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Hipertensión
arterial crónica
y preeclampsia
sobreagregada
Dr. Joaquín Olmedo Rodríguez
Dr. Paulino Vigil-De Gracia
Trastornos Hipertensivos del Embarazo
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•
•
•
DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO
COMPLICACIONES
TRATAMIENTO
INHIBIDORES DEL SISTEMA
SIMPÁTICO A NIVEL CENTRAL
• ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES
ADRENÉRGICOS
• ANTAGONISTAS DE LOS CANALES
DE CALCIO
La hipertensión arterial crónica es una de las morbilidades que se presenta con gran frecuencia en las mujeres
embarazadas actualmente y se considera como un factor
de riesgo de ciertas complicaciones tanto para la madre
como para el producto.1
Los trastornos hipertensivos del embarazo se clasifican,
según el Working Group Report on High Blood Pressure
in Pregnancy, del año 2000, en 5 tipos: la hipertensión arterial crónica, preeclampsia, eclampsia, hipertensión gestacional e hipertensión arterial crónica con preeclampsia
sobreagregada.2
En las mujeres embarazadas, el 5 al 7% presentan hipertensión arterial crónica, en donde el 90% se encuentran
dentro de la hipertensión primaria y el 10% corresponde
a hipertensión secundaria y a patologías como la diabetes
mellitus, enfermedad renal crónica, desórdenes tiroideos
y enfermedad del colágeno con o sin afección vascular.1,3
El incremento en la prevalencia de la hipertensión arterial crónica puede ser atribuido al incremento de la obesidad, principal factor de riesgo para esta morbilidad, y el
inicio de la maternidad en edades más avanzadas, donde
esta patología es más común.4
Muchas de las pacientes con hipertensión arterial crónica presentan buenos resultados en el embarazo, pero esas
mujeres están en un alto riesgo de presentar complicaciones en comparación con el resto de las embarazadas. El
riesgo de presentar resultados adversos se incrementa con
la severidad o con la alteración de órganos blancos.4
Dentro de las complicaciones maternas se pueden encontrar la preeclampsia, insuficiencia renal aguda, ede-
• DIURÉTICOS
• VASODILATADORES DIRECTOS
• ATENCIÓN DE LA PACIENTE
HIPERTENSA CRÓNICA
PRECONCEPCIONAL
• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ma agudo de pulmón, enfermedad cerebrovascular, falla
hepática, desprendimiento de placenta normoinserta,
coagulación intravascular diseminada y la muerte materna. Dentro de las complicaciones neonatales se pueden
encontrar la muerte perinatal, parto pretérmino y restricción del crecimiento intrauterino.1,2
Las mujeres embarazadas con hipertensión arterial crónica presentan un riesgo elevado de cursar con preeclampsia
sobreagregada, que es una de las complicaciones de mayor
impacto. Estas pacientes tienen un riesgo de aproximadamente 17 al 25% de presentar preeclampsia en comparación al 3 a 5% en las no hipertensas. Es importante
señalar que entre más tiempo curse con hipertensión arterial, mayor será el riesgo de presentar una preeclampsia
sobreagregada, lo cual conlleva a un mayor número de
complicaciones neonatales y maternas.4
El riesgo de la preeclampsia sobreagregada varía dependiendo de la población estudiada y de los criterios utilizados para llegar a dicho diagnóstico. Se establece que la
frecuencia de preeclampsia agregada en la hipertensión
arterial es de 5,2 a 25% en hipertensión leve y de 52 a
100% en la hipertensión severa.6
DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO
En la evaluación de la paciente embarazada con hipertensión arterial, podemos seguir las recomendaciones del
Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure 7
(JNC7) para el mejor abordaje de la paciente, como la
Hipertensión arterial crónica y preeclampsia sobreagregada
realización de electrocardiograma, la valoración de daño a órgano blanco, estudios de laboratorio que incluya
glicemia, pruebas de función renal y hepática, urinálisis
y la cuantificación de las proteínas en orina de 24 horas
para facilitar la identificación de la preeclampsia sobreagregada, logrando, de esta forma, una mejor atención de
la paciente embarazada, lo cual permite la adecuada clasificación de la hipertensión arterial y el grupo en el que
se ubica, y así dar inicio a una terapéutica adecuada.2,4,6
Para realizar la identificación de aquellas pacientes embarazadas que cursen con elevación de la presión arterial,
se debe realizar una toma de presión arterial adecuada siguiendo una metodología para lograr la mejor medición.
La misma, debe ser tomada con la paciente sentada, luego
de un periodo de reposo de varios minutos, en el antebrazo a nivel del corazón, donde la presión diastólica corresponde al quinto ruido de Korotkoff.
La medición de la presión arterial en la mujer en decúbito
lateral izquierdo ejerce ciertos cambios en las presiones
hidrostáticas que pueden alterar la medición, ya que se
pueden obtener presiones arteriales más bajas por encontrarse el antebrazo por arriba del nivel del corazón, y también hay que tener en cuenta el estado hiperdinámico del
embarazo.2,6,8
En el diagnóstico de los desórdenes hipertensivos en la
mujer embarazada, es importante la edad gestacional en
la que se inicia, los antecedentes y la alteración de algún
órgano blanco reflejado en los laboratorios.8,9
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Tabla 1. Clasificación de los trastornos hipertensivos del
embarazo según el NHBPEP Working Group Report on
High Blood Pressure in Pregnancy en el año 2000.
1. Hipertensión arterial crónica
2.Preeclampsia
3.Eclampsia
4. Hipertensión gestacional
5. Hipertensión arterial crónica con preeclampsia
sobreagregada.
La Hipertensión arterial crónica se define como la presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mmHg o la presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mmHg, que se
presenta antes de las 20 semanas de gestación o hasta los
tres meses después del parto o paciente ya conocida como
hipertensa o que esté bajo tratamiento antihipertensivo.4
Preferiblemente, se confirma en dos lecturas de presión
arterial separadas por 4 a 6 horas de diferencia. Anteriormente, se tomaba en consideración la elevación de la presión arterial en 30 mmHg de la presión arterial sistólica y
de 15 mmHg de la presión arterial diastólica. Sin embargo, la National High Blood Pressure Education Program,
en Estados Unidos, eliminó esta alteración como criterio
diagnóstico, pero se toma como indicador de alto riesgo
para la paciente.2,6,8,9
En el embarazo, la hipertensión arterial se puede clasificar
de forma simple como preexistente o gestacional, para facilitar de esta forma el pronóstico y los resultados.8
Tabla 2. Clasificación de los trastornos hipertensivos del embarazo propuesto por la Sociedad Canadiense de Obstetricia
y Ginecología en el año 2008.
Diagnóstico primario
Definición de preeclampsia
Hipertensión preexistente
Con morbilidad asociada+
Con preeclampsia (luego de 20 semanas)
Hipertensión resistente al tratamiento
Hipertensión Gestacional
Con morbilidad asociada+
Con preeclampsia (luego de 20 semanas)
Nueva proteinuria o uno/más condiciones adversas
+ Morbilidad asociada como diabetes mellitus, nefropatía, colagenopatía, o indicación de antihipertensivos fuera del embarazo.
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Trastornos Hipertensivos del Embarazo
Es importante recalcar, que en toda paciente con elevación de las cifras de presiones arteriales, se debe reconocer
y diferenciar la preeclampsia de otras causas de elevación
de la presión arterial, ya que esta presenta mayores implicaciones en cuanto al manejo, por el amplio espectro de
complicaciones clínica por la que cursara la paciente. (8)
Para lograr un diagnóstico adecuado, se han propuesto
algunos criterios que nos pueden facilitar el discernir un
trastorno sobreagregado, dentro de los que podemos mencionar los siguientes:
•
En la paciente embarazada que curse con elevación de las
presiones arteriales, la hipertensión arterial crónica se diferencia de la preeclampsia, ya que esta aparece después
de las 20 semanas de gestación y se resuelve luego en el
puerperio, y puede presentar, durante su curso, alteraciones en órgano blanco que se traduce en alteraciones en
los laboratorios de función hepática y renal, con sintomatología vasoespasmódica.5,8,9,
Sin embargo, es un reto para el obstetra determinar si la
paciente embarazada a la que se ha diagnosticado hipertensión arterial crónica, cursa con preeclampsia sobreagregada. Se sospecha en toda paciente que presente un
aumento de las cifras tensionales con respecto a su presión arterial basal, con incremento de la proteinuria, la
presencia de sintomatología vasoespasmódica y la alteración de los laboratorios que reflejen deterioro en la función del órgano blanco.4,8
Por tal motivo, para el clínico no es fácil confirmar la
existencia de una preeclampsia sobreagregada en algunas
ocasiones, por lo que se debe tener una alta sospecha y
mantener una vigilancia cercana para poder llegar al diagnóstico.10
•
Pacientes con hipertensión arterial crónica y con niveles de proteínas < 0,3g/24 horas en la orina antes
de las 20 semanas; se considera preeclampsia agregada si se presenta un inicio súbito de la presión arterial
(previamente estable) con aparición de proteínas en
la orina con niveles mayores a 0,3 g/24h, o alteración en los laboratorios que reflejen compromiso de
órgano blanco, como la trombocitopenia, elevación
de las pruebas de función hepática y la presencia de
sintomatología vasoespasmódica (cefalea, fosfenos,
acufenos, epigastralgia).8,9,10
Pacientes con hipertensión arterial crónica y niveles
de proteinuria superior a 0,3 g/24h antes de las 20
semanas; cuando hay un aumento súbito y mantenido de la presión arterial, un incremento súbito en su
nivel de proteínas en orina con respecto a las previas,
con elevación de las enzimas hepáticas, y sintomatología (cefalea, fosfenos, acufenos, epigastralgia).8,9,10
El uso de un valor igual o mayor a 0,3 mg/24 horas se
establece con convención, sin embargo, se ha determinado que una proteinuria mayor o igual a 0,5 g/24
horas puede considerarse como una mejor manera de
predecir los resultados clínicos adversos.8
Actualmente, existen otros métodos de laboratorio que
nos pueden facilitar el llegar al diagnóstico de una pree-
Tabla 3. Criterios diagnósticos para la hipertensión arterial crónica propuesta por el Colegio Americano de Obstetricia y
Ginecología.
Criterios diagnósticos de la hipertensión arterial crónica en el embarazo
Hipertensión arterial crónica leve
Presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg
Presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg
Hipertensión Arterial Crónica Severa
Presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg
Presión arterial diastólica ≥ 110 mmHg
Uso de antihipertensivos previo al embarazo
Persistencia de la hipertensión más allá del puerperio.