Download que hay de nuevo en el tratamiento de las fracturas de radio distal?

QUE HAY DE NUEVO EN EL TRATAMIENTO DE
LAS FRACTURAS DE RADIO DISTAL?
Dr. Gustavo Valenzuela Arce*
Dr. Christian Fuentes Bazan**
Dr. Hugo Zárate Arce***
RESUMEN
SUMMARY
Se presenta la estadística del Hospital ARCO IRIS (HAI),
en cuanto a fracturas del radio distal en los dos últimos
años, que refleja la evolución del concepto del tratamiento
de éstas fracturas cuando se adopta la Clasificación
Comprensiva del Sistema AO, que nos obliga a estudiar
los detalles de cada fractura, su personalidad y de ésta
forma nos permite tener en cuenta las diversas opciones
de tratamiento para cada tipo y subtipo de fractura. Así,
presentamos varias posibilidades de tratamiento: (i)
reducción incruenta y fijación percutánea con clavillos de
K., (ii) reducción abierta por abordaje palmar y fijación
con placa en T, sola o (iii) con clavillos de K., de acuerdo
a los trazos fracturarios, o la (iv) reducción abierta y la
fijación con placa palmar LC-DCP en casos de conminución
ósea importante y osteoporosis, y la (v) reducción mediante
ligamentotaxia y fijación con fijador externo, sola o
combinada con clavillos, o con placa volar de neutralización.
Los resultados son varios, y de acuerdo a la Escala de
Valoración de Gartland modificada, la mayoría son
excelentes y buenos, con complicaciones que se pudieron
revertir. Finalmente se hace una revisión actualizada de la
literatura y la evidencia existente para el tratamiento de
cada tipo de fractura.
The frequency of the fractures of distal radio, that appears
in all the ages with different characteristics, forces to us to
study its possibilities of processing. For that reason we made
the present retrospective study of overhaul of files and we
presented the experience of the Hospital Arco Iris (HAI), as
far as fractures of distal radio in both last years, that the
evolution of the concept of the processing of these fractures
when the Comprehensive Classification of the System AO
is adopted, that forces us to a to study the details of each
fracture, its personality and of this one form it allows us to
consider the diverse options of processing for each type
and subtype of fracture. Thus, we presented several
possibilities of processing: (i) orthopedic reduction and
fixation with pins of K., (ii) reduction opened by boarding
to volar approach and fixation with T plate, single or (iii)
with pins of K., according to the fractures outlines, or to
(iv) the open reduction and the fixation with volar LC-DCP
T plate, in cases of important loss bone and osteoporosis,
and the (v) reduction by means of ligamentotaxis and
fixation with external fixation, single or combined with pins,
or plate of neutralization. The results are several, and
according to the Scale of Valuation of modified Gartland,
the majority is excellent or good, with complications that
could be reverted. Finally an updated overhaul is made of
literature and the existing evidence for the processing of
each type of fracture.
Palabras Claves: radio distal, enclavijamiento percutáneo,
placa volar, fijador externo, reducción abierta y osteosíntesis
interna.
INTRODUCCIÓN
Las fracturas del radio distal son de las más frecuentes
que sufre el esqueleto humano, considerándose
*
Médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Arco Iris, La Paz
Correspondencia: Dr. Gustavo Valenzuela Arce
Jefatura de Enseñanza e Investigación
Hospital Arco Iris, Av. 15 de Abril Nª. 40 Miraflores Alto
La Paz - Bolivia
E mail: drvalenzuela@hotmail.com
** Médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Arco Iris, La Paz
*** Médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Arco Iris, La Paz
4
Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007
Key words: distal radius, fixation with pins, volar plate,
external fixation, open reduction and internal fixation.
actualmente que sólo en USA ocurren 640.000 de
éstas fracturas, cada año1. De ellas, el porcentaje
que se considera inestable, por la calidad del hueso
o el trazo de la fractura, es alto: desde un 40%2 hasta
50%3. Para su tratamiento existen varias técnicas
actualmente en uso, que pasan por el método
tradicional de reducción incruenta propuesto por
Charnley4 con sus 3 pasos: tracción, maniobra de
Robert Jones de incremento del desplazamiento y
pronación del fragmento distal; inmovilización con
yeso braquipalmar, manteniendo la mano y muñeca
en flexión palmar y desviación cubital (posición de
Cotton-Loder), con sus frecuentes malos resultados,
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
funcionales y estéticos5, que ya en el siglo antepasado
fueron descritos, como relatan Ashley Cooper4, o la
preciosa descripción de Carr en su carta de
presentación en la reunión de la New Hampshire
Medical Society de 18796, ambos citados por Gustilo7,
todo ello referido a la distrofia simpática refleja,
complicación muchas veces desastrosa luego de la
mejor reducción inicial, que amarga la vida del
paciente durante muchos meses y deja un sabor de
haber hecho poco al cirujano. La existencia de ésta
fractura con mayor frecuencia en población afectada
de osteoporosis8, y/o la existencia de fragmentación,
conminución o lesión del cartílago articular, hace que
ya no podamos invocar el tratamiento conservador
como único método para éstas fracturas, como ya el
año de 1953 lo enunciaron Bacorn y Kurtzke en 2000
casos estudiados, sobre trabajadores que solicitaban
compensación económica, encontrando que la
discapacidad posterior a ésta fractura era la regla
más que la excepción9. Actualmente se practican
varias técnicas de fijación de la fractura de radio
distal, incluyendo el enclavijamiento percutáneo10,11,
así como los clavos intramedulares12, los métodos de
fijación externa13, y la reciente (Dorsal Nail Plate)
DNP desarrollada por Hand Innovations (fig 1).
Fig. 1: Dorsal Nail Plate, desarrollada por Hand Innovations
(USA)
Anatomía funcional: el radio distal es el elemento
fundamental de la articulación de la muñeca y ésta
depende de la integridad anatómica de la parte ósea
y ligamentaria para su función. La falta de contacto
del cúbito distal con el carpo, permite a los humanos
la pronosupinación, además de la perfecta relación
radiocubital. La superficie articular del radio distal
presenta dos facetas o carillas articulares cóncavas,
una lateral para el escafoides y otra medial para el
semilunar, separadas por un canto anteroposterior;
medialmente el extremo distal del radio presenta una
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
depresión semicilíndrica que recibe la cabeza cubital,
formando una articulación troclear que está
estabilizada por el complejo fibrocartilaginoso
triangular, el mismo que permite un mínimo
desplazamiento dorsal de la cabeza cubital en la
pronación y palmar en la supinación (Fig. 2).
Fig. 2: la superficie articular del radio distal, con las facetas
correspondientes a lateral, dorsal medial y volar medial.
De ésta forma, el radio distal contiene tres superficies
articulares: la superficie lateral escafoidea, la superficie
medial semilunar y la superficie sigmoidea de la
radiocubital distal (RCD); las superficies lateral y
medial tienen a su vez una columna dorsal y otra
palmar o volar. La proximidad entre la faceta del
semilunar y la RCD, hace que las fracturas del radio
distal que comprometen esa faceta, comprometan la
RCD 14 . Lo anterior permite tener en mente una
clasificación por columnas del radio distal. La superficie
palmar del radio distal es plana y se extiende
volarmente en una curva suave; en cambio la superficie
dorsal del radio es muy irregular por la huella ósea
que deja el paso de los tendones extensores en sus
compartimientos. Por ello, la colocación de una placa
se facilita en la superficie palmar y debe ser muy
cuidadosamente planificada en la superficie dorsal.
El extremo distal del radio tiene una inclinación cubital
y palmar. La movilidad y estabilidad de la muñeca
está asegurada por la forma o diseño del radio distal
y su interrelación con el carpo y la RCD 15 . Las
actividades de la vida diaria producen mayores
fuerzas de tensión en el dorso del radio distal y de
compresión en la palma, y ello se refleja en su
anatomía siendo el hueso más esponjoso en el dorso
y más compacto en la palma16, lo cual es bueno
tomar en cuenta cuando se aplica una placa de
osteosíntesis y se busca un buen soporte a los tornillos.
Clasificación: La nominación clásica en fracturas de
Colles (extrarticular con desplazamiento dorsal) o de
Smith (desplazamiento palmar), o de Barton
(desplazamiento de la fractura de la columna volar
Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007
5
medial) o la fractura del “chauffeur” (desplazamiento
de la estiloides radial), en la actualidad ya no se usa.
Los primeros intentos descriptivos y funcionales de
clasificar éstas fracturas, son de Castaing en 196417,
y de Frykman en 196716. La clasificación más versátil
y detallada es la clasificación comprensiva de Müller
y el grupo AO/ASIF18, que en caso del radio distal
tiene 3 tipos: tipo A (fracturas extrarticulares), tipo B
(fracturas simples de parte de la superficie articular)
y tipo C (fracturas complejas de toda la superficie
articular, con componente extrarticular). De acuerdo
al grado de severidad y complejidad, cada tipo se
divide en 3 subtipos y éstos a su vez en otros 3
subgrupos, lo que indica la intensidad del trauma y
el pronóstico de la lesión, a la vez que nos orienta
en su tratamiento y nos es útil para comparar
radiografías iniciales con las finales (Fig. 3).
Fig. 4: Relaciones radiológicas a tomar en cuenta
para la cirugía:
A: inclinación radial, normal hasta 22°
B: longitud del radio, normal hasta
12 mm
C: variabilidad cubital: de 0 a 2 mm
D: inclinación radial palmar: 11°
Fig. 3: Clasificación comprensiva de Müller, en tipo A, tipo B
y tipo C, con los subgrupos iniciales de cada uno de ellos.
Los aspectos relevantes que deben ser restaurados en
la cirugía nos muestra la Fig. 4., y que se mencionan
a continuación, siendo obligatorio de acuerdo a la
evidencia de la ortopedia actual19, respetar los
siguientes criterios para plantear el tratamiento
quirúrgico: angulación dorsal de la superficie articular
del radio de más de 20°, disminución de la longitud
del radio en más de 5 mm., separación de la RCD o
conminución dorsal (todos ellos son criterios de
fracturas inestables)20.
Seenwald y McCormack desarrollaron el método de
medición que muestra la fig. 5, para analizar en una
radiografía AP si el compromiso fracturario es del
6
Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007
Fig. 5.- En una radiografía AP se traza una línea desde el
borde articular del cubito, 3 cm. distal, a la que luego se le
traza una perpendicular hacia el radio, la misma que mediante
otra perpendicular llega a la superficie articular del mismo;
si mide 3 cm. señala el borde o labio palmar (1) o si es mayor
señala el borde o labio dorsal (2).
borde palmar o dorsal20. La tomografía computada
tridimensional ayuda mucho para conocer el
compromiso articular de la fractura, al margen de la
radiología convencional. Pertenece a Diego
Fernández 21 el signo de la rotación axial del
escafoides, que muestra la fig. 6.
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
más frecuente: ama de casa (33.33%).Clasificación
de acuerdo a la Clasificación Comprensiva de Müller23:
tipo A2 en 13 pacientes (61.90%); tipo A3 en 3
pacientes (14.38%); tipo C2 en 3 pacientes (14.28%);
tipo B1 en 1 paciente (4.76%); tipo B2 en 1 paciente
(4.76%). Tratamiento: Clavos de K y férula de yeso
en 8 pacientes (38.09%); RAFI y placa volar en 10
pacientes (47.61%); RAFI, placa volar y clavos de K
en 1 paciente (4.76%); Fijador Externo 2 en pacientes
(9.52%).
Fig. 6.- Identifica el ligamento escafo - semilunar por una
fractura articular. A la izquierda la línea gruesa supone el
contorno articular normal. A la derecha, con la rotura del
ligamento el escafoides sufre una migración distal.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realiza un estudio retrospectivo de 21 pacientes
intervenidos quirúrgicamente, de un total de 30
pacientes tratados con el diagnóstico de fractura distal
de radio, desde enero del 2005 a enero del 2007,
en la Unidad de Ortopedia y Traumatología del HAI
de la ciudad de La Paz. Los 9 pacientes excluidos del
presente estudio, no tenían su evolución completa al
momento de realizarse la revisión. Edad promedio:
51.6, con rango menor de 16 años y el mayor de
84 años. Sexo: 13 mujeres y 8 hombres. Ocupación
Fisioterapia: SI se utilizó en 13 pacientes (61.90%)
y NO se usó en 8 pacientes (38.09%). En 2 pacientes
el tipo de placa usado fue LCP, y el tipo de fijador
externo utilizado en 2 pacientes fue Orthofix,
articulado. (ver-tabla1). Todos los pacientes fueron
sometidos a cirugía en las siguientes 24 horas a su
internación. Externados en un lapso de 2 a 3 días.
No se utilizó profilaxis antibiótica. La consolidación
se obtuvo en promedio de 45 días, aproximadamente.
La movilización de la mano y muñeca se inició en
forma inmediata en los pacientes sometidos a RAFI
y placa volar, de forma activa asistida, coadyuvada
con fisioterapia a partir de las 4 semanas, en
promedio. En los pacientes inmovilizados en forma
externa con férula de yeso, a la 5ta. semana, fecha
de retiro del yeso y los clavillos, se remitieron a
Tabla N° 1
edad Sexo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
47
50
73
47
84
16
50
53
60
55
48
60
75
20
56
45
45
49
63
55
33
F
F
M
F
M
F
M
F
F
M
F
M
F
F
M
F
F
F
F
M
M
ocupación
Clasif
tratamiento
Tiempo
consoli
Tipo
Consoli
Fisio
terap
complicaciones
Emplead. Dom
Ama de Casa
Abogado
Ama de Casa
Jubilado
Estudiante
Topógrafo
Ama de Casa
Ama de Casa
Jubilado
Panadera
Jubilado
Ama de Casa
Estudiante
Chofer
Ama de Casa
Ninguna
Ama de casa
Misionera
Músico
Oficina
A2
A2
A2
C2
A3
A2
B2
A2
A2
A2
A2
A3
A2
B1
A2
A2
A3
A2
A2
C2
C2
K + ferula
K + férula
K + férula
RAFI placa+K
K + férula
RAFI placa
RAFI placa
RAFI placa
K + férula
RAFI placa
RAFI placa
RAFI placa
K + férula
K + férula
K + férula
RAFI placa
RAFI placa
RAFI placa
RAFI placa
Fijador Ext
Fijador Ext
8 sem.
6 sem.
5 sem
No con
7 sem
6 sem
5 sem
6 sem
8 sem.
6 sem.
6 sem.
6 sem.
8 sem.
6 sem.
8 sem.
7 sem.
6 sem.
6 sem.
6 sem.
6 sem
8 sem
Buena
Buena
Buena
Mala
Buena
excelente
excelente
Buena
Buena
Buena
excelente
Buena
Buena
Buena
Buena
Mala
excelente
excelente
excelente
excelente
excelente
si
no
no
no
no
no
no
si
si
si
si
si
no
si
si
si
si
si
no
si
si
Ninguna
Osteoporosis
Ninguna
Retardo consolida.
Osteoporosis
Ninguna
Ninguna
Tunel carpal
Ninguna
Ninguna
Atrofia Sudeck
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Osteoporosis
Atrofia Sudeck
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Osteoporos, dolor
Osteoporosis míni
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Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007
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fisioterapia para iniciar la movilización mediante
hidroterapia, inicialmente y luego movilización pasiva
y asistida, cuidadosa, hasta su recuperación.
RESULTADOS
La valoración de nuestros resultados los realizamos
de acuerdo a criterios clínicos y radiológicos. Ambos
fueron valorados según la escala funcional de Gartland
y Werley (ver tabla 2) obteniendo en 8 casos (38.09%)
Tabla 2:
DEFORMIDAD RESIDUAL 0 a 3 puntos
Estiloides del radio prominente
1
Deformidad con desvio dorsal
2
Desvío radial de la mano
3
EVALUACIÓN SUBJETIVA 0 a 6 puntos
EXCELENTE ausencia de dolor, sin limitación funcional
0
BUENO Dolor ocasional discreta limitación funcional
2
REGULAR dolor ocasional discreta limitación funcional
a los movimientos, con discreta restricción de las actividades
4
MALO dolor importante, limitación funcional con restricción
importante de las actividades
6
EVALUACIÓN OBJETIVA 0 a 5 puntos
Pérdida de extensión
< 45
5
Pérdida de desvío ulnar
< 15
3
Pérdida de supinación o pronación
< 50
4
Pérdida de flexión
< 30
1
Pérdida de desviación radial
< 15
1
Pérdida de circunducción
1
Dolor en el radio y cúbito distal al movimiento
1
COMPLICACIONES 0 a 5 puntos
Alteraciones artríticas
Mínima
1
Mínima con dolor
3
Moderada
2
Moderada con dolor
4
Severa
3
Severa con dolor
5
Complicaciones nerviosas
1a3
Función de los dedos limitada durante los movimientos
1a2
RESULTADOS
EXCELENTE
0a2
BUENO
3a8
REGULAR
9 a 20
MALO
> a 21
Medidas
18 a 23
10 a 17
< a 10
Puntos
0
1
2
Ángulo inclinación
Volar
Excelente
Bueno
Malo
6 a 11
5a9
negativo
0
1
2
Longitud radial
Excelente
Bueno
Malo
10 a 13 mm
5 a 9 mm
< a 5 mm
0
1
2
RESULTADO
Excelente
Bueno
Malo
8
5 semanas: 2 pacientes (9.52%);
6 semanas: 11 pacientes (52.38%);
EVALUACIÓN FUNCIONAL DE GARTLAND Y WERLEY
PARA FRACTURAS DISTALES DE RADIO
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
Parámetros
Graduación
Ángulo Inclinación
Excelente
radial
Bueno
Malo
un puntaje excelente (0 a 2 puntos); 9 casos (42.85%)
puntaje bueno (3 a 8 puntos); 3 casos (14.28%)
regular (9 a 20 puntos); 1 caso (4.76%) malo (>a 21
puntos). La evaluación radiológica reportó lo siguiente:
8 casos como excelente (0 a 1 puntos) 11 casos
como buenos (2 a 3 puntos), 2 casos como malos
(> de 3 puntos). El tiempo de consolidación fue el
siguiente:
0a1
2a3
>a3
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7 semanas: 2 pacientes (9.52%);
8 semanas: 5 pacientes (23.80%);
1 paciente no consolidó en más de 8 semanas (tiempo
de control) (4.76%). (Ver tabla 2).
Complicaciones: No existieron en 12 pacientes
(57.14%); Osteoporosis moderada en 5 pacientes
(23.80%); Atrofia de Sudeck en 2 pacientes (9.52%);
Síndrome de túnel carpal: en 1 paciente (4.76%);
Retardo de consolidación: 1 paciente (4.76%). (ver
Tabla 1). Los casos de osteoporosis se presentaron
en pacientes que usaron fijador externo y en aquellos
en quienes se realizó el procedimiento de reducción
incruenta, clavos de K y colocación de férula de yeso
por 5 semanas, tiempo suficiente para desarrollar la
osteoporosis por inmovilización, como corresponde
a un segmento inmovilizado. En dos pacientes
femeninos, de edad semejante, y a quienes se realizó
el mismo procedimiento: RAFI y aplicación de placa
volar, tuvimos la complicación de Atrofia de Sudeck,
no severa en ambos casos, no impidiendo ello su
consolidación, excelente en un caso y mala en cuanto
a la restitución de la anatomía, en el otro caso; ambos
recuperaron de la complicación. El caso de síndrome
del túnel carpal, se presentó luego de la aplicación
de una placa volar, y requirió un segundo
procedimiento de liberación del nervio mediano,
también con recuperación total y pronta luego de la
liberación del nervio mediano.
DISCUSIÓN
La experiencia en el tratamiento de las fracturas del
radio distal en el HAI, desde su inicio el año 2002
a la fecha, ha estado en constante evolución, de
acuerdo a las nuevas tendencias que aparecen en la
literatura actualizada y que nos proporcionan la
evidencia que requerimos para justificar nuestro
accionar. Así, inicialmente realizábamos tratamiento
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
conservador con aparatos de yeso o cirugías poco
invasoras de fijación muy relativa con clavos de
Kischner, métodos de Kapandji, Clamsy, etc., que en
su momento han sido una opción de tratamiento
ortopédico o quirúrgico, bien aceptado en el medio,
con bajo costo económico para el paciente, pero con
un costo alto en funcionalidad y complicaciones, ya
que éstas son bastante frecuentes: pérdida de la
reducción inicial, con desplazamiento residual, tiempo
de recuperación demasiado extenso, distrofia simpática
refleja, ruptura del extensor del pulgar22 etc., todo
ello por el concepto equivocado de aplicar una
uniformidad de tratamiento a lesiones de mecanismo
diverso, que producen fracturas con diferente
personalidad.
La conceptualización en el tratamiento de las fracturas
del radio distal, ha cambiado y mucho desde la
adopción de la clasificación comprensiva de Muller23,
que nos obliga a reflexionar en el tipo de fractura,
su mecanismo de producción y la posibilidad de
tratamiento a planificar. Al margen de lo anterior,
corresponde tener en cuenta los siguientes principios
en el tratamiento de las fracturas de radio distal, que
de acuerdo a A. Nana et al en la cita ya referida20,
estos serían los criterios de un resultado quirúrgico
adecuado en las fracturas de radio distal: 1) < de 5
mm. de acortamiento del radio; 2) restaurar la
inclinación radial de > 15º; 3) restaurar la inclinación
sagital en la proyección lateral de 11º de inclinación
palmar; 4) desnivel articular de < 2 mm.; 5)
incongruencia articular de < 2 mm. de la fosa
sigmoidea.
De ésta forma, las fracturas tipo A, metafisiarias, (que
son espléndidamente explicadas en el Cap. V del
libro de D. Fernández y J. Jupiter24), serán o no
quirúrgicas de acuerdo a la estabilidad que posean.
(i) Si se tratan de forma conservadora, tenemos la
clásica maniobra de reducción, conocida como de
Robert Jones25, o la reducción mediante tracción,
muy popularizada por Böhler las primeras décadas
del siglo pasado26. Aunque la tracción longitudinal
restaura con efectividad el alineamiento longitudinal
del fragmento distal, importa mucho restaurar la
inclinación palmar de la superficie articular distal del
radio, que no se puede lograr tan fácilmente, e incluso
se puede incrementar la angulación dorsal de dicha
superficie 27 . Ya “reducida” la fractura viene la
inmovilización, que se hacía originalmente con tablillas
y en el siglo pasado con vendas enyesadas, existiendo
hasta ahora discusión si debe extenderse la
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
inmovilización por encima del codo o no; o si debe
dejarse el antebrazo en supinación o en pronación,
y si la muñeca cuántos grados debe tener de flexión
palmar y desviación cubital, a pesar del riesgo
conocido de compresión del nervio mediano28, y la
recomendación de todos los autores de cambiar el
yeso a los 10 a 14 días hacia la posición neutra de
la muñeca, para evitar, además, se desarrolle una
Distrofia Simpática Refleja, complicación temida pues
alarga el proceso de recuperación por varios meses
y disminuye la calidad funcional del paciente en
importante porcentaje; pareciera que el fondo del
problema es un cuadro causálgico, y serían signos
de inestabilidad vasomotora y compresión del nervio
mediano, cosa frecuente en éstas fracturas. Está
complicación es tan vieja como la descripción original
de las fracturas de Colle's; así el año de 1877 la
describió von Lesser, y en 1915 Le Breton aportó los
10 primeros casos. El porcentaje de complicación
con éste tratamiento va del 2.1% 29 al 8.5% 30 .
(ii) Por todo lo anterior, además de la larga
rehabilitación que necesita una fractura inmovilizada
por varias semanas, consideramos que éste tratamiento
debe reservarse para casos especiales, donde
tengamos cierta seguridad de que no van a ocurrir
las temidas complicaciones. Si la fractura no contiene
impactación o conminución, no existe inversión del
ángulo radio carpal y la calidad ósea es buena,
pareciera lo mejor practicar una reducción incruenta
y fijación relativa con clavillos de Kirschner, cruzando
el foco de fractura, o de acuerdo al método de
Kapandji, ingresando por el foco de fractura,
acompañado de una inmovilización externa mínima,
mediante una férula palmar por pocas semanas y el
retiro de los clavillos en 5 a 6 semanas. Por cierto,
Kapandji ha modificado su técnica y ahora recomienda
3 clavillos o pernos roscados: uno colocado lateral,
otro posterolateral y otro posteromedial 3 1 .
(iii) Si la fractura tipo A contiene acortamiento
importante de la longitud del radio, inversión severa
del ángulo radiocarpal, conminución dorsal (ver fig.5),
corresponde realizar reducción abierta y osteosíntesis
estable con placa de pequeños fragmentos, en “T”
mediante un abordaje palmar o “volar” como gusta
en llamar la literatura angloparlante. La reducción es
relativamente fácil, así como el restablecimiento de
la longitud original del radio y del ángulo radiocarpal;
la superficie palmar lisa del radio distal facilita la
adaptación de la placa, cosa que no ocurre en la
superficie dorsal, donde la irregularidad por las
correderas de los tendones extensores y el tubérculo
de Lister dificultan mucho la adaptación de la placa
Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007
9
en “T”, no así con la placa (pi), (al parecer de vida
muy corta en el mercado de la osteosíntesis), que se
adapta fácilmente a la superficie dorsal del radio
distal y que tiene la ventaja de que el extremo de los
tornillos distales se fijan en el ángulo palmar articular
del radio, donde la estructura ósea es más firme. En
éste tipo de fracturas, salvo que exista mucha
osteoporosis, no es necesario el uso de placas LCP
(locking compresion plate), de orificios roscados, que
ciertamente aseguran la estabilidad de la osteosíntesis
cuando la calidad ósea así lo exige.
Fig. 7: muestra un ejemplo de fractura de radio distal, tipo C,
con lesión articular del compartimiento medial, desplazamiento
de los fragmentos articulares hacia dorsal, reducida en forma
incruenta, estabilizada inicialmente con dos clavillos de K.
percutáneos y controlado el desplazamiento residual con un
fijador externo anclado en la diáfisis radial y el 2do. metacarpal,
modelo Orthofix.
Fig. 8: fractura articular de radio distal, fragmentada, tipo B,
con subluxación carpal, reducida en forma quirúrgica mediante
abordaje volar y fijada suficientemente con placa en “T”,
exclusivamente. La proyección AP pareciera mostrar los tornillos
distales intrarticulares, pero es la proyección lateral la que
demuestra que ello no existe.
Fig. 9: Fractura articular de radio distal, tipo C, con conminución
medial de la carilla articular y desplazamiento severo de la
estiloides radial. Reducción abierta mediante abordaje volar
y estabilización con placa en “T”; nótese la estabilización de
la estiloides con un tornillo de C.I.
10
Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007
Las fracturas tipo B, articulares, tienen una
conceptualización diferente dada por su frecuente
inestabilidad; corresponden a la B1 de la estiloides
radial (de “chauffeur”), la B2 del margen dorsal y la
B3 del margen volar (de Barton). La fractura de la
estiloides radial, B1, se produce por un impacto con
la muñeca en extensión y desviación radial, y contiene
una lesión de ligamentos intracapsulares32, lo cual se
debe tomar en cuenta. Aunque está descrito el
tratamiento incruento de ésta fractura mediante tracción
y desviación palmar y cubital, e inmovilización con
el antebrazo en supinación, por la inestabilidad
intrínseca a éstas fracturas, se aconseja fijarlas, ya
sea en forma percutánea con clavillos de Kirchner o
con tornillos canulados. Las fracturas tipo B1.3, donde
existe una cuña o hundimiento en la faceta ulnar de
la carilla articular del radio, deben ser tratadas
mediante una pequeña cirugía, con incisión dorsal
y reducción directa de la depresión ulnar. (Fig. 10.)
Fig. 10: ejemplo de reducción y osteosíntesis de fractura tipo
B1, con compromiso de la carilla medial, ésta vez contenida
con clavillos de K. que se colocan en forma percutánea, pero
la reducción se realiza abierta.
Las fracturas B2, del margen dorsal o de corte dorsal,
como las llama D. Fernández24, son relativamente
raras en forma aislada, y más frecuentes combinadas
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con una fractura de la estiloides radial. Por la
oblicuidad de la línea de fractura, su tratamiento
conservador es impredecible, por lo cual se recomienda
clavillos de Kirchner percutáneos o roscados,
combinando con un fijador externo en caso de
inestabilidad manifiesta, más cuando se acompañan
de fractura de la estiloides. En un artículo reciente,
Santiago Lozano-Calderón33, da a conocer resultados
adecuados usando doble placa, en superficie dorsal
y en superficie lateral (en el contrafuerte de la
estiloides). El considera, que aunque la fractura es
rara, tal vez pasa desapercibida, y contiene elementos
anatómicos lesionados, muy importantes para no
repararlos: impactación de la fractura articular radial,
rotura del ligamento semilunar-radial (en caso de
luxación), fractura de la faceta semilunar de la
superficie articular del radio, e impactación de la
superficie articular del radio palmar a nivel de la
estiloides.
Las fracturas B3, o del margen palmar (volar),
conocidas como fracturas de Barton, debido a la
oblicuidad importante de su corte (llamadas de corte
anterior por D. Fernández), el acortamiento y
desplazamiento palmar del fragmento, se asocian
siempre a una subluxación volar del carpo. Es
importante recordar la ayuda de la tomografía
computarizada en casos de duda respecto a la
amplitud de la fractura y la fragmentación que pudiera
presentar. En cuanto al tratamiento, ésta es la fractura
que se beneficia directamente de la cirugía mediante
abordaje palmar, mediante el cual se puede realizar
una reducción anatómica y una fijación estable con
una placa en “T” , que asegura un efecto de refuerzo
al fragmento reducido, que es comprimido
directamente contra la columna posterior del radio
distal. (Fig. 11).
Fig. 11: ejemplo de una fractura tipo Barton, donde la placa
volar reduce per se el fragmento palmar y lo fija
adecuadamente.
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
Las fracturas tipo C, que Diego Fernández gusta en
llamarlas “fracturas de compresión de la superficie
articular”, tienen como característica la impactación
del hueso esponjoso subcondral y metafisiario, junto
a la disrupción de la superficie articular del radio.
En las fracturas del tipo C, las fuerzas de compresión
que han actuado sobre la superficie articular del
radio, han dejado un daño e inestabilidad que
requieren la cirugía en la mayoría de las veces. En
algunos casos la restauración de la lesión articular
se logra mediante ligamentotaxis y en otros se debe
realizar reducción abierta y aplicación de injertos
óseos24. Las opciones de tratamiento van desde la
reducción cerrada e inmovilización, hasta la reducción
abierta y fijación con placas y tornillos; ello se basa
en la habilidad del cirujano para reconstruir y reforzar
las columnas distales del radio. Las ventajas de la
fijación con placas supone una fijación estable que
permite una precoz rehabilitación, y una restauración
de la anatomía normal del radio distal, que cuando
se logra ayuda mucho a la rehabilitación ad-integrum
y precoz. La placa actúa como una placa de
neutralización que reduce y estabiliza los vectores
actuantes sobre la fractura y tiene un efecto
antideslizante de los fragmentos articulares. Con las
placas convencionales y las LC-DCP la fractura se
reduce bajo visión directa y la placa por si misma
mantiene la reducción de la fractura intraarticular. Al
margen de los primeros hitos en la investigación de
éstas fracturas a finales del siglo XIX, llenos de
anécdotas de Pouteau, Colles, Cotton, etc., son los
trabajos de Sheck en 1962 los primeros que apuntan
al impacto del semilunar contra el borde dorsomedial
de la superficie articular del radio 3 4 . Este
reconocimiento, tiene importancia, porque nos permite
conocer la gravedad de la lesión y el tratamiento que
precisa, muchas veces diferente de otros segmentos
del radio distal. Posteriormente aparecieron otros
trabajos de Castaing 16 , Morterier, Melone, etc.
Siguiendo la clasificación comprensiva y de nuestra
preferencia, de Müller, tenemos las del tipo C1 que
corresponde a una fractura articular completa del
radio en 2 fragmentos, con fractura metafisiaria sin
conminución. Las del tipo C2 comprenden un
componente articular en 2 fragmentos, pero la fractura
metafisiaria presenta conminución. Las del tipo C3,
muy complejas, suponen multifragmentación de la
superficie articular y conminución metafisiaria. En
cuanto al tratamiento, en éstas fractura, a diferencia
de las extrarticulares, ni podemos pensar en el
tratamiento conservador, y requieren fijación interna
Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007 11
o externa, o ambas para prevenir el desplazamiento.
A éste propósito, es muy interesante lo que anota W.
Dée5, respecto al tratamiento de éstas fracturas:
usando la técnica de enclavijamiento percutáneo
trans-estiloideo o intrafocal con clavillos de Kirschner,
es ir a una pérdida progresiva de la reducción;
realizar un intento de reducción abierta es algo muy
difícil, que se puede complicar por la mala calidad
de los tejidos blandos; por ello invoca los principios
de Vidal35 de la ligamentotaxis, mediante el uso del
fijador externo, como única forma de mantener la
tracción continua que preconizaba Charnley 4 ,
quedando como tarea a resolver el lograr la efectiva
inclinación hacia palmar de la carilla articular del
radio distal, para lo cual ya se ofrecen en el mercado
un fijador externo de doble articulación que mantengan
la muñeca en dorsiflexión o neutro y el carpo en
flexión palmar (ver Fig. 12).
Fig. 12: fijador externo (Orthofix), con doble articulación,
requerido para la fijación de fracturas articulares complejas,
tipo C3.
En éstas fracturas, es esencial tener en cuenta que se
debe reparar no sólo la congruencia articular, sino
la corrección de la angulación metafisiaria y la relación
radio-cubital. Además, éstas fracturas frecuentemente
requieren el enclavijamiento percutáneo y algunas
veces el aporte óseo esponjoso, que se podrá realizar
mediante abordaje dorsal o palmar, de acuerdo a la
superficie o canto articular más comprometido. Se
recomienda, además, revisar el ligamento interóseo
escafo-semilunar mediante capsulotomía dorsal o
mediante artroscopía, así como evaluar la estabilidad
de la articulación radio-cubital distal24. Actualmente,
con la oportunidad de usar placas LCP, se puede, en
las C1 y C2 (difícilmente en las C3, o cuando la
osteoporosis es muy severa), intentar mantener la
reducción, ya sea sólo con la placa, o combinando
ella con enclavijamiento con clavillos de Kirschner e
incluso añadir el uso del fijador externo, para poder
otorgarle un montaje adecuado al sistema. En fin, no
se pueden dar reglas exactas para éstas fracturas,
12
Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007
sino el estudio minucioso de las radiografías o la
tomografía computada, para poder reconocer las
lesiones, su gravedad y lesiones intercurrentes, y de
acuerdo a ello planificar el tratamiento adecuado.
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