con el caso (distancia menor a 1 metro). Es necesario aplicar
una dosis de vacuna antisarampionosa antes del tercer día del contacto. Entre el tercero y sexto día
sólo estaría indicada la inmunización pasiva con inmunoglobulina inespecífica 0.25 ml/Kg (máximo
15 ml) para los contactos familiares del paciente que no estén inmunizados (especialmente menores
de 1 año). La dosis para los contactos inmunocomprometidos es de 0.5 ml/Kg (máximo 15 ml). Luego
de esta fecha no se justificarían intervenciones pues el período de incubación es de 7 días.
6) Polio
Sabin oral : virus atenuados. Posología : 2, 4, 6, 18 meses y 6 años por vía oral (el límite máximo para su
aplicación son los 7 años de edad). Si el niño vomita o regurgita durante los 20 minutos siguientes a la vacunación,
se debe repetir la dosis. No se debe ofrecer nada por boca durante ese tiempo posterior a la vacunación.
Cuando se interrumpe el esquema de vacunación, debe completarse con las dosis faltantes con iguales intervalos
que los indicados para el esquema regular, sin interesar el tiempo transcurrido desde la última dosis. Efectos
adversos : parálisis (raro). Contraindicaciones : no debe ser utilizada en adultos ni en niños inmunosuprimidos
(en estos casos, utilizar vacunas a virus inactivos). No debe aplicarse tampoco a los convivientes de
inmunosuprimidos (ya que pueden trasmitirle los virus atenuados).
Salk : vacuna inactivada, constituida por cepas muertas de potencia incrementada. Posología : 0.5 ml por vía
intramuscular en cara anterolateral de muslo o región deltoidea. El intervalo entre dosis recomendado es de 6
a 8 semanas, a los 2, 4, 6, 18 meses y 6 años. Se puede administrar con otras vacunas (excepto con vacuna
anticolérica y antitifoidea). Indicaciones : embarazadas (si fuera necesario), personas que se nieguen a recibir
vacuna Sabin (puede ser utilizada en forma secuencial Salk-Sabin), mayores de 18 años o adultos no vacunados
o que requieran completar esquemas ante situaciones de riesgo, pacientes inmunocomprometidos incluyendo
HIV positivos (sintomáticos y asintomáticos), personas en contacto directo con pacientes
inmunocomprometidos. En aquellos pacientes que han recibido tratamiento inmunosupresor, se deberá
considerar un tiempo prudencial entre su finalización y la aplicación de la vacuna, a fin de asegurar una
respuesta inmune adecuada. En nuestro medio, la vacuna inactivada se presenta como monovalente o
combinada. Efectos adversos : dolor en el lugar de aplicación. Contraindicaciones : no presenta. A pesar de
que no hay datos seguros sobre efectos adversos en el primer trimestre del embarazo, es preferible evitar su
uso, salvo indicaciones precisas.
La vacuna antipoliomielítica que recomienda el Esquema Nacional de Vacunación del Ministerio de
Salud de nuestro país es con Sabin oral. La vacuna inactivada inyectable contra la polio (Salk), utilizada
sola o combinada, en esquemas secuenciales, son una opción válida que se puede considerar a nivel
individual en pacientes que no puedan recibir vacuna Sabin.
29
7) Haemophilus Influenzae tipo B
Tipo: polisacáridos conjugados purificados. Posología : en niños cuatro dosis, a los 2, 4, 6 y 18 meses IM junto
con la triple (DPT) en forma de vacuna cuádruple (PROHIBIT DPT , vacuna, $41; TETRAMUNE, vacuna,
$40). En los adultos esplenectomizados se indica una dosis única (PROHIBIT , vacuna, $40; ACT HIB, vacuna,
$35; HIBTITER , vacuna, $33). Efectos adversos : reacciones locales leves en menos del 10%.
Esta vacuna se incorporó al calendario oficial de vacunación obligatorio en estos últimos años. Sin embargo,
muchos niños aún no están vacunados, por lo que es preciso conocer los distintos esquemas de vacunación
según la edad de inicio.
Edad de inicio
Esquema correspondiente
De 2 a 6 meses
3 dosis con intervalo de 2 meses y refuerzo a los 18 meses
De 7 a 11 meses
2 dosis con intervalo de 2 meses y refuerzo a los 18 meses
De 12 a 14 meses
1 dosis y refuerzo a los 18 meses
De 15 a 59 meses
1 sola dosis sin refuerzo
En caso de meningitis por haemophilus influenzae B, está indicada la vacunación en: 1) Contactos
cercanos (integrantes de la familia y compañeros del jardín o de grado que comparten la misma aula
por más de 5 horas diarias en los 5 días previos a la internación del caso índice) y 2) Familiares de
contactos no vacunados menores de 48 meses. Como parte de la quimioprofilaxis en jardines con 2
casos de meningitis en los últimos 60 días, se debe dar rifampicina a todo el personal del establecimiento.
La rifampicina se utiliza por 4 días, en dosis únicas para adultos de 600 mg/día, para niños de 20 mg/Kg/
día y para neonatos de 10 mg/Kg/día. Administrar preferentemente con el estómago vacío.
8) Meningococo
Está indicada en situaciones de epidemia. En la actualidad se dispone de la vacuna cubana (serotipos B y C),
para mayores de 4 años, que se aplica en dos dosis separadas por 6 a 8 semanas por vía IM o subcutánea (VAMENGOC-BC, vacuna, $33).
El uso rutinario de la vacuna antimeningococo B y C (la vacuna cubana) en la situación actual de la
Argentina es cuestionable. En caso de meningitis por meningococo, se utilizan los mismos criterios
de vacunación y profilaxis que para el haemophilus influenzae b (ver antes).
9) Tétanos
Tipo: toxoide. Posología : niños 2, 4, 6, 18 meses y 6 años dentro de la cuádruple o de la triple bacteriana
(DPT), 16 años como doble o DT y luego doble cada 10 años. Quienes no completaron el esquema primario
(3 dosis en algún momento de la vida) deben hacerlo con 2 dosis separadas por un mes y una tercera al año,
continuando con refuerzos de doble adultos cada 10 años (TETANOL, vacuna, $9, VACUNA T-INMUN,
vacuna, $5). Algunos estudios recomiendan que, una vez completado el esquema (incluyendo la dosis de los
16 años), no deben realizarse refuerzos posteriores hasta los 50 años, cuando puede aplicarse un refuerzo de
30
doble (evitando así las aplicaciones cada 10 años). Efectos adversos : dolor local, ocasionalmente fiebre.
Contraindicaciones : leves reacciones de eritema e induración. Las otras contraindicaciones son las generales
de cualquier vacuna.
La inmunización pasiva se realiza con inmunoglobulina G (IgG) antitetánica a 250 UI para niños y en 500UI
para adultos (TETABULIN - T 250 UI, toxoide más IgG, $10.5; TETABULIN - T 500 UI, toxoide más IgG,
$19; GAMMATET 250, vacuna más IgG, $10 y GAMMATET 500, vacuna más IgG, $19). La administración
debe recibirse tan pronto como sea posible, según el esquema del siguiente cuadro:
Historia de
vacuna recibida
Nº de dosis
Desconocida o menos de tres
Tres o más (última dosis
hace más de 10 años)
Tres o más (última dosis hace
menos de 10 años)
Heridas
Limpias y menores
Vacuna
IgG
SÍ*
NO
SÍ*
NO
Otras heridas
Vacuna
IgG
SÍ*
SÍ
SÍ*
NO
NO
NO
NO
NO
* Deberían recibir inmunización completa: 1) Primera dosis, 2) Segunda dosis: 4 a 8 semanas más tarde y 3) Tercera dosis: 6 a 12
meses más tarde.
10) Difteria
Tipo: toxoide. Posología : 2, 4, 6, 18 y 6 años dentro de la cuádruple o de la DPT, 16 años como doble (DT o
dT) IM. La dT (doble adultos) tiene menor concentración de toxoide diftérico, que se asocia con menos
efectos adversos. En aquellos que tienen esquema completo a los 16 años debe indicarse la dT cada 10 años.
Efectos adversos : similares a los de la antitetánica. Contraindicaciones : reacción anafiláctica a algún
componente de la vacuna, enfermedad sistémica grave con o sin fiebre.
Inmunización post exposición : a todos los contactos cercanos se les debe realizar cultivo de fauces
independientemente de que estén vacunados o no. Si es positivo, se administra penicilina y se completa esquema
de vacunación si está incompleto o se administra íntegro si no se vacunó jamás contra la difteria. Los contactos
asintomáticos deben recibir DPT, DT o dT según corresponda, si no la recibieron en los últimos 5 años.
Inmunización pasiva : se realiza con antitoxina equina y la dosis es de 5.000 a 10.000 U IM; si se tiene alta
sospecha clínica de difteria, debe administrarse sin esperar el resultado de los cultivos; siempre debe consultarse
al especialista, debido al riesgo de las reacciones alérgicas al suero de caballo.
11) B orde te lla Pert ussis
Tipo: existen 2 vacunas, la de células enteras compuesta por bacilos muertos de Bordetella Pertussis y la más
recientemente desarrollada que es acelular. Posología : 2, 4, 6, 18 meses y 6 años dentro de la cuádruple o de la
DPT a células enteras por vía IM. La acelular (DaPT) sólo se administra en la cuarta y quinta dosis del esquema
de vacunación. No debe vacunarse para B Pertussis a mayores de 7 años. Efectos adversos locales : dolor en el
sitio de la inyección, tumefacción, abscesos estériles. Sistémicos: fiebre superior a 38.3º C, anorexia, malestar,
irritabilidad, vómitos que se observan a las 48 horas de la aplicación. Está contraindicada en pacientes a los
que una dosis les provocó: llanto por más de 3 horas, fiebre de 40.5º C ó más, convulsiones, hipotonicidad,
encefalopatía, daño neurológico permanente y “shock”.
31
1 2 ) Va r i c e l a
Tipo: virus vivo atenuado. Posología : a partir del año de edad. Aplicar 1 dosis en menores de 13 años (la
duración de la inmunidad no ha sido establecida aún). En personas sanas mayores de 13 años susceptibles (sin
historia de varicela ni de vacunación previa) se dan 2 dosis separadas por 6 a 8 semanas (VARILRIX, vacuna,
$59). Puede aplicarse junto con la triple viral (MMR) y tiene una alta eficacia (97% de seroconversión). Fue
incluida en el Calendario de Vacunación de los Estados Unidos en 1996. El periodo de contagio es desde 2
días antes del “rash” hasta que todas las lesiones estén en periodo de costra. Los esfuerzos de vacunación
deberían dirigirse especialmente a inmunosuprimidos, y convivientes en contacto con estos pacientes, personas
con alto riesgo de exposición (maestras, trabajadores de la salud, empleados de guarderías, mujeres en edad
fértil no embarazadas (3 meses de anticoncepción segura) y podría considerarse en institucionalizados y
trabajadores de dichas instituciones. Dada la alta prevalencia de inmunidad entre quienes no tienen historia de
varicela, sería costo-efectivo realizarles serología si es probable que retornen a la consulta. La vacunación
provee 70-90% de protección contra la infección y un 95% contra las formas graves. Efectos adversos : dolor
y eritema en el sitio de inyección, “rash”. Contraindicaciones : inmunosuprimidos, tuberculosis activa no
tratada, embarazo. En caso de contacto, se recomienda aplicar la vacuna dentro de las 72 horas de la exposición
(salvo en embarazadas, en las que se indica gammaglobulina hiperinmune dentro de las 96 horas de la
exposición). En menores de un año se recomienda dar aciclovir por vía oral.
13) BCG
Tipo: es una suspensión de bacilos tuberculosos bovinos (bacilo de Calmette-Guérin). Posología: la vacunación
está indicada en aquellos países donde la prevalencia de primoinfección es elevada (se toma como límite una
incidencia anual del 0.5%). El objetivo de la vacunación es evitar las formas graves de la enfermedad que se
observa, fundamentalmente, en los niños. Se administra dentro del primer mes de vida y la segunda, al ingreso
escolar (6 años). La tercera dosis (que se administraba a los 16 años) fue suspendida en el esquema oficial;
debería aplicarse sólo cuando el paciente carece de dos cicatrices y en el personal de salud. La dosis es de 0.1
ml por vía intradérmica en la cara externa del brazo justo en la inserción del deltoides. Efectos colaterales : la
inflamación de los ganglios axilares y los nódulos supurativos locales son los más frecuentes.
Contraindicaciones absolutas : niños con deficiencia inmunitaria o inmunosuprimidos por enfermedades
malignas o tratados con corticoides. Relativas : recién nacido con peso menor a 2000 gramos, prematurez o
reacción generalizada de la piel; estos casos deben ser evaluados individualmente. No está contraindicada en
caso de fiebre moderada, infecciones respiratorias, diarrea u otras enfermedades menores.
Inmunizaciones en grupos especiales
Trabajadores de la salud : se recomienda la aplicación de las siguientes vacunas: 1) Antigripal; 2) Antihepatitis
B (con control serológico post-vacunación); 3) Triple viral; 4) Antisarampionosa (todos deben tener 2 dosis);
5) Antirrubéola; 6) Antiparotiditis; 7) BCG (a personal con PPD negativa y riesgo de exposición a TBC); 8)
Vacuna contra la varicela (sólo a personal en contacto con inmunosuprimidos).
Grupos especiales
•
•
•
•
•
•
Presidiarios
Internados psiquiátricos
Promiscuos, homosexuales, bisexuales
Pacientes con hepatopatías crónicas
Adictos endovenosos
Trabajadores de la salud
Hepatitis B (HB)
HB y hepatitis A (HA)
HB y HA
HB y HA
HB y HA
HB, gripe, Triple viral, varicela, BCG
32
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Personal de laboratorios
Trabajadores comunitarios
Veterinarios
Pacientes con infección por HIV
Pacientes con disfunción esplénica
Pacientes en diálisis o con insuficiencia renal crónica
Personal en contacto con preescolares,
sistemas cloacales y de alimentación
Pacientes con diabetes, alcoholismo, cirrosis,
anemia falciforme, enf. crónica cardiopulmonar o
inmunosupresión
Embarazadas y prequirúrgico
HB
Gripe
Rabia
HB, gripe y Neumococo
Neumococo y haemophilus tipo b
HB, gripe y Neumococo
HA
Neumococo y gripe
DT (doble).
E jerc it aci ón
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o
ninguna de las opciones es válida).
19
a) Todo paciente con una herida cortante debe recibir
una inmunización activa antitetánica.
b) Todo paciente con una herida cortante debe recibir
una inmunización pasiva antitetánica.
c) Un paciente que se va a operar y recibió su última
dosis de esquema completo antitetánica hace un año
no debería recibir vacuna.
d) Un paciente que se va a operar y que recibió su última
dosis de esquema completo antitetánica hace tres años
debería recibir un refuerzo de gamaglobulina.
¿Qué conducta se debe tomar con la vacuna
antirrubeólica frente a una mujer de 23 años
que tiene serología para rubéola negativa y
desea embarazarse? (sólo una opción es
válida).
20
a) No debe recibir la vacuna hasta después de finalizado
el embarazo.
b) No debe recibir vacuna y se realizará inmunización
pasiva en el primer trimestre del embarazo.
c) Debe recibir la vacuna y asegurarse de no quedar
embarazada en el próximo mes.
d) Debe recibir la vacuna y asegurarse de no quedar
embarazada en los próximos tres meses.
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o
ninguna de las opciones es válida).
21
a) La Sabin oral no es aconsejable en pacientes
inmunocomprometidos.
b) La vacuna antihaemophilus tipo b es gratuita en la
Argentina.
c) La vacuna contra la hepatitis B se debería usar sólo
en la población con factores de riesgo.
d) La triple viral es una vacuna obligatoria en la Argentina.
33
5
R E C O M E N D A C I O N E S D E P R Á C T I C A S P R E V E N T I VA S
El “chequeo” anual debería evolucionar de una completa recolección de datos en el interrogatorio, un
examen físico de los pies a la cabeza (“completo”) y una batería de tests “para ver si aparece algo
alterado” hacia una evaluación del paciente con un sentido racional y direccionado, y que deje adecuado
tiempo para la discusión acerca de cómo prolongar una vida saludable.
En este contenido, describiremos las principales recomendaciones sobre las prácticas preventivas más relevantes
en la población general. Para ello, estratificamos a la población según grupos etáreos, haciendo constar las
principales causas de muerte para cada grupo, que en gran medida determinan las prácticas que se recomienda
realizar.
Se enumeran las intervenciones de rastreo, consejo médico e inmunoprofilaxis en la población general y,
luego, se destacan las medidas complementarias o selectivas recomendadas para grupos de alto riesgo y
condiciones con las cuales se debe estar alerta en las diferentes etapas de la vida de nuestros pacientes. Esta
lista de prácticas preventivas no es exhaustiva sino que se han consignado las más relevantes. Por otro lado,
como vimos antes, existen a veces ciertas diferencias entre las recomendaciones dadas por los diferentes comités
de expertos. Nosotros nos basamos fundamentalmente en las guías («guidelines») de la USPSTF y, en algunas
ocasiones, en las recomendaciones de la CTF. Por último, no debemos olvidar que todas las recomendaciones
están sujetas a constantes actualizaciones motivadas por los adelantos en la investigación clínica. En los capítulos
de PROFAM “Algunos aspectos del control del niño en el primer año de vida” y “Problemas frecuentes en
geriatría” se desarrollarán algunos de estos temas más extensivamente.
Prá c t ic as pre ve nt iva s re c omenda das e nt re e l na cimient o y los 10 a ños de
vida
Principales causas de muerte: enfermedades perinatales, anomalías congénitas, síndrome de muerte
súbita del infante, desnutrición, accidentes no vehiculares, accidentes vehiculares.
Intervenciones en la población general
a) Rastreo
Peso, altura, perímetro cefálico, presión arterial, agudeza visual y auditiva, dosaje de fenilalanina al nacer para
rastreo de fenilcetonuria, dosaje de TSH al nacer para rastreo de hipotiroidismo congénito (óptimo entre el
día 2 y 6), rastreo de malformaciones congénitas cardíacas (auscultación y toma de pulsos periféricos), catarata
(ojo rojo), problemas auditivos (reflejo cocleopalpebral o test del aplauso), displasia de cadera (Ortolani),
hernias y alteraciones anorectales, paladar hendido.
b) Consejo
• Uso de sustancias : tabaquismo pasivo, consejo antitabáquico a los padres.
• Prevención de accidentes : no dejar al niño solo en sillas, mesas, escaleras, balcones o bañadera; conservar
34
una altura adecuada de los barrotes de la cuna para que no trepe; mantener los objetos pequeños, elementos
de limpieza (lavandina, etc.), venenos, medicamentos, objetos punzantes, filosos, calientes o en ebullición
(cocinar en las hornallas de atrás) fuera del alcance del niño; colocar un disyuntor de corriente eléctrica y
tapas en los enchufes; colocar rejas o seguros en las ventanas, balcones y escaleras y transportar al niño
siempre en el asiento trasero del automóvil y en asientos de seguridad (si pesa menos de 9 kilos, debe mirar
hacia atrás).
• Dieta y ejercicio : lactancia materna, suplemento de hierro en niños no lactantes. Reducir grasas y colesterol
y aumentar cereales, frutas y vegetales (a partir de 2 años). Promover la actividad física regular.
• Salud dental : visitas periódicas al odontólogo, cepillado con pasta fluorada, suplementos de flúor si el
agua no es fluorada, consejo sobre utilización adecuada de mamadera.
c) Inmunizaciones
Cuádruple, Sabin, triple viral, Hepatitis B. Quimioprofilaxis ocular al nacer.
d) Suplementos
En los niños sanos, nacidos a término, que se exponen al sol, se alimentan a pecho y cuyas madres
están bien nutridas, no sería necesario indicar suplementos vitamínicos a la alimentación.
Si el niño no cumple estos requisitos, parecería que es mejor indicarlos. En los menores de un año se administra
una dosis diaria de 0.6 ml (1/2 gotero) que aporta 5000 UI de vitamina A, 1000 UI de vitamina D, 50 mg de
vitamina C y 0.5 mg de flúor (TRI-VI-FLUOR, envase de 30 ml, $7).
Intervenciones en la población de alto riesgo
POBLACIÓN
Pretérmino o bajo peso al nacer
Hijos de madres con riesgo de HIV
Enfermedades crónicas
Exposición individual o comunitaria al plomo
Historia familiar de cáncer de piel. Piel sensible
INTERVENCIONES POTENCIALES
Hemoglobina/ Hematocrito
HIV
Vacuna antineumococo, antinfluenza
Dosaje de niveles sanguíneos de plomo
Dosificar exposición solar, uso de protectores
Prá c t ic as pre ve nt iva s re c ome nda das ent re los 11 y los 24 a ños de vida
Principales causas de muerte: accidentes, homicidio, suicidio, neoplasias malignas, enfermedades
cardiovasculares.
Intervenciones en la población general
a) Rastreo
Presión arterial, altura y peso, Papanicolaou (cada 1 a 3 años en mujeres sexualmente activas), alcoholismo,
serología para rubéola o vacunación (en mujeres mayores de 12 años sin historia de vacunación).
35
b) Consejo
• Abuso de sustancias : tabaquismo, alcohol, drogas ilícitas.
• Prevención de accidentes : cinturón de seguridad, cascos en moto y bicicleta, armas de fuego guardadas en
lugares seguros.
• Salud dental : cepillado con cremas fluoradas, visitas periódicas al odontólogo.
• Dieta y ejercicio : reducir grasas y colesterol, aumentar cereales, frutas y vegetales, promover una regular
actividad física.
• Sexualidad : prevención de enfermedades de transmisión sexual (ETS), uso del preservativo, anticoncepción.
c) Inmunizaciones
Refuerzo de doble, rubéola (en mujeres mayores de 12 años sin dos dosis de vacuna monovalente o triple
viral), Hepatitis B.
d) Quimioprofilaxis
Indicación de ácido fólico de 0.5 a 1 mg en mujeres fértiles que planean embarazarse.
Intervenciones en la población de alto riesgo
POBLACIÓN
Personas institucionalizadas/
trabajadores de la salud
Embarazo previo con defectos del tubo neural
Historia familiar de cáncer de piel, nevus,
sensibilidad cutánea
Conducta sexual de riesgo /
drogadicción / transfundidos
Enfermedades crónicas
INTERVENCIONES POTENCIALES
Vacuna HA, antinfluenza, antineumococo
Acido fólico 4 mg
Dosificación de exposición solar, uso de protectores
HIV, vacuna HA, VDRL, investigar gonococo y
clamidia (mujeres)
Vacuna antineumococo, antinfluenza
Prá c t ic as pre ve nt iva s re c ome nda das ent re los 24 y los 64 a ños de vida
Principales causas de muerte: neoplasias malignas, enfermedad cardiovascular, accidentes, HIV-SIDA,
suicidio y homicidio.
Intervenciones en la población general
a) Rastreo
Presión arterial, altura y peso, colesterol total, HDL y TG (hombres y mujeres mayores de 20 años), sangre
oculta en materia fecal (SOMF) anual y/o rectosigmoideoscopía (RSC) en mayores de 50 años, palpación
mamaria anualmente desde la pubertad y mamografía en mujeres de 40 a 69 años cada 2 años, PAP cada 1 a 3
años en mujeres sexualmente activas, alcoholismo, drogadicción, serología rubéola o vacunación en mujeres
fértiles, auscultación cardíaca.
36
b) Consejo
• Sexualidad : prevención de ETS, uso de preservativo, anticoncepción.
• Salud dental : cepillado con cremas fluoradas, visitas periódicas al odontólogo.
• Prevención de accidentes : cinturón de seguridad, cascos en moto y bicicleta, armas de fuego guardadas en
lugares seguros.
• Abuso de sustancias : tabaquismo, alcohol y drogas durante actividades que demandan atención.
• Dieta y ejercicio : reducir grasas y colesterol, aumentar cereales, frutas y vegetales; adecuar la ingesta de
calcio en las mujeres; promover una regular actividad física, plantear reemplazo hormonal: en mujeres
postmenopáusicas sin antecedentes coronarios.
c) Inmunizaciones
Refuerzo de doble, rubéola en mujeres fértiles (sin antecedentes de vacunación).
d) Suplementos
Indicar de 0.5 a 1 mg de ácido fólico en mujeres fértiles que planean embarazarse.
Intervenciones en la población de alto riesgo
Son las mismas que en el grupo anterior, pero en esta edad se suma:
Indicación de prueba ergométrica graduada (PEG) en pacientes sedentarios que desean realizar actividad
física vigorosa.
Mamografía anual desde los 35 años en las mujeres que tienen antecedentes familiares de primer grado (madres
o hermanas) o personales de cáncer de mama.
Considerar la indicación de ácido acetil salicílico a 75 mg/día en los hombres de 40 a 84 años con dos o más
factores de riesgo coronarios (FRC), para reducir el riesgo de eventos coronarios. El paciente debe aceptar los
potenciales efectos adversos y deben ser descartadas las contraindicaciones (alergia a la aspirina, hipertensión
arterial no controlada, enfermedad hepática o renal, historia de sangrados gastrointestinales o de otro origen,
riesgo de hemorragia cerebral).
Prá c t ic as pre ve nt iva s re c ome nda das para los ma yore s de 65 años
Principales causas de muerte: enfermedad cardiovascular, neoplasias malignas (pulmón, colorrectal,
mama), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumonía, influenza.
a) Rastreo
Presión arterial, altura y peso, colesterol total, HDL y TG, sangre oculta en materia fecal (SOMF) anual y/o
rectosigmoideoscopía (RSC) en mayores de 50 años, alcoholismo, drogadicción, agudeza visual, agudeza
auditiva, entrenamiento en resucitación cardiopulmonar de los cohabitantes. En las mujeres mayores de 69
años puede considerarse la palpación mamaria anual y la mamografía anual o bienal hasta los 74 años (la
evidencia es insuficiente pero su aplicación sería beneficiosa). El PAP debe discontinuarse a los 65 años si los
37
2 últimos controles fueron normales, pero se debe continuar hasta los 75 años cada 1-3 años si no hubo
controles en los últimos 10 años.
b) Consejo
• Salud dental : cepillado con cremas fluoradas, visitas periódicas al odontólogo.
• Prevención de accidentes : cinturón de seguridad, cascos en moto y bicicleta, armas de fuego guardadas en
lugares seguros, prevención de caídas. Es conveniente evaluar medicación que predisponga a caídas
(benzodiazepinas, antihipertensivos) o deterioro cognitivo; recomendar ejercicios (especialmente
entrenamiento del equilibrio), cambios de conductas y ámbitos seguros para prevenir las caídas.
• Abuso de sustancias : tabaquismo, alcohol y drogas durante actividades que demandan atención.
• Dieta y ejercicio : reducir grasas y colesterol; aumentar cereales, frutas y vegetales; adecuar la ingesta de
calcio en las mujeres; promover una regular actividad física; plantear reemplazo hormonal en mujeres
postmenopáusicas.
• Sexualidad : prevención de ETS.
c) Inmunizaciones
Neumococo, influenza, refuerzo de doble.
Intervenciones en la población de alto riesgo
Las recomendaciones son iguales a las del grupo anterior.
E jerc it aci ón
¿Cuál/es de las siguientes prácticas preventivas
debe/n ser realizadas en una mujer de 18 años?
(una, varias, todas o ninguna de las opciones
es válida).
22
a) Rastreo de cáncer de cuello uterino (PAP), si ya ha
tenido relaciones sexuales.
b) Consejo sobre anticoncepción, prevención de ETS y
uso de cinturón de seguridad.
c) Inmunización con vacuna antigripal.
d) Serología para rubéola o historia de vacunación.
¿Cuál/es de las siguientes prácticas preventivas
debe/n ser realizadas en una mujer de 52 años?
(una, varias, todas o ninguna de las opciones
es válida).
23
a) Rastreo de cáncer de colon con SOMF o RSC.
b) Consejo sobre dieta rica en calcio y realización de ejercicio.
c) Refuerzo con vacuna antitetánica, si no tiene esquema
completo.
d) Control de colesterol, HDL y TG.
¿Cuál/es de las siguientes prácticas preventivas
debe/n ser realizadas en un varón de 65 años?
(una, varias, todas o ninguna de las opciones
es válida).
24
a) Rastreo de cáncer de próstata con tacto rectal y APE.
b) Consejo sobre actividad física, accidentes de tránsito
y del hogar.
c) Inmunización con vacuna antigripal.
d) Rastreo con palpación abdominal de aneurisma de
aorta abdominal.
38
D) RESUMEN FINAL
La prevención es una parte muy importante de la tarea del médico de familia y uno de los factores que contribuyó
al aumento en la expectativa de vida de la población. Posee bases científicas que es necesario conocer. Las
recomendaciones de las prácticas preventivas surgen de estudios científicos o de las conclusiones obtenidas
por comités de expertos que determinan pautas preventivas a través del interrogatorio, examen físico, estudios
diagnósticos, consejo médico o inmunizaciones.
Uno de los niveles preventivos de mayor aplicación en el consultorio es la prevención secundaria a través de
las prácticas de rastreo con las que buscamos el diagnóstico temprano de diversas enfermedades. Los rastreos
se justifican cuando la enfermedad es prevalente, su condición tiene posibilidades de ser diagnosticada en fases
tempranas (presintomáticas) y tiene un tratamiento que puede disminuir la morbimortalidad. Existen
recomendaciones precisas y adecuadas para los distintos estratos poblacionales según sexo, edad y factores de
riesgo.
Otra área esencial en prevención es la de los accidentes . Nuestro país ostenta una cifra muy alta de muertes
por accidentes de tránsito. El consejo médico debe realizarse SIEMPRE y debe existir en la consulta un
tiempo designado a hablar sobre este tema. En prevención primaria, la inmunización es una de las medidas
más efectivas y el médico debe conocer los planes existentes en niños y adultos para poder vacunar tanto a la
población general como a los distintos grupos de riesgo.
Si estamos al margen de este conocimiento, lo más probable es que perdamos a nuestros pacientes en accidentes
o enfermedades prevenibles y gastemos inadecuadamente los limitados recursos de que disponemos.
39
40
E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I Ó N
1
La opción correcta es la b.
Este rastreo es una práctica de PS porque si el médico le encuentra a este paciente un cáncer de colon, lo detecta
en el período asintomático pero el paciente ya tiene la enfermedad. Con esta maniobra lo que se intenta es detectar
precozmente la enfermedad para tratarla (cirugía) antes de que el cáncer se haya extendido, y así disminuir la
morbimortalidad.
2
La opción correcta es la a.
Esta es una medida de prevención primaria. El objetivo es prevenir las enfermedades antes de que éstas aparezcan.
Las otras opciones son incorrectas: b) Es altamente costo-efectiva, es decir, que es de gran eficacia a bajo costo. La
PP siempre es más barata que la secundaria y la terciaria; c) La PP siempre actúa antes de que aparezca la
enfermedad, mientras que la PS está dirigida a prevenir las complicaciones de la enfermedad ya establecida; d) La
prevención terciaria está dirigida a prevenir las secuelas de la enfermedad ya complicada.
3
Ninguna de las opciones es correcta.
Todas las opciones son incorrectas: a) El consejo para dejar de fumar es un caso prevención primaria; b) Los
ejercicios físicos en un paciente con artritis reumatoidea son un ejemplo de prevención terciaria; c) Indicar 100 mg
diarios de aspirina a un paciente con EC es un ejemplo de prevención secundaria; d) Dar charlas a la comunidad
para evitar el cólera es hacer prevención primaria.
4
Las opciones correctas son a, b y d.
a) Los tests utilizados en el rastreo deben ser muy específicos, es decir, deben tener pocos falsos positivos. Si hay
numerosos falsos positivos, muchos pacientes sanos son rotulados como enfermos; b) Además de detectable, la
condición debe ser tratable en la etapa asintomática; d) Si el tratamiento temprano no modifica el curso de la
enfermedad (morbimortalidad), entonces el rastreo no tiene sentido. La otra opción es incorrecta: c) El diagnóstico
precoz no significa siempre menor morbimortalidad. Este es el aspecto más importante que le debe interesar al
médico para indicar un rastreo. Si el rastreo no disminuye la mortalidad (cáncer de mama) o la morbilidad (medición
de agudeza auditiva), no tiene utilidad (RxTx para cáncer de pulmón).
5
La opción correcta es la d.
El rastreo y tratamiento de la HTA disminuyen la enfermedad cerebrovascular (ACV). En este caso, el rastreo funciona
como prevención primaria (la enfermedad es el ACV y la HTA es un factor de riesgo). Las otras opciones son
incorrectas: a) Pese a que la fenilcetonuria es poco prevalente, el rastreo cumple con todos los criterios para que un
“screening” sea eficiente; b) Haciendo RxTx de “screening” se vio que se detectaban más tempranamente los cánceres
de pulmón pero que la mortalidad no disminuía (sesgo de “lead time”); c) El cáncer de mama no se puede prevenir
con la mamografía; lo que se modifica es el curso de la enfermedad ya que en este caso el tratamiento temprano
disminuye la morbimortalidad (recodar que se trata de prevención secundaria).
6
VERDADERO.
En esta edad, la principal causa de muerte son los accidentes automovilísticos. Además, es fundamental realzar
consejo contra el uso de drogas, tabaco y alcohol, y sobre la utilización del cinturón de seguridad.
41
7
FALSO.
Si bien es cierto que hay revistas de más prestigio que otras, no todas las publicaciones llegan a lograr una evidencia
grado I (aportada por ensayos clínicos randomizados y controlados). Además, los médicos debemos analizar de
manera crítica la evidencia bibliográfica para llevarla a la práctica con los pacientes.
8
FALSO.
La leucemia aguda es una enfermedad que tiene un período asintomático muy corto, por lo que efectuar un rastreo
de esta enfermedad sería muy poco efectivo; es decir, no cumple los criterios de Frame y Carlson.
9
VERDADERO.
Esta es la característica principal del sesgo de tiempo de anticipación, según el cual un diagnóstico temprano no
ofrece una menor mortalidad. La sobrevida aumenta en forma irreal ya que, a pesar de que el paciente vive más
tiempo desde el diagnóstico hasta la muerte, el paciente vive lo mismo; la única diferencia es que el diagnóstico se
hizo antes (es decir, se lo enfermó antes).
10
La opción correcta es la b.
El EF tiene una determinada precisión, exactitud, sensibilidad y especificidad; que funciona como un test diagnóstico
más (el interrogatorio también). Las otras opciones son incorrectas: a) Lo más común es hallar signos o síntomas
que pertenezcan a más de una enfermedad, como por ejemplo, disnea, taquicardia, ictericia, prurito, «rash», etc.,
todos signos sensibles pero no específicos. Los signos patognomónicos (muy específicos), como por ejemplo los
túneles y la vesícula perlada que labra el sarcoptes en la sarna o las manchas de Köplik del sarampión, son menos
frecuentes en la práctica clínica cotidiana; c) El EF completo no es necesario como parte del examen periódico de
salud salvo si el médico considera que eso afianza la relación médico-paciente; d) La auscultación pulmonar en
personas asintomáticas no es de provecho diagnóstico.
11
La opción correcta es la d.
Es una de las pocas maniobras validadas (y que frecuentemente los médicos obviamos) del EF en el paciente
asintomático, ya que el hallazgo de un aneurisma y la posterior confirmación ecográfica pueden indicar la cirugía y
prevenir complicaciones. Las otras opciones son incorrectas: tanto a) La palpación del pulso femoral como b) la
hepática o c) la tiroidea no están recomendadas en individuos sanos y asintomáticos; no brindan rédito diagnóstico
y son maniobras que tienen bajo acuerdo si las hacen dos o más médicos (bajo índice kappa).
12
Las opciones correctas son a, c y d.
La auscultación cardíaca, el control de la agudeza visual y auditiva, y el control dental realizados todos los años
constituyen algunas de las recomendaciones para mujeres de 65 años. La otra opción es incorrecta: b) La palpación
hepática no está recomendada como maniobra del EF en el paciente asintomático.
13
VERDADERO.
El hallazgo de ciertos signos en pacientes sanos puede llevar a lo que se conoce como “cascada diagnóstica”; es
decir, a partir de un hallazgo, se solicitan estudios de cuyos resultados no es fácil salir. Un ejemplo clásico es el de
un médico que revisó a un paciente asintomático y encontró que tenía el pulso pedio muy débil. Solicitó un ecodoppler
que mostró una severa disminución del flujo arterial. Se realizó una arteriografía que confirmó que había una lesión
arteriosclerótica distal. El problema fue que el paciente se infectó luego de la arteriografía y no respondió al tratamiento
médico, con lo que hubo que amputarle la pierna. En este caso, el simple hallazgo de un dato del EF generó un gran
problema. El médico actuó de buena fe, preocupado por su paciente y su disminución del pulso, pero no tuvo en
cuenta que el paciente estaba asintomático; el hallazgo hubiera sido distinto en un paciente que se quejaba de
claudicación intermitente.
42
14 VERDADERO.
El hecho de que los pacientes conozcan los efectos adversos de los fármacos que ingieren evita muchos accidentes
en ancianos.
15 FALSO.
Los cerramientos de balcones y terrazas deben realizarse siempre que haya niños de cualquier edad.
16 VERDADERO.
Alertar sobre apagar los cigarrillos de manera correcta puede evitar incendios en el hogar. El médico debería pesquisar
si los pacientes fuman en la cama y si tienen plena conciencia al apagarlos.
opciones correctas son a, b y d.
17 Las
El alcohol es una de las “drogas legales” más usadas en Argentina. Los AT constituyen la primera causa de muerte
en menores de 40 años y el AT en la ruta es el ejemplo más típico de AT fatal. La otra opción es incorrecta: c) Los
meses más peligrosos son los de verano.
opciones correctas son a y c.
18 Las
Si un médico recibe a una joven de 22 años sana que le pide un chequeo, debe entre otras recomendaciones
aconsejarle el uso del cinturón de seguridad y el uso de preservativo en todas sus relaciones sexuales. Los AT son
la principal causa de muerte en este grupo etáreo y la prevención del HIV constituye otro de los pilares en la
prevención del contagio de las enfermedades de transmisión sexual. Las otras opciones son incorrectas: b) El HIV
debe indicarse de rutina, por ahora, sólo en los pacientes con factores de riesgo; d) El típico “chequeo completo” de
laboratorio no sólo no está indicado en el paciente asintomático sino que también puede llevar a cometer errores por
las cascadas diagnósticas que puede generar, y el ECG no es un estudio útil en pacientes asintomáticos.
opción correcta es la c.
19 La
Un paciente que se va a operar y completó su esquema hace un año NO debería recibir vacuna. Las otras opciones
son incorrectas: a) Los pacientes que tienen el esquema de vacunación al día no necesitan vacuna o b) gamaglobulina;
d) El esquema completo de antitetánica provee una protección por 10 años.
opción correcta es la d.
20 La
La paciente debe recibir vacuna y se le debe recomendar evitar quedar embarazada en los próximos 3 meses. Las
otras opciones son incorrectas: a) Si no se la vacuna, la paciente estará en riesgo de contagiarse de rubéola durante
el embarazo; b) No tiene sentido que reciba inmunización pasiva si aún hay tiempo de vacunarla; c) La recomendación
para embarazarse es aguardar 3 meses luego de la aplicación de la vacuna. Sin embargo, no se han hallado efectos
teratogénicos en mujeres que se embarazaron antes de este tiempo.
opciones correctas son a, b y d.
21 Las
a) En pacientes inmunocomprometidos se aconseja vacunar con la vacuna Salk, que tiene virus muertos, y no con
la Sabin, que tiene virus atenuados; b) La vacuna antihaemophilus tipo b se encuentra incluida dentro de la cuádruple
y es gratuita en la Argentina; d) La triple viral es obligatoria en la Argentina. Se debe aplicar al año y a los 6 años de
vida. La otra opción es incorrecta: c) Hasta hace poco se creía que la mejor estrategia era vacunar a la población de
riesgo; actualmente, sin embargo, se postula que la única manera de erradicar la enfermedad y así evitar la hepatitis
crónica es mediante la vacunación masiva a los niños y a los adolescentes.
43
22
Las opciones correctas son a, b y d.
Estas son algunas de las maniobras preventivas en una mujer de 18 años. La otra opción es incorrecta: c) La vacuna
antigripal está recomendada en personas mayores de 65 años o en pacientes de cualquier edad con enfermedades
crónicas cardiorespiratorias (niños > 6 meses), insuficiencia renal crónica o con enfermedades metabólicas (incluida
la diabetes), inmunocomprometidos (HIV) o con enfermedades crónicas debilitantes (IRC, corticorterapia, etc.),
trabajadores de la salud en contacto con este grupo de pacientes (sobre todo personal de geriátricos, instituciones,
etc.) y en niños mayores de 6 meses en tratamiento crónico con aspirina (prevención del síndrome de Reye).
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Todas las opciones son correctas.
Todas las opciones representan algunas de las prácticas preventivas para una mujer de 52 años.
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Las opciones correctas son b, c y d.
Estas opciones representan algunas de las prácticas preventivas en un paciente de 65 años. La otra opción es
incorrecta: a) El rastreo de cáncer de próstata con APE y TR no se halla recomendado en un paciente asintomático.
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F ) E J E R C I TA C I Ó N F I N A L
Caso clínico
Un hombre de 52 años de edad concurre por primera vez a su consultorio para realizarse un “chequeo”. En el
interrogatorio, usted recaba los siguientes datos: paciente de hábito pícnico, altura 1.70 m, peso 90 kilos, tabaquista
de 15 cigarrillos/día desde hace 25 años, sedentario, realiza una dieta variada. No toma ninguna medicación en
forma crónica. Tiene eventuales cefaleas desde la juventud que maneja satisfactoriamente con ergotamina y/o
AINEs, según necesidad. Pueden transcurrir meses sin que necesite la medicación. Refiere eventuales síntomas
digestivos (plenitud, meteorismo, dolores cólicos abdominales) que el paciente relaciona con estrés laboral y/o
emocional.
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¿Qué problemas de salud detecta? Enumérelos.
¿Qué patologías causan mayor mortalidad al grupo poblacional al que pertenece este paciente?
¿Cuáles de estas patologías rastrearía?
¿Qué maniobras del examen físico realizaría?
¿Qué tests diagnósticos solicitaría?
Si el paciente quisiera hacerse una Rx de tórax por su preocupación acerca del tabaquismo y el
cáncer de pulmón, ¿qué haría usted?
Si el paciente le cuenta que para adelgazar se propone comenzar ejercicio físico intenso, ¿realizaría
usted alguna práctica de rastreo? ¿Qué rastrearía y cómo?
¿Le propondría tacto rectal y/o demás prácticas (ecografía transrectal, antígeno prostático específico)
para la detección precoz del cáncer de próstata?
Si se tratara de un hombre de 65 años con los mismos datos clínicos, ¿cómo cambiaría su conducta
en cuanto a prácticas preventivas?
Si se tratara de una mujer de 52 años y con los mismos datos clínicos que el paciente original, ¿cómo
cambiaría su conducta en cuanto a prácticas preventivas?
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G) BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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of America. Guide for Adults Inmunization. 3rd ed. Philadelphia,
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H ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I Ó N F I N A L
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Los problemas que se deben consignar en la historia clínica de este paciente son los siguientes:
# Control de salud
# Tabaquismo
# Obesidad
# Sedentarismo (no siempre es considerado un problema operativo, pero en este caso funciona como factor de
riesgo potenciador de los demás para enfermedad coronaria, por lo que es adecuado registrarlo)
# Cefalea tensional
# Dispepsia / Colon irritable
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Las principales causas de muerte que afectan a este grupo etáreo son: patología cardiovascular (coronariopatía),
cáncer de pulmón, accidente cerebrovascular, cáncer colorrectal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer
de mama (en la mujer).
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Los médicos desearíamos rastrear todas las patologías que amenazan la salud de nuestros pacientes, pero como
hemos visto anteriormente, sólo debemos remitirnos a rastrear aquellas patologías que cumplen con los criterios de
Frame y Carlson. El hecho de que una enfermedad sea prevalente y que cause mortalidad es importante para
decidir hacer un rastreo, pero no son los únicos factores a tener en cuenta. Por los datos epidemiológicos y la
evidencia bibliográfica con la que contamos hasta el momento, en este caso sólo deberíamos rastrear hipertensión
arterial, dislipidemia y cáncer colorrectal.
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Sabemos que el examen físico no sólo cumple fines diagnósticos sino que también participa del desarrollo de la
relación médico-paciente. En este sentido, siempre es conveniente realizar algunas maniobras, especialmente en
una consulta por control de salud, esencialmente dirigidas según las demandas del paciente (palpación abdominal
si el paciente refiere síntomas digestivos, auscultación pulmonar si es un fumador y tosedor preocupado al respecto,
etc.). Pero si se considera al examen físico como test de «screening», a este paciente sólo debería realizársele
medición de altura y peso (datos ya brindados en el enunciado), registro de TA y palpación del pulso, examen de la
cavidad oral, auscultación cardíaca y, eventualmente, auscultación carotídea (controversial para pacientes mayores
de 50 años con 2 o más factores de riesgo coronario) y examen de la piel (evidencia grado III para realizarlo una vez
entre los 20 y 59 años).
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A este paciente debería solicitársele un dosaje de colesterol total, TG y HDL y, eventualmente, una glucemia
(controvertido). De acuerdo a lo expresado arriba en cuanto al rastreo de cáncer colorrectal, debemos interrogar
sobre antecedentes familiares, cambios en los hábitos evacuatorios, sangrado gastrointestinal, etc., y solicitar SOMF
(sangre oculta en materia fecal), RSC (rectosigmoideoscopía), FCC (fibrocolonoscopía) o colon por enema doble
contraste.
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En este caso, lo ideal sería aprovechar la oportunidad que nos da la preocupación del paciente para motivarlo en el
abandono del hábito de fumar y explicarle que la radiografía de tórax periódica no servirá para prevenir la muerte por
cáncer de pulmón. Sin embargo, a los fines del desarrollo de una relación médico-paciente efectiva, podemos
acceder a la solicitud del paciente. Pero es importante que el médico tenga en claro que ésta intervención no es útil
a los fines epidemiológicos o preventivos para la disminución de la morbimortalidad por cáncer de pulmón.
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En este caso es obligatorio rastrear la presencia de coronariopatía, por lo que aquí sí hay consenso en realizar una
PEG (pacientes mayores de 40 años, con FRC, sedentarios, que se disponen a iniciar actividad física intensa).
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Es controversial si se debe realizar rastreo de cáncer de próstata a hombres mayores de 50 años o no. En principio
no está fehacientemente demostrado que practicarlo disminuya la morbimortalidad, independientemente del test
que se elija para realizar el rastreo. Por el momento, las principales instituciones académicas de Europa, Canadá y
EE.UU. no recomiendan el rastreo del cáncer de próstata.
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Si el paciente fuera mayor de 65 años, aumenta significativamente la prevalencia y morbimortalidad por aneurisma
de aorta abdominal, ACV, neumonía, influenza y accidentes hogareños vinculados al deterioro paulatino de los
sentidos. Por esto, a las prácticas antes citadas debe agregarse la palpación abdominal sistemática, la auscultación
carotídea (especialmente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular como el que nos ocupa), la inmunización
antineumocóccica y antiinfluenza y la evaluación de la agudeza visual y auditiva.
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En cuanto a prácticas específicas en la mujer, está indicado el examen mamario mediante palpación y mamografía
y la realización del PAP. Por otro lado, debe interrogarse sobre síntomas menopáusicos e incentivar un adecuado
aporte de calcio en la dieta y la práctica de ejercicio físico para la prevención de la osteoporosis. La recomendación
de hormonoterapia sustitutiva debe evaluarse caso por caso por estar sujeta a varios condicionantes acerca de los
que nos explayaremos en otro capítulo de PROFAM.
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