Download guia para el control periodico de salud

Dirección de Ayuda Social para el Personal del Congreso de la Nación
Programas Preventivos
GUIA PARA EL CONTROL
PERIODICO DE SALUD
FEBRERO 2005
Esta guía debe ser revisada en Agosto de 2005
Dirección de Ayuda Social para el Personal del Congreso de la Nación
Programas Preventivos
Estimado Doctor/a:
Las siguientes recomendaciones acerca del screening en población general adulta
han sido realizadas en base a las últimas revisiones de las recomendaciones del
ministerio de Salud de la Nación, la USPSTF (U.S. Preventive Services Task
Force)1, y consensos nacionales e internacionales.
El objetivo es instaurar una guía para las practicas preventivas en el consultorio de
control periódico de salud.
Recuerde que todas las recomendaciones fueron realizadas para el SCREENING
o RASTREO en el paciente asintomático, por lo tanto los casos especiales o los
pacientes con enfermedades de base no son contemplados en las
recomendaciones y el seguimiento de sus enfermedades será realizado como
hasta ahora por sus médicos habituales.
Tenga en cuenta que el paciente que presenta una enfermedad también requiere
el control periódico del resto de su salud y por lo tanto también será objeto del
mencionado screening o rastreo.
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NIVELES DE LAS RECOMENDACIONES
A: Se recomienda fuertemente el uso rutinario de esta práctica preventiva. Se
encontró buena evidencia de que esta práctica mejora en forma importante la
salud y se concluye que los beneficios superan los riesgos.
B: Se recomienda el uso rutinario de esta práctica preventiva. Se encontró al
menos evidencia razonable de que la práctica mejora en forma importante la
salud y concluye que los beneficios superan los riesgos.
C: No se realiza una recomendación a favor o en contra de la práctica
preventiva. Se encontró al menos evidencia razonable de que la práctica puede
mejorar la salud pero se concluye que el balance entre riesgo y beneficio es muy
cercano para justificar una recomendación general.
D: Se recomienda NO realizar esta práctica en forma rutinaria a individuos
asintomáticos. Se encontró al menos evidencia razonable de que la práctica no es
efectiva o que los riesgos superan el beneficio.
I: La evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra del uso
rutinario de la práctica preventiva. La evidencia que la práctica es efectiva no se
dispone, es de pobre calidad o conflictiva y el balance entre beneficios y riesgos
no ha sido determinado.
USTED
DEBE
REALIZAR
recomendación A y B
las
prácticas
con
PUEDE REALIZAR SEGÚN SU CRITERIO las prácticas
con recomendación C e I
NO DEBE REALIZAR las practicas con recomendación D
(la mayoría de las cuales no fueron incluidas en esta
guía).
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ESTRUCTURA DEL CONTROL PERIODICO DE SALUD
Para un control periódico de salud completo Usted deberá realizar a todos sus
pacientes:
1. Interrogatorio (antecedentes personales y familiares, hábitos, medicación
actual)
2. Examen Físico
3. Exámenes complementarios
4. Consejo médico
5. Inmunizaciones
6. Quimioprofilaxis.
El examen físico implica el momento de contacto con el paciente, hemos incluido
prácticas (como la auscultación) que no han demostrado beneficios en los
pacientes asintomático pero que son importantes en la relación médico paciente
por su percepción de contacto.
El consejo médico implica una serie de consejos que usted deberá brindar al
paciente acerca de los temas establecidos y se han incluido en esta guía aquellos
que han demostrado ser beneficiosos.
Los items incluidos en examen físico, interrogatorio y consejo constituyen los
MINIMOS REQUERIDOS, Usted puede realizar otras maniobras o consejos si lo
considera necesario.
Los items incluidos en exámenes complementarios, quimioprofilaxis e
inmunizaciones son los UNICOS que usted podrá solicitar o prescribir a los
pacientes dentro de este programa.
El examen físico y el consejo medico debe ser realizados por
USTED y no implican derivaciones a especialistas, excepto en los
casos expresamente indicados en la guía.
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INTERROGATORIO
A TODOS LOS PACIENTES
Antecedentes personales y familiares (A)
Consumo de alcohol (B)
Depresión (B)
Evaluación visual y auditiva (B) (por interrogatorio. A mayores de 65 puede
.
referir al especialista)
Violencia Familiar (I) (por interrogatorio)
EXAMEN FISICO
A TODOS LOS PACIENTES
Toma de Tensión Arterial (A)
Peso, altura, índice de masa corporal (IMC) (A)
Piel (I)
Auscultación cardiaca (?)
Palpación de mamas en mujeres mayores de 40 años
Palpación de aneurisma de aorta abdominal en mayores de 60 años
tabaquista o HTA.
Palpación testicular si tiene historia de criptorquidia o atrofia testicular.
Examen de la cavidad oral en tabaquista y enolistas
Examen de tiroides en personas con antecedentes de irradiación de cuello
Tacto rectal en hombres >40 años si tiene familiares de primer grado con
cáncer de próstata.
Cálculo del IMC= peso en kg / Talla (mts)
2
CONSEJO MEDICO
A TODOS LOS PACIENTES
Dieta saludable (I)
Dieta saludable en adultos de riesgo (B)
Actividad física en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (A)
Actividad física en pacientes sin otros factores de riesgo cardiovascular (I)
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Consejo antitabáquico universal (A)
Prevención de accidentes de tránsito (A)
Prevención de accidentes en el hogar (A-B)
Salud dental (B)
Anticoncepción/sexo seguro (B)
Fotoprotección (I)
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1. DIETA SALUDABLE
Recomendación I para toda la población
Recomendación A para adultos con factores de riesgo cardiovascular
Se encontró aceptable evidencia de que en ámbitos de atención primaria el
consejo dietético breve de intensidad media puede producir de pequeños a
moderados cambios en los componentes de una dieta saludable.
En adultos con factores de riesgo cardiovascular se encontró buena evidencia
de que el consejo de media a alta intensidad puede producir cambios
moderados a grandes en el promedio diario de los componentes básicos de
una dieta sana en adultos en riesgo para enfermedades crónicas relacionadas
con la dieta (CV y DBT). Las intervenciones de tipo intensivo deberán ser
realizadas por nutricionistas o profesionales de atención primaria
especialmente entrenados.
Recuerde, además, que sobre todo en mujeres debe recordar la adecuada
ingesta de calcio.
2. ACTIVIDAD FÍSICA
Recomendación I para toda la población
Recomendación A para adultos con factores de riesgo cardiovascular
La promoción de actividad física para disminuir la enfermedad cardiovascular
en pacientes con factores de riesgo esta totalmente demostrada.
Con respecto a la promoción de actividad física en atención primaria en adultos
sin factores de riesgo la recomendación es indeterminada.
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EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1. SCREENING DE DBT
Recomendación tipo I para toda la población
Recomendación tipo B para HTA y dislipémicos
No se ha podido demostrar que el control temprano de la DBT que comenzaría
como resultado del rastreo proporcione un beneficio incremental comparado
con iniciar tratamiento luego del diagnóstico (I)
Pero los adultos con HTA o dislipemia hay buena evidencia de que la detección
de DBT mejora sustancialmente las estimaciones de riesgo individual para
enfermedad coronaria y que es parte integral de las decisiones sobre la terapia
hipolipemiante (A)
2. DISLIPEMIAS
Recomendación tipo A en varones mayores de 35 años y mujeres mayores de
45.
Recomendación tipo B en mayores de 20 años con factores de riesgo
cardiovascular
Recomendación tipo C a partir de los 20 años en toda la población
Recomendación tipo B para rastreo inicial con colesterol total y HDL.
Recomendación tipo I para rastreo inicial con triglicéridos
Se desconoce el intervalo ideal y edad para discontinuar el rastreo
Se encontró buena evidencia acerca de los beneficios del screening de
hipercolesterolemia en hombres mayores de 35 años y mujeres mayores de 45
años. (A)
Si hay otros factores de riesgo cardiovascular existe buena evidencia de
comenzar el rastreo a los 20 años (los factores de riesgo CV son: tabaquismo,
DBT, historia de enfermedad cardiovascular en hombres menores de 50 años o
mujeres menores de 60, hipercolesterolemia e HTA) (B)
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¿Cómo se solicita el screening?
Colesterol total (B)
HDL (B)
Triglicéridos (I)
Para el calculo del colesterol LDL se utilizara la fórmula:
LDL = COLESTEROL TOTAL – (HDL + TRIGLICÉRIDOS / 5)
La cual se ha demostrado que no lleva mas de 1 minuto realizarla en su
consultorio.
3. HEPATITIS B
Esta recomendado realizar screening de serología para hepatitis B en
personal de alto riesgo de exposición. TRABAJADORES DE LA SALUD.
El screening se realizara con HBs AG y HBs AC
4. SEROLOGIA PARA RUBÉOLA
Esta recomendado el screening de serología para rubéola en toda MUJER
en edad fértil, solo una vez. En caso de ser negativa se vacunará con vacuna
antirubeolica o MMR y se le dará el consejo de evitar el embarazo en los
siguientes 3-6 meses.
Esta recomendación es de particular importancia en adolescente y mujeres
jóvenes.
5. HIV
Esta recomendado sólo en pacientes de alto riesgo, embarazadas o cuando
el paciente lo solicitara. Previa explicación acerca del test y CON FIRMA
DE CONSENTIMIENTO INFORMADO que debe CONSTAR EN HISTORIA
CLINICA.
6. CANCER DE PRÓSTATA
Recomendación tipo I para hombres mayores de 50 años
Se encontró buena evidencia de que el rastreo con PSA puede detectar el
cáncer de próstata. Sin embargo, debido a que la detección temprana no ha
demostrado mejorar los resultados de salud y puede conllevar daños
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importantes por estudios invasivos, ansiedad y complicaciones del tratamiento,
no se puede establecer si los beneficios compensan los daños.
La recomendación es discutir la decisión con el paciente. Tener en cuenta
comorbilidades, preferencias, expectativa de vida.
7. SCREENING DE CANCER DE COLON
Recomendación tipo A en mayores de 50 años
Se encontró buena evidencia de que varios métodos de rastreo son eficaces
en la disminución del cáncer de colon. Los beneficios de rastrear superan los
daños potenciales, pero la calidad de la evidencia y la magnitud de los daños y
beneficios varían con el método.
Se encontró buena evidencia de que la Sangre oculta en materia fecal (SOMF)
periódica reduce la mortalidad por cáncer de colon. Las muestras se tomaran
de tres evcuaciones consecutivas solo de la primera y tercer evacuación, luego
de 3 días de dieta previa.
Si la SOMF es positiva debe referir al gastroenterólogo para realizarse
fibrocolonoscopia.
La eficacia de la fibrocolonoscopia se extrapola de los estudios de la SOMF y
debería reservarse como screening en pacientes con antecedentes personales
o en familiares directos de cáncer de colon o en aquellos pacientes que están
siendo estudiado por síntomas compatibles con cáncer de colon (no es
screening), quienes deben ser referidos al gastroenterólogo
¿Cómo se realiza el screening?
SOMF anual
8. OSTEOPOROSIS (REFERIR A PROGRAMA DE SALUD DE LA MUJER)
Recomendación tipo B en mayores de 65 años o mayores de 60 años con
factores de riesgo para osteoporosis.
Se encontró buena evidencia que el riesgo de osteoporosis y de fractura
aumenta con la edad (>65 años) y disminución de peso (<70Kg) y factores de
menor evidencia como tabaquismo, disminución de peso, historia familiar,
sedentarismo, menopausia precoz, alcohol, cafeína y bajo consumo de calcio y
vitamina D.
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Las medidas de densidad ósea predicen el riesgo de fractura a corto plazo.
Tratar mujeres con osteoporosis disminuye el riesgo de fractura, pero no
existen datos de a qué edad suspender el rastreo (muy pocos estudios en
mujeres mayores de 85 años).
En mujeres entre 60 y 64 años el balance entre riesgos y beneficios esta muy
balanceado para hacer una recomendación general.
VACUNAS
Refuerzo doble adultos (DT) cada 10 años a toda la población
Vacuna antigripal anual a personal de salud, mayores de 65 años o
pacientes con enfermedades crónicas respiratorias o cardiovasculares
Vacuna antineumocóccica cada 5 años a mayores de 65 años o
pacientes con enfermedades crónicas respiratorias o cardiovasculares y
en todos aquellos pacientes que hayan tenido una neumonía
Vacuna antirubeólica o MMR a mujeres en edad fértil con serología
negativa para rubéola.
Vacuna de hepatitis B a personal de salud y pacientes con factores de
riesgo para la trasmisión (ahora para chicos es parte del calendario de
vacunación).
Vacuna hepatitis A en pacientes sin serología positiva. ( se debe realizar
serología previamente)
QUIMIOPROFILAXIS
AAS (100-325 mg) en pacientes con riesgo coronario aumentado (A)
Vitaminas-ácido fólico en enfermedad cardiovascular (I)
Si la mujer esta planeando embarazo, referiri a PROGRAMA DE SALUD
DE LA MUJER para suplemento con ácido fólico y control.
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NO ESTAN RECOMENDADOS
Otros exámenes de laboratorio
Radiografía de tórax o TAC como rastreo de Ca de pulmón
ECG o ergometría como rastreo de enfermedad coronaria
TRH (Terapia de reeemplazo hormonal) en mujeres no
histerectomizadas
Doppler de MMII o palpación de pulsos periféricos para rastreo
enfermedad vascular periférica
Urocultivo en paciente asintomático (excepto embarazada)
Sedimento de orina u orina completa en paciente asintomático
(excepto HTA o DBT como rastreo de proteinuria)
Screening de hepatitis B, C o HIV a toda la población, excepto
factores de riesgo o embarazo
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EXAMENES DE LABORATORIO
Colesterol Total
HDL
Triglicéridos
Glucemia
HBS Ag
HBS Ac
HBc Ac
PSA
Ig G para Rubéola
Ig G para Hepatitis A
HIV
SOMF
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18
TA PESO ALTURA
OBESIDAD
COLESTEROL
PAP
MAMOGRAFIA
CA COLORECTAL
OSTEOPOROSIS
ALCOHOL
VISION AUDICION
DOBLE ADULTOS
MMR
NEUCOCOCCO
INFLUENZA
RIESGO CV
INGESTA DE CALCIO
TABACO-OH-DROGAS
HIV ANTICONCEPCION
NUTRICION
ACTIVIDAD FISICA
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
HOMBRE cada 5 años
MUJER cada 5 años
REFERIR A PROG SALUD MUJER
Cada 1-3 años
REFERIR A PROGRAMA SALUD MUJER
Anual
SOMF anual
PROG SALUD MUJER
Cada 10 años
Serol para rubeola (1 vez) si neg Vac
Cada 5 años
Anual
HOMBRE anual
MUJER anual
MUJER
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LECTURA ADICIONAL
1. PMO anexo I Ministerio de Salud de la Nación.
2. Guide to Clinical Preventive Services, 2nd edition 1996. Report of the US
Preventive Services Task Force.
3. www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm
4. Ciapponi A. Guía de practica clínica. Tercer reporte de la USPSTF.
Evidencia en atención primaria 2001. Sept Oct 4:5;153-58.
5. Triad report of the expert panel on Detection Evaluation and treatment of
high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III).
www. nhlhi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf