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COSTCO WHOLESALE CORPORATION: Part Time
Open Access® Aetna SelectSM
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Período de cobertura: 01/01/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Individuo + Familia | Tipo de plan: EPO
Este es solo un resumen. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los precios, consulte los documentos del plan o los términos
completos de la póliza en www.costcobenefits.com o llamando al 1-800-814-3543.
Preguntas importantes
¿Cuál es el deducible
general?
Respuestas
Para cada año calendario, proveedores
preferidos: individuo $500/familia $1,000.
No se aplica a consultas
médicas ni cuidado preventivo dentro de la
red.
¿Hay otros deducibles para
servicios específicos?
No.
¿Hay un límite de gastos de
bolsillo?
Sí. Dentro de la red, coseguro máximo:
individuo $2,500/familia $5,000. Copago
máximo: individuo $1,600/familia $3,200.
¿Cuáles son los gastos que no
cuentan para el límite de
gastos de bolsillo?
¿Tiene este plan una red de
proveedores?
Primas, deducibles y cargos del saldo de
facturación.
Sí. Para obtener una lista de los proveedores
de la red, visite
www.costcobenefits.com
o llame al 1-800-814-3543.
¿Necesito una remisión para No.
consultar a un especialista?
¿Hay servicios que este plan Sí.
no cubre?
¿Por qué es importante?
Usted debe pagar todos los costos hasta alcanzar el monto del deducible antes de
que el plan comience a pagar los servicios cubiertos que usted use. Consulte los
documentos del plan o la póliza para averiguar cuándo tiene que pagar
nuevamente el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1.° de enero).
Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cuánto debe pagar
usted por los servicios cubiertos después de haber alcanzado el deducible.
Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe
consultar el cuadro que comienza en la página 2 para obtener los precios de otros
servicios cubiertos por el plan.
El límite de gastos de bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará como su
parte del costo por los servicios cubiertos durante el período de cobertura (por lo
general, un año). Este límite le permite planificar sus gastos médicos. No hay
cobertura para servicios fuera de la red.
Si bien usted paga dichos gastos, estos no se tendrán en cuenta para el límite de
gastos de bolsillo.
Si usted se atiende con médicos u otros proveedores de la red, este plan pagará
algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su
médico u hospital de la red podrían usar algún proveedor que no pertenezca a la
red para algunos servicios. Los planes usan términos como dentro de la red,
preferido o participante para referirse a los proveedores de la red. Consulte el
cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo le paga este plan a sus
distintos proveedores.
Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan.
Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 4. Consulte
los documentos del plan o la póliza para obtener información adicional sobre los
servicios excluidos.
Preguntas: Llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario,
consulte el glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
090500-020020-052483
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
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Período de cobertura: 01/01/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Individuo + Familia | Tipo de plan: EPO
Copago es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente en el momento de recibirlos.
Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio.
Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20 % de esa cantidad, es decir,
$200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada.
El plan puede animarlo a que use proveedores preferidos al cobrarle deducibles, copagos y coseguro más bajos.
Eventos médicos
comunes
Si se atiende en la
clínica o el
consultorio del
proveedor médico
Si tiene que hacerse
un examen
Si necesita
medicamentos para
el tratamiento de
una enfermedad o
afección
Los servicios que podría necesitar
Sus costos si
usa proveedores
preferidos
Sus costos si usa
proveedores no
preferidos
Limitaciones y excepciones
Consulta de cuidado primario para
tratar una lesión o enfermedad
$20 de copago por
consulta
Sin cobertura
Incluye médico internista, médico general,
médico de cabecera o pediatra.
Consulta con un especialista
$25 de copago por
consulta
$20 de copago por
consulta
Sin cobertura
---------------- ninguna-------------
Sin cobertura
La cobertura se limita a 20 consultas
combinadas de cuidado quiropráctico,
naturopatía y acupuntura por año calendario.
Sin cargo
Sin cobertura
Se pueden aplicar límites de edad y frecuencia.
20 % de coseguro
después del deducible
20 % de coseguro
después del deducible
Sin cobertura
No se cobran los servicios de Quest
Diagnostics.
---------------- ninguna-------------
$3 de copago por
prescripción
Sin cobertura
15 % de copago por
prescripción con un
mínimo de $10 y un
máximo de $50
Sin cobertura
Consulta con otro proveedor de la
salud
Servicios
preventivos/evaluaciones/vacunas
Exámenes de diagnóstico
(radiografías, análisis de sangre)
Imágenes (tomografía computarizada,
tomografía por emisión de positrones,
resonancia magnética)
Medicamentos genéricos
Medicamentos de marca
Preguntas: Llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario,
consulte el glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
Sin cobertura
El beneficio dentro de la red se limita a Costco
Pharmacy, Costco Online Pharmacy, Costco
Specialty Pharmacy, farmacias de la red
EnvisionRXOptions, Miller’s Pharmacy y Orchard
Pharmacy. 25 % de copago con un mínimo de
$15 y un máximo de $100.
Cubre un suministro de hasta 34 días. Copago
máximo: individuo $2,000/familia $4,000.
Llame a EnvisionRxOptions al 1-877-878-6410.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos
comunes
Si le hacen una
cirugía ambulatoria
Los servicios que podría necesitar
Arancel del centro (p. ej., centro
quirúrgico ambulatorio)
Tarifa del médico/cirujano
Servicios de la sala de emergencias
Si necesita atención
médica inmediata
Traslado médico de emergencia
Cuidado urgente
Si lo admiten en un
hospital
Arancel del hospital (p. ej.,
habitación)
Tarifa del médico/cirujano
Consulta por problemas de salud
mental/de la conducta
Servicios ambulatorios de salud
mental/de la conducta
Si tiene problemas
psiquiátricos, de
Servicios de salud mental/de la
conducta o de abuso conducta para pacientes internados
de sustancias
Consulta por abuso de sustancias
Tratamiento ambulatorio para el
abuso de sustancias
Sus costos si
usa proveedores
preferidos
20 % de coseguro
después del deducible
20 % de coseguro
después del deducible
20 % de coseguro
después de $100 de
copago por consulta y
deducible
20 % de coseguro
después del deducible
$20 de copago por
consulta
20 % de coseguro
después de $150 de
copago por admisión y
deducible
20 % de coseguro
después del deducible
$20 de copago por
consulta
20 % de coseguro
después del deducible
20 % de coseguro
después de $150 de
copago por admisión y
deducible
$20 de copago por
consulta
20 % de coseguro
después del deducible
Preguntas: Llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario,
consulte el glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
Período de cobertura: 01/01/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Individuo + Familia | Tipo de plan: EPO
Sus costos si usa
proveedores no
preferidos
Limitaciones y excepciones
Sin cobertura
---------------- ninguna-------------
Sin cobertura
---------------- ninguna-------------
20 % de coseguro
No hay cobertura para cuidados que no son
después de $100 de
de emergencia.
copago por consulta y
deducible
20 % de coseguro
---------------- ninguna------------después del deducible
Sin cobertura
Los costos pueden ser más altos en función de
los servicios brindados y del lugar donde se
reciben.
Sin cobertura
Se requiere autorización previa para el
cuidado.
Sin cobertura
---------------- ninguna-------------
Sin cobertura
---------------- ninguna-------------
Sin cobertura
---------------- ninguna-------------
Sin cobertura
Se requiere autorización previa para el
cuidado.
Sin cobertura
---------------- ninguna-------------
Sin cobertura
----------------ninguna -------------
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría necesitar
Sus costos si usa
proveedores no
preferidos
Limitaciones y excepciones
Sin cobertura
Se requiere autorización previa para el cuidado.
Sin cobertura
Sin cobertura
Cuidado de la salud en el hogar
20 % de coseguro
después de $150 de
copago por admisión y
deducible
20 % de coseguro
después del deducible
Los beneficios de maternidad para hijas
dependientes se limitan a 20 consultas prenatales
para cuidado preventivo únicamente.
No incluye cobertura para hijas dependientes.
Sin cobertura
Servicios de rehabilitación
20 % de coseguro
después del deducible
20 % de coseguro
después del deducible
Sin cobertura
20 % de coseguro
después del deducible
Sin cobertura
20 % de coseguro
después del deducible
20 % de coseguro
después del deducible
Sin cobertura
Cuidados prenatales y posparto
Si necesita servicios
de recuperación o
tiene otras
necesidades
especiales
Cobertura de: Individuo + Familia | Tipo de plan: EPO
20 % de coseguro
después de $150 de
copago por admisión y
deducible
Sin cargo
Tratamiento para el abuso de
sustancias para pacientes internados
Si está embarazada
Sus costos si
usa proveedores
preferidos
Período de cobertura: 01/01/2016 - 12/31/2016
Parto y todos los servicios de
internación
Sin cobertura
La cobertura se limita a 120 consultas por año
calendario. Se requiere autorización previa
para el cuidado.
La cobertura se limita a 90 consultas
combinadas por año calendario para terapia
del habla, física y ocupacional. Se requiere
autorización previa después de 25 consultas.
Se cubre el análisis conductual aplicado para el
diagnóstico de trastornos del espectro autista.
Servicios de recuperación de las
habilidades
Cuidado de enfermería especializado
Equipo médico duradero
Cuidado de hospicio
Preguntas: Llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario,
consulte el glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
Sin cobertura
La cobertura se limita a 60 días por año
calendario. Se requiere autorización previa
para el cuidado.
---------------- ninguna------------Se requiere autorización previa para el
cuidado.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría necesitar
Examen de la vista
Si su hijo necesita
servicios dentales o
de la vista
Anteojos
Consulta dental
Sus costos si
usa proveedores
preferidos
Período de cobertura: 01/01/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Individuo + Familia | Tipo de plan: EPO
Sus costos si usa
proveedores no
preferidos
Limitaciones y excepciones
Cargos que excedan los Sin cobertura
$60
Se limita a un examen de rutina para la vista
por año calendario.
Cargos que excedan los Sin cobertura
$175
Sin cobertura
Sin cobertura
Se limita a $175 por año calendario.
Se brinda cobertura por un plan dental
separado.
Servicios Excluidos y Otros Servicios Cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o la póliza para obtener información sobre otros
servicios excluidos).
• Cirugía plástica.
• Cuidado a largo plazo.
• Cuidado de rutina para los pies.
Cuidados
que
no
son
de
emergencia
para
viajes
•
• Tratamiento dental (brindado por un plan
• Programas para la pérdida de peso.
fuera de los EE. UU.
separado).
• Cobertura de maternidad para hijas dependientes,
Terapia
de
masajes.
•
• Infertilidad, salvo el diagnóstico y tratamiento de Medicamentos recetados (brindados por un plan salvo 20 consultas prenatales para cuidado
•
la afección médica subyacente.
preventivo.
separado).
Otros servicios cubiertos (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o la póliza para otros servicios cubiertos y sus precios).
•
•
Acupuntura: Vea Consulta con otro proveedor
de la salud en la página 2 para conocer los límites
de cobertura.
Cirugía bariátrica: La cobertura se limita a una
cirugía de por vida.
•
•
Audífonos: La cobertura se limita a un máximo
de $1,750 cada 4 años.
Cuidado quiropráctico: Vea Consulta con otro
proveedor de la salud en la página 2 para
conocer los límites de cobertura.
Preguntas: Llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario,
consulte el glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
•
•
Cuidado de enfermería particular: La cobertura se
limita a 70 turnos de 8 horas por año calendario.
Tratamiento de rutina para la vista: Se limita a un
examen de rutina para la vista por año calendario;
máximo de $60.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Período de cobertura: 01/01/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Individuo + Familia | Tipo de plan: EPO
Su Derecho a Continuar con la Cobertura:
Si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden brindar protección que le permitirá mantener la cobertura médica.
Cualquiera de esos derechos puede tener una duración limitada y requerirá el pago de una prima, que puede ser mucho mayor que la prima que paga
conforme a la cobertura del plan. Además, se pueden aplicar otras limitaciones a su derecho a continuar con la cobertura.
Para obtener más información sobre su derecho a continuar con la cobertura, llame al 1-888-982-3862. También puede comunicarse con el Departamento de
Seguros Estatal, la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al 1-866-444-3272 o visitar
www.dol.gov/ebsa, o puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al 1-877-267-2323 (interno 61565) o visitar
www.cciio.cms.gov.
Su Derecho a Presentar una Queja o una Apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan en relación con reclamos, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si
tiene preguntas sobre sus derechos o este aviso, o necesita ayuda, puede comunicarse con nosotros llamando al número de teléfono gratuito que aparece en su
tarjeta de identificación médica. También puede comunicarse con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de
Trabajo al 1-866-444-EBSA (3272) o visitar www.dol.gov/ebsa/healthreform. Asimismo, el programa de asistencia al consumidor puede ayudarlo a presentar
una apelación.
Puede encontrar la información de contacto en
http://www.aetna.com/individuals-families-health-insurance/rights-resources/complaints-grievances-appeals/index.html.
¿Brinda esta Cobertura una Cobertura Mínima Esencial?
La Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud Asequible) exige que la mayoría de las personas tenga una cobertura de cuidado de la salud que califique
como una “cobertura mínima esencial”. Este plan o esta póliza brinda una cobertura mínima esencial.
¿Cumple esta Cobertura con el Estándar de Valor Mínimo?
La Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud Asequible) establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan de salud. El estándar de
valor mínimo es del 60 % (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que ofrece.
Servicios de Idiomas:
----------------- Para ver ejemplos sobre cómo este plan paga los servicios en una situación médica específica, consulte la página siguiente. ---------------
Preguntas: Llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario,
consulte el glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
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Access® Aetna SelectSM
Ejemplois de cobertura
Período de cobertura: 01/01/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Individuo + Familia | Tipo de plan: EPO
Sobre los ejemplos
de cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo el plan
cubriría los servicios en situaciones distintas.
Úselos para tener una idea de cuánta cobertura
económica podría obtener el paciente del
ejemplo de los distintos planes.
Esta no es
una
herramienta
de cálculo
de costos.
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de su
plan. Los servicios médicos que
usted reciba y los precios pueden
ser distintos de los mencionados
en estos ejemplos.
Para obtener información
importante sobre estos ejemplos,
consulte la página siguiente.
Control de la diabetes tipo 2
Nacimiento
(control rutinario de
la enfermedad bien controlada)
(parto normal)
■ El proveedor cobra: $7,540
■ El plan paga: $6,680
■ El paciente paga: $860
Ejemplo de los costos:
Costo del hospital (madre)
Atención de rutina del obstetra
Costo del hospital (bebé)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos recetados
Radiología
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
Preguntas: Llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario,
consulte el glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
■ El proveedor cobra: $5,400
■ El plan paga: $1,580
■ El paciente paga: $3,820
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$500
$150
$40
$170
$860
Ejemplo de los costos:
Medicamentos recetados
Equipo médico e insumos
Visitas en el consultorio y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$500
$170
$220
$2,930
$3,820
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
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Ejemplois de cobertura
Período de cobertura: 01/01/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Individuo + Familia | Tipo de plan: EPO
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura mencionados:
¿Qué conceptos se presuponen
de estos ejemplos?
¿Qué muestra el ejemplo de
cobertura?
•
•
En cada ejemplo, usted verá cómo suman los
deducibles, los copagos y el coseguro.
También podrá ver cuáles son los gastos que
tendrá que pagar usted porque los servicios o
tratamientos no están cubiertos, o porque el
pago es limitado.
•
•
•
•
•
Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales provenientes del
Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE. UU. y no son
específicos para una zona geográfica ni un
plan de salud en particular.
La afección del paciente no era una
enfermedad excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos de bolsillo están basados
solamente en el tratamiento de la afección
mencionada en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red. Si el paciente
hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Puedo usar los ejemplos de
cobertura para comparar los
planes?
Sí. Cuando usted consulte el Resumen de
beneficios y cobertura de otros planes, encontrará
los mismos ejemplos de cobertura. Cuando
compare los planes, fíjese en el casillero
titulado “El paciente paga” de cada ejemplo.
Cuanto más bajo el número, mayor será la
cobertura ofrecida por el plan.
¿Contempla el ejemplo de
cobertura mis propias
necesidades?
¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
No. Los tratamientos que mencionamos
Sí. Un costo importante es lo que paga de
son solo ejemplos. El tratamiento que usted
podría recibir para esta afección tal vez sea
distinto, según cuál sea el consejo de su
médico, su edad, la gravedad de su caso y
otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis
gastos futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son
prima. Por lo general, cuanto más baja sea la
prima, mayores serán los gastos de bolsillo,
como copagos, deducibles y coseguro.
También debe tener en cuenta las
contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), los
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que
lo ayudan con los gastos de bolsillo.
herramientas de cálculo de costos. Usted no
puede usar el ejemplo para estimar el costo
del cuidado de su afección. El ejemplo es
únicamente para fines comparativos. Sus
costos reales dependerán de los servicios
que reciba, del precio de los proveedores y
del reembolso que autorice su plan de salud.
Preguntas: Llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario,
consulte el glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
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