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Instituto de Bioética
y Ciencias de la Salud
Unidad 10. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria.
ÉTICA Y BAJA LABORAL
Miguel Melguizo
Centro de Salud Almanjayar (Granada)
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
TABLA DE CONTENIDOS
1. OBJETIVOS ...........................................................................................................................................2
2. CLARIFIQUEMOS IDEAS ..................................................................................................................3
3. LO QUE DEBEMOS SABER ...............................................................................................................6
4. ALGUNAS CUESTIONES PRÁCTICAS..........................................................................................12
4. 1 FALTA DE EVIDENCIAS CLINICAS...............................................................................................12
4. 2 LEALTAD...........................................................................................................................................14
4. 3 RESPONSABILIDAD.........................................................................................................................15
4.4 INTERFERENCIAS............................................................................................................................17
4. 5 CONFIDENCIALIDAD ......................................................................................................................19
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5. RECAPITULANDO.............................................................................................................................22
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Unidad 10. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria.
1. Objetivos
Al terminar esta sección, además de desarrollar una actitud reflexiva
ante las cuestiones éticas que surgen en atención primaria relacionadas con
este tema, usted debe ser capaz de adquirir los siguientes conocimientos y
habilidades:
Reconocer la importancia y complejidad de los dilemas éticos de la
Medicina de Familia en el marco de la gestión de la baja laboral por parte
del Médico de Familia, comprendiendo el conflicto entre los principios de
beneficencia y justicia.
Analizar los grandes dilemas éticos en la gestión de la baja laboral:
Falta de evidencias clínicas, Lealtad, Responsabilidad, Interferencias y
Confidencialidad.
Incorporar una metodología de análisis y ayuda a la resolución para los
conflictos éticos de la baja laboral, aplicando de forma práctica esta
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metodología.
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2. Clarifiquemos ideas
Prestaciones económicas del sistema de Seguridad Social: El
Sistema de Seguridad Social español, en las situaciones de desamparo
laboral, otorga un sistema de protección a los trabajadores a través de unas
prestaciones económicas. Las situaciones que se aseguran económicamente
actualmente son:
•
Incapacidad
Laboral:
Según
su
reversibilidad,
Incapacidad
Temporal o Incapacidad Permanente.
•
Maternidad
•
Desempleo: En sus modalidades contributivo o asistencial
•
Muerte y supervivencia.
El control y gestión de las situaciones que asume el Médico de Familia
son
la
prestación
de
Maternidad
y
la
Incapacidad
Laboral,
fundamentalmente la Temporal. Esta última es la que plantea mayor carga
de trabajo y mayor complejidad clínica y ética en su manejo.
Incapacidad laboral: Es la imposibilidad transitoria o permanente de
realizar total o parcialmente el trabajo, con una reducción de la capacidad
efectiva de ganancia. Presenta un doble componente, en primer lugar la
pérdida de la salud y por añadidura la merma en la capacidad productiva.
Incapacidad temporal: Situación de pérdida de la salud o limitación
funcional reversible que conlleva una pérdida de la capacidad productiva
laboral del trabajador. Su duración máxima, en la actualidad, es de doce
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meses prorrogables seis meses mas. Podemos diferenciar dos modalidades
de IT, las Contingencias Comunes, debidas a enfermedad común o
accidente no laboral. Contingencias Profesionales,
profesional, período de observación por
debidas a enfermedad
enfermedad
profesional o
accidente de trabajo. Se reconoce el derecho a subsidio para enfermedad
común con 180 días cotizados en los últimos 5 años. Para enfermedad
profesional / accidente de trabajo no se exige tiempo mínimo de cotización
previa.
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Incapacidad permanente: Situación en la que después de haber
seguido el tratamiento médico y quirúrgico correcto, el paciente presenta
limitaciones anatómicas y/o funcionales graves e irreversibles que anulan o
disminuyen su capacidad productiva laboral. Presenta cuatro grados:
Parcial, Total, Absoluta y Gran Invalidez. Su duración es indefinida hasta la
edad de jubilación, aunque revisable en la determinación de sus grados.
Maternidad: Hoy día es considerada como permiso o descanso, no
como baja laboral. A efectos de permiso y prestación económica son
similares las situaciones de maternidad por hijo natural, adopción y
acogimiento. Serán beneficiarios de la prestación todos los trabajadores,
varones o mujeres, que hayan cotizado un mínimo de 180 días en los
últimos 5 años.
Entidades implicadas en la gestión de la incapacidad temporal:
En la gestión de la IT se encuentran implicados cuatro tipos de
instituciones:
Servicios Públicos de Salud. Encargados de facilitar asistencia sanitaria
a los trabajadores y de gestionar la IT a través de sus Médicos de Familia y
otros especialistas.
Inspecciones Médicas de los Servicios Públicos de Salud. Constituidas
por Inspectores Médicos y ATS visitadores, ejercen la función de control,
seguimiento, apoyo a Médicos de Familia, contestación a requerimientos de
Empresas o Instituciones e interlocución con Mutuas de accidentes y
Equipos evaluadores del INSS. Tienen potestad de otorgar altas de IT en
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cualquier caso.
Equipos Médicos del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS).
Los Equipos Médicos del INSS están facultados para realizar citaciones,
reconocimientos clínicos y otorgar propuestas de alta a pacientes en IT, con
efectos exclusivamente económicos, tanto por iniciativa propia como de una
Mutua de Accidentes de Trabajo.
Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional de la
Seguridad Social (MATEPSS). Las Mutuas de Accidentes de Trabajo tienen
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reconocida
legalmente
la
gestión
de
las
contingencias
profesionales
(accidentes de trabajo y enfermedad profesional) y la posibilidad de gestionar la
prestación económica de la Incapacidad Temporal derivada de contingencias
comunes
(enfermedad
común
y
accidente
no
laboral).
Respecto
a
contingencias profesionales, las Mutuas de Accidentes de Trabajo deben
extender bajas, partes de confirmación y altas. Respecto a contingencias
comunes pueden conceder el alta con efectos económicos a trabajadores en IT
cuya cobertura económica es de su responsabilidad, en la misma forma que los
equipos médicos del INSS. De igual forma, puede citar a los pacientes para
revisiones clínicas y reconocimientos, pudiendo efectuar también pruebas
diagnósticas y/o tratamientos siempre que lo autorice la Inspección Médica,
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previa conformidad del trabajador.
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3. Lo que debemos saber
A.- INFLUENCIA DE LA ÉTICA EN LAS DECISIONES CLÍNICAS
En Medicina no hay decisiones clínicas que no lleven asociado un
componente ético. La práctica de la medicina no consiste únicamente en la
toma de decisiones técnicas, sino que obliga a adoptar decisiones basadas
en valores morales. Con seguridad estos valores no hacen sino incrementar
la corrección y calidad del ejercicio como clínicos.
La Medicina es una profesión singular que ha gozado tradicionalmente
de una ética específica determinada por la propia naturaleza de la relación
que se establece entre el médico y el enfermo. Los Médicos forman parte
del grupo de profesiones "privilegiadas" históricamente como los Políticos o
Religiosos, a los que la sociedad ha permitido disponer de códigos
deontológicos propios. No obstante desde mediados del siglo XX el ejercicio
profesional cambia radicalmente debido a dos procesos irreversibles y de
influencia creciente. En primer lugar la modificación del "rol paciente" que
adopta una posición activa, con deseos de participar en decisiones
relacionadas con su salud y asumiendo un papel cercano a consumidor o
cliente. De otro lado, el papel protagonista del Estado como garante de
salud y la generalización de los aseguramientos modifica la relación
contractual médico / paciente, siendo el primero cada vez en mayor medida
trabajador por cuenta ajena.
Y es que la deontología clásica es insuficiente para resolver los dilemas
éticos actuales, lógicamente cada vez más complejos, siendo además
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nuestra formación manifiestamente deficiente. La profesionalidad que sigue
siendo la base del contrato de los médicos con la sociedad nos exige situar
los intereses de los pacientes por encima de los del Médico y obliga a
mantener niveles de competencia e integridad. Pero estos principios,
básicos y prioritarios, ayudan aunque no resuelven la cotidianeidad de
numerosos problemas éticos. Los retos actuales son demasiado complejos.
La necesidad de preservar la autonomía de los pacientes es difícil con la
asimetría de información con la que trabajamos. Los recursos limitados,
manteniendo los valores sociales de equidad y universalidad, condicionan
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diariamente el ejercicio. La tecnificación incrementa la agresividad de
pruebas diagnosticas y terapéuticas, fomentando la deshumanización. El
choque privado / público hace difícil compatibilizar ambas prácticas
profesionales.
Particularmente el ejercicio en Atención Primaria presenta unas
peculiaridades que complican la racionalidad en las decisiones éticas y
específicamente el manejo de la baja laboral. La gran incertidumbre del
trabajo del Médico de Familia implica riesgo e inseguridad permanentes. La
rapidez y el poco tiempo obliga a trabajar con poca reflexión y sin
elementos suficientes. La soledad de la consulta no ayuda ante una
responsabilidad legal y personal intransferible. La longitudinalidad nos hace
establecer vínculos estrechos y prolongados con pacientes sobre los que
tenemos que tomar decisiones que pueden no satisfacerles. El manejo de
abundante información blanda (psicológica, social, familiar) no objetivable
que obliga a una extremada prudencia.
Para superar estos obstáculos debemos buscar un método de
resolución de problemas éticos en la Incapacidad Temporal fundamentado
en tres elementos: la sistematización, el rigor y el sentido común.
Sistematización que incorpore elementos clínicos, sociales y laborales,
así como alternativas
Rigor en cuanto a respeto escrupuloso a la legalidad, competencia
clínica extrema y adecuación de la relación médico / paciente.
Sentido común para cuando se produzcan los conflictos de intereses
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entre
instituciones
o
particulares,
cada
vez
mas
frecuentes
en
la
Incapacidad Temporal.
PROBLEMAS ETICOS EN LA GESTION SANITARIA. LOS NIVELES DE
GESTIÓN.
No hay decisiones clínicas que no conlleven una decisión de gestión.
El Médico de Familia y los profesionales de Atención Primaria
constituyen el último eslabón del Sistema Sanitario pero son los gestores
directos del presupuesto. Cada uno de ellos forma parte de la Microgestión
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Sanitaria. En este nivel de gestión ha existido una tradición de predominio
de una "ética individualista" basada en la atención primordial a los
principios de beneficencia y no maleficencia. Hoy día la situación es mas
compleja y se considera que una práctica médica ética debe garantizar
además la asistencia de calidad con las mejores evidencias científicas y la
eficiencia en la utilización de recursos (necesariamente limitados). En el
ámbito de la baja laboral, el primer nivel de gestión lo protagoniza en
exclusiva el Médico de Familia sobre la población que tiene asignada.
El
nivel
protagonizado
de
por
mesogestión
los
sanitaria,
responsables
de
los
gestión
servicios
intermedia,
e
es
instituciones
sanitarios. Los problemas éticos a este nivel tienen una orientación
diferente mas volcada hacia la búsqueda de la Efectividad de las
actuaciones sanitarias y, sobre todo, de la Eficiencia. La eficiencia tiene a su
vez la doble perspectiva de obtención de resultados al menor coste y
de
asegurar con los recursos disponibles los mejores resultados posibles. Tanto
la búsqueda de la efectividad como de la eficiencia conducen al gestor al
valor Equidad, interpretable como igualdad en el acceso a los servicios y
prestaciones de los que es responsable. Siguiendo la terminología clásica de
principios éticos, el valor predominante sería el de Justicia. En el control de
la baja laboral el nivel de gestión intermedia los asumen las Direcciones de
Area o distritos de Atención Primaria, las Inspecciones de IT, la propia
institución del INSS y en menor medida las MATEPSS.
La Macrogestión Sanitaria es protagonizada por los responsables
políticos y los poderes públicos. Lo más destacable desde una consideración
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ética es la constatación permanente de la tensión entre equidad y eficiencia
en los niveles de decisión políticos. Equidad dificultada por la imposibilidad
de sufragar el costo total de la atención dedicada a la salud individual.
Eficiencia difícil de compatibilizar con los recursos finitos, las demandas
insaciables, la presión electoral, la influencia de grupos de presión y la
aceptabilidad de los ciudadanos. Para la baja laboral, en este ámbito de
gestión se toman las decisiones fundamentales, como son las asignaciones
presupuestarias, la regulación normativa de la prestación y los mecanismos
de control y evaluación.
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El manejo de la baja laboral, pese a ser "aparentemente" gestionado
en exclusividad por el Médico de Familia se ve cada vez mas influenciado
por elementos externos como la política sanitaria, la búsqueda de la
eficiencia o la limitación de recursos y por controles, también externos a
Atención Primaria, como la regulación legal y normativa de controles por
parte de Inspecciones, Equipos Médicos del INSS o MATEPSS o la obligación
de manejar información clínica compartida con profesionales e instituciones
dependientes de organismos ajenos al Sistema de Salud.
LOS PRINCIPIOS ETICOS BASICOS EN EL MANEJO DE LA BAJA LABORAL
Cuatro son los principios éticos básicos según la clasificación
tradicional: beneficencia, autonomía, no maleficencia y justicia. Todos ellos
están implicados en la gestión de la baja laboral aunque con diferente
influencia en sus protagonistas y entrando en conflicto permanentemente.
Existe una ética del médico que se rige por la beneficencia y la no
maleficencia, una ética del paciente regida por la autonomía y, por último,
una ética del gestor sanitario (en cualquiera de sus niveles) regulada por el
principio de justicia.
Estos cuatro principios se pueden ordenar en dos niveles jerárquicos.
Justicia y no maleficencia como primer nivel con una ética pública, de
mínimos, obligatoria para gestores, médicos o pacientes y amparada por el
derecho penal (para la no maleficencia) y por el derecho civil y político
(para la justicia). En segundo nivel, Beneficencia y Autonomía, con una
ética privada, de máximos, nunca obligatoria para los pacientes si no se
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produce maleficencia y fundamentada en la moralidad.
En el manejo de la baja laboral deben quedar claros en cuanto a la
relevancia y preeminencia de estos principios los siguientes puntos:
1. Los principios de la ética pública (justicia y no maleficencia) tienen
prioridad sobre los privados (autonomía y beneficencia) en cualquier
problema derivado de una baja laboral.
2. Los principios de ética pública (justicia y no maleficencia)
son
normatizados por el Derecho y no son interpretables subjetivamente
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por parte del Médico o cualquier otro profesional. El respeto a la
legalidad en la gestión de la baja laboral es insoslayable.
3. Los principios de ética pública (justicia y no maleficencia) obligan aun
en contra de la voluntad de los individuos y hay suficiente
jurisprudencia para avalar esta afirmación.
4. El principio de autonomía, como respeto de los médicos a la
capacidad para adoptar decisiones informadas por parte de sus
pacientes, pudiera ser interpretado en el manejo de la baja laboral
como otorgamiento de la iniciativa al paciente sobre el como y cuando
debe "estar de baja". No obstante, esta supeditado y limitado por el
principio de justicia (distribución justa de recursos y eliminación de la
discriminación) y el de no maleficencia (impedir el sobrecuidado o la
imprudencia temeraria para la salud del paciente).
5. La justicia debe primar siempre sobre la beneficencia en la gestión de
la baja laboral, siendo este último punto el cardinal en cuanto a los
conflictos éticos que plantea la gestión de la baja laboral en todos sus
niveles.
LA NECESIDAD DE LOS MODELOS DE RESOLUCION DE PROBLEMAS
ETICOS
Los principios son teóricos y los problemas éticos concretos y
particulares. Todos los modelos de análisis de los problemas éticos han
tenido el mismo objetivo, articular la dimensión "técnica" del acto médico
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con la dimensión "ética". Asimismo todos los modelos parten de que sin una
buena historia clínica es imposible el análisis ético objetivo de un problema
y,
a
su
vez,
la
decisión
ética
forma
parte
indisoluble
del
propio
procedimiento de decisión clínico sobre el problema que nos plantea un
paciente. A la hora de proponer modelos de resolución de problemas éticos
con bajas laborales dos especificidades son propias en Atención Primaria; en
primer lugar la longitudinalidad, existe una relación asistencial prolongada
durante años, en segundo lugar, y como consecuencia de la anterior, existe
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un amplio conocimiento del entorno del paciente, su familia y sus
condicionantes sociales.
El modelo que se propone se estructura de la siguiente forma:
1.- IDENTIFICACION DEL PROBLEMA: Descripción del tipo de problema
y encuadre del mismo en un tiempo y situación concretos.
2.- PROBLEMAS ETICOS
Aspectos
clínicos
y
psicológicos:
Diagnósticos
de
confirmación,
tratamientos, alternativas terapeuticas, pronóstico, cuidados e implicaciones
emocionales.
Aspectos sociolaborales: Tipo de trabajo, modalidad de contrato,
vinculación con la empresa, riesgos laborales, penosidad, etc.
Aspectos legales: Plazos, intervención de MATEPSS, requerimientos,
actuaciones de Inspeccion Médica de IT, etc.
3.- POSIBILIDADES DE ACTUACION: Alternativas de intervención con
valoración de cada una ellas. Es obligatorio analizar mas de una opción.
4.- ELECCION DE LA ACTUACIÓN Y CONSECUENCIAS: Justificación de
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la opción elegida y aspectos negativos.
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4. Algunas cuestiones prácticas
Siendo imposible detallar cada uno de los hechos que plantean
problemas éticos en el manejo de la baja laboral, nos referiremos a cinco
situaciones concretas que pueden ejemplificar como afrontar estas situaciones.
En todos los casos partiendo de valores irrenunciables como el compromiso
ante el paciente y la sociedad, la actitud en positivo hacia la resolución de
problemas y el talante ético que impregna todo nuestro trabajo
4. 1 FALTA DE EVIDENCIAS CLINICAS
Situación de un paciente en baja laboral en la que se plantea la
continuidad de la misma ante la discordancia entre información subjetiva
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del paciente y datos clínicos objetivos.
CASO 1: MIGUEL M.M.. 52 años.
Incapacidad Temporal: desde hace 53 semanas.
Diagnóstico clínico origen de la IT: Sospecha de Cardiopatía Isquémica.
Situación laboral: En el momento de la IT tenía un contrato temporal de 6
meses. Desempleo actual.
Datos clínicos: Antecedentes: Fumador mas de un paquete desde hace 35
años. EPOC tipo Bronquitis Crónica.
El paciente estuvo ingresado en los servicios de Cardiología y Medicina
Interna durante dos meses.. ECG: normal. Prueba de esfuerzo: positiva
por dolor torácico. Gammagrafía cardiaca con talio: Dudosa, sin descartar
patología isquémica. Ecocardiograma: Normal. Coronariografía: Sin
lesiones angiográficas. Rx de torax: Dos lesiones en arcos costales
probables secuelas de callos de fractura. TAC torácico normal. Diagnóstico
de alta: Dolor Torácico atípico. Se deriva a consulta externa de
Reumatología donde se realiza un estudio de metabolismo fosfocalcico
(normal), marcadores tumorales (normales) y estudio de gamma grafía
ósea (normal). Se recomienda un AINE y un ansiolítico. Se deriva a
Consulta de Cardiología donde se valora nuevamente al paciente y se
diagnóstica de Dolor Torácico no cardiológico. Se deriva a Consulta de
Digestivo donde "se descarta patología digestiva". Durante todo este
tiempo el paciente ha seguido presentando dolor torácico opresivo,
precordial, irradiado a mandíbula y espalda, sin relación con esfuerzo ni
ingesta, acompañado de cortejo vegetativo, calmado con nitritos y de
duración aproximada a 10-15 minutos. Cada mes, dos o tres episodios
similares.
Al cumplir el año de IT fue citado por la Inspección Médica de IT del INSS
derivando al paciente al Médico de Familia para el Alta Médica. Ante esta
situación el paciente acompañado de su mujer no aceptan el alta hasta
que no tenga el paciente un diagnóstico, se complete su estudio clínico y
se “cure”.
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La falta de evidencias clínicas se manifiesta habitualmente en
situaciones de baja laboral por patologías con acentuado componente
subjetivo (dolor, síntomas afectivos) y en las que intervienen sucesivos
profesionales
o
especialidades,
sin
asumir
ninguno
de
ellos
la
responsabilidad completa sobre el paciente.
Como recomendaciones generales debemos evitar los estereotipos
(rentista, funcional, ocioso) hacia los pacientes abordando cada caso como
único y singular. Asimismo siempre es obligatorio desde un perspectiva
ética barajar la hipótesis más conservadora en cuanto a proteger la salud
del paciente.
Dos propuestas de actuación están especialmente indicadas: Asesorarse
con una segunda opinión cuando "estemos bloqueados"; sea de otro Médico de
Familia, otro especialista o de la Inspección. Comprometerse verbalmente con
el paciente para garantizar la continuidad en el seguimiento y tratamiento del
paciente aunque deje la situación de baja laboral..
PROPUESTA DE ACTUACIÓN. CASO I: MIGUEL M.M.. 52 años.
1.- IDENTIFICACION DEL PROBLEMA: Baja prolongada en paciente sin
diagnóstico de certeza que exige "curación" y en desempleo.
2.- PROBLEMAS ETICOS
Aspectos clínicos y psicológicos:
Dolor
torácico
atípico
prolongado.
Somatizaciones.
Aspectos sociolaborales: Rentabilización de las listas de espera y saltos
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de especialidad. Desempleo.
Aspectos legales: Propuesta de alta por Inspección. Un año en IT.
3.- POSIBILIDADES DE ACTUACION: 1.- Agotar los estudios de dolor
torácico en sucesivas especialidades. 2.- Dar alta médica por el Médico de
Familia. 3.- Recomendar el alta peor por parte de la Inspección.
4.- ELECCION DE LA ACTUACIÓN Y CONSECUENCIAS: Pacto de alta
médica. Se asegura al paciente la continuidad en el seguimiento del
problema clínico, se procede al alta y se aconseja sobre prestaciones
sociales (desempleo).
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4. 2 LEALTAD
Conflicto que surge ante la disparidad de intereses del paciente y la
sociedad, entendida ésta en su sentido mas amplio (empresa, Mutua de
Accidentes, Sistema de Salud, Seguridad Social, etc.).
CASO 2. JOSE D.P. 59 años.
Incapacidad Temporal: Desde hace 65 semanas.
Diagnóstico clínico origen de la IT: Hepatopatía crónica..
Situación laboral: Peón albañil con contratos temporales por obras y
servicios. Durante su periodo de IT finalizó su contrato. Se encuentra en
IT por desempleo.
Datos clínicos: Antecedentes: Bebedor importante de mas de 300
gr./semana desde hace 30 años.
Paciente con escasas visitas al médico. Acude obligado por la esposa y a
raíz del inicio de la IT se realiza el primer estudio completo bioquímico. Se
diagnóstica además un carcinoma basocelular en ala de la nariz., es
intervenido del mismo con resultados satisfactorios. Asimismo tras referir
el paciente melenas ocasionales, se practica una rectoscopia que
evidencia poliposis colónica con resección de un pólipo adenomatoso.
Durante el transcurso de estos procesos el paciente dejó totalmente de
beber, contando para ello con gran apoyo familiar. Se normalizaron los
parametros bioquímicos.
Tras la 40 semana de IT el paciente es citado en la Inspección Médica del
INSS emitiendose un informe al Médico de Familia para el Alta Médica. EL
Médico de Familia considera que aún no ha finalizado el diagnóstico y
tratamiento del paciente pues estaba a la espera de colonoscopia de
control y TAC cerebral para descartar invasión del Ca. basocelular.
El paciente reconoce ante el médico que las posibilidades de
reincorporación a su trabajo en la construcción son nulas, ninguna
empresa querrá contratarle y que “el ya no se encuentra con fuerzas para
volver a cargar espuertas”.
En casi todos los problemas relacionados con la baja laboral aparece el
conflicot de lealtades en el que se encuentra atrapado el Médico de Familia;
lealtad
debida
al
paciente
que
ha
anteponerse
a
cualquier
otra
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conveniencia, pero también lealtad debida a la sociedad que exige
rendimiento óptimo sobre una prestación social y económica. La eficiencia,
al igual que la defensa de los intereses del paciente, también es una
obligación moral. La ineficiencia es injusta en especial cuando hablamos de
fondos públicos.
Como recomendación general aconsejamos asumir responsablemente
la doble condición de agentes del paciente y agentes de vigilancia social,
entendiendo que precisamente la sociedad es la que deposita la confianza
en el Médico con la seguridad de que "gestionará" adecuadamente esta
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dualidad. Se necesita una especial precaución ante los posibles incentivos
económicos de ahorro en la gestión de la baja laboral. Al igual que sucede
con el gasto farmacéutico, la buena práctica (que en ocasiones se deriva en
menor gasto) no puede tener una proporcionalidad directa en productividad
económica para el Médico.
PROPUESTA DE ACTUACIÓN. CASO 2: JOSE D.P. 59 años.
1.- IDENTIFICACION DEL PROBLEMA: Requerimeinto
de
alta
por
inspección tras agotamiento de plazo en paciente con diversos procesos
clínicos abiertos, desempleado y con dificultades de reincorporación al
mercado laboral.
2.- PROBLEMAS ETICOS
Encadenamiento de sucesos clínicos:
Aspectos clínicos y psicológicos:
hepatopatía / ca. basocelular / poliposis intestinal. Actitud positiva hacia su
salud al haber abandonado el alcohol.
Aspectos sociolaborales: Difícil reincorporación al mercado laboral de la
construcción por edad y patología de base. Edad próxima a 60 años.
Aspectos legales: Finalización del periodo de IT.
3.- POSIBILIDADES DE ACTUACION: 1.- Alta por agotamiento de plazo
asumiendo la propuesta de la Inspección. 2.- Dar alta médica y posterior
baja por otro motivo de IT. 3.- Paso a Incapacidad Permanente.
4.- ELECCION DE LA ACTUACIÓN Y CONSECUENCIAS: Se propuso a
Inspección alta por informe propuesta para paso a Incapacidad Permanente.
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Se puso en contacto con trabajador social para ayuda familiar en mayores
de 60 años.
4. 3 RESPONSABILIDAD
La responsabilidad es el ejercicio comprometido de las dos vertientes
de la baja laboral: la prescripción de reposo como terapéutica y la
prestación económica.
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CASO 3. Mª ANGELES M.P. 38 años.
Incapacidad Temporal: Desde hace 12 semanas.
Diagnóstico clínico origen de la IT: Dorsolumbalgia.
Situación laboral: Auxiliar de Clínica. Propietaria de plantilla en un
Hospital público. Trabaja en una planta de Traumatología donde las
auxiliares realizan grandes esfuerzos físicos de movilización de pacientes.
Datos clínicos: Paciente a la se concede IT por dorsolumbalgia a petición
de la paciente porque al igual que en otras ocasiones se encuentra
agotada y con dolores de espalda debido al esfuerzo físico que requiere su
trabajo.
En anteriores ocasiones ha tenido IT de duración aproximada a 3
semanas. Pasado un mes la paciente refiere en tono confidencial que no
hay problemas con su baja (“en realidad todas las auxiliares se dan
periódicamente de baja”) que ella es de la casa (propietaria) y que
prefiere recuperarse totalmente. Ante el ultimátum sobre la fecha de
finalización de la misma acude acompañada de su hermana y esposo con
un P-10 de la consulta de Reumatología en el que se menciona que se va
a iniciar estudio de la paciente, recomendándose tratamiento con
miorelajantes y AINE. La hermana refiere que la paciente puede tener un
problema reumatológico grave que el médico no ha diagnosticado a
tiempo. Desde ese momento la recogida de partes semanales se realiza
en un clima de gran hostilidad.
El Médico de Familia se plantea una solución definitiva.
La baja laboral no es un trámite burocrático, ni una actividad
"extraprofesional". Las enormes implicaciones que presenta evitan una
consideración
banal
o
irrelevante
de
la
misma.
Precisamente
su
trascendencia obliga a extremar la veracidad en cuanto a la concesión de
bajas y renovación de las mismas. Otra actitud moral nos adentraría
simplemente en el fraude a terceros con fondos públicos. Ni el deber de
beneficencia, ni el corporativismo, ni la conflictividad laboral en las
empresas, ni la preservación de la "libertad clínica" pueden disculpar el
ejercicio de la responsabilidad en la baja laboral.
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PROPUESTA DE ACTUACIÓN. CASO 3. Mª ANGELES M.P. 38 años.
1.- IDENTIFICACION DEL PROBLEMA: Baja laboral en profesional
sanitario con problemas laborales situación de ruptura de confianza médico
/ paciente por la continuidad de la baja laboral.
2.- PROBLEMAS ETICOS
Aspectos clínicos y psicológicos:
Pérdida
de
confianza
y
traslado
de
(reumatólogo).
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Diagnóstico de dorsolumbalgia.
responsabilidad
a
otro
médico
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Aspectos sociolaborales: Trabajadora en riesgo laboral. Hábitos de
utilización fraudulenta de la baja laboral.
Aspectos legales: Se busca la complicidad en la prolongación
complaciente de la IT.
3.- POSIBILIDADES DE ACTUACION: 1.- Ofrecer cambio de médico al
producirse al ruptura de confianza. 2.- Enviar a Inspección Médica para que
se proceda al alta laboral. 3.- Dar alta laboral comprometiéndose a
seguimiento de la paciente.
4.- ELECCION DE LA ACTUACIÓN Y CONSECUENCIAS: Se procedió a
alta laboral manifestando que la sobrecarga de esfuerzo que presentaba la
paciente no podía paliarse o resolverse utilizando las bajas laborales. Se
hizo prevención de futuras IT, advirtiendo que no podrían repetirse
situaciones similares. Se asumió el coste de una posible finalización de la
relación con la paciente.
4.4 INTERFERENCIAS
Situación de discrepancias en el manejo de la baja laboral entre las
distintas entidades proveedoras de asistencia o financiadoras de la IT. Las
discrepancias pueden provocar obstrucciones o entorpecimientos de la
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continuidad asistencial
CASO 4.ELVIRA F.R. 40 años.
Incapacidad Temporal: Desde hace 7 días.
Diagnóstico clínico origen de la IT: Esguince de segundo dedo de mano
derecha.
Situación laboral: Limpiadora. Contrato temporal.
Datos clínicos: Paciente que suFre un esguince en un dedo en su
domicilio. Acude al Centro de Salud un lunes, donde se le diagnóstica y
trata con antiinflamatorios e inmovilización con férula digital. Se
recomiendan diez días de reposo con la férula.
Ese mismo día al entregar el parte de baja la paciente es atendida en el
Servicio Médico de Empresa donde se le comunica por escrito que habrá
de reincorporarse al trabajo (“solicitará el alta médica el día ____”) 4 días
después continuando con el tratamiento que tuviere. En caso de no ser
así debería de volver a dicho Servicio ese mismo día.
La paciente manifiesta al Médico de Familia su temor de no cumplir los
plazos marcados por el Servicio médico de Empresa. Ha conocido casos
de compañeras a las que no se ha renovado el contrato por no entregar el
alta en la fecha recomendada.
La situación económica de la familia es mala, el esposo es alcohólico y el
único sustento económico estable es el sueldo de la paciente.
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En los últimos años se han producido grandes cambios legislativos en
la gestión de la baja laboral. Han ido ganando protagonismo y asumiendo
en diferente nivel papeles los Equipos Médicos del INSS, las MATEPSS y los
servicios médicos de empresa. Las discrepancias, inevitables por otra parte,
pueden llevar a dilemas éticos complejos si no se asume la prioridad
absoluta del Médico de Familia como responsable último en la gestión de la
IT. Otra cuestión es que las interferencias puedan utilizadas para presionar
de forma ilegítima al trabajador y al Médico. En este caso es el paciente
quien debe afrontar decisiones, respaldando el Médico de Familia los
intereses de áquel.
PROPUESTA DE ACTUACIÓN. CASO 4. ELVIRA F.R. 40 años.
1.- IDENTIFICACION DEL PROBLEMA: Baja laboral que ve condicionada
su duración por un servicio médico de empresa con antecedentes de
represalias laborales.
2.- PROBLEMAS ETICOS
Aspectos clínicos y psicológicos:
Diagnóstico
bien
delimitado
y
duración de la IT previsible.
Aspectos sociolaborales: Trabajadora con contratos temporales sucesivos.
Discrecionalidad en la renovación de contratos.
Aspectos legales: Intromisión ilegítima del servicio médico de empresa
en la duración de la IT.
3.- POSIBILIDADES DE ACTUACION: 1.- Alta según criterio de la
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empresa. 2.- Mantener el criterio médico en cuanto a duración de la baja y
remitir informe escrito al servicio médico de empresa. 3.- Pactar la solución
con la paciente en función de sus intereses.
4.- ELECCION DE LA ACTUACIÓN Y CONSECUENCIAS: Se recomendó la
continuidad de la IT, pero se trasladó a la paciente la posibilidad de decidir
por si misma el momento de la misma para no ocasionar un daño mayor al
bien que se quería preservar.
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4. 5 CONFIDENCIALIDAD
La confidencialidad es mantener el secreto profesional en cuanto a
datos clínicos y personales facilitados o conocidos de nuestros pacientes. El
mandato de preservar el secreto profesional surge de un triple compromiso:
•
El
respeto
a
la
intimidad
del
propio
paciente,
derecho
constitucional irrenunciable.
•
La obligación social de preservar el secreto, puesto que sin esta
garantía el ejercicio profesional no sería aceptado por el
conjunto de la sociedad.
•
Los
preceptos
legales
que
preservan
el
derecho
a
la
confidencialidad.
CASO 5.MIGUEL ANGEL R B. 27 años.
Incapacidad Temporal: desde hace 20 semanas.
Diagnóstico clínico origen de la IT: Enfermedad de Scheuerman, Cifosis
juvenil – Displasia de crecimiento.
Situación laboral: Pintor en el sector de la construcción. Contrato
temporal por seis meses. Siempre ha trabajado sin asegurar porque los
“jefes conocen mi enfermedad”.
Datos clínicos: Paciente con Cifosis juvenil diagnosticada a los 18 años.
Presenta dorsalgias de tipo mecánico de forma permanente. Tras iniciar la
IT comunica al médico que va a finalizar ya su contrato y que en su
empresa no le van a renovar, tiene muy poco tiempo cotizado a
Seguridad Social y no tendrá por tanto derecho a prestación económica
por desempleo. Pese a que el diagnóstico estaba ya establecido se
procede a nuevo estudio radiológico y analítico que confirma
acuñamientos vertebrales y cifosis dorsal pronunciada.
El paciente solicita prolongar la situación de IT para percibir alguna
retribución e incrementar el periodo de cotización a Seguridad Social. El
paciente no presenta ningún tipo de cualificación profesional que permita
una reorientación laboral.
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La confidencialidad en el manejo de la baja laboral presenta tres
problemas:
•
La transmisión de información a otras Administraciones Públicas e
instituciones colaboradoras de la Seguridad Social. El derecho a recibir
una prestación social implica la aceptación de los controles legales que el
Estado
establece
para
la
misma,
preservación de la confidencialidad.
- 19 -
no
obstante
ello
complica
la
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La dificultad de preservar la confidencialidad dentro de los Servicios
•
de Salud. Los circuitos administrativos en los servicios de salud son
complejos y desprovistos de controles. Asimismo la información que se
obtiene
de
la
baja
laboral
puede
ser
especialmente
sensibles
(enfermedades infecciosas, toxicomanías, enfermedades mentales, etc.)
y hemos de considerar de especial protección.
La escasa utilización del consentimiento informado. En el manejo de
•
la baja laboral puede ser preciso el consentimiento informado para
autorizar la transferencia de información que sobre su proceso solicitan
MATEPSS o Inspección Médica. Esta autorización se solicita por parte de
los
profesionales
excepcionalmente
y
en
menos
casos
aún
con
información suficiente y comprensible sobre sus consecuencias.
Como recomendación general no cabe mas que armonizar secreto
profesional y confidencialidad con la transparencia y equidad en el manejo
de la baja laboral
PROPUESTA DE ACTUACIÓN. CASO 5. MIGUEL ANGEL R B. 27 años.
1.- IDENTIFICACION DEL PROBLEMA: Vulneración de la confidencialidad
ante la empresa y el sector profesional. Solicitud de prolongación de la IT
para ganar prestaciones sociales.
2.- PROBLEMAS ETICOS
Aspectos clínicos y psicológicos:
Diagnóstico
bien
delimitado
y
de
manifestación previa al inicio del contrato laboral del paciente. Proceso
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crónico e irreversible
Aspectos
sociolaborales:
Desamparo
social
tras
el
conocimiento
generalizado del problema de salud del paciente. Reorientación profesional
difícil ante la escasa cualificación.
Aspectos legales: La IT se considera inapropiada si la enfermedad es
anterior al inicio de la actividad laboral.
3.-
POSIBILIDADES
DE
ACTUACION:
1.-
Prolongar
la
IT
hasta
incrementar el tiempo de cotización para Seguridad Social. 2.- Dar el alta y
reorientar a otras prestaciones sociales al paciente.
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4.- ELECCION DE LA ACTUACIÓN Y CONSECUENCIAS: Se procedió a dar
alta al paciente con el compromiso de evitar filtraciones sobre el problema
de salud del paciente. A través de la trabajadora social se buscaron
prestaciones sociales alternativas (reconocimiento de minusvalía, pensión
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no contributiva, desempleo).
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5. Recapitulando
El manejo de la baja laboral presenta dos vertientes indisociables: la
prescripción de reposo como parte del tratamiento médico y la prestación
económica como derecho social.
En Medicina no hay decisiones clínicas que no lleven asociado un
componente ético. Para el manejo de la baja laboral no son suficientes las
decisiones técnicas, siempre nos vemos obligados a incorporar en las
decisiones valores morales que a su vez incrementan la corrección y calidad
del ejercicio como clínicos.
Tampoco hay en Medicina decisiones clínicas que no conlleven una
decisión de gestión. El Médico de Familia constituyen el último eslabón del
Sistema
Sanitario
formando
parte
de
la
denominada
Microgestión
Sanitaria. Este nivel, que gestiona la baja laboral, tiene una tradición de
predominio de una "ética individualista" basada en la atención primordial a
los principios de beneficencia y no maleficencia. Hoy día la sociedad exige
además la incorporación y compatibilidad de estos valores con los de una
asistencia de calidad con las mejores evidencias científicas y con la
eficiencia en la utilización de recursos (necesariamente limitados).
En el marco teórico de los principios éticos tradicionales los problemas
cardinales del manejo de la baja laboral son dos:
La justicia debe primar siempre sobre la beneficencia en la gestión de
la baja laboral.
El principio de autonomía esta supeditado y limitado por el principio de
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justicia (distribución justa de recursos y eliminación de la discriminación) y
el de no maleficencia (impedir el sobrecuidado o la imprudencia temeraria
para la salud del paciente).
La deontología clásica es insuficiente para resolver los dilemas
actuales, siendo por ello necesario buscar métodos de resolución de
problemas éticos que incorporen en el análisis datos clínicos, sociales,
laborales
y
legales
así
como
asesoramiento
profesionales.
- 22 -
permanente
de
otros
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Los grandes dilemas éticos cotidianos en la gestión de la baja laboral
son: Falta de evidencias clínicas, Lealtad, Responsabilidad, Interferencias y
Confidencialidad.
Frecuentemente
estos
problemas
aparecen
interrelacionados y en la mayor parte de los casos requieren abordaje
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individualizado.
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Temporal. Encrucijada ética, clínica y de gestión. Barcelona:
Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza
semFYC, 1999.
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