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Curso de Posgrados de la Cátedra de Medicina Intensiva del 2016
Neumonía asociada a
la
Dr. Mauricio Bertullo
Asistente de la Cátedra de Medicina
Introducción:
• Neumonía que ocurre en pacientes con ARM invasiva, no presente o
incubándose al momento de la intubación endotraqueal.
• Puede representar 80% de las Neumonías Hospitalarias (NAH).
• Se presenta en 8 – 28% pacientes intubados.
• No existe un criterio diagnostico clínico o de vigilancia único.
• Se asocian en algunos casos a un incremento en la morbi
mortalidad y costos.
Definición:
• Neumonía nosocomial o de adquisición hospitalaria (NAH) se
define como aquella infección del parénquima pulmonar que se
desarrolla luego de 48 horas de hospitalización.
• Cuando esta se relaciona con alguna maniobra diagnóstica o
terapéutica previo a las 48 horas, también considerarla NAH.
• Si la infección se desarrolla tras la intubación y luego de 48 horas
de ventilación mecánica, se define Neumonía Asociada a la
Ventilación (NAV).
Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388–416.
E. Díaz et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(10):692–698
Definición:
Sistemas de Vigilancia de Infecciones.
• El National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, se estableció en
1970, cuando hospitales seleccionados en EEUU comenzaron a reportar rutinariamente
datos de vigilancia de infecciones nosocomial para generar una base de datos nacional.
• Definiciones para NAV:
• Facilitan la comparación entre distintos centros.
• Pueden ser inadecuadas para desiciones individuales.
• Ejemplos:
• Centers for Disease Control /National Healthcare Safety Network (EEUU).
• Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias - MSP (Uruguay).
Definición:
Sistemas de Vigilancia de Infecciones.
Centers for Disease Control /National Healthcare Safety Network
• Vigilancia antes del 2013 limitada a NAV:
• Ausencia de una definición validada de NAV.
• Definiciones y criterios:
• no específicos o sensibles.
• Variabilidad interpersonal.
• usan como criterio la RxTx que es poco precisa.
• Usan signos y síntomas subjetivos y no siempre registrados en la historia.
• Dificultad realizar adecuada vigilancia y medir estrategias de prevención.
Definición:
Sistemas de Vigilancia de Infecciones.
Centers for Disease Control /National Healthcare Safety
Network.
• Eventos Asociados a la Ventilación (EVA):
1) Ventilator-Associated Condition (VAC);
2) Infection-related Ventilator-Associated Complication (IVAC);
3) Possible VAP (PVAP).
• Son definiciones para vigilancia y no de uso clínico.
Disponible en: http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/10-vae_final.pdf
Disponible en: http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/10-vae_final.pdf
Disponible en: http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/10-vae_final.pdf
Disponible en: http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/10-vae_final.pdf
Paciente en ARM > 48 horas
Período de estabilidad o mejora, seguido de un período de deterioro de la oxigenación
Condición Asociada a la Ventilación (VAC)
Elementos objetivos generales de infección/inflamación
Complicación asociada al Ventiladora Relacionada a Infección (IVAC)
Estudios microbiológicos y de laboratorio positivos
Posible o probable NAV (PVAP)
Definición:
Sistemas de Vigilancia de Infecciones.
Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias - MSP.
• Las instituciones de asistencia médica (públicas y privadas) según el Decreto
436/97, deben hacer vigilancia epidemiológica de las infecciones hospitalarias
(IH) con búsqueda activa de casos.
• Es de carácter obligatorio la aplicación del Componente quirúrgico en cirugía
limpia y del componente de vigilancia de UCI adultos, pediátrica y Nursery de
alto riesgo (NAR o UCI neonatal).
http://www.msp.gub.uy/sites/default/files/archivos_adjuntos/FNR_sistema_vigilancia_IH.pdf
Definición:
Sistemas de Vigilancia de Infecciones.
Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias - MSP.
http://www.msp.gub.uy/sites/default/files/archivos_adjuntos/FNR_sistema_vigilancia_IH.pdf
Definición:
Sistemas de Vigilancia de Infecciones.
Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias - MSP.
http://www.msp.gub.uy/sites/default/files/archivos_adjuntos/FNR_sistema_vigilancia_IH.pdf
Definición:
Sistemas de Vigilancia de Infecciones.
Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias - MSP.
http://www.msp.gub.uy/sites/default/files/archivos_adjuntos/FNR_sistema_vigilancia_IH.pdf
Epidemiología:
• Se presenta en 8 – 28% pacientes intubados.
• Aproximadamente el 25% de todas las infecciones en UCI.
• Densidad de incidencia de 0.0 – 5.8 x 1000 días ventilador (CDC / NHSN - 2010).
• Son tasas dinámicas y pueden variar según la población de pacientes, la
gravedad de la enfermedad y el método de diagnóstico
• Riesgo de desarrollar NAV:
• 3% ≤ 5to día de intubación.
• 2% > 5to y ≤10mo día de intubación.
• 1% > 10mo día de intubación.
Rello J et al. Chest 2002; 122:2115–2121.
Grgurich et al. Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140–150.
Epidemiología:
• En los pacientes que son portadores de dispositivos artificiales implicados en la
patogenia de la infección, el parámetro más comúnmente aceptado para evaluar el
número de infecciones es la densidad de incidencia.
• Ajusta el riesgo al número de días de riesgo que corresponde al número de días de
permanencia del dispositivo.
http://www.msp.gub.uy/sites/default/files/archivos_adjuntos/FNR_sistema_vigilancia_IH.pdf
Epidemiología:
Factores de Riesgo:
• Patología de base del paciente:
• EPOC y otras enfermedades respiratorias
• Inmunodepresión
• Enfermedad crónica en estadio avanzado
• Patología Aguda:
•
•
•
•
Politraumatismo en especial TEC
PCR
Posoperatorio inmediato y mediato
Quemados con Injuria Inhalatoria Aguda
• Situaciones particulares:
•
•
•
•
•
•
Coma
Sedación profunda
Contraindicación para posición semisentada
Exposición previa a ATB
Politransfusión
Traslado intrahospitalrio
E. Díaz et al. Med Intensiva.2010;34(5):318–324
Patogenia:
Mecanismo de colonización por microrganismos:
1) inhalación a través de las vías respiratorias o sonda endotraqueal en
paciente intubado;
2) aspiración de secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe;
3) vía hematógena a partir de focos de infección distantes o de la flora
intestinal a través de translocación bacteriana;
4) contigüidad desde infecciones adyacentes a los pulmones.
Emili Diaz et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(10):692–698
Patogenia:
Vía aérea artificial:
- Aspiración durante
Microrganismo:
intubación.
- Fuga peri balón de
neumotaponamiento.
- Biofilm intraluminal.
- Carga o inóculo.
- Caracteristicas.
- Virulencia.
Mecanismos de
defensa:
- Barrido ciliar, tos.
- Humoral.
- Celular.
Colonización
TBAV
NAV
Patogenia:
Mecanismos loco regionales:
• Aspiración durante intubación.
• Fuga peri balón de neumo-taponamiento.
• Biofilm intraluminal.
• Micro trauma e inflamación por la sonda:
Presión positiva
Gravedad
Arrastre por
dispositivos
• Favorece la colonización.
• Altera el clearence de secreciones y microrganismos.
• Favorece la formación de secreciones.
• Colonización orofaringea elevada en el crítico.
Waters B. et al. Curr Infect Dis Rep (2015) 17:41
Etiología:
• Duración de la ARM.
• Duración de la estadía en UCI.
• Duración de estadía hospitalaria.
• Presencia de comorbilidades.
• Uso previo de antibióticos.
• Población de pacientes de la UCI.
Etiología:
Microrganismos causantes de infecciones asociadas al ventilador (NAV o TBAV)
Infecciones tempranas ( <5 días)
Cocos Gram-positivos
Streptococcus pneumoniae
Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA)
Bacilos Gram-negativos
Haemophilus influenzae
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter species
Proteus species
Serratia marcescens
Infecciones tardías (≥5 días)
Cocos Gram-positivos
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
Bacilos Gram-negativos
Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli – ESBL
Klebsiella pneumoniae – ESBL, CRE
Enterobacter species – ESBL
Acinetobacter species – ESBL
Stenotrophomonas maltophilia
Bacterias Atípicas
Legionella pneumophila
CRE, carbapenem-resistant Enterobacteriaceae; ESBL, extended-spectrum beta-lactamase
Grgurich et al. Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140–150.
Etiología:
Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias MSP.
• Datos del 2013:
• Se reportaron 544 NAV para 56831 días-ventiladora.
• Tasa media de NAV: 9,6 (x 1000).
• Razón de utilización de respirador: 0,5.
Disponible en: http://www.msp.gub.uy/publicaci%C3%B3n/epidemiolog%C3%ADa-de-las-infecciones-hospitalarias-en-uruguay
Etiología:
Factores de Riesgo para microrganismos MR:
• Duración de la hospitalización.
• Exposición ATB previa.
• Comorbilidades: EPOC.
• Patología aguda: coma.
• Presencia de Sepsis Severa y Shock Séptico.
• Centros con prevalencia de MR > 25%.
Martin-Loeches I. et al. Intensive Care Med (2013) 39:672–681 .
Etiología:
• Hasta 20–40% pueden ser polimicrobianas.
• Según patología del paciente:
• Neuroquirúrgicos y TEC: A. baumanii y S. aureus.
• PTM: Haemophilus sp. y S. pneumonia.
• EPOC: H. influenzae y Moraxella catarrhalis.
• Bronquiectasias: P. aeruginosa y S. Aureus.
• NAV puede ser causada por virus y hongos (poco frecuente en
inmuncompetentes): Candida sp., Aspergillus sp., Virus Influenza, Cytomegalovirus, etc.
Diagnóstico:
• Signos clínicos.
• Hallazgos microbiológicos.
• Criterios radiológicos.
Diagnóstico:
Johanson 1972:
• Definición original:
Infiltrado radiológico (unilobar, unilateral o bilateral).
+
2 de 3 criterios: temperatura >38°C o <35.5°C; GB >10,000/μL o <4000/μL; o secreciones
purulentas.
• Definición modificada:
Infiltrado radiológico (unilobar, unilateral o bilateral).
+
3 de 3 criterios: temperatura >38°C o <35.5°C; GB >10,000/μL o <4000/μL; o secreciones
purulentas.
Comparado con biopsias postmortem, sensibilidad 69% y especificidad 75%.
Johanson WG Jr et al. Ann Intern Med 1972; 77:701–706.
Fabregas N et al. Thorax 1999; 54:867–873.
Diagnóstico:
The modified clinical pulmonary infection score
Criterio
Rango
(CPIS) ≥6:
Score
Definition of abbreviations: ARDS = acute respiratory distress syndrome; CHF = congestive
heart failure; PaO2/FIO2 = ratio of arterial oxygen pressure to fraction of inspired oxygen.
Pugin J. et al. Am Rev Respir Dis.v1991;143:1121–9.
Luna CM. Et al. Crit Care Med. 2003;31:676–82..
Diagnóstico:
The Canadian Critical Care Trials Group
classification:at least one of the following three criteria was fulfilled:
A. Definite bacterial pneumonia:
1. Positive result of pleural fluid culture
2. Rapid cavitation of the lung infiltrate as determined by computed tomography or
3. Histopathologic demonstration of pneumonia (consolidation with intense polymorphonuclear
leukocyte accumulation in bronchioles and adjacent alveoli involving several adjacent low-power
microscopic, with or without tissue necrosis) during biopsy or autopsy.
B. Probable bacterial pneumonia:
if none of the above criteria were met yet patient had cultures of specimens obtained using a
bronchoalveolar lavage which grew at least one organism in significant concentration (>104
cfu/ml).
C. Possible pneumonia:
if none of the above criteria were met yet patient's chest radiograph, sputum culture, temperature,
white blood cell count and clinical course were consistent with pneumonia.
D. No pneumonia:
if in the opinion of the study investigator, the patient’s course was not compatible with pneumonia.
The Canadian Critical Care Trials Group N Engl J Med 2006; 355:2619-263
Diagnóstico:
The International Sepsis Forum Consensus
definition:
Calandra T et al. The international sepsis forum consensus conference on definitions of infection in the intensive care unit. Crit Care Med.
2005;33:1538-1548.
Diagnóstico:
CDC / National Healthcare Safety Network:
Disponible en: http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/10-vae_final.pdf
Diagnóstico:
Radiografía:
• Elemento considerado esencial en las mayoría de las definiciones.
• Difícil de interpretar y aporta limitada información en el paciente en ARM.
•
•
•
•
•
Calidad técnica subóptima.
Posición inadecuada del paciente.
No adecuada sincronización con la inspiración.
Artefactos por distintos dispositivos.
Infiltrados: derrames, edema pulmonar, atelectasias, aspiración, hemorragia alveolar, etc.
• Pobre correlación con estudios histopatológicos.
• Sobre diagnostica.
• A. Torres:
• De 30 paciente en ARM con planteo de NAV, solo 18 se confirmaron en las biopsias.
• Sensibilidad de 78% y especificidad de 42% para NAV.
Grgurich et al. Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140–150.
Torres A, et al. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:324–331.
Diagnóstico:
Ecografía:
• Técnica simple, no irradia, no invasiva, costo efectiva, a los pies de la cama.
• Utilidad ya demostrada en el diagnóstico y seguimiento de la NAC.
• Capacidad de diferenciar procesos de consolidación de atelectasias.
• Lung Ultrasound Score (LUSS) fue valorado como una herramienta útil para
cuantificar áreas aireadas y eficacia de los antibióticos en NAV.
• Uso combinado con PCT mayor rendimiento diagnostico que CPIS.
Mongodi S, Via G, Girard M, Rouquette I, Misset B, Braschi A, Mojoli F,
Bouhemad B, Lung Ultrasound for Early Diagnosis of Ventilator-Associated
Pneumonia, CHEST (2016), doi: 10.1016/j.chest.2015.12.012
.
Diagnóstico:
Ecografía:
Consolidaciones subpleurales
pequeñas:
áreas hipoecoicas >0.5cm de diámetro.
Consolidaciones lobares/hemilobares:
áreas extensas con patrón tisular
Broncograma dinámico
lineal/arborecente:
imágenes hiperecoicas en consolidaciones
lobares/hemilobares que se mueven de
forma sincrónica con la inspiración.
Mongodi S. et al.CHEST (2016), doi: 10.1016/j.chest.2015.12.012 .
Diagnóstico:
Técnicas microbiológicas para el diagnostico de NAV / TBAV.
• Aspirado traqueal.
• Lavado bronquiolo alveolar por broncoscopía.
• Lavado bronquiolo alveolar no guiada por broncoscopía.
• Cepillado protegido.
Análisis de las muestras: Gram y cultivo.
• Cuantitativo.
• Semicuantitativo.
Diagnóstico:
Técnicas microbiológicas para el diagnostico de NAV /
TBAV.
Aspirado traqueal:
• Obtención de muestra de secreciones respiratorias mediante la aspiración con una sonda a
través del tubo endotraqueal.
• Técnica sencilla, alta sensibilidad pero valor predictivo positivo muy escaso.
• Se considera representativa cuando el cultivo es ≥106 UFC/ml (sensibilidad 38-100% y
especificidad 14-100%).
• Su negatividad en pacientes con >72 horas sin ATB, aleja el planteo.
Diagnóstico:
Técnicas microbiológicas para el diagnostico de NAV / TBAV.
Lavado bronquiolo-alveolar:
• Permite obtener material alveolar mediante instilación y aspiración secuencial de alícuotas de SS a
través del fibrobroncoscopio enclavado en la vía aérea del segmento pulmonar a evaluar.
• 3 instilaciones y aspiraciones secuenciales de 50 ml de suero fisiológico, recuperándose entre un
20-30% del total instilado. La primera se descarta (contaminada) o emplea para MO específicos.
• Se analiza una zona más extensa que con el CT (106 alvéolos).
• El punto de corte generalmente aceptado es de ≥ 104 UFC/ml (sensibilidad 73 ± 18%, y la especificad
82 ± 19%).
Díaz E. et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(10):692–698
Diagnóstico:
Técnicas microbiológicas para el diagnostico de NAV / TBAV.
Catéter telescopado:
• cepillo que va protegido dentro de un doble catéter para disminuir la posibilidad
de contaminación durante la obtención de la muestra. Habitualmente a través de
un broncoscopio.
• Muestra de 0,001 ml se diluye en un 1 ml de SS. El cultivo de ≥ 10 3 UFC/ml,
equivalente a una concentración ≥ 106 UFC/ml de secreción respiratoria.
• El punto de corte en ≥ 103 UFC/ml tiene una sensibilidad 67± 20% y especificad
90 ± 14%.
Díaz E. et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(10):692–698
Diagnóstico:
Análisis de la muestra:
•Cualitativo:
• Positivo: de ser negativa en paciente que no recibió ATB > 72 hs -> DESCARTA.
• Negativo: sobrediagnóstico al no diferenciar colonización.
•Cuantitativo:
• Positivo: mayor precisión, “diferencia colonización de infección”.
• Negativo: mayores costos, no siempre disponibles, mayor tiempo para resultado definitivo.
•Un reciente meta análisis de Cochrane que incluyó 5 ECA (n = 1240 pacientes) no
encontró cambios en la mortalidad, días de ARM, estadía en la UCI o el consumo de
Berton DC. et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014;10, CD006482.
antibióticos en comparación con los cultivos semi-cuantitativos
Diagnóstico:
Biomarcadores:
• Sangre o LBA
• Características deseables: elevado o descendido en NAV, no alterado en
pacientes críticos sin NAV, que se modifique según la evolución.
Procalcitoniana
* Más valor pronóstico que diagnóstico.
* Meta-análisis (7 estudios, 373 pac.),
sensibilidad 76% y especificidad 79%.
* Descenso a las 72 – 96 horas se
asocia a mejor sobrevida y puede
emplearse para suspender ATB: 3
estudio con 323 pac. se logró descenso
significativo (9.2 – 12.1 días).
Proteína C Reactiva
Marcadores en LBA
Descenso de la PCR en los primeros 4 Citoquinas proinflamatorias:
interleuquina-1β (IL-1β),
días del diagnostico:
interleuquina-8 (IL-8),
* se asocia a mejor sobrevida.
Inmunoglobinas:
Triggering receptor expressed on
* se asocia a adecuación del plan de
myeloid cells-1 (TREM-1).
ATB (sensibilidad 77%, especificidad
87%).
Sotillo-Diaz JC et al. Med Intensiva. 2014;38(6):337–46.
Pugh R et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011;10, CD007577.
Tratamiento:
Uso de antibióticos de
amplio espectro de genera
presión de selección y
mayores costos
asistenciales.
Decalar o suspender
Demora en el inicio de la
antibioticoterapia aumenta la
mortalidad en infecciones
graves.
Demoras para confirmar el
diagnóstico de NAV o su
etiología.
Tratamiento:
• 2 principios:
• Tratamiento empírico precoz con cobertura
de los posibles patógenos.
• Evitar o minimizar la terapia inapropiada.
• Requerimientos:
• Dosis adecuada.
• Administración adecuada.
• Duración adecuada.
• Monitorización de los niveles en determinados ATB.
• Monitorización de interacciones y efectos adversos.
Estrategia de
Decalaje de ATB
Tratamiento:
Factores de riesgo
individuales
Estado inmunitario
Tiempo de ARM
Tiempo de ingresado en el
hospital
Características
farmacodinámicas
Penetración en el pulmón
Mecanismo de acción
¿En
Características que
particulares
me
del crítico:
baso?
•
Injuria renal
Tiempo de ingresado en UCI
•
Disfunción hepática
Procedimientos previos
•
Disfunción gastro-entérica
Uso de ATB previos
•
Hemodilución
•
Hipoalbuminemia
•
Hemodiálisis
•
Interacción con otras drogas
¿Dosis? ¿Forma de
administrar?
Colaboración de
Factores
ambientales
Patrones de resistencia
locales
Patrón de infecciones de la
UCI.
Tratamiento:
Antibioticoterapia empírica:
• Temprana vs tardía (conocer epidemiología de la unidad).
• Factores de riesgo para patógenos multiresistentes:
• ATB en los 90 días previos.
• Hospitalización actual > 5 días.
• Alta prevalencia MR en comunidad, servicio o centro del que proviene.
• Factores de Riesgo para NACS:
• Hospitalización > 2 días en los últimos 90 días.
• Procedente de un residencial.
• Terapia i/v domiciliaria.
• Hemodiálisis.
• Curaciones domiciliarias de heridas.
• Miembros de la familia con microrganismos MR
• Enfermedad o terapia inmunosupresora.
Tratamiento:
Monoterapia vs terapia combinada.
Monoterapia:
Terapia combinada:
• NAV temprana
• Sin FR para MR
•
•
•
•
NAV tardías (¿todas?)
Con FR para MR
Severidad del cuadro
Estado inmunitario
Tratamiento:
NAV temprana y sin FR
NAV tardía, ATB previos
y/o factores de riesgo
MR
Monoterapia:
Biterapia:
•
Ampicilina/Sulbactam,
•
Cefalosporina no
antipseudomónica,
• Carbapenem con actividad
antipseudomónica,
•
Levofloxacino o
Moxifloxacino.
NAV con factores de
riesgo para SAMR
Plan para NAV tardía, pero
considerar agregar:
•
Vancomicina
• Piperacilina-tazobactam,
•
Linezolid
• Cefepima,
•
TMP / SMX
• Ceftazidima
+
segundo ATB antipseudomónico:
• Ciprofloxacino
• Aminoglucósido
Se deberá decalar de ser posible, suspender plan para SAMR de no identificarse y en ausencia de
fuerte sospecha de MR, pasar a monoterapia en BGN no fermentadores.
Tratamiento:
Duración del tratamiento:
• Breve duración tiene riesgo de fallo terapéutico y recaída.
• Duración prolongada se asocia a mayor selección de MR y costos.
• Individualizar:
• Microorganismo:
• 7 – 14 días en SAMS, HI, etc.
• 14 – 21 días Pseudomonas y BGN no fermentadores.
• Biomarcadores: PCT, PCR, etc.
• Cultivos seriados: 3 – 4 días.
Tratamiento:
Falta de respuesta:
• 20 – 40% de los pacientes con planteo de NAV.
• Determinantes:
• Otro diagnostico: ICD, atelectasia, TEP, alveolitis hemorrágica.
• Tratamiento antibiótico: ATB inadecuado, dosificación inadecuada, adquisición
resistencia.
• Complicaciones: abscesos, cavitación, empiemas, etc.
• Otra infección: IRCVC, ITU, etc.
Papazian L. et al. Crit Care Med 2008; 36 (3): 994-5.
Vincent et al. Drugs 2010; 70 (15): 1927-1944.
Tratamiento:
Antibióticos nebulizados:
• Se aplica directamente en el sitio de acción por lo que se alcanzarían mayores
concentraciones, menor absorción sistémica con lo que disminuye su toxicidad.
• ATB valorados para su uso nebulizado:
• tobramcinina ,
• amikacina ,
• Colistimetato sódico (CMS),
• amikacina/ceftazidime.
• Reciente meta análisis concluye que no existe evidencia concluyente para recomendar
su uso.
Russell et al. BMC Pulmonary Medicine (2016) 16:40
Prevención:
Prevención:
Posición del paciente:
• Limita la aspiración de contenido orofaringe.
• Posición semisentada 30- 45° en paciente en ARM se asocia a menor
incidencia de NAV.
• Meta-análisis de 3 RCTs (n=337) valorando posición semisentada vs
supina encontró odds ratio de 0.47 (CI 0.27–0.82).
• Contraindicaciones relativas: shock, lesiones RM, obesidad mórbida, etc.
Alexiou VG et al. J Crit Care. 2009;24(4):515–22.
Prevención:
Características y procesamiento del sistema de
ventilación:
• Procedimientos efectivos de descontaminación, esterilización de componentes entre
pacientes.
• Humidificación mediante intercambiadores de calor y humedad, o sistemas de
humidificación que no favorecen la producción de condensado.
• No existiría diferencias entre sistemas pasivos y activos, pero son menores los
costos de los primeros.
• Cambio de tubuladuras: no antes de una semana
habitualmente se mantiene durante
E. Díaz et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(10):692–698.
todo el ingreso.
Siempos II. et al. Crit Care Med 2007; 35 (12): 2843-51.
Prevención:
Sondas endotraqueales:
• Cuerpo extraño que se coloniza rápidamente y desarrolla biofilm, estructura bacteriana
organizada compleja que limita el acceso de los ATB a las bacterias.
• No existe diferencias entre sistemas cerrados y abiertos de succión.
• SET recubiertas con plata disminuyen el crecimiento bacteriano y podrían disminuir NAV.
• Drenaje subglótico: limitan la aspiración orofaringea. Meta-análisis de 13 RCTs demostró
una disminución de la incidencia de NAV, días de ARM y estadía en UCI.
• Presión de neumo taponamiento: sistemas de mantenimiento continuos o automatizados
podría reducir la incidencia de NAV.
Waters B. et al. Curr Infect Dis Rep (2015) 17:41
Kollef MH et al. JAMA. 2008;300(7):805–13.
Dezfulian C. et al. Am J Med 2005; 118 (1): 11-8.
Prevención:
Ventilación no invasiva:
• Evitar la IOT y limitar la duración de la ARM reduce la incidencia de NAV.
• Meta-análisis de 12 estudios, mostró menor incidencia para pacientes en
VNI (2 a 10 %).
• Revisión de la Cochrane sugiere que la VNI como técnica de
desvinculación, principalmente en EPOC puede reducir la incidencia de
NAV sin aumentar el riesgo de IOT.
Hess DR et al. Respir Care. 2005;50(7):924–9. discussion 929-931.
Burns KE et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;12, CD004127.
Prevención:
Decontaminación digestiva selectiva y oral.
• El uso de ATB para disminuir la carga de patógenos a nivel entérico, del estomago y/o oro
faringe para disminuir la incidencia de NAV.
• ¿Favorece la aparición de resistencia a los ATB? ¿Aumenta los costos?
• Decontaminación oral:
• Menos ATB por lo que menor impacto sobre resistencia.
• Soluciones de Clorhexidina, Clorhexidina/Colistin.
• En un meta-análisis de siete estudio, se asoció a una reducción de la incidencia de NAV (RR 0,56; IC
del 95%: 0,39 – 0,81), sin efectos sobre la duración de ARM y mortalidad.
• Otro mostró un NNT de 15.
Chan EY, et al. BMJ 2007; 334 (7599): 889
Shi Z et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8, CD008367.
Prevención:
Profilaxis de las ulceras de stress (PUS):
• No existen RCT que demuestren claramente que la PUS aumente el riesgo de neumonía.
• Meta-análisis comparando IBP con ARH2 no muestran mayores tasa de neumonía.
• Existen múltiples trabajos que muestra un riego mayor para los IBP que para los ARH2:
• MacLaren et al : higher risk for pneumonia with PPI exposure in adult patients requiring mechanical
ventilation (OR, 1.2; 95% CI, 1.03–1.41).
• Bateman et al: cardiac surgery patients and the relative risk for pneumonia with PPIs (vs H2RAs) was
1.19 (95% CI, 1.03–1.38).
• Herzig et al: 63,878 non-ICU patients and found a significant association between PPIs and pneumonia
(OR, 1.3; 95% CI, 1.1–1.4) but not H2RAs (OR, 1.2; 95% CI, 0.98–1.4).
Barletta, JF et al. Critical care medicine 2016.
Prevención:
Otras medidas:
• ATB aerolizados.
• PEEP: 5 -6 cmH2O en pacientes no hipoxémicos se asocian a reducción de la
incidencia de NAV.
• Probióticos.
• Tratamiento de la TBAV.
• Traqueostomia precoz.
• Rotación lateral continua (kinetic beds).
Prevención:
Bundles:
• Múltiples estrategias de prevención combinadas:
• Medidas generales: higiene de manos, tipo de aislamiento, profilaxis de enfermedad
tromboembólica. profilaxias de úlceras de stress, etc.
• Protocolos de desvinculación, PVE diarias para extubación.
• Protocolos de SAC (ventana SAC diaria).
• Elevación de la cabecera de la cama.
• Higiene oral
• Costo/Beneficio.
• Reducción de NAV es un indicador de calidad.
Resar R. et al. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2005;31:243–8.
Pronóstico:
• Mortalidad de NAV tardía sería de 24 – 50%, pudiendo ser de un 76% en
pacientes susceptibles o con MO agresivos.
• Mortalidad atribuible de 1 – 1.5%.
• Aumenta los tiempos de ARM, de estadía en UCI y estadia hospitalaria.
• Repercusión sobre el estado de base del paciente con mayor
utilización del sistema de salud y costos asociados a esto.
Waters B. et al. Curr Infect Dis Rep (2015) 17:41.
Chastre J. et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 165(7), 867–903 (2002).
Conclusiones:
• Importante complicación de pacientes en ARM, asociada a elevada morbi
mortalidad y costos asistenciales.
• No existen técnicas o criterios diagnósticos validados definitivos que
podamos utilizar como “gold-standard”.
• Diagnostico continúa siendo un desafío para el intensivista.
• Importancia de conocer sus factores de riesgo y estrategias de prevención.
• Tratamiento ATB temprano basado en la epidemiología local y
características del paciente con adecuación según evolución y cultivos.