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Neumoéncefalos traumáticos agudos
A. Prieto González; A. Bollar Zabala; M. Gelabert González; A. García Allut
Servicio de Neurocirugía. Hospital General de Galicia - Clínico Universitario.
Instituto de Ciencias Neurológicas «Pedro Barrié de la Maza». Santiago de Compostela
Resumen
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La causa más frecuente de neumoencéfalo es traumática, encontrando aire intracraneal en el 9,7% de los
traumatismos craneoencefálicos estudiados con TAC. El
aire se localiza fundamentalmente en el espacio subdural (61 %), penetrando por fracturas frontales o temporales y aparece en las primeras 6 horas después del
traumatismo.
Se realiza un estudio retrospectivo de 45 casos de neumoencéfalos secundarios a traumatismos craneoencefálicos. Se efectúa una correlacción entre la gravedad
clínica valorada por la escala de Glasgow y la localización del aire y la presencia de lesiones asociadas evaluadas por tomografía axial computada. Se discuten los
factores pronósticos y las distintas formas de tratamiento.
PALABRAS CLAVE: Neumoencéfalo, traumatismo craneoencefálico, GCS, Tomografía axial computada.
Introducción
En ausencia de maniobras diagnósticas y terapéuticas la acumulación de aire en el interior de la cavidad craneal tiene siempre un significado patológico.
Entre las numerosas causas de neuriloencéfalo citadas
en la literatura, más del 90 % son iatrogénicos y traumáticos. El 0,2 % de todos los traumatismos tienen aire
intracraneal detectado por radiología convencional, y
entre los estudiados con TAC el porcentaje aumenta
a un 9,7 %. Además de su frecuencia, el estudio de
los neumoencéfalos traumáticos es importante por:
1.- Suponen gravedad clínica al ser una señal de
alerta hacia fracturas de la base craneal.
2. - Pueden ser causa insospechada de efecto masa cuando se acumula suficiente volumen (neumoencéfalo a tensión).
3.- Pueden se indicio de posibles complicaciones
como fístulas de LCR o 1neningitis bacterianas.
(19)
El aire intracraneal puede localizarse a nivel epidural, subdural, subaracnoideo, intraventricular o intraparenquimatoso. Se habla de neumoencéfalo
propiamente dicho cuando la acumulación de aire está
fuera del parénquima cerebral y de neumatocele o aerocele a las formas de localización intraparenquimatosao (2,10)
Pacientes y método
Se efectuó una revisión retrospectiva de 45 casos
de neumoencéfalos secundarios a traumatismos craneoencefálicos diagnosticados y tratados en el servicio de Neurocirugía del H.G.G. desde 1985 a 1989,
un total de 36 hombres y 9 mujeres con edades comprendidas entre los 17 y los 79 años. La causa más frecuente del traumatismo craneal fueron los accidentes
de tráfico y sólo en tres pacientes el origen fue la agresión con objetos romos. Se han excluído de este estudio los pacientes con neumoencéfalo no diagnosticado
con TAC o aquellos causados por accidente con arma
de fuego.
Al ingreso se realizó a todos los pacientes una historia clínica y exploración clínico-neurológica detallada,
analítica general, estudio radiológico simple de cráneo y TAC craneal. La severidad del traumatismo fue
evaluada según la escala de coma de Glasgow (GCS)
y se dividió a los pacientes en dos grupos: Traumatismos graves cuando el índice obtenido con la GCS era
menor o igual a 8, Ymenos graves cuando el GCS era
mayor de 8.
_
La TAC fue realizada con un modelo CT General
Electric 8800 (matriz 570 X). Se buscó la localización
del aire, la presencia de lesiones asociadas y de fracturas de la base craneal. La localización se determinó
según su disposición en forma de grandes colecciones
o en pequeñas burbujas no confluentes, de acuerdo con
una modificación de la clasificación de Markham
(Tabla 1). En aquellos casos en los que el aire se dis(9)
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Neurocirugía
Neumoencéfalos traumáticos agudos
tribuye por más de uno de los espacios virtuales intracraneales, adoptamos como única localización aquella más próxima al parénquima cerebral.
Neumoencéfalos Traumáticos
Clasificación de Markham ( modificada)
1.- Neumoencéfalos:
• Bolsas únicas
Pequeñas burbujas
_
_
Epidural
Subdural
Subaracnoideo
2.- Neumatoceles o Aeroceles: . . . . . Intraparenqulmatoso
• Frontales
• Occipitales
• Peñasco
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intraventricular
yen el 25.7% con GCS>8. Proporcionalmente, los
pacientes con GCS <8 mostraron más lesiones hemorrágicas que aquellos con GCS > 8 (Figura 2).
Como complicaciones asociadas, el 20% de nuestros pacientes presentaron fístula de líquido cefalorraquídeo, en 5 casos como rinolicuorrea y en los 4
restantes como otolicuorrea. La pérdida de líquido ocurrió de forma inmediata con el traumatismo o transcurridos hasta dos meses después de él, siendo el tiempo
medio de 21. 7 días. En 6 casos la fístula se resolvió
con tratamiento conservador postural y con la colocación de un drenaje lumbar de LCR por un período máximo de dos semanas; en 3 pacientes fue necesario
tratamiento quirúrgico.
Tres pacientes (6,6 %) presentaron meningitis bacterianas; no hubo ningún caso de neumoencéfalo a
tensión.
Neumoencéfalos traumáticos
Localización de la fractura
Resultados
El aire se distribuyó fundamentalmente en región
frontal, que fue la localización única en 33.3% de los
casos; se asoció a otras localizaciones en 19 casos más,
principalmente en cisternas basales y cisura interhemisférica. La segunda localización exclusiva más habitual fue la región temporal (5%).
Con respecto a su distribución intracraneal, el
61 % se localizaron en el espacio subdural y solamente el 7 % fueron intraventriculares. Las vías de penetración fueron fracturas de hueso frontal (57,7 %) y
temporal (42.2%), con la particularidad de que estas
últimas producen neumoencéfalos más difusos, de localización subaracnoidea que las fracturas de fosa craneal anterior (Figura 1).
Clínicamente, 35 pacientes (77.7%) tenían un
GCS>8 y de este grupo un 76% de casos mostró cefalea o agitación y/o obnubilación como única sintomatología; un paciente presentó focalidad motora y en
3 casos hubo afectación de pares craneales. En los pacientes graves (GCS <8 - 22.2 %) se observó focalidad neurológica en forma de paresia de algún miembro
en el 70 %; en un sólo caso había afectación de pares
craneales.
Para evaluar en que medida el neumoencéfalo fue
responsable de esta discrepancia clínica, investigamos
el conjunto de lesiones hemorrágicas intracraneales asociadas con el traumatismo. Los hematomas intraparenquimatosos fueron las lesiones más frecuentes (26.6 %)
encontrándose en el 40 % de pacientes con GCS <8
44
20,-------,-------------------,
15
10
5
o
Subdurales
_
D
Subaracnoideos
Ventriculares
Frontal
_
Etmoides
Esfenoides
_
Peñasco-Mastoides
Fig. l.-Distribución del neumoencéfalo según la localización de la fractura craneal.
Neumoencéfalos Traumáticos
Lesiones asociadas
GCS < 8
GCS) 8
---------- 32
10 ---------------------------------- ---Escala Glasgow
_
5
o
G.C.S. < 8
_
--------24
G.C:.S. ~.§
--------~~~~~~~~~~------ 16
H. Subdurales H. Epidurales
H.S.A.
H. Parénquima
Fig. 2.-Complicaciones hemorrágicas intracraneales en pacientes con traumatismos craneoencefálicos y neumoencéfalo.
Neumoencéfalos traumáticos agudos
La mortalidad global fue del 11.1 % destacando en
la misma la importancia de las lesiones asociadas pues
4 de los 5 pacientes fallecidos tenían un GCS = 3.
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voco de su localización, y además retrasa la resolución del hematoma.(12)
Discusión
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La primera descripción de un neumoencéfalo se
atribuye a Chiari -1884- sobre hallazgos de autopsia. Stewart en 1913 y Luckett en 1917 describieron
la apariencia radiológica de un neumoencéfalo traumático intraventricular.(7.18) Desde entonces se han sucedido numerosas comunicaciones de neumoencéfalos
de etiologías diversas. La incidencia de los neumoencéfalos secundarios a traumatismos craneoencefálicos
varía entre un 0.2 %(1) Y un 13.2 %(lO)antes de la era de
la TAC y un 0.44% (22) a un 9.7(20) con la utilización
del Scanner. Estas diferencias pueden explicarse por
el tipo de estudio realizado donde sea el neumoencéfalo el motivo a estudio o bien sea un hallazgo accidental, por la resolución de la TAC y la presencia de
artefactos. Sin embargo, de especial importancia es el
tiempo transcurrido entre el traumatismo y el examen
con TAC. Cuanto antes se examine al paciente traumatizado, mayor es la probabilidad de detectar un neumoencéfalo. La acumulación de aire ocurre en las
primeras 24 horas después del traumatismo, (8.13.20) pero puede retrasarse días e incluso varias semanas.(1)
Para diferenciar los casos de neumoencéfalos producidos a las pocas horas del traumatismo de aquellos
de presentación tardía, Steudel propone el término de
neumoencéfalo traumático agudo.(19.20) Todos nuestros
casos serían de esta categoría. El aire atrapado en la
cavidad craneal puede absorberse ep pocas horas;(21)
en general lo hace espontáneamente en dos
semanas. (13)
Aunque pueden ser diagnosticados por radiología
simple, el método diagnóstico de elección es la TAC,
capaz de demostrar cantidades de hasta 0.5 cm. 3 de
aire. Aparece como una zona de baja densidad (-1.000
U.H.) rodeada de un anillo hiperdenso que es un artefacto producido por el brusco cambio en el valor de
atenuación radiológica entre el aire y el parénquima
cerebral circundante.(8.15) No siempre es posible determinar a partir de la configuración del aire su posición
en relación con las meninges. En general, el aire en
la cisterna de la cisura lateral, en cisternas basales o
alrededor de la tienda del cerebelo está en espacio subaracnoideo (Figura 3). La presencia de aire en el interior de un hematoma exlracerebral es signo inequí-
Fig. 3.- TAC craneal sin contraste: neumoencéfalo subdural, subaracnoideo
e intraventricular. Nótese la presencia de aire en la cisura de Si/vio, la
cisterna cuadJ'igeminal y en el JI! ventrículo.
El aire intracraneal es un signo de fracturas que
atraviesan las partes neumatizadas de la base craneal.
Lo más frecuente es que afecten al seno frontal y produzcan una única bolsa aérea en el espacio subdural
(27 %). En nuestra casuística el 61 % de los casos son
de esta localización y todos fueron identificados en las
6 horas posteriores al traumatismo.
Además de la escala de Glasgow como medida de
la severidad del trauma, el tipo de lesión intracraneal
es importante como factor pronóstico en casos de traumatismos craneales graves. En pacientes con índices
de GCS iguales, la mortalidad y morbilidad es mayor
en aquellos con hematomas subdurales agudos o con
lesiones difusas y coma de más de 24 horas de duración que en aquellos con hematomas epidurales o con
traumatismos difusos con coma entre 6 y 24 horas de
duración.'3) La presencia de aire en el interior del cráneo en pacientes con traumatismos c.raneoencefálicos
no empeora el pronóstico y en principio, el seguimiento
no difiere del de otros pacientes con traumatismos craneales similares sin neumoencéfalo. Sin embargo, entre los traumatismos con aire intracraneal, son más
graves aquellos derivados de fracturas de cráneo laterobasales, o con múltiples burbujas pequeñas, que los
derivados de fracturas fronto basales o fracturas deprimidas o con grandes colecciones aéreas. (19.20)
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Neumoencéfalos traumáticos agudos
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La complicación más grave directamente relacionada con los neumoencéfalos es la acumulación de aire
a tensión en el espacio subdural. Aunque se ha descrito en relación con procedimientos neuroquirúrgicos como
evacuación de hematomas subdurales crónicos, (4, n, 16) cirugía de fosa posterior (5, 8) Y derivaciones de LCR, (6)
puede ocurrir en casos de neumoencéfalos traumáticos. (13) Debe sospecharse ante un cuadro clínico de hipertensión intracraneal en un paciente con neumoencéfalo. El diagnóstico definitivo requiere demostrar una
relación causal entre el deterioro ·neurológico del paciente y el aumento de la presión del aire en el espacio
subdural. Diversos signos tomográficos son indicativos del efecto masa producido por el aire a tensión.
La presencia de más de 65 cc. de aire y el desplazamiento de la lmea media sería indicativo de un neumoencéfalo a tensión. (2,11) Sin embargo, la determinación del
volumen exacto de aire es díficil por el efecto de volumen parcial y los acúmulos bilaterales no producen desplazamiento de la línea media. El signo del pico frontal, el «signo del monte Fuji» y la presencia de pequeñas
burbujas aéreas en los espacios cistemales subaracnoideos
son los hallazgos radiológicos más característicos de
un neumoencéfalo subdural a tensión. (4, 11, 16)
El tratamiento de los neumoencéfalos es conservador. Unicamente los neumoencéfalos a tensión y los
asociados a fracturas deprimidas, a hematomas intracerebrales o a fístulas persistentes de LCR deben ser
tratados quirúrgicamente. Markham recomienda el empleo profiláctico de antibióticos en traumas craneales
agudos con neumoencéfalo, pero el riesgo de padecer meningitis es mayor solamente si existe fístula de
LCR. (14, 17) Si se produce, el germen causal más frecuente es el neumococo que usualmente responde rápidamente al tratamiento con penicilina. Cuando se emplean
antibióticos profilácticamente aumenta la posibilidad
de desarrollar meningitis por bacilos gram negativos
de tratamiento más difícil. Por ello, la tendencia general
es evitar el uso profiláctico de antibióticos en casos de
fístulas de LCR traumáticas y tratar agresivamente los
signos y síntomas de meningitis si estos se producen. O?) De acuerdo con Steudel, no consideramos indicada la profilaxis antibiótica salvo en casos asociados
a traumatismos craneales con pérdida de masa encefálica, fístula persistente de LCR o hematomas múltiples
del scalp. (20)
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(9)
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