Download Adecuación de las pruebas de imagen ¿Qué pedir y cómo?

Adecuación de las
pruebas de imagen
¿Qué pedir y cómo?
Dr. Javier Rodríguez Recio
Hospital General de Segovia
Variabilidad
• Los procedimientos diagnósticos de imagen constituyen un
elemento imprescindible en la práctica clínica actual.
• Existe un grado sustancial de incertidumbre y variabilidad en
la adecuación de las pruebas de imagen.
• La variabilidad en su utilización indica inadecuación
ADECUACIÓN PRUEBAS DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Variabilidad
• El médico prescriptor es el causante de la variabilidad la indicación de
estudios de diagnóstico por imagen
• Influye la accesibilidad en función del área de trabajo del profesional, el
ámbito sanitario y el área geográfica
• Influye la accesibilidad y cartera de los Servicios de Diagnóstico por
Imagen.
• Alta variabilidad con tasas de indicación:
 RM de 13-151/10.000 habitantes
 TC de 136-424/10.000 habitantes.
A propósito de la utilización de TAC y RMN en INSALUD. Gac Sanit 2000; 14(6): 435-441.
ADECUACIÓN PRUEBAS DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Coste sanitario
• Se ha incrementado la disponibilidad de tecnologías de
diagnóstico por imagen
• Desequilibrio entre disponibilidad de recursos y la amplia
demanda por los profesionales y por la sociedad.
• Se generan demoras y listas de espera que repercuten
sobre todo el sistema sanitario.
• Se requieren instrumentos de priorización clínica, tiempos
de espera de referencia, criterios, indicaciones y guías de
práctica clínica que mejoren la adecuación de estas
exploraciones de diagnóstico por imagen.
ADECUACIÓN PRUEBAS DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Pruebas inadecuadas
• 30%-40% de las pruebas de diagnóstico por imagen se consideran
inadecuadas, no conducen al establecimiento del diagnóstico clínico.
• Las solicitudes no justificadas tienen importantes repercusiones,
demora en la confirmación diagnóstica, iatrogenia y radiación
innecesaria al paciente, incremento de gastos y el coste de
oportunidad al no ofertar la prueba a otro paciente que podría
beneficiarse de ella.
• Pruebas relativamente baratas y no invasivas (ecografía) constituyen
una carga económica significativa para el sistema sanitario
• Pruebas no indicadas pueden conducir a descubrir patologías
incidentales y a la realización de pruebas adicionales confirmatorias
y/o tratamientos innecesarios
ADECUACIÓN PRUEBAS DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
La adecuación de la
solicitudes. Es nuevo ?
• 1990 Organización Mundial de la Salud (OMS) Elección apropiada de técnicas
de diagnóstico por imagen en la práctica clínica.
• Desde 1989. Royal College of Radiologist (RCR) del Reino Unido. Guía de
derivación de pacientes a los servicios de diagnóstico por imagen.
• 2000. American College of Radiology (ACR) ha elaborado unos criterios de
adecuación (Appropriateness Criteria©)
• 2000. Comisión Europea, Criterios de remisión de pacientes a los servicios de
radiología. Traducción SERAM.
• 2002. SEDIA. (Sociedad Española de Diagnóstico por la Imagen de Abdomen),
criterios de remisión de pacientes a los servicios de radiología en el área de
abdomen.
ADECUACIÓN PRUEBAS DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
¿QUÉ PEDIR?
Las solicitudes
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Debidamente justificadas.
Criterios clínicos de indicación.
Adecuar las solicitudes a su necesidad.
Reducir las exposiciones radiaciones ionziantes
Uso de Guías basadas en evidencias y las
mejores prácticas actualizadas.
Los estudios están bien indicados si el resultado, positivo o
negativo, contribuye a modificar la actitud diagnósticoterapéutica del clínico o confirmar su diagnóstico.
Si no cumplen este cometido son. INNECESARIAS
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
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Forma más rápida de llegar al diagnóstico y el tratamiento
Disminuyen los errores en la indicación.
Son muy útiles para los médicos en formación
Ahorro económico debido a la menor indicación de
exploraciones consideradas de bajo rendimiento diagnóstico
• Reducción de las listas de espera en algunas exploraciones
• Menos problemas legales
• Disminución de la dosis de radiación al paciente
• Repetir pruebas que ya se han hecho
• ¿LE HA HECHO YA ESTAS PRUEBAS?
• Pedir pruebas no alterarán la atención al paciente.
• ¿LAS NECESITO?
• Pedir pruebas con demasiada frecuencia
• ¿LAS NECESITO AHORA?
• Pedir pruebas inadecuadas.
• ¿SON ESTAS LAS PRUEBAS MÁS ADECUADAS?
• No dar la información clínica necesaria o no plantear las
cuestiones que se deben resolver.
• ¿HE EXPLICADO BIEN EL CASO?
• Exceso de pruebas complementarias.
• ¿SE ESTÁN REALIZANDO DEMASIADAS PRUEBAS?
CRITERIOS DE REMISIÓN DE PACIENTES A LOS SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN. Adaptados por la Comisión
Europea y expertos europeos en radiología y medicina nuclear, junto con el Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido. 2.000
Sospecha
diagnóstica
http://www.imagingpathways.health.wa.gov.au/includes/index.html
¿CÓMO PEDIR?
Médico prescriptor
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Petición electrónica
Identificación del peticionario
Perfil del peticionario (staff, residente, servicio…)
Cuando, Como, Porqué (sospecha diagnóstica)
Datos clínicos de EHR: alergías, medicación …
Automatización consentimientos y preparación
• Sistemas de petición electrónica
• Sistemas informatizados de apoyo a las decisiones
Radiología
• Evaluación de pruebas antes de citación
• Total, parcial
• Sistemática o ocasional
• Posibilidad de cambio de prueba (información a
paciente y médico)
• Sistema automatizado de devolución e informe al
médico peticionario
• Mecanismos de comunicación y feedback.
Paciente
• Formación-Educación de pacientes competentes
• La corresponsabilidad informada de los ciudadanos con su sistema
sanitario es uno de los pilares para la mejora de la eficiencia
• Sistematizar las Indicaciones y Evidencias para la
solicitud de pruebas y difundirlas
• Gestión proactiva del riesgo e Introducción a la Cultura
de Seguridad del Paciente
• Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo
correcto.
2010
2010
Sistemas de petición electrónica (OCS)
aplicaciones informáticas utilizadas para realizar órdenes de
diagnóstico y terapéuticas.
Muchos OCS incluyen sistemas informatizados de apoyo a las
decisiones (CDSS), sistemas de información destinados a mejorar
toma de decisiones clínicas.
Partiendo de datos estructurados del paciente, y utilizando la base de
conocimiento existente, aplican algoritmos para realizar
recomendaciones específicas al paciente.
En dos tercios de los estudios. CDSS mostró un beneficio
estadísticamente significativo
Radiology benefit managers (RBMs)
Sistemas ampliamente utilizados en USA por las
empresas seguros médicos privados, para gestionar
(filtrar) el uso de pruebas de imagen, a través de una
autorización previa.
Enfrentamiento con la AMA; negación o retraso del pago por
los estudios de imagen, la falta de una adecuada evaluación de los costes
administrativos; reglas y prácticas inconsistentes, la falta de
transparencia en la guía clínica, injerencia en la relación médicopaciente, derivación a otros médicos, la sustitución forzada de prueba ...
Example of ROE form displayed after provider selects MR imaging of the lumbar spine.
Sistrom C L et al. Radiology 2009;251:147-155
2012
Best Practices Guidelines
On Imaging Clinical Decision Support Systems
• Importancia de los sistemas de decisión clínica
(CDSS clinical decision support systems)
• Importantes para asegurar la eficiencia en la indicación de
pruebas de imagen.
• CDSS deben estar integrados en historia clínica electrónica
• Se deben basar en evidencia médica
• Deben aportar varias posibilidades según la información clínica
conocida
• Debe haber formación de los médicos peticionarios
• Adaptación a la disponibilidad local
• Advertencias administrativas y de abono de servicios
• Benchmarking y Revisión
y en nuestro entorno ?
Dr. Fco. Javier Rodríguez Recio.
jrrecio@gmail.com