Download Tratamiento Empírico Pie Diabético-mayo2013

Fecha elaboración: 2013
Periodicidad de la Revisión:
2 años
Edita: Elena Bereciartua. Médico de la Unidad de Enfermedades Infecciosas
Colaboran: Servicio de Urgencias, Servicio de Hospitalización a Domicilio y Servicio de Cirugía Vascular
Tratamiento antibiótico empírico de la
infección del pie diabético
Tratamiento
Antibiótico
Empírico de la
Infección del
Pie Diabético
septiembre 17
2013
Protocolos de
Actuación
PERSONAS / EQUIPOS a quienes va dirigido:
-Servicio de Urgencias
-U. Enfermedades Infecciosas
-Servicio de Hospitalización a Domicilio
-Servicio de Cirugía Vascular
-Servicio de Endocrinología
-Servicio de Rehabilitación
-Servicio de Cirugía Plástica
-Servicio de Traumatología
Tratamiento empírico de la infección en
el pie diabético
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Fecha elaboración:2012
Periodicidad de la Revisión:
2 años
JUSTIFICACIÓN
La infección del pie diabético, sobre todo si se asocia a isquemia, es la causa más frecuente de
amputación de la extremidad inferior en la población general, de ingreso hospitalario y de disminución
de la calidad de vida en los diabéticos. El 15% de los diabéticos van a sufrir a lo largo de su vida una
infección del pie, precedida en más del 80% de los casos de una úlcera en el pie.
Son infecciones complejas en cuyo pronóstico influyen muchos factores, unos son dependientes de la
úlcera (localización, extensión, cronicidad, amputación previa, grado de isquemia) y otros lo son del
paciente (edad, existencia de insuficiencia renal, tiempo de evolución de la diabetes, comorbilidad
asociada). Hay que tener en cuenta estos factores a la hora de plantear su tratamiento, que debe ser
multidisciplinar e incluir diversos medidas como el desbridamiento, descarga, antibioticoterapia
adecuada a la gravedad de la infección, revascularización y cura de la úlcera, según las características
con las que se presenta.
Gran parte de los pacientes atendidos por infecciones de pie diabético en este hospital son atendidos
en primera instancia a través del servicio de Urgencias o por facultativos expertos en áreas diferentes
a las enfermedades infecciosas. La posibilidad de finalizar el tratamiento en su domicilio compromete
al Servicio de Hospitalización a domicilio en el manejo de estos pacientes.
Por otro lado, no está claro cuál puede ser el régimen antibiótico más apropiado para los pacientes con
pie diabético. Las diferencias en el diseño, criterios de inclusión, metodología estadística y las diversas
definiciones de variables clínicas y microbiológicas entre los estudios publicados hacen difícil su
comparación1.
Además, los pacientes diabéticos presentan diversos factores de riesgo para colonizarse e infectarse
por gérmenes multirresistentes del entorno asistencial sanitario (SAMR, enterobacterias productoras
de BLEE o Amp-C u otros mecanismos de resistencia).
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OBJETIVO
El objetivo de este protocolo es facilitar una guía de tratamiento antibiótico empírico, basado en la
gravedad de la infección, a médicos de diversas especialidades que asisten a estos pacientes en una
primera valoración y en espera de confirmación de la causa infecciosa que origina el cuadro clínico.
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CONTENIDO
Las infecciones se clasifican en función de su gravedad en: leve, moderada y grave (Figura1)2.
CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD DE LA INFECCION DEL PIE DIABETICO
(adaptada de la clasificación de la IDSA y la SEACV)
SEVERIDAD
SIN INFECCIÓN
LEVE
MODERADA
GRAVE
EVIDENCIA DE INFECCION
Úlcera SIN signos inflamatorios
Infección local: pus o 2 o más signos de inflamación, que solo afecta a
piel y tejido subcutáneo, con celulitis menor de 2cm alrededor de la
úlcera, sin signos o síntomas sistémicos de infección
Infección local (evidencia de pus o 2 o más signos de inflamación) con
celulitis mayor de 2cm alrededor de la úlcera o que afecta a
estructuras más profundas que la piel y el tejido subcutáneo:
linfangitis, absceso, osteomielitis, artritis séptica, fascitis o miositis, sin
signos o síntomas sistémicos de infección
Cualquier grado de infección local que se acompañe de signos de
toxicidad sistémica como: fiebre, escalofríos, vómitos, confusión,
inestabilidad metabólica, sepsis, shock
IDSA: Infectious Diseases Society of America. SEACV: Sociedad española de Angiología y Cirugía Vascular.
A efectos organizativos, las infecciones leves pueden ser tratadas de modo ambulatorio, las
moderadas pueden requerir ingreso hospitalario o en hospitalización a domicilio cuando afectan a
estructuras profundas y las graves precisan ingreso hospitalario porque pueden amenazar la
extremidad inferior o la vida del paciente y precisan un proceso ágil de toma de decisiones
diagnóstico/terapéuticas2
Los gérmenes que producen la infección del pie diabético proceden de la flora intestinal y cutánea del
propio paciente, generalmente son polimicrobianas y mixtas, aislándose bacterias Gram positivas y
Gram negativas, facultativas y anaerobias, y en ocasiones hongos. La complejidad de la flora
encontrada y la posibilidad de infección por gérmenes multirresistentes aumenta con el número de
ingresos en el hospital, la duración clínica de la úlcera, la profundidad/gravedad de la lesión y los
antecedentes de tratamientos antimicrobianos, entre otros factores.
Los cocos Gram positivos son los patógenos predominantes en cualquier circunstancia, por lo que
siempre deben ser cubiertos.
En las infecciones recientes los cultivos son con más frecuencia monomicrobianos y la bacteria más
encontrada es S. aureus, seguida de diversas especies de Streptococcus.
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La Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus spp. habitualmente carecen de protagonismo patogénico,
se comportan como colonizadores, por lo tanto no se precisa su cobertura antibiótica empírica en
infecciones leves y moderadas. Excepto en cultivos monomicrobianos repetidos o pacientes
inmunodeprimidos o úlceras que no responden a tratamientos sin cobertura de estos gérmenes3,4.
En las infecciones de larga duración el papel de S. aureus y de los estreptococos sigue siendo
importante, y se incrementa el de estafilococos coagulasa negativo (ECN), Enterococcus spp., bacilos
gramnegativos y anaerobios.
La efectividad del tratamiento antimicrobiano
está condicionada por la isquemia, que dificulta
la llegada de antibióticos al foco de infección, el
deterioro de la función leucocitaria y el papel
del biofilm. Además, la respuesta ante la
infección en los diabéticos se ve dificultada y
aparecen empeoramientos rápidos (horas o
días).
En aquellas úlceras sin datos
clínicos de infección no está
indicado el tratamiento
antibiótico aún con un cultivo
positivo.
•
Las infecciones leves deben ser tratadas con antibióticos orales con buena biodisponibilidad
durante 7-10 días.
•
Las infecciones moderadas-graves suelen ser polimicrobianas, y se aconseja el tratamiento
intravenoso de amplio espectro. En estas infecciones se recomienda mantener la pauta
antibiótica 2-3 semanas o prolongar si se presenta alguna complicación.
El fracaso de un tratamiento antibiótico correcto puede deberse al desarrollo de resistencias,
sobreinfección, extensión al hueso por contigüidad o al déficit de flujo sanguíneo al área infectada2.
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Tabla2. Recomendación de tratamiento antimicrobiano empírico para la infección del pie diabético1-9.
GRADO DE
SEVERIDAD
ELECCIÓN
ALTERNATIVA
• Sospecha de infección por SAMR
• Alergia a β -lactámicos
Clindamicina
300 mg / 8h PO
O
LEVE
Amoxicilina-Clavulánico
Cotrimoxazol
875 mg / 8h PO
800 mg / 12h PO
O
Levofloxacino*
500 - 750 mg / 24h PO
Levofloxacino§
Ertapenem
1g / 24h IV
+
MODERADA
Linezolid
500 - 750 mg / 24h PO/IV
+
Metronidazol
500 mg / 8h PO/IV
∆
600 mg / 12h PO/IV
o
Vancomicina
15-20 mg / Kg / 12h IV
+
Linezolid∆
600 mg / 12h PO/IV
o
Vancomicina
15-20 mg / Kg / 12h IV
GRAVE
Meropenem
Tigeciclina
1-2 g / 8h IV
100 mg / 1º dosis, después 50 mg / 12h IV
+
+
Linezolid∆
Amikacina
600 mg / 12h IV
15-20 mg / Kg / 24h IV
o
Daptomicina
o
Levofloxacino
6mg / Kg / 24h IV
500 - 750 mg / 24h IV
Dosis recomendadas para adultos con función renal normal
*No administrar en caso de sospecha de SAMR
§ En caso de sospecha de infección por enterobacteria BLEE o AMP-c, administrar pauta ALTERNATIVA de “infección grave”.
∆
Linezolid interactúa con diversos medicamentos psiquiátricos con actividad serotoninérgica: Inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS), Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), Antidepresivos
tricíclicos (ACT) e Inhibidores de monoaminooxidasa (IMAO). Se recomienda revisar posibilidad de interacciones con el
tratamiento basal del paciente.
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BIBLIOGRAFÍA
1.
Diabetic foot infection: a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapy.
Review. Crouzet J., Lavigne J.P., Richard J.L., Sotto A., on behalf of the Nîmes University Hospital
Working Group on the Diabetic Foot (GP30). International Journal of Infectious Diseases 15 (2011)
e601–e610.
2.
Documento de consenso sobre el tratamiento de las infecciones en el pie del diabético. Blanes Mompo JI
y representantes de la Asociación Española de Cirujanos (AEC); Sociedad Española de Angiología y
Cirugía Vascular (SEACV); Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES);
Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI); Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y
Unidades Coronarias (SEMICYUC); y Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ). Rev Esp Quimioter
2011;24(4):233-62. Angiología. 2011. doi:10.1016/j.angio.2011.11.001
3.
2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment
of Diabetic Foot Infections.Lipsky Benjamin A., Berendt Anthony R, Cornia Paul B., Pile James C., Peters
Edgar J. G., Armstrong David G., et al. Clinical Infectious Diseases 2012;54(12):132–173
4.
Resistencia a los antimicrobianos en el hospital de Cruces. Datos de 2011. Servicio de Microbiología del
Hospital de Cruces. Junio 2012.
http://www.hospitalcruces.com/documentos/protocolosHospitalarios/ATB_2011.pdf
5.
Treatment of complicated skin and soft-tissue infections Caused by resistant bacteria: Value of linezolid,
tigecycline, daptomycin and vancomycin. Christian Eckmann and Matthew Dryden. Eur J Med Res
(2010) 15: 554-563
6.
Daptomycin for treating infected diabetic foot ulcers: evidence from a randomized, controlled trial
comparing daptomycin with vancomycin or semi-synthetic penicillins for complicated skin and skinstructure infections. Lipsky Benjamin A. and Uschi Stoutenburgh. Journal of Antimicrobial
Chemotherapy (2005) 55, 240–245
7.
Linezolid versus Vancomycin in Treatment of Complicated Skin and Soft Tissue Infections. Weigelt J, l
Itani K, Stevens D, Lau W, Dryden M, Knirsch C, and the Linezolid CSSTI Study Group. Antimicrobial
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8.
Treating diabetic foot infections with sequential intravenous to oral moxifloxacin compared with
piperacillin–tazobactam/amoxicillin–clavulanate. Lipsky Benjamin A., Philip G., Choudhri S. and Song J.
Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2007) 60, 370–376
9.
Teicoplanin versus vancomycin for proven or suspected infection (Review). Cavalcanti AB, Goncalves
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and
published
in
The
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Library
2010,
Issue
6.
http://www.thecochranelibrary.com
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ANEXOS
ANEXO 1. método de RECOGIDA y ANÁLISIS de datos
Se realizara un estudio prospectivo de los pacientes atendidos en 3 meses con sospecha de
infección.
•
Fuente de Información:
En el anexo 2, figura la hoja de registro de variables a analizar y que se incluirán en una Base
de Datos específica.
•
El grupo de trabajo realizará un análisis a los TRES meses de la implantación del protocolo. El
informe de conclusiones y propuesta de áreas de mejora se remitirá a los Servicios implicados
y a la Comisión de Infecciones.
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ANEXO 2. FORMULARIO con las variables de estudio
Identificación del paciente:
Nº Historia:
Fecha:
/
/ 2013
Evaluación clínica:
Severidad: (Sin infección, Leve, Moderada, Severa)
(cuadro de lista)
Riesgo de Resistencias:
(cuadro de lista múltiple)
Sin riesgo
Hospitalización reciente
Antibioterapia reciente
Procedente de hospital de crónicos o institución sociosanitaria
Colonización/Infección previa por SAMR:
Colonización/Infección previa por BLEE / AMP-c:
Riesgo de BLEE / AMP-c:
(cuadro de lista múltiple)
Sí
Sí
No
No
Terapia inmunosupresora
ITU de repetición
Trasplante de órgano
Insuficiencia Renal Crónica
Hepatopatía avanzada
Alergia a β-lactámicos:
Sí
No
Tratamiento:
ORAL (cuadro de lista múltiple)
Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg cada 8 h
Clindamicina 300 mg cada 8h
Cotrimoxazol 800 mg cada 12h
Levofloxacino 500-750 mg cada 24h
Linezolid 600 mg cada 12h
Metronidazol 500 mg cada 8h
ENDOVENOSO (cuadro de lista múltiple)
Levofloxacino 500-750 mg cada 24h
Ertapenem 1 gr cada 24 horas
Linezolid 600 mg cada 12h
Vancomicina 15 mgr/Kg cada 12h
Daptomicina 6 mg/Kg cada 24h
Metronidazol 500 mg cada 8h
Meropenem 1-2 gr cada 8h
Tigeciclina 100 mg (1ª dosis), 50 mg cada 12h (siguientes dosis)
Amikacina 15-20 mg/Kg cada 24h
Levofloxacino 500 mg cada 12h
OTROS:
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ANEXO 3. Sistema de COMUNICACIÓN de la elaboración/revisión del documento a los
destinatarios.
•
Se realizarán dos sesiones informativas a los Servicios implicados:
o En la primera se informará de la puesta en marcha del protocolo
o En una segunda se expondrán las conclusiones del informe obtenido tras el análisis de
los resultados del trabajo
SERVICIO
CONTENIDO
FECHA
Urgencias
Enfermedades Infecciosas
Hospitalización a Domicilio
Cirugía Vascular
Endocrinología
Rehabilitación
Cirugía Plástica
Traumatología
Descripción del protocolo y
Solicitud de colaboración
2 / mayo / 2013
Urgencias
Enfermedades Infecciosas
Hospitalización a Domicilio
Cirugía Vascular
Endocrinología
Rehabilitación
Cirugía Plástica
Traumatología
Análisis de conclusiones y
áreas de mejora
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ANEXO 4. TABLA de coste del tratamiento farmacológico
TRATAMIENTO
€/día 2013
Amoxicilina-Clavulánico
875 mg / 8h PO
0,4
Clindamicina
300 mg / 8h PO
0,4
Cotrimoxazol
800 mg / 12h PO
0,1
Levofloxacino
500 - 750 mg / 24h PO
0,4
Ertapenem
1g / 24h IV
Linezolid
600 mg / 12h PO/IV
Ertapenem
1g / 24h IV
Vancomicina
15-20 mg / Kg / 12h IV (70 kg)
Levofloxacino
500 - 750 mg / 24h IV
Metronidazol
500 mg / 8h /IV
Linezolid
600 mg / 12h PO/IV
Levofloxacino
500 - 750 mg / 24h PO/IV
Metronidazol
500 mg / 8h PO/IV
Vancomicina
15-20 mg / Kg / 12h IV (70 kg)
Meropenem
1 g / 8h IV
Linezolid
600 mg / 12h IV
Meropenem
1-2 g / 8h IV
Daptomicina
6mg / Kg / 24h IV (70 kg)
Tigeciclina
50 mg / 12h IV
Amikacina
30 mg / Kg / 24h IV
Tigeciclina
50 mg / 12h IV
Levofloxacino
500 - 750 mg / 24h IV
155,3
44,8
117,6
7,1
130,9
112,4
Daptomicina 6mgr/Kg/día (96,2€)
96,9
91
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ANEXO 5. FACTORES DE RIESGO para SAMR y BLEE
FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION POR ESTAFILOCOCO AUREUS METICILIN RESISTENTE
•
•
•
•
•
Antecedentes de infección o colonización previa por Staphylococcus aureus resistente a
meticilina (SAMR)
Paciente procedente de hospital de crónicos, residencia o institución sociosanitaria
Ingreso hospitalario en los últimos 3 meses
Haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses
Paciente en tratamiento con hemodiálisis portador de catéter durante más de 3 meses
Bibliografía:
1. www.uptodate.com
2. Clinical Infectious Diseases. 2005;41:159-66.
3. J Mensa, J M Gatell et als. Guías de terapia antimicrobiana 2013.
FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION POR BACTERIAS RESISTENTES A B-LACTAMICOS
•
•
•
•
•
Colonización o infección previa por bacterias productoras de β-lactamasas de espectro
extendido (BLEE)
Paciente procedente de hospital de crónicos, residencia o institución sociosanitaria.
Ingreso hospitalario en los últimos 3 meses
Haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses
Edad > 65 años + Portador de sonda uretral + Infección tracto urinario de repetición (tres /
año)
Bibliografia:
1. Clinical Infectious diseases. 2009;49(5):682-690.
2. International Journal of Infectious Diseases. 2012;16(5):e371-374.
3. European Journal of Internal Medicine. 2012;23(2):192-195.
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