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Controversies in Stroke
Section Editors: Carlos A. Molina, MD, PhD, and Magdy H. Selim, MD, PhD
The Case:
A 72-year old “healthy” woman presents with a transient (⬎60 minutes) episode of left-sided weakness. She recovered
completely; neurological examination in the emergency department is normal and plain head CT scan is unrevealing. ABCD2 score is 5.
The Questions:
(1) Should the patient be evaluated urgently within 48 hours as an outpatient in the “TIA clinic” or admitted to the
hospital for further evaluation?
(2) Should other tests be carried out while in the emergency department? If so, what test(s)?
The Controversy:
ALL PATIENTS SHOULD BE ADMITTED TO THE HOSPITAL FOR OBSERVATION AFTER A TIA.
All Patients Should Be Admitted to the Hospital After a
Transient Ischemic Attack
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Brett L. Cucchiara, MD; Scott E. Kasner, MD
B
What Are the Advantages of Hospital Admission?
efore choosing a management strategy for the patient
described, the first question is a diagnostic one. What
happened and why? The most probable diagnosis, but certainly not the only one, is transient ischemic attack (TIA). We
might increase our diagnostic certainty with MRI; acute
infarction on diffusion-weighted imaging confirms the diagnosis of an ischemic neurovascular event. However, in the
short-term, this will not change our management, because the
absence of a diffusion-weighted imaging lesion does not
exclude TIA, and the pretest probability of TIA is high based
on the patient’s age, symptoms, and negative head CT. So
proceeding with a working diagnosis of TIA, the most
dangerous potential cause of the patient’s symptoms is
sensible. This leads directly to the next question: why might
she have had a TIA? The cause might be cardioembolism
(10% to 20% of patients with TIA) or large-artery stenosis
(15%–20% of patients).1 This matters because, if present, the
risk of short-term recurrence is high (particularly with largeartery stenosis), and these mechanisms require specific early
interventions beyond standard antiplatelet and statin therapy.
Testing to evaluate whether these mechanisms caused her
TIA is necessary. This should include vascular imaging and
cardiac evaluation. A single normal electrocardiogram does
not exclude important and common cardioembolic sources
such as paroxysmal atrial fibrillation, valvular lesions, or
heart failure. Thus, telemetry monitoring and echocardiography should be considered for all patients with TIA without an
alternative cause.
In this case, one might estimate her 48-hour stroke risk at 5%
based on her ABCD2 score. However, her risk may be
potentially 2 to 3 times that if she has carotid stenosis. Given
this, if we plan diagnostic testing and treatment at some point,
why would we wait? We know that patients with TIA who
receive emergency treatment by specialist stroke services
have much lower stroke rates than those cared for in other
settings.2 We do not know precisely what it is that specialist
services are doing that is achieving this (the situation is
analogous to stroke units). A few evidence-based interventions likely play a role. For example, in patients with
symptomatic carotid stenosis, carotid endarterectomy is most
beneficial when performed early. Hospitalized patients are
more likely to receive prompt endarterectomy. Are there
outpatient approaches that could achieve this goal? Perhaps in
some settings, but the country we practice in (the United
States) is not one of them. The complex web of insurance
preauthorizations and administrative referrals necessary to
complete carotid imaging and arrange surgery will preclude
most patients from undergoing endarterectomy in the optimal
time window. There are also other biologically plausible but
less evidence-based interventions that might account for
better outcomes with stroke specialist care in a hospital
setting. Up to one third of patients with TIA have a demonstrable perfusion defect on imaging, even after symptom
resolution.3 Thus, the same measures to optimize cerebral
blood flow used in patients with stroke are sensible for TIA.
Received October 19, 2011; accepted December 8, 2011.
The opinions expressed in this article are not necessarily those of the editors or of the American Heart Association. This article is Part 1 of a 3-part
article. Parts 2 and 3 appear on pages 1448 and 1450, respectively.
From the Comprehensive Stroke Center, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA.
Correspondence to Scott E. Kasner, MD, Department of Neurology, University of Pennsylvania Medical Center, 3400 Spruce Street, Philadelphia, PA
19104. E-mail kasner@mail.med.upenn.edu
(Stroke. 2012;43:1446-1447.)
© 2012 American Heart Association, Inc.
Stroke is available at http://stroke.ahajournals.org
DOI: 10.1161/STROKEAHA.111.636746
1446
Cucchiara and Kasner
These include aggressive intravenous hydration, positioning
the head of bed flat, and permissive hypertension. What if
vascular imaging is “normal”? Even the most advanced
noninvasive vascular imaging will not visualize distal branch
occlusions, and these patients may be at significant risk of
recurrent ischemia.
How Does the ABCD2 Score Fit Into
the Equation?
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Although use of the ABCD2 score for triage decisions is
intuitively appealing, there are reasons for caution. First, the
observational studies associating stroke risk with ABCD2
score are not natural history studies—patients received treatment, albeit variable and poorly defined—and this may
contaminate the reported risks. Second, the ABCD2 score is
reasonably predictive of disabling stroke but is not very good
at predicting any stroke.4 We believe, and think our patients
agree, that preventing all stroke is important; even minor
stroke may significantly affect quality of life. Finally, there is
surprisingly poor interrater agreement in ABCD2 scoring, at
least among emergency physicians (almost 40% produced
scores discrepant from those at a central coordinating center
in one study).5 Despite little objective data on the impact of
ABCD2 score triage strategies on patient outcome, it has
somehow made its way into the InterQual criteria used by
hundreds of health plans in the United States to decide on the
appropriateness of hospital admission. This is alarming.
Our Bottom Line
So should we admit this patient to the hospital for observation? An emphatic “no.” We should admit this patient to the
Hospital Admission After TIA
1447
hospital for much more than observation! We should admit
her to complete a rapid diagnostic evaluation to determine the
cause of her TIA, implement immediate measures to optimize
potentially compromised cerebral perfusion, and start secondary prevention strategies without delay, including endarterectomy if there is carotid stenosis or anticoagulation if a
cardioembolic source is identified. In the words of Ben
Franklin, our university’s founder: an ounce of prevention is
worth a pound of cure.
Disclosures
None.
References
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5. Perry JJ, Sharma M, Sivilotti ML, Sutherland J, Symington C, Worster A,
et al. Prospective validation of the ABCD2 score for patients in the ED
with TIA. CMAJ. 2011;183:1137–1145.
KEY WORDS: carotid artery
䡲
health care
䡲
transient ischemic attack
All Patients Should Be Admitted to the Hospital After a Transient Ischemic Attack
Brett L. Cucchiara and Scott E. Kasner
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Stroke. 2012;43:1446-1447
doi: 10.1161/STROKEAHA.111.636746
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Controversias en ictus
Editores de la sección: Carlos A. Molina, MD, PhD, y Magdy H. Selim, MD, PhD
El caso:
Una mujer “sana” de 72 años acude por un episodio transitorio (> 60 minutos) de debilidad en el brazo izquierdo. Se
ha recuperado por completo; la exploración neurológica en el servicio de urgencias es normal y la TC craneal simple es
anodina. La puntuación ABCD2 es de 5.
Las preguntas:
(1) ¿Debe ser evaluada la paciente de manera semiurgente en un plazo de 48 horas de forma ambulatoria o en la “clínica
de AIT” o debe ser ingresada en el hospital para una evaluación más completa?
(2) ¿Deben realizarse otras pruebas mientras esté en el servicio de urgencias? Y de ser así, ¿cuál(es)?
La controversia:
Todos los pacientes deben ser ingresados en el hospital para observación tras sufrir un ait.
Todos los pacientes deben ser ingresados en el hospital
después de sufrir un ataque isquémico transitorio
Brett L. Cucchiara, MD; Scott E. Kasner, MD
A
mecanismos han causado el AIT. Ello debe incluir exploraciones de imagen vasculares y una evaluación cardiaca. Un
solo electrocardiograma normal no descarta orígenes tromboembólicos importantes y frecuentes, como la fibrilación
auricular paroxística, las lesiones valvulares o la insuficiencia cardiaca. Así pues, debe contemplarse la monitorización
por telemetría y la ecocardiografía en todos los pacientes con
un AIT en los que no hay una causa alternativa.
ntes de elegir una estrategia de tratamiento para la paciente descrita, la primera cuestión que se plantea es de
tipo diagnóstico. ¿Qué ha sucedido y por qué? El diagnóstico
más probable, pero ciertamente no el único, es un ataque isquémico transitorio (AIT). Podríamos aumentar nuestra certeza diagnóstica con una RM; el infarto agudo en las imágenes con ponderación de difusión confirma el diagnóstico de
evento neurovascular isquémico. Sin embargo, a corto plazo,
esto no modificará nuestro tratamiento, ya que la ausencia de
una lesión en la RM con ponderación de difusión no descarta
el AIT, y la probabilidad de AIT previa a la prueba es alta
teniendo en cuenta la edad de la paciente, los síntomas y la
TC craneal negativa. Así pues, es razonable partir de un diagnóstico de presunción de AIT, que es la causa posible más
peligrosa de los síntomas de la paciente. Esto nos lleva directamente a la siguiente pregunta: ¿por qué puede haber sufrido un AIT? La causa podría ser un cardioembolismo (10% a
20% de los pacientes con AIT) o la estenosis de una arteria
grande (15%-20% de los pacientes)1. Esto tiene importancia
porque, si la hay, el riesgo de recurrencia a corto plazo es alto (en especial con las estenosis de arterias grandes), y estos
mecanismos requieren intervenciones tempranas específicas
que van más allá de la medicación antiplaquetaria y de estatinas estándar. Son necesarias pruebas para evaluar si estos
¿Qué ventajas tiene un ingreso en el hospital?
En este caso, podría estimarse el riesgo de ictus en 48 horas
en un 5%, dada la puntuación ABCD2 de la paciente. Sin
embargo, existe la posibilidad de que su riesgo sea de 2 a 3
veces mayor si la paciente tiene una estenosis carotídea. Teniendo en cuenta este hecho, si planificamos la realización de
pruebas diagnósticas y de un tratamiento en algún momento,
¿por qué esperar? Sabemos que los pacientes con AIT que
reciben un tratamiento urgente inmediato por parte de servicios especializados en ictus tienen unas tasas de ictus muy
inferiores a las de los pacientes que son atendidos en otros
contextos2. No conocemos exactamente qué es lo que hacen
los servicios especializados que alcanza estos resultados (la
situación es análoga a la de las unidades de ictus). Es probable que unas pocas intervenciones basadas en la evidencia
Recibido el 19 de octubre de 2011; aceptado el 8 de diciembre de 2011.
Las opiniones expresadas en este artículo no son necesariamente las de los editores o las de la American Heart Association. Este artículo es la parte 1
de un artículo que tiene 3 partes. Las partes 2 y 3 se encuentran en las páginas 1448 y 1450, respectivamente.
Comprehensive Stroke Center, University of Pennsylvania, Filadelfia, PA.
Remitir la correspondencia a Scott E. Kasner, MD, Department of Neurology, University of Pennsylvania Medical Center, 3400 Spruce Street, Philadelphia, PA 19104. Correo electrónico kasner@mail.dme.upenn.edu
(Traducido del inglés: All Patients Should Be Admitted to the Hospital After a Transient Ischemic Attack. Stroke, 2012;43:1446-1447.)
© 2012 American Heart Association, Inc.
Stroke está disponible en http://www.stroke.ahajournals.org
88
DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.636746
Cucchiara y Kasner Ingreso hospitalario tras AIT 89
desempeñen un papel importante. Por ejemplo, en pacientes
con estenosis carotídea sintomática, la endarterectomía carotídea aporta el máximo beneficio cuando se realiza de forma
temprana. En los pacientes hospitalizados es más probable la
endarterectomía temprana. ¿Hay métodos ambulatorios que
puedan alcanzar este objetivo? Tal vez en ciertos contextos,
pero el país en el que trabajamos (EEUU) no es uno de ellos.
La compleja red de autorizaciones previas de los seguros y
los trámites administrativos que son necesarios para realizar
exploraciones de imagen y disponer una operación quirúrgica impedirán que a la mayoría de los pacientes se les pueda
practicar la endarterectomía dentro de la ventana temporal
óptima. Hay también otras intervenciones biológicamente
plausibles pero menos basadas en la evidencia que podrían
explicar los mejores resultados de la asistencia especializada
en ictus en un contexto hospitalario. Hasta una tercera parte
de los pacientes con AIT presentan un defecto de perfusión
demostrable en las exploraciones de imagen, incluso después
de la resolución de los síntomas. 3. Así pues, las mismas medidas que se utilizan para optimizar el flujo sanguíneo cerebral en los pacientes con ictus son razonables para aplicarlas
en el AIT. Ello incluye una hidratación intravenosa agresiva,
la colocación de la cabecera de la cama plana y una hipertensión permisiva. ¿Qué ocurre si la exploración vascular es
“normal”? Ni siquiera las técnicas de imagen vascular no invasivas más avanzadas permitirán visualizar las oclusiones
de ramas distales, y estos pacientes pueden presentar un riesgo elevado de recurrencia de la isquemia.
¿Cómo entra la puntuación ABCD2 en la ecuación?
Aunque el uso de la puntuación ABCD2 para las decisiones
de triaje parece intuitivamente atractiva, existen razones para
usarla con precaución. En primer lugar, los estudios observacionales que asocian el riesgo de ictus con la puntuación
ABCD2 no son estudios de evolución natural (los pacientes
recibieron tratamiento, aunque variable y mal definido) y esto puede contaminar los riesgos descritos. En segundo lugar,
la puntuación ABCD2 tiene una capacidad predictiva razonable del ictus invalidante, pero no es muy útil para predecir
globalmente cualquier ictus4. Nosotros creemos, y pensamos
que nuestros pacientes están de acuerdo con ello, que la prevención de todos los ictus es importante; incluso los ictus
menores pueden afectar significativamente a la calidad de
vida. Por último, el acuerdo interevaluadores al establecer la
puntuación ABCD2 es sorprendentemente bajo, al menos en
los médicos de urgencias (casi un 40% indicaron puntuacio-
nes que diferían de las de un centro de coordinación centralizado en un estudio)5. A pesar de los pocos datos objetivos
existentes sobre el impacto de las estrategias de triaje con la
puntuación ABCD2 en la evolución clínica de los pacientes,
esta se ha introducido en los criterios InterQual que utilizan
centenares de planes de salud de EEUU para decidir si es
apropiado un ingreso en el hospital. Esto resulta alarmante.
Nuestra conclusión
Así pues, ¿debemos ingresar a esta paciente en el hospital
para observación? La respuesta es un rotundo “no.” ¡Debemos ingresar a esta paciente en el hospital para mucho más
que para observación! Debemos hospitalizarla para completar una evaluación diagnóstica rápida destinada a determinar
la causa del AIT, para aplicar medidas inmediatas para optimizar una perfusión cerebral que puede estar comprometida,
y para iniciar sin demora estrategias de prevención secundaria, como la endarterectomía si se identifica una estenosis
carotídea o bien la anticoagulación si se encuentra un origen
cardioembólico. En palabras de Ben Franklin, el fundador de
nuestra universidad: una onza de prevención vale lo que una
libra de curación.
Ninguna.
Declaraciones de intereses
Bibliografía
1. Purroy F, Montaner J, Molina CA, Delgado P, Ribo M, Alvarez-Sabin J.
Patterns and predictors of early risk of recurrence after transient ischemic
attack with respect to etiologic subtypes. Stroke. 2007;38:3225–3229.
2. Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient ischaemic
attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2007;6:
1063–1072.
3. Mlynash M, Olivot JM, Tong DC, Lansberg MG, Eyngorn I, Kemp S, et
al. Yield of combined perfusion and diffusion MRI in hemispheric TIA.
Neurology. 2009;72:1127–1133.
4. Asimos AW, Johnson AM, Rosamond WD, Price MF, Rose KM, Catellier
D, et al. A multicenter evaluation of the ABCD2 score’s accuracy for
predicting early ischemic stroke in admitted patients with TIA. Ann Emerg
Med. 2010;55:201–210.
5. Perry JJ, Sharma M, Sivilotti ML, Sutherland J, Symington C, Worster A,
et al. Prospective validation of the ABCD2 score for patients in the ED
with TIA. CMAJ. 2011;183:1137–1145.
Palabras Clave: carotid artery n health care n transient ischemic
attack