Download Bloqueos del neuroeje en cirugía cardíaca

Bloqueos del neuroeje en cirugía cardíaca
Rev. Arg. Anest (2000), 58, 5: 295-303
Artículo de revisión
Bloqueos del neuroeje en cirugía
cardíaca
s
s s s s
RESUMEN: El anestésico ideal para la cirugía cardíaca debe ofrecer, además de
estabilidad hemodinámica intraoperatoria, una recuperación postanestésica libre de dolor. La utilización de narcóticos en altas dosis se acerca a este ideal. Los
bloqueos del neuroeje son una alternativa a los narcóticos en altas dosis. La efectividad de la morfina por vía intratecal o de la analgesia epidural torácica para
controlar el dolor postoperatorio está demostrada más allá de toda duda. Esta
analgesia es muy necesaria no sólo para confort del paciente sino por una multitud de factores; entre ellos, para disminuir la frecuencia y la severidad de episodios isquémicos postoperatorios así como la cantidad de complicaciones
pulmonares y la utilización de drogas vasodilatadoras en el postoperatorio inmediato. El principal problema asociado al uso de morfina por vía intratecal es
la depresión respiratoria, que tiene una incidencia de entre el 0.36 y el 1.9%.
Esta depresión está relacionada con la dosis y es fácilmente tratada con naloxona
sin abolir el efecto analgésico. Administrar morfina por vía intratecal es técnicamente más fácil y menos costoso, pero la analgesia epidural torácica se puede
usar por varios días, no se necesita utilizar opioides, y, al emplearse anestésicos
locales, tiene efectos muy beneficiosos sobre la circulación coronaria. La posibilidad de hematoma espinal es cierta y ha impedido la utilización de estos bloqueos, pero ha habido numerosos reportes acerca del uso de morfina por vía
intratecal o analgesia epidural torácica involucrando miles de pacientes sin consecuencias adversas. Algunas precauciones son necesarias: agujas ultrafinas, no
más de dos intentos para la morfina por vía intratecal y colocación del catéter
epidural 20 horas antes de la operación. La utilización de morfina por vía intratecal
o analgesia epidural torácica le da grandes beneficios a los pacientes en términos de disminución de complicaciones cardíacas y pulmonares. El riesgo potencial de un hematoma espinal es real, pero probablemente muy sobreestimado,
y requiere más estudio.
Dr. * Octavio Falcucci
Morfina intratecal
Espinal
Epidural torácica
Hematoma
Cirugía cardíaca
Palabras Clave
Central neuroaxial blocks in cardiac surgery
SUMMARY: An ideal anesthetic for cardiac surgery should provide, in addition
to intraoperative cardiovascular stability, a stable and pain-free recovery. Highdose narcotics certainly have brought current practice closer to this ideal. Central neuraxial analgesia is an alternative to high-dose narcotics. Central neuraxial
blocks, whether is intrathecal morphine or thoracic epidural analgesia are wellproven, very effective analgesic techniques. Pain relief is very necessary in the
postoperative period, not only for patient’s comfort but also to decrease the
frequency and severity of myocardial ischemic episodes, the incidence of
pulmonary complications and the need for vasodilator therapy in the immediate
postoperative period. The main complication associated with intrathecal
morphine is respiratory depression, with a reported incidence of 0.36-1.9%. This
respiratory depression is dose-related and can be effectively treated with naloxone
without affecting the intrathecal morphine’s analgesic effect. The intrathecal
morphine is technically a much easier and less expensive procedure than the
* Servicio de Anestesiología del Hospital Alemán, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Revista Argentina de Anestesiología 2000
| 295
Artículo de revisión
Morphine intrathecal
Spinal
Thoracic epidural
Haematoma
Cardiac surgery
Key Words
s
s s s s
thoracic epidural analgesia, but the thoracic epidural analgesia can be used for
several days, does not need opioids, and because it utilizes local anesthetic drugs
it has beneficial effects on coronary circulation. The potential risk of a spinal
hematoma is of concern, and a deterrent in the use of central neuraxial blocks.
There have been numerous reports on the utilization of intrathecal morphine or
thoracic epidural analgesia involving thousands of patients without neurological
complications. Some precautions are needed: #25G or #27G needles, up to 2
intrathecal morphine administration attempts per patient and inserting the
epidural catheter 20 hours in advance.
The utilization of thoracic epidural analgesia or intrathecal morphine provides
benefits to cardiac surgery patients in terms of perioperative pain control, its
associated improvement in lung and cardiac function. The potential risk of a spinal
hematoma is of concern, and its real incidence, probably lower than previously
thought, will require further study.
Bloqueios do neuro-eixo em cirurgia cardíaca
El anestésico ideal para cirugía cardíaca debe ofrecer,
además de estabilidad hemodinámica intraoperatoria, una
recuperación postanestésica libre de dolor. La utilización de
narcóticos en altas dosis, ya sea por el método de infusión
continua o por el método de bolo de carga inicial, se acerca bastante a este ideal.
296 |
Volumen 58 / Número 5
Palavras Chaves
s s s s
Introducción
Morfina intratecal
Espinhal
Epidural torácica
Hematoma
Cirurgia cardíaca
s
RESUMO: O anestésico ideal para a cirurgia cardíaca deve oferecer, além de
estabilidade hemodinâmica intraoperatoria, uma recuperação pós-anestésica sem
dor. A utilização de narcóticos em altas doses encontra-se próximo deste ideal.
Os bloqueios do neuro-eixo são uma alternativa aos narcóticos em altas doses.
A eficácia da morfina por via intratecal ou da analgesia epidural torácica para
controlar a dor pós-operatória está absolutamente demonstrada. Esta analgesia é muito necessária não só para o conforto do paciente senão também por
muitos outros fatores; entre eles, para diminuir a freqüência e a gravidade de
episódios isquêmicos pós-operatórios bem como o número de complicações
pulmonares e a utilização de drogas vasodilatadoras no pós-operatório imediato.
O principal problema associado ao uso de morfina por via intratecal é a depressão
respiratória, que tem uma incidência de 0.36 a 1.9%. Esta depressão está relacionada com a dose e é facilmente tratada com naloxona sem eliminar o efeito
analgésico. Administrar morfina por via intratecal é tecnicamente mais fácil e de
menor custo, mas a analgesia epidural torácica pode ser utilizada durante vários
dias, não requer opiáceos, e, por utilizar anestésicos locais, tem efeitos muito
benéficos sobre a circulação coronária. A possibilidade de hematoma espinhal é
muito grande e tem impedido a utilização destes bloqueios, embora existam
numerosos relatórios de uso de morfina por via intratecal ou analgesia epidural
torácica em milhares de pacientes sem conseqüências adversas. Algumas
precauções são necessárias: uso de agulhas ultrafinas, não mais de dois intentos de uso de morfina por via intratecal e colocação do cateter epidural 20 horas antes da operação. A utilização de morfina por via intratecal ou analgesia
epidural torácica proporciona aos pacientes grandes benefícios no que diz
respeito à diminuição das complicações cardíacas e pulmonares. É evidente o
risco potencial de um hematoma espinhal, embora provavelmente seja
sobreestimado, precisando ser pesquisado.
Bloquear el neuroeje es una alternativa a los narcóticos
en altas dosis, pero es también un objeto de debate y controversia en cirugía cardíaca. La necesidad de hacer una
heparinización completa ha impedido la utilización de bloqueos neuroaxiales. Muy pocos centros se han atrevido a
utilizar este poderoso y efectivo método de analgesia en
cirugía cardíaca. Durante los últimos años han aparecido
cada vez más reportes publicados acerca de la eficacia y la
Bloqueos del neuroeje en cirugía cardíaca
seguridad de este método analgésico, si se toman las medidas de precaución apropiadas. Nuestro objetivo es examinar la utilidad y los problemas relacionados con estos bloqueos.
Isquemia miocárdica y analgesia
Los pacientes que van a tener cirugía de revascularización
miocárdica son cada día más añosos y se mantienen por más
tiempo con tratamiento médico. Además, un gran porcentaje de estos pacientes ya ha tenido uno o más procedimientos de revascularización previa, ya sea angioplastía o cirugía. En consecuencia, la morbilidad cardíaca perioperatoria
está incrementándose. La incidencia de infarto de miocardio
(IAM) es del 1 al 25%, y mueren entre el 0.5 y el 14% de
los pacientes1-6. Es de esperar que la morbilidad y la mortalidad continúen aumentando debido al rápido envejecimiento de la población y a la mayor prevalencia de enfermedad
coronaria en un grado más avanzado de evolución. Una
solución para este problema es la identificación de
predictores reversibles de morbilidad cardíaca perioperatoria,
y luego el diseño de tratamientos para modificarlos y reducir de ese modo la morbilidad y la mortalidad.
Los mayores cambios en la coagulación1,7, la actividad
adrenérgica simpática y parasimpática7, los niveles de
catecolaminas plasmáticas8, la función ventricular y las variables hemodinámicas9 ocurren luego del período de circulación extracorpórea (CEC) y en el postoperatorio inmediato. Por lo tanto, nuestro éxito en modificar la morbilidad
cardíaca reside en tratamientos que apunten a modificar las
variables fisiológicas post-CEC. El hallazgo de que la
isquemia miocárdica postoperatoria es el predictor más
importante de complicaciones cardíacas en el paciente de
alto riesgo cardíaco en cirugía no cardíaca 10 es consistente
con esos incrementos. En forma similar, en la cirugía cardíaca se encontró que la isquemia de miocardio era más
severa y frecuente durante las primeras 18 horas luego de
la CEC11-13, a pesar de, incluso, una revascularización aparentemente completa y exitosa.
Habitualmente el manejo analgésico postoperatorio luego de una cirugía cardíaca implica la administración de
pequeñas dosis de opioides en respuesta a quejas por dolor u otros signos de estrés, como pueden ser taquicardia o
hipertensión. Estos signos probablemente son reflejo de una
estimulación simpática, que es apenas disminuida por estas dosis pequeñas e intermitentes de opioides. Como la
isquemia miocárdica en el postoperatorio parece estar relacionada con un aumento de la sensibilidad plaquetaria a la
epinefrina14, con una disminución de la fibrinolisis15, y con
un deterioro de la función ventricular izquierda9, es necesario bloquear con más efectividad la activación simpática.
Los opioides pueden disminuir la frecuencia cardíaca, los
niveles plasmáticos de catecolaminas y la tensión de la pared ventricular sin comprometer la función ventricular. Es-
tas características hacen que los opioides sean útiles en la
prevención de la isquemia miocárdica en el período
postoperatorio.
Mangano y col. 16 demostraron que la severidad de estos
episodios isquémicos puede ser disminuida significativamente con una analgesia intensa y efectiva.
Función pulmonar y analgesia
El alivio del dolor postoperatorio es muy necesario, no sólo
por el confort del paciente sino también para facilitar una
buena ventilación y para eliminar secreciones bronquiales.
La principal causa de complicaciones postquirúrgicas es el
dolor17,18.
Una complicación muy común, y potencialmente muy
seria, de la cirugía cardíaca es el deterioro de la función
pulmonar y de la oxigenación sanguínea. Puede persistir
hasta una semana luego de finalizada la cirugía y se manifiesta, frecuentemente, con una tensión arterial de oxígeno
reducida y una saturación de oxígeno de la hemoglobina
disminuida si no se suplementa la mezcla inspirada con
oxígeno19-21. Algunos de los mecanismos propuestos como
causa de este deterioro son: activación leucocitaria22, efecto de la anestesia y parálisis muscular23,24, esternotomía25,
pleurotomía26, circulación extracorpórea27,28, acumulación
de agua extravascular en el pulmón29 debido a alteraciones
de la membrana alvéolo-capilar30,31, colapso pulmonar durante CEC32, atelectasis33, alteraciones de la mecánica funcional de la caja torácica25,34, retención de secreciones e
hipoventilación postoperatoria o insuficiente tos secundaria al dolor35. Atelectasis es la causa más importante de
morbilidad postoperatoria y alcanza una incidencia de hasta el 100% en pacientes toracotomizados 36. Se han
visualizado por tomografía computada grandes densidades
en las regiones pulmonares inferiores (bajas) en la mayoría
de los pacientes en el primer día postoperatorio de una cirugía de revascularización miocárdica (CRM)37. Las alteraciones respiratorias post laparotomía o toracotomía se caracterizan por una anormalidad de tipo restrictivo, con la capacidad vital y la capacidad residual funcional disminuidas38.
Una muy buena analgesia postoperatoria puede limitar o
disminuir estas alteraciones respiratorias descriptas.
Efectividad de la morfina intratecal
El descubrimiento de receptores opioides en la sustancia
gelatinosa de la médula espinal ha hecho posibles nuevas
opciones en el manejo del dolor postoperatorio39.
La morfina intratecal (MIT) provee una analgesia muy
poderosa y efectiva de larga duración40. Una ventaja única
de la morfina inyectada por vía raquídea es su tendencia a
difundir desde su sitio de entrada lumbar a todo lo largo
del neuroeje, siendo efectiva para calmar el dolor en áreas
Revista Argentina de Anestesiología 2000
| 297
Artículo de revisión
30,00
Shroff A. y col. (MIT 0.01mg/Kg)
25,00
Morfina EV (mg)
Vanstrum G. y col. (MIT 0.5mg)
20,00
Fitzpatrick G. y col. (MIT 1mg)
Fitzpatrick G. y col. (MIT 2mg)
15,00
10,00
5,00
0,00
MIT
Control
Fig. 1.- Uso de morfina en 24 horas.
100
90
Vanstrum G. y col. (MIT 0.5mg)
80
Liem T. y col. (AET)
Taylor A. y col. (MIT 0.03mg/Kg) (sin grupo control)
% Pacientes
70
60
50
40
30
20
10
0
MIT o AET
Control
Fig. 2.- Porcentaje de pacientes que requirieron vasodilatadores.
inervadas por la porción torácica de la médula espinal27. Hay
amplia evidencia de que la MIT es muy efectiva como analgésico38,41,42. Se ha demostrado que es superior a la morfina endovenosa en pacientes post CRM43,44. En la figura 1
podemos ver una comparación de tres investigaciones distintas. Un grupo de pacientes recibió una anestesia basada
en narcóticos suplementada con MIT, mientras que el gru-
298 |
Volumen 58 / Número 5
po control, sólo anestesia basada en narcóticos. La figura
compara la utilización de morfina endovenosa empleada en
las primeras 24 horas postoperatorias. El uso de morfina
endovenosa es significativamente más alto en el grupo que
no recibió MIT.
Hay muy poca diferencia hemodinámica intraoperatoria
entre los pacientes de CRM que reciben 0.5 mg de MIT y
Bloqueos del neuroeje en cirugía cardíaca
aquellos que no reciben MIT45. La MIT no suprime las respuestas hiperdinámicas per se, a menos que sea suplementada con un anestésico local. Kowaleski et al46 demostraron
que la combinación de MIT con bupivacaína limitaba la respuesta hiperdinámica producida por la esternotomía y la
cirugía por medio de una simpatectomía cardíaca. En el
período postoperatorio, aquellos pacientes que habían recibido MIT utilizaron una cantidad significativamente menor de vasodilatadores. Vanstrum et al45 reportaron una
disminución del 35% en el uso de nitroprusiato de sodio.
En la figura 2 podemos ver una comparación del porcentaje de pacientes que recibieron drogas vasodilatadoras en las
primeras 24 horas postoperatorias. Aquellos pacientes que
recibieron MIT o analgesia epidural torácica (AET) tuvieron
una necesidad más baja o ausente de drogas vasodilatadoras
comparados con pacientes que recibieron una anestesia
basada en narcóticos. Esto podría sugerir que aquellos pacientes que reciben MIT o AET son hemodinámicamente más
estables. La menor cantidad de infusiones de drogas
vasoactivas disminuyen la chance de errores de medicación y
reflejan un curso postoperatorio más benigno en general.
Depresión respiratoria
Los méritos de la MIT son opacados por la ocurrencia de
depresión respiratoria. Esta temida complicación es de
menor importancia en pacientes de CRM, quienes van a
pasar las primeras 24 horas en una unidad de cuidados intensivos, donde este problema puede ser, si ocurriera, rápidamente detectado y resuelto con seguridad.
La difusión rostral de morfina dentro del espacio
subaracnoideo hacia las cisternas y el puente es aparentemente responsable por la aparición de la depresión respiratoria39.
La incidencia de depresión respiratoria reportada varía entre
el 0.36 y el 1.9%39,47. Esta difusión rostral también podría
causar sedación48. El tiempo necesario para la extubación no
es alterado significativamente por el uso de MIT45, e incluso
en algunos trabajos es disminuido44,49. Hay evidencia que
sugiere que la depresión respiratoria luego de MIT es dependiente de la dosis utilizada. Samii et al50 y Gjessing y Tomlin40
han observado que la depresión respiratoria luego de administrar MIT está relacionada con la dosis. De allí la tendencia
a disminuir la misma. En los primeros trabajos con MIT se
utilizaron dosis de hasta 20 mg50, estando ahora en el rango
de 5 a 30 mg/kg para pacientes de cirugía cardíaca. Si hay
depresión respiratoria, el tratamiento de elección es naloxona.
Es interesante hacer notar que la utilización de naloxona no
altera la calidad de la analgesia. Este fenómeno ha sido observado por varios investigadores44,51. La mejora de la ventilación con persistencia de la analgesia se debe probablemente
a que la concentración de morfina cerca de los centros respiratorios es menor que en la vecindad de la medula espinal,
lo que podría estar relacionado con la acción analgésica local de la MIT.
Analgesia epidural torácica
La AET es otra opción para el manejo intra y
postoperatorio del dolor. El uso de AET tiene varios beneficios atractivos: reduce el estrés perioperatorio, la isquemia
miocárdica, el dolor postoperatorio y las complicaciones 40.
También facilita la metodología “fast track”: el despertar y
la extubación son tempranas, facilita la ventilación y los
pacientes pueden ser movilizados más tempranamente52.
Comparado con la analgesia endovenosa, el uso
perioperatorio de AET provee una mejora importante en la
función pulmonar17. Esto se atribuye a un mejor control del
dolor postoperatorio y a que los pacientes están más despiertos, alertas y activos cuando reciben AET18. En pacientes de
cirugía torácica no cardíaca también produce una depresión
menor que la respuesta ventilatoria al CO2 y menos atelectasis
que en pacientes que reciben morfina endovenosa53,54. Liem
et al52 describió que la PaO2 es significativamente más alta en
pacientes de CRM que recibieron AET.
Joachimsson et al55 describieron cómo pacientes en los
que se alcanzó normotermia eficientemente pudieron ser
extubados dentro de las primeras 2 horas del postoperatorio
sin aumentar sus requerimientos metabólicos o ventilatorios.
Hay muchos indicios de que AET mejora el balance oferta-demanda de oxígeno miocárdico. Una incidencia menor
de isquemia miocárdica fue observada en pacientes con AET
al compararlos con aquellos que sólo recibieron una anestesia estándar para CRM52. Kock et al56 observaron una
menor incidencia de alteraciones en el segmento ST durante el ejercicio en pacientes con AET. En otra investigación
se demostró que el bloqueo simpático cardíaco con AET, si
incluía los segmentos de T 1-T 4, aumentaba significativamente el diámetro de las arterias coronarias epicárdicas
estenóticas sin causar dilatación de las arteriolas coronarias
o el fenómeno de “robo”57. El bloqueo simpático cardíaco
en perros reduce tanto las manifestaciones hemodinámicas
del consumo de oxígeno como la isquemia miocárdica,
mejora la perfusión en el área isquémica y minimiza el área
infartada58. La AET podría ser usada como analgésico en
pacientes con infarto agudo de miocardio o angina inestable, manteniendo un estado hemodinámico aceptable59,60.
El bloqueo de los nervios aferentes y el alivio de la isquemia
miocárdica pueden contribuir al alivio del angor60. También
mejora la motilidad segmentaria y global del ventrículo izquierdo y las alteraciones del segmento ST del electrocardiograma56.
MIT vs. AET: una comparación
Tanto la MIT como la AET alivian el dolor postoperatorio
y reducen los niveles de estrés, el nivel de cortisol plasmático
y el uso de drogas antihipertensivas luego de una cirugía
cardíaca. Si la MIT es suplementada con anestésicos locales
o se combina AET con una anestesia general, se obtiene una
Revista Argentina de Anestesiología 2000
| 299
Artículo de revisión
mayor estabilidad hemodinámica y una mayor atenuación
de la respuesta al estrés producido por la esternotomía46,61.
La MIT tiene algunas ventajas sobre la AET: simplicidad,
confiabilidad, requerimiento de bajas dosis y la ausencia de
necesidad de colocar un catéter en el espacio epidural; pero
también tiene una desventaja, que es la depresión respiratoria.
La administración epidural de narcóticos es complicada
por los aspectos farmacocinéticos propios de las drogas
administradas en el espacio epidural. Por ejemplo, la cantidad de droga que, atravesando la duramadre por difusión,
llegaría hasta los receptores en la médula espinal va a ser
influenciada en forma variable por la absorción sistémica y
por el secuestro de droga en la grasa epidural. De allí que la
dosis epidural sea entre 10 y 16 veces mayor que la dosis
intratecal de narcóticos62.
Hay varios estudios que confirman que tanto la duración
como la calidad de la analgesia producida por la MIT son
iguales o mayores que las producidas por la morfina
epidural. En esos mismos trabajos hay depresión respiratoria luego de administrar 5 mg por vía epidural pero no luego de administrar 250 mg de morfina por vía intratecal. Esto
se refuerza por el hecho de que la duración de la analgesia
producida por la MIT fue mas prolongada (28 horas) luego
de una cesárea38,62-65. Todo esto indica que para que la AET
sea efectiva en cirugía cardíaca necesita estar basada en una
infusión de anestésicos locales. Por tal razón, la ubicación
del catéter debe ser torácica alta, un procedimiento técnicamente mucho más difícil que una simple inyección
intratecal lumbar. Si se utilizan anestésicos locales, la AET
—pero no MIT— produce bloqueo simpático cardíaco y
vasodilatación coronaria con disminución de la isquemia
miocárdica, mejoras en el segmento ST y en la motilidad
segmentaria del ventrículo izquierdo. Además, la AET permite realizar una infusión continua que puede durar varios
días, en contraste con la inyección única de MIT que puede
dar analgesia sólo por aproximadamente 24 horas.
Hematoma espinal y heparinización
La utilización de MIT o de AET en cirugía cardíaca está bien
establecida. Este uso es motivo de controversia porque estos pacientes son heparinizados intraoperativamente. Tanto la punción lumbar como la colocación de un catéter
epidural seguidas de una heparinización pueden terminar
en un hematoma espinal, potencialmente con daño
neurológico permanente66. El temor frente a esta posibilidad ha sido el que ha limitado el uso de estas técnicas en
cirugía cardíaca. Tal riesgo, sin embargo, puede ser más bajo
que lo que se pensaba45,55,61,67. Cuantificarlo con exactitud
requeriría un estudio de gran magnitud debido a la rareza
de esta complicación66.
Hay varios factores que se sabe aumentan el riesgo de la
aparición de un hematoma espinal luego de una punción
300 |
Volumen 58 / Número 5
lumbar. Entre ellos se encuentran: la habilidad del operador, la cantidad de intentos, el hecho de que la punción haya
sido traumática o no, el tamaño de la aguja utilizada y la
presencia de una coagulopatía o el uso de anticoagulantes.
Owens et al66 describieron el caso de un paciente que fue
heparinizado 135 minutos después de una punción lumbar
diagnóstica técnicamente complicada. Dieciséis horas más
tarde el paciente estaba parapléjico. En una revisión de la
literatura, Owens encontró otros 33 casos de hematomas
espinales reportados desde 1911. El 79% de estos pacientes tenían evidencia de anormalidades hemostáticas previas
a la punción debido a anticoagulación, coagulopatía o terapéutica antiplaquetaria.
Rao y El-Etr68, y Matthews y Abrams69 demostraron que
una técnica cuidadosa y la voluntad de posponer la cirugía
luego de una punción dificultosa o traumática resultaban
en una ausencia de casos de hematomas espinales en una
serie de 847 pacientes con anestesia espinal continua y 3164
pacientes con anestesia epidural continua. Una aguja Touhy
#17G fue utilizada para la colocación de los catéteres.
Aunque el tamaño de la aguja utilizada por Owens et al
no fue mencionada, se asume que fue una aguja #18G o
#20G, ya que para la realización de una punción lumbar
diagnóstica es necesario medir la presión de apertura del
líquido cefalorraquídeo. La utilización de agujas ultrafinas
(#25G o #27G) es más reciente. Se podría especular que
la bajísima incidencia de esta complicación podría ser reducida aun más por el uso de agujas ultrafinas en combinación con la técnica cautelosa descripta por Rao y El-Etr.
En otra revisión, que se extiende desde 1906 hasta 1994,
Vandermeulen et al70 encontraron 61 casos reportados de
hematomas espinales luego de un bloqueo central. En 42 de
esos casos los pacientes tenían alteraciones de la coagulación.
A pesar de estos reportes se ha empleado la técnica
epidural combinada con heparinización sistémica en 4 largas series, por un total de 5776 casos, sin ningún reporte
de secuela neurológica permanente68,71-73. Se ha utilizado
esta técnica, además, en cirugía cardíaca en varios estudios
sin complicaciones45,55,61,67,74-76. En el más grande de estos
estudios, Sánchez y Nygård76 examinaron los resultados en
558 pacientes de CRM que tuvieron AET y no encontraron
evidencia de hematomas epidurales. Stenseth et al 77 y
Joachimsson et al55 describieron el uso de AET alta en CRM
y no encontraron ninguna secuela neurológica si el catéter
se insertaba entre 20 y 24 horas antes de la heparinización
y no existían alteraciones de la coagulación en el momento
de colocar o de retirar el catéter. Taylor et al 47 reportaron el
uso de MIT en más de 10.000 casos en un período de tiempo de 20 años sin evidencia de hematomas espinales.
Conclusiones
La utilización de AET o de MIT le da grandes beneficios a
los pacientes de cirugía cardíaca en términos de alivio del
Bloqueos del neuroeje en cirugía cardíaca
dolor postoperatorio, mejoras en la función pulmonar y
disminución de la morbilidad secundaria a complicaciones
pulmonares, estabilidad hemodinámica y oxigenación
miocárdica y un despertar rápido con extubación precoz. El
riesgo potencial de un hematoma espinal es real y debe ser
tenido en cuenta. Su incidencia real, sin embargo, probablemente más baja que lo previamente supuesto, requiere
más estudio.
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Mangano D. Perioperative cardiac morbidity (review).
Anesthesiology 1990; 72: 153-184.
Kouchoukos N, Ebert P, Grover F, Lindesmith G. Report of the
ad hoc committee on risk factors for coronary artery bypass
surgery. Ann Thorac Surg. 1988; 45: 348-349.
Naunheim K, Fiore A, Wadley J, et al. The changing profile of
the patient undergoing coronary artery bypass surgery. J Am
Coll cardiol. 1988; 11: 494-498.
Luchi R, Scott S, Deupree R, Veterans Administration Cooperative Study. Comparison of medical and surgical treatment
for unstable angina pectoris: Results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl J Med 1987; 316: 977-984.
Varnauskas E, ECSS Group. Survival, myocardial infarction, and
employment status in a prospective randomized study of
coronary bypass surgery. Circulation 1985; 72: V90-V101.
Hannan E, Kilburn H, O’Donnell J, et al. Adult open heart
surgery in New York State: An analysis of risk factors and
hospital mortality rates. JAMA 1990; 264: 2758-2774.
Siciliano D, Mangano D. Postoperative myocardial ischemia:
mechanisms and therapies, Opioids in Anesthesia. Editado por
Estefanos F. Boston, Butterworth, 1990, pag. 164-178.
Udelsman R, Norton J, Jelenich S, et al. Responses of the
hypothalamic-pituitary-adrenal and renin-angiotensin axes
and the sympathetic system during controlled surgical and
anesthetic stress. J Clin Endocrinol Metab 1987; 64: 986-994.
Mangano D. Biventricular function after myocardial revascularization in humans: deterioration and recovery patterns
during the first 24 hours. Anesthesiology 1985; 62: 571-577.
Mangano D, Browner W, Hollenberg M, et al. Association of
perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and
mortality in men undergoing noncardiac surgery. N Eng J Med
1990; 323: 1781-1788.
Knight A, Hollenberg M, London M, et al. Perioperative
myocardial ischemia: Importance of the preoperative ischemic
pattern. Anesthesiology 1988; 68: 681-688.
Smith R, Leung J, Mangano D, SPI Research Group. Postoperative myocardial ischemia in patients undergoing coronary
artery bypass graft surgery. Anesthesiology 1991; 74: 464473.
Leung J, O’Kelly B, Browner W, et al. Prognostic importance
of postbypass regional wall-motion abnormalities in patients
undergoing coronary artery bypass graft surgery.
Anesthesiology 1989; 71: 16-25.
Mehta J, Mehta P, Ostrowski N. Increase in human platelet a
2-adrenergic receptor affinity for agonists in unstable angina. J Lab Clin Med 1985; 106: 661-662.
Zilla P, fasol R, Groscurth P, et al. Blood platelets in
cardiopulmonary bypass operations. J Thorac Cardiovasc Surg
1989; 97: 388-397.
16. Mangano DT, Siliciano D, Hollenberg M, Leung JM, Browner
WS, Goehner P, Merrick S, Verrier E. Postoperative myocardial
ischemia. Therapeutic trials using intensive analgesia following
surgery. The Study of Perioperative Ischemia (SPI) Research
Group. Anesthesiology. 1992 Mar; 76(3): 342-353.
17. Hasenbos MAWM. High thoracic epidural analgesia during
and after thoracic surgery. Thesis. ISBN 90-9001278-8, 1986.
18. Sydow FW. The influence of anesthesia and postoperative
analgesic management of lung function. Acta Chir Scand
Suppl 1989; 550: 159-165; discussion 165-8.
19. Hammermeister KE, Burchfiel C, Johnson R, Grover FL.
Identification of patients at greatest risk for developing major
complications at cardiac surgery. Circulation 82 (suppl IV); IV:
380-389.
20. Singh NP, Vargas FS, Cukier A, Terra-Filho M, Texeira LR, Light
RW. Arterial blood gases after coronary bypass surgery. Chest
1992; 102: 1337-1341.
21. Braun SR, Birnbaum ML, Chopra PS. Pre- and postoperative
pulmonary function abnormalities in coronary artery
revascularization surgery. Chest 1978; 3: 316-320.
22. Johnson D, Thomson D, Hurst T, et al. Neutrophil-mediated
acute lung injury after extracorporeal perfusion. J Thorac
Cardiovasc Surg 1994; 107: 1193-1202.
23. Dueck R, Young I, Clausen J, Wagner P. Altered distribution
of pulmonary ventilation and blood flow following induction
of inhalation anesthesia. Anesthesiology 1980; 52: 113-125.
24. Hedenstierna G, Tokics L, Strandberg A, et al. Correlation of
gas exchange impairment to development of atelectasis during
anesthesia and muscle paralysis. Acta Anesthesiol Scand 1986,
30: 183-191.
25. Kenyon C, Pedley T, Higenbottam T. Adaptive modeling of the
human rib cage in median sternotomy. J Appl Physiol 1991;
70: 2287-2302.
26. Jenkins S, Soutar S, Forsyth A, et al. Lung function after
coronary artery surgery using the internal mammary artery and
the saphenous vein. Thorax 1989; 44: 209-211.
27. Andersen N, Ghia J. Pulmonary function, cardiac status, and
postoperative course in relation to cardiopulmonary bypass.
J Thorac Cardiovasc Surg 1970; 59: 474-483.
28. Anyanwu E, Dittrich H, Gieseking R, Enders H. Ultrastructural
changes in the human lung following cardiopulmonary
bypass. Basic res Cardiol 1982; 77: 309-322.
29. Boldt J, von Bormann B, Kling D, et al. The influence of
extracorporeal circulation on extravascular lung water in
coronary surgery patients. Thorac Cardiovasc Surg 1986; 34:
110-115.
30. Royston D, Minty B, Higenbottam T, et al. The effect of surgery with cardiopulmonary bypass on alveolar-capillary barrier function in human beings. Ann Thorac Surg 1982; 40:
139-143.
31. MacNaughton P, Braude S, Hunter D, et al. Changes in lung
function and pulmonary capillary permeability after
cardiopulmonary bypass. Crit Care Med 1992; 20: 1289-1294.
32. Stanley T, Liu W, Gentry S. Effects of ventilatory techniques
during cardiopulmonary bypass on postbypass and
postoperative pulmonary compliance and shunt.
Anesthesiology 1977; 46: 391-395.
33. Benjamin J, Cascade P, Rubenfire M, et al. Left lower lobe
atelectasis and consolidation following cardiac surgery: The
effect of topical cooling on the phrenic nerve. Radiology 1982;
142: 11-14.
Revista Argentina de Anestesiología 2000
| 301
Artículo de revisión
34. Locke T, Griffiths T, Mould H, Gibson G. Rib cage mechanics
after median sternotomy. Thorax 1990; 45: 465-468.
35. Schwieger I, Gamulin Z, Suter P. Lung function during
anesthesia and respiratory insufficiency in the postoperative
period: Physiological and clinical implications. Acta
Anaesthesiol Scand 1989; 33: 527-534.
36. Kaplan JA. Thoracic Anesthesia. New York, NY, ChurchillLivingstone, 1983.
37. Tenling A, Hachenberg T, Tyden H, Wegenius G, Hedenstierna
G. Atelectasis and gas exchange after cardiac surgery.
Anesthesiology 1998; 89(2): 371-378.
38. Gray JR, Fromme GA, Nauss LA, Wang JK, Ilstrup DM.
Intrathecal morphine for post-thoracotomy pain. Anesth
Analg 1986; 65(8): 873-876.
39. Cousins MJ, Mather LE. Intrathecal and epidural administration
of opiates. Anesthesiology 1984; 61: 276-310.
40. Gjessing J, Tomlin PJ. Postoperative pain control with
intrathecal morphine. Anaesthesia 1981; 36(3): 268-276.
41. Wang JK, Nauss LA, Thomas JE. Pain relief by intrathecally
applied morphine in man. Anesthesiology 1979; 50: 149-151.
42. Katz J, Nelson W. Intrathecal morphine for postoperative pain
relief. Regional Anesthesia 1981; 6: 1-3.
43. Vincenty C, Malone B, Mathru M, et al. Comparison of
intrathecal and intravenous morphine in post coronary artery
bypass surgery. Crit Care Med 308A, 1985.
44. Fitzpatrick GJ, Moriarty DC. Intrathecal morphine in the
management of pain following cardiac surgery. A comparison
with morphine i.v. Br J Anaesth 1988; 60(6): 639-644.
45. Vanstrum GS, Bjornson KM, Ilko R. Postoperative effects of
intrathecal morphine in coronary artery bypass surgery. Anesth
Analg 1988; 67(3): 261-267.
46. Kowalewski RJ, MacAdams CL, Eagle CJ, Archer DP, Bharadwaj
B. Anaesthesia for coronary artery bypass surgery
supplemented with subarachnoid bupivacaine and morphine:
a report of 18 cases. Can J Anaesth 1994; 41(12): 1189-1195.
47. Taylor A, Healy M, McCarroll M, Moriarty DC. Intrathecal
morphine: one year’s experience in cardiac surgical patients.
J Cardiothorac Vasc Anesth 1996; 10(2): 225-228.
48. Paulus DA, Paul W, Munson ES. Neurological depression after
intrathecal morphine. Anesthesiology 1981; 54: 517-518.
49. Shroff A, Bishop M. Intrathecal morphine analgesia speeds
extubation and shortens ICU stay following coronary artery
bypass grafting. Anesthesiology 1994; 81(3A): A129.
50. Samii K, Chauvin M, Viars P. Postoperative spinal analgesia with
morphine. Br J Anaesth 1981; 53(8): 817-820.
51. Jones R, Jones J. Intrathecal morphine: naloxone reverses respiratory depression but not analgesia. BMJ 1986; 281: 645-646.
52. Liem TH, Hasenbos MA, Booij LH, Gielen MJ. Coronary artery
bypass grafting using two different anesthetic techniques: Part
2: Postoperative outcome. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992;
6(2): 156-161.
53. Hasenbos M, van Egmond J, Gielen M, Crul J. Postoperative
analgesia by epidural versus intramuscular nicomorphine after thoracotomy. Part II. Acta Anaesthesiol Scan 1985; 29:
577-582.
54. Hasenbos M, Simon M, van Egmond J, et al. Postoperative
analgesia by nicomorphine intramuscularly versus high
thoracic epidural administration. Effects on ventilatory and
airway occlusion pressure responses to CO2. Acta Anaesthesiol
Scan 1986; 30: 426-430.
55. Joachimsson P, Nyström S, Tydén H. Early extubation after coronary artery surgery in efficiently rewarmed patients: A postop-
302 |
Volumen 58 / Número 5
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
erative comparison of opioid anesthesia and thoracic epidural
analgesia. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1989; 4: 444-454.
Kock M, Bloomberg S, Emanuelsson H, et al. Thoracic epidural
analgesia improves global and regional left ventricular function
during stress-induced myocardial ischemia in patients with
coronary artery disease. Anesth Analg 1990; 71: 625-630.
Bloomberg S, Emanuelsson H, Kvist H, et al. Effects of cardiac
sympathectomy by thoracic epidural anesthesia on coronary
arteries and arterioles in patients with coronary artery disease.
Anesthesiology 1990; 73: 840-847.
Davis R, DeBoer L, Maroko P. Thoracic epidural anesthesia
reduces myocardial infarct size after coronary artery occlusion
in dogs. Anesth Analg 1986; 65: 711-717.
Bloomberg S, Curelaru I, Emanuelsson H, Herlitz J, Pontén J,
Ricksten S. Thoracic epidural anesthesia in patients with
unstable angina pectoris. Eur Heart J 1989; 10: 437-444.
Bloomberg S, Emanuelsson H, Ricksten S. Thoracic epidural
anesthesia and central hemodynamics in patients with
unstable angina pectoris. Anesth Analg 1989; 69: 558-562.
Kirno K, Friberg P, Grzegorczyk A, et al. Thoracic epidural
anesthesia during coronary artery bypass surgery: Effects on
cardiac sympathetic activity, myocardial blood flow and
metabolism, and central hemodynamics. Anesth Analg 1994;
79: 1075-1081.
Chadwick H, Ready L. Intrathecal and epidural morphine
sulfate for postcesarean analgesia –a clinical comparison.
Anesthesiology 1988; 68: 100-106.
Abouleish E, Rawal N, Fallon K, Hernandez D. Combined
intrathecal morphine and bupivacaine for cesarean section.
Anesth Analg 1988; 69: 370-374.
Abboud T, Dror A, Mosaad P, et al. Mini-dose intrathecal
morphine for the relief of post-cesarean section pain: safety,
efficacy, and ventilatory responses to carbon dioxide. Anesth
Analg 1988; 67: 137-143.
Abboud T, Moore M, Zuh J, et al. Epidural butorphanol or
morphine for the relief of post-cesarean section pain;
ventilatory responses to carbon dioxide. Anesth Analg 1987;
66: 887-893.
Owens E, Kasten G, Hessel E. Spinal subarachnoid hematoma after lumbar puncture and heparinization. A case report,
review of the literature, and discussion of anesthetic
implications. Anesth Analg 1986; 65: 1201-1207.
Swenson J, Hullander R, Wingler K, Leivers D. Early extubation
after cardiac surgery using combined intrathecal sufentanil and
morphine. J Cardiothorac Vasc Anesth 1994; 8: 509-514.
Rao T, El-Etr A. Anticoagulation following placement of
epidural and subarachnoid catheters: an evaluation of
neurologic sequelae. Anesthesiology 1981; 55: 618-620.
Mathews E, Abrams L. Intrathecal morphine in open heart
surgery (letter). Lancet 1980; 2: 543.
Vandermeulen E, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and
spinal epidural anesthesia. Anesth Analg 1994; 79: 1165-1177.
Ellison N, Jobes D, Schwartz A. Implications of anticoagulant
therapy. Int Anesthsiol Clin 1982; 20: 121-135.
Odoom J, Sih I. Epidural analgesia and anticoagulant therapy.
Experience with one thousand cases of continuous epidurals.
Anaesthesia 1983; 38: 254-259.
Baron H, LaRaja R, Rossi G, Atkinson D. Continuous epidural
analgesia in the heparinized vascular surgical patient: A retrospective review of 912 patients. J Vasc Surg 1987; 6: 144-146.
Hoar P, Hickey R, Ullyot D. Systemic hypertension following
myocardial revascularization. A method of treatment using epi-
Bloqueos del neuroeje en cirugía cardíaca
dural anesthesia. J Thorac Cardiovasc Surg 1976; 71: 859-864.
75. Liem T, Booij L, Gielen M, et al. Coronary artery bypass grafting
using two different anesthetic techniques. Part 3: Adrenergic
responses. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992; 6: 162-167.
76. Sanchez R, Nygård E. Epidural anesthesia in cardiac surgery:
Aceptado: 17/11/00
Is there an increased risk? J Cardiothorac Vasc Anesth 1998;
12: 170-173.
77. Stenseth R, Christensen O, Bjella L, et al. Thoracic epidural
analgesia in aorto coronary bypass surgery, hemodynamic
results. Abstracts 5th congress ESRA Malmö 1986; F46.
Dirección Postal: Dr. Octavio A. Falcucci, Servicio de
Anestesiología del Hospital Alemán, Av. Pueyrredón 1640,
(1118) Buenos Aires
E-mail: falcu@sinectis.com.ar
Revista Argentina de Anestesiología 2000
| 303