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ANTONIO DE PEREDA (1611 – 1678) San Jerónimo, 1643 Óleo/lienzo, 105 x 84 cm. 6(3$5$'25 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 231 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS %/$1&$ 232 12 Trauma craneoencefálico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P. Introducción El trauma ocupa el tercer lugar en el mundo como causa de mortalidad y compromete principalmente a personas en edad reproductiva y económicamente activas. Es necesario resaltar que este problema cobra especial relevancia si ORDQDOL]DPRVHQWpUPLQRVGHDxRVGHYLGDSHUGLGRVSRU discapacidad, pues es el trauma el mayor responsable de ello en todo el planeta. $IHFWDPiVDORVMyYHQHVHQP~OWLSOHVVLWXDFLRQHVFRWLGLDQDVFRQGLIHUHQWHVSUHVHQWDFLRQHVFOtQLFDV\HVFDODV de gravedad, asociadas habitualmente a politraumatismos. En el TCE cobra vital importancia la prevención SULPDULD 0HGLGDV FRPR OD ´/H\ =DQDKRULDµ HQ QXHVWUR país, el uso de casco de seguridad en los conductores de motocicletas y los controles de alcoholemia han mostrado HIHFWRVSRVLWLYRVHQODGLPLQXFLyQGHODPRUELPRUWDOLGDG Epidemiología Se sabe que la principal causa de muerte en los pacientes FRQWUDXPDP~OWLSOHHVHOWUDXPDFUDQHRHQFHIiOLFRJUDYH FX\DOHWDOLGDGVHHVWLPDKDVWDGHXQ6HFDOFXODTXH en el mundo la tasa de mortalidad por trauma es de 19 por KDELWDQWHVHQ$PpULFD/DWLQDGHSRU KDELWDQWHV\HQ&RORPELDGHSRUKDELWDQWHV (QQXHVWURSDtVDSUR[LPDGDPHQWHGHODFRQVXOWDGH los servicios de urgencias está asociada al trauma. Se considera que el paciente con politraumatismo asociado a TCE tiene doble riesgo de muerte respecto al TXHQRORWLHQHYV$IRUWXQDGDPHQWHHO de los TCE son leves. El panorama se torna sombrío en los PRGHUDGRV\JUDYHVFRQPRUWDOLGDGHVPD\RUHVTXH En Cali el registro de muertes por TCE es cercano a DQXDOHVODPLWDGGHODVFXDOHVLQYROXFUDQDXWRPRWRUHV\DOFRKRO\DIHFWDQHQHOGHORVFDVRVDKRPEUHV jóvenes. (QHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOHHOGHFRQVXOWDVSRU7&(IXHURQDVRFLDGDVDDFFLGHQWHVGHWUiQVLWR\ en 16% de ellas se diagnosticó TCE grave. En su unidad de trauma se atienden diariamente en promedio seis pacientes YtFWLPDVGH7&(FHUUDGR\SRUORPHQRVXQRSRU+3$) /D IUHFXHQFLD JOREDO GH WUDXPD FUDQHRHQFHIiOLFRHQ ORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDVHVGHO1 Los datos epidemiológicos de trauma en Colombia, según el Dane, son los siguientes: 'HIXQFLRQHVSRUWUDXPD +RPLFLGLRV $FFLGHQWHGHWUiQVLWR 2WURVDFFLGHQWHV 6XLFLGLRV 2WURVWUDXPDV Según los servicios de seguridad nacional, estos son los datos de área corporal lesionada: &DEH]D Cuello y columna cervical 9% 7yUD[\FROXPQDWRUiFLFD $EGRPHQSHOYLV\FROXPQDOXPEDU ([WUHPLGDGHVVXSHULRUHV ([WUHPLGDGHVLQIHULRUHV ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 233 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 3RUFHQWDMHGHOHVLRQHVIDWDOHVSRUiUHDFRUSRUDO Cabeza 5% Cuello y columna cervical 16% Tórax y columna dorsal 6% $EGRPHQSHOYLV\FROXPQDOXPEDU ([WUHPLGDGHVVXSHULRUHV ([WUHPLGDGHVLQIHULRUHV Piel y tejido conjuntivo Rodea el cráneo; sirve como primer amortiguador ante un TCE; alberga una gran red de tejido vascularizado que lo hace la zona cutánea con mayor capacidad para causar FKRTXHKLSRYROpPLFRHQXQSDFLHQWHSRUWDOPRWLYRGHEH KDFHUVHpQIDVLVHQFRQWURODUVXVDQJUDGR Cráneo Estos alarmantes datos estadísticos han llevado a HVWXGLDUIDFWRUHVSURWHFWRUHVTXHGLVPLQX\DQODPRUELPRU- WDOLGDG\DWUDEDMDUHQHOORV(QWUHHVWRVIDFWRUHVSURWHFWRUHV están: Seguridad pasiva. Casco, cinturón de seguridad, EROVDVDXWRLQÁDEOHVVHxDOL]DFLyQVHJXULGDGHQHGLÀFLRV Seguridad activa. La más importante y controlable por el hombre, como respetar las señales de tránsito, no conducir ebrio, etc. Constituido por una bóveda de hueso diploico irrigado en su interior por venas diploicas y emisarias, y al igual que la piel de la cabeza es una de las zonas óseas más vascularizadas; y por una base por la cual entran y salen nervios craneanos, ODPpGXODHVSLQDOVHQRVYHQRVRVYHQDV\DUWHULDVFRQDOWR ÁXMRVDQJXtQHRFRQWLHQHQHVWDVDUWHULDVHOGHO JDVWRFDUGLDFRWRWDO)LJXUD Meninges y líquido cefalorraquídeo (LCR) Su principal rol es protector. Las meninges están constitui- Anatomía En su desarrollo, el SNC al igual que los demás órganos, SDVDSRUODFLWRJpQHVLVPLWRVLV\GLIHUHQFLDFLyQFHOXODU KLVWRJpQHVLVRUJDQL]DFLyQFHOXODUPLJUDFLyQ\RUJDQRJpQHVLVPRGHODPLHQWRGHORVWHMLGRV $SDUWLUGHODTXLQWDVHPDQDVHGLIHUHQFLDQFODUDPHQWH HOSURVHQFpIDORHOPHVHQFpIDOR\HOURPEHQFpIDOR (OSURVHQFpIDORVHGLYLGLUiHQWHOHQFpIDOR\GLHQFpIDOR(OWHOHQFpIDORIRUPDUiORVKHPLVIHULRVFHUHEUDOHV HO EXOER ROIDWRULR ORV YHQWUtFXORV ODWHUDOHV \ HO WHUFHU YHQWUtFXOR \ HO GLHQFpIDOR ORV JDQJOLRV EDVDOHV \ OD QHXURKLSyÀVLV (O PHVHQFpIDOR VH GLIHUHQFLDUi HQ HO DFXHGXFWR GH 6LOYLR\HQHOPHVHQFpIDOR (OURPEHQFpIDORSRUVXSDUWHVHGLYLGLUiHQPHWHQFpIDOR\PLHOHQFpIDOR(OSULPHURVHGLIHUHQFLDUiHQSURWXEHrancia, cerebelo y la mitad superior del cuarto ventrículo; HOPLHOHQFpIDORIRUPDUiHOEXOERODPpGXODHVSLQDO\OD PLWDGLQIHULRUGHOFXDUWRYHQWUtFXOR $ODRFWDYDVHPDQD\DHVWiQGLIHUHQFLDGDVHVWDVHVWUXF- WXUDV\VHLQLFLDODHWDSDIHWDO En cuanto a los tejidos la cabeza está compuesta, entre GDVSRUWUHVFDSDVTXHVHSDUDQHOSDUpQTXLPDGHOFUiQHR\ por ende lo protegen de la contaminación exterior ante la posibilidad de que haya exposición a bacterias y suciedad SRUKHULGDVGHODSLHOFRQIUDFWXUDGHFUiQHR Las tres capas, desde el exterior al interior, son la GXUDPDGUHDGKHULGDDOFUiQHRVHSDUDGDGHpOSRUXQHVSDFLRYLUWXDOHSLGXUDOODDUDFQRLGHVJHQHUDRWURHVSDFLR VXEGXUDO\ODSLDPDGUHGHEDMRGHODFXDOKD\XQHVSDFLR real por el cual pasan los vasos y el LCR que recubre el SDUpQTXLPD El LCR, además de contener nutrientes para el SDUpQTXLPD VLUYH FRPR DPRUWLJXDGRU TXH HYLWD TXH ante las aceleraciones, desaceleraciones y rotaciones el SDUpQTXLPDFKRTXHRURFHGLUHFWDPHQWHFRQODVHVWUXFWXUDV yVHDV OR FXDO VHUtD IDWDO$GHPiV GLVPLQX\H HO SHVRGHOFHUHEURDDSUR[LPDGDPHQWHJUDPRVGHSHVR HIHFWLYR)LJXUD Parénquima Compuesto por estructuras vitales tales como el cerebro, el FHUHEHORHOWDOORFHUHEUDO\ORVSDUHVQHUYLRVFUDQHDOHV Corresponde más o menos al 2% del peso corporal. otros, por: 234 Trauma craneoencefálico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P. LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P. Trauma craneoencefálico Disección•coronal Seno sagital superior Vena emisario Granulaciones aracnoideas Tributarios, frontales y parietales de la vena WHPSRUDOVXSHU¿FLDO Duramadre (dos capas) Espacio epidural (potencial) Aracnoides Vena emisario Espacio subaracnoideo Ramos de la vena VXSHU¿FLDOIURQWDO y parietal Piamadre Granular Laguna venosa Vena cerebral media, SURIXQGD\VXSHU¿FLDO Arteria y vena meníngea media Seno sagital inferior Venas cerebrales talamostriadas y plexo coroideo lateral Arterias y venas temporales profundas. ,QWHUPHGLDV\VXSHU¿FLDOHV Venas cerebrales subdurales Figura 1. Disección coronal. El cerebro pesa entre 1.300 y 1.500 gramos. El 40% de su peso está compuesto por sustancia gris (+ 600g), de la cual el 70% son células gliales y el 30% son neuronas (aproximadamente 15 mil millones). Vena emisaria al seno sagital superior Foramen ciego Nervio olfatorio Foramen lámina cribiforme Vista•superior Arteria, vena y nervio etmoidal anterior Hendidura nasal Foramen etmoidal anterior Canal óptico Nervio óptico (II) Arteria oftálmica Nervio maxilar (V2) Fisura orbital superior Foramen rotundo Vena emisaria menor Foramen de Vesalio inconstante Nervio oculomotor (III) Nervio troclear (IV) Ramas lacrimal, frontal Nasociliar del nervio oftálmico Nervio mandibular Arteria meningea accesorial Nervio petroso Foramen oval Foramen lacerado Nervio facial (VII) Nervio vestibulococlear (VIII) Arteria laberíntica Meato acústico interno Nervio hipogloso (XII) - Canal hipoglosal Seno petroso inferior Nervio glasofaringeal (IX) Nervio vago (X) Nervio accesorio (XI) Seno sigmoideo Arteria meníngea posterior Foramen yugular Médula oblonga Foramen Meninges magno Arterias vertebrales Ramas meníngeas de arterias vertebrales Raíces espinales de nervios accesoriales Arteria, nervio y vena etmoidal posterior Foramen etmoidal posterior Foramen espinoso Ramas arteria meningea media y vena meningea Hiato del nervio petroso menor Nervio petroso menor Hiato del nervio petroso mayor Nervio petroso mayor Apertura externa del conducto vestibular Foramen mastoideo (inconstante) Canal condilar (inconstante) Ducto endolinfático Vena emisaria (rama de la occipital) Vena emisaria (rama de la arteria faringea ascendente) Figura 2. Vista superior Fisiología Los nutrientes principales del cerebro son el oxígeno y la glucosa. El cerebro es el tejido con menor tolerancia a la isquePLD&RQVXPHHOGHOWRWDOFRUSRUDOGHR[tJHQRGHO FXDOXWLOL]DHOVRORSDUDIRUPDU$73FRQXQDWDVDPH- WDEyOLFDFRQVXPRGHR[tJHQRGH022JWHMLGR PLQXWR0PLQXWRHQDGXOWRVGHFRQVXPRGH22 8QDRFOXVLyQGHOÁXMRPD\RUTXHVHJXQGRVGLVPL- nuye la PaO2UiSLGDPHQWHDPP+J\OOHYDDOSDFLHQWH DLQFRQFLHQFLD$ORVVHJXQGRVSUHVHQWDDOWHUDFLRQHVDO HOHFWURHQFHIDORJUDPD((*DORVPLQXWRVVHDJRWDQODV ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 235 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS UHVHUYDVGH$73\FRPLHQ]DXQDOHVLyQQHXURQDOLUUHYHUVLEOH DORVPLQXWRVVLJXLHQWHV (O FRQVXPR GH JOXFRVD HV GH 0J JPLQXWR FRQXQGHPHWDEROLVPRDHURELR(QFRQGLFLRQHVGH 3DUpQTXLPDLQWUDFUDQHDQR GHOWRWDOGHOFRQWLQHQWH /tTXLGRFHIDORUUDTXtGHR ² 9ROXPHQVDQJXtQHRYHQRVRDUWHULDO WUDXPDVHFXQGDULRDHVWUpV\GHVFDUJDFDWHFRODPLQpUJLFD HO QLYHO HVWDUi FRQ IUHFXHQFLD HOHYDGR SRU OR FXDO QR HV QHFHVDULR DSOLFDU VROXFLRQHV GH[WURVDGDV$GHPiV algunos estudios han demostrado que estas soluciones au- de uno de estos contenidos, los demás se amoldarían en tamaño proporcional hasta cierto límite,4 lo cual no sucede mentan el edema cerebral, causan desregulación osmótica e incrementan el área de isquemia y la morbimortalidad en el TCE cuando se presentan condiciones de aumento agudo de contenidos, como por ejemplo: del paciente. (O ÁXMR VDQJXtQHR FHUHEUDO )6& QRUPDO HV GH 0JPLQXWRFFPLQXWR\XQDSDUWtFXODVHGHmora en promedio siete segundos desde la carótida interna hasta la yugular interna. 6L HO )6& HVWi HQWUH 0 JPLQXWR KDEUi GLVPLQXFLyQGHODFRQFLHQFLD\VLHVHQPHQRUHVTXH 0JPLQXWRKDEUiPXHUWHFHOXODU 3DUWHGHHVWHÁXMRVDQJXtQHRFHUHEUDOHVWiGDGRSRUOD SUHVLyQGHSHUIXVLyQFHUHEUDO33&TXHHVODGLIHUHQFLD entre la presión arterial media y la presión intracraneana. /DSUHVLyQGHSHUIXVLyQFHUHEUDOQRUPDOHVWiHQWUH PP+J )6& 33&59& En donde RVC es la resistencia vascular cerebral. /DSUHVLyQLQWUDFUDQHDQD3,&QRUPDOHQDGXOWRVHV PHQRUTXHPP+J\HQQLxRVGHPP+J /D SUHVLyQ DUWHULDO PHGLD 3$0 HV XQ UHÁHMR GH OD presión del lecho vascular en el sistema, y correspondería, con una aproximación matemática, a la presión diastólica VLVWyOLFDGLDVWyOLFD (OOtTXLGRFHIDORUUDTXtGHRHVSURGXFLGRSRUORVSOH[RV FRURLGHRVGHORVYHQWUtFXORVDVtFRPRSRUHOHSLWHOLR ependimario. /DSURGXFFLyQGH/&5HVGH0PLQXWR FFGtDORFXDOLQGLFDTXHVHUHFDPELDUtDKLSRWpWLFDPHQWH tres veces al día. Doctrina de Monroe Kelly de los compartimentos cerebrales: La cavidad intracraneana es un continente rígido \KHUPpWLFRFRPSXHVWRSRUWUHVFRQWHQLGRVSULQFLSDOHV 236 Trauma craneoencefálico (QFDVRGHKDEHUXQFUHFLPLHQWRDWUDYpVGHVHPDQDV 3DUpQTXLPDLQWUDFUDQHDQR(GHPDFHUHEUDOFRQWXVLyQ cerebral. /tTXLGRFHIDORUUDTXtGHR+LGURFHIDOLDDJXGD 9ROXPHQVDQJXtQHR+LSHUHPLDKHPDWRPDVFRQWXVLyQ hemorrágica. Fisiopatología de la lesión cerebral y la hipertensión endocraneana (QHO7&(IDOODHOPHFDQLVPRGHGHIHQVDFRQRFLGRFRPR autorregulación cerebral. Es así como la PO2, la PCO2+ \ODUHDFWLYLGDGYDVFXODUDORVFDPELRVGHOÁXMRVDQJXtQHR cerebral no son capaces de estimular el mantenimiento de XQÁXMRVDQJXtQHRHQUDQJRVQRUPDOHVGHFF gramos de cerebro, lo que hace susceptible este órgano IUHQWHDFXDOTXLHUHVWtPXORKLSy[LFRRGHKLSRWHQVLyQ Tradicionalmente se describen en el trauma craneoHQFHIiOLFRGRVWLSRVGHOHVLRQHVXQDSULPDULDGDGDSRU el trauma en sí y el daño que este genera en el sistema QHUYLRVRFHQWUDO\XQDVHFXQGDULDFDXVDGDSRUIDFWRUHV TXHDXPHQWDQODOHVLyQQHXUROyJLFDKRUDVRGtDVGHVSXpV de haberse presentado el traumatismo inicial. Lesión primaria Es el daño directo causado por el impacto del trauma. Incluye: FRQWXVLyQ FRUWLFDO ODFHUDFLyQ FHUHEUDO IUDFWXUD GH FUiQHR lesión axonal, contusión del tallo, desgarro dural o venoso, etc. La magnitud de la lesión primaria está determinada SRUODVIXHU]DVLQYROXFUDGDVHQHOHYHQWRWUDXPiWLFRHV GHFLUODFLQHPiWLFDGHOWUDXPDSRUORFXDOHOSHUVRQDOGH VDOXGWDQWRSUHFRPRLQWUDKRVSLWDODULRWLHQHSRFRLPSDFWR sobre los daños ocasionados por ella. La mejor estrategia LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P. Trauma craneoencefálico para disminuir la morbimortalidad asociada a las lesiones primarias es diseñar campañas orientadas a la comunidad FRQHOÀQGHGLVPLQXLUODVWDVDVGHDFFLGHQWDOLGDGHQHO FDVR GHO WUDXPD FHUUDGR \ GH YLROHQFLD HQ HO FDVR GHO WUDXPDSHQHWUDQWHDVtFRPRIRPHQWDUHOXVRGHPpWRGRV DFWLYRVGHSURWHFFLyQFDVFRVSDUDPRWRFLFOLVWDVXVRGH FLQWXURQHVGHVHJXULGDG Lesión secundaria Es consecuencia de la lesión primaria. Incluye: hematoma intracraneano, epidural o subdural; edema cerebral, hiSR[LDKLSRSHUIXVLyQFHUHEUDOLVTXHPLDFRQHOHYDFLyQGH neurotoxinas y radicales libres y aumento de la hipertensión endocraneana. La lesión secundaria está ampliamente relacionada con el manejo que se le da durante las primeras horas DOSDFLHQWHFRQ7&(1RUPDOPHQWHHOÁXMRVDQJXtQHR FHUHEUDOHVGHFFPLQSRUFDGDJGHWHMLGRFRQ XQD SUHVLyQ GH SHUIXVLyQ FHUHEUDO 33& HQWUH PP+J33& WHQVLyQDUWHULDOPHGLD²SUHVLyQLQWUDFUD- QHDQD&RQGLFLRQHVWDOHVFRPRODKLSR[LDODKLSRWHQsión y el edema cerebral, que se presentan comúnmente en los primeros minutos u horas posteriores al trauma, DXPHQWDQHOGDxRQHXUROyJLFR$GHPiVODKLSHUWHUPLD \ODKLSHUJOLFHPLDWDPELpQVRQIDFWRUHVTXHHPSHRUDQHO pronóstico neurológico en pacientes hospitalizados. Por lo tanto, estos pacientes deben ser tratados de manera tal que se eviten en todo momento estas situaciones.5,6 ,QFOXVLYHHOPDQHMRFRQSUHVLRQHVVXEDWPRVIpULFDVUHduce la cantidad de agua celular y por lo tanto el edema cerebral, y es considerada actualmente en el ámbito experimental.46 Deterioro retardado El 15% de los pacientes que inicialmente tuvieron TCE y no PDQLIHVWDURQVtQWRPDVRVLJQRVGHOHVLyQFHUHEUDOSXHGHQ presentar posteriormente, en minutos u horas, un deterioro QHXUROyJLFRFDXVDGRSRUOHVLRQHVTXHSXHGHQVHUIDWDOHVVL QRVHGHWHFWDQDWLHPSR(VWRVHFRQRFHJUiÀFDPHQWHFRPR ´+DEOD\GHWHULRUDµR´KDEOD\PXHUHµ LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P. 3RUHVWDUD]yQWRGRSDFLHQWHFRQ7&(QRLPSRUWDHO JUDGRGHEHREVHUYDUVHGXUDQWHKRUDVFRPRPtQLPRR KDVWDTXHHVWpUHVXHOWDVXSDWRORJtDGHEDVH,JXDOPHQWH todo paciente que tenga criterios para tomársele una escaQRJUDÀDFHUHEUDO\VHOHUHDOLFHHQODVSULPHUDVVHLVKRUDV HVFDQRJUDÀDWHPSUDQDHVWDGHEHUHSHWLUVHSRVWHULRUPHQWH si presenta síntomas o signos neurológicos, antes de darle salida. (OGHHVWRVSDFLHQWHVFRQGHWHULRURUHWDUGDGRH[KLben hematomas intracraneanos que pueden estar presentes en la valoración inicial y presentarse tardíamente: +HPDWRPDHSLGXUDO +HPDWRPDVXEGXUDO &RQWXVLyQFHUHEUDOKHPRUUiJLFD (GHPDFHUHEUDOGLIXVRSRVWUDXPiWLFR +LGURFHIDOLD 1HXPRHQFpIDORDWHQVLyQ &RQYXOVLyQSRVWUDXPiWLFD 0HQLQJLWLV (YHQWRVYDVFXODUHV 7URPERVLVGHOVHQRYHQRVRGXUDO 'LVHFFLyQDUWHULDOFDUyWLGDRYHUWHEUDO (PEROLVPRFHUHEUDOWURPEyWLFRDpUHRRJUDVR +HPRUUDJLDVXEDUDFQRLGHD $QRUPDOLGDGHVPHWDEyOLFDV +LSRQDWUHPLD +LSR[LD (QFHIDORSDWtDV ,QVXÀFLHQFLDDGUHQDO 6tQGURPHGHUHWLURGHDOFRKRO\SVLFRWUySLFRV Hipertensión endocraneana (HTEC) difusa &RPRVHUHYLVySUHYLDPHQWHHODXPHQWRDJXGR\GLIXVR de todos o alguno de los contenidos intracraneanos causará XQDXPHQWRGHOD3,&GHWLSRGLIXVR&RPRHMHPSORV/D KLGURFHIDOLDSRUDXPHQWRGHOFRQWHQLGRGH/&5HOHGHPD FHUHEUDOGLIXVRDXPHQWRGHOSDUpQTXLPD\ODKLSHUHPLD DXPHQWRGHOYROXPHQVDQJXtQHRFHUHEUDO Los síntomas relacionados con la hipertensión endo- FUDQHDQDGLIXVDVRQODFHIDOHDSHUVLVWHQWHHOYpUWLJR\OD ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 237 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS D OD OHVLyQ FRQ KHPLSDUHVLD LSVLODWHUDO 6LJQR GH .HUQRKDQ diplopía, principalmente, y sus signos prevalentes son: 'HWHULRURGHODFRQFLHQFLDDOWHUDFLyQHQHO*ODVJRZ RODHVIHUDPHQWDO 3DSLOHGHPD9,SDUQRHVIUHFXHQWHKDVWDSDVDGDV Herniación cerebral 12 a 24 horas. Es el paso de estructuras cerebrales de un compartimiento DRWURSRUDXPHQWRGHOD+7(&IRFDORGLIXVDFRQOHVLyQ GHOSDUpQTXLPDFRPSURPHWLGR\FRPSUHVLyQGHHVWUXFWXUDV YDVFXODUHVTXHOOHYDUiQDLQIDUWRFHUHEUDO 5HÁHMRGH&XVKLQJDXPHQWRGHOUHÁHMRFHUHEUDOGHOD 7UtDGD GH &XVKLQJ VROR GH ORV SDFLHQWHV FRQ +7(&JUDYHUHODFLRQDGDFRQKHUQLDFLyQFHUHEHORWRQ- 3$0VHFXQGDULRDODXPHQWRGHOD3,&H[SOLFDGRSRU aumento del tono simpático. silar y compresión del bulbo. La tríada está compuesta por: +LSHUWHQVLyQDUWHULDO $OWHUDFLyQGHOSDWUyQUHVSLUDWRULR Herniación cingular o subfalcina Paso del giro cíngulo por debajo de la hoz contralateralmente. Compromete la arteria cerebral anterior. Herniación uncal %UDGLFDUGLD (VODPiVGUDPiWLFD\PiVIUHFXHQWHSRUOHVLRQHVHQOD Hipertensión endocraneana focal 2FXUUHSRUORVPLVPRVPHFDQLVPRVGHOD+7(&GLIXVD SHURHMHUFHHODXPHQWRGHODSUHVLyQIRFDOPHQWHFRQHIHFWRV de masa sobre las estructuras vecinas. Es a veces igual de OHWDO²RPiV²TXHODIRUPDGLIXVD\VX~QLFRWUDWDPLHQWR HÀFD]HVODUHPRFLyQTXLU~UJLFDGHODOHVLyQFDXVDQWHGHO HIHFWRGHPDVD Como ejemplos tenemos: hematomas subdurales, KHPDWRPDHSLGXUDOFRQWXVLyQFHUHEUDOQHXPRHQFpIDORV IRVD PHGLD FRQ FRPSUHVLyQ GHO ,,, SDU DUWHULD FHUHEUDO posterior y tallo cerebral. Herniación central transtentorial $GLIHUHQFLDGHODXQFDORFXUUHSRUPDVDVFHUFDDOKLDWR WHQWRULDO \D VHD IURQWDO SDULHWDO R WHPSRUDO FRQ GHVSOD]DPLHQWRGHOGLHQFpIDOR\GHOPHVHQFpIDORDWUDYpVGHOD incisura tentorial. Comprime las mismas estructuras que la uncal pero bilateralmente, con midriasis bilateral, respiUDFLyQGH&KH\QH6WRNHV\SDUiOLVLVGHODPLUDGDYHUWLFDO edema perilesional, etc. /RVVtQWRPDVVRQORVPLVPRVGHOD+7(&GLIXVD Herniación tonsilar Signos de hipertensión endocraneana focal +7(&JUDYHVXSUDWHQWRULDOFRQFRPSUHVLyQGHOEXOER\ ODPpGXOD\ODFOiVLFDWUtDGDGH&XVKLQJ ,,,SDUFUDQHDO0DQLIHVWDGRSRUDQLVRFRULDLSVLODWHUDO DODOHVLyQIRFDOVHQVLELOLGDG ODFXDOKDEOD de herniación transtentorial, con posible compresión de la arteria cerebral posterior o cerebelosa superior e isquemia en estos territorios. &RQYXOVLyQIRFDO +HPLSDUHVLD FRQWUDODWHUDO D OD OHVLyQ VHQVLELOLGDG SDUD ORFDOL]DU OD OHVLyQ +D\ TXH WHQHU HQ FXHQWDTXHHQDOJXQRVSDFLHQWHVODOHVLyQIRFDOSXHGH GHVSOD]DU HO HQFpIDOR \ HO WDOOR VLPXOWiQHDPHQWH \ comprimir los pedúnculos cerebrales contralaterales 238 Trauma craneoencefálico 3RUOHVLyQH[SDQVLYDGHODIRVDSRVWHULRURWDUGtDPHQWHHQ Hipotensión en pacientes con TCE (QWpUPLQRVJHQHUDOHVQRGHEHDWULEXLUVHODKLSRWHQVLyQGH un paciente al TCE. Desde el punto de vista neuroquirúrgico, las condiciones asociadas a hipotensión en pacientes con TCE pueden ser: +HULGDV HQ HVFDOSH HQ ODV FXDOHV SRU VHU XQ WHMLGR muy vascularizado, se pierde proporcionalmente gran cantidad de sangre por minuto. (VWDGLRVWHUPLQDOHVFRQGLVIXQFLyQPHGXODU\FRODSVR cardiovascular en paciente pre mórtem. LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P. Trauma craneoencefálico (QQHRQDWRV\ODFWDQWHVPHQRUHVHQTXLHQHVHOFRQtinente intracraneano o el espacio subgaleal puede DOEHUJDUXQDVXÀFLHQWHFDQWLGDGGHVDQJUHVHUHTXLHUHQ SpUGLGDVVDQJXtQHDVVXSHULRUHVTXHSDUDREWHQHU WRGRVORVVLJQRVGHXQSDFLHQWHFRQFKRTXHKLSRYROpmico grado III. Síndrome del segundo impacto 'HVFULWRSRUSULPHUDYH]SRU6FKQHLGHUHQ&RQVLVWH en una susceptibilidad aumentada posterior a un trauma de SUHVHQWDUXQDOHVLyQFHUHEUDOHQORVVLJXLHQWHVDGtDV Esta patología consiste en un deterioro rápidamente progresivo que lleva al coma en minutos posteriores al VHJXQGRWUDXPDVHFXQGDULRDXQPDOOODPDGR´HGHPDFHUHEUDOPDOLJQRµTXHHQUHDOLGDGFRQVLVWHHQXQIHQyPHQR LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P. B. Descartar las cinco lesiones que amenazan la vida en la ventilación. C%XVFDUVLJQRVGHFKRTXHKHPRUUiJLFRFDUGLRJpQLFRQHXURJpQLFR&XEULUHOSDFLHQWH\FRQWURODUHOVDQJUDGR externo, incluidas las heridas en escalpe. En caso de un tiempo de transporte prolongado, garantizar un acceso veQRVRFRQVROXFLyQVDOLQDQRUPDO661SDUDHOPDQHMR GHOSDFLHQWHSROLWUDXPDWL]DGR\PDQWHQHUORHXYROpPLFR D(YDOXDUHO*ODVJRZSXSLODV\VLJQRVGHIRFDOL]DFLyQ(VWiFRQWUDLQGLFDGDODKLSHUYHQWLODFLyQSURÀOiFWLFD R WHUDSpXWLFD GHO SDFLHQWH14,15 si no se tiene monitoría invasiva y gasimetría que evite complicaciones como la vasoconstricción excesiva que pueda llevar al paciente a XQLQIDUWRFHUHEUDO3RUORWDQWRHOSDFLHQWHGHEHVHUKLperventilado según nuestras recomendaciones de manejo. GHKLSHUHPLDFRQXQDPRUWDOLGDGGHO² (VPiVIUHFXHQWHHQQLxRV\SURGXFWRGHWUDXPDWLVPR /DV VROXFLRQHV RVPyWLFDV WLSR PDQLWRO QR KDQ GHmostrado disminuir la morbimortalidad prehospitalaria y, Manejo inicial del TCE por el contrario, algunos reportes sugieren que aumenta, por no mencionar patologías como la hiperemia en la cual el tratamiento es completamente opuesto y el uso de estos DWOpWLFRLQFOXLGRHOER[HRHWF Manejo en la escena (prehospitalario e intrahospitalario) 6H OOHYD D FDER GH DFXHUGR FRQ ODV QRUPDV GHO 3+7/6 3UHKRVSLWDO7UDXPD/LWH6XSSRUW\HO$7/6$GYDQFHG 7UDXPD/LWH6XSSRUW$GHPiVVHDFRJHQODVQRUPDV%7) %UDLQ7UDXPD)RXQGDWLRQ Se asegura el área y se toman todas las medidas de bioseguridad para proteger al personal de la salud que va a prestar el servicio. Se evalúa la escena. Se contacta al paciente y se activa el sistema de emergencia o red de urgencias. Para una adecuada neuroprotección, recordar siempre TXHKD\TXHORJUDUXQDYtDDpUHDGHÀQLWLYDVLHO*ODVJRZ es menor que 9, mantener una saturación de oxígeno por HQFLPDGH\QXQFDSHUPLWLUTXHODWHQVLyQDUWHULDO VLVWyOLFDVHDPHQRUTXHPP+JUHJODGHORV Valoración primaria del paciente A. Control de columna cervical. Movilización en bloque. $VHJXUDUODYtDDpUHD*DUDQWL]DUXQDEXHQDR[LJHQDFLyQ FRQIUDFFLyQLQVSLUDGDGHR[tJHQRDO PHGLFDPHQWRVDXPHQWDDXQPiVOD+7(&\ODPRUWDOLGDG de los pacientes. Son aún muy pocos los estudios con soluciones hipertónicas extrahospitalariamente para recomendarlas como WUDWDPLHQWRHVWiQGDU\GHEHQUHVHUYDUVHDOSHUVRQDOPpGLFR entrenado en el manejo y sus complicaciones. E. Exposición completa del paciente y control de la hipotermia. Valoración neurológica primaria En un principio la escala de Glasgow no hacía parte de la valoración primaria del paciente neurológico, y se utilizaba HO$9',1RREVWDQWHHO$7/6HGLFLyQ\HO3+7/6 HGLFLyQUHFRPLHQGDQTXHODHVFDODGHFRPDGH*ODVgow se aplique durante la valoración primaria. Es importante conocer cómo aplicar un adecuado estímulo doloroso, ya que este estímulo es uno de los más WHUJLYHUVDGRVHLDWURJpQLFRVHQHOiUHDPpGLFD(MSUHVLyQ FRQORVQXGLOORVHQODUHJLyQHVWHUQDODOFRKROHQORVRMRV El estímulo se debe aplicar en las cuatro extremidades en ORSRVLEOHSDUDHYDOXDUIRFDOL]DFLyQRGpÀFLWHQODVH[WUH- ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 239 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS midades. Los estímulos dolorosos descritos en libros de neurocirugía son principalmente tres: Con un objeto romo se hace presión en la región de la base ungueal. Con los dedos del examinador se pinza en la cara medial del brazo y del muslo. Se ejerce presión sobre la región supraorbitaria o retroauricular. Esto si no se obtiene respuesta con las dos /DIRFDOL]DFLyQQRHVSHUVHSUHGLFWRUGHPDVDH[SDQVLYD\DTXHVX933OOHJDDO Valoración neurológica secundaria Se realiza un examen neurológico detallado que incluye: Inspección visual y palpación del cráneo. $XVFXOWDFLyQFUDQHRFHUYLFDOJORERRFXODUFDUyWLGDV 6LJQRVItVLFRVGHWUDXPDHVSLQDO Evidencia de convulsiones. Escala de Glasgow. Pares craneales: respuesta pupilar en inconscientes, agudeza visual en conscientes, parálisis del VII par, IRQGRGHRMRSULPHUSDU 2ULHQWDFLyQOHQJXDMH\HVIHUDPHQWDO Evaluación motora y sensitiva, sistema cerebeloso y PXOR OXPLQRVR /D IDOWD GH UHDFWLYLGDG D OD OX] UHÁHMD de marcha. 6LJQRVGHIUDFWXUDGHEDVHGHFUiQHR\ItVWXODGH/&5 una patología subyacente en el sistema nervioso central 61& De acuerdo con lo anterior, el examen de las pupilas Escala de Glasgow DQWHULRUHVFRQHOÀQGHHYLWDUGHVFDUWDUDXQSDFLHQWH FXDGULSOpMLFR Pupilas (OWDPDxRQRUPDOGHODVSXSLODVYDUtDHQWUH²PLOtPHWURV\HQWUHODVGRVSXSLODVQRGHEHKDEHUXQDGLIHUHQFLD mayor que un milímetro. Igualmente, las pupilas deben FRQWUDHUVHFRPRUHVSXHVWDRUHÁHMRQRUPDODQWHHOHVWt- SXHGHPDQLIHVWDUDOWHUDFLRQHVWDOHVFRPR Midriasis. Pupila mayor que cinco milímetros. Puede ser unilateral o bilateral, esta última de peor pronóstico. Miosis. Pupila menor que dos milímetros. ULQROLTXLDXRWROLTXLD Establece de manera objetiva el nivel de conciencia de los SDFLHQWHV'HVFULWDHQSRU7HDVGDOH\-HQHWW El puntaje otorgado es la mejor respuesta obtenida (M6LHQXQKHPLFXHUSRVHREWLHQHGHVFHUHEUDFLyQ\HQ Anisocoria./DGLIHUHQFLDHQWUHODVGRVSXSLODVPD\RU que un milímetro. Siempre se nombra el lado de la anisocoria por la de mayor tamaño o midriática. No necesariamente una pupila debe estar midriática para ser anisocórica con el otro lado presenta movimientos de retirada al estímulo respecto a la otra. posterior a una reanimación cardiocerebropulmonar, la escala de Glasgow no es valorable hasta que se tengan /DIDOWDGHUHDFWLYLGDGDOHVWtPXOROXPLQRVRMXQWRFRQ la presencia de anisocoria, es el predictor más importante GHOHVLyQH[SDQVLYDFRQHIHFWRGHPDVDHQHOFUiQHRTXH puede llegar a requerir intervención quirúrgica, con un valor SUHGLFWLYRSRVLWLYR933GHO (VODDXVHQFLDRGLVPLQXFLyQDVLPpWULFDGHOPRYLPLHQWR \RGHODVHQVLELOLGDGHQHOODGRGHUHFKRRHQHOL]TXLHUGR del cuerpo. 8QDFRQYXOVLyQIRFDOSRVWUDXPiWLFDGHQRYRWDPELpQ 240 Trauma craneoencefálico Si el paciente está en choque o recientemente ha presentado VLJQRVGHpOVLVHHQFXHQWUDKLSy[LFRRHVWiHQWUDWDPLHQWR normalizadas estas variables. 'HÀQLFLyQ\FODVLÀFDFLyQGHO7&( Mínimo Focalización HVFRQVLGHUDGDVLJQRGHIRFDOL]DFLyQ GRORURVRHOSXQWDMHGHUHVSXHVWDPRWRUDVHUiGHSXQWRV *ODVJRZGHVLQSpUGLGDGHOFRQRFLPLHQWRRDPQHVLD del episodio. Leve Glasgow de 14, o *ODVJRZGHFRQSpUGLGDGHFRQFLHQFLDPHQRUTXH FLQFRPLQXWRV\RDOWHUDFLyQGHODPHPRULD LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P. Trauma craneoencefálico Moderado *ODVJRZGHDR 3pUGLGDGHODFRQFLHQFLDPD\RUGHPLQXWRVR 'pÀFLWQHXUROyJLFRIRFDO Grave SRUFLRQDOHQODYHORFLGDGGHÁXMRVDQJXtQHRTXHSXGLHUD HYLGHQFLDUVHDWUDYpVGHXQGRSSOHUWUDQVFUDQHDO6HKDQ determinado como hallazgos importantes en este grupo GHSDFLHQWHVXQDYHORFLGDGGHÁXMRGLDVWyOLFRGLVPLQXLGD y un índice de pulsatilidad relativamente mayor. Si bien parece ser una herramienta prometedora, no invasiva y *ODVJRZPHQRURLJXDOTXH Deterioro neurológico: &DtGDGHRPiVSXQWRVHQODHVFDOD*ODVJRZ Lateralización motora reciente. Midriasis reciente. ¿Cuándo tomar scan? LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P. $WRGRVORVSDFLHQWHVFRQ7&(LQGHSHQGLHQWHGHVL HVWiQRQRHEULRVFRQH[FHSFLyQGHORVSDFLHQWHVFRQ TCE mínimo. que se puede llevar a cabo a la cabecera del paciente, WLHQHOLPLWDFLRQHVGLYHUVRVHVWDGRVÀVLROyJLFRV\SDWRlógicos pueden cursar con hallazgos similares; se pueden SUHVHQWDUIDOVRVSRVLWLYRVHQSDFLHQWHVDQVLRVRVFRQKLSHU- YHQWLODFLyQ\HQSDFLHQWHVFRQHQIHUPHGDGLQWUDFUDQHDQD GLIXVD HVWDGRV KLSHUGLQiPLFRV FLUFXODWRULRV \ OHVLRQHV YDOYXODUHVFDUGLDFDVUHJXUJLWDQWHVJUDYHV$VtPLVPRORV SDFLHQWHVFRQLVTXHPLDSRUOHVLyQSDUHQTXLPDWRVDIRFDO RGLVHFFLyQDUWHULDOSXHGHQDUURMDUGDWRVIDOVRVQHJDWLYRV debido a la vasodilatación autorreguladora para mantener ODSHUIXVLyQFHUHEUDO6HKDSURSXHVWRTXHOOHYDUDFDER una evaluación seriada de la hemodinámica cerebral, 7RGRSDFLHQWHFRQFHIDOHDGLSORStD\RYpUWLJRSHUVLVtente postraumático. $WRGRVORVTXHSUHVHQWHQGHWHULRURQHXUROyJLFR con una primera evaluación tan pronto como se produce HOWUDXPD\HYDOXDFLRQHVVXEVHFXHQWHVGHVSXpVGH ¿Cuándo hacer angiografía cerebral? horas, mejoraría la precisión de los parámetros del doppler WUDQVFUDQHDOSURYHHUtDLQIRUPDFLyQLPSRUWDQWHDFHUFDGH ORVHIHFWRVGLQiPLFRVLQWUDFUDQHDOHVGHO7&(\FDPELRV vascular.11 Trauma penetrante con vector +HPRUUDJLD VXEDUDFQRLGHD SHULPHVFHQFHIiOLFD \ silviana. )UDFWXUDGHEDVHGHFUiQHRHVIHQRLGDO 6tQGURPHGH+RUQHU 'pÀFLWQRH[SOLFDGRSRUODLPDJHQHVFDQRJUiÀFD\FRQ patrón vascular. Otros métodos diagnósticos imagenológicos: Doppler transcraneal ,QYHVWLJDFLRQHVUHFLHQWHVDÀUPDQTXHHOGRSSOHUWUDQVFUD- QHDOSXHGHSURYHHULQIRUPDFLyQLPSRUWDQWHDFHUFDGHOD 3,&\D\XGDUHQODLGHQWLÀFDFLyQWHPSUDQDGHSDFLHQWHV FRQGHWHULRURQHXUROyJLFRGHVSXpVGHXQ7&((QGLFKRV pacientes este deterioro ocurre principalmente a expensas de un incremento de la presión intracraneana. Este proceso implica además edema cerebral debido a lesión parenquimatosa local, isquemia cerebral por disecciones arteriales y hemorragia intracraneal. La PIC elevada conlleva una SHUIXVLyQFHUHEUDOUHGXFLGDUHÁHMDGDSRUXQDPHUPDSUR- HQOD3,&\UHGXFLUtDODWDVDGHIDOVRVSRVLWLYRV\IDOVRV QHJDWLYRV$~Q VH UHTXLHUH PD\RU LQYHVWLJDFLyQ VREUH HVWDWpFQLFDSDUDUHFRPHQGDUVXXVRFRPRKHUUDPLHQWD diagnóstica habitual. Manejo inicial del trauma craneoencefálico $OLJXDOTXHVXFHGHFRQRWURVWLSRVGHWUDXPDODLQFLGHQFLD \ PRUELPRUWDOLGDG DVRFLDGD DO WUDXPD FUDQHRHQFHIiOLFR KDLGRHQDXPHQWRHQODV~OWLPDVGpFDGDVHQHOPXQGR como consecuencia del aumento progresivo en el número GHDFFLGHQWHVGHWUiQVLWR'HVDIRUWXQDGDPHQWHDIHFWDHQ especial a personas en edad productiva y se constituye en una importante causa de discapacidad, y esto a su vez genera una gran carga económica no solo por los costos que LPSOLFDVXWUDWDPLHQWRVLQRSRUODSpUGLGDGHSURGXFWLYLGDG En esta revisión se tratará el manejo pre- e intrahospitalario GHOWUDXPDFUDQHRHQFHIiOLFRFHUUDGR ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 241 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS Manejo inicial $OLJXDOTXHFRQWRGRVORVGHPiVSDFLHQWHVWUDXPDWL]DGRV HO$%&'(GHOWUDXPDHVHOSULPHUSDVRHQODHYDOXDFLyQ y manejo de los pacientes con TCE ya que permite la rápida detección y tratamiento de las patologías que pueden SRQHU HQ ULHVJR LQPHGLDWR OD YLGD GHO SDFLHQWH$XQTXH inicialmente se consideró que la escala de Glasgow era una herramienta exclusivamente para uso intrahospitalario, 8QDYH]VHKDUHDOL]DGRHO$%&'(SULPDULRVHGHEH comenzar con la evaluación secundaria de una manera ordenada y ágil. Durante esta evaluación se deben buscar lesiones que no comprometen la vida del paciente pero que pueden llegar a complicar su manejo o requerir un WUDWDPLHQWRHVSHFLDOSRUHMHPSORODIUDFWXUDGHXQKXHVR ODUJRXQDKHULGDRXQDHQIHUPHGDGGHEDVH Estos puntos son la base de la evaluación tanto pre- con los años se ha convertido en un elemento indispensable en la evaluación inicial y continua del paciente con TCE, ya que permite determinar la gravedad del trauma, el proQyVWLFRGHOSDFLHQWH\HOPDQHMRDVHJXLU$GHPiVHVXQD herramienta muy sensible para realizar el seguimiento del SDFLHQWHSXHVGHWHFWDIiFLOPHQWHODPHMRUtDRHOGHWHULRUR hospitalariamente como en el servicio de urgencias; sin embargo, en cada uno de estos escenarios hay claves de de su estado neurológico. Por eso, cada vez más se pregona el uso de esta escala por todo el personal de salud, desde Una vez estabilizado el paciente se debe proceder a deter- HO SULPHU UHVSRQGLHQWH KDVWD HO PpGLFR GH XUJHQFLDV \ KD UHHPSOD]DGR KHUUDPLHQWDV PiV VLPSOHV SHUR PHQRV VHQVLEOHVFRPRHO$9',,JXDOPHQWHODHYDOXDFLyQGHODV SXSLODV\ODIRFDOL]DFLyQHVIXQGDPHQWDO\DTXHQRVROR D\XGDDGHWHUPLQDUODJUDYHGDGGHOWUDXPDVLQRDGHÀQLU FRQGXFWDVGHPDQHMRLQPHGLDWR+D\TXHUHFRUGDUTXHOD evaluación neurológica no es un evento único aislado, sino TXHGHEHUHDOL]DUVHGHPDQHUDUHSHWLWLYDDÀQGHGHWHFWDU pequeñas mejorías o deterioros en el estado del paciente. Debe recordarse que la evaluación neurológica del SDFLHQWH HV GHFLU OD HYDOXDFLyQ GH SXSLODV \ GHO *ODVJRZ QR HV WRWDOPHQWH FRQÀDEOH HQ VLWXDFLRQHV FOtQLFDV tales como la intoxicación por sustancias depresoras del VLVWHPD QHUYLRVR FHQWUDO SULQFLSDOPHQWH HO FRQVXPR GH DOFRKRO OD KLSRWHQVLyQ \ OD KLSR[LD (Q HVWRV FDVRV ODV pupilas pueden encontrarse midriáticas y el puntaje de *ODVJRZ IDOVDPHQWH GLVPLQXLGR 6LQ HPEDUJR HVWR QR implica que no se debe medir el Glasgow. En un paciente con intoxicación alcohólica, por ejemplo, se esperaría que el Glasgow nunca descendiera por debajo del puntaje LQLFLDODXQVLHVWHHVWiIDOVDPHQWHGLVPLQXLGRVLQRTXH por el contrario, debería aumentar. Lo mismo sucede con la hipotensión y la hipoxia: cuando ya son corregidas, el puntaje debe aumentar. De lo contrario, se debe sospechar claramente una lesión neurológica. 242 Trauma craneoencefálico PDQHMRTXHQRVSXHGHQIDFLOLWDUODDWHQFLyQGHOSDFLHQWH\ brindarle un mejor pronóstico neurológico. Escenario prehospitalario34,35 minar si presenta o no signos de herniación: 3RVLFLyQGHGHVFHUHEUDFLyQH[WHQVLyQDQRUPDO )ODFLGH] 0LGULDVLVXQLODWHUDORELODWHUDOSXSLODGHPiVGHPP $QLVRFRULDGLIHUHQFLDHQORVWDPDxRVSXSLODUHVGHPiV GHPP 3XSLODQRUHDFWLYD &DtGD GH R PiV SXQWRV HQ HO *ODVJRZ KDELHQGR tenido un puntaje inicial menor o igual que 9. (VWRV VLJQRV FOtQLFRV VRQ LQGLFDWLYRV GH XQ HIHFWR masa intracraneano que compromete estructuras vitales. En estos casos se acepta la hiperventilación terapéutica como la primera opción de manejo en el ámbito prehosSLWDODULR DGXOWRV YHQWLODFLRQHV SRU PLQXWR QLxRV !DxRYHQWLODFLRQHVSRUPLQXWRODFWDQWHVDxR YHQWLODFLRQHV SRU PLQXWR 1XQFD VH GHEH UHDOL]DU KLSHUYHQWLODFLyQ SURÀOiFWLFD \D TXH VH KD HQFRQWUDGR TXHHVWDDXPHQWDODPRUWDOLGDG\HOGpÀFLWQHXUROyJLFR igualmente, solo se debe continuar con la hiperventilación hasta que desaparezca el signo clínico por el cual se decidió hiperventilar. Otras estrategias para el manejo prehospitalario del paciente, como el uso de lidocaína como parte de la secuencia rápida de intubación para impedir aumentos en la presión intracraneana, o el uso de líquidos hipertónicos o GHPDQLWROHQODHVFHQDQRWLHQHQD~QVXÀFLHQWHHYLGHQFLD LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P. Trauma craneoencefálico que las avale, por lo cual no son consideradas aún estándares de manejo. Sin embargo, hay estudios que muestran resultados prometedores, especialmente con el uso de líquidos hipertónicos. 8QDYH]LGHQWLÀFDGRVORVSDFLHQWHVFRQWUDXPDFUDQHRHQFHIiOLFRPRGHUDGR\JUDYHGHEHQVHUGLULJLGRVDFHQWURV GHUHIHUHQFLDGHWUDXPDORVFXDOHVHVWiQKDELOLWDGRVSDUD atender a este tipo de pacientes. Si son centros universitarios deben tenerse en consideración hasta las condiciones ItVLFDV\PHQWDOHVGHORVPpGLFRVUHVLGHQWHVTXHDWLHQGHQ este tipo de casos. Manejo intrahospitalario32,33,36 LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P. VHSXHGHUHDOL]DUXQPDQHMRH[SHFWDQWHPHGLDQWH la observación neurológica durante 24 h. Lo mismo aplica SDUDDTXHOORVSDFLHQWHVTXHVHHQFXHQWUDQEDMRHIHFWRVGH licor o de otras sustancias, pues no deben ser despachados de manera inmediata por suponer que su estado neurológico es atribuible a la sustancia en cuestión. Nuevamente, se deben evitar al máximo los episodios GHKLSR[LDHKLSRWHQVLyQDÀQGHSUHFDYHUODOHVLyQVHFXQGDULDDVRFLDGDDODGLVPLQXFLyQGHODSHUIXVLyQFHUHEUDORGH la hipoxia cerebral. Igual precaución se debe tener con los DXPHQWRVGHODSUHVLyQLQWUDFUDQHDQD3,&(QFRQGLFLRQHV QRUPDOHVHVWDRVFLODHQWUHPP+JSHURVHFRQVLGHUD Una vez el paciente ingresa al servicio de urgencias es LQGLVSHQVDEOHKDFHUQXHYDPHQWHHO$%&'(SULPDULRFRQ que hay hipertensión intracraneana cuando esta supera los PP+JSRUPiVGHPLQ([LVWHQYDULDVPHGLGDVTXH VHSXHGHQWRPDUDÀQGHHYLWDUORVDXPHQWRVGHOD3,& 8VRGHDJHQWHVVHGDQWHV %ULQGDUDQDOJHVLDDOSDFLHQWHSDUDGLVPLQXLUODGHVFDUJD realizadas hayan sido las más adecuadas. De ser necesario, se deben implementar medidas avanzadas para la estabilización del paciente, como son la intubación orotraqueal y simpática. (YLWDUPHGLFDPHQWRVTXHDXPHQWHQOD3,&(MVXFFLQLOFROLQD HOÀQGHFRUURERUDUORVKDOOD]JRVSUHKRVSLWDODULRVGHWHFtar cambios en su estado y revisar que las intervenciones HOPDQHMRGHRWUDVFRPRUELOLGDGHV$GHPiVVHGHEHUHSHWLU ODHVFDODGH*ODVJRZDÀQGHSRGHUFODVLÀFDUHOWUDXPD 0DQWHQHUODFDEHFHUDDVLVHHOHYDPiVFRPSURPHWHODSHUIXVLyQFHUHEUDO FUDQHRHQFHIiOLFRFRPROHYH*&6PRGHUDGR*&6 RJUDYH*&6 El examen sobre el cual se basa todo el manejo de estos SDFLHQWHVHVHO7&([LVWHQFULWHULRVTXHSHUPLWHQGHÀQLU TXpSDFLHQWHVVRQFDQGLGDWRVDODWRPDGHXQ7&FHUHEUDO entre los que se encuentran: 7UDXPDFUDQHRHQFHIiOLFRPRGHUDGRRJUDYH HODXPHQWRGHOHGHPDFHUHEUDO No se debe olvidar vigilar la presencia de hiperglicemia e hipertermia, ya que ambas aumentan el daño neurológico. 3pUGLGDGHOFRQRFLPLHQWR!PLQ 3UHVHQFLD GH FRQYXOVLRQHV WDUGtDV QR LQPHGLDWDV DO HYHQWR 'pÀFLWQHXUROyJLFRIRFDO &HIDOHDLQWHQVDSRVWUDXPD 6RVSHFKDGHIUDFWXUDVGHFUiQHR $TXHOORV SDFLHQWHV FRQ 7&( OHYH TXH QR SUHVHQWDQ ninguno de los anteriores criterios no ameritan la toma de TC. Si existen dudas sobre la magnitud del trauma o HO WLHPSR GH SpUGLGD GHO FRQRFLPLHQWR \ HO SDFLHQWH VH HQFXHQWUDHQHOPRPHQWRVLQQLQJ~QGpÀFLWQHXUROyJLFR \HQ*&6RSRUHOFRQWUDULRLQJUHVDFRQXQ*&6 6HFXHVWLRQDVREUHHOXVRGHOLGRFDtQDDOPRPHQWRGH la intubación orotraqueal. (YLWDUHOXVRGHVROXFLRQHVKLSRWyQLFDVHVWDVIDYRUHFHQ Tan pronto como sea posible, se debe solicitar la valoración SRUHOVHUYLFLRGHQHXURFLUXJtDSDUDGHÀQLUVLHOSDFLHQWH requiere o no manejo quirúrgico. Los pacientes con TCE moderado o grave deben ser, idealmente, manejados en una unidad de cuidados intensivos. Medidas básicas ante un paciente con TCE (sin HTEC documentada) 0DQWHQHUUHSRVRHQFDPDFRQODFDEHFHUDDH[FHS- WRSDFLHQWHFRQFRQWUDLQGLFDFLRQHVSDUDHVWDSRVLFLyQ y en posición neutra para evitar el colapso de las venas yugulares que ocasionaría una disminución del retorno venoso.12 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 243 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 2. Vigilancia neurológica estrecha. En lo posible hacer hoja neurológica. 6XVSHQGHUODYtDRUDOGXUDQWHDOPHQRVKRUDV para evitar el riesgo de broncoaspiración y el aumento GH OD SUHVLyQ DEGRPLQDO FRQ +7(& VHFXQGDULD SRU disminución del retorno venoso, o ante la posibilidad potencial de un paciente quirúrgico. Si pasadas las KRUDVHOSDFLHQWHHVWiFRQVFLHQWH\VLQGpÀFLW puede iniciársele dieta líquida. 4. Líquidos endovenosos solo para recuperar volemia y ODVSpUGLGDVLQVHQVLEOHVFRQ661 FFKRUDPiVUHSRVLFLyQGHSRWDVLRGHMDQGRDOSDFLHQWH HXYROpPLFRROLJHUDPHQWHKLSHUYROpPLFR 0DQWHQHU OD WHQVLyQ DUWHULDO VLVWyOLFD PD\RU TXH PP+J \ OD 3$0 PHQRU TXH PP+J QR EDMDU DEUXSWDPHQWHOD3$0PiVGHO $QDOJpVLFRVWLSRDFHWDPLQRIpQRFRGHtQDH[FHSWRVL hay contraindicaciones. ,QWHQVLYR FRQWURO GH OD ÀHEUH WHPSHUDWXUD GHEH VHU PHQRUTXH& (QFDVRGHQiXVHDV\YyPLWRSRGUtDGDUVHDQWLHPpWLFRV $O LJXDO TXH HQ OD DWHQFLyQ SUHKRVSLWDODULD QR HVWi LQGLFDGD OD KLSHUYHQWLODFLyQ SURÀOiFWLFD QL OD DGPLnistración de soluciones osmóticas ni hipertónicas, a PHQRVTXHVHFXHQWHFRQXQDHVFDQRJUDItDTXHPXHVWUH OHVLRQHVRWHQJDHOSDFLHQWHVLJQRVLQGLUHFWRVGH+7(& TXHLQGLTXHQODLQIXVLyQ\DTXHVXXVRLQGLVFULPLQDGR puede aumentar la morbimortalidad en los pacientes con TCE, y por lo tanto debe estar sujeto al criterio de un neurocirujano. En caso de contar con el recurso de gasimetría y monítoría del paciente podría realizarse KLSHUYHQWLODFLyQPLHQWUDVVHREWLHQHODHVFDQRJUDItD \RVHOOHYDDFLUXJtDHQODVVLJXLHQWHVVLWXDFLRQHV D $QLVRFRULDRPLGULDVLVELODWHUDOQXHYD b. Descerebración o decorticación contralateral a la ani- \SRUTXHPXFKDVOHVLRQHVWLHQHQGRVSLFRVGH+7(&DODV ²KRUDV\DOGtDSRVWUDXPD 3UHYHQLU OD KLSHUJOLFHPLD PDQWHQLHQGR OD JOLFHPLD PHQRUTXHPJGOSXHVGHORFRQWUDULRDXPHQWDHO edema cerebral y el deterioro neurológico, además de que está asociada con la acidosis del tejido cerebral en pacientes con TCE importante. Si es necesario, colocar HVTXHPDGHLQVXOLQD/DKLSHUJOLFHPLDHVIUHFXHQWHHQ SDFLHQWHVTXHKDQVXIULGR7&(JUDYH3XHGHSUHVHQWDUVHKDVWDHQGHORVSDFLHQWHVDOLQJUHVRDODXQLGDG de cuidados intensivos. Su ocurrencia se asocia con la respuesta simpática aguda que resulta en un aumento GHORVQLYHOHVGHFDWHFRODPLQDVVpULFDV\HOHVWtPXORGH ODJOXFRJHQyOLVLVKHSiWLFD\GHOP~VFXORHVTXHOpWLFR DGHPiV GHO LQFUHPHQWR GH OD JOXFRQHRJpQHVLV \ OD inhibición de la secreción de insulina. Un abundante suministro de glucosa durante la isquemia incompleta puede permitir la continuación de la glicólisis anaerobia, lo que llevaría a la acumulación de lactato. Las FpOXODVOHVLRQDGDVGHOFHUHEURSXHGHQQRVHUFDSDFHV de metabolizar el exceso o incluso niveles normales GH JOXFRVD D WUDYpV GH OD YtD R[LGDWLYD /D DFLGRVLV láctica cerebral conduce a la muerte celular, que se SURGXFHQRUPDOPHQWHDXQS+GH6,12 La acidosis LQWUDFHOXODUSURYRFDODHQWUDGDGHFDOFLRHQODFpOXODOD liberación lipolítica de ácidos grasos libres citotóxicos \ JOXWDPDWR \ HYHQWXDOPHQWH OD PXHUWH FHOXODU$O disminuir el suministro de glucosa a disposición de la vía glucolítica, el tratamiento de la hiperglucemia podría reducir, en teoría, la producción de lactato \ DXPHQWDU HO S+ SDUD FRQFOXLU HQ XQ PHQRU GDxR neuronal y mejora de los resultados del paciente. En FRQVHFXHQFLDODKLSHUJOXFHPLDHVXQIDFWRUGHULHVJR SRWHQFLDOPHQWHPRGLÀFDEOHGHVSXpVGHXQ7&(JUDYH Se recomienda de manera general mantener un nivel de JOLFHPLDGHPJOGO6HUHTXLHUHQHVWXGLRVSURV- socoria. F 'HWHULRURQHXUROyJLFRQRDWULEXLEOHDIDFWRUHVH[WUDcraneanos. SHFWLYRVSDUDFRQÀUPDUHVWRVUHVXOWDGRV\GHWHUPLQDU si el tratamiento de la hiperglucemia los mejora.56 Evitar utilizarla en las primeras 24 horas del trauma, \DTXHVXHIHFWRLQLFLDHQPHQRVGHVHJXQGRVFRQSLFR 11. Mantener SaO2PtQLPRHQLGHDOPHQWHHQ La hipoxia cerebral se asocia con pobres resultados a DORVPLQXWRVSHURVHSLHUGHDSDUWLUGHODSULPHUDKRUD 244 Trauma craneoencefálico FRUWRSOD]RGHVSXpVGHXQDOHVLyQFHUHEUDOWUDXPiWLFDJUDYH LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P. Trauma craneoencefálico independientemente de la elevación de la PIC, de la disminución de la PPC y de la gravedad de la lesión. La extracción GHR[tJHQRFHUHEUDO3EW22SXHGHVHUXQDLPSRUWDQWHGLDQD WHUDSpXWLFDGHVSXpVGHXQDOHVLyQFHUHEUDOWUDXPiWLFDJUDYH Inclusive esto aplica para el paciente pediátrico.49 Si el paciente presenta un Glasgow menor o igual que GHEHKRVSLWDOL]DUVHHQXQD8&,\UHDOL]DUYHQWULFXORVtomía en las siguientes situaciones,12 de acuerdo con la disponibilidad de recursos: *ODVJRZPHQRURLJXDOTXHGHVSXpVGHUHDQLPDFLyQ con alguno de los siguientes criterios: D $QRUPDOLGDGHVFDQRJUiÀFDFHUHEUDO E (VFDQRJUDItDQRUPDOFRQGRVRPiVGHORVVLJXLHQWHV IDFWRUHVGHULHVJR , (GDGPD\RUTXHDxRV ,, 3UHVLyQVLVWyOLFDPHQRUTXH III. Posturas de descerebración o decorticación. 2. Lesión de múltiples sistemas con alteración de la conciencia. 3RVTXLU~UJLFRGHUHPRFLyQGHOHVLyQWUDXPiWLFDFRQ LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P. WHPSUDQDDORVGtDVTXHWDUGtDDORVPHVHV6LQ HPEDUJRHOHIHFWRYDUtDSRUSREODFLyQORFXDOH[SOLFDOD FRQWURYHUVLDHQODOLWHUDWXUD/DIXHU]DGHOHIHFWRHVPiV pequeña en pacientes con TCE más grave y depende del tiempo de inclusión al estudio. De igual manera, se deben tener en consideración WRGDVODVYDULDEOHVTXHDIHFWDQHOSURQyVWLFRDODUJRSOD]R \TXHSXHGHQVHUFXDQWLÀFDGDVSRUHVFDODVGHJUDYHGDG GHOWUDXPDFRPRODHVFDODGHFRPDGH*ODVJRZ*&6 ODHVFDODGHJUDYHGDGGHODOHVLyQ,66\HO$SDFKH,, $FXWH3K\VLRORJ\DQG&KURQLF+HDOWK(YDOXDWLRQ,, Un estudio reciente evaluó la relación entre las escalas de DGPLVLyQFOtQLFD\ODVHVFDODVUDGLRJUiÀFDV0DUVKDOO\ 5RWWHUGDP\ORVGDWRVÀVLROyJLFRVVXEVHFXHQWHV3UHVLyQ LQWUDFUDQHDQD²3,&²\SUHVLyQGHR[tJHQRWLVXODUFHUHEUDO -PbtO2 REWHQLGRV GH ORV PRQLWRUHV GXUDQWH OD HVWDQFLD GHOSDFLHQWHHQOD8&,GHVSXpVGHXQ7&(JUDYHDÀQGH GHWHUPLQDUVLpVWDVSHUPLWHQSUHGHFLUTXLpQHVQHFHVLWDUiQ PRQLWRUtDLQYDVLYD6HGHÀQLyFRPRYDORUQRUPDOXQD3,& PP+J\XQ3EW22:PP+JFRPRLQGLFDGRUGH HIHFWRGHPDVD Contraindicación de ventriculostomía: R[LJHQDFLyQWLVXODUFRPSURPHWLGD6HH[DPLQyDSDcientes de TCE grave y se compararon las escalas clínicas 3DFLHQWHGHVSLHUWR &RDJXORSDWtDV HLPDJHQROyJLFDVREWHQLGDVDOLQJUHVRFRQODÀVLRORJtD intracraneana durante su estancia en la UCI. La escala $SDFKHWXYRXQDUHODFLyQLQYHUVDPHQWHSURSRUFLRQDOFRQ 6RORHOGHORVSDFLHQWHVFRQHVFDQRJUDItDQRUPDO SUHVHQWDUiQ+7(&VLQHPEDUJRVLWLHQHQGRVRPiVGH ORVIDFWRUHVGHULHVJRFLWDGRVDUULEDHOSRUFHQWDMHVHLQFUHPHQWDDO (OWUDXPDPD\RUH[WUDFUDQHDQRHVXQLPSRUWDQWHIDFtor pronóstico de mortalidad en pacientes con TCE. Un la PbtO2 pero no con la PIC. Las otras escalas clínicas y radiológicas no mostraron relacionarse con la PbtO2 o la PIC. En cuanto a desenlace, a peores resultados en las HVFDODV GH$SDFKH 5RWWHUGDP \ 0DUVKDOO PD\RU PRUtalidad. En el desenlace no se encontró relación entre la PHWDDQiOLVLV FRQ SDFLHQWHV HQFRQWUy HQ JUDQGHV HVWXGLRVTXHODPRUWDOLGDGIXHGHXQ\WHQtDQ asociado trauma mayor extracraneano. Entre otros, la hi- escala de coma de Glasgow y el ISS. Estos datos sugieren que todos los pacientes con TCE grave deben ser considerados para monitoría intracraneana y que la selección potensión explica una pequeña parte de la asociación entre el trauma mayor extracraneano y la mortalidad. Esto es del paciente para manejo intensivo en UCI se puede hacer PHMRUVLVHHQWLHQGHQODVFRQVHFXHQFLDVPRUIROyJLFDVGH GHHVSHUDUVHGHELGRDTXHODVOHVLRQHVVLVWpPLFDVSXHGHQ causar hemorragias importantes y por lo tanto hipotensión, TXH FRPSOLFDQ HO \D H[LVWHQWH WUDXPD FUDQHRHQFHIiOLFR La coexistencia de lesión cerebral traumática con lesión extracraneal se asocia con un aumento de la mortalidad y ODPRUELOLGDG\VHUHODFLRQDPiVIXHUWHPHQWHFRQPXHUWH ODOHVLyQHVFDODGH0DUVKDOORGH5RWWHUGDP\HOLPSDFWR ÀVLROyJLFRHQJHQHUDOHVFDOD$SDFKH Los valores de la PIC no pudieron ser asociados eviGHQWHPHQWHFRQODPRUWDOLGDGRFRQXQGHVHQODFHIDYRUDEOH En contraste, varios parámetros de la PbtO2 demostraron XQDUHODFLyQVLJQLÀFDWLYDFRQHOUHVXOWDGRXQDPHQRU3EW22 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 245 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS se asoció tanto con la mortalidad como con un desenlace La mortalidad a los seis meses es: GHVIDYRUDEOH Estos hallazgos requerirán validación en un estudio prospectivo y con otras escalas clínicas. Un segundo hallazgo importante del estudio es la relación entre la escala inicial de Rotterdam y la mortalidad, ya que representa validación en series independientes. Cabe aquí recordar que la escala de Rotterdam se de puntuación son: &LVWHUQDVEDVDOHV QRUPDOHV DXVHQWHV FLyQ IXH DSOLFDGD HQ SDFLHQWHV FRQ WUDXPDWLVPRV JUDYHV GHFUiQHR+DVWDDKRUDQRKD\QLQJ~QHVWXGLRTXHSHUPLWD GHPRVWUDUTXHHVWDFODVLÀFDFLyQVHSXHGHDSOLFDUDSDFLHQWHV QRKD\FDPELRVRPP con TCE leve o moderado. FRPSULPLGDV Puntuación 6: 61% /DFODVLÀFDFLyQGH0DUVKDOOKDEODLJXDOPHQWHGHODV DQRUPDOLGDGHVYLVXDOL]DGDVHQOD7$&9HU&XDGUR /DHVWDGLÀFDFLyQGH0DUVKDOOGHVFULEHODUHODFLyQHQWUH ORVKDOOD]JRVHQOD7$&ODPRUWDOLGDG\ODSUREDELOLGDG GHGHVDUUROODUKLSHUWHQVLyQHQGRFUDQHDQD(VWDFODVLÀFD- EDVDHQODVDQRPDOtDV7$&WUDVXQ7&(/RVHOHPHQWRV 3XQWXDFLyQ 3XQWXDFLyQ 3XQWXDFLyQ 3XQWXDFLyQ 3XQWXDFLyQ 'HVYLDFLyQGHOtQHDPHGLD !PP DXVHQWH En la actualidad el diagnóstico del TCE depende de GLYHUVRVPpWRGRVFRPRHOH[DPHQItVLFRQHXUROyJLFR\GH QHXURLPDJHQFRPRODWRPRJUDItDFRPSXWDUL]DGD7&\OD UHVRQDQFLDPDJQpWLFD$OJXQDVOLPLWDFLRQHVLGHQWLÀFDGDV DXVHQWH como la baja sensibilidad para detectar la lesión axonal GLIXVDHQOD7&\ODGLVSRQLELOLGDG\XWLOLGDGOLPLWDGDHQ /HVLyQHSLGXUDO SUHVHQWH +HPRUUDJLDLQWUDYHQWULFXODURVXEDUDFQRLGHD FDVRVDJXGRVGHOD501KDQGHVSHUWDGRHOLQWHUpVHQOD búsqueda de nuevos indicadores de lesión. Los marca- SUHVHQWH /DSXQWXDFLyQÀQDOHVODVXPDGHORVelementos de punWXDFLyQ Cuadro 1. dores neurobioquímicos han atraído la mayor atención GXUDQWHOD~OWLPDGpFDGD<DYDULDVUHYLVLRQHVKDQSXHVWR Lesión difusa tipo I (sin patología visible) Lesión difusa tipo II: Lesión difusa tipo IV Lesión ocupante de espacio evacuada Lesión no evacuada Lesión difusa tipo III: (edema) 246 Trauma craneoencefálico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P. Trauma craneoencefálico GH PDQLÀHVWR OD QHFHVLGDG GH LGHQWLÀFDU ELRPDUFDGRUHV TXHSURSRUFLRQHQLQIRUPDFLyQFXDQWLWDWLYDFRQDQWLFLSDFLyQ DFHUFDGHODH[WHQVLyQGHOWHMLGRFHUHEUDOOHVLRQDGR$OJXQRV HVWXGLDGRVVRQHQRODVDQHXURQDHVSHFtÀFDODSURWHtQDJOLDO 6ơ\ODSURWHtQDEiVLFDGHPLHOLQD5HVXOWDGRVFRQÁLFWLYRVKDFHQGLItFLOGHWHUPLQDUVXXWOLOLGDGSDUDXQXVRKDELWXDO HQHO7&($FWXDOPHQWHVHHQFXHQWUDHQHVWXGLRODXELTXLWLQD KLGURODVD &7HUPLQDO / XQ PDUFDGRU QHXURHVSHFtÀFR y concentrado en el soma. Éste se encuentra involucrado tanto en la adición como en la remoción de la ubiquitina de ODVSURWHtQDVTXHHVWiQGHVWLQDGDVDOPHWDEROLVPRYtDSURWHRVRPD$73GHSHQGLHQWH(QODLVTXHPLDFHUHEUDOIRFDO\ ODOHVLyQGHPpGXODHVSLQDOVHKDREVHUYDGRXQLQFUHPHQWR en la agregación de proteínas y disminución en la actividad GHOSURWHRVRPD(VWRVGDWRVVXJLHUHQTXHOD8&+/MXHJD un importante rol en la remoción de proteínas excesivas, oxidadas o mal plegadas durante condiciones normales y neuropatológicas como desórdenes neurodegenerativos. Un HVWXGLRUHFLHQWHPRVWUyTXHORVQLYHOHVGH8&+/HQHO líquido cerebroespinal a las 12 horas de ocurrido el trauma eran mayores en los pacientes con peor escala de Glasgow TXHHQORVSDFLHQWHVFRQ*ODVJRZORFXDOUHÁHMy mayor gravedad del daño en el primer grupo de pacientes. De igual manera, se encontró relación con un aumento en la mortalidad a los tres meses.49 2WURVPDUFDGRUHVFRPROD/35UHODFLyQODFWDWRSLUXYDWR\OD3EW22 pueden ser utilizados como marcadores de seriados de lesión cerebral. Esto ha sido evaluado en modelos murinos de lesión cerebral como indicadores de evaluación para intervenciones novedosas en el período posterior a la lesión aguda. Este modelo de traslación elimina la brecha vital en el conocimiento entre los estudios de TCE en los pequeños modelos animales y ensayos clínicos en la población pediátrica TBI.$OJXQRVHVWXGLRVVXJLHUHQTXHOD localización de la sonda para establecer la PbtO2 determina sus valores y su correlación con el desenlace neurológico.59 Manejo en HTEC documentada ,PSOLFD WHQHU XQD HVFDQRJUDItD TXH HYLGHQFLD VLJQRV GH +7(&ROHVLyQIRFDOFRQHIHFWRGHPDVDRYHQWULFXORVWRPtDTXHHYLGHQFLDXQD3,&PD\RUTXHPP+J LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P. El protocolo de manejo que cumple las órdenes previamente enunciadas para todo paciente con TCE es: Sedación 6HGDUHOSDFLHQWHSDUDGLVPLQXLUOD+7(&FDXVDGDSRUGRORU la elevación de catecolaminas, la ansiedad y la agitación; además de que teóricamente reduce el metabolismo cerebral. Anticonvulsivantes en caso de: +HPDWRPDLQWUDFUDQHDQRHSLGXUDOVXEGXUDORLQWUDFHUHEUDO )UDFWXUDH[SXHVWDGHFUiQHRROHVLyQSHQHWUDQWH &RQYXOVLyQHQODVSULPHUDVKRUDVSRVWUDXPD *ODVJRZPHQRUTXH &RQWXVLyQFRUWLFDO +LGURFHIDOLDDJXGD Craniectomía decompresiva más duroplastia amplia &RQ OD ÀQDOLGDG GH SHUPLWLU PiV HVSDFLR DO FHUHEUR HQ casos muy bien seleccionados. Empero, en los niños los resultados hasta el momento no son alentadores.51$XQTXH HOREMHWLYRGHODKHPLFUDQLHFWRPtDGHFRPSUHVLYDGHVSXpV GHXQDOHVLyQFHUHEUDOJUDYHGLIXVDHVUHGXFLUODSUHVLyQ LQWUDFUDQHDQDSDUDPDQWHQHUODSHUIXVLyQFHUHEUDOHOWLHPSR DGHFXDGRSDUDUHDOL]DUODODSREODFLyQREMHWLYR\HOHIHFWR en el desenlace del sobreviviente permanece en debate. $OJXQRVHVWXGLRVVXJLHUHQTXHHVWHSURFHGLPLHQWRSRGUtD tener mejores resultados en aquellos pacientes con breves y modestas elevaciones de la PIC que no responden a la primera línea de tratamiento, reservándose entonces como segunda línea la decompresión quirúrgica para aproximaGDPHQWHHOGHORVSDFLHQWHVHQTXLHQHVIDOODQODVPDniobras iniciales. Lo anterior llevaría a mejores resultados que proceder con la decompresión inmediata.61 Drenaje quirúrgico19,20,21,22,23,24 De toda masa mayor que un centímetro en su diámetro transverso. En caso de requerirse lobectomía temporal, realizarla Pi[LPRFPHQHOODGRGRPLQDQWH\Pi[LPR centímetros en el no dominante. ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 247 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS VLVWpPLFRV FROLQpUJLFRV QR VLJQLÀFDWLYRV \ HV ELHQ tolerada.64 Mantener: 3D&2PP+J$EROLUODKLSHUYHQWLODFLyQKDELWXDO ,QLFLDUFRQXQD)L22 KDVWDOOHJDUDXQD3D22 ! Si Glasgow menor o igual que 8: 5HDOL]DUO27SUHYLDVHGDFLyQOHYH\OLGRFDtQDHQGRvenosa. 6HGDFLyQ\SDUiOLVLVPXVFXODUHQ8&,\FRQO27VL el paciente está agitado. 'UHQDMHGH/&5\YHQWULFXORVWRPtDFF 7HUDSLDRVPyWLFDYVVROXFLRQHVKLSHUWyQLFDVDO\ ² /D GLSLURQD HV QRWDEOHPHQWH QHXURSURWHFWRUD HQ OD isquemia cerebral, y sus propiedades protectoras son independientes de la ciclooxigenasa, al menos en parte, debido a la inhibición de las cascadas mitocondriales celular.52 de muerte ² 6H VXJLHUH WDPELpQ HO XVR GH FLWLFROLQD LQKLELGRU GH OD IDVH GRV GH DSRSWRVLV 0HMRUD HO SURQyVWLFR neurológico a largo plazo y acorta el tiempo en UCI. /DFLWLFROLQDDFWLYDODELRVtQWHVLVGHIRVIROtSLGRVHV- tructurales de las membranas neuronales, incrementa el metabolismo cerebral y actúa sobre los niveles GH GLIHUHQWHV QHXURWUDQVPLVRUHV$Vt OD FLWLFROLQD ha mostrado experimentalmente que incrementa ORVQLYHOHVGHQRUHSLQHIULQD\GRSDPLQDHQHO61& 'HELGRDHVWRVPHFDQLVPRVIDUPDFROyJLFRVODFLWLFROLQDWLHQHXQHIHFWRQHXURSURWHFWRUHQFRQGLFLRQHV KLSy[LFDVHLVTXpPLFDVDOGLVPLQXLUHOYROXPHQGH OD OHVLyQ LVTXpPLFD \ PHMRUD HO DSUHQGL]DMH \ OD memoria en modelos animales de envejecimiento FHUHEUDO$GLFLRQDOPHQWHODFLWLFROLQDKDPRVWUDGR TXHUHVWDXUDODDFWLYLGDGGHOD$73DVDPLWRFRQGULDO SDUD LQKLELU OD DFWLYDFLyQ GH FLHUWDV IRVIROLSDVDV \ para acelerar la reabsorción del edema cerebral en YDULRVPRGHORVH[SHULPHQWDOHV/DFLWLFROLQDWDPELpQ ha mostrado ser capaz de inhibir los mecanismos de apoptosis asociados con la isquemia cerebral. 6H FRQVLGHUD TXH HV XQD GURJD VHJXUD FRQ HIHFWRV 248 Trauma craneoencefálico 0DQLWROJNJHQEROR0DQWHQLPLHQWR PJNJFKRUDVVHJ~QQHFHVLGDG9tDVDFWXDOHVFRPR la intraventricular ya están en investigación y muestran buenos resultados.54 6HSXHGHDOWHUQDUFRQIXURVHPLGDPJ,9FDGD KRUDVHQFDVRGHHGHPDFHUHEUDOGLIXVRFRQSDFLHQWH HXYROpPLFR Es conveniente que las soluciones hipertónicas sean manejadas por neurocirujanos o intensivistas. (QFDVRGHKLSHUHPLDHVSUHIHULEOHXWLOL]DUIXURVHPLGD Si la HTEC persiste y la osmolaridad sérica es <320 mosm/l25,26,27 $XPHQWDU OD GRVLV GH PDQLWRO D PJNJ FRORFDU D intervalos más cortos, o pasar a soluciones hipertónicas DORHQERORV /OHYDUOD3D&2DPP+JFRQPHGLFLRQHVFRQtinuas con doppler duplex transcraneal para vigilar signos de isquemia cerebral. 8WLOL]DUYHQWLODFLyQGHDOWDIUHFXHQFLDVLKD\DOWHUDFLyQ en la compleance pulmonar. Lazaroides Continúa en estudio. Esteroides Solo hay un estudio realizado por japoneses que mostró EHQHÀFLRFRQGH[DPHWDVRQDDPJFDGDKRUDVHQGRYHQRVDHQSDFLHQWHVFRQHGHPDFHUHEUDOGHWLSRYDVRJpnico por tumores. En general no se recomienda como tratamiento estándar y menos en trauma: NO TIENE EVIDENCIA CLÍNICA. Trastornos de coagulación La lesión cerebral traumática se ha asociado con parámetros anormales de coagulación, pero los mecanismos exactos VXE\DFHQWHVHQHVWHIHQyPHQRDXQQRVHFRPSUHQGHQHQVX WRWDOLGDG/DFRDJXORSDWtDGHVSXpVGHO7&(LQFOX\HHVWDGRV híper- e hipocoagulables que pueden llevar a lesión secundaria LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P. Trauma craneoencefálico tanto por la inducción de microtrombosis como por la progresión a lesiones cerebrales hemorrágicas. Se han propuesto P~OWLSOHVKLSyWHVLVSDUDH[SOLFDUHVWHIHQyPHQRLQFOXLGDOD OLEHUDFLyQ GH IDFWRU WLVXODU FRDJXODFLyQ LQWUDYDVFXODU GLVHPLQDGDKLSHUÀEULQyOLVLVKLSRSHUIXVLyQFRQDFWLYDFLyQGHOD SURWHtQD&\GLVIXQFLyQSODTXHWDULD(OGLDJQyVWLFR\PDQHMR GH HVWRV FRPSOHMRV SDFLHQWHV VRQ GLItFLOHV GDGD ODIDOWD GH entendimiento de los mecanismos subyacentes.51 Diagnóstico y manejo de lesiones HVSHFtÀFDV Herida de escalpe 3XHGH OOHYDU D FKRTXH KLSRYROpPLFR \ IDOOD P~OWLSOH GH órganos rápidamente por sí misma. Manejo 0HGLGDVGHDVHSVLD\DQWLVHSVLD /DYDGRGHODKHULGDFRQDEXQGDQWHVFULVWDORLGHV661 ([SORUDFLyQGHIUDFWXUDVFDXVDGDVSRUKHULGDVFRUWDQWHV o corto-contundentes para determinar si son penetrantes, excepto: ² ÉUHDGHVHQRVYHQRVRV Fracturas de la base del cráneo 2FXUUHQHQHOGHWRGRVORVDFFLGHQWHV\HQHOGH TOE graves. 6RQIUDFWXUDVFRPSOLFDGDVTXHSXHGHQFRPSURPHWHU y lesionar estructuras vasculares, pares craneales y causar UXSWXUDGHODGXUDPDGUHFRQItVWXODGH/&5\ULHVJRGH meningitis postraumática. Signos que sugieren fractura de la base del cráneo 0DSDFKH(TXLPRVLVSHULRUELWDULDXQLODWHUDORELODWHUDO %DWWOH(TXLPRVLVUHWURDXULFXODU +HPRWtPSDQR3UHVHQFLDGHVDQJUHHQHOWtPSDQRX oído medio a la otoscopia. )tVWXOD/&56DOLGDGH/&5SRUODQDUL]ULQROLTXLD R HO RtGR RWROLTXLD /D SUHVHQFLD GH RWRUUDJLD RULQRUUDJLDVDOLGDGHVDQJUHVLQ/&5QRWLHQH mucho valor predictivo positivo, pero implica observación del paciente. (Q OD EDVH GH FUiQHR FRQ ItVWXOD GH /&5 QXQFD usar antibióticos; solo posicionar y administrar acetazolamida. Hematoma epidural ² 7UD\HFWRYDVFXODU 6LHPSUHVXWXUDULGHDOPHQWHHQGRVSODQRVJDOHD\ 3UHVHQFLD GH KHPDWRPD HQ HO HVSDFLR HSLGXUDO )RWR 'RVLVGHWHMLGRVEODQGRVVLODKHULGDHVVXFLD(M&HIDORVSRULQDVGHSULPHUDJHQHUDFLyQ 'RVLVPHQtQJHDVLHVXQDKHULGDSHQHWUDQWH(M3HQL- /DFDXVDPiVIUHFXHQWHGHKHPDWRPDHSLGXUDOHVOD UXSWXUD DUWHULDO SULQFLSDOPHQWH GH OD DUWHULD PHníngea media o sus ramas. El otro porcentaje es dado por SLHODVtKD\DH[SRVLFLyQHQFHIiOLFD $QWLELyWLFRV FLOLQD*HQWDPLFLQD Fractura de la bóveda craneana LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P. Lineal. Deprimida: depresión de la tabla ósea mayor que 5 mm, TXHVRQHOGHODVIUDFWXUDVGHEyYHGDFUDQHDQD Complicada: cuando pasa por trayecto vascular. ReTXLHUHFRQWUROHVFDQRJUiÀFRDODVKRUDV $ELHUWDFXDQGRWUDVSDVDODWDEODLQWHUQD &iVFDUDGHKXHYRPXFKRPiVIUHFXHQWHHQQHRQDWRV y lactantes. De acuerdo con su tamaño se comporta con un cuadro de +7(&IRFDOTXHUHTXHULUiFUDQHRWRPtD\GUHQDMHTXLU~Ugico. Corresponde al 1% de todos los TOE. sangrado de las venas diploicas y emisarias del cráneo, u originado en los senos venosos. /D SUHVHQWDFLyQ FOiVLFD GH ¶LQWHUYDOR O~FLGRµ VROR RFXUUH HQ HO GH SDFLHQWHV SRU OR FXDO QR debe utilizarse como marcador de esta lesión. Visible DODHVFDQRJUDItDFRPRXQDOHVLyQKLSHUGHQVDHQIRUPD ELFRQYH[DRHQIRUPDGHOHQWHHQHOGHODVYHFHV DVRFLDGDDIUDFWXUDGHOFUiQHRHQHOVLWLRGHOKHPDWRPD /DPRUWDOLGDGHVGHOFRQWUDWDPLHQWRTXLU~UJLFR a tiempo. ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 249 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 6XEDJXGRV0D\RUGHKRUDV\PHQRUGHGtDVFRQ una mortalidad del 25%. &UyQLFRV 0D\RU GH GtDV FRQ XQD PRUWDOLGDG GHO \YLVLEOHDODHVFDQRJUDItDFRPRXQDOHVLyQLVRGHQVDRKLSRWHQVDHQIRUPDGHVHPLOXQD Foto 1. Hematoma epidural. Hematoma subdural 6HGHÀQHFRPRODSUHVHQFLDGHKHPDWRPDHQHOHVSDFLR VXEGXUDO)RWR&RUUHVSRQGHDOGHWRGRVORV7&( graves. Proviene de la lesión de los plexos venosos subdurales. Igual que el hematoma epidural, se comporta en la PD\RUtDGHODVYHFHVFRPRXQD+7(&IRFDOFRQHIHFWRGH masa, causado tanto por el hematoma como por el edema cerebral perilesional que casi siempre lo acompaña. /DPRUWDOLGDGHVGHOFRQWUDWDPLHQWR\VXEHDO Foto 2. Hematoma subdural. Contusión cerebral 2FXUUHQ SRU PHFDQLVPRV GH OHVLRQHV GH JROSH )RWR WUDXPDGLUHFWR\FRQWUDJROSHWUDXPDSRULQHUFLD\UH- HQORVSDFLHQWHVRSHUDGRVHQFRPD*ODVJRZPHQRU TXH ERWH Pueden ser hemorrágicas y no hemorrágicas, las FXDOHVVHGLIHUHQFLDQHVFDQRJUiÀFDPHQWHFRQXQDOHVLyQ IRFDOFRUWLFRVXEFRUWLFDOXVXDOPHQWHUHGRQGHDGDRHOtSWLFD FRQHGHPDSHULOHVLRQDO\HIHFWRGHPDVD Su comportamiento es amenazante, con aumento del PRUWDOLGDGGHO\YLVLEOHVDODHVFDQRJUDItD FRPRXQDOHVLyQKLSHUGHQVDHQIRUPDGHVHPLOXQD las estructuras vasculares. Semánticamente es importante GLIHUHQFLDUORVVLJXLHQWHVWpUPLQRV (OKHPDWRPDVXEGXUDOVHFODVLÀFDVHJ~QHOWLHPSRGH evolución postrauma, en: $JXGRV 0HQRU GH KRUDV GH HYROXFLyQ FRQ XQD 250 Trauma craneoencefálico HIHFWRGHPDVDSRUDXPHQWRGHODFRQWXVLyQ\HOHGHPDFRQ SLFRVHQWUHHO\GtD/DVPiVOHWDOHVVRQODVFRQWXVLRQHV temporales por la vecindad del uncus al tallo cerebral y a LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P. Trauma craneoencefálico Concusión cerebral: /HVLyQ FHUHEUDO GLIXVD FRQ GHVUHJXODFLyQHOpFWULFDQHXURQDO Conmoción cerebral: 3pUGLGD GHO FRQRFLPLHQWR HQ un paciente con TCE, independientemente de la lesión que presente. El tratamiento incluye medidas antiedema, y si la leVLyQHVJUDQGH\RFRQHIHFWRGHPDVDGHEHUiGUHQDUVHOD contusión con lobectomía o sin ella. LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P. colítico e hipermetabólico cerebral, el cual puede durar hasta GtDV6HPDQLÀHVWDFOtQLFDPHQWHSRUVtQWRPDV\VLJQRVTXH aparecen inmediatamente ocurrido el trauma, con alteración GHODPHPRULDDPQHVLD\RSpUGLGDGHOFRQRFLPLHQWRDFRPpañada por otros síntomas como distractibilidad, bradilalia bradipsiquia, incoordinación y alteración del habla. 6HFODVLÀFDVHJ~QOD$FDGHPLD$PHULFDQDGH1HXUR- FLUXJtDGHDFXHUGRFRQODJUDYHGDGHQ Grado 1 o leve: &RQIXVLyQ WUDQVLWRULD VLQ SpUGLGD GHOFRQRFLPLHQWRFRQUHVROXFLyQGHORVVtQWRPDVHOPiV LPSRUWDQWHODDPQHVLDHQPHQRVGHPLQXWRV Grado 2 o moderada: Síntomas que duran más de 15 PLQXWRVVLQSpUGLGDGHOFRQRFLPLHQWR Grado 3 o grave: ,PSOLFDSpUGLGDGHOFRQRFLPLHQWR independientemente de los síntomas, no explicada por OHVLyQFRQHIHFWRGHPDVDDODHVFDQRJUDItD Lesión axonal difusa (LAD) Son lesiones que causan retracción de los axones, estrellas microgliales y degeneración de los tractos de sustancia blanca al microscopio. /D PRUWDOLGDG JOREDO GH OD /$' HVWi DOUHGHGRU GH, SULQFLSDOPHQWHHQORVSDFLHQWHVFRQ/$'JUDGR,,, &RQWUDULRDOSDUDGLJPDTXHUH]D´7RGRSDFLHQWHHQ Foto 3. Contusión cerebral. Lesión cerebral difusa +R\HQGtDHQWUHODJDPDGHOHVLRQHVFHUHEUDOHVHOHIHFWR de aceleración - desaceleración y rotación cerebral en el 72(GHVGHHOSXQWRGHYLVWDÀVLRSDWROyJLFRKDFRQVROLGDGR XQDHQWLGDGFRQRFLGDFRPRODOHVLyQFHUHEUDOGLIXVDTXH va desde el espectro de la concusión cerebral leve hasta la OHVLyQD[RQDOGLIXVD/$'JUDGR,,, Concusión cerebral (VXQGLVWXUELRGHODIXQFLyQQHXURQDO\ODDFWLYLGDGHOpFWULFD con incremento de los niveles de glutamato, y estado hipergli- FRPDFRQHVFDQRJUDItDQRUPDOHVXQD/$'µHQFRQWUDPRV HVWXGLRV DFWXDOHV TXH GHPRVWUDURQ TXH OD HVFDQRJUDItD cerebral es anormal en el 55% de los pacientes y la resoQDQFLDPDJQpWLFDQXFOHDUPXHVWUDDOWHUDFLRQHVHQHO de ellos. Las lesiones que se observan en la imagen son KLSHUGHQVDV SHTXHxDV PHQRUHV GH XQ FHQWtPHWUR FRUUHVSRQGHQ D PLFURVDQJUDGRV XELFDGRV HQ OD VXVWDQFLD EODQFDDGLIHUHQFLDGHODVFRQWXVLRQHVKHPRUUiJLFDVTXH VRQFRUWLFRVXEFRUWLFDOHV /DORFDOL]DFLyQGHHVWDVOHVLRQHVSRUIUHFXHQFLDDOD HVFDQRJUDÀD501RYLVLyQSDWROyJLFDHV 6XVWDQFLDVHPLRYDOGHORVKHPLVIHULRVFHUHEUDOHV Esplenio del cuerpo calloso. Región dorsolateral del tallo cerebral. Como se había mencionado antes, pertenece al mismo VtQGURPHGHOHVLyQFHUHEUDOGLIXVD\VXFODVLÀFDFLyQHVOD siguiente. ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 251 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS LAD grado 1. 3pUGLGD GH OD FRQFLHQFLD PD\RU GH VHLV horas, hasta 24 horas. LAD grado II. 3pUGLGDGHODFRQFLHQFLDPD\RUGHKRUDV LAD grado III. 3pUGLGDGHODFRQFLHQFLDPD\RUGHKR- El tratamiento es principalmente de soporte metabólico y hemodinámico, vigilancia de signos autonómicos, nutriFLyQWHPSUDQD\PDQHMRSRUÀVLDWUtDÀVLRWHUDSLD\WHUDSLD UHVSLUDWRULD6RORHOGHODV/$'VHDFRPSDxDQGH +7(&\SDVDGRHOSHULRGRDJXGR\FRQXQEXHQVRSRUWH IDPLOLDU\PpGLFRHVGHSURQyVWLFRDFHSWDEOH ras, más síntomas autonómicos y de lesión de tallo cerebral. Cuadro 2. Trauma craneoencefálico TCE mínimo: Escala de coma de Glasgow Apertura ocular: 4. Espontánea 1. No hay TCE leve: Glasgow 14 ó 15 Con pérdida de conciencia (menor que 5 min.) o somnolencia leve Respuesta verbal 5. Orientado 4. Confuso 3. Palabras inapropiadas 2. Palabras inentendibles 1. No responde TCE moderado: Respuesta motora: 6. Obedece órdenes 5. Localiza el dolor 4. Retira el dolor 3. Movimiento en flexión (decorticación) 2. Movimientos en extensión (descerebración) 1. Ninguna respuesta Glasgow mínimo posible: 3 Glasgow máximo posible: 15 TCE grave: TCE crítico: de trauma Nivel III. Indicaciones de TAC cerebral (siempre pedir la TAC con ventana ósea) Fuente: Pedroza Campos; Llanos Lucero. Neurocirugía Compendio. Capítulo 14. Noviembre 2002. 252 Trauma craneoencefálico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P. Trauma craneoencefálico Algunas recomendaciones 2 Ventilación Normal LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P. Ventilación Normal Respiración /minuto Hiperventilación Respiración/minuto 10 Adulto 20 Adulto 20 infante 30 25 infante 35 Indicaciones de arteriografía en trauma craneoencefálico Indicaciones de anticonvulsivantes Fractura expuesta de cráneo o lesión penetrante Glasgow menor que 10 Contusión cortical ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 253 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS Bibliografía 15. 16. (VWDGtVWLFDVGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOH&DOL&RORPELD 3DXO&RRSHU+HDGOQMXU\ *UHHQEHUJ+DQGERRNRI1HXURVXUJHU\ 6FKPLGHFN2SHUDWLYH1HXURVXUJLFDO7HFKQLTXHV $OH[DQGHU3URFWRU$7/60DQXDO (FKDYDUULD )HUUDGD .HVWHQEHUJ 8UJHQFLDV 4XLU~UJLFDV 6DXO'XFNHU(IIHFWRI,QWUDFUDQLDO3UHVVXUH0RQLWRULQJDQG $JJUHVVLYHWUHDWPHQWRQPRUWDOLW\LQ6HYHUR+HDG,QMXU\- 1HXURVXUJHU\ 5LFK +REVRQ &ROOLQV$ UHYLHZ RI YDVFXODU OHVLRQV 6XUJHU\ 0F1HLO&KLRX*XQLRFN6XFFHVVIXOHQGRYDVFXODUWKHUDS\ RIDSHQHWUDWLQJ]RQH,,,LQWHUQDOFDURWLGLQMXU\-RXUQDORI 9DVFXODU6XUJHU\9ROXPH-XO\ 0LWWDO3DXOVRQ&RODLXWD+DELE&DURWLGDUWHU\LQMXULHVDQG WKHLUPDQDJHPHQW-&DUGLRYDVF6XUJ7RUPR-XQ 0~QHUD6RWR3DODFLR9HOH]0HGLQD'LDJQRVLVRI$UWHULDO ,QMXULHV&DXVHGE\3HQHWUDWLQJ7UDXPDORWKHKHDGDQGQHFN &RPSDULVRQRI+HOLFDO&7$QJLRJUDSK\DQG&RQYHQWLRQDO $QJLRJUDSK\5DGLRORJ\ 6WHLQ5RVV0RGHUDWH+HDGOQMXU\D*XLGHRI,QLWLDOPDQDJHPHQW-1HXURVXUJHU\ 7DQHGD.DWDRND7UDXPDWLFVXEDUDFKQRLG+HPRUUKDJHDV DSUHGLFWDEOHLQGLFDWRURI'HOD\HGOVFKHPLF6\PSWRPV- 1HXURVXUJHU\ %XOORFN&KHVWQXW&OLIWRQ*XLGHOLQHVIRUWKHPDQDJHPHQW RIVHYHUHKHDGLQMXU\7KH%UDLQWUDXPDIRXQGDWLRQ Unterberg, Kienning: Multimodal monitoring in patients ZLWKKHDGLQMXU\(YDOXDWLRQVRIWKHHIIHFWVRIWUHDWPHQWRQ FHUHEUDOR[\JHQDWLRQ-WUDXPD66 Miller, Butterworth, Gudeman: Further experience in the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gery, 1994. 1DUD\DQ.LVKRUH%HFNHUOQWUDFUDQLDO3UHVVXUH0RQLWRURU 1RWWRPRQLWRU"-1HXURVXUJHU\ 254 Trauma craneoencefálico $QWKRQ\0DUPDURX3K'-RKQ1LFKROV0''HQYHU&R 3DXO0XL]HOODU0'3+''DYLV&D/DZUHQFH3LWWV0' 3K' 6DQ )UDQFLVFR &DDQG WKH$PHULFDQ %UDLQ OQMXU\ &RQVRUWLXP6WXG\*URXS7KH$$16*XLGHOLQHVIRU0DQDJHPHQWRI+HDGOQMXU\7KH)LUVW<HDUV([SHULHQFH$$16 1999 New Orleans. (8521(852*5283+($'75$80$&RQFOXVLRQV-RXUQDORI1HXURVXUJLFDO$QHVWKHVLRLRJ\9RLXPH -XO\ (8523($16<0326,80410,&52&,5&8/$7,21 60$//92/80(5(686&,7$7,21,1+($',1-85< %RGHQVH*HUPDQ\6XSSOHPHQWOR-RXUQDLRIWUDXPD9RO 1R ,PPHGLDWH1HXURFRJQLWLYH(IIHFWVRI&RQFXVVLRQ0LFKDHO McCrea, Ph.D.; James R Kelly, M.D.; Christopher Randolph, Ph.D.; Ron Cisler, Ph.D.; Lisa Berger, M.S.W.. Neurosurgery OQGLFDWLRQV IRU &RPSXWHG 7RPRJUDSK\ LQ 3DWLHQWV ZLWK 0LQRU +HDG OQMXU\ 0LFHOOH - +D\GHO 0' &KDUOHV$ 3UHVWRQ0'7UHYRU-0LOLV0'6DPXHO/XEHU%$ (ULFN%ODXGHDX0'DQG3HWHU0&'H%OLHX[0'1HZ (QJLDQG-RXUQDLRI0HGLFLQH 6WHLQ6&5RVV6(0LOGKHDGLQMXU\DSOHDIRUURXWLQHHDUO\ &7VFDQQLQJ-7UDXPD 'XXV %5 %RHVHQ 7 .UXVF .9 1LHOVHQ .% 3URJQRVWLF VLJQVLQWKHHYDLXDWLRQRISDWLHQWVZLWKPLQRUKHDGLQMXU\ %U-6XUJ *XKD$0DQDJHPHQWRIWUDXPDWLFEUDLQLQMXU\VRPHFXUUHQW HYLGHQFHDQGDSSOLFDWLRQV3RVWJUDG0HG-² 0DULN39DURQ-7UDVN70DQDJHPHQWRI+HDG7UDXPD &+(67²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qGLFD3DQDPHULcana, Tercera edicion , 1994. *XLDVSDUDHOPDQHMRSUHKRVSLWDODULRGHOWUDXPDFUDQHRFHIDOLFR1HZ<RUN3UR\HFWRFRORPELDQRSDUDHOPDQHMRGHO WUDXPDFHUHEUDO)XQGFRUPD %URZQ5O%UXQQ0$*DUFLD9)&HUYLFDOVSLQHLQMXULHVLQ FKLOGUHQDUHYLHZRISDWLHQWHVWUHDWHGFRQVHFXWLYHO\DW DOHYHOSHGLDWULFWUDXPDFHQWHU-3HGLDWULF6XUJHU\ &UX](%RUMD%*DUFLD-/R]DQR+6RVD)7UDQVSRUWH GHOSDFLHQWHFULWLFRHQXQLGDGHVPyYLOHVWHUUHVWUHV5HY$VRF 0H[0HG&ULW\7HU,QW 1HLUD-%RVTXH/=HQJRWLWD6,QIRUPHHVWDGLVWLFRVREUH WUDXPD$UJHQWLQD +RIIPDQ-0RZHU::ROIVRQ$9DOLGLW\RIDVHWFOLQLF criteria to rule out injury to the cervical spine in patients LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P. Trauma craneoencefálico 52. ZLWKEOXQWWUDXPD1HZ(QJODQG-RXUQDORI0HGLFLQH 94-99. %XOORFN5&KHVQXOW5P&OLIWRQ*HWDO*XLGHOLQHVIRUWKH PDQDJHPHQWRIVHYHUHWUDXPDWLFEUDLQLQMXU\-1HXURWUDXPD 6HJDO 6 *DOODJKHU$& 6KHÁHU$* HW DO 1HRQDWDO DQG 3HGLDWULFLQWHQVLYHFDUH6XUYH\RIWKHXVHRILQWUDFUDQLDO pressure monitoring in children in the United Kringdom. ,QWHVLYH&DUH0HG $PHULFDQ+HDUW$VVRFLDWLRQ3HGULDWULF-DJRGD$HWDO *XLGHOLQHVIRU3UH+RVSLWDO0DQDJHPHQWRI7UDXPDWLF%UDLQ ,QMXU\1HZ<RUN%UDLQ7UDXPD)RXQGDWLRQ $UJHQWD/&=KHQJ=%U\DQW$7DWWHU6%0RU\NZDV0-$QHZPHWKRGIRUPRGXODWLQJWUDXPDWLF brain injury with mechanical tissue resuscitation. NeurosurJHU\GRL1(8EH .DWVQHOVRQ 0 0DFNHQ]LH / )UDQJRV 6 2GGR 0 /HYLQH - 0 3XNHQDV % )DHUEHU - HW DO $UH LQLWLDO UDGLRJUDSKLF DQG FOLQLFDO VFDOHV DVVRFLDWHG with subsequent intracranial pressure and brain oxygen OHYHOV DIWHU VHYHUH WUDXPDWLF EUDLQ LQMXU\" 1HXURVXUJHU\ GLVFXVVLRQ GRL 1(8EHFHG 2GGR0/HYLQH-00DFNHQ]LH/)UDQJRV6)HLKO ).DVQHU6(.DWVQHOVRQ0HWDO%UDLQK\SR[LD LVDVVRFLDWHGZLWKVKRUWWHUPRXWFRPHDIWHUVHYHUHWUDXPDWLF EUDLQLQMXU\LQGHSHQGHQWO\RILQWUDFUDQLDOK\SHUWHQVLRQDQG ORZFHUHEUDOSHUIXVLRQSUHVVXUH1HXURVXUJHU\ GLVFXVVLRQGRL1(8EHFD &UX]-1DND\DPD3,PDPXUD-+5RVHQIHOG.* :GH6RX]D+6*LRUJHWWL*9)&HUHEUDO H[WUDFWLRQRIR[\JHQDQGLQWUDFUDQLDOK\SHUWHQVLRQLQVHYHUH acute, pediatric brain trauma: preliminary novel managePHQW VWUDWHJLHV 1HXURVXUJHU\ GLVFXVVLRQ 5HWULHYHG IURP KWWSZZZQFELQOPQLKJRY SXEPHG 0RQGHOOR6/LQQHW$%XNL$5RELFVHN6*DEULHOOL$7HSDV - 3DSD / %URSK\ *0 7RUWHOOD ) +D\HV 5/ :DQJ ..&OLQLFDO8WLOLW\RI6HUXP/HYHOVRI8ELTXLWLQ&7HUPLQDO +\GURODVHDVD%LRPDUNHUIRU6HYHUH7UDXPDWLF%UDLQ,QMXU\ 1HXURVXUJHU\0DU /DURFKH 0 .XWFKHU 0 ( +XDQJ 0 & &RKHQ 0 -0DQOH\*7&RDJXORSDWK\DIWHUWUDXPDWLF EUDLQ LQMXU\ 1HXURVXUJHU\ GRL 1(8EHGE Oluigbo, Chima. Decompressive Craniectomy in Children with Severe Traumatic Brain Injury and Nonaccidental 7UDXPD,QGLFDWLRQVDQG2XWFRPHV1HXURVXUJHU\$XJXVW 9ROXPH ,VVXH S GRL QHXGG =KDQJ<:DQJ;%DUDQRY69=KX6+XDQJ= )HOORZV0D\OH : -LDQJ - HW DO 'LS\URQH LQKLELWVQHXURQDOFHOOGHDWKDQGGLPLQLVKHVK\SR[LFLVFKHPLF 54. LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P. EUDLQ LQMXU\ 1HXURVXUJHU\ GRL 1(8EHDIE Odland, R. M., Venugopal, S., Borgos, J., Coppes, V., McKLQQH\$05RFNVZROG*6KL-HWDO(IÀFDF\ RIUHGXFWLYHYHQWULFXODURVPRWKHUDS\LQDVZLQHPRGHORI WUDXPDWLFEUDLQLQMXU\1HXURVXUJHU\GLVFXVVLRQGRL1(8EHHHH +RK % / 1HDO ' : .OHLQKHQ] ' 7 +RK ' - 0RFFR - %DUNHU ) * +LJKHU FRPSOLFDWLRQV DQGQRLPSURYHPHQWLQPRUWDOLW\LQWKH$&*0(UHVLGHQW GXW\KRXUUHVWULFWLRQHUDDQDQDO\VLVRIPRUHWKDQ neurosurgical trauma patients in the Nationwide Inpatient 6DPSOHGDWDEDVH1HXURVXUJHU\GLVFXVVLRQ GRL1(8EHD =\JXQ ' D 6WHLQHU / D -RKQVWRQ$ - +XWFKLQVRQ 3-$O5DZL3*&KDWÀ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ild to Moderate Traumatic Brain Injury. Neurosurgery: 9ROXPH1XPEHU6HSWHPEHU 0HWKRGV)LQG([S&OLQ3KDUPDFRO6HS6XSSO% &LWLFROLQHSKDUPDFRORJLFDODQGFOLQLFDOUHYLHZXSGDWH ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 255
