Download Atención sanitaria a personas con infección por el VIH

Fernando Lozano
Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Hospital Universitario de Valme, Sevilla
Director del Plan Andaluz frente al VIH/Sida y otras ITS
Cronología terapéutica de la infección por el VIH
1
2
•
Crisis sanitaria
•
TAR eficaz
•
TAR inexistente o ineficaz
•
Muchos nuevos ARV
•
Enfermedades oportunistas
•
Toxicidad
•
Complicaciones de UDI
•
Resistencia
 Tratamiento de las E. Oportunistas
 Tratamiento del VIH
 Atención hospitalaria (+ C. Paliativos)
 “Especialistas” en VIH
1981
1996
2007
2015
Adaptada y modificada de: Chu C & Selwin P. J Urb Health 2011; 88:556-566.
Evolución del control virológico de la infección por VIH
Proporción de pacientes con replicación
viral suprimida por el TAR inicial
Lee FJ, et al. PLoS One 2014; 9; 5:e97482.
Proporción de fracasos virológicos
Delaugerre C, et al. Clin Infect Dis 2015; 60:463-472.
Impacto del TAR sobre las expectativas de vida
(Persona de 20 años en un país con altos recursos económicos)
http://www.unaids.org/sites/default/files/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublication/2014/UNAIDS_Gap_report_en.pdf.
Envejecimiento cronológico de la población VIH
28%
≈50%
O
84%
≈75%
O
Smit M, et al. Lancet Infect Dis 2015; 15:810-818.
Polifarmacia en pacientes con infección por el VIH:
Nº de fármacos no-ARV estratificados por edad
Marzolini C, et al. Antivir Ther 2010; 15:413-423.
Polifarmacia en pacientes con infección por el VIH
Prevalencia de polifarmacia y de interacciones
en pacientes ≥60 años con infección por el VIH
*13% de categoría X (prohibición total)
73%
70%*
52%
17%
54%
32%
Greene M, et al. J Geriatr Soc 2014; 62:447-453.
Frecuencia de revisiones a pacientes con VIH y TAR
Cada 3 meses  Cada 6 meses (en algunos cada 12 meses)
Enferm Infecc Microbiol Clin. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2015.03.016
http://www.gesida-seimc.org/guias_clinicas
Contenidos actuales de las consultas de VIH
Cronología terapéutica de la infección por el VIH
1
2
3
•
Crisis sanitaria
•
TAR eficaz
•
TAR muy eficaz,
seguro y sencillo
•
TAR inexistente o ineficaz
•
Muchos nuevos ARV
•
•
Enfermedades oportunistas
•
Toxicidad
Envejecimientocomorbilidades
•
PolifarmaciaInteracciones
•
•
Complicaciones de UDI
Resistencia
 Tratamiento de las E. Oportunistas
 Tratamiento del VIH
 Ttº comorbilidades
 Atención hospitalaria (+ C. Paliativos)
 “Especialistas” en VIH
 ¿Nuevos modelos?
1981
1996
2007
2015
Adaptada y modificada de: Chu C & Selwin P. J Urb Health 2011; 88:556-566.
Atención sanitaria a personas con infección por el VIH
Nuevas circunstancias clínicas
Cambio de paradigma
(Manejo de una enfermedad crónica y compleja)
Cambio de modelo asistencial
Atención sanitaria a personas con infección por el VIH:
Nuevos modelos
Nuevos modelos asistenciales para la infección por VIH
 Pocos y con pobre calidad de la evidencia.
 No son extrapolables por:
-
Ser de ámbito local.
Responder a necesidades específicas.
Ser implantados en países con distintos recursos económicos,
sistemas sanitarios, cobertura asistencial, accesibilidad al TAR……
 Valorables sólo 9 modelos de 5 países:
– Alemania, Australia, Canadá, Reino Unido y Suiza
 Denominador común: Atención Compartida
Mapp F, et al. Int J STD AIDS 2015; DOI:10.1177/0956462415577496.
Atención Compartida
CO: Cooperación
OS: Organización de servicios.
CA: Continuidad de la atención.
Imágenes tomadas del Portal OPIMEC.
Atención sanitaria a personas con infección por el VIH
Definición de Atención Compartida
Imagen tomada del portal OPIMEC.
“Participación conjunta de médicos de AP y AE en la atención planificada de
los pacientes con una enfermedad crónica, que mantienen un intercambio
de información mucho más amplio que los informes rutinarios de derivación
y de alta”1.
1. Hickman M, J Pub Health 1994; 16:447–454.
Atención compartida a la infección por el VIH:
Papel de la Atención Primaria
 Primer contacto asistencial (“front line”).
 Cercanía geográfica y accesibilidad.
 Atención integral:
-
Prevención y promoción de la salud.
-
Diagnóstico precoz de la infección por el VIH y otras ITS.
-
Atención de procesos comunes, no relacionados con el VIH.
-
Colaboración en el seguimiento.
• Control de las comorbilidades.
• Control de la “polifarmacia”.
• Refuerzo del cumplimiento terapéutico, etc.
46,6%
Diagnóstico precoz del VIH en España
Recomendaciones
Guía de recomendaciones para el diagnóstico precoz del VIH en el ámbito sanitario. Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad, 2014/2015.
Diagnóstico precoz del VIH en España
Recomendaciones
Guía de recomendaciones para el diagnóstico precoz del VIH en el ámbito sanitario. Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad, 2014/2015.
Wilkin T. N Engl J Med 2015; 373:854-862.
Medidas preventivas agresivas
Estilo de vida saludable
Continuidad asistencial de la infección por el VIH
El Sadr W, et al. 19th CROI, Seattle, WA; March 5-8, 2012. Abstract 18.
McNairy ML and El Sadr W. AIDS 2012; 26:1735-1738.
Atención compartida a la infección por el VIH:
Integración de la Atención Primaria
 No existe consenso acerca de cómo debe llevarse a efecto.
 Aún no ha sido implantada en la gran mayoría de los países,
con independencia del nivel socioeconómico de los mismos.
Hutchinson J, et al. Int J STD AIDS. OnlineFirst, published on June 24, 2015; doi:10.1177/0956462415592801.
Atención compartida a pacientes con infección por VIH
Factores favorecedores
 Posibilidad de elección por parte del paciente
 Comunicación bidireccional, adecuada y fluida, entre AP y AE.
 Trabajo colaborativo con liderazgos bien establecidos
 Existencia de protocolos asistenciales apropiados
 Disponibilidad de formación/actualización adecuadas en VIH
 Buenas prácticas-VIH (profesionales sanitarios y no sanitarios)
Mapp F, et al. Int J STD AIDS 2015; doi:10.1177/0956462415577496.
Hutchinson J, et al. Int J STD AIDS. 2015; doi:10.1177/0956462415592801.
Atención compartida a pacientes con infección por VIH
Barreras
 Miedo al estigma.
 Falta de formación específica y/o dificultad de acceso a la misma.
 Escaso número de casos, que no compensa el esfuerzo ni el tiempo
invertidos en formación y actualización, etc.
 No compartición completa de la historia clínica, sistemas de prescripción
u otras herramientas electrónicas asistenciales.
 No disponibilidad de cita rápida.
 Deficiencia de profesionales y/o falta de estímulos para los mismos.
Mapp F, et al. Int J STD AIDS 2015; doi:10.1177/0956462415577496.
Hutchinson J, et al. Int J STD AIDS. 2015; doi:10.1177/0956462415592801.
Barreras para la atención compartida a pacientes con VIH
Miedo al estigma
 Miedo a la ruptura de la confidencialidad en AP:
-
Revelación a familiares o vecinos que comparten centro/MF.
-
Disponibilidad de información por el personal no-sanitario….
Barreras para la atención compartida a pacientes con VIH
Falta de formación en VIH/Sida
 Pregrado: Sólo 2 horas de clase y con enfoque desfasado.
 Postgrado:
- M. Familia: No suelen rotar por la consulta de VIH.
- M. Interna: No suelen rotar por la consulta de VIH.
Barreras para la atención compartida a pacientes con VIH
Escaso número de pacientes atendidos
 Asociación entrela experiencia del médico de familia y:
-
Prescripción del tratamiento antirretroviral
Cumplimiento terapéutico
Respuesta al tratamiento
Calidad de vida relacionada con la salud
Evolución de la enfermedad
Mortalidad
 Nº de pacientes necesario: ≥ 20(3) o ≥ 50(1,6)
1. Gerbert B, et al. AIDS Patient Care & STDs 2001; 15:321-330.
2. Kitahata MM, et al. J Gen Intern Med 2003; 18:95-103.
3. Landon BE, et al. Arch Interm Med 2005; 165:1133-1139.
4. Rackal JM, et al. Cochrane Database System Rev 2011; 6:CD003938.
5. Handford CD, et al. AIDS Care 2012; 24:687-682.
6. Kendall CE, et al. Ann Fam Med 2015; 13:436-445.
Atención sanitaria de la infección por el VIH en España
 Centralizada / Hospitalaria
 Altamente especializada
 Especialistas en Medicina Interna
 Calidad asistencial
 Gran homogeneidad
Encuesta a pacientes con infección por el VIH
Relación con el especialista en VIH
97,5%
N = 370 pacientes de 6 hospitales españoles (Andalucía, Aragón, Cataluña y Galicia)
Arazo P, et al. XVI Congreso Nacional sobre el Sida/XI International Conference AIDS Impact, 2014.
Encuesta a personas con infección por VIH acerca del
papel de Atención Primaria en su asistencia (2011)
¿Cómo definirías la relación con tu médico de Atención Primaria?
Encuesta a personas con infección por el VIH acerca del
papel de Atención Primaria en su asistencia (2011)
¿Estarías de acuerdo con que tu médico de familia y el especialista de
VIH de tu hospital compartieran tu atención sanitaria?
Encuesta a personas con VIH asistidas en el Reino Unido

28 clínicas de Londres

1.390 pacientes
- 87% en TAR
- 47% con ≥ 1 comorbilidad
Weatherburn P, Keogh P, Reid D, Hammond G, Jessup K (2013). My care, I care: A study of what people with HIV value
about NHS HIV services across London. Project Report. Sigma Research. http://researchonline.lshtm.ac.uk/1367732/
Encuesta “My care, I care”
 El 86,4% había comunicado la infección por VIH a su médico de AP, pero
el 83,6% cree que su médico de AP no se involucra en su asistencia.
 Una mayoría:
• Prefiere que las comorbilidades y coinfecciones sean tratadas por el
especialista en VIH.
• Considera que el médico de AP no está capacitado para interpretar
los problemas relacionados con la infección por el VIH.
• Cree que es más fácil el acceso al especialista que al médico de AP.
• Considera que el paso al modelo de atención compartida se debe a
presiones económicas y que no se tiene en cuenta su opinión.
Weatherburn P, Keogh P, Reid D, Hammond G, Jessup K (2013). My care, I care: A study of what people with HIV value
about NHS HIV services across London. Project Report. Sigma Research. http://researchonline.lshtm.ac.uk/1367732/
Barreras para la atención compartida a pacientes con VIH
Satisfacción del paciente
 El mejor modelo asistencial es aquél en el que la
relación médico-paciente tiene un efecto directo y
positivo sobre la satisfacción y la calidad de vida del
paciente relacionada con la salud.
Oetzel J, et al. AIDS Care 2015; 27:972-978.
Atención sanitaria a personas con infección por el VIH
Componentes de la Atención Primaria
Tres categorías básicas:
1)Solo elementos de AP.
2)AP + algunos elementos de AE.
3)AP + AE a los pacientes vulnerables, no integrados en AE.
Hutchinson J, et al. Int J STD AIDS. OnlineFirst, published on June 24, 2015; doi:10.1177/0956462415592801.
Atención compartida a la infección por el VIH:
Elementos de los modelos del Reino Unido
1) Inclusión de médicos de familia en los centros de AE y/o de
especialistas en los centros de AP.
2) Manejo por parte de AP de los pacientes estables, con una
revisión anual por parte del especialista.
3) Manejo por parte de AP de los procesos no-relacionados
con el VIH y de las comorbilidades en las que se cuenta en
ésta con una gran experiencia (RCV, diabetes).
Mapp F, et al. Int J STD AIDS 2015; DOI:10.1177/0956462415577496.
201
1
Objetivos específicos:
– Delimitar las competencias de los distintos niveles asistenciales
implicados.
– Establecer los mecanismos de coordinación entre Atención Primaria,
Atención Especializada, los Servicios Médicos de Instituciones
Penitenciarias y el resto de profesionales implicados en la asistencia
sanitaria en la infección por el VIH.
Encuesta a expertos en VIH acerca del papel de la AP
a personas con infección por el VIH (N=96; 2011)
Encuesta a expertos en VIH acerca del papel de la AP
a personas con infección por el VIH (N=96; 2011)
Encuesta a expertos en VIH acerca del papel de la AP
a personas con infección por el VIH (N=96; 2011)
Encuesta a expertos en VIH acerca del papel de la AP
a personas con infección por el VIH (N=96; 2011)
Atención compartida a la infección por el VIH:
Elementos de la Atención Primaria
Diagnóstico precoz del VIH
Manejo de la polimedicación y de las
potenciales interacciones entre los ARV y
otros fármacos
Red de Atención Compartida a personas con VIH
Multidisciplinar e interprofesional, con coordinación fluida y referentes bien definidos
Prisión
C. de
ITS
Servic.
Sociales
Centros
3º edad
Farma
cia
Atención
Primaria
Experto
en VIH
Casas
Acogida
VIH
Otras
especialidades
ONG
Enfermería
CAD
F. Lozano, 2015
Nuevos modelos de atención sanitaria al VIH:
Papel de la Telemedicina
Prevención/promoción de la salud
Continuidad asistencial
Cumplimiento terapéutico
Seguimiento
Atención Compartida
Formación continuada
Telemedicina en la atención sanitaria del VIH:
Prevención y promoción de la salud
Clin Infect Dis 2014; 59:124-126.
Telemedicina en la atención sanitaria del VIH:
Monitorización y seguimiento
PLoS One 2011
6 (1): e14515.
Telemedicina en la atención sanitaria del VIH:
Monitorización y seguimiento
Sin diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes seguidos
por Virtual Hospital® y los controlados con el modelo tradicional de visitas
presenciales, en lo que respecta a:
 Carga viral indetectable
 Cifra de linfocitos CD4+
 Estado clínico
 Grado de cumplimiento terapéutico
 Calidad de vida
 Cuestionarios psicológicos
León A, et al. PLoS One 2011; 6(1):e14515.
Telemedicina en la atención sanitaria del VIH:
Atención Compartida
Clin Infect Dis 2014; 59:124-126.
Telemedicina en la atención sanitaria del VIH:
Atención compartida
Scott JD, et al. J Telemed Telecare 2012; 18: 481–484.
Nuevos modelos de atención sanitaria al VIH:
CONCLUSIONES
Las nuevas circunstancias de la infección por VIH aconsejan el
desarrollo de nuevos modelos asistenciales.
El mejor modelo es el de Atención Compartida (AC).
En ésta, son elementos de la AP: prevención y promoción de
la salud, diagnóstico precoz, procesos no relacionados con el
VIH y colaboración en comorbilidades y polifarmacia.
La telemedicina puede ser un recurso muy útil en la AC.
Prioridades de AC: formación de los profesionales de AP en
VIH y lucha contra el estigma.