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831-757-8124
Consentimiento para el tratamiento de un menor de edad
A los padres y tutores de menores de edad:
Los proveedores y personal de Pediatríc and adolescent Medical Associates of the Pacific Coast, Inc. (Pacific
Coast Pediatrics) pone gran énfasis en la salud y el bienestar de cada paciente en nuestra clínica. Apreciamos
su confianza en nosotros para ofrecer servicios de atención médica a su hijo menor de edad y esperamos
trabajar con usted para asegurar que su niño reciba la mejor atención médica posible.
Como regla general, se requiere el consentimiento de un padre o tutor legal con el fin de proporcionar
servicios de salud a un menor (menor de 18 años). Como muchos padres trabajan fuera del hogar o con otros
compromisos, nos damos cuenta que no podrá acompañar a su hijo a cada visita a la clínica. Si su hijo menor
de edad se presenta a la clínica no acompañado, no le podremos rendir tratamiento. Si el menor presenta en
compañía de un adulto que no sea un padre o tutor legal, deben tener documentación del padre o tutor legal
para dar consentimiento para el tratamiento. Si no tienen autorización para tratamiento la cita será
reprogramada.
En un esfuerzo para proporcionar el cuidado necesario y evitar tener que reprogramar la cita de su hijo, hemos
desarrollado una forma para el consentimiento para tratar a un menor de edad , Una vez completado por un
padre o tutor legal, se colocará en el expediente médico de su niño para su uso según sea necesario. Este
formulario nos permitirá proporcionar tratamiento de rutina y de emergencia para su hijo menor de edad
cuando lo considere necesario el personal médico calificado. Los adultos, que no sea el padre o tutor legal que
acompañan a un menor a una cita y que están autorizados por el consentimiento para el tratamiento de un
menor en el registro, se pedirá que presentar identificación con foto. Este formulario de consentimiento
permanecerá en efecto hasta que sea revocada por escrito. Usted puede solicitar esta forma de cualquier
miembro de nuestro personal de la clínica.
Por ley, los menores tienen derecho a consentir a cierta atención de salud sin un padre o consentimiento del
guardián. Un menor de edad puede consentir al médico:
 Si el menor está emancipado (legalmente independientes) o casada con alguien o por encima de los 18
años
 En el evento para atención de emergencia en caso sea necesario
 Para el control de la fertilidad y atención relacionada con el embarazo a cualquier edad
 Para el tratamiento de abuso de drogas y alcohol para pacientes ambulatorios empezando a los 13 años
 Tratamiento para salud mental para pacientes ambulatorios a los 13 años
 Enfermedades de transmisión sexual, incluido el VIH, comenzando a los 14 años
Si un menor de edad consiente a lo permitido por la ley, él o ella puede solicitar confidencialidad para ese
aspecto de la atención que nos impediría compartir esta información a nadie, ni siquiera un padre o tutor, sin
el permiso expreso por escrito de la menor.
Es la filosofía de esta clínica para animar a los pacientes menores a incluir un padre, tutor u otro adulto de
confianza en todos los aspectos de su salud, incluyendo las áreas mencionadas. Por razón legales y otras
razones, participación de los padres o tutores no siempre es posible. Le aseguramos que seguiremos
proporcionando servicios de salud que se encuentran en los mejores intereses de su hijo menor de edad.
Si usted tiene preguntas acerca de esta información, póngase en contacto con el médico de atención primaria
de su hijo.
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Consentimiento para el tratamiento de un menor de edad
Nombre del paciente: ____________________________________ Fecha de nacimiento: ___ / ___ / ___
Nombre del paciente: ____________________________________ Fecha de nacimiento: ___ / ___ / ___
Nombre del paciente: ____________________________________ Fecha de nacimiento: ___ / ___ / ___
(Yo)(Nosotros), los abajo firmantes, padres de ___________________, un menor de edad, autorizo a los
médicos de Pediatríc & Adolescent Medical Associates of the Pacific Coast, Inc.como agente para los suscritos a
consentimiento para el examen físico, diagnóstico médico y tratamiento o a otro médico que se considera
recomendable por y para ser prestados bajo la supervisión general o especial de, el médico tratante quien tiene
licencia para practicar en el estado de California, si tal diagnóstico o tratamiento se procesa en la oficina de dicho
médico o en cualquier hospital. Además, reconozco que soy responsable por cualquier porción de los cargos que
no están cubiertos por el seguro del niño.
En caso de emergencia , se entiende que la autorización se concede a los médicos de Pediatríc & Adolescent
Medical Associates of the Pacific Coast, Inc.por adelantado de cualquier cuidado específico de diagnóstico,
tratamiento o hospital prestado al anterior llamado paciente. La autorización se concede para proporcionar
autoridad y poder por parte de los médicos para proporcionar tal diagnostico medico o quirúrgico, tratamiento o
cuidado de hospital que el medico menacionado ejercite en su mejor según sea conveniente.
Consentimiento para el tratamiento de un hijo menor de edad acompañados por un adulto que no sea el padre o
tutor legal del niño
Yo, ______________ el padre/madre o tutor legal del paciente nombrado arriba, __________________________
(Nombre del padre o tutor legal)
autorizo a los médicos en Pediatric & Adolescent Medical Associates of the Pacific Coast, Inc. para realizar
tratamientos médicos como indicaron a continuación cuando es acompañada por una de las siguientes personas
Nombre del adulto: _____________________ relación al niño: __________________________________
(Nombre en imprenta)
(Abuelo, tía, tío, hermana, hermano, amigo de la familia)
Nombre del adulto: _____________________ relación al niño: __________________________________
(Nombre en imprenta)
(Abuelo, tía, tío, hermana, hermano, amigo de la familia)
Esta autorización es válida para:
Para cualquier tratamiento médico para el período, ___ / ___ / ___ hasta ___ / ___ / ___
Para cualquier tratamiento médico
Cuidados preventivos, incluyendo vacunas y exámenes físicos anuales o físicos para
deportes/escuela
Visita para hoy ___ / ___ / ___
Para este problema específico (s) ___
 Esta autorización será válida hasta que sea revocada por escrito por mí desde la fecha de
firma a menos que se especifique lo contrario por escrito.
Padre o tutor legal:(Escriba el nombre)__________________________________ Date: ___ / ___ / ___
Los padres o tutor legal firma: ______________________________________
Office staff witness: (Print Name) ________________________________ Signature: _____________________________