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EL
ACCIDENTE DE TRÁFICO TAMBIÉN ES UNA ENFERMEDAD EVITABLE
R EVISTA
DEL I LUSTRE
C OLEGIO O FICIAL
DE
M ÉDICOS
DE
M ADRID
N 118 /
O
¡ÚNETE!
SEPTIEMBRE
Cada médico sus
recetas, por favor
2008
EDITORIAL
Colegio de Médicos
de Madrid
Santa Isabel, 51
28012- Madrid
Tel: 91 538 5100/01
Fax: 91 539 63 06
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Madrid Médico
Edita ICOMEM
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Presidenta:
Juliana Fariña González
Vicepresidente:
Miguel García Alarilla
Tesorero:
Carlos González Galán
Secretaria:
Cristina Martínez Núñez
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José Mª Díez Cordero
Médicos en Formación:
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Atención Especializada y
Hospitalaria:
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Ejercicio Libre y Asistencia
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Médicos Jubilados:
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Médicos no Asistenciales:
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Redactora Jefe:
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prensa@icomem.es
Diseño y maquetación:
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Fotografía:
Kike Para
Tirada: 33.500 ejemplares
S.P.V.: 323- R- CM
Deposito Legal
M-31413-1981
ISSN 1131-8317
La Primaria, en movimiento
L
a necesaria reforma que lleva años demandando la Atención Primaria en nuestra Comunidad
está empezando a arrancar. Un paso importante ha sido el empujón dado por el denominado
Grupo Antiburocracia de Madrid, que avalado por las firmas de más de la mitad de los médicos
de familia, ha lanzado desde nuestro Colegio un reto muy importante: que desde el 1 de septiembre cada médico se haga cargo de sus propias recetas, y deje de hacer recaer esa tarea en el primer escalón sanitario, lo que además de no ser legal, hace que nuestros compañeros de Primaria
tengan que dedicar casi la mitad de su tiempo de consulta a “rellenar” recetas de medicamentos
no prescritos por ellos, y a convertirles, como se definen ellos mismos, en “escribientes”.
Quieren que cada médico haga sus recetas, y piden la colaboración a los compañeros de Atención Especializada. Desde el Colegio les hemos apoyado desde el principio, porque además es una
medida que va a favorecer a los pacientes, que van a tener más tiempo para que los atienda el
médico de cabecera. Nuestra Asesoría Jurídica ha hecho al respecto un informe muy clarificador
sobre los derechos y los deberes que asisten a los médicos en relación con la prescripción, y la Consejería de Sanidad ha sido sensible a la reivindicación sacando el 8 de agosto una Orden por la
que “autoriza la utilización de sus recetas médicas oficiales a los centros vinculados jurídicamente con el Servicio Madrileño de Salud y a los facultativos que prestan sus servicios en ellos, para la
prescripción de medicamentos....”
Pero no queda ahí la reforma de la Asistencia Primaria, porque se quiere hacer un gran
implemento de sus capacidades a través de la constitución de sociedades profesionales, que serán quienes fijen las prestaciones que van a dar a los pacientes,
con la introducción de la ecografía en los centros de salud y, por supuesto, aumentando la formación de los profesionales de los equipos, de lo
que se va a hacer cargo en gran medida este Colegio de Médicos.
El Decreto de Sociedades Profesionales de la Consejería de Sanidad
de la Comunidad de Madrid, prevee que los médicos de los 56 nuevos centros de salud que se van a crear en la región se constituyan
en sociedades que serán registradas en el ICOMEM, y que sean los
médicos quienes contraten al resto del personal. Las retribuciones
de todos corren a cargo del presupuesto sanitario de la CAM y las
sociedades serán retribuidas por cada tarjeta de usuario que atiendan.
La Consejería ha presentado esta reforma al Colegio de Médicos de Madrid, quien inicialmente ha dado su visto bueno y ha asumido el encargo de organizar cursos para explicar a los médicos de Primaria el alcance de esta reforma, cómo deben ser las sociedades, constitución, condiciones, etc.
Por iniciativa del consejero Güemes, el Colegio de Médicos de Madrid va a organizar también de
una forma muy metódica y reglada la formación en ecografía para los médicos de Atención Primaria, con el fin de poner a disposición de la mayor parte de los pacientes una técnica diagnóstica segura, rápida y barata, y desde el ICOMEM hemos pedido que los centros de salud que lo soliciten tengan también acceso a los cursos.
Habrá todavía más reformas en Atención Primaria, y el Colegio estará implicado en primera línea,
pero sin olvidar el programa de la candidatura que ha ganado las últimas elecciones, como es la
lucha contra los contratos basura de los médicos, que son una denigración de nuestra profesión,
y que impiden el adelanto de la medicina, porque desmotivan a los médicos y los hacen entrar en
una rueda de premio-castigo que queda en manos de los gerentes quienes, ante la necesidad de
cuadrar cuentas, no hacen la provisión de plazas necesarias. Es indignante que profesionales que
han superado cuatro años de especialidad no puedan acceder a ocupar plazas por concurso de
oposición o designación directa, aunque sea en la categoría de interinos, y se vean obligados a
aceptar puestos de trabajo muchas veces por menos de un mes.
El Colegio de Médicos de Madrid va a iniciar una ofensiva a través de la página web y de la revista, para que los médicos nos informen de cómo son sus contratos basura y las soluciones que proponen, si se les ocurre alguna. Vamos a estudiar cómo son los contratos basura que se están haciendo, cuando tengamos toda esa información vamos a pedir ayuda a la OMC y la colaboración
del Colegio de Abogados, para que haga llegar a sus asociados que los médicos de Madrid estamos buscando fórmulas legales para denunciar y acabar con este tipo de contratos aberrantes y
discriminatorios, y vamos a premiar con 6.000 euros al informe jurídico que mejor nos ayude a
hacerlo.
Madrid Médico/septiembre/Nº 118
3
SUMARIO
6
Toma de posesión
de la Junta Directiva
del ICOMEM
7
Los médicos de AP
dejan de hacer
recetas ajenas
13
VIII Torneo de Golf
en Las Lomas
3 Editorial:
La Primaria, en movimiento
9 Creada la Academia de
Medicina de Madrid
10 Carlos Berzosa: “A las
mujeres llegar a la cátedra les
cuesta mucho más que a los
hombres”
13 Los mejores musolaris del
Colegio
19 Formación Continuada:
Abordaje terapéutico de los
trastornos depresivos en las
enfermedades físicas
42 Opinión: Sincretismo judicial
44 Biblioteca
45 Informática: Ordenador portátil
o sobremesa (1ª parte)
46 Para terminar
NOTICIAS
DEL
COLEGIO
Toma de
posesión de la
Junta Directiva
del ICOMEM
L
os miembros de la Junta Directiva del
Colegio de Médicos de Madrid, que
salió de las urnas en las elecciones del
22 de mayo pasado con el apoyo del
57,64% de los votos, tomó posesión
administrativa una semana después, y a
continuación tuvo lugar la toma de posesión oficial en una ceremonia celebrada en el Pequeño Anfiteatro del ICOMEM, que contó con la presencia del
consejero de Sanidad de la CAM, Juan
José Güemes, y el decano de la Facultad
de Medicina de la Universidad Complutense, profesor Ángel Nogales.
En su discurso, la presidenta Juliana Fariña, agradeció a los colegiados que hayan vuelto a depositar su confianza en
en ella y su equipo por tercera vez consecutiva, y reiteró que el eje de esta legislatura va a ser cumplir el programa
electoral que ha resultado más votado,
con objetivos como la eliminación de los
contratos basura, carrera profesional
para todos los médicos de Madrid, sueldo homologable con los de los colegas
del resto de Europa, subida de baremos
de las aseguradoras y desburocratización de la medicina, entre otros.
6
Madrid Médico/septiembre/Nº 118
Los
médicos
de AP
dejan de
hacer
recetas
ajenas
D
esde el 1 de septiembre, los médicos de Atención Primaria han dejado de “rellenar” las recetas de los fármacos que no hayan sido prescritos por
ellos. Se trata de una medida anunciada
a toda la población desde el Colegio de
Médicos de Madrid, tomada por el autodenominado Grupo Antiburocracia de
Madrid, al que se han adherido más de
2.200 facultativos, de un colectivo que
ronda los 4.000, y que cuenta con el respaldo de las cuatro sociedades de AP de
Madrid: Medicina Familiar y Comunitaria (SoMaMFYC), Medicina General
(SEMG y SEMERGEN) y Pediatría (AMPAP).
La iniciativa surgió a primeros de enero
de este año, cuando un grupo de médicos del foro MEDFAM de Madrid, sin
vinculación política ni sindical, empezaron a reunirse para buscar la forma de
atajar el exceso de burocracia al que tienen que hacer frente a diario en sus consultas, y que les quita el 50% del tiempo
que podrían emplear en atender a sus
pacientes.
Un mes después decidieron pedir amparo al Colegio de Médicos de Madrid, y siguiendo la idea que habían llevado a cabo los compañeros de Salamanca, redactaron un documento y lo pasaron a
firmar a todos los médicos de Atención
Primaria de Madrid a los que pudieron
llegar, enviándolo a todas las gerencias y
direcciones médicas de AP y Especializada de las 11 áreas, además de a la nueva directora general de AP, ministro de
Sanidad, consejero de Sanidad, presi-
denta de la CAM, presidente de la Comisión de Sanidad del Congreso de los
Diputados, presidente del Gobierno, Defensor del Pueblo, sindicatos y sociedades científicas de Atención Primaria de
Madrid.
El 22 de abril entregaron en el Colegio
de Médicos las firmas, y dos días después se reunieron con la presidenta Fariña, quien pidió un dictamen a la Asesoría Jurídica del ICOMEM. El 19 de mayo
pasado, la Asesoría Jurídica evacuó un
dictamen que refrenda la legalidad de su
petición, y a partir de ahí volvieron a dirigirse a las instituciones anteriormente
citadas, con una carta en la que explicaban en profundidad el conflicto, dando
un amplio período de tiempo para solucionarlo. Finalmente, en una rueda de
prensa celebrada el 7 de julio en el Colegio de Médicos, con la participación del
vocal de Atención Primaria, Dr. Miguel
Ángel Sánchez Chillón, se dio a conocer
a los medios de comunicación que desde el 1 de septiembre dejaran de transcribir a receta oficial la medicación recetada por otros médicos.
Según los médicos de AP, esta práctica
se ha hecho habitual principalmente por
parte de los médicos de hospitales, ambulatorios y Urgencias SUMMA 112, lo
que les ha conducido a que aproximadamente la mitad del tiempo de consulta
tengan que emplearlo en trámites burocráticos, principalmente en hacer recetas
de medicamentos prescritos por compañeros de ambulatorios y hospitales en
hojas en blanco, no válidas para el descuento en farmacia, y muchas veces sin
sello con los datos del médico ni firma
reconocible.
En estos casos, el paciente o un familiar
deben ir a la farmacia y pagar por adelantado el precio total del fármaco y acudir al día siguiente al médico de cabecera, generalmente forzando una cita, para que le transcriba en papel oficial el
tratamiento que ha prescrito otro compañero.
Los médicos de AP llevan años denunciando esta injusta situación, que empieza por obligar a muchos pacientes a desembolsar unas cantidades que no están
a su alcance, duplica el número de consultas y satura de papeleo las consultas
de AP, convirtiendo al médico en escribiente.
Pero es todavía más grave, porque obliga al médico de cabecera a asumir los
efectos indeseados de un fármaco que
no ha prescrito y a figurar también como
responsable ante cualquier contingencia
legal. En este sentido, el informe jurídico
emitido por el Colegio de Médicos de
Madrid, deja muy claro que el médico
prescriptor es el responsable de la receMadrid Médico/septiembre/Nº 118
7
NOTICIAS
DEL
COLEGIO
ta, por lo que asume con su firma la responsabilidad de un tratamiento en el
momento de cumplimentarla.
Por todo ello, los médicos de Atención
Primaria han dejado de “recetar” el 1 de
septiembre los fármacos que ellos no
han prescrito y son a partir de entonces
los médicos de hospitales quienes prescriban la primera receta y siguientes a los
pacientes que salgan de alta, si se trata
de patologías agudas, y también deben
remitir un informe del paciente al médico de cabecera para que pueda hacer el
seguimiento y seguir la prescripción, si
fuera necesario.
Los médicos del Grupo Antiburocracia,
cuyos portavoces son los doctores Antonio Ruiz, Asunción Rosado, Javier Torres,
Armando Nevado y José Luis Quintana,
consideran que hasta ahora los médicos
de Atención Hospitalaria no prescribían
no por falta de buena voluntad, sino por
costumbre y desconocimiento, y que en
su intención “no está el que haya conflicto alguno ni con los pacientes ni con
los médicos de Hospitales y SUMMA
112, sino simplemente que se cumpla lo
que está legalmente establecido”.
El Grupo Antiburocracia considera también preocupante que los médicos de algunos hospitales y ambulatorios con
“nuevas formas de gestión”, concretamente de gestión privada, no dispongan
de talonarios oficiales de recetas, y que
también es muy complicada la situación
de los médicos de los centros de salud
que tienen en su zona básica residencias
de ancianos, porque éstas tienen un médico que pauta los tratamientos, pero
luego son ellos los que tienen que cumplimentar las recetas de pacientes a los
que en su mayor parte no conocen.
La Consejería apoya y actúa
L
a Consejería de Sanidad ha respondido con celeridad a la petición de los
médicos de AP. El viernes 8 de agosto el
BOCAM publicaba la Orden 589/2008
de 29 de julio, “por la que se establece
la utiliación de recetas médicas oficiales
del Servicio Madrileño de Salud en los
centros vinculados jurídicamente con el
Servicio Madrileño de Salud”, y cuyo
Art. 1 dice que “El Servicio Madrileño de
salud podrá autorizar mediante documento escrito la utilización de sus recetas médicas oficiales a los centros vinculados jurídicamente con el Servicio Madrileño de Salud y a los facultativos que
presten sus servcios en ellos, para la
prescripción de medicamentos y productos sanitarios incluidos en la prestación
farmacéutica del Sistema Sanitario Público de la Comunidad de Madrid, a la población protegida objeto objeto de los
correspondientes contratos o conciertos
y durante el periodo de los mismos”.
Posteriormente, con fecha 27 de agosto, se celebró una reunión entre la viceconsejera de Asistencia Sanitaria Ana
Sánchez, y el doctor Miguel Ángel Sánchez Chillón, vocal de Atención Primaria
del Colegio de Médicos de Madrid, y representantes de la Sociedad de Medicina Familiar y Comunitaria, Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, Sociedad Española de Medicina General, Asociación Madrileña de Pediatría
de Atención Primaria, CSIT-UP (SIME),
Asociación Profesional de Facultativos y
Médicos de la Comunidad de Madrid y
la Federación de Médicos y Titulados Superiores de Madrid, con el fin de consensuar medidas para garantizar la pres-
cripción de fármacos a los pacientes, ue
concluyó con el acuerdo de la obligación
del médico hospitalario de hacer llegar
al de AP el informe clínico (consultas externas y alta hospitalaria), con la recomendación farmacoterapéutica (indicando principio activo, duración y posología recomendada) y entregará la primera prescripción, en receta médica oficial, de los medicamentos de nueva
prescripción relativos a su ámbito de
competencia”.
“En Urgencias hospitalarias, el médico
elaborará un informe clínico donde
constará la recomendación farmacoterapéutica (tratamiento prescrito, duración
y posología) y se facilitará el tratamiento
adecuado en cantidad suficiente para
que el paciente mantenga su tratamiento hasta que pueda contactar con su
médico de familia. El médico de AP, a la
vista de los informes emitidos en la consulta de Atención Especializada (consultas externas, alta hospitalaria y urgencias), decidirá según su criterio el tratamiento de continuación. A fin de garantizar la seguridad en el uso de los medicamentos, el médico de AP no realizará
niguna prescripción a pacientes atendidos en consultas externas o a l alta que
no haya sido documentada en el correspondiente informe clínico”.
La prescripción en urgencias extrahospitalarias es el punto en el que todavía no
ha acuerdo, ya que la Consejería no
quiere que los médicos que prestan ese
servicio receten, y el asunto ha quedado
aparcado para una segunda recuón que
se celebrará en el curso de este mes de
septiembre.
Carta a los compañeros de Atención Especializada
Estimado compañero:
Como ya conoces, todos los médicos del Servicio Madrileño de
Salud tienen la obligación de escribir en receta oficial las prescripciones que realizan, de forma íntegra en los tratamientos
cortos, y al menos la primera receta en los tratamientos prolongados.
Sin embargo, es práctica habitual en numerosos servicios el incumplimiento de esta normativa, causando con ello molestias
innecesarias a los pacientes y a otros compañeros.
Recientemente la Asesoría Jurídica del ICOMEM ha avalado que
la libertad de prescripción, recogida en la Ley 29/2006 de 21 de
julio, exime al médico de la obligación de transcribir en receta
oficial los medicamentos pautados por otro facultativo.
Por todo ello, los médicos de familia y pediatras de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid, no realizaremos a partir del
8
Madrid Médico/septiembre/Nº 118
1 de septiembre de 2008 ninguna receta de tratamientos agudos o crónicos, emitida por otro profesional, incluyendo consultas externas, altas y urgencias en todos los ámbitos, que no
cumpla todos y cada uno de los siguientes aspectos:
- Identificación del paciente.
- Identificación completa del facultativo.
- Diagnóstico.
- Terapia con su posología y duración.
- Fecha de emisión.
- Primera receta en formato oficial.
Gracias por tu tiempo, en especial si ya lo hacías de esta manera, y confiamos en que entre todos contribuiremos a hacer más
cómoda y segura la asistencia de nuestros pacientes.
Un saludo.
Grupo Antiburocracia de Madrid
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Disco
recomendado
del mes
Creada la Academia
de Medicina de Madrid
S
e ha fundado la Academia de Medicina de Madrid, cuyos promotores
son más de cincuenta personalidades
punteras de la Medicina madrileña, que
han acudido a la llamada del Colegio de
Médicos de Madrid, quien ha actuado
como motor de la iniciativa.
La Academia de Medicina de Madrid
está basada en la Ley de Academias
15/1999 de 29 de abril, que impulsa
la creación de academias en cada una
de las automomías, y más en el caso
en las que exista una Facultad de Medicina.
Hasta el momento sólo La Rioja, Extremadura y Madrid carecían de esta institución, estando actualmente la de
Castilla-La Mancha en proceso de
constitución.
La Academia de Medicina de Madrid
tiene como objetivo principal divulgar
la investigación que se hace en los
hospitales y universidades madrileños,
punteros en España, cuyos investigadores van a tener a partir de ahora
más facilitades para dar a conocer sus
trabajos a la sociedad que les paga y
para la que trabajan.
PUCCINI:
La Bohème
2CD 0028947766001
Netrebko / Villazón / Daniel / Cabell
Symphonieorchester des Bayerischen
Rundfunks / Bertrand de Billy
Para celebrar el 150º aniversario del nacimiento de Giacomo Puccini (1858 1924) Deutsche Grammophon ha preparado una nueva grabación de La Bohème interpretada para la ocasión por Anna Netrebko y Rolando Villazón, la pareja artística más mediática del sello.
Todo el material de la centelleante grabación en directo, proviene de tres versiones de concierto ofrecidas en abril de
2007 en la Gasteig de Múnich, en condiciones semejantes a las de un estudio.
Anna Netrebko, Rolando Villazón, Nicole Cabell, Boaz Daniel y el director Bertrand de Billy generaron una química
especial, con una aproximación musical
e interpretativa joven, ágil y creíble, para esta intensa historia de bohemios llena de emoción y espontaneidad. La magia se ha capturado en esta grabación
que recoge algunas de las escenas más
queridas de la historia de la ópera.
Rodolfo suena apasionadamente latino
y Mimì, que en un principio se presenta
delicada y sensible, cobra fuerza ante la
rotunda declaración de amor final.
El barítono Boaz Daniel (Marcello), destaca junto a Netrebko en el mejor duetto de la grabación, durante el tercer acto. Otra mención especial merece Nicole
Cabell (Musetta), prometedora artista
del sello Decca.
Esta grabación será a su vez la banda
sonora de la película La Bohème dirigida
por Robert Dornhelm, que Netrebko y
Villazón filmaron como actores en Viena
en febrero de 2008. Esperamos verla
pronto en las pantallas.
NOTICIAS
DEL
COLEGIO
CARLOS BERZOSA, rector de la Universidad Complutense,
organizadora de Women’s Worlds 2008
«A las mujeres llegar
a la cátedra les cuesta mucho
más que a los hombres»
L
a Universidad Complutense ha celebrado a primeros de julio el Encuentro Internacional Mundos de Mujeres 08
(Women’s Worlds 08), el foro de debate
internacional más importante sobre los
problemas que afectan a las mujeres, en
el que han participado más de 3.000
personas de más 100 países, y que se ha
desarrollado bajo el lema “La igualdad
no es una utopía”. El rector Carlos Berzosa analiza las conclusiones del Encuentro y da un repaso al estado de la
igualdad de géneros en la Universidad.
-¿Por qué se ha hecho el Women’s
Worlds 2008 en la Complutense?
-Desde que llegué al Rectorado, en el
2003, uno de mis objetivos es potenciar
la igualdad de género en la Universidad,
y de hecho hemos creado una Oficina
de Género, con la finalidad de concienciar de estos problemas no sólo en nuestra Universidad, sino en todo el mundo.
Desde el principio hemos intentado
cumplir con este compromiso, y muchas
veces con unos resultados que no no satisfacen totalmente, porque se lucha con
muchas inercias, y veces el mundo universitario es poco permeable y poco sensible a esa situación.
-¿Y la candidatura?
-La vicerrectora de entonces de Deportes, Cultura y Política Social, que estaba
muy implicada en problemas de género,
nos planteó presentar la candidatura,
nos pareció bien y la presentamos en el
Encuentro anterior, que se celebró en
Seúl. Fue una sorpresa que nos la dieran,
porque pensamos que al ser la primera
vez no teníamos muchas posibilidades,
pero nos llenó de alegría y hemos estado trabajando durante tres años para
que todo saliera bien, y no ha sido fácil,
porque no
teníamos experiencia en un congreso de
esta capacidad. Teníamos también un
pequeño temor por el asunto económico, pero afortunadamente ha habido
una generosidad de los patrocinadores,
tanto privados como públicos, que nos
ha permitido en estos momentos, aunque todavía no hemos cerrado las cuentas, más o menos dejar las cosas equilibradas, pero aún así ha sido un esfuerzo
de realización, de gasto de recursos humanos y de esfuerzo realmente importante. Desde luego, ha merecido la pena, y creo que todas las mujeres que han
estado implicadas en la organización están muy satisfechas.
¿Y su balance como rector?
-Muy positivo, primero porque hayamos
acogido en la Complutense a tantas personas, y porque hayamos sido capaces
de organizarlo con un grado de eficacia
considerable. El día de la clausura muchas mujeresme lo agradecieron y me
felicitaron por ello. Este Congreso ha sido muy variado, por un lado tiene una
parte científica, y otro también de experiencias personales de mujeres que están
en lucha para defender la igualdad de
género en sus países, para luchar contra
10
Madrid Médico/septiembre/Nº 118
la humillación y presión que se ejerce
contra las mujeres, y hemos estado con
científicas y con mujeres que luchan en
ese terreno cada día. Ha habido también
escritoras, gente del mundo del arte y de
la cultura, ha sido un Congreso que de
alguna manera supera el ámbito de la
ciencia, que ha servido para reflexionar,
para profundizar, para intercambiar opiniones y para decirle a la sociedad que
hay que luchar para acabar con estas
vergüenzas de desigualdades y de supeditaciones y subordinaciones de las mujeres.
¿Cuál ha sido su experiencia como
hombre, porque supongo que nunca
se había visto inmerso en un foro de
mujeres?
-Yo ya vengo reflexionando desde hace
tiempo. Cuando era estudiante salió un
libro que se llamaba “La educación de la
mujer”, de Carlos Castilla del Pino, que
tuvo mucho impacto en los años 60 y
que no abrió los ojos a muchos acerca
de la situación de la mujer, de la mujer
en casa, del trabajo doméstico, de cómo
dependía económicamente del hombre,
y todo eso ya nos hizo ir viendo que las
cosas tenían que cambiar. Yo pertenezco
a una generación puente que lucha contra una sociedad muy tradicional, de
mucha jerarquía de los hombres, en la
medida en que el franquismo fue un retroceso respecto a lo que se había conseguido en la República, y soy de una
generación que sí es consciente de que
hay que combatir la desigualdad. Y luego, como economista, he ido leyendo libros de compañeras, de colegas, que
partían del tema de género para tenerlo
NOTICIAS
funcione, y lo tiene que compatibilizar
con el trabajo fuera de casa, porque esa
sociedad tradicional que conocíamos en
la que el padre era el que trabajaba fuera de casa y traía los ingresos y la madre
cuidaba del hogar, se ha roto en nuestra
generación, pero no hemos roto que el
trabajo doméstico se distribuya. Al principio sí, porque hacemos méritos cuando nos enamoramos y nos casamos, pero no dura, porque en general, hasta
ahora, los hombres somos más competitivos, y sigue siendo la mujer la que se
encarga de la casa, de los mayores y de
todo lo demás. Es una desigualdad muy
grande, que también afecta a los factores laborales porque la mujer se puede
dedicar menos al desarrollo profesional.
en cuenta en los análisis económicos, y
algunas me han influido en sus propuestas. He seguido leyendo, estudiando y
también he hecho seminarios con mujeres en los que hemos debatido, de forma que yo también he ido evolucionando en ese terreno, y por eso el Congreso ha sido para mí algo muy importante
como universitario, como profesor y como rector y, lógicamente, me ha servido
para seguir profundizando en este terreno, y aunque hemos avanzado respecto
a las épocas que yo conocí en mi infancia y adolescencia, sigue habiendo muchas dificultades, y a pesar de que éramos una generación que queríamos
cambiar las cosas, no hemos cambiado
tanto como pensábamos, porque el trabajo doméstico sigue siendo mayoritariamente realizado por las mujeres, y
aunque los hombres decimos que también ayudamos, generalmente no es así,
y es la mujer la que afronta ahora mismo
el trabajo fuera de casa y el trabajo doméstico.
-Y es la cuidadora.
-Es la cuidadora de los niños y de los mayores, la que se encarga de que el hogar
-¿Tiene hijas?
-Sí, dos. Sólo tengo hijas.
-¿Cómo las han educado unos padres de izquierdas como ustedes?
-Yo creo que los jóvenes absorben un
poco lo de la familia, la ideología, las ideas... No son tan intelectuales como nosotros, no leen libros ni debaten, pero es
algo más natural, porque se han desarrollado en una sociedad menos desigual, han tenido educación mixta...En
ese sentido parece mucho más avanzadas, y los hombres también, pero sigue
habiendo muchas cosas que hacer en
este terreno. Feministas en plan militante, luchador, no.
-De eso ya no hay.
.-Bueno, quedan algunas y las conocemos. Ellas asumen las cosas de una manera natural, y por supuesto no admiten
que puedan ser en algo inferiores al
hombre. La subordinación al hombre no
la admiten, pero después se dan muchos
casos, y es curioso, por las razones que
sean,y porque siguen influyendo mecanismos psicológicos, se dan casos que a
mí me han contado muchas mujeres y
DEL
COLEGIO
alumnas que he tenido, que al vivir en
pareja sufren agresiones psicológicas de
los hombres. Sigue habiendo problemas
en ese terreno. Creo que se ha avanzado, pero no lo suficiente.
-Por supuesto, y lo demuestran las
dificultades que siguen teniendo las
mujeres para acceder a puestos directivos, a pesar de la política de paridad que mantiene el Gobierno.
-En la Universidad hay más mujeres estudiantes que hombres, pero en el profesorado sigue habiendo todavía más
hombres, y en las categorías superiores
hay muchas menos. O sea, a nivel de catedrático el porcentaje de mujeres es
muy bajo, luego en titulares, que es el siguientes escalón, ya hay más, y a medida que vas bajando hay más.
-¿Por qué hay tan pocas mujeres catedráticos?
-Yo lo planteé en la mesa Mujer y Universidad, y dije un poco lo que he vivido
de estudiante en los años setenta, los
cambios positivos que ha habido, pero
también me hacía esa misma pregunta.
Puede ser por razones históricas y culturales, porque no llega uno recién acabada la carrera, sino que hay que seguir
una trayectoria y en aquella época había
sobre todo hombres en la Universidad.
Esa es una razón, pero hay otras. Se dice a veces que hay discriminación con
las mujeres porque los tribunales siguen
siendo machistas, que los hombres tienen tendencia a apoyarse entre sí, antes
que apoyar a las mujeres. La gente lo
niega y dice “y no soy machista”, pero
lo es, y al final esa realidad sale. Después
puede suceder también lo que hemos
dicho antes, que la mujer tiene hijos -el
hombre también, pero nos dedicamos
menos-, y eso la hace retrasar su carrera
investigadora, porque la supedita a la familia, mientras que al hombre no le pasa éso, porque para él la carrera profesional, la investigación, el triunfo, la
competitividad es muy importante. Yo
veo a muchas mujeres que consiguen
ser numerarias, y ahí se quedan satisfechas, porque ya tienen un suelo fijo, pero no aspiran a ser catedráticas. Pasa
también en muchas parejas de investigadores, que él sigue su carrera profesional, y ella supedita sus intereses a los del
hombre. Luego, una vez que los hijos
son mayores, la mujer vuelve a intentarlo, pero ha hecho todo el esfuerzo para
Madrid Médico/septiembre/Nº 118
11
NOTICIAS
DEL
COLEGIO
apoyar incluso al marido, y esa relación
de supeditación en estos tiempos todavía existe. Desde luego, a las mujeres
que llegan les cuesta mucho más que a
los hombres.
-¿Hay militancia en los estudiantes
de la Complutense en la conciencia
de la igualdad de género?
-Creo que hay grupos que sí, pero la mayoría no, aunque a veces las minorías
son las que cambian la historia. Hay grupos muy dinámicos, sobre todo en las
facultades de Ciencias Sociales, pero en
otras enseñanzas es más complicado: las
matemáticas, por ejemplo, que no tienen género, creo. Pero sí en
economía, porque una gran
parte de la actividad económica Manifiesto Women’s Worlds 2008
que en cuatro años haces cosas, y
de la sociedad recae en las mua igualdad no es una utopía. La igualdad es esa reali- te faltan cosas por hacer, pero tamjeres aunque no se valore. Cuidad en que todos los seres humanos podamos vivir en bién es bueno después de cuatro
dar a los niños en casa no se va- un mundo de respeto y de libertad. La igualdad es un es- años decir: ¿”Me revalida la gente
lora económica ni socialmente, pacio sin crispación y sin dolor, sin amargura, sin violencia. o no?”, es como una cosa persopero si los tienes que llevar a la La igualdad debe ser la aspiración suprema de todas las nal, y si te vas, te quedas diciendo:
escuela tiene efecto en la renta personas que se dignen en llamarse personas. Sólo hay un “¿Y la gente, qué opina de lo que
nacional, lo mismo que si se co- camino y una meta: convivir destruyendo prejuicios.
he hecho?”. Y cuando la gente
me en casa o se hace fuera. En No hay nadie por encima ni por debajo; hay miradas cru- opina a favor y te vota más que la
economía se hacen estudios, al- zadas, miradas que saben y sienten a seres humanos con primera vez, ya te puedes ir en
gunos también por hombres, sueños y deseos, con temores y esperanzas. Nuestro cualquier momento.
pero son estudios más localiza- Mundos de Mujeres / Women's Worlds 2008 es una
dos en las facultades de huma- apuesta por la dignidad humana. El debate y la reflexión, -Bueno, pues a ver si la próxima
nidades y ciencias sociales que la palabra como arma para poner fin a las múltiples caras vez hay una rectora en la Comen la globalidad, pero una mili- de la violencia y para destapar las trampas que llevan a las plutense.
tancia activa por la igualdad de injusticias contra las mujeres. Nuestro congreso es una -Sí está muy bien, pero cuidado, a
género no hay en la Universi- apuesta por la vida.
ver qué rectora. Porque si es una
La igualdad no es una utopía. La igualdad es un derecho. mujer como la Thatcher, entonces
dad.
Otro mundo es posible, otro mundo que tenga inscrita la no.
-Bueno, esperemos que si paz y la libertad para todas las mujeres. Somos iguales y
usted decide no volver a somos diferentes. Nuestro congreso es una apuesta por la -No, una Thatcher no. Los roles
presentarse a rector, le susti- equidad en la diferencia y la diversidad.
masculinos sólo para los homPorque la vida hay que vivirla en toda su plenitud desde la bres.
tuya en el cargo una mujer.
-Yo ya no puedo, tengo límite, libertad que da la igualdad. El debate está abierto y no hay -Entonces, yo encantado de que
y por eso ya no tengo que des- vuelta atrás. La igualdad es una necesidad.
me sustituya una mujer. El Econóhojar la margarita, porque si
micas me sustituyó de decano una
no, mi mujer estaría temblanmujer, apoyada por mí, además.
do, porque aunque yo dijera que no me
vencen porque no sé decir que no. AhoLuego ella lo ha dejado y habido otros
iba a volver a presentar, luego me conra estoy muy tranquilo porque es verdad
dos decanos hombres más.
L
MÉDICO
ESTOMATÓLOGO
Máster en periodoncia (UCM), con años
de experiencia en periodoncia exclusiva
se ofrece para colaborar
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Madrid Médico/septiembre/Nº 118
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2 dormitorios, 1 baño, amueblado, aire acondicionado. 900 euros/mes.
Contacto: 610 561 555 Javier
NOTICIAS
DEL
COLEGIO
VIII Torneo
de Golf en
Las Lomas
E
l Torneo de Golf que anualmente celebra el Colegio de Médicos de Madrid, organizado por el tesorero, Dr. Carlos González Galán, ha llegado a su octava edición, y este año ha sido más
competitivo que nunca, porque los jugadores tuvieron más oportunidades para
alzarse con los premios al no participar el
Dr. Ramón Berriatúa, que siempre se alza con el scratch, y que este año se encontraba en el extranjero asistiendo a un
congreso, por lo que se notó su ausencia en el Club de Golf Las Lomas.
El premio scratch lo consiguió en esta
octava edición el Dr. José Manuel Duarte Ojeda; en primera categoría ganó el
Dr. Jorge Mario Sánchez; en segunda el
Dr. Miguel Ángel Palma, y en tercera categoría la Dra. María Jesús Esparza.
Como todos los años, tras la entrega de
trofeos hubo un sorteo de material de
golf, cuyos premios sirvieron de consuelo a muchos de los jugadores que no habían conseguido trofeos. El año que viene se celebrará el IX Trofeo de Golf del
Colegio de Médicos de Madrid.
Los mejores musolaris del Colegio
E
l Campeonato de Golf del Colegio
de Médicos de Madrid alcanzó su
noventa edición a finales del mes de
mayo, y esta vez fue una de las más reñidas, y se volvieron a disputar dos categorías.
La pareja ganadora del Grupo A fue la
formada por Fernando Abadín y Diógenes Marín, a quienes corresponde un
premio de 700 euros. El segundo pre-
mio, dotado con 450 euros, correspondió a Guillermo Imedio y Mª Carmen
Gutiérrez; el tercer premio -300 euros- a
David Álvarez y Miguel Ángel Blanco; y
el cuarto premio -200 euros- a Carlos
Sierra y Miguel Ángel Maqueda.
En el Grupo B los ganadores fueron Florencio Álvarez y José Forero, con 350 euros; y Santiago Santamaría y Valentín
González, con 200 euros.
25 años de
la 10ª promoción
(1977-83) de
Medicina de la UAM
S
e está preparando la celebraciónde
las bodas de plata de la 10ª promoción de la Facultad de Medicina de
la Universidad Autónoma de Madrid
(1977-83), para lo que rogamos a todos los que quieran unirse para recordar aquellos tiempos, ver a antiguos
compañeros y, sobre todo, echar unas
risas, que os pongáis en contacto para ir organizando el acto, que queremos que sea en torno al 26 de septiembre. Los organizadores confían
en poder localizar al mayor número
posible de los más de 300 alumnos
que se hicieron “la orla más horrorosa
de todos los tiempos”.
Contactar:
xpromautonoma@hotmail.es
Información: http:www. uam.es/angeluis.villalon/xpromocion.htm
Madrid Médico/septiembre/Nº 118
13
NOTICIAS
DEL
Sede de l
abe
Santa Is
COLEGIO
www.fundacion-icomem.org
Cursos médicos que se están impartiendo
Se necesita un mínimo de alumnos para la realización de los cursos
Curso
IV Promoción Curso de Formación
Continuada Acupuntura y
Moxibustión. 2º año
Curso de Inglés para Médicos
Curso de Terapéutica Homeopática
para Médicos (Curso 2007-2009)
Fechas
Matrícula
Comienzo
plazo
inscripción
De mayo 08 a junio 09. (2 cursos). Dos 1.500 �/ año Abierto
fines de semana al mes (viernes: 17 a
académico. Posibilidad de
21 h. y sábados: 9 a 14 y 16 a 21 h.).
de inscripción por módulos
Niveles básico (L), intermedio (M y X) y avanzado (J)
1:30 h/semanal, de 20:00 a 21:30 h.
200 �/cuatrimestre
(distintos grupos según nivel, mínimo 6 personas por grupo)
De IX/07 a I/09. Sábados de 9:30 a
2.000 euros Abierto
14:30 y de 16:00 a 21:00 h. 200 h.
Información e inscripción:
lectivas (150 teórico-prácticas presenciamedicos@cedh.es o al telf.:
les y 50 no presenciales)
902 012 404
Acredita
Créditos
SEAFORMEC y
EACCME
C.de Enseñ. y Desarr. de la Ho- Módulo I:
meopatía (CEDH) y acreditado
10,7
por el Consell Catala de FMC y Módulo II:
Com. FC del Sist. Ncal. Salud
10,7
¿Quieres recibir información de los Cursos que organiza el Colegio?. ¡Envíanos un e-mail con los siguientes
datos: nombre y apellidos, nº colegiado y dirección de e-mail!*. Dpto. Formación: infofmc@icomem.es
Cursos próximos a realizar
Curso
Fechas
SEPTIEMBRE
Presentaciones Científicas, Comunicar Días 29 y 30 de 16:30 a 20:30.
Eficazmente en Ciencias de la Salud (Manejo del Power Point en Presentaciones)
Curso de Terapéutica Homeopática
Del IX-08 a II-10. Sábados de 9:30
para Médicos (Curso 2008-2010)
a 14:30 y de 16:00 a 21:00h. 200 h. lectivas (150 teo.-práct. presenciales y
50 no presenciales)
Curso Teórico-Práctico de Cirugía
Días 29 y 30 de 16:00 a 21:00.
Menor para Médicos de A.P.
OCTUBRE
IV Curso de Actualización en Enferme- Días 6,8,13,15,20,22,27 y 29
dades Infecciosas del Adulto
de 16:00 a 20:00 h.
Especialista en Psicoterapia
Matrícula
Comienzo
plazo
inscripción
Entidad
colaboradora
Gratuita
2 septiembre
GSK
2.000 euros
Información
Centro de Enseñanza y Desae inscripción:
rrollo de la Homeopatía-CEDH
CEDHMEDICOS@CEDH.ES
Telf.: 902 012 404
5 septiembre
Área Científica Menarini
Gratuita
200 euros
Preinscripción
especialistas
en septiembre
100, residentes (consultar datos)
Créditos
10,1
1,5
Solicitado
De X-08 a VI-09. 500 h. lectivas
Soc. Esp. de Med. Psicosomática
50
VIernes y
Información e inscripción: Secretaría de la SEMP y PM: y Psicología Med; Com. Med.
Sábados
915185198/915288927(Consultar solicitud de becas) Psicoterapeutas; Univ. Inter. Cataluña
Máster en Psicología
De X-08 a VI-09. 800 h. lectivas
Soc. Esp. de Med. Psicosomática
80
Clínica y Psicoterapia
VIernes y
Información e inscripción: Secretaría de la SEMP y PM: y Psicología Med; Com. Med.
sábados
915185198/915288927(Consultar solicitud de becas) Psicoterapeutas; Univ. Inter. Cataluña
Curso de Chino (Nivel III)
De X-08 a VI-09. Martes
35 euros/mes (Pago anticipado trimestral, 105 euros)
de 20:15 a 21:45h.
Posibilidad de realizar curso de iniciación. Llamar para pre-inscripción
I Seminario Sobre Oligoelementos
Día 1 de 19:30 a 21:30 h.
Gratuita
Abierto
LABCATAL.ANET (Asociación Solicitado
(Oligoterapia. Introducción I)
Nacional de Elementos Traza) (I y II conjuntamente)
II Seminario Sobre Oligoelementos
Día 8 de 19:30 a 21:30 h.
Gratuita
Abierto
LABCATAL.ANET (Asociación Solicitado
(Oligoterapia. Introducción II)
Nacional de Elementos Traza) (I y II conjuntamente)
II Jornadas de Endoscopia Avanzada Días 9,10 y 11. Jornada completa
Gratuita
15 septiembre
Clínica Rúber
Solicitado
(Dirigida a méd. especialistas en ap. digestivo interesados en endoscopia digestiva)
(Servicio digestivo)
Curso de Soporte Vital Cardiovascular Días 9 (jornada tarde),10 (jornada
450 euros
Abierto
5
Avanzado (SVCA)
completa) y 11 (jornada mañana).
incluye comida
20 h. presenciales +10 h. estudio.
Acreditado por American Heart Association dentro del programa de Atención
24 alumnos máximo
Cardiovascular de Urgencias de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES-AHA)
Curso de Capacitación en
De 9-X-08 a 11-VI-09.
Soc. Esp. de Med. Psicosomática
Psicoterapia Breve
VIernes y
Información e inscripción: Secretaría de la SEMP y PM: y Psicología Med; Com. Med.
sábados
915185198/915288927
Psicoterapeutas; Univ. Inter. Cataluña
Jornadas Tratamientos Láser Médico- Días 10 (de 9 a 19 h.) y 11 (de 9 a 13 h.) Gratuito
1 septiembre
CYNOSURE
Solicitado
Estético
Curso de Capacitación en
De 10-X-08 a 13-VI-09.
Soc. Esp. de Med. Psicosomática
Trastornos de Personalidad
VIernes y
Información e inscripción: Secretaría de la SEMP y PM: y Psicología Med; Com. Med.
sábados
915185198/915288927
Psicoterapeutas; Univ. Inter. Cataluña
Gestión de Redacción de Documentos Días 13,14,15,16 y 17 de 16:30 a
100 euros
Abierto
2,8
Científicos (5ª edición)
20:30 h. 20 h. lectivas
III Seminario sobre Oligoelementos:
Día 15 de 19:30 a 21:30 h.
Gratuita
Abierto
LABCATAL.ANET (Asociación Solicitado
la Oligoterapia en el Tratamiento de las Enfermedades Respiratorias y Cardiovasculares
Nacional de Elementos Traza)
Curso de Capacitación en
De 16-X-08 a 4-VI-09.
Soc. Esp. de Med. Psicosomática
Psicopatología de la Infancia
VIernes y
Información e inscripción: Secretaría de la SEMP y PM: y Psicología Med; Com. Med.
y la Adolescencia
sábados
915185198/915288927
Psicoterapeutas; Univ. Inter. Cataluña
Curso de Especialización en Medicina Del17 al 6/VI/09. 100 horas lectivas
Soc. Esp. de Med. Psicosomática 10
Psicosomática y Psicología de la Salud Viernes y sábados Información e inscripción: Secretaría de la SEMP y PM: y Psicología Med; Com. Med.
(Título de la Universidad Internacional de Cataluña)
915185198/915288927 (Consultar solicitud de becas) Psicoterapeutas; Univ. Inter. Cataluña
Curso de Capacitación en Medicina
Del17 al 6/VI/09.
Soc. Esp. de Med. Psicosomática
Psicosomática y Psicología de la Salud Viernes y sábados Información e inscripción: Secretaría de la SEMP y PM:
y Psicología Med; Com. Med.
915185198/915288927
Psicoterapeutas; Univ. Inter. Cataluña
Taller Práctico de Suturas
Días 20 y 21 de 16:00 a 21:00.
Gratuita
9 septiembre
Área Científica Menarini
1,7
(Imprescindible haber realizado previamente el Curso Teórico-Práctico de Cirugía Menor para Médicos de A.P.)
Taller Básico de Artroscopia con prác- Días 20 y 21 de 17:00 a 20:30.
350 euros
Abierto
GMV
1,1
tica en Simulador. 6ª Edición
(7 h. lectivas: 1,5 teóricas + 5,5 prácticas)
(Dirigido a Especialistas en Traumatología y Cirugía Ortopédica)
14
Madrid Médico/septiembre/Nº 118
NOTICIAS
DEL
COLEGIO
Cursos próximos a realizar
Curso
Fechas
Matrícula
Comienzo
plazo
inscripción
Abierto
Entidad
colaboradora
Créditos
IV Seminario sobre Oligoelementos:
Día 22 de 19:30 a 21:30 h.
Gratuita
LABCATAL.ANET (Asociación Solicitado
la Oligoterapia en el Tratamiento de las Enfermedades Ginecológicas y Dermatológicas
Nacional de Elementos Traza)
Sesiones Clínicas Interhospitalarias de Días 23-X, 20-XI, 18-12, en 2009: 22/I Información e
SMCLM
Solicitado
Alergología e Inmunología Clínica-SMCLM 19-II, 26-III, 23-IV y 21-V de 13:00 a inscripción:
(Sociedad Madrid Castilla La Mancha de 15:00 h.
915547695 (Secretaría SMCLM)
Alergología e Inmunlogía Clínica) (Dirigido a Residentes y Especialistas en Alergología e Inmunología)
Curso de Capacitación en
De 24-X-08 a 30-V-09.
Soc. Esp. de Med. Psicosomática
Psicoterapia del Maltrato (Doméstico, VIernes y
Información e inscripción: Secretaría de la SEMP y PM: y Psicología Med; Com. Med.
Escolar y Laboral)
sábados
915185198/915288927
Psicoterapeutas; Univ. Inter. Cataluña
Curso de Capacitación en
De 24-X-08 a 30-V-09.
Soc. Esp. de Med. Psicosomática
Hipnosis Clínica
VIernes y
Información e inscripción: Secretaría de la SEMP y PM: y Psicología Med; Com. Med.
sábados
915185198/915288927
Psicoterapeutas; Univ. Inter. Cataluña
Metodología de Búsquedas de la
Días 27 y 28 de 16:30 a 20:30 h.
Gratuita
2 septiembre
GSK
1,5
Información Médica
Curso Teórico-Práctico de Cirugía
Días 27 y 28 de 9:00 a 14:00 h.
Gratuita
5 septiembre
Área Científica Menarini
1,5
Menor para Médicos de A.P.
Temas Candentes en Neumología
Día 30. Jornada completa
En Hospital de La Princesa
Neumomadrid
Solicitado
y Cirugía Torácica
Información e inscripción: 915643525; fax:917457004. secretaria@neumomadrid.org.
www.neumomadrid.org
Curso de Drogodependencia para
Días 27 al 31 de 16:00 a 20:30 h.
Gratuita
1 octubre
Agencia Antidroga de la CAM
2,7
Médicos de A.P.
y AMAPA
Curso de Formación Médica en
12 fines de semana de X/2008 a VI/2009 1.400 euros 1 mayo
Solicitado
Homeopatía - 1er Año (3ª edición)
Viernes y sábado de 9 a 14 y 16 a 20 h. (preinscripción: 400 euros. Consultar inscrip. por módulos)
NOVIEMBRE
V Seminario sobre Oligoelementos:
Día 4 de 19:30 a 21:30 h.
Gratuita
Abierto
LABCATAL.ANET (Asociación Solicitado
la Oligoterapia en el Tratamiento de las Enfermedades Digestivas y Endocrinas
Nacional de Elementos Traza)
VI Seminario sobre Oligoelementos:
Día 5 de 19:30 a 21:30 h.
Gratuita
Abierto
LABCATAL.ANET (Asociación Solicitado
la Oligoterapia en el Tratamiento de las Enfermedades Psíquicas
Nacional de Elementos Traza)
Curso de Análisis Estadístico con SPSS Días 5,6,7,12,13 y 14 de 16:30 a 21:30h. 100 euros
Abierto
Solicitado
Aplicado a la Investigación Clínica (VI edición)
VII Seminario Sobre Oligoelementos: Día 11 de 19:30 a 21:30 h.
Gratuita
Abierto
LABCATAL.ANET (Asociación Solicitado
la Oligoterapia y Geriatría
Nacional de Elementos Traza)
Simposium Internacional de Mesote- Día 14. Jornad Completa.
En Hospital 12 de Octubre
Neumomadrid
Solicitado
lioma Plural (Grupo de Pleura de
Neumomadrid)
Información e inscripción: 915643525; fax:917457004. secretaria@neumomadrid.org.
www.neumomadrid.org
Capacitación en Psicopatología
De 15-XI-08 a 23-V-09.
Soc. Esp. de Med. Psicosomática
e Intervención Quirúrgica
VIernes y
Información e inscripción: Secretaría de la SEMP y PM: y Psicología Med; Com. Med.
sábados
915185198/915288927
Psicoterapeutas; Univ. Inter. Cataluña
Curso Avanzado Teórico-Práctico de
Del 17 al 21. Jornada Completa
700 euros
En Fundación Ciencias de la Salud
Solicitado
VMNI
Plazas limitadas
Neumomadrid
Información e inscripción: 915643525; fax:917457004. secretaria@neumomadrid.org.
www.neumomadrid.org
VIII Seminario sobre Oligoelementos: Día 19 de 19:30 a 21:30 h.
Gratuita
Abierto
LABCATAL.ANET (Asociación Solicitado
la Oligoterapia y Pediatría
Nacional de Elementos Traza)
Curso Teórico-Práctico de Cirugía
Días 24 y 25 de 16:00 a 21:00 h.
Gratuita
21 octubre
Área Científica Menarini
1,5
Menor para Médicos de A.P.
Presentaciones Científicas, Comunicar Días 24 y 25 de 16:30 a 20:30.
Gratuita
4 noviembre
GSK
Eficazmente en Ciencias de la Salud (Manejo del Power Point en Presentaciones)
XXIV Curso de Puericultura y Pediatría Del 22/XI/008 al 27/VI/09
2.000 euros 1 mayo
Ayto. de Madrid y otras
Solicitado
Preventiva (84 promoción)
(309 h. lectivas teórico-prácticas)
Infor.: Secretaría Sociedad
Entidades Autonómicas
Española de Puericultura. Telf.: 914294797 de 16:30 a 20:30
Organiza: Sociedad Española de Puericultura
E-mail: puericultura@sociedadpuericultura.com
IX Seminario sobre Oligoelementos:
Día 26 de 19:30 a 21:30 h.
Gratuita
Abierto
LABCATAL.ANET (Asociación Solicitado
la Oligoterapia en el Tratamiento de las Enfermedades que Cursan con Dolor
Nacional de Elementos Traza)
DICIEMBRE
Taller Práctico de Suturas
Días 1 y 2 de 9:00 a 14:00.
Gratuita
14 octubre
Área Científica Menarini
1,7
(Imprescindible haber realizado previamente el Curso Teórico-Práctico de Cirugía Menor para Médicos de A.P.)
X Seminario sobre Oligoelementos:
Día 3 de 19:30 a 21:30 h.
Gratuita
Abierto
LABCATAL.ANET (Asociación Solicitado
la Oligoterapia y Medicina Deportiva
Nacional de Elementos Traza)
Metodología de Búsquedas de la
Días 15 y 16 de 16:30 a 20:30 h.
Gratuita
4 noviembre
GSK
1,5
Información Médica
Curso Teórico-Práctico de Cirugía
Días 15 y 16 de 16:00 a 21:00 h,
Gratuita
21 octubre
Área Científica Menarini
1,5
Menor para Médicos de A.P.
Presentaciones Científicas, Comunicar Días 17 y 18 de 16:30 a 20:30.
Gratuita
4 noviembre
GSK
Solicitado
Eficazmente en Ciencias de la Salud (Manejo del Power Point en Presentaciones)
FECHAS POR DETERMINAR
Dirección de Instalaciones de
74 h. lectivas (24 presenciales
Gratuita
Abierto
San Román Consultoría y
Solicitado
Radioprotección
y 50 a distancia)
Formación
Taller Práctico de Auscultación con
Febrero / junio. 4 horas prácticas
Gratuita
Abierta
Área Científica Menarini
0,5
Simulador (10 alumnos)
Edición de mañana de 10:00 a 14:00
preinscripción
Edición de tardes de 16:00 a 20:00.
(consultar)
Cursos de informática
INFORMÁTICA PARA MÉDICOS JUBILADOS
Windows XP+Word - nivel iniciación
Del 22-IX. a 1-X. de 11:00-13:00 h.
(lunes a viernes). 75 euros.
Se necesita un mínimo de alumnos para la realización de los cursos
Windows XP+Word - nivel iniciación
Del 13 al 22-X. de 11:00-13:00 h.
(lunes a viernes). 75 euros.
Windows XP+Word - nivel medio
Del 27-X. a 5-XI. de 11:00-13:00 h.
(lunes a viernes). 75 euros.
Para la obtención del diploma acreditativo de un curso, es necesaria la asistencia mínima del 90% en cursos de
más de 20 horas y de la totalidad en el caso de cursos de menos de 20 horas de duración
Información e inscripciones:
Formación Continuada del
ICOMEM
Telfs.: 915385118 y
915385305 Fax: 915385383
cursos@icomem.es
Madrid Médico/sepiembre/No 118
15
1
Dándote de alta en Vodafone,
descuento del 30% en tus comunicaciones de voz y tarifa plana de Internet
de 25 e/mes. Además, PDA Blackberry
7100 ó teléfono móvil Nokia 6630, completamente gratis. Descuentos de hasta un
50% sobre el precio de mercado en terminales PDA's, con acceso a Internet, Vademecum, correo profesional, página web
del Colegio, página web de la Fundación
Icomem y Medline/PubMed.
Tel. 91 535 24 27
2
Seguro de viajes para el colegiado, cónyuge e hijos fiscalmente a
su cargo o que convivan en su domicilio,
en sus desplazamientos a todos los países
del mundo, excluidos los que tengan terror
o guerra. Concertado con Europ Assistance (tel. 902 190 251). Su precio en el mercado ronda los 600 e.
3
La cuota colegial es deducible
de los ingresos por trabajo o actividad profesional en el IRPF, pudiendo
llegar el ahorro hasta el 45% del importe
total cuando se tributan tipos máximos
(45.900 e).
4
Seguro de vida de 6.000 euros
en caso de muerte natural, y de
12.000 si el fallecimiento es por accidente. El valor aproximado en contratación
individual es: persona de 30 años, 15
e/año; de 45 años, 36 e/año; de 60
años, 130 e/año.
5
Servicio de Intermediación Inmobiliaria, con asesoramiento jurídico gratuito. Dicho Servicio ofrece a todos
los colegiados las mejores condiciones de
mercado en compra-venta y arrendamiento de viviendas, despachos profesionales,
locales, clínicas privadas etc., junto con
una asistencia letrada especializada en la
materia.
6
Ayuda a los colegiados afectados
de patologías asociadas al ejercicio de la Medicina (estrés, burnout, mobbing, toxicomanías…) a través de la Comisión de Ayuda y Prevención al Médico
(CAYPAM), formada por una veintena de
colegiados, y la colaboración de la Asesoría Jurídica.
Tel. 91 538 51 04
7
Ayudas a médicos inválidos, jubilados, viudas/os de médicos y jubilados en distintas situaciones, complementando pensiones hasta una determinada cuantía. Los huérfanos estudiantes menores de 25 años tienen becas de entre
1.863 y 2.400 e por curso académico.
16
Madrid Médico/septiembre/Nº 118
8
Ayuda social de 20 e brutos
mensuales para el cuarto hijo y siguientes, hasta que estos niños cumplan 6
años. Renovación del 15 de enero al 28 de
febrero.
www.icomem.es/ayudas sociales
9
Ayudas de 150 e brutos para los
colegiados con hijos en enseñanza primaria y secundaria.
l100 ayudas de 300 e brutos para los colegiados que tengan hijos estudiando en la
Universidad. Renovación del 15 de enero
al 28 de febrero.
www.icomem.es/ayudas sociales
de crédito. Visa Classic:
10 sinTarjetas
cuota de entrada ni manteni-
miento y cobertura de 180.300 e. Visa
Oro: sin cuota de entrada y descuentos en
las de mantenimiento. Cobertura de hasta
601.000 e en seguro de accidentes. 4B:
sin cuota de entrada ni mantenimiento el
primer año. Solred: gratuita y valida para
utilizar en las gasolineras. Descuento del
2% del gasto. Punto Oro: gratuita y con
pago aplazado de seis meses, sin intereses
ni comisiones. Todas se pueden solicitar en
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Médico de Familia. Especialista en Psiquiatría
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Introducción
La depresión y los trastornos médicos frecuentemente coexisten,
pues la prevalencia de depresión
mayor entre la población médicamente enferma es del 20 al 40%
mayor que la que no tiene otra patología. Sin embargo, más del 25%
de los casos diagnosticados en Primaria NO RECIBE TRATAMIENTO. Ello se debe, en parte, a que los
síntomas de ambos procesos pueden ser comunes (fatiga, pérdida de
apetito, etc.), lo cual que dificulta el
reconocimiento de la depresión,
pues los síntomas depresivos pueden atribuirse a la enfermedad física. Sin embargo, muchas veces, el
médico, aunque reconozca los síntomas depresivos, puede decidir no
tratarlos al considerarlos una respuesta natural y «comprensible» al
grave problema de salud del paciente. No obstante, esta suposición es errónea, pues, aunque la
mayoría de los pacientes con enfermedades graves experimentan
tristeza y aflicción, no todos desarrollan un trastorno depresivo.
Además, el tener «motivo» para estar deprimido (como es padecer
una enfermedad grave o invalidante) no quiere decir que no deba tenerse en cuenta la coexistencia del
trastorno depresivo a la hora de establecer un plan terapéutico.
«...la depresión y la ansiedad NO
son una reacción normal a la enfermedad médica...»
Los estudios revelan que cuando el
trastorno depresivo concomitante
con una patología somática grave se
Tabla 1.
trata correctamente, con frecuencia
mejora el pronóstico de la otra enfermedad y la capacidad del paciente de tolerar y seguir el tratamiento.
La patología depresiva tiene lugar
por diferentes causas y de diferentes modos en su relación con la patología orgánica:
• Trastorno adaptativo con ánimo
depresivo: el paciente presenta una
reacción emocional aguda ante la
patología somática al inicio de ésta,
o bien desarrolla un cuadro reactivo crónico a la pérdida de salud.
En el trastorno adaptativo, el enfoque terapéutico principal es de
Impacto de la depresión en la enfermedad comórbida
• Disminución de la calidad de vida
• Incumplimiento de la medicación de base
• Efecto negativo sobre el pronóstico
• Incrementa el tiempo de hospitalización
• Disminuye la supervivencia
Depresiones ocultas-3 / Septiembre 2008 / Madrid Médico / 1
FORMACIÓN CONTINUADA
Tabla 2.
Implicaciones del tratamiento de la depresión
1 Disminución de los síntomas médicos
2 Disminución de la gravedad y cronicidad de la incapacidad causada
por ambos trastornos
3 Mejor cumplimiento de las indicaciones y los consejos médicos
4 Menor mortalidad y morbilidad
5 Menores costes sanitarios en el tratamiento, menor número
de hospitalizaciones y exploraciones complementarias
6 Mejora de la calidad de vida
tipo psicoterapéutico, especialmente con el empleo de técnicas de apoyo y de relajación-meditación. La
psicoterapia de orientación cognitiva puede ser útil para ayudar al sujeto a reestructurar sus expectativas
con respecto al nuevo entorno, y
para focalizar su atención más en la
planificación del futuro y en las
nuevas posibilidades que el cambio
ofrece, que en la añoranza por lo
perdido. Ocasionalmente, fármacos
como las benzodiazepinas pueden
ser de utilidad durante corto tiempo
para facilitar la inducción del sueño.
En el caso de reacciones depresivas
intensas y/o prolongadas, es razonable considerar la indicación de un
Antidepresivo (ADP), generalmente
del tipo de los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina.
• Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica: la enfermedad orgánica es la causa de que el sujeto desarrolle la patología afectiva.
En general, las enfermedades somáticas pueden tener una causa tratable o una causa no tratable. La gran
mayoría de estas últimas tienen tratamientos sintomáticos. Como regla
Tabla 3.
general, la enfermedad somática deberá estar bien tratada, así como las
alteraciones metabólicas que se hayan podido producir, y el dolor
acompañante, ya que la depresión
puede ser un efecto directo no deseado de la enfermedad o de su tratamiento, reevaluar el proceso del
paciente en la depresión prolongada, así como tratar la depresión mayor como un trastorno independiente si ésta todavía persiste.
Sin embargo, en algunos casos, la
depresión mayor es lo suficientemente grave o incapacitante, y su
tratamiento está indicado al mismo
tiempo que se trata el proceso médico general. También hay que tener en cuenta que, en ocasiones,
una vez desarrollado el cuadro depresivo, éste evoluciona de manera
independiente, aunque se solucione
la causa médica que lo originó. Esto
ocurre con gran frecuencia con los
trastornos tiroideos. De ahí que sea
aconsejable realizar un seguimiento
de los síntomas depresivos hasta
bastante tiempo después de haber
realizado este tratamiento y, en su
caso, añadir tratamiento ADP.
En el resto de los casos, en pacientes con enfermedades no tratables o
con tratamiento sintomático, los
síntomas depresivos no propiamente adaptativos deberán manejarse
como si se tratara de un cuadro depresivo primario.
• Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias: existe una
asociación temporal entre la administración de una sustancia para el
tratamiento de la enfermedad orgánica y la alteración del estado de
ánimo.
Si un paciente comienza con síntomas depresivos o se agravan los
preexistentes al poco tiempo de
iniciar un tratamiento para tratar
o paliar la patología médica, deberemos descartar que la medicación
utilizada pueda tener efectos depresógenos. Por ello, es aconsejable suprimir dicha medicación, observar la evolución de los síntomas
depresivos y sustituir por otro fármaco siempre que sea posible.
• Trastorno primario del estado de
ánimo coincidente con la enfermedad médica, pero de forma biológicamente independiente. En este
caso, ambos procesos deben tratarse simultáneamente, de manera independiente.
Sea cual sea el criterio seguido para
diagnosticar la depresión, si se detecta sintomatología depresiva en
un paciente con patología somática
–médica o quirúrgica–, está justificado el tratamiento ADP. Una depresión, en sentido estricto, no es
una enfermedad biológica con una
causa bien definida y una historia
natural propia, más bien es un esta-
Pauta de tratamiento de la depresión secundaria a patología somática
Si un paciente tiene un episodio depresivo que se piensa que está causado biológicamente por una enfermedad física
coexistente, se aconseja que el médico:
1 Trate óptimamente la enfermedad física asociada
2 Reevalúe el proceso del paciente
3 Trate la depresión mayor como un trastorno independiente si ésta todavía persiste. En algunos casos, el tratamiento de la
depresión mayor requiere el esfuerzo de optimizar el tratamiento del trastorno médico general (fuerza de evidencia = B)
2 / Madrid Médico / Septiembre 2008 / Depresiones ocultas-3
FORMACIÓN CONTINUADA
do psicopatológico que aparece por
el fracaso del individuo a adaptarse
a sus circunstancias. La causa de
este fracaso puede ser una alteración estructural y funcional del
SNC (genética o adquirida), una
inadaptación al medio o a que los
acontecimientos desborden la capacidad adaptativa del individuo.
En cualquier caso, se expresa mediante un patrón sindrómico compartido, formado por una serie de
signos y síntomas que afectan a la
vida instintiva, la vida afectiva, el
pensamiento y la conducta. Toda
persona que presenta un estado
depresivo, aunque no cumpla los
criterios diagnósticos establecidos
arbitrariamente por los distintos
comités de expertos (CIE-10,
DSM-IV-R, etc.), merece nuestra
atención y el tratamiento adecuado. Pero, además, en el caso de la
depresión coexistente con otros
procesos somáticos, dicho tratamiento aún está más justificado,
pues, como ya se ha dicho, el estado depresivo condiciona negativamente la evolución de la enfermedad comórbida y, en gran
medida, determina su pronóstico.
Eso no quiere decir que a todos
los enfermos que presentan depresión haya que darles necesariamente medicamentos ADP, sino
que, ante todo, hay que hacer
una reevaluación del estado biológico del paciente y de todos los
tratamientos que está siguiendo,
así como de todos los factores
contextuales e interpersonales
que puedan estar influyendo. Así,
si la depresión aparece tras
la administración de un determinado medicamento –perteneciente al grupo de los que pueden inducir una depresión–, lo más
razonable es suprimir o sustituir
dicho medicamento. En casos de
aislamiento (cámara estéril, UCI,
braquiterapia, etc.), el estado depresivo que aparece es más lógico
tratarlo con medidas ambientales y
psicosociales.
Tratamiento farmacológico
Los ADP se han mostrado eficaces
en el tratamiento del trastorno depresivo mayor, independiente de si
la alteración del estado de ánimo es
«comprensible». Ha habido muchos
menos ensayos de ADP en pacientes que también están físicamente
enfermos, pero la evidencia disponible generalmente está de acuerdo
con el tratamiento de la depresión.
Actualmente, existen más de 25
moléculas con acción antidepresiva, que se clasifican y denominan
según su probable mecanismo de
acción (IMAO, ISRS, etc.) o según
su estructura molecular (tricíclicos,
tetracíclicos, etc.). Los ADP clásicos
son los tricíclicos, ADP de la mayor
eficacia, pero con peor tolerancia y
seguridad, y los ADP IMAO, cuya
indicación queda reservada directamente al psiquiatra. Los ISRS son
el grupo de ADP más prescrito en
el mundo, constituido por: fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram y escitalopram.
Además, están los nuevos ADP atípicos: trazodona, bupropión, venlafaxina, reboxetina, mirtazapina y
duloxetina.
Elección del ADP
Una de las preguntas más comunes
que se plantea el médico no psiquiatra es qué ADP debe usarse.
Para los no especialistas, el surtido
de fármacos disponibles y las demandas hechas respecto a ellos
pueden ser desconcertantes. Antes
de elegir el tratamiento ADP a prescribir, hemos de tener en cuenta
una serie de factores. En principio,
hay que escoger el ADP que muestre mejor perfil de eficacia para
cada caso. Sin embargo, ningún
ADP es claramente más efectivo
que otro; las tasas informadas de
respuesta inicial ascienden al 6070% para todos los fármacos disponibles contra un 20% para el placebo. Los ensayos empíricos son la
única forma de seleccionar el mejor
fármaco para un paciente determinado, pero diversos factores hacen
el proceso más racional. Los aspectos a considerar en la elección del
ADP son los siguientes:
• Edad del paciente.
• Respuesta positiva previa a un
determinado fármaco, en el paciente o en un familiar de primer
grado. Es una indicación para probar el mismo fármaco de nuevo.
• Características clínicas del cuadro depresivo.
• Perfil de efectos secundarios
compatible con la enfermedad somática del paciente.
• Perfil de interacciones compatible con el resto de fármacos que
toma el paciente.
• Características farmacocinéticas
y farmacodinámicas que no se vean
influidas ni influyan en la situación
fisiológica del paciente (función hepática, renal, estado general).
O sea, que el ADP prescrito no debería interaccionar con los procesos
metabólicos de los otros fármacos,
como los que tienen lugar en las familias de citocromos hepáticos o
con su transporte por parte de la albúmina plasmática, o potenciar o
inhibir diferentes respuestas farmacológicas a nivel neurológico, cardiovascular, respiratorio o digestivo.
La indicación, prescripción y seguimiento de un tratamiento depresivo deberá tener en cuenta los siguientes puntos:
• Los pacientes que padecen una
enfermedad médica son especialmente vulnerables a los efectos secundarios, por lo que la indicación
del ADP ha de estar claramente justificada. Aunque, por otra parte, la
supresión de un ADP injustificado
puede mejorar el estado del paciente.
• Los ADP se pautarán a dosis bajas, incrementándolas de forma gradual si es necesario, buscando dosis
fijas estandarizadas y monitorizando regularmente la respuesta del
paciente.
Depresiones ocultas-3 / Septiembre 2008 / Madrid Médico / 3
FORMACIÓN CONTINUADA
Figura 1. Elección del ADP en el paciente con patología médica
ANTIDEPRESIVOS
EFICACES
Efectos
secundarios
Enfermedades
somáticas
Evaluación
global
ANTIDEPRESIVO
Interacciones
Fármacos
Contraindicaciones
Estado
general
Propiedades
farmacocinéticas y
farmacodinámicas
• Los esquemas terapéuticos deben simplificarse al máximo, utilizando, si es posible, una sola molécula y, si se deben realizar cambios,
siempre de uno en uno.
• Suele ser útil volver a utilizar
aquellos fármacos que ya han funcionado previamente en el paciente, si los ha habido.
• La medición de los niveles plasmáticos del ADP sólo es un índice
del efecto, pero no garantiza su eficacia ni su toxicidad.
• Aunque los ADP genéricos son
efectivos y más baratos, hay que
tener en cuenta la posibilidad de
variación de la biodisponibilidad.
• Para conseguir un buen cumplimiento del tratamiento por parte
del paciente, es preciso su prescripción en una posología y vía de
administración lo más adecuada y
cómoda posible.
• Hay que explicar al paciente los
efectos secundarios que puede provocar el ADP, las escasas posibilidades de dañar a su organismo o de
producirle adicción, la latencia de
respuesta habitual y los efectos beneficiosos esperados. Hay que advertirle que no debe hacer caso del texto amenazador de los prospectos, ni
de los comentarios bienintencionados de los dependientes de farmacia
respecto a los peligros de tomar psicofármacos, pues esas opiniones se
basan más en habladurías de barrio
que en información obtenida de ensayos clínicos o de la experiencia de
años de ejercicio profesional.
• De todos modos, cada paciente
tiene sus características personales,
4 / Madrid Médico / Septiembre 2008 / Depresiones ocultas-3
Prescripción
somáticas, ambientales y farmacológicas y, por tanto, cada tratamiento individual representa una nueva
experiencia.
Farmacocinética
La comprensión de los procesos farmacocinéticos (absorción, distribución, metabolización y eliminación)
de los distintos fármacos que toma
el paciente nos permitirá elegir el
ADP más eficaz y más inocuo en
cada caso.
1. Absorción: vías para administrar
el ADP. La vía oral es con mucho la
más utilizada y la más adecuada. La
mayoría de ADP se absorben de
manera pasiva y regular, principalmente a nivel del yeyuno y, en general, de forma independiente a los
FORMACIÓN CONTINUADA
Figura 2. Farmacocinética de los ADP
ANTIDEPRESIVOS
Gastr ointestinal
(absor ción)
Eliminación
Hígado
(metabolización)
Riñón
(eliminación)
Cir culación
Distribución
Otros
Cardiocirculación
Respiratorio
Gastrointestinal
Hematológico
Nervioso
Renal
Endocrino
BHE
Cerebr o
Otr os lugar es (SNC)
Receptor es
cambios provocados por la edad y
las condiciones gástricas, aunque la
absorción es más rápida cuando el
estómago está vacío.
2. Distribución: los ADP, excepto
el litio, son sustancias liposolubles
y, por tanto, con un alto volumen
de distribución. Lo que buscamos
es su llegada y efecto en el tejido cerebral, para lo que deben atravesar
la barrera hematoencefálica. Se distribuyen hacia el cerebro y hacia todos los tejidos grasos, unidos a las
proteínas plasmáticas –ibúmina y
glucoproteína–, y en forma de fracción libre.
La fracción libre del fármaco es la
responsable de los efectos del fármaco y también de su metabolización y
eliminación. La tasa de ocupación
de las proteínas plasmáticas es importante en el caso de que el paciente esté tomando varios fármacos
que utilicen esta vía de distribución
y que puedan competir y desplazarse entre ellos (fenitoína, aspirina, fenilbutazona), aumentando proporcionalmente las tasas de fracción
libre. A medida que el ADP se distribuye, disminuye su concentración
plasmática hasta llegar a un estado
de equilibrio entre los tejidos y los niveles plasmáticos.
3. Metabolismo: los fármacos liposolubles, como es el caso de los
ADP, para que puedan ser eliminados por vía renal, primero han de ser
convertidos en hidrosolubles, proceso que se realiza en el hígado. La
metabolización hepática tiene lugar
en diferentes pasos y utilizando distintas estructuras enzimáticas:
– Fase I: procesos de oxidación,
reducción o hidrólisis.
– Fase II: el metabolito o el fármaco es conjugado con otra sustancia (ácido glucurónico, carbohidratos, aminoácidos, ácido
acético o sulfato inorgánico).
Las reacciones oxidativas tienen lugar en los microsomas del retículo
endoplasmático liso de los hepatocitos, y las llevan a cabo las enzimas
1A2, I2C, 2D6 y 3A (3/4) del sistema enzimático del citocromo P450
(CYP).
Posteriormente, tiene lugar la fase de
conjugación del fármaco o sus metabolitos con otros compuestos, de manera que los productos resultantes
Depresiones ocultas-3 / Septiembre 2008 / Madrid Médico / 5
FORMACIÓN CONTINUADA
son inactivados totalmente y eliminados por vía renal o biliar.
Desde el punto de vista farmacológico, es importante tener en cuenta las patologías que conllevan una
disminución de la función hepática, al igual que el retraso de los procesos metabólicos que tienen lugar
en la niñez y la vejez, los cuales podrían dar lugar a un aumento de la
vida media del fármaco.
En el paciente polimedicado se deben indicar psicofármacos que utilicen enzimas del citocromo P450
diferentes a las utilizadas por el resto de fármacos que recibe el paciente, lo que evitará la posibilidad
de interacción a nivel metabólico.
Los ADT, la fluoxetina y la venlafaxina poseen metabolitos activos de
vida media-larga, mientras los demás ADP no los poseen o son de actividad menor.
Esto condiciona que la vida media
de fluoxetina / norfluoxetina sea
más larga que la de los otros ISRS,
lo que da lugar a:
– Que el estado de equilibrio (es
decir, el estado en el que el fármaco alcanza una concentración
plasmática estable) se alcance a
las cinco semanas.
– Que su periodo de lavado sea
más prolongado (matiz importante a la hora de modificar la dosis
o introducir otro tratamiento para
el que exista una contraindicación
de simultaneidad, como IMAO).
La paroxetina y, en menor medida,
la fluoxetina inhiben su propio metabolismo en CYP 2D6, por lo que
su farmacocinética NO es lineal
(farmacocinética lineal = concentraciones plasmáticas paralelas a las
dosis). Al aumentar la dosis, y debido a esta inhibición, las concentraciones plasmáticas aumentan por
encima de lo predecible, por lo que
en determinados casos puede ser
necesario modificar la dosis a lo largo del tratamiento.
Las posibles interacciones con otros
fármacos son mínimas con sertralina y citalopram.
4- Eliminación: cuando, tras la absorción y distribución, el ADP ha
alcanzado el estado de equilibrio,
su presencia en la circulación comienza a descender a medida que
se va eliminando. La mayor parte
es eliminada por vía renal y también por vía biliar, tras los procesos
metabólicos anteriormente explicados. La disminución de la función renal, como ocurre en la
edad avanzada y en diversas enfermedades, incluyendo las renales, alargará la vida media plasmática del fármaco (tiempo medio de
eliminación), por lo que el régimen de administración deberá ser
ajustado. La insuficiencia renal
afecta los parámetros farmacocinéticos de todos los ADP, salvo de
sertralina y, muy posiblemente, de
fluvoxamina.
Mecanismo de acción
Los ADP ejercen su acción a través
de diferentes mecanismos farmacológicos que actúan principalmente
sobre los sistemas de neurotransmisión de la serotonina, la noradrenalina y la dopamina, buscando, en
general, la normalización de los receptores postsinápticos.
• Los A DT actúan sobre múltiples neurotransmisores. Básicamente, su acción antidepresiva se
basa en la inhibición de la recaptación de noradrenalina y en menor grado de serotonina, pero además bloquean otros receptores
(muscarínicos, histamínicos, _adrenérgicos) y esto condiciona su
perfil de efectos secundarios.
• Los ISRS (fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, citalopram, sertralina y escitalopram) aumentan
la cantidad de serotonina disponible en el espacio intersináptico, al
bloquear, de forma selectiva, las
bombas de recaptación de serotonina (no alteran la vía noradrenérgica). También estimulan la vía serotoninérgica a nivel postsináptico,
activando los receptores:
6 / Madrid Médico / Septiembre 2008 / Depresiones ocultas-3
– 5-HT1 que produce: efecto
ADP y ansiolítico.
– 5-HT2 que produce: agitación,
inquietud, disfunción sexual e
insomnio.
– 5-HT3 que produce: cefaleas,
mareos, náuseas y vómitos.
• La reboxetina sólo bloquea la recaptación de noradrenalina.
• Los IRSN (Inhibidores duales de
la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina) bloquean la recaptación
de noradrenalina y serotonina
• La venlafaxina tiene un mecanismo de acción dependiente de la dosis:
– A dosis bajas (75 mg), se comporta como un ISRS.
– A dosis medianas (150-300 mg)
tiene acción dual: aumenta la disponibilidad de noradrenalina y serotonina en el espacio intersináptico, bloqueando sus bombas de
recaptación. También estimula
los receptores serotoninérgicos
postsinápticos, dando efectos secundarios serotoninérgicos:
– 5-HT2: agitación, inquietud,
disfunción sexual e insomnio.
– 5-HT3: cefaleas, mareos, náuseas y vómitos.
– A dosis elevadas (>225 mg)
también estimula la vía dopaminérgica y puede producir hipertensión.
• La duloxetina tiene un perfil de
acción dual, mínimamente dependiente de la dosis.
• La mirtazapina tiene un mecanismo de acción dual, diferente al resto de ADP. Bloquea los receptores
_2-adrenérgicos presinápticos, dando lugar a un aumento en la liberación de noradrenalina. El aumento
de los niveles de noradrenalina activa
los receptores _1-adrenérgicos presinápticos de las neuronas serotoninérgicas, induciendo un aumento en
la liberación de serotonina. Bloquea,
además, los receptores 5-HT2 y 5HT3 (causantes de efectos secundarios sexuales y gastrointestinales), y
estimula los receptores 5HT1, asociados con una acción antidepresiva
y ansiolítica.
FORMACIÓN CONTINUADA
• La trazodona, tiene actividad serotonínica diferente que los ISRS.
Actúa a la vez como inhibidor de
la recaptación de serotonina y
como agonistas de la misma. Es un
alfa bloqueante potente. Posee actividad antihistamínica, por lo que
produce sedación. Existe riesgo de
priapismo.
• El bupropión inhibe la recaptación de noradrenalina y dopamina
(posiblemente inhibe la recaptación de DA más que de NA). Su actividad dopaminérgica hace que
pueda ser activador y presenta riesgo de convulsiones en ciertos pacientes (el riesgo mayor al aumentar la dosis). También explica su
utilidad en la cesación de la adicción al tabaco. Sus interacciones
farmacológicas potenciales a menudo no son significativas (excepto
con los IMAO).
Efectos secundarios
Efectos anticolinérgicos: sequedad
de boca, visión borrosa, estreñimiento y retención urinaria. Son
comunes con los tricíclicos, principalmente con la amitriptilina, y
poco frecuentes en el resto de ADP.
Contraindican el uso de ADT en la
hipertrofia prostática y en glaucoma de ángulo cerrado. Los ancianos, los pacientes muy debilitados o
los que toman otros fármacos anticolinérgicos pueden presentar mayor número, intensidad y repercusión de los síntomas colinérgicos,
como afectación cognitiva o estreñimiento pertinaz e, incluso, un
síndrome colinérgico que cursa con
confusión, retención urinaria e íleo
paralítico, hipertensión, taquicardia
e hipertermia, y disminución de la
salivación y la sudoración.
La paroxetina es el único ISRS que
presenta un leve grado de acción
anticolinérgica.
Efectos antihistaminérgicos: somnolencia, aumento de peso. Son
frecuentes con ADT trazodona y
mirtazapina.
Efectos cardiovasculares: los ADT
tienen propiedades antiarrítmicas similares a la quinidina, prolongando
el intervalo PR y QRS. Estos efectos
son dosis-dependientes y son peligrosos en pacientes con bloqueos del
ritmo cardiaco, cardiópatas y ancianos con baja frecuencia cardiaca. En
éstos es preferible el uso de los ISRS.
La hipotensión ortostática es un
efecto secundario frecuentemente
asociado con los ADP, independiente de la dosis administrada. Es
frecuente e importante con ADT y
poco corriente con ISRS, puede causar síncopes, sobre todo en ancianos
y pacientes con insuficiencia cardiaca. La venlafaxina se ha asociado a
hipertensión.
Efectos serotoninérgicos: inquietud, agitación, insomnio, náuseas,
diarreas, disfunción sexual.
Interacciones
• 1A2: fluvoxamina es un inhibidor potente. Paroxetina y sertralina
no lo son. Aunque no hay estudios
formales del efecto de fluoxetina y
citalopram in vivo sobre la actividad
de esta enzima, es probable que su
efecto sea mínimo, dado los resultados in vitro. Produce aumento de
concentración de la teofilina.
• 2C9/10: fluvoxamina tiene un
efecto leve moderado y el resto de
los productos no inhiben el 2C19 in
vivo. Interacciona con el anticoagulante warfarina.
• 2C19: fluvoxamina tiene un
efecto potente; la fluoxetina leve,
sertralina y citalopram no tienen
efecto inhibidor, y la paroxetina no
ha sido suficientemente estudiada.
Interaccionan con benzodiazepinas: diazepam.
• 2D6: paroxetina y fluoxetina tienen un potente efecto inhibidor en
2D6. Sertralina tiene un efecto mínimo y fluvoxamina y citalopram
tienen un efecto mínimo o nulo. Interaccionan con:
– Antiarrítmicos: aumentan los niveles de flecainida y propafenona.
– Betabloqueantes: aumentan los
niveles de betabloqueantes lipofílicos metabolizados por esta vía
hepática (propanolol, metoprolol,
labetalol), no así de los betabloqueantes hidrofílicos que se aclaran por vía renal, como sotalol o
atenolol. En estos pacientes debería controlarse la FC y la TA y realizarse ECG de control para el
despistaje de arritmias.
– Antipsicóticos: haloperidol, risperidona, tioridazina.
• 3A4/4: fluoxetina y fluvoxamina tienen un efecto leve a moderado. Paroxetina, sertralina y citalopram no ejercen ningún efecto.
Inhiben:
– Antiarrítmicos: aumentan los
niveles de quinidina.
– Antagonistas del calcio: como
diltiazem y verapamil.
– Benzodiazepinas: alprazolam,
bromacepam, midazolam, triazolam.
– Anticolesterolemiantes (simvastatina, lovastatina, que son
metabolizados por CYP 3A4) y
favorecen la aparición de miopatía o rabdomiólisis.
– Anticonceptivos orales.
Escitalopram, venlafaxina, mirtazapina y reboxetina prácticamente no
presentan interacciones CYP 450.
Elección del ADP:
recomendaciones
Siempre que sea posible, hay que hacer coincidir la elección del fármaco
ADP con las necesidades de cada paciente, teniendo en cuenta los probables efectos a corto y a largo plazo.
Sin embargo, al escoger un fármaco
para tratar la depresión en un paciente con una enfermedad médica
coexistente, deben considerarse una
serie de factores. Muchos procesos
médicos pueden afectar el metabolismo de los ADP, algunos ADP tienen
efectos negativos en ciertas enfermedades y algunos medicamentos pueden aumentar o disminuir los efectos
de los ADP.
Depresiones ocultas-3 / Septiembre 2008 / Madrid Médico / 7
FORMACIÓN CONTINUADA
Tabla 4.
Efectos secundarios más comunes de los ADP
Efectos secundarios sexuales
La disfunción sexual es el efecto secundario más común de los ISRS. La respuesta de las personas a estos efectos secundarios sexuales varía mucho. El efecto secundario más común es el orgasmo tardío. El siguiente efecto secundario más común
es la disminución de la libido o deseo sexual. Un pequeño porcentaje de hombres desarrolla problemas en la erección. La
gravedad del orgasmo tardío puede ir desde levemente notorio hasta la completa incapacidad de lograr un orgasmo. El impacto en el sexo varía. Puede prolongar el placer sexual de una manera placentera o puede inhibirlo significativamente. El orgasmo mismo podría sentirse diferente.
Consecuentemente, para algunos los efectos secundarios sexuales de estos medicamentos son tolerables, mientras que para
otros son extremadamente perturbadores y suspenden el medicamento o lo cambian por otro. Estos efectos secundarios se
revierten cuando se suspende la medicación.
Aunque la mayoría de los estudios clínicos han sido realizados con hombres, los efectos secundarios sexuales ocurren en
hombres y mujeres. Hay desacuerdo con respecto a qué porcentaje de pacientes padecen estos efectos secundarios; posiblemente hasta un 75% de los pacientes que toman estos medicamentos desarrollan algunos de los efectos secundarios sexuales. En algunas personas, estos efectos desaparecen después de algunas semanas de estar bajo tratamiento. No existe suficiente información disponible, pero bupropión, nefazodona, venlafaxina y mirtazapina parecen tener menos efectos
secundarios sexuales; y bupropión, en combinación con otros medicamentos, podría incluso disminuir los efectos secundarios sexuales.
El deseo sexual puede disminuir o desaparecer. Mientras que la respuesta sexual a estímulos externos se mantiene bien, algunas veces los pensamientos sexuales espontáneos disminuyen o desaparecen.
Cuando aparecen problemas de erección, generalmente responden bien al tratamiento con viagra, levitra y cialis.
Es difícil evaluar los efectos secundarios sexuales de estos medicamentos en las mujeres. Debido a prejuicios culturales, a menudo se omiten las charlas (especialmente con un doctor hombre) sobre los efectos secundarios sexuales, no se incluyen suficientes detalles, ni se realiza un monitoreo en las visitas posteriores, o no son consideradas importantes.
A algunas personas no les importa su función sexual cuando están deprimidas. Debido a que la pérdida del deseo sexual es
un síntoma de la depresión, algunas personas que comienzan con esta medicación observan una mejoría en sus vidas sexuales, a pesar del orgasmo tardío. No obstante, al mejorar la depresión, el sexo podría convertirse en algo importante y los
efectos secundarios sexuales podrían resultar fastidiosos.
Insomnio y agitación
Fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram y especialmente bupropión frecuentemente causan insomnio y una sensación de desasosiego, agitación o nerviosismo que puede fluctuar de moderado a grave. Ocasionalmente,
otros medicamentos causan esto. En general, la aparición de estos efectos secundarios varía de persona a persona. Habitualmente, mejoran después de unas pocas semanas y algunos psiquiatras recetan medicación para dormir o ansiolíticos, hasta
que los síntomas desaparezcan. Para algunas personas, la agitación es lo suficientemente intensa como para interrumpir estos medicamentos.
Sedación
Todos estos medicamentos causan somnolencia ocasional en algunas personas. Es un problema frecuente con mirtazapina
y trazodona. Sin embargo, debido a que ambos medicamentos pueden tomarse una vez al día antes de ir a dormir, algunos consideran este efecto como una ayuda.
Pérdida y aumento de peso
Solamente mirtazapina ha demostrado causar aumento de peso. Sin embargo, no existen estudios adecuados a largo plazo con respecto a este tema. Fluoxetina, sertralina, fluvoxamina duloxetina y bupropión causan pérdida temporal del
apetito y, en consecuencia, pérdida de peso, cuando se comienza a tomarlos. Muchos pacientes y clínicos observan un aumento de peso con el uso de todos los ISRS.
Otros efectos secundarios
• Fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram, venlafaxina y bupropión pueden causar temporalmente
náuseas, dolor de estómago, diarrea o dolor de cabeza. Estos síntomas generalmente son moderados y desaparecen después de unos pocos días o semanas.
• Mirtazapina y sertralina pueden aumentar los niveles de colesterol.
• Venlafaxina y Duloxetina pueden causar constipación y boca seca. La Venlafaxina, cuando se administra a dosis altas, puede causar elevación de la presión arterial en el 5% de las personas que lo toman. Este el efecto generalmente es mínimo.
• Bupropión puede causar convulsiones. Esto ha ocurrido en menos del 1% de las personas que toman este medicamento.
Si se tienen antecedentes de desórdenes convulsivos, no se debería tomar bupropión y no se deberían tomar más de 200
mg de una vez o más de 450 mg por día.
• Clorimipramina suele causar mayores efectos secundarios anticolinérgicos (boca seca, constipación, visión borrosa, dificultad para orinar e hipotensión ortostática), más que otros medicamentos.
• Escitalopram, un medicamento relativamente nuevo, podría ser el que cause menos efectos secundarios, incluidos los sexuales, a pesar que el medicamento no ha sido utilizado el tiempo suficiente como para asegurarlo.
8 / Madrid Médico / Septiembre 2008 / Depresiones ocultas-3
FORMACIÓN CONTINUADA
Tabla 5.
Inhibición enzimática CYP 450
Fluvoxamina
1A2
2C9/10
2C19
2D6
A3/4
+++
+/++
+++
+
+/++
Fluoxetina
+
++
+
+++
+/++
Paroxetina
+
•
?
+++
•
Sertralina
+
•
+/++
+
•
Citalopram
+
•
•
•
•
Escitalopram
•
•
•
•
•
Venlafaxina
•
•
•
•
•
Mirtazapina
•
•
•
•/+
•/+
Reboxetina
•
•
•
•
•
Teofilina
Warfarina
Benzodiazepinas
Antiarrítmicos
Antiarrítmicos
Betabloqueantes
Antagonistas calcio
Antipsicóticos
Anticolesterolemiantes
Benzodiazepinas
ACO
• Sin o con mínimo efecto (<20%)
+ Efecto leve (20-50%)
En principio, se debe elegir el ADP
que sea mejor tolerado, con menos
efectos secundarios, más seguro en
sobredosis y que sea más fácil de
prescribir en dosis efectivas. Los
ISRS son aconsejables como fármacos de inicio, dada su mejor tolerancia, teniendo en cuenta que deberemos evitar aquellos fármacos
con efectos anticolinérgicos en personas mayores o en afectaciones del
SNC y cardiovasculares. Los pacientes con patologías médicas son
mucho más sensibles a los efectos
secundarios y, además, pueden existir variaciones farmacocinéticas relacionadas con la velocidad de eliminación, así como interacciones
con otras medicaciones, por lo que
se aconseja iniciar el tratamiento
con dosis más bajas que en el trastorno primario. No obstante, se intentarán alcanzar las dosis terapéuticas durante un tiempo suficiente
(al menos seis semanas) y mantenerlas al menos seis meses si se alcanza la remisión del cuadro.
Antes de indicar un determinado
fármaco, deberemos realizar una
evaluación global del paciente, tratando de diagnosticar el cuadro al
menos sindrómicamente y, si es
++ Efecto moderado (50-150%)
+++ Efecto notable (>150%)
posible, etiológicamente, interrogar sobre cualquier factor agravante o causal que deba ser corregido
y realizar una evaluación médica
de rutina básica que nos permita
detectar una posible enfermedad
concurrente.
Deberemos asegurar la posología
adecuada e informar al paciente de
los efectos secundarios y la evolución
esperable del efecto terapéutico.
Además de los ISRS, lofepramina,
mirtazapina, nefazodona, reboxetina y venlafaxina también son relativamente seguros y bien tolerados.
Sólo en los pacientes gravemente
deprimidos y en otras situaciones en
las que es de importancia capital
maximizar la eficacia se debe considerar un ADT más antiguo o venlafaxina a una dosis de 150 mg o más.
Situaciones concretas
Un metaanálisis de los ensayos efectuados en pacientes depresivos con
patología somática proporciona evidencia de que los ADP (ISRS, ADT
y otros) mejoran significativamente
los síntomas depresivos en los pacientes con una gama amplia de enfermedades físicas. No obstante,
ciertos marcadores de enfermedad
médica pueden dar lugar a una disminución de la respuesta al tratamiento ADP.
Accidente vascular
cerebral agudo
El tratamiento intensivo está justificado para facilitar la terapia rehabilitadora.
• La nortriptilina había sido ampliamente utilizada, pues es un ADT
que produce escasos efectos colaterales ortostáticos, anticolinérgicos y
sedación, pero con el riesgo de producir delirios.
• En la actualidad, los ISRS generalmente son los fármacos de
elección en estos cuadros, ya que
tienen menos efectos anticolinérgicos y sedación que los ADT, y
los pacientes que sufren un Accidente Vascular Cerebral Agudo
(AVCA), habitualmente, son personas de edad avanzada, con enfermedades médicas coexistentes y
que ya reciben otras medicaciones,
con lo que aumenta la posibilidad
de reacciones adversas y de interacciones farmacológicas.
• También se utiliza la trazodona y psicoestimulantes como el metilfenidato.
Depresiones ocultas-3 / Septiembre 2008 / Madrid Médico / 9
FORMACIÓN CONTINUADA
• Los ADP noradrenérgicos han
probado ser menos eficaces que
los serotoninérgicos en este tipo de
pacientes.
Alcoholismo
En la depresión secundaria a alcoholismo, los ISRS parece que pueden disminuir el riesgo de recaídas
cuando la depresión es diagnosticada después de una semana o más de
abstinencia, pero no reducen las recaídas en los pacientes que no están
deprimidos.
Asma
Debe advertirse a los individuos asmáticos que toman IMAO respecto
a las interacciones con broncodilatadores simpaticomiméticos, aunque otros medicamentos antiasmáticos parecen ser seguros. Pueden
usarse otros medicamentos ADP en
los pacientes asmáticos sin miedo a
interacciones.
Cáncer
La depresión se encuentra asociada a la gravedad de la neoplasia e
influye claramente en la respuesta a la enfermedad y en las expectativas de vida, razón por la cual es
fundamental su identificación y
tratamiento. Se debe tener en
cuenta el riesgo suicida.
• Los ADT pueden mejorar el apetito en pacientes con anorexia, pero
la susceptibilidad a los efectos secundarios en esta población limita
su utilidad.
• La calidad de vida y el nivel de
funcionamiento es superior con
los ISRS. Está demostrado que el
tratamiento de la depresión en estos pacientes mejora su sintomatología, su calidad de vida, la función inmune y el tiempo de
supervivencia. Dado que las náuseas y la pérdida de peso son efectos secundarios frecuentes de los
ISRS, también pueden ser mal
tolerados.
• La venlafaxina podría ser una alternativa razonable.
• En dos ensayos, la mianserina fue
eficaz en mujeres con depresión y
cáncer.
• Los IMAO están contraindicados con la meperidina y deben
prescribirse con precaución con
otros analgésicos.
Cardiopatía
La depresión en un enfermo cardiaco debe tratarse siempre, ya que
se ha demostrado que su presencia
se asocia con una mayor probabilidad de aparición de un evento cardiaco mayor (arritmia, descompensación cardiaca, infarto) en estos
pacientes. Esto se debe a dos mecanismos: conductual (incumplimiento terapéutico, persistencia de
factores de riesgo) y fisiopatológico
(mayor reactividad cardiovascular,
con riesgo de arritmias y agregación
plaquetaria). Un paciente deprimido con antecedentes de cualquier
problema cardiaco debe ser controlado por si surgen síntomas cardiacos, cambios del ECG o disminución ortostática de la presión
sanguínea, pues los cardiópatas son
especialmente vulnerables a los
efectos farmacológicos e interacciones de los ADP. Por ello, puede
ser aconsejable la consulta con el
cardiólogo del paciente antes y durante el tratamiento con estos fármacos y, muy especialmente, en
aquellos que han sufrido un infarto
de miocardio recientemente.
• La presencia de determinadas
enfermedades cardiacas complica
o contraindica el uso de algunos
ADP, especialmente los tricíclicos.
Por consiguiente, deben explorarse cuidadosamente los antecedentes cardiacos antes de iniciar el
tratamiento. Aunque los ADP tricíclicos se han usado eficazmente
en el tratamiento del trastorno depresivo mayor en pacientes con algún tipo de cardiopatía isquémica,
el médico debe tener particular
cuidado al utilizar tricíclicos en
pacientes con antecedentes de
arritmia ventricular, disfunción
10 / Madrid Médico / Septiembre 2008 / Depresiones ocultas-3
subclínica del nódulo sinusal, defectos de conducción (incluso los
asintomáticos), intervalos QT alargados o un episodio reciente de
infarto de miocardio. Los ensayos
clínicos han demostrado que los
ADT tienen un efecto en la conducción cardiaca similar a la de
los fármacos antiarrítmicos (bloqueando los canales rápidos de
sodio), que se asocia a un exceso
de mortalidad cuando se da a pacientes con cardiopatía isquémica. En consecuencia, hay evidencia para no recomendar el uso de
ADT como primera opción en los
pacientes con depresión y enfermedad cardiaca, y cuando tengan
que utilizarse (sólo se aceptan la
nortriptilina o la desipramina),
deben extremar al máximo las
precauciones.
• Los ISRS no parecen tener efectos clínicamente relevantes sobre el
ECG o la presión arterial, por lo que
son la elección más segura como primera línea de tratamiento en los pacientes con problemas cardiacos.
– Los ADP que inhiben la isoenzima CYP 2D6 hepática, como
paroxetina, fluoxetina y sertralina
no deben usarse en combinación
con antiarrítmicos, como encainida, flecainida, mexiletina y
propafenona. Asimismo, si se dan
betabloqueantes con estos ADP,
deben monitorizarse estrechamente el ritmo cardiaco y los electrocardiogramas de los pacientes,
debido al potencial de aumento
de efectos de betabloqueo.
– Fluvoxamina y fluoxetina inhiben la isoenzima CYP 3A4 que es
responsable del metabolismo de
diversos medicamentos cardiacos:
bloqueadores del canal de calcio;
estatinas (con excepción de la pravastatina); algunos antiarrítmicos
como la amiodarona, lidocaína,
quinidina y propafenona; y la ciclosporina. La combinación de
fluvoxamina y fluoxetina con estos medicamentos cardiacos debe
evitarse en lo posible.
FORMACIÓN CONTINUADA
• Los IMAO no afectan adversamente a la conducción, ritmo o
contracción cardiacos, pero pueden
inducir hipotensión ortostática y
también se corre el riesgo de interacciones adversas con otros medicamentos que puedan tomar dichos
pacientes.
• Hay evidencia anecdótica que la
trazodona puede inducir arritmias
ventriculares en pacientes con irritabilidad cardiaca preexistente, pero el
fármaco parece ser seguro para la
mayoría abrumadora de pacientes.
• El bupropión parece ser el AD
más seguro en pacientes con cardiopatía preexistente.
Demencia
• La presencia de depresión en la
enfermedad de Alzheimer y demás
demencias tiene una prevalencia
que llega al 20-30%, y se considera un factor predictivo de mal pronóstico, pero con el tratamiento
apropiado mejorará su calidad de
vida. El tratamiento del trastorno
depresivo en el paciente con deterioro cognitivo requiere la implicación del médico en la supervisión y
control de la farmacoterapia. Esto
puede suponer la formación de
ayudantes de salud a domicilio,
cuidadores domiciliarios…
• Los ISRS se consideran los fármacos de elección en estos casos. Los
individuos con demencia son particularmente susceptibles a los efectos
tóxicos del bloqueo muscarínico en
la memoria y la atención. Por consiguiente, se deben evitar los ADP
con posible efecto anticolinérgico,
como la mayoría de los tricíclicos y la
paroxetina. Los que tienen un menor efecto anticolinérgico son bupropion, citalopram, escitalopram,
fluoxetina, sertralina, trazodona, y,
de los tricíclicos, desipramina o nortriptilina. Se recomienda iniciar el
tratamiento a dosis bajas y aumentarla lentamente.
• En algunos pacientes es correcto
dar estimulantes (metilfenidato) en
pequeñas dosis.
• No hay ningún síntoma o perfil
patognomónico para diferenciar
la demencia de la depresión enmascarada, pues ambas tienen
rasgos similares, particularmente
en el anciano. La pseudodemencia depresiva es un deterioro cognitivo asociado con depresión que
se resuelve con el tratamiento de
la depresión, mientras que en la
demencia verdadera las alteraciones cognitivas mejoran con la resolución del cuadro depresivo.
Las pruebas psicométricas formales podrían ser útiles.
• Los pacientes que están agitados
podrían beneficiarse de los ADP
más sedantes, como trazodona.
• Los IMAO pueden ser útiles en
los pacientes institucionalizados
para controlar sus dietas y medicaciones.
• Bupropión y venlafaxina tienen
menos efectos adversos en la cognición, pero deben prescribirse con
cautela debido a la posibilidad de
agitación.
Diabetes
• Los pacientes diabéticos pueden
tener aumentada la sensibilidad a la
insulina y a los hipoglucemiantes
orales cuando se trata su depresión
con IMAO a dosis bajas, y aumentada la resistencia a la insulina cuando
se tratan a dosis más altas.
• Los ADP tricíclicos pueden proporcionar algún alivio del dolor de la neuropatía diabética. Actualmente, la
FDA también ha aprobado la indicación en el dolor de la neuropatía diabética en la duloxetina.
• Los ISRS pueden alterar el control de la glicemia. Cuando se inicia
la terapia antidepresiva, debe controlarse cuidadosamente los niveles
de glucosa. No obstante, para muchos autores, los ISRS son los fármacos de elección, porque además
de mejorar la depresión de estos pacientes, el hecho de mejorar el control de la glicemia sería un beneficio
adicional. En ensayos separados con
nortriptilina y fluoxetina en pacien-
tes diabéticos, ambos fueron eficaces como ADP, aunque los beneficios en el control glicémico fueron
inconsistentes.
• Venlafaxina y bupropión parecen
ser los ADP de elección.
Enfermedad de Huntington
Imipramina e IMAO.
Enfermedad de Parkinson
El trastorno depresivo mayor se da
en el 40-50% de los pacientes con
enfermedad de Parkinson, lo cual se
relaciona con las alteraciones de los
sistemas serotoninérgico y noradrenérgico que ocurren en este trastorno. No hay ninguna evidencia a
favor de una mayor eficacia terapéutica de ningún ADP, en particular en los pacientes de Parkinson
con depresión.
• La amoxapina, que es un ADP
que bloquea los receptores de la
dopamina, debe evitarse en estos
pacientes.
• El litio, en algunos casos, puede
inducir o exacerbar los síntomas
parkinsonianos.
• El bupropión, en cambio, ejerce
un efecto beneficioso en los síntomas motores de la enfermedad de
Parkinson en algunos pacientes,
pero también puede inducir síntomas psicóticos, quizás debido a su
acción agonista del sistema dopaminérgico.
• Los IMAO pueden interaccionar
adversamente con los productos de
L-dopa (aparte de la selegilina, o Ldeprenyl, IMAO tipo B selectivo recomendado en el tratamiento de la
enfermedad de Parkinson).
• La selegilina que se prescribe
frecuentemente a los pacientes de
Parkinson es un inhibidor selectivo de la MAO-B. Este fármaco
pierde su especificidad por la
MAO-B a dosis mayores de 10
mg/día y puede inducir un síndrome serotoninérgico cuando se
da a dosis altas junto con ADP serotoninérgicos (ISRS o ADT), debido a su interacción.
Depresiones ocultas-3 / Septiembre 2008 / Madrid Médico / 11
FORMACIÓN CONTINUADA
• A pesar de la popularidad de los
ISRS en cuanto a la baja incidencia de efectos adversos, en la actualidad existe poca información
acerca de la seguridad y eficacia de
estos AD en el tratamiento de la
depresión en la Enfermedad de
Parkinson (EP), así como de su
efecto sobre la función motora. En
recientes estudios se informa de la
eficacia y seguridad de la sertralina y de la paroxetina en la depresión en EP, así como de la ausencia
de cambios en la función motora.
Por otra parte, existen varios informes que sugieren que los ISRS
pueden agravar los síntomas extrapiramidales y que éstos mejoran
con la retirada del ADP. En concreto, la fluoxetina ha sido implicada, en varios casos publicados,
en pacientes que generalmente tomaban otros medicamentos. No
obstante, los informes sugieren
que esto ocurre infrecuentemente.
Hay que resaltar que, a pesar de
que la fluoxetina ha sido el ISRS
más implicado en los casos publicados de empeoramiento de los
síntomas motores, también ha sido
el fármaco disponible durante más
tiempo en los países de donde se
ha remitido la mayor información.
Comparados con los ADT, los
ISRS tienen mejor tolerabilidad y
una eficacia comparable.
• Los beneficios teóricos de los
efectos antimuscarínicos de algunos ADP tricíclicos, en especial la
nortriptilina, en el tratamiento de
estos pacientes, son contrarrestados por el deterioro de memoria
que pueden producir. La amitriptilina es útil en los pacientes que
tienen dificultades para dormir y
salivación excesiva.
Enfermedad gastrointestinal
Da lugar a una alteración de la absorción de los ADP.
• El retraso de vaciado gástrico
por fármacos como la metoclopramida y la cisaprida, y el enlentecimiento de la motilidad gastrointes-
tinal por fármacos con propiedades anticolinérgicas influyen en la
velocidad y/o cantidad de absorción del ADP.
• La enfermedad del ilion proximal,
donde se absorben la mayoría de los
fármacos psicotrópicos, puede disminuir la absorción de fármaco y
dar lugar a una pobre respuesta.
Enfermedades reumáticas
crónicas
La depresión es muy frecuente en
estos pacientes. Los ISRS tienen
todas las ventajas ya conocidas,
pero además pueden producir una
clara mejoría en la percepción subjetiva del dolor de estos pacientes.
Este mecanismo es mediado por
un aumento de la actividad serotoninérgica en la médula espinal.
La serotonina controla la entrada
al sistema nervioso central de las
aferencias dolorosas; los ISRS, al
aumentar la actividad serotoninérgica, inhiben la entrada de los estímulos dolorosos.
La duloxetina tiene un interés especial para los especialistas del dolor, porque además de la indicación
aprobada por la FDA en el dolor
neuropático del diabético, puede
tener efectos beneficiosos en otros
síndromes de dolor crónico, y posiblemente en la fibromialgia.
Epilepsia
A las dosis terapéuticas de los diferentes ADP, las convulsiones son
raras, pero se han informado hasta
en un 4% de los pacientes. A las
dosis terapéuticas de los ADP, tanto los factores del paciente (historia
de convulsiones anteriores, daño
cerebral, demencia o abuso de alcohol) como los factores relacionados con el fármaco (dosis de ADP
y los fármacos coexistentes que disminuyen el umbral convulsivo o inhiben el metabolismo del ADP)
pueden predisponer a convulsiones. Todos los ADP pueden producir hiponatremia, que induce la secreción inapropiada de hormona
12 / Madrid Médico / Septiembre 2008 / Depresiones ocultas-3
antidiurética, que algunas veces
produce convulsiones, particularmente en pacientes ancianos que
también están tomando diuréticos.
En ensayos en que los factores de
riesgo relacionados con el paciente
y los ADP se habían controlado, se
encontró que la propia depresión
mayor incrementaba en seis veces
el riesgo de convulsiones idiopáticas en pacientes de 55 años de
edad o más. A pesar de ello, los
ADP pueden utilizarse en estos pacientes, normalmente, de forma segura y eficaz, según los mismos
principios que en los pacientes sin
convulsiones, aunque puede ser
conveniente la prescripción simultánea de un antiepiléptico (o elevar
la dosis del antiepiléptico que
toma).
• Algunos ADT y heterocíclicos
(como maprotilina) y bupropión pueden tener un mayor riesgo de convulsiones, principalmente en sobredosis o con altos niveles del plasma en
los pacientes metabolizadores lentos.
• Los ISRS tienen efectos epileptógenos menores que los tricíclicos.
En general, son bien tolerados en
casos de sobredosis y tienen un perfil de efectos adversos favorable, por
lo que se consideran el tratamiento
de elección de la depresión en pacientes con epilepsia.
• También moclobemida, nefazodona y venlafaxina tienen poca capacidad de inducir convulsiones.
• Los IMAO son los fármacos más
seguros en los pacientes con alto
riesgo de crisis.
• También pueden utilizarse con
precaución trazodona y tricíclicos
(desipramina).
• El bupropión está relativamente
contraindicado en los trastornos
convulsivos; pero a dosis bajas, el
riesgo de convulsiones del bupropión es comparable a otros ADP.
Las formulaciones retardadas (no
existentes actualmente en nuestro
país) pueden disminuir el riesgo de
convulsiones respecto a la formulación regular.
FORMACIÓN CONTINUADA
• Los fármacos antiepilépticos
como fenitoína, carbamazepina,
fenobarbital y primidona pueden
inducir las isoenzimas CYP, disminuyendo así los niveles de fármacos ADP que se metabolizan
por los mismos sistemas de la enzima. Los fármacos antiepilépticos más nuevos, como gabapentina, lamotrigina y topiramato,
parecen causar mínima inducción
de las isoenzimas CYP hepáticas.
Los ADP que inhiben las isoenzimas CYP, como fluoxetina, paroxetina, nefazodona, fluvoxamina y
sertralina, pueden incrementar los
niveles de fármacos antiepilépticos
metabolizados por el mismo sistema enzimático. Esta inhibición tiene el potencial de causar efectos
secundarios o toxicidad de algunos
fármacos antiepilépticos; fenitoína
y carbamazepina pueden ser especialmente vulnerables.
Esclerosis en placas
Para el abordaje farmacológico de
la depresión en estos pacientes, se
utilizan los mismos ADP que en la
población general, tomando como
criterio de elección la gravedad del
cuadro y la idiosincrasia de cada
paciente respecto a los efectos secundarios. Estos pacientes son
particularmente sensibles a los
efectos secundarios de los tricíclicos, así como al desarrollo de crisis epilépticas. De ahí que se prefiera, como en la mayoría de
pacientes con problemas médicos,
el empleo de ISRS. También puede utilizarse la trazodona.
Glaucoma
Los medicamentos con potencia
anticolinérgica pueden precipitar
el glaucoma de ángulo estrecho
en los individuos susceptibles (es
decir, aquellos que tienen la cámara anterior poco profunda).
Los pacientes con glaucoma no
deben tratarse con fármacos que
tienen efecto anticolinérgico,
como los ADP tricíclicos, a me-
nos que reciban terapia miótica
local, y se controle su presión intraocular durante el tratamiento
ADP. Si se utilizan fármacos carentes de actividad anticolinérgica (bupropión, citalopram, escitalopram, sertralina, fluoxetina y
trazodona), esta obligación no es
necesaria.
Hepatopatía
El factor principal que hay que tener en cuenta en el tratamiento de
los pacientes con enfermedad hepática es la elevación de los niveles
plasmáticos de los ADP debido a la
disminución de su metabolismo
por alteración de la unión a las proteínas plasmáticas.
• La elevación de los niveles plasmáticos es clínicamente muy importante con los ADP tricíclicos,
porque la toxicidad ocurre a niveles sanguíneos sólo dos o tres veces superior al nivel terapéutico.
Por ello, se recomienda reducir la
dosis y es necesario su ajuste según la concentración plasmática
(imprescindibles en la nortriptilina, que es el único que tiene ventana terapéutica).
• Aunque hay una evidencia clínica limitada del uso de ADP en pacientes con disfunción hepática, se
sabe que la vida media de todos los
ISRS se duplica, por lo que parece
lógico dar dosis reducidas en un
50% de los ISRS de vida media
más corta, como sertralina, fluvoxamina o citalopram. El escitalopram debe darse a una dosis inicial
de 5 mg/24 h durante las dos primeras semanas y, según la respuesta del paciente, se puede aumentar
hasta 10 mg/24 h.
• Venlafaxina: disminuye la eliminación en caso de cirrosis, por lo
que se recomienda empezar con
una dosis un 50% menor o espaciar
las tomas.
• Debido a la preocupación por
el deterioro cognitivo causado
por la encefalopatía hepática
subclínica, también se sugiere la
elección de un ADP no sedativo,
junto con el seguimiento cuidadoso de la función cognitiva. En
la encefalopatía hepática, las benzodiazepinas también están contraindicadas.
Hipertensión
• Los fármacos antihipertensivos y
los ADP tricíclicos pueden interaccionar, ya sea intensificando, ya sea
neutralizando el efecto antihipertensivo.
– La acción de los antihipertensivos que bloquean los receptores
alfa (como el prazosín) puede intensificarse por los medicamentos
ADP que bloquean estos mismos
receptores, especialmente los
ADP tricíclicos y la trazodona.
– Los ADP tricíclicos pueden antagonizar las acciones terapéuticas de la guanetidina, la reserpina, la clonidina o la _-metildopa.
– El tratamiento antihipertensivo simultáneo, sobre todo con
diuréticos, aumenta la probabilidad de que los ADP tricíclicos, la trazodona o los IMAO
induzcan hipotensión ortostática sintomática.
• Los ß-bloqueantes, sobre todo el
propranolol, pueden causar depresión en algunos pacientes; los individuos que se han deprimido después de iniciar el tratamiento con
uno de estos fármacos deben cambiar a un antihipertensivo de otro
grupo.
• Las elevaciones de la presión arterial dosis-dependientes con venlafaxina normalmente son leves, aunque se han observado elevaciones
más graves, lo que hace que su uso
en estos pacientes no sea el más
conveniente.
Infección por VIH y sida
Existen varios informes acerca del
uso de los ISRS en estos pacientes,
con una eficacia similar a la imipramina, aunque con mejor tolerancia, y superior a la psicoterapia.
El tratamiento, en general, puede
Depresiones ocultas-3 / Septiembre 2008 / Madrid Médico / 13
FORMACIÓN CONTINUADA
dar lugar a efectos adversos moderados. Entre ellos, los más frecuentes suelen ser náuseas, boca seca,
cefalea y diarrea. La tasa de abandono por los efectos adversos puede ser elevada (hasta un 20%), pero
menor que la encontrada con la
imipramina. Por ello, los ISRS son
los ADP de primera elección. Deben darse a las dosis más bajas posibles y realizar los cambios de medicación de forma suave y
progresiva, debido a la afectación
cerebral orgánica y la posibilidad
de desarrollar disfunciones neurológicas. Por otra parte, la respuesta terapéutica no tiene relación
con la gravedad de la inmunosupresión.
Los medicamentos utilizados en los
pacientes con infección VIH (inhibidores de la proteasa, otros medicamentos antirretrovirales y medicamentos usados para tratar
infecciones oportunistas, como el
ketoconazol) son sustratos, inhibidores o inductores de las isoenzimas CYP. Tales medicamentos tienen potencial para interaccionar
con los ADP más nuevos. En los pacientes con infección del VIH que
toman inhibidores de la proteasa
(particularmente ritonovir que inhibe fuertemente múltiples isoenzimas CYP), deben evitarse los ADP
que inhiben las isoenzimas CYP,
como nefazodona, paroxetina y
fluoxetina. Los inhibidores de la
proteasa también pueden aumentar
los niveles de ADT, causando un
mayor riesgo de efectos secundarios
o toxicidad.
• Los datos farmacocinéticos de los
ISRS en los pacientes con insuficiencia renal son limitados. Sin embargo, los estudios sugieren que la
cinética de la fluoxetina, del citalopram y de su enantiómero, el escitalopram, no está afectada, lo que
probablemente también es cierto
para los otros ISRS.
• El aclaramiento de venlafaxina y
mirtazapina disminuye en la insuficiencia renal y, por tanto, las dosificaciones de estos ADP deben reducirse y la titulación debe efectuarse
más lentamente.
• En la insuficiencia renal se recomienda reducir, al menos inicialmente, la dosis del ADP, o en algunos casos aumentar el intervalo
de dosificación, especialmente con
los ADT. Se recomienda la utilización de los ISRS a dosis más bajas
o a días alternos, sobre todo en el
caso de la fluoxetina, debido a que
tiene una vida media más larga y
que ésta no se modifica significativamente. En el escitalopram no es
necesario el ajuste de dosis en la
insuficiencia renal leve o moderada, y sólo se aconseja precaución
en pacientes con función renal gravemente disminuida.
Migraña
Se recomiendan la amitriptilina y la
doxepina.
Obesidad
Los individuos obesos pueden responder mejor a los ISRS (excepto
la paroxetina), IRSN o bupropión,
dado que no producen aumento
de peso.
Insuficiencia renal
La presencia de enfermedad renal
afecta la excreción de los ADP.
• Los ADT y sus metabolitos son
escasamente dializables y pueden
causar toxicidad en los pacientes
con insuficiencia renal, a pesar
de que el laboratorio encuentre
niveles plasmáticos normales de
los fármacos y sus metabolitos
desmetilados.
Uropatía obstructiva
El prostatismo y otras formas de
obstrucción de la salida de la vejiga son contraindicaciones relativas al uso de ADP con efecto antimuscarínico.
Las
benzodiazepinas, trazodona e
IMAO también pueden retardar
el vaciado de la vejiga. Los medicamentos ADP con menor pro-
14 / Madrid Médico / Septiembre 2008 / Depresiones ocultas-3
pensión a hacer esto son los ISRS,
bupropión y desipramina.
Embarazo y lactancia
• La depresión durante el embarazo plantea un problema terapéutico difícil. Se ha de asesorar a las
mujeres en edad fértil que toman
ADP acerca de los riesgos de éstos
en el embarazo. Si es posible, antes
de la concepción, debería consultarse al psiquiatra si se puede interrumpir la medicación cuando ésta
se produzca.
Ante toda mujer embarazada que
presenta un trastorno depresivo,
deben sopesarse los riesgos del tratamiento farmacológico y de los
tratamientos alternativos, así como
los que corre la mujer si la depresión no se trata adecuadamente.
En general, si la clínica no es grave y no existen antecedentes previos de depresión, se recomienda
alternativas psicoterapéuticas durante el primer trimestre. Si la clínica es más grave, se debe evaluar
el tratamiento farmacológico mediante algún tricíclico que no produzca o empeore la hipotensión
ortostática (nortriptilina) o un
ISRS. Entre estos últimos, se recomienda la utilización de aquellos
fármacos con una vida media más
corta, como sertralina o paroxetina. Sin embargo, también se puede utilizar la fluoxetina, dada la información existente acerca de su
seguridad y la ausencia de teratogenicidad.
• Durante la lactancia, como los
ADP pasan, en mayor o menor medida, a la leche materna, se recomienda suspenderla. Los estudios
con sertralina indican que la concentración en la leche materna es
varias veces menor que la del plasma, y no se han descrito efectos
adversos en los lactantes de estas
pacientes. Sin embargo, su utilización debe ser excepcional y requiere una revisión profunda de las
circunstancias antes de tomar una
decisión.
FORMACIÓN CONTINUADA
Tabla 6.
Manejo de los ADP en pacientes con otras enfermedades
Alcoholismo
ISRS. Son también útiles en tratamientos de deshabituación, por el efecto de la serotonina
sobre el control de los impulsos
Cardiopatía
ISRS, moclobemida, trazodona, mianserina, mirtazapina
Evitar ADT. Si se utilizan, con control ECG
Demencia
ISRS, trazodona, mirtazapina, reboxetina
Diabetes
Reajustar dosis de antidiabéticos
Evitar ADT que pueden producir aumento de peso e hipoglucemia
Evitar fluoxetina, ya que interacciona con antidiabéticos e insulina
Epilepsia
MAO, trazodona, nefazodona, mianserina, mirtazapina, ISRS
Evitar maprotilina, fluvoxamina y bupropión
Reajustar dosis de antiepilépticos (& concentraciones plasmáticas)
Estreñimiento crónico Evitar ADT, tetracíclicos y duloxetina
Glaucoma
Usar ISRS, trazodona, mirtazapina, reboxetina
Asegurar el tratamiento de mióticos locales
Hepatopatías
Utilizar dosis muy bajas, Ø el catabolismo de los fármacos al 50%
Hipertensión arterial
Considerar interacciones ADT y tetracíclicos
Precaución con venlafaxina, ya que aumenta la tensión arterial diastólica
Insuficiencia renal
ISRS a dosis moderadas, ya que sólo una escasa proporción del fármaco se excreta sin metabolizar
Insuficiencia
Evitar ADT sedantes y ansiolíticos
respiratoria
Evitar fluvoxamina, ya que disminuye el metabolismo de las teofilinas
Parkinsonismo
Amitriptilina, ISRS, nortriptilina, trazodona, mirtazapina, meclobemida
Ulcus péptico,
Amitriptilina
colon irritable
Uropatía obstructiva
ISRS, trazodona, nefazodona, mirtazapina
Evitar paroxetina (actividad muscarínica)
Ancianos
Por la ausencia de interacciones con
otros fármacos y su perfil de escasos
efectos secundarios, especialmente
anticolinérgicos, citalopram y escitalopram pueden ser útiles en los pacientes médicos geriátricos que toman múltiples medicamentos.
El bupropión también se puede usar
en los pacientes médicos geriátricos
debido a su perfil cardiovascular benigno y a la falta de efectos secundarios anticolinérgicos y sedantes.
Tratamiento no
farmacológico
Psicoterapia
El tratamiento farmacológico tiene
que ir acompañado de una terapia
directiva y de apoyo, además de un
soporte sociofamiliar adecuado, especialmente en los estadios iniciales del tratamiento. La psicoterapia
más reglada, de corte cognitivo,
conductual o dinámico, se aplicará
en pacientes con cuadros depresivos reactivos a la incapacidad provocada por la enfermedad.
La preferencia del paciente, el juicio
clínico y la disponibilidad de alternativas de tratamiento normalmente sugerirán una estrategia de manejo apropiada. La psicoeducación a
menudo incluye una discusión sobre la influencia de la depresión en
la enfermedad física (p. ej. exacerbación del dolor, dificultad para dormir y fatiga). Spiegel sugiere que en
la psicoterapia para pacientes médicamente enfermos hay cuatro componentes básicos: apoyo social, expresión emocional, reestructuración
cognitiva y entrenamiento en habilidades de afrontamiento.
• En pacientes con enfermedades
físicas, el médico debe facilitar al
paciente la expresión de las emo-
ciones relacionadas con el impacto
de la enfermedad y ejercer un papel
psicoeducativo frente a cualquier
duda del paciente ante su enfermedad y sus repercusiones.
• El apoyo percibido por el paciente influye en la adaptación a la enfermedad y sus consecuencias. El
modo en que el médico apoya a su
paciente puede variar en función
de la enfermedad. Así, en pacientes
en situación terminal, la disponibilidad del médico y la posibilidad
que tenga el paciente de poder recurrir al equipo asistencial en cualquier momento son factores que
alivian su ansiedad. En este tipo de
enfermos, son preferibles las visitas
frecuentes de breve duración a visitas espaciadas, aunque éstas duren
más tiempo. En otros casos, por el
contrario, puede ser mejor regular
la frecuencia de las visitas con citas
establecidas y no ante la demanda
Depresiones ocultas-3 / Septiembre 2008 / Madrid Médico / 15
FORMACIÓN CONTINUADA
del paciente, como en el caso de
aquellos pacientes en los que, aun
teniendo enfermedades físicas reales que pueden justificar sus síntomas físicos, el médico aprecia una
actitud hipocondríaca o una utilización sistemática del síntoma como
método para obtener atención.
• La información que el médico
aporta al paciente en relación con
su enfermedad es clave en la evolución de la misma, como se ha demostrado en muchas situaciones,
como en aquellos que han sufrido
un infarto de miocardio. La información debe satisfacer cualquier interrogante del paciente en torno a la
enfermedad. Así, si un hombre con
carcinoma colorrectal precisa una
intervención con una colostomía
permanente, el médico no sólo debe
darle explicaciones acerca de las
posibilidades de curación del cáncer, pues el paciente probablemente tendrá otras preocupaciones en
relación con el rechazo que puede
producir su colostomía en las demás
personas, con las consecuencias de
la cirugía en su actividad sexual, etc.
La información debe abarcar cualquier aspecto que resulte importante para él. Cuando sea previsible
que una intervención quirúrgica
tenga consecuencias importantes
para el individuo (como impotencia
sexual), se le informará de ello.
• El afrontamiento de la enfermedad no depende sólo de la naturaleza de la misma (cáncer, infarto de
miocardio, fractura de fémur, etc.),
sino también de las características
del individuo. El médico debe evaluar cómo afronta el paciente su enfermedad y ofrecerle su ayuda en
las dificultades que se presenten.
En determinados casos, el médico
deberá consultar con el psiquiatra si
las reacciones precisan de intervención especializada, pero sin que
esto signifique que el médico delega en el psiquiatra cualquier cuidado posterior.
Los tipos específicos de psicoterapia, como TCC y TIP, pueden ser
apropiados para el tratamiento de
la depresión en ciertos pacientes
con enfermedad médica, solos o en
combinación con la medicación antidepresiva. Sólo ha habido algunos
ensayos controlados aleatorios de
estas terapias en pacientes con varios tipos de enfermedad física comórbida. Vamos a revisar los más
importantes.
Enfermedad cardiaca. A pesar de la
evidencia de que la relación entre la
depresión y la mortalidad cardiaca disminuye al aumentar el apoyo social,
un intento de modificar las tasas de
supervivencia posinfarto de miocardio (post-IM) con una intervención
basada en la asistencia psicosocial domiciliaria fue inefectivo. Está en investigación la TCC para el tratamiento de la depresión o el aislamiento
social en los pacientes cardiacos.
Infección de VIH y sida. La TCC
grupal, la Psicoterapia de Apoyo grupal (PA) y las psicoterapias individuales han sido efectivas en los ensayos
realizados, reduciendo el sufrimiento
y los síntomas de depresión en los pacientes VIH-positivos. Siguiendo los
resultados alentadores de un ensayo
abierto de TIP en pacientes VIH-positivos con depresión de moderada a
grave, se llevó a cabo un ulterior ensayo controlado aleatorio. La TIP o
imipramina más PA fueron significativamente mejores que la TCC o PA
solas en el alivio de los síntomas de
depresión.
Cáncer. En los pacientes con cáncer,
las intervenciones psicosociales a menudo se han dirigido al tratamiento
del distrés psicosocial y no se han
centrado específicamente en los trastornos depresivos. La educación para
la salud, el manejo de estrés, el entrenamiento conductual, las técnicas de
resolución de problemas y los grupos
de apoyo psicosocial son beneficiosos
en los pacientes recientemente diagnosticados o los que están en la fase
inicial del tratamiento. Las mujeres
con cáncer metastático de mama no
sólo han mostrado mejoría en el humor, sino también en la duración de
16 / Madrid Médico / Septiembre 2008 / Depresiones ocultas-3
la supervivencia después de la psicoterapia de grupo. En los pacientes
con enfermedad metastática avanzada, se recomiendan los programas de
grupo de apoyo semanal, centrados
en el afrontamiento cotidiano, el manejo de dolor y el tratamiento de los
problemas existenciales relacionados
con la muerte y la agonía. El National
Comprehensive Cancer Network ha
desarrollado guías de práctica clínica
para el manejo del distrés psicosocial,
que va desde las reacciones normales
al estrés de enfrentarse al cáncer, hasta los trastornos psiquiátricos plenos
como TDM, trastornos de uso de sustancias y trastornos de personalidad.
En una revisión de 10 ensayos clínicos de intervenciones de asesoramiento psicológico en la depresión
en pacientes de cáncer, las estrategias
de asesoramiento personalizado fueron tan efectivas como el asesoramiento cognitivo-conductual estructurado, y también fue muy efectiva la
terapia farmacológica en combinación con TC.
Otros procesos. Hay ensayos clínicos
que apoyan la TCC en los pacientes
con diabetes tipo II y en los pacientes con esclerosis en placas. También
hay evidencia de la efectividad de la
TCC en el tratamiento de los pacientes con la depresión posictal.
TEC
• El uso de Terapia Electroconvulsiva (TEC) con adecuada valoración
médica previa, estabilización y seguimiento casi nunca está contraindicado y puede ser una alternativa
segura, sobre todo en pacientes frágiles, ancianos, o enfermos que no
pueden tolerar rápidos incrementos
de la medicación o quienes no han
conseguido la remisión después de
un largo periodo de tratamiento farmacológico reglado.
• Se recomienda la consideración
temprana del TEC en los pacientes
con depresión grave y cáncer que
no responden a la medicación antidepresiva o no pueden tolerar los
efectos secundarios.
FORMACIÓN CONTINUADA
• En los pacientes con enfermedad
de Parkinson y otros trastornos del
movimiento se ha demostrado que
no sólo consigue mejorar el cuadro
afectivo, sino también los síntomas
motores.
• El TEC es el tratamiento de elección de «la catatonía letal», un
síndrome de delirio, fiebre, rigidez,
inestabilidad autonómica, deshidratación, mutismo y posturas anormales, asociado con la esquizofrenia,
con trastornos del estado de ánimo
y con enfermedades orgánicas como
la encefalitis.
• Los pacientes con síndrome neuroléptico maligno pueden beneficiarse del TEC si no responden al
tratamiento farmacológico habitual.
• El TEC también es eficaz en el
trastorno depresivo mayor superpuesto a la demencia, y debe utilizarse si los fármacos están contraindicados, si no se toleran o si
está indicada médicamente la resolución inmediata del episodio depresivo (como cuando interfiere en
la aceptación de alimentos por parte del paciente). El médico debe ser
consciente de que, en tales casos,
puede ocurrir un empeoramiento
transitorio del estado cognitivo del
paciente.
Los procesos médicos que pueden
incrementar el riesgo de morbilidad
asociado al TEC son los siguientes:
1- Los procesos asociados que producen aumento de la presión intracraneal, como tumores cerebrales,
hematoma subdural, meningitis o
ictus agudo.
2- Procesos asociados con grave riesgo de hemorragia, como los aneurismas vasculares intracraneales sangrantes e inestables.
3- La inestabilidad cardiaca, como
IM reciente o una arritmia cardiaca estable.
Para reducir el deterioro cognitivo
asociado al TEC cuando se da a pacientes con deterioro cognitivo o
demencia, puede reducirse la frecuencia del tratamiento a una o dos
veces por semana, y usar la técnica
unilateral colocando el electrodo en
el hemisferio no dominante.
Derivación o consulta
con el especialista
Debido a la complicada naturaleza
de su enfermedad y/o situación social, ciertos pacientes pueden necesitar evaluación y tratamiento del
especialista.
Criterios de derivación
a salud mental
Debe solicitarse una derivación o
consulta al especialista de salud mental en base a los siguientes criterios:
• Ideación suicida u homicida activa.
• Presencia de síntomas psicóticos.
• Trastorno bipolar / conducta maníaca.
• Abuso significativo de alcohol u
otra sustancia.
• Depresiones perpetuas o recurrentes.
• Violencia doméstica.
• Patología psiquiátrica o médica
compleja.
Se debe fijar la visita al especialista
según la necesidad del paciente, es
decir:
– Las emergencias con potencial
amenaza de la vida como la tendencia suicida u homicida, necesitan ser vistas inmediatamente.
– Las situaciones urgentes que
no amenazan a la vida, pero en las
que el paciente tiene gran padecimiento y/o deterioro funcional,
han de ser vistas en 48 horas.
– Los otros casos normalmente
pueden verse en una semana.
Situaciones que pueden beneficiarse de la consulta con el especialista
de salud mental:
• Dudas diagnósticas.
• Falta de respuesta a dos o más
ADP.
• Tres meses de tratamiento sin la
mejoría clínica deseada.
• Respuesta parcial a la medicación.
• Deseo de un abordaje psicoterapéutico (solo o con la medicación).
• Dificultad en adherirse al plan de
tratamiento.
• Niveles extremos de padecimiento y/o gran deterioro funcional que,
según el médico de familia, desbordan las capacidades del ámbito de la
Atención Primaria.
• Necesidad de TEC.
Criterios de derivación
a otros especialistas
En los pacientes deprimidos que presentan una patología orgánica compleja, puede ser aconsejable la consulta con el especialista correspondiente.
Así, por ejemplo, en los pacientes cardiópatas, sobre todo los que han sufrido un infarto de miocardio recientemente, es muy recomendable la
consulta con el cardiólogo antes de
instaurar el tratamiento ADP, especialmente con tricíclicos.
Conclusión
El descubrimiento de los casos de
depresión en los enfermos médicos
es un área que necesita más atención
por parte del equipo de Atención
Primaria de salud. La depresión en el
enfermo médico es una fuente importante de morbilidad y mortalidad
añadida, y lo que es más importante, existen tratamientos eficaces para
estos casos que producen un impacto beneficioso en la calidad de vida
del enfermo. De los muchos ADP
disponibles, son preferibles los inhibidores selectivos de recaptación de
serotonina para la mayoría de los pacientes, debido a su seguridad e incidencia inferior de efectos secundarios graves. Deben tenerse en cuenta
que las interacciones farmacológicas
y las enfermedades médicas coexistentes pueden afectar la elección del
ADP. La educación del paciente respecto a los efectos secundarios, la
duración del tratamiento y el tiempo de inicio del efecto terapéutico es
esencial para estimular la cumplimentación. El paciente psicótico,
suicida o bipolar, o el paciente que
no responde a un ensayo razonable
de terapia antidepresiva, debe remitirse al psiquiatra.
Depresiones ocultas-3 / Septiembre 2008 / Madrid Médico / 17
FORMACIÓN CONTINUADA
Bibliografía
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Médica. Madrid, 1998.
PROGRAMA DE FORMACIÓN MÉDICA CONTINUADA
Test
Comisión de Formación Continuada
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
DEPRESIONES OCULTAS
Abordaje terapéutico de los trastornos
depresivos en las enfermedades físicas
2,2 CRÉDITOS
ACTIVIDAD ACREDITADA
POR LA COMISIÓN DE
FORMACIÓN CONTINUADA
El test de evaluación le ofrece la oportunidad de valorar sus conocimientos y retención de la información aportada en esta
Monografía. Depresiones ocultas. Abordaje terapéutico de los trastornos depresivos en las enfermedades físicas es un Programa de
Formación Médica Continuada acreditado por la Comisión de Formación Continuada, de utilidad para la carrera profesional
de los médicos participantes.
El test consta de 20 preguntas. Para participar en el Programa, deberá enviar el test completado, con letra legible y en
mayúsculas, al Ilustre Colegio de Médicos de Madrid, C/ Santa Isabel 51, 28012 Madrid, a nombre del Programa de Formación Médica Continuada en Depresiones ocultas.
Una vez evaluado su test, y en caso de obtener un mínimo del 85% de respuestas acertadas, se le entregará un certificado en el que constarán los créditos oficiales obtenidos (2,2).
La fecha límite de recepción del test es el 30 de septiembre de 2008.
Seleccione la mejor respuesta (solamente una opción es correcta) de cada una de las siguientes preguntas y coloque una X en la casilla correspondiente:
1. En los trastornos depresivos asociados a enfermedad
médica, es falso que:
� A La depresión es una reacción normal a la enfermedad
médica
� B Disminuye la calidad de vida
� C El paciente tiene menor capacidad de tolerar y seguir el
tratamiento
� D Empeora el pronóstico de la enfermedad somática
� E Disminuye la supervivencia
2. Si un paciente tiene un episodio depresivo que se piensa
que está causado biológicamente por una enfermedad física coexistente, es falso que:
� A Debe tratarse óptimamente la enfermedad física asociada
� B Es aconsejable reevaluar el proceso del paciente
� C Si persiste la depresión, debe tratarse como un trastorno
independiente
� D Debe tratarse la depresión mayor y esforzarse en optimizar
el tratamiento del trastorno médico general
� E El enfoque terapéutico principal es de tipo
psicoterapéutico
�
3.
�
�
�
�
�
En la elección del ADP no es un aspecto a considerar:
A Edad del paciente
B Los ADP genéricos son efectivos y más baratos
C Características clínicas del cuadro depresivo
D Perfil de efectos secundarios e interacciones
E Características farmacocinéticas y farmacodinámicas
4. La indicación, la prescripción y el seguimiento de un tratamiento depresivo deberá tener en cuenta los siguientes
puntos:
� A Los pacientes que padecen una enfermedad médica son especialmente vulnerables a los efectos secundarios de los
ADP
� B Los ADP se pautarán a dosis altas
� C Habitualmente será necesario el uso de combinaciones
de ADP
� D Hay que advertir al paciente de los peligros de tomar psicofármacos
� E La supresión de un ADP injustificado puede empeorar el estado del paciente
5. En cuanto a la farmacocinética, es falso que:
� A La mayoría de ADP se absorbe de manera pasiva
y regular principalmente a nivel del yeyuno
� B Los ADP, incluido el litio, son sustancias liposolubles
� C La fracción libre del fármaco es la responsable de los
efectos del fármaco y también de su metabolización y
eliminación
� D Los ADP, para que puedan ser eliminados por
vía renal, primero han de ser convertidos en hidrosolubles
� E La mayor parte es eliminada por vía renal y también por
vía biliar
6. Los ADP ejercen su acción a través de diferentes mecanismos farmacológicos que actúan principalmente sobre los
sistemas de neurotransmisión de (señalar el falso):
� A Acetilcolina
� B Dopamina
� C Noradrenalina
� D Serotonina
� E 5-HT
7.
�
�
�
�
�
No tienen acción anticolinérgica:
A Amitriptilina
B Desipramina
C Nortriptilina
D Paroxetina
E Venlafaxina
8.
�
�
�
�
�
No tienen efectos antihistaminérgicos:
A Amitriptilina
B Desipramina
C Fluoxetina
D Mirtazapina
E Nortriptilina
9.
�
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Respecto a los efectos cardiovasculares, es cierto que:
A Los ADT tienen propiedades antiarrítmicas
B Los ISRS prolongan el intervalo PR y QRS
C La venlafaxina se ha asociado a hipotensión ortostática
D La hipertensión es un efecto secundario independiente de la
dosis administrada
E Los IRSS pueden causar síncopes en ancianos
�
Depresiones ocultas-3 / Septiembre 2008 / Madrid Médico / 19
10.
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�
�
�
No es un efecto serotoninérgico:
A Inquietud
B Diarreas
C Aumento de peso
D Disfunción sexual
E Náuseas
16. En el cáncer están contraindicados con la meperidina y deben prescribirse con precaución con otros analgésicos:
� A Tricíclicos
� B ISRS
� C Venlafaxina
� D Mianserina
� E IMAO
11. La disfunción sexual no es un efecto secundario
común de:
� A Citalopram
� B Fluvoxamina
� C Mirtazapina
� D Paroxetina
� E Venlafaxina
insomnio no es un efecto secundario de:
Bupropión
Fluvoxamina
Fluoxetina
Mirtazapina
Sertralina
17. Respecto a los pacientes diabéticos, es cierto que:
� A Pueden tener disminuida la sensibilidad a la insulina y a los
hipoglucemiantes orales cuando se trata su depresión con
IMAO a dosis bajas
� B Pueden tener aumentada la resistencia a la insulina cuando
se tratan con IMAO a dosis altas
� C Los ADP, excepto los tricíclicos, pueden proporcionar algún
alivio del dolor de la neuropatía diabética
� D Los ISRS pueden empeorar el control de la glucemia
� E La nortriptilina mejora consistentemente el control de la glucemia
12.
�
�
�
�
�
El
A
B
C
D
E
13.
�
�
�
�
�
La sedación no es un efecto común de:
A Fluoxetina
B Mirtazapina
C Nefazodona
D Trazodona
E Tricíclicos
18. En la enfermedad de Parkinson es cierto que:
� A La amoxapina ejerce un efecto beneficioso en los síntomas
motores
� B El litio puede inducir o exacerbar los síntomas parkinsonianos
� C El bupropión debe evitarse, porque bloquea los receptores
de la dopamina
� D Los IMAO están recomendados en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
� E Si la selegilina se da junto con ISRS, mejora su acción
14.
�
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�
�
No produce molestias digestivas:
A Bupropión
B Fluoxetina
C Mirtazapina
D Paroxetina
E Venlafaxina
19.
�
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�
En el glaucoma:
A No pueden darse ADP bajo ningún concepto
B Los ADP tricíclicos son los de elección
C El bupropión está contraindicado
D Sertralina y fluoxetina pueden darse sin ningún problema
E La trazodona puede darse junto a terapia miótica local, controlando
la presión intraocular durante el tratamiento
20.
�
�
�
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�
La psicoterapia de apoyo:
A Es una técnica exclusiva del psiquiatra y el psicólogo
B Facilita la expresión de las emociones del paciente
C Es una técnica cognitiva dirigida al reconocimiento de los síntomas
D No es de utilidad en las depresiones asociadas a patología médica
E Es una terapia de corte dinámico
15. La nortriptilina ya no es tan utilizada en pacientes con accidente vascular cerebral, pues:
� A Produce hipotensión ortostática
� B Tiene importantes efectos anticolinérgicos
� C Produce sedación
� D Tiene riesgo de producir delirios
� E Se ha demostrado que es poco eficaz
Test
Solicitud de participación
DEPRESIONES OCULTAS
NOMBRE
APELLIDOS
N.º DE COLEGIADO
DIRECCIÓN
CÓDIGO POSTAL
POBLACIÓN
TEL.
PROVINCIA
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E-MAIL
Como médico, solicito participar en el Programa de Formación Médica Continuada Depresiones ocultas,
responsabilizándome de que los datos incluidos en esta solicitud de participación son fidedignos.
Firma del participante:
“Los datos que usted nos ha facilitado serán incluidos en un fichero del Ilustre Colegio de Médicos de Madrid, con la finalidad de poderle prestar los
servicios que nos solicite, así como información sobre productos y servicios de dicha empresa o de sus afiliadas. De acuerdo con lo dispuesto en la
Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, sus datos serán tratados de forma confidencial. Puede ejercer su derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante un escrito dirigido al Ilustre Colegio de Médicos de Madrid, C/ Santa Isabel, 51 28012 Madrid”.
20 / Madrid Médico / Septiembre 2008 / Depresiones ocultas-3
�
Participo en la Monografía sobre: Depresiones ocultas.
Abordaje terapéutico de los trastornos depresivos en las enfermedades físicas.
Fecha límite de recepción del test: 30 de noviembre de 2008.
Los test recibidos después de esta fecha no serán valorados.
OPINIÓN
Sincretismo judicial
L
a constatada y sufrida lentitud de nuestra justicia ha sido diagnosticada de colapso terminal, una inedia de imposible recuperación, un gigantesco sistema de frenado social que perjudica el progreso y la
modernización de todos los aspectos de la
vida cotidiana al dificultar paradójicamente y hasta impedir la convivencia con las
propias reglas que como sociedad nos hemos dado.
La espera sin final es la protagonista del
proceso judicial. Si los conductos de reclamación establecidos y previstos por los
propios organismos infractores no
suelen atenderse, las demandas de conciliación tampoco. Hay que esperar a que el
juzgado correspondiente admita el caso,
esperar a que se fije fecha para el juicio,
esperar a que se celebre (que puede sufrir
aplazamiento por cualquier nimiedad), esperar a que se dicte sentencia, esperar a
que sea firme y por fin esperar a que se
cumpla. Si hay que recurrir a tribunales superiores, las esperas se multiplican a tono
con el rango del mismo. Y si caemos en alguno de los complicadísimos conflictos jurisdiccionales, la espera de las sesudas disquisiciones que desatan estos nudos hará
hundirse al “actor” en un pozo de desesperanza e impotencia. Y, por último, la espera puede desembocar en el lógico e inverosímil resultado de una sentencia que
llega con los delitos denunciados prescritos.
Naturalmente la espera no detiene el curso vital que sigue evolucionando durante
todos estos años de incertidumbre, más
bien lo acelera. El daño causado, aún siendo irreparable en su naturaleza, se consolida. Los perjuicios se asumen y los resquicios de la injusticia son minimizados, adulterados y finalmente enterrados bajo la
prepotencia y el desprecio de los presun-
tos culpables arropados por los nuevos beneficiarios de la anómala situación viciosamente creada.
En el mejor de los casos, y en la mayoría de
ellos, con una sentencia brillantemente
ganada tras la insufrible desesperanza, la
victoria no pasa de ser moral, pues el escenario del conflicto ha sido de tal forma
transformado que no cabe reposición alguna. Pero lo más frecuente es que los
causantes y culpables del deterioro ni siquiera se planteen la posibilidad de reponer lo usurpado eludiendo con extrema facilidad unas obligaciones que no les obligan a nada salvo que sean económicas, ya
que éstas corren a cargo de los impuestos
de todos los españoles.
Apenas se conoce a ningún jefe clínico o
de servicio, ni a ningún director o gerente
o político en general que haya perdido sus
cargos o privilegios, o simplemente haya sido amonestado por haber sufrido sanción
legal, ni ninguna tropelía o desastre administrativo o funcional que haya debido de
corregirse por efecto de una sentencia judicial. Tampoco existen ejemplos conocidos
de comités de dirección o de organización,
o de organismos profesionales con responsabilidades deontológicas o disciplinarias
que se hayan erigido en baluartes defensores de la ley, sino que preferentemente suelen suplantarla con su propia ley habitualmente teñida de sumisión y corporativismo.
Si al enorme número de sentencias pendientes de cumplimiento pudiéramos sumar las innumerables sentencias que no
se han cumplido o que lo han sido parcial
o defectuosamente eludiendo el espíritu
de la ley, llegaríamos fácilmente a la consideración de que el número de infractores
o delincuentes en diverso grado (autores
materiales, ejecutores, inductores, encu-
bridores o burladores) entre nuestros cargos directivos forman un equipo numeroso que carece de responsabilidades legales
y que se encuentran aureolados por el
triunfo social que incluso se acrecienta con
la agresiva ostentación que suelen hacer
de su impunidad, en tanto que los vencedores legales siguen marginados y perseguidos única y exclusivamente por tener
razón.
El efecto multiplicador del incumplimiento
judicial es devastador por su calidad y por
su extensión, tanto por defecto como mucho más frecuentemente por los excesos
cometidos y no controlados y la proyección que a su vez éstos van desarrollando
y plasmando sobre todas las actividades
sanitarias o políticas
conformando negligentemente un auténtico esperpento nacional. La ley del más
fuerte ahoga sistemáticamente el ordenamiento legal consentido consiguiendo la
eliminación de los mejor capacitados en
beneficio de los más arteros e impidiendo
la más elemental competitividad en la consecución de nuevas metas profesionales.
El desencanto crece sobre una población
desamparada legalmente sobre la que
descansa, en nuestro caso, la salud física y
mental del país. Todos consideran y respetan una justicia de la que esperan y esperan pero que nunca llega. Todos respetan
pero nadie cree. Y por tanto nadie confía
y nadie recurre ni demanda. El entorno social y legal desaconseja la toma de decisiones de las que sólo se esperan resultados
quiméricos con lo que la pescadilla se
muerde la cola y nos sumerge definitivamente en un país pero al margen de su
propia ley.
Dr. Jesus Lobillo Rios
Vicepresidente de la Mesa de Hospitales del
Colegio de Médicos de Madrid
BIBLIOTECA
Tratado de hipnosis clínica
Michael D. Yapko
E
l psicólogo clínico MIchael D. Yapko, es
experto en tratamiento de la depresión
en Solana Beach (California), miembro de
la American Psychological Association y
de la American Association for Marriage
Therapy, imparte cursos internacionales
de formación clínica sobre aplicaciones terapéuticas de la hipnosis, métodos de psicoterapia breve y tramiento de la depresión.
Esta obra es una tercera edición que ha sido necesaria porque desde hace doce
años han sido inmensos los avances que
se han producido en el campo de la hipnosis, pero el objetivo sigue siendo el mismo: servir de guía de formación y enseñar
habilidades para ser efectivos en la aplicación de la hipnosis, por eso los capítulos
están repletos de información práctica y al
final de casi cada uno de ellos hay dos secciones de “Preguntas para el debate” y
“Actividades”.
Aunque la hipnosis lleva más de sesenta
años siendo objeto de estudios científicos
serios, las dos cuestiones básicas de estudio siguen siendo si la hipnosis refuerza
los resultados del tratamiento, y si puede
considerarse correctamente como un estilo de intervención “con base empírica”.
En ese libro se habla sobre todo de las experiencias subjetivas de la hipnosis desde
el punto de vista de la persona en hipnosis, y de los procesos de hipnosis desde el
punto de vista de la personas que dirige la
sesión, con el fin de ayudar a los profesionales a adquirir maestría en el conocimiento y la aplicación de la hipnosis clínica, especialmente a la luz de las controversias clínicas recientes y las exigencias de
la moderna práctica clínica en una época
de demanda de responsabilidades.
Ediciones Palmyra. 2008. ISBN: 97884-96665-34-7. 637 páginas.
44
Madrid Médico/septiembre/Nº 118
Hiperacividad. ¿Existe frontera
entre personalidad y patología?
Ignacio Pascual-Castroviejo
E
l Dr. Ignacio Pascual Castroviejo ha sido
jefe del Servicio de Neurología Pediátrica de La Paz entre 1965 y 2004, y fue presidente de la Sociedad Española de Neurología y de la Comisión Nacional de Neurologí, tiene varias publicaciones de gran
relieve como autor único y ha dirigido durante veinte años un curso anual del doctorado de la Universidad Autónoma.
El síndrome de déficit de atención e hiperactividad, más conocido por su nombre en
inglés (attention deficit/hyperactivity disorder (SDAHA), no sólo es muy frecuente sino que empieza a ser cada vez más conocido y temida su repercusión, existe también mucha discrepancia respecto a su prevalencia y repercusión sobre el futuro de las
personas que lo padecen, así como su predilección por los varones, que no parece
que se corresponda con la realidad.
La denominación de SDAHA es relativamente frecuente, pero quedan sin calificar
habitualmente la presencia de los signos
clínicos con los que se manifiesta el cuadro, o los diferentes cuadros a los que da
lugar, debido a que destacan preferentemente los trastornos comórbidos sobre
los tres signos principales (déficit de atención, impulsividad y hiperactividad).
Tampoco hay unanimidad sobre si se trata
de una enfermedd, concepto que viene
avalado por una serie de trastornos puntuales, y por el hecho de tener una base
etiológica bioquímica y de beneficiarse de
un tratamiento específico. Para poner luz
a todo esto, ha escrito este libro el Dr. Pascual-Castroviejo, que informa también de
cómo tratar a los individuos que padecen
este síndrome, las posibilidades que tienen de recuperarse y cómo hacerlo.
Díaz de Santos. 2008. ISBN: 978-847978-853-7. 236 páginas.
Mediuris. Derecho para
el profesional sanitario
N
os encontramos ante probablelmente
la más completa guía que se ha publicado en nuestro país sobre el conjunto de
leyes que tienen que ver con el ejercicio de
la profesión sanitaria, y que viene avalada
por la Sociedad Española de Médicos de
Urgencias y Emergencias.
En el marco que la sociedad ha posibilitado
de que se reconozca una carta de derechos
y deberes para los ciudadanos y para los
profesionales, y dado que en ese ambiente
es donde hoy se desarrolla esa relación médico-paciente que tiene que estar llena de
confianza, sólo ésta se puede dar cuando
el profesional está preparado para dar respuesta a la mayor parte de los problemas
de salud de la población, y dispone de las
herramientas que le proporcionan el derecho sanitario y la medicina legal.
Mediuris es esa herramienta, porque permite al médico llevar esta cómoda guía
que se estructura en preguntas y que da
respuesta a la mayoría de los interrogantes legales que pueden surgirle al médico.
Mediuris comienza con una introducción
general sobre la sanidad en España y el
derecho Sanitario Básico, el acto médico y
los requisitos para ejercer la medicina en
nuestro país. Está luego dividido en cinco
grandes apartados: derechos del personal
sanitario, que incluye deberes y obligaciones y responsabilidad sanitaria; documentación sanitaria, con protección de datos
sanitarios; relaciones médico-paciente,
que incluye derechos del paciente, obligaciones y deberes de los pacientes y cómo
nos van a reclamar; situaciones especiales
y de la práctica médica, y termina con una
denominada zona MIR, también de gran
utilidad para los médicos que están haciendo la especialidad.
Marcial Pons, Ediciones Jurídicas y Sociales S.L. 2008. ISBN 978-84-9768509-2. 658 páginas.
INFORMÁTICA
Ordenador portátil o sobremesa (1ª parte)
M. Andrés/J.M. Lázaro
A
la hora de adquirir un ordenador muchas personas tienen dudas sobre que
tipo de equipo adquirir: Portátil o sobremesa.
Cada uno tiene sus ventajas e inconvenientes, en función del uso final al que se destine. Si tu elección es un portátil elige marcas
conocidas y de reconocido prestigio, a ser
posible de amplias tiradas de venta para garantizarte posibles necesidades de repuestos
en el futuro.
Ventajas del ordenador portátil
Un ordenador personal portátil tiene como
principales cualidades la versatilidad de funcionamiento (puede funcionar conectado a
la red eléctrica o de forma autónoma mediante la batería que incorpora) y la movilidad (su peso y tamaño ajustado permiten su
fácil transporte). Estas últimas cualidades son
ya de por sí un motivo para inclinar la compra a favor de uno de estos equipos, pensando en profesionales que disponen de los
servicios de su ordenador en el punto de destino que lo precisen, independientemente de
que en ese lugar se disponga o no de conexión a la red eléctrica. Hay que tener en
cuenta también que no sólo los profesionales
tienen la necesidad de desplazarse o viajar, sino que cualquiera de nosotros hoy día también lo hacemos por motivos turísticos, en
estas circunstancias el ordenador personal es
el mejor dispositivo para ir descargando y poder visualizar las fotos digitales o notas del
viaje, además de poder acceder a los servicios
de Internet o correo electrónico (siempre que
dispongamos de una conexión) desde nuestro ordenador cuando estamos fuera del domicilio.
Precios competitivos: Los precios de los
portátiles han pasado de ser en los últimos
años del triple a empezar a equipararse a los
de sobremesa. Por esta última razón más de
la mitad de los equipos que se venden hoy
día son portátiles (las ventas del año 2007 de
portátiles han superado por primera vez en la
historia a los de sobremesa). Las ventas de
portátiles son mayoritariamente para uso doméstico, aunque también están creciendo
significativamente en el ámbito empresarial.
Ubicación/Facilidad de almacenamiento:
Debido al reducido tamaño del equipo podemos trabajar con él, en cualquier espacio,
aún a pesar de que este sea de angostas dimensiones. Cuando el equipo no vaya a ser
necesario por un espacio de tiempo se puede guardar en cualquier habitáculo de la vivienda y si lo que deseamos es almacenarlo para su transporte, existen
bolsas especiales acolchadas para este fin.
Consumo: Los ordenadores portátiles consumen en general menos
energía que los de sobremesa. La diferencia
de consumo puede llegar a ser incluso del
50%. Si consideramos el caso de una
empresa donde
pueda haber miles de equipos conectados, este sería un capítulo a tener muy
en cuenta.
Inconvenientes del ordenador
portátil
Facilidad de utilización/Ergonomía: Tenemos que tener en cuenta que tanto el teclado como el ratón de un portátil son más incómodos de manejar que sus equivalentes
de sobremesa, si bien esta dificultad es subsanable conectando a través de los puertos
USB un teclado o ratón convencional. El tamaño estándar de pantalla en un portátil es
de 15”, mientras que en un equipo sobremesa suele ser de 17”. La pantalla de 15” del
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La
Reina
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portátil es mas baja y puede quedar en una
posición respecto a los ojos inadecuada. La
mayor parte de los portátiles de hoy en día
tienen una salida adicional de video que permite conectar una pantalla de mayor tamaño
lo que redunda en una mayor comodidad.
Ampliaciones: En general sólo podremos
ampliar un número muy reducido de componentes. Las más usuales son la sustitución
del disco duro, generalmente por uno de
mayor capacidad o la ampliación de la memoria RAM. Si la placa base lo permite, también podría ser posible sustituir el procesador. En
cualquier caso, la ampliación de un portátil
supone un coste muy superior al de un ordenador de sobremesa.
Mantenimiento: Es mucho más caro que el de
un ordenador sobremesa,
tanto en mano de obra,
como sobre todo en
componentes. La
placa base de un
portátil integra
la mayor parte
de las componentes del mismo, por lo que una avería en
cualquiera de esas componentes obligaría a
la sustitución de la placa entera, con el consiguiente coste que eso supondría. La sustitución de la pantalla del portátil supone también un coste muy superior al de una pantalla de tecnología equivalente para un ordenador de sobremesa. La reparación de un
portátil siempre conlleva un mayor coste de
mano de obra debido al alto nivel de ensamblaje que dichos equipo presenta. En muchos
casos tendremos que acudir para acometer
las reparaciones al servicio oficial de la marca
del portátil, con lo que eso supone ya de por
sí aceptar las tarifas que nos impongan sin
poder hacer comparativa alguna de precios.
Vendo por cierre mobiliario, equipamiento de clínica en
perfecto estado de conservacion a precio de saldo: Equipo
completo de seguridad ADT con cámaras interiores y exteriores y monitor, autoclave, aparato de esterilización por ultrasonidos, aparato de radiología dental, bancos y sillas de
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45
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Presidencia: ext. 111
Vicepresidencia:
ext. 134
Secretaría General:
ext. 104 y 134
Vicesecretaria:
ext. 104 y 134
Tesorero: ext. 162
Vocalía Médicos Jubilados:
ext. 128
Atención Especializada y
Hospitalaria: ext.128
Atención Primaria: ext. 162
46
Titulares y Rurales: ext.162
voc.titularesyrurales@icomem.es
Médicos en Desempleo:
ext. 162
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Colectiva: ext. 113
voc.ejerciciolibre@icomem.es
Bolsa de Trabajo: ext. 139
empleo@icomem.es
Formación Continuada:
ext. 118 y 205
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Biblioteca: ext. 156 y 157
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Comisión Deontológica:
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de Investigación:
www.cci.qualitasqualitatis.com
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Asesoría jurídica:
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Mar. y ju. De 12 a 14 h.
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en Desempleo:
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Asesoría Fiscal:
ext. 150 (Verónica Barroso).
Sociedades Científicas:
ext. 119 (Jaime García).
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Sótano Norte, anteaula de
Anatomía Patológica.
Martes de 10 a 14:00 h.
Getafe
Vereda del Camuerzo, 1.
28905. Madrid. Antiguo Colegio Público Ramón y Cajal.
Miércoles, 10 a 14:00 h.
Las Rozas
José Echegaray 12, 2º
Parque Empresarial de Las
Rozas
Tel. 91 640 29 00 (ext. 215)
Fax: 91 640 29 30
Viernes de 10 a 14:00 h.
Húmera
Tubo 6 y 8
Tel. 91 518 87 73
www.mpg.es
Aranjuez
Polideportivo Municipal.
Servicio Médico.
C/ Primero de Mayo s/n
28300 - Aranjuez
Tel. 91 892 32 54
Lunes de 10 a 14:00 h.