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Formulario de divulgación de información
privada conforme a la ley HIPAA
Autorización para uso o divulgación de información de salud protegida
(Requerido por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos,
título 45 del Código de Regulaciones Federales, Partes 160 y 164)
Nombre: ______________________
ID de miembro: __________________________
Fecha de nacimiento: _______//_______//_________
1. Autorización
a. Autorizo a Fidelis Care New York a usar y divulgar la información de salud protegida
que se describe a continuación a
___________________________________ (persona que desea la información).
Autorización para discutir información de atención médica: Al colocar mis iniciales aquí _____
autorizo a Fidelis Care a discutir mi información de salud con la entidad o las personas que figuran
abajo:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Período en vigencia
La presente autorización para divulgar información cubre el período de atención médica desde:
a. □ _____________ hasta ______________
presentes o futuros.
**O** b. □ todos los períodos pasados,
3. Alcance de la autorización
a. □ Autorizo la divulgación de mi historial de salud completo (incluso historiales relacionados
con mi salud mental, enfermedades transmisibles, el VIH o SIDA y el tratamiento por abuso de
alcohol o drogas).
**O**
b. □ Autorizo la divulgación de mi historial de salud completo, con la excepción de la siguiente
información:
□ Historiales de salud mental □ Enfermedades transmisibles (incluso el VIH y SIDA)
□ Tratamiento por abuso de alcohol/droga □ Otro (especifique): ____________________
4. Esta información médica la puede usar la persona que autorizo a recibir esta información para la
consulta o el tratamiento médico, la facturación o el pago de reclamaciones o para otros fines, según
yo lo indique.
5. Esta autorización estará en vigencia y efecto hasta el ____________________ (fecha o evento),
en cuyo momento esta autorización expira.
6. Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización, por escrito, en cualquier
momento. Entiendo que la revocación no es efectiva en la medida en que cualquier persona o
entidad ya haya actuado en función de mi autorización, o si se obtuvo mi autorización como
condición para la obtención de la cobertura del seguro y el asegurador tiene un derecho legal de
impugnar una reclamación.
7. Entiendo que mi tratamiento, el pago, la inscripción o la elegibilidad para los beneficios no
estarán condicionados a mi firma de la presente autorización.
8. Entiendo que la información que se utiliza o divulga en virtud de esta autorización puede ser
divulgada por parte del destinatario y puede que ya no esté protegida por la ley estatal o federal.
Firma del paciente o del representante personal
___________________________________________________
Nombre en imprenta del paciente o del representante personal y su parentesco con el paciente:
___________________________________________________
Fecha:
______ //______//______
Envíe esta forma y documentos por correo a: Fidelis Care Member Services
95-25 Queens Blvd., 7th Floor
Rego Park, NY 11374
O por fax al:
(718) 896-6832