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MRN #: (for staff use only)
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Formulario de Admisión del Paciente
Información del Estudiante
¿Es su hijo/a un KIPPster?
Sí
¿Es usted hermano/a de un estudiante de KIPP? Sí
Nombre del estudiante:
Información del Padre/Tutor
No
No
Primer Nombre
Nombre de la escuela:
1) Padre/tutor:
Apellido
Primer Nombre
Grado:
Apellido
Padre
Tutor Relación con el
estudiante:
Abuelo Tío/tía Otro Fecha de nacimiento:_________________________________________
Teléfono:_______________________ Teléfono del trabajo:___________________
Fecha de nacimiento:
Mes
Día
Año
Correo electrónico:
Dirección:
Idioma de preferencia:
N.° de seguro social del estudiante__________-____________-____________2) Padre/tutor:
Sexo:
Masculino
Femenino
Origen étnico:
Inglés
Primer Nombre
Español
Apellido
Abuelo Relación con el Padre
estudiante:
Tutor Tío/tía Otro Teléfono:_______________________ Teléfono de trabajo:__________________
Correo electrónico:___________________________________
Dirección:_________________________________________________
Blanco
Indio americano
Afroamericano
Asiático/nativo de la Polinesia Hispano
Otro
¿Tiene el estudiante hogar?
Sí No Relación a el estudiante:______________________________________
¿Es el estudiante actualmente un paciente de Legacy
Community Health Services?
No Teléfono: ________________________________________________
Sí Contacto de emergencias: ___________________________________________
Primer Nombre
Apellido
Historial Médico del Estudiante
Alergias:
No
Sí
De ser sí, describa:
Enfermedades crónicas:
No
Sí
De ser sí, describa:
(por ejemplo, asma, convulsiones, diabetes, presión arterial, enfermedades del corazón, emocional)
Medicamentos:
No
Sí
De ser sí, describa:
Otro:
No
Sí
De ser sí, describa:
Nombre del médico:
Teléfono:
Farmacia de preferencia:
Teléfono:
Información Sobre el Seguro Medico
Sí No
¿Tiene Seguro Medico?
Si su hijo no tiene un seguro de salud, ¿le gustaría
comunicarse con un representante de Legacy Community
Health Services para conversar sobre sus opciones
financieras?
Medicaid/CHIP
Seguro Privado
Nombre del seguro medico:______________ Compañía de seguros:
N.° de ID de Medicaid/CHIP:______________ N.° de ID de seguro:
N.° de grupo:___________________________ N.° de grupo:
Sí No
Iniciales del Padre o Tutor
Apartado postal:
Apartado postal:
__________
Nombre de la Escuela
Nombre
Consentimiento para Servicios Médicos
MRN # __
· Soy el padre o tutor con custodia legal del menor mencionado. Entiendo que no es obligatorio asistir a la cita pediátrica de mi hijo, pero puedo
· Comprendo que debo estar presente en la cita inicial para los servicios de terapia y en cada cita de los servicios de psiquiatría.
· Autorizo y doy mi consentimiento para que mi niño reciba los siguientes servicios de Legacy Community Health Services y sus proveedores
1. Los servicios de salud escolares obligatorios incluyen: evaluación de la audición y de la vista (incluyendo lentes), asma,
obesidad, escoliosis, tuberculosis y otras condiciones médicas, primeros auxilios e inmunizaciones necesarias y recomendadas.
2. Examen físico integral (examen médico completo) incluyendo aquellos para la escuela, deportes, documentos de trabajo y
nuevas admisiones.
3. Análisis de laboratorios con prescripción médica como anemia, anemia de células falciformes y diabetes.
4. Atención médica y tratamiento, incluyendo el diagnóstico de enfermedades agudas, crónicas, así como también la dispensación
y prescripción de medicamentos.
5. Servicios de Salud Mental incluyendo asesoramiento, terapia, evaluaciones, diagnósticos, tratamientos y remisiones.
*6. Servicios de salud reproductiva, incluyendo anticonceptivos, prueba de embarazo, detección y tratamiento de ITS (Infección de
Trasmisión Sexual), prueba de VIH y derivaciones debido a resultados anormales, de acuerdo con la edad y por el Código
Familiar de Texas.
7. Educación sobre salud y consejería para la prevención de comportamientos de riesgo como: consumo de drogas, alcohol y
tabaco, así como educación sobre la prevención de embarazo, ITS y VIH, de acuerdo con la edad.
*Ver información adjunta con respecto a los servicios de salud reproductiva y consentimiento paterno.
· He leído y entendido los servicios mencionados anteriormente y doy mi consentimiento para que mi hijo reciba en la clinica la atención médica, los
tratamientos y las pruebas diagnósticas que Legacy Community Health Services considere necesarios para mi hijo.
Servicios a los que se da consentimiento:
Servicios Pediátricos
Sí
No
Servicios de Salud Mental
Sí
No
Firma del padre/tutor: ______________________________
Fecha: ______________________________
Mes /Día /Año
DIVULGACIONES, PUBLICACIONES Y AUTORIZACIONES
· Autorizo a la enfermera o a los representantes de la escuela, a los departamentos de salud pública local, al dentista o al
proveedor médico a obtener el historial medico completo de mi hijo que puede incluir los registros de vacunas, registros
dentales, análisis de laboratorio, resultados de radiografías, diagnóstico de VIH o temas relacionados con el consumo de
sustancias y Salud Mental.
· Se proporcionara un resumen clínico después de la mayoría de cada visita. Este resumen clínico incluirá la información
médica personal de mi hijo que incluye, pero no se limita a: el nombre del paciente, la fecha de nacimiento, diagnósticos
médicos, medicamentos y educación sobre la salud. Este resumen puede estar en el formato de una carta colocada en la
mochila de mi hijo o se puede enviar a través del correo postal o por una llamada telefónica.
· Autorizo y ordeno a Legacy Community Health Services a que facture a mi cargo o a cargo de mi hijo y a que recaude el pago
de cualquier seguro o tercero pagador que cubra los servicios suministrados a mi hijo. Si otro tratamiento es recomendado por
nuestros proveedores de atención médica profesional, se me referirá a la dirección o al número telefónico registrado en este
formulario de admisión.
· Entiendo que puedo recibir una factura para mi copago o coseguro.
· Acepto los términos y la información mencionada anteriormente. Doy mi consentimiento por voluntad propia. Libero
completamente de responsabilidad a KIPP Public School y a Legacy Community Health Services, así como a sus funcionarios,
directores, miembros del directorio, empleados y agentes (es decir, voluntarios, estudiantes) de cualquier daño, pérdida,
responsabilidad (conjunta o varias), pago, obligación, penalidad, reclamación, litigio, demanda, defensa, juicio, proceso judicial,
procedimiento, costo, desembolso o gasto de cualquier tipo o naturaleza cualquiera que fuera y a consecuencia o que surja de
la recepción de servicios de mi hijo o en relación con ellos.
· Admito haber recibido hoy una notificación de prácticas de privacidad antes de firmar este documento.
· He tenido la oportunidad de hacer preguntas y se me ha respondido en un idioma que he entiendo. Asimismo, concuerdo en
cumplir los términos de este consentimiento. Comprendo que este documento permanece vigente hasta que revoque mi
consentimiento por escrito. También entiendo que soy libre de revocar mi consentimiento en cualquier momento.
Firma del Padre o Tutor:
Fecha:
Mes
Para evitar la duplicación de beneficios o servicios, informe a su proveedor qué servicios fueron realizados en su escuela.
/Día
/Año