Download October 31, 2007 - South Florida Behavioral Health Network

FORMULARIO DEL PACIENTE AUTORIZANDO QUE SE REVELE INFORMACIÓN MÉDICA
***POR FAVOR LEA EL FORMULARIO COMPLETO, LAS TRES PÁGINAS, ANTES DE FIRMAR ABAJO***
Individuo (nombre e información de la persona cuya información médica se esté revelando):
Nombre (Primer nombre, segundo nombre, apellido): ____________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): ________________________
Dirección: ___________________________________________Ciudad: ____________________ Estado: ___________ Código postal: _________
Puede usar este formulario para permitir el acceso (completo o limitado) a su información médica y el
uso de la misma a ciertas personas para ciertos fines. Su decisión sobre firmar este formulario o no, no va
a afectar su capacidad para recibir tratamiento médico, ni el pago del tratamiento, ni la inscripción en un
seguro médico, ni su elegibilidad para recibir beneficios.
Al firmar este formulario, yo voluntariamente autorizo, doy permiso y permito el uso y la revelación (ya sea en papel, verbal o por
medios electrónicos):
DE LO SIGUIENTE: (ponga sus iniciales al lado de su selección)
TODA MI INFORMACIÓN MÉDICA incluida la información sobre mis enfermedades confidenciales (si las hubiera). La información
médica incluye, pero no se limita a la historia clínica y toda otra información relacionada con mi historial, tratamientos,
hospitalizaciones, pruebas, y atención médica interna o externa. Lo que incluye mi permiso específico para revelar toda la
información a continuación:
a. Abuso de drogas, alcohol u otras substancias
b. Trastorno psicológico, psiquiátrico o algún otro trastorno mental o discapacidad en el desarrollo (excluye "notas de la
psicoterapia" según se define en la ley HIPAA en el 45 CFR 164.501)
c. Anemia depranocítica (sickle cell)
d. Control de la natalidad y planificación familiar
e. Historial clínico que podría indicar la presencia de una enfermedad contagiosa o no contagiosa; y las pruebas o
documentación de VIH/SIDA o enfermedades venéreas o tuberculosis
f. Enfermedades o pruebas genéticas (heredadas)
SOLO LA INFORMACIÓN QUE SE INDICA MÁS ABAJO (ponga sus iniciales al lado de lo que usted permite se revele):
Historial clínico y exploración física
Informes de cirugías _
Informe de alta _____Informes de radiología e imágenes
Informes de patología
Informes de electrocardiogramas
______Comentarios de evolución
Informes interconsulta médica
Resultados de laboratorio _____Órdenes del Médico
_____Archivos sobre el abuso de drogas, alcohol u otras substancias
Documentación sobre la planificación familiar
______Historial clínico prenatal
Registros sobre Salud Mental (se excluyen las "notas de psicoterapia" según se definen en la ley HIPAA en el 45 CFR 164.501)
Informes sobre pruebas diagnósticas (especifique el tipo de prueba):
Otro (especifique):
Nota: La información creada antes o después de la fecha de este formulario podrá revelarse a no ser que usted especifique un período específico
aquí.
Desde (mm/dd/aaaa): ____________________ Hasta (mm/dd/aaaa): ____________________.
DE QUIÉN: (seleccione uno)


Todas las fuentes de información, lo que incluye pero no se limita a fuentes médicas y clínicas (hospitales, clínicas, laboratorios, farmacias,
médicos, psicólogos, etc.) al igual que de salud mental, correccional, tratamiento por adicción, atención médica en los centros para exmilitares (Veterans Affairs), programas estatales, trabajadores sociales, consejeros de rehabilitación, compañías de seguro, planes de salud,
organizaciones de seguro HMO, empleadores, gerentes de beneficios farmacéuticos, programas de indemnización por accidentes laborales
(workers compensation), Medicaid, Medicare y cualquier otro programa gubernamental.
Solo las siguientes fuentes específicas de información médica:
Nombre de la Persona/Organización:_______________________________Teléfono: (
)
Dirección:_____________________________________________________
Fax: (
)
Nombre de la Persona/Organización:_______________________________Teléfono: (
)
Dirección:_____________________________________________________
Fax: (
)
Nombre de la Persona/Organización:_______________________________Teléfono: (
)
Dirección:_____________________________________________________
Fax: (
)
Nombre de la Persona/Organización:_______________________________Teléfono: (
)
Dirección:_____________________________________________________
Fax: (
)
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Nombre de la Persona/Organización:_______________________________Teléfono: (
Dirección:_____________________________________________________
Fax: (
)
)
A QUIÉN: (Marque uno)
South Florida Behavioral Health Network y sus proveedores de servicios que se enumeran en el Anexo I.

Persona u organización específica autorizada para recibir mi información:
Nombre de la Persona/Organización:_______________________________Teléfono: (
)
Dirección:_____________________________________________________
Fax: (
)
Nombre de la Persona/Organización:_______________________________Teléfono: (
)
Dirección:_____________________________________________________
Fax: (
)
Nombre de la Persona/Organización:_______________________________Teléfono: (
)
Dirección:_____________________________________________________
Fax: (
)
Nombre de la Persona/Organización:_______________________________Teléfono: (
)
Dirección:_____________________________________________________
Fax: (
)
Nombre de la Persona/Organización:_______________________________Teléfono: (
)
Dirección:_____________________________________________________
Fax: (
)
OBJETIVO: (seleccione completo o limitado)
Acceso completo: para brindarme tratamiento médico y los servicios y productos relacionados al mismo y para evaluar y mejorar la
seguridad del paciente y la calidad de la atención médica prestada a todos los pacientes. Al seleccionar esta opción, usted también
autoriza el uso de su información personal para fines de la preparación de informes de datos agregados. Su información personal, junto
con los datos de otros pacientes/consumidores, podrá utilizarse para crear datos agregados no identificables, por ejemplo informes, y
también como parte de la investigación y el análisis de las estadísticas de grupo. La investigación y el análisis no incluirán ninguna
información que podría usarse para identificarlo(a) o contactarlo(a).
O, si prefiere,

Acceso limitado (Marque todo lo que aplique)
Mi tratamiento médico y servicios y productos relacionados con el mismo
Para evaluar y mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención médica que se les presta a todos los pacientes.
Pago (según se define en la ley HIPAA en 45 CFR 164.501)
 Elegibilidad para ciertos servicios de atención médica (por ej., hospicio) (por favor especifique: _______________________ )
Elegibilidad para ensayos clínicos (Si lo desea limitar, especifique aquí cómo:
)
Investigación científica con la aprobación o exención apropiada del Comité de Ética de Investigación Clínica.
Mi historia clínica para mi uso personal
Uso personal
Otro, especifique:
PERÍODO DE VIGENCIA: Esta autorización/permiso estará vigente hasta (marque uno):
El día en que retire mi permiso o en la fecha de mi muerte
Una fecha específica (mm/dd/aaaa):
Un evento específico. Especifique: ____________________________
REVOCACIÓN DEL PERMISO: Puedo revocar mi permiso en cualquier momento por medio de notificación escrita a la persona u organización a
quien le entregué este formulario originalmente.
Además:




Autorizo el uso de una copia (incluyendo copias electrónicas) de este formulario para revelar la información descrita más arriba.
Entiendo que en ciertas circunstancias esta información se podrá revelar a otros (ver la página 4 para obtener más detalles).
Entiendo que negarme a firmar este formulario no impide que se divulgue la información médica que la ley autoriza sea revelada sin mi
autorización o permiso.
He leído todas las páginas de este formulario y estoy de acuerdo en que se hagan las revelaciones indicadas más arriba de las fuentes
enumeradas.
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X
Firma del Paciente o del Representante Legal del paciente
Fecha en que se firma (mm/dd/aaaa)
Nombre del Representante Legal en letra de molde (si aplica)
Marque uno para indicar la relación del Representante Legal con el paciente (si aplica):
Padre o madre del menor
Tutor
Otro representante personal (explique:
)
Este formulario no es válido si ha sido modificado. Usted tiene el derecho de recibir una copia de este formulario
después que lo firme.
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Explicación del
“Formulario del paciente autorizando que se revele información médica”
Las leyes y normas exigen que algunas fuentes de información personal tengan una autorización o permiso
firmado antes de revelarla. Además algunas leyes exigen autorización específica para revelar información sobre
algunas enfermedades.
Definiciones: En este formulario, los términos “tratamiento,” “operaciones de atención médica," "notas de psicoterapia"
e "información médica protegida" se usan según los define la ley HIPAA (45 CFR 164.501).
Nota sobre archivos de salud mental: Si está solicitando una copia de su historial de salud mental en este
formulario, la Florida le permite acceso a los mismos, a no ser que su médico determine que le harían daño.
Para obtener más información, consulte Florida Statute 394.4615(10).
“A quién”:

Si usted especificó un proveedor de servicios médicos en la sección “A QUIÉN” más arriba, este permiso
también podría incluir a los médicos, otros proveedores de atención médica (como enfermeros) y el
personal médico que participen en su atención médica en los edificios de dicha organización o en el
consultorio de dicha persona, y el personal que esté cubriendo o esté de turno por la persona u
organización especificada y el personal o los agentes (socios u organizaciones de servicios calificadas) que
desempeñan actividades y fines permitidos por este formulario para dicha organización o persona que
usted especificó.

Si usted especificó una organización que no sea un proveedor de servicios médicos en la sección “A QUIÉN”
este permiso también podría incluir al personal o a los agentes y subcontratistas de dicha organización que
desempeñen actividades permitidas por este formulario para la organización que usted especificó.
Revocación: Usted tiene el derecho en cualquier momento de revocar esta autorización y de retirar su permiso con
referencia a los usos futuros por medio de una notificación escrita. Usted debe comprender que las organizaciones
que tenían su permiso para acceder a su información médica podrían copiarla o incluir su información en sus propios
archivos. En muchos casos, a esas organizaciones no se les exige que devuelvan la información que les fue
entregada ni tienen que eliminarla de sus propios archivos.
Re-divulgación de Información: Cualquier información médica sobre usted podrá re-divulgarse a otros solo hasta el
punto que permitan las leyes y reglamentos estatales y federales. Debe entender que una vez que se haya
divulgado su información, podría estar sujeta a que se volviera a divulgar legalmente de conformidad con las leyes
estatales y federales y, en algunos casos, podría no estar protegida por una ley federal de privacidad.
Limitaciones de este formulario: Este formulario no obliga a su proveedor de servicios médicos o a ninguna otra
persona/organización enumerada en la sección "De quién" o "Para quién" a buscar la información que usted
especifica en la sección "De lo siguiente" de otras fuentes.
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Anexo I
Proveedores del South Florida Behavioral Health Network:
Banyan Community Health Foundation, Inc.
Key West HMA LLC (d.b.a.) Lower Keys Medical
Center
Better Way of Miami, Inc.
King David Foundation, Inc./CLAPA
Camillus House, Inc.
Kristi House, Inc.
Carrfour Supportive Housing Inc.
MDC-Community Action and Human Services Dept.
(MDC-CAHSD)
Catholic Charities of The Archdiocese of Miami, Inc.
Miami-Dade County Juvenile Services Department
(MD-JSD)
Citrus Health Network, Inc.
Miami-Dade Homeless Trust (MDHT)
Community AIDS Resource, Inc. (d.b.a.) CARE
Resource
Monroe County Coalition, Inc.
Community Health of South Florida Inc. (CHI)
New Hope C.O.R.P.S., Inc.
Comprehensive Treatment Centers of South Florida, Inc.
(CTC)
New Hope Drop-In Center, Inc.
Concept Health Systems, Inc.
New Horizons Community Mental Health Center, Inc.
Douglas Gardens Community Mental Health Center of
Inc.
Non-Violence Project USA
Drug Free Youth In Town (DFYIT)
Our Children, Our Future, Inc.
Family & Children Faith Coalition, Inc.
Passageway Residence of Dade County, Inc.
Family Counseling Services of Greater Miami, Inc.
(FCS)
Psychosocial Rehabilitation Center, Inc., d.b.a,
Fellowship House
Family Resource Center of South Florida, Inc.
Public Treat of Miami-Dade County d.b.a Jackson
Health Systems (JHS)
Federation of Families/ Miami-Dade Chapter, Inc.
Recapturing the Vision, International, Inc. (RTV)
Florida International University (FACES Consulting
Contract)
Regis House, Inc.
Fresh Start of Miami-Dade, Inc.
Sembrando Flores, Inc.
Gang Alternative, Inc.
South Florida Jail Ministries, Inc. (d.b.a.) Agape
Family Ministries
Guidance Care Center, Inc. (GCC)
Switchboard of Miami, Inc.
Guidance Care Center, Inc. (GCC) Emergency Contract
The Abriendo Puertas Governing Board of East Little
Havana, Inc.
Here's Help, Inc.
The Center for Family and Child Enrichment, Inc.
(CFCE)
Human Services Associates (HAS)
The Key Clubhouse of South Florida, Inc.
Hosanna Community Foundation, Inc.
The Miami Coalition for a Safe and Drug-Free
Community, Inc.
Institute for Child and Family Health, Inc. (ICFH)
The Village South, Inc. /The Miami Beach Coalition
Informed Families, The Florida Partnership
Volunteers of America Florida, Inc.
Jessie Trice Community Health Center, Inc.
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