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REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA ORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA AFILIADA AL COLEGIO MÉDICO DE BOLIVIA EDITOR Dr. Christian Fuentes Gutiérrez CONSEJO EDITORIAL Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Max Atie A. Rubén Dario Aukel Jorge Blacut M. Freddy Gonzales G. Fernando Herbas German Hoyos José Luis Jaimes Ch. Segundino Janco David Martinez Guillermo Ortega Rommel Pereira F. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Julio Perez T. Alejandro Reyes Carmelo Rivera Mario Rivera A. Enrique Rojas L. Héctor Sandoval R. Juan Carlos Suárez Gustavo Alfredo Vega Armando Viaña José Villarroel P. Humberto Zeballos F. DIRECTIVA NACIONAL DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA GESTION 2000 - 2002 Dr. Humberto Zeballos F. Dr. Christian Fuentes G. Presidente Vicepresidente Dr. José Luis Jaimes Ch. Dr. Héctor Sandoval R. Dr. Freddy Angulo A. Secretario General Secretario De Hacienda Secretario De Actas Dr. Julio Pérez T. - Dr. Jorge Blacutt M. - Dr. Marcelo Sea A. Vocales Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología es una publicación de la Sociedad Boliviana de Ortopedia y Traumatología, Impresa en: Artes Gráficas SAGITARIO S.R.L. Telf.: 486815 La Paz - Bolivia. Derechos Reservados por SBOLOT, © 2001 Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología 1 REVISTA BOLIVIANA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA Volúmen Nº Agosto de 2001 CONTENIDO EDITORIAL Dr. Christian Fuentes G. ................................................................................................................................................................................................................3 ARTICULOS ORIGINALES Técnica Para El Tra tamiento De La Inestabilidad La teral Crónica Del Tobillo .........................................................................................................................4 Dr. Esdras López García Tornillo Dinámico de Cadera Versus Placa De Angulo Fijo..........................................................................................................................................................8 Dr. Jorge Blacutt M. - Dr. Marcelo Sea A. - Dr. Dino Fabricio Fanola A. Evalucación Clinico Radiologica Del Tratamiento Conservador De La DDC ............................................................................................................................12 Dr. José Luis Jaimes Ch. - Dr. Paúl Patiño Robles Displasia De La Cadera En Desarrollo Diagnóstico Precoz Incidencia ......................................................................................................................................16 Dr. Freddy Ossio Rueda Programa Guía De Rehabilitación Física En Antroplastia Total Cementada De Cadera........................................................................................................................................................................................................19 Dra. Mery Vera Paz Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Tobillo..................................................................................................................................................................21 Dr. Jerónimo Núñez Heredia - Dr. Max Núñez Murillo Transferencia Del Peroné A La Tibia...........................................................................................................................................................................................25 Dr. Roberto Tejada Casap - Dr. Walter Antelo B. COMUNICACION DE CASO Conversión De Una Artrodesis De Cadera A Una Artroplastia Total De Cadera Informe De Un Caso .........................................................................................................................................................................................29 Dr. Rolando Suárez Guzmán Fibrosarcoma Proximal Del Húmero ...........................................................................................................................................................................................32 Dr. Joaquín Zeballos Mancilla REGLAMENTACION Y NORMAS Estatutos De La Sociedad Boliviana De Ortopedia Y Traumatología (Sbolot)............................................................................................................................40 Reglamento De La Sociedad Boliviana De Ortopedia Y Traumatología (Sbolot) ................................................................................................................42 Reglamento Para Medicos Extranjeros o Nacionales Que Visitan Nuestro País ........................................................................................................................47 Instrucciones A Los Autores ........................................................................................................................................................................................................48 Guia Para Trabajo De Ingreso a La Sociedad De Ortopedia Y Traumatologia ............................................................................................................................49 ACTIVIDADES CIENTIFICAS SOCIALES Programa Cientifico De La Sociedad Boliviana De Ortopedia Y Traumatologia Gestion 2001 .................................................................................................51 Cronograma De Actividades Cientificas Sbolot Año 2001 ..........................................................................................................................................................52 Directivas Sbolot ..........................................................................................................................................................................................................................53 Actividades Sociales.....................................................................................................................................................................................................................55 2 Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología EDITORIAL Nuevamente se pone en consideración de los colegas la revista de la Sociedad Boliviana de Ortopedia y Traumatología después de un periodo de letargo, para reiniciar nuestro organo oficial en forma más ciclica y regular. Uno de los matices de la historia de la Ortopedia Boliviana es que no hemos sido capaces de tener la disciplina y la regularidad de publicar nuestras experiencias, en ocasiones; por la falta de cáustica, o por que los archivos no estan ordenados, historias clinicas perdidas y finalmente tal vez el último pretexto de decir que los pacientes no retornan a sus controles, sin embargo todos estos matices solo demuestran nuestra poca voluntad para mejorar estos aspectos, que siendo previsibles pueden modificarse y solo depende de la voluntad de hacer las cosas mejor. Es hora de que los ortopedistas bolivianos nos pongamos a trabajar con seriedad, en la comunicación de toda nuestra experiencia ya que es la unica forma de que se ponga en consideración de los lectores este trabajo con el fin de que sea objeto de sana critica y aun de la critica destructiva porque de una u otra manera, será siempre enriquecedora del conocimiento de la especialidad. Debemos escribir con mayor ahinco, el poder hacerlo es verdaderamente satisfactorio aunque, demande tiempo, dedicación, revisión de bibliografía, comparar datos, largas horas de investigación cientifica, elaboración de escritos médicos..., acaso esto no es una verdadera satisfacción? Asi como cuando nos sentimos realizados al ejecutar una cirugia, tenemos la obligación de que con la misma habilidad utilicemos la tinta para escribir y describir aquello que hemos hecho con el bisturi. Considero que todos los ortopedistas y traumatólogos tenemos algo que comunicar. Desde como se aplica un yeso hasta como se realizó la más compleja cirugia. Muchas técnicas o tratamientos de ortopedistas bolivianos se han perdido, todos hemos sido estudiantes de medicina ya sea de la Universidad Mayor de San Andres o la de San Simon o de la Universidad Mayor de San Francisco Xavier de Chuquisaca; recordamos a nuestros profesores por su conocimiento y habilidad para los procedimientos ortopedicos o intervenciones quirúrgicas, me pregunto ¿quedó algo de aquello? posiblemente solo en nuestra fragil memoria. El papel y la tinta son los únicos testimonios de lo que hacemos y de lo que podemos aportar a la ortopedia. Nos falta mucho por hacer, ésta revista es una prueba del esfuerzo de los escritores que sin ninguna retribución, se sientan, piensan, escriben y comunican sus experiencias, posiblemente los escritos no tengan la maxima rigurocidad académico científica, aspecto que en el camino se ira mejorando, hasta llegar a tener la excelencia que deseamos, pero si no empezamos esta tarea ahora, mañana será tarde, y pasaremos por este mundo, habiendo contribuido mucho a nuestros pacientes, sin dejar un testimonio escrito, como referncia y contribución a otros especialistas, para que mejoren las técnicas o para que no cometan nuestros mismos errores. Invito entonces a que seamos tan valientes con la pluma como lo somos con el bisturi y contribuyamos con escritos medicos a nuestra revista. Dr. Christian Fuentes G. Editor Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología 3 TÉCNICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA INESTABILIDAD LATERAL CRÓNICA DEL TOBILLO. REPORTE PRELIMINAR. Dr. Esdras López García. Cirujano Ortopédico- Traumatólogo. Casilla Postal 5584 Cochabamba- Bolivia • Email: esdras@bo.net RESUMEN Se describe una técnica personal empleada para la corrección de la inestabilidad lateral crónica del tobillo la cual combina un retensado de los ligamentos elongados y refuerzo de los mismos mediante transferencia de la mitad del peroneo brevis de forma que reproduzca la trayectoria de los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneo-calcáneo. La técnica alcanza una reconstrucción muy firme que permite una rehabilitación temprana, es de fácil ejecución y con una morbilidad inmediata y resultado cosmético muy bueno en virtud de una herida quirúrgica de menor tamaño con relación a otras técnicas usadas para este problema Palabras Clave: Tobillo, inestabilidad crónica, esguince recidivante, reparación quirúrgica. SUMMARY: A personal technique is described for correction of chronic lateral instability of the ankle, which combines a plasty of lax ligaments and reinforcement with the transfer of the peroneus brevis reproducing the direction of astragaloperoneus and calcaneoperoneus ligaments. This technique obtains a very firm reconstruction permitting an early rehabilitation, is technically easy, with very little morbidity and a good cosmetic result because of a shorter incision than other techniques used for this problem INTRODUCCIÓN Las lesiones por inversión del tobillo son extremadamente frecuentes constituyendo hasta un 30-45% de todas las lesiones deportivas 1. Se ha reportado que un 20-40 % evolucionan hacia la inestabilidad crónica (esguince recidivante), 2 y ulteriormente hasta un 50% necesita tratamiento quirúrgico ante el fracaso de las medidas conservadoras 3. Se han descrito muchas técnicas para preparar los ligamentos insuficientes, empleando los tendones peroneos 456 periostio 7, fascia lata 8 e inclusive implantes de fibra de carbón 9. El objetivo común de todas ha sido la recontrucción de losligamentos para evitar la inestabilidad articular y sus complicaciones acompñantes de sinovitis crónica, daño cartilaginoso y enfermedad articular degenerativa 10 11 En los últimos años se han popularizado las llamadas técnicas “anatómicas”, entre las cuales se encuentra la técnica de Brostrom y sus modificacioens 12 13 14, sus ventajas serían no limitar la inversión postoperatoria como ocurre con los procedimientos de tenodesis y preservación de la propiocepción. En el presente trabajo presentamos un reporte preliminar de una técnica que hemos venido empleando para el tratamiento de la inestabilidad lateral crónica del tobillo combinando las ventajas de las técnicas anatómicas con las de los procedimientos tipo “tenodesis”. MATERIAL Y MÉTODO Desde Abril de 1995 hasta Junio de 1998 tratamos en la práctica privada 6 pacientes (5 del sexo femenino y 1 del sexo masculino), 4 con rango de edades de 15 a 45 años, que consultaron por dolor y sensación subjetiva de inestabilidad con varios episodios de torceduras del tobillo (Tabla I) a partir de un primer episodio traumático, no identificándose condiciones predisponentes para la inestabilidad crónica como calcáneo varo, contractura del tendón de Aquiles, tibia vara o retroversión femoral acentuada 15, en todos se había intentado tratamiento conservador consistente en inmovilización enyesada, y posteriormente habían realizado un programa de rehabilitación basado en ejercicios de fortalecimiento de la musculatura eversora del tobillo y rehabilitación propioceptiva sin mejoría de sus síntomas. El diagnóstico se realizó basado en antecedentes clínicos, sensación subjetiva de inestabilidad y demostración objetiva de inestabilidad con relación al tobillo sano enlas pruebas de stress en inversión y cajón anterior del tobillo. Los datos clínicos fueron complementados con Rx de Stress en inversión y Cajón anterior del tobillo en todos los pacientes, siendo positivos en los numerados como 1,3,4 y 5, los estudios radiográficos permitieron además descartar lesiones asociadas. Los parámetros utilizados para considerar la positividad de estas pruebas fueron: inclinación del astrágalo mayor de 10 grados en relación al tobillo sano para la prueba de stress en inversión 16 y desplazamiento anterior del astrágalo en la mortaja myor de 3 mm en la maniobra de cajón anterior 17 TÉCNICA OPERATORIA Se realiza una incisión de aproximadamente 8 cm de longitud de convexidad posterior y centrada en el maleolo peronéo (fig. 1), se incide tejido celular subcutáneo y fascia superficial y se identifica el nervio sural para evitar lesionarlo. Se levanta el colgajo anterior de piel incluyendo en el mismo la fascia para preservar mejor su vascularidad, exponiendo el complejo ligamentoso externo que en el caso de lesiones crónicas encontramos cicatrizado con laxitud, lo cual es fácilmente demostrable al realizar una inversión forzada del tobillo provocando la apertura externa de la articulación ( “Bostezo externo del tobillo.”) Se realiza una incisión oblicua horizontal en la unión del complejo ligamentoso al peroné en la parte anterior, incluyendo la cápsula externa del tobillo y el ligamento peroneo astragalino anterior, se realiza otro trazo de la incisión de forma oblicua vertical orientado posteriormente desde el peroné hacia el calcáneo incluyendo al ligamento peroneo-calcáneo, al elevar el colgajo incluye la cápsula externa del tobillo y los ligamentos peroneo astragalino anterior y peroneo calcáneo elongados( fig. 2), y se puede inspeccionar el seno tarsiano, en caso de haber una proliferación sinovial a este nivel se procede a realizar una sinovectomía ( gesto quirúrgico realizado en 3 pacientes). Disecando en sentido anterior a partir de la incisión oblicua horizontal se puede visualizar la cúpula astragalina para descartar la presencia de una fractura osteocondral de la misma (realizado en una paciente) Se elige el sitio del peroné donde se va a reinsertar el colgajo capsuloligamentoso creado con una tensión que sostenga el Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología TABLA I: DATOS DE LOS PACIENTES Caso Edad 1 19 Sexo Actividad F Atleta Duración de los Síntomas 18 meses Episodios Inestabilidad Inestabilidad Procedimientos de Subjetiva Radiografica* asociados torceduras 10 Si Si Exploración art. tobilloa Sinovectomía seno tarsiano 2 20 F Bailarina 24 meses 8 Si No No 3 45 F Actividad 12 meses 6 Si Si Sinovectomía común 4 15 F Ateta seno tarsiano 4 meses 15 Si Si Sinovectomia seno tarsiano 5 36 M Deporte 6 meses 5 Si Si No 6 meses 4 Si No No recreativo 6 27 F Deporte recreativo * Evidenciada por prueba de stress en varo mayor de 10 grados comparativamente con el otro tobillo o cajón anterior con desplazamiento mayor a 3mm **Los pacientes están ordenados cronológicamente. . tobillo en posición neutra. Se hacen 2 perforaciones oblicuas desde abajo y adelante hacia arriba y atrás en el sitio elegido en el peroné, se da un punto horizontal de colchonero con dexon 1 en el colgajo y se deja preparado para la reinserción. Se localiza el tendón del peroneo brevis en su trayecto retromaleolar y se abre la vaina tendinosa dejando una porción intacta de la misma al nivel de la porción media del maleolo externo que impida su luxación, trabajando por encima y por debajo de la porción intacta de la vaina con bisturí y tijera metzenbaum delgada se divide el tendón en dos mitades en una distancia de aproximadamente 7cm y sé desinserta proximalmente la mitad Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología que se va a emplear para la reconstrucción la cual es retirada hasta su inserción en la base del 5to metatarsiano, a continuación se perfora con una broca de 2.5mm el peroné de adelante hacia atrás cuidando de no penetrar la cara interna articular del mismo, esta perforación es luego ensanchada para permitir el paso del hemitendón. Se coloca una sutura corrida con dexon 1 en el hemitendón y se pasa el mismo a través del orificio perforado en el peroné de adelante hacia atrás, llevando ulteriormente el cabo libre en dirección plantar al calcáneo con esto se reproduce el trayecto de los ligamentos peroneo- astragalino anterior y peroneo-calcáneo. Se selecciona el lugar donde se va a implantar 5 el refuerzo tendinoso con una tensión que mantenga al tobillo en posición neutra. Se perfora un orificio en el lugar seleccionado del calcáneo que vaya desde la cara lateral hacia la cara medial con una broca de 2.5mm y luego se agranda esta perforación en la cortical externa y hasta la mitad del calcáneo con una broca más ancha que permita la entrada del tendón en hueso. Terminada la preparación del sitio de inserción del hemitendón en el calcáneo se completa la inserción a tensión del colgajo capsuloligamentoso en el peroné (fig. 3) con la sutura trans-ósea y se dan unos puntos de refuerzo del colgajo al periostio vecino, esta reinserción se hace a una tensión que elimine el “bostezo externo del tobillo”, pero no tratamos de restringir la inversión A continuación se completa la inserción del hemitendón pasando con una aguja recta el extremo de la sutura a través del orificio transversal perforado en la cortical externa del calcáneo y extrayendo la aguja por la cara interna, se tracciona la sutura poniéndola a tensión hasta que el tendón quede sepultado en el calcáneo. Sobre la cara interna se coloca un almohadillado con gasas y se anuda la sutura sobre un botón estéril sobre la piel. Se sutura el hemitendón trasladado al colgajo capsuloligamentoso, tomando como referencia la tensión del mismo (fig.4), esto refuerza la reparación y evita que el hemitendón haga un efecto de cuerda de arco en la piel. Se da un plano al celular subcutáneo con vicryl 3-0 y se cierra la piel con una sutura subdérmica de vicryl 3-0. Durante el cierre de piel y la colocación del yeso el pie es mantenido en posición neutra. EVALUACIÓN: Los resultados fueron evaluados subjetivamente por el paciente de acuerdo a los criterios de Good, Jones y Livingstone Good CJ, Jones MA. , Livingstone BN.: Reconstruction of the lateral ligament of the Ankle. Injury 1975; 7: 63-65 (Tabla II), se realizó además prueba de stress manual en inversión y maniobra de cajón anterior del tobillo, no se realizó rx de stress postoperatorio para control comparativo ya que en todos los pacientes no había demostración radiografica de inestabilidad pre-operatoria y los que la presentaban al sentirse bien rehusaron realizarse rx de stress en el post-operatorio. Tabla II: Evaluación de los síntomas (Good y cols.18) Grado Síntomas Excelente Actividad completa incluyendo deportes extenuantes Ausencia de dolor, edema ni inestabilidad. Dolor ocasional solo después de ejercicio extenuante. Falta de inestabilidad o aprensión. Ausencia de inestabilidad, aprensión residual, camina con cuidado en terreno irregular. Inestabilidad recurrente y torceduras en actividades con episodios de dolor y edema Bueno Regular Malo RESULTADOS Y DISCUSIÓN. Ligamento Peroneo Astragalino anterior Incisión de piel Flap Capsuloligamentoso Retinaculo Extensor Ligamento Peroneo Calcaneo Reinserción del Flap Capsuloligamentoso Refuerzo con Hemitendon Peroneo Brevis TRATAMIENTO POSTOPERATORIO: A las 48 horas se abre una ventana externa en el yeso para curar la herida. A los 10 días se cortan bajo la piel los extremos de la sutura subdérmica. Habitualmente a los 15 días de la operación ha bajado el edema lo suficiente para cerrar el yeso y permitir la carga de peso con un taco. El enyesado se retira a las 4 semanas y se comienzan a hacer ejercicios de rango de movimiento en flexo–extensión del tobillo, permitiendo la carga parcial a tolerancia con ayuda de muletas la cual es incrementada en el transcurso de las dos semanas siguientes. A las 6 semanas de la intervención se permite el apoyo total del peso corporal y ejercicios de fortalecimiento. Recomendamos esperar un periodo mínimo de 4 meses antes de reanudar las actividades deportivas. 6 Aunque nuestra casuística todavía no tiene un gran numero de pacientes estamos satisfechos con los resultados alcanzados, en nuestros 6 pacientes se logró la desaparición de la sensación subjetiva de inestabilidad y estuvieron en condiciones de llevar una vida absolutamente normal con reanudación de actividades deportivas y recreativas, resultados que se mantienen en los controles postoperatorios realizados (seguimiento promedio: 48 meses, rango: 12- 70 meses); los seis tuvieron evaluación de excelente de acuerdo a la clasificación de Good y cols. ; en ninguno al examen clínico postoperatorio se detecto laxitud en las pruebas clínicas de stress en inversión forzada y cajón anterior. No tuvimos complicaciones. Todos nuestros pacientes expresaron estar muy conformes con el resultado de la cirugía y manifestaron que si tuvieran un problema similar nuevamente se someterían a la misma. El tratamiento conservador de las lesiones del complejo ligamentoso externo del tobillo usualmente lleva a un buen resultado, sin embargo en algunos pacientes queda la secuela de la inestabilidad crónica, el tratamiento de la misma es controvertido como lo demuestran las aproximadamente 80 técnicas quirúrgicas y modificaciones que han sido descritas para su solución 19, algunas como la utlilización de implantes de fibra de carbono, e injertos de fascia lata se emplean poco enla actualidad. Aunque son populares las tenodesis de Evans, Watson-Jones y Crisman Snook tienen inconvenientes, como son la perdidad de hasta un 30% de la inversión normal 20 y la noprevención a largo plazo de la inestabilidad articular 21 en la técnica de Evans, la técnica de Watson Jones sacrifica totalmente el tendón del peroneo brevis lo que puede disminuir apreciablemente la fuerza de eversión en el postoperatorio y es técnicamente difícil realizar los túneles de anclaje óseo en el astrágalo, el procedimiento de Crisman-Snook reconstruye el fascículo peroneo astragalino anterior y el peroneo calcáneo utilizando solo la mitad del tendón del peroneo brevis y se reportan resultados satisfactorios a corto Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología y largo plazo pero también restringe la inversión del tobillo 11. Los inconvemientes comunes alas tenodesis serian por lo tanto la necesidad de incisiones de piel grandes, restricción de la inversión en el postoperatorio que en realidad es algo inherente a las tenodesis pues es su forma de preverir la recidiva del esguince de tobillo, y la posibilidad de elongacion dela reparacióna mediano o largo plazo. Las técnicas antómicas de reparación del complejo ligeramentoso externo del tobillo tienen las ventajas de una incisión de menor tamaño con relación a las tenodesis y el no limitar la inversión. Se ha señalado además que la reparación de los ligamentos en las lesiones crónicas preservando sus inserciones óseas mejora la función propioceptiva del tovillo 22 23 Estas consideraciones unidas a los reportes de una tasa de éxitos mayor a un 80% tanto para las técnicas “anatómicas” como para el tipo “tenodesis“ 24 ha conducido a una preferencia por las primeras en los últimos años. Brostrom 12 recomendó la sutura de los extremos ligamentarios rotos incluso varios años después de la lesión, en nuestra experiencia en las lesiones crónicas habitualmente lo que se encuentra es un complejo ligamentario cicatrizado con alargamiento, identificar el remanente ligamentario, disecarlo y después suturarlo o imbricarlo sería tedioso, es más simple crear un flap capsulo-ligamentoso y reinsertarlo a tensión. El refuerzo sistemático con el injerto de hemitendón es importante pues en ocasiones la calidad del tejido del complejo ligamentoso no es lo suficientemente resistente como para asegurar la estabilidad articular además la firmeza extra que proporciona a la reparación permite una rehabilitación postoperatoria rápida. La brevedad de la inmovilización postoperatoria y el hacer la reinserción en posición neutra quizás explique porque no hemos tenido limitación de la inversión. La técnica que empleamos combina las ventajas de las denominadas “anatómicas” de preservación de la propiocepción sin limitación postoperatoria de la inversión con la firmeza que proporcionan las técnicas tipo “tenodesis” evitando las desventajas de las mismas por separado (limitación de la inversión en las “tenodesis” y posibilidad de fallo por elongación de la reparación en las técnicas “anatómicas”). Además es realizable a través de una incisión pequeña (lo cual es otro inconveniente de las “tenodesis”) detalle con el que nuestros pacientes han quedado muy satisfechos. El seguimiento a mediano plazo ha mostrado que el objetivo de eliminar la inestabilidad articular se logra con esta técnica y que se obtienen resultados satisfactorios, nuestros pacientes han reanudado su vida normal incluso actividades deportivas y baile profesional, sobrecargan su tobillo con regularidad y consideran que funciona normalmente. A modo de conclusión nos permitimos recomendar esta técnica de fácil ejecución, firme y con la ventaja cosmética de una cicatriz pequeña para el tratamiento de la inestabilidad recidivante crónica del tobillo. BIBLIOGRAFÍA 1.- Jackson DW, Ashley RI, Bowell JE. Ankle sprains in young athletes: Relation of severity and disability. Clin. Orthop. and R.R 1974; 101: 201-205 2.- Katcherian D: Soft tissue injuries of the ankle, in Lutter L.D; Mizel MS, Pfeffer GB, Eds. Foot and Ankle. Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1994: 241253 Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología 3.- Karlsson J, Lansinger O, Faxen E: Non surgical treatment of chronic lateral insufficiency of the ankle joint. Acta Orthop.Scand.1990; 61: 239-293 4.- Watson Jones R: Recurrent forward dislocation of the ankle joint. J. Bone Joint Surg. (Br) 1952;34-B:519-521 5.- Evans DL: Recurrent instability of the ankle joint: A method of surgical treatment. 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St Louis , Mosby .1999 Vol II: 1127 7 TORNILLO DINÁMICO DE CADERA VERSUS PLACA DE ANGULO FIJO EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE REGION TROCANTEREA Dr. Jorge Blacutt M, Dr. Marcelo Sea A. Dino Fabricio Fanola A. Servicio de traumatología y Ortopedia del Hospital Obrero No 1 CNS. La Paz -Bolivia. RESUMEN. Las fracturas del cuello femoral y las intertrocantéricas requieren, por lo general, reducción a cielo abierto y fijación interna. En el Hospital Obrero No 1, es una de las patologías frecuentes, 9,6% de los pacientes internados, el tratamiento de las fracturas de la región trocantérea se basa en la utilización de dos métodos de fijación interna, uno es la placa de ángulo fijo y el otro el tornillo dinámico de cadera (DHS Dinamic Hip Screw), se utilizaron en el 70 % de los pacientes que ingresaron a este centro desde enero 1998 a julio del 2000. Dentro de los pacientes incluidos a este estudio se pudo comprobar que el grupo etáreo más afectado en esta serie fue el de 81 a 85 años (21,7%), el sexo predominante el femenino 71,7% El tiempo de lesión transcurrido antes de la internación fue menor a un día en 25 pacientes (54,3%), predominante fue el tipo II 39,1% (Boyd y Griffin) Los tiempos de hospitalización pre y post operatorias son inusualmente altos 7,4 días y 12,39 respectivamente, él implante más utilizado es el DHS (65,3%), presentando menores complicaciones pre, trans y postoperatorias con relación a la placa de ángulo fijo. Sobre la base de los datos proporcionados por este estudio debemos recalcar que se debe intervenir precozmente al paciente, utilizando preferiblemente DHS, dado su menor riesgo de complicaciones trans y post operatorias. Palabras Clave: Región trocantérea, DHS, placa de ángulo fijo, complicaciones. ABSTRACT Femoral neck fractures and fractures of the trochanteric region need in general open reduction and internal fixation. In the Hospital Obrero #1, is one of the frequent pathologies, 9.6% of the impatient population. The treatment of fractures in the trochanteric region is in based upon the fixed nail plate and the sliding hip screw, which in our hospital is the DHS (dynamic hip screw). 70% of the patients had this DHS since January, 1998 to July, 2000. In the group of patients included in this study, it has been proved that the age mostly affected was from 81-85 years old (21.7%). The female population was of 71.7%. The time in between the fracture and the hospitalization was less than one day in 25 patients (54.3%), type 2 Boyd and Griffin was the most common with 39.1%. Days of hospitalization before and after the operation are unusually high with 7.4 days and the latter with 12.3 days. The main implant used was the DHS (65.3%), with lower complication rates pre-trans and post operatively in relation with the fixed nail plate. 8 With database performed in this study, we should remark that the patient has to be treated as soon as possible, with the sliding hip screw, because of its better outcome. Keywords: Trochanteric region, DHS, fixed nail plate, complications. INTRODUCCIÓN: Se calcula que cada año en los Estados Unidos más de 200 000 pacientes sufren fracturas intertrocantéricas femorales y la incidencia de fracturas en tercio proximal de fémur se va incrementando gradualmente (15). Se entiende por fractura trocantérea, aquella lesión ósea que se encuentra en el extremo proximal del fémur, que se encuentre comprendida por fuera de la cápsula articular entre la línea intertrocantérica y un plano transversal que pase a cinco centímetros inmediatamente por debajo del trocánter menor (2). Boyd y Griffin las agruparon en cuatro tipos, su clasificación incluida todas las fracturas comprendidas desde la parte extracapsular del fémur hasta un punto ubicado a 5 cm distal trocánter menor (1). La fijación interna rígida de las fracturas intertrocantéricas con movilización temprana del paciente ha reducido en años recientes la morbilidad y mortalidad de estos pacientes. Tras la fijación interna se producen menos complicaciones médicas y de seriedad inferior a las que se observan con las medidas conservadoras, las cuales están eliminadas completamente como alternativas terapéuticas en estos pacientes. El DHS es un implante técnicamente fácil de colocar, que dada su construcción permite la aplicación de una carga parcial sobre el hueso, el mecanismo de deslizamiento del DHS evita la perforación del implante en la articulación en aquellos casos en que a la carga sigue un deslizamiento del área de fractura. Las placas anguladas da la AO concebidas en 1959, poseen un clavo con perfil en U y un ángulo constante entre clavo y placa. MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio de investigación médico quirúrgico de caso control (retrospectivo-prospectivo), longitudinal, observacional, descriptivo, abierto en el grupo problema (pacientes de la tercera edad con fractura trocantérea del extremo proximal de fémur.) La fuente de referencia de los datos son las historias clínicas, las que fueron elaboradas según las normas básicas, pero teniendo un enfoque claramente traumatológico. Por otro lado además los expedientes radiográficos preoperatorios, tras-operatorios y postoperatorios de los pacientes. Se estudiaron 118 pacientes con fractura de región trocatérea de fémur internados en el servicio de traumatología y Ortopedia del Hospital Obrero No 1de la C.N.S. tratados con Tornillo dinámico de cadera (DHS) o con placa de ángulo fijo, los cuales corresponden al periodo que se extiende desde el 1 de enero de 1998 al 31 de julio del 2000. Se excluyeron de este grupo a 50 pacientes por que no tenían Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología los expedientes clínicos o radiográficos completos. Los estudios radiológicos se centraron en el uso de placas panorámicas antero posterior de pelvis y los controladores antero posterior y axial del transoperatorio y las placas de control post operatorio mediato y tardío. RESULTADOS En el tiempo asignado para el estudio se hospitalizaron en total 1768 pacientes, de los cuales el diagnóstico de fractura de región trocantérica correspondió a 168 pacientes, 9,5% del total, 118 de ellos (70%), fueron sometidos a osteosíntesis con tornillo dinámico de cadera y placa de ángulo fijo, el resto de los pacientes solicito su alta, fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos diferentes a los mencionados o los expedientes clínico radiológicos eran incompletos. Dentro de los pacientes incluidos a este estudio se pudo comprobar que el grupo etáreo más afectado en esta serie fue el de 81 a 85 años (21.7%), seguidos de los pacientes de 86 a 90 años con 21 casos (18%). El sexo predominante de esta patología fue sin lugar a dudas el femenino con 85 pacientes (71,7%), siendo la proporción casi de 3 a 1. En el mecanismo de lesión predominio claramente, es el producido por caída de su propia altura 97,2%, seguido por caída de más de un metro de altura y accidentes de tránsito 2.7% respectivamente. El tiempo de lesión transcurrido antes de la internación fue menor a un día 54.3%, en promedio traídos a las seis horas de la fractura, seguidos por los pacientes traídos a los seis a diez días de la fractura, llegando a corresponder al 17,3%. Dentro de la clasificación de Boyd y Griffin de las fracturas trocantéreas que fue utilizada en este estudio, hay que mencionar que las de tipo II predominaron en esta población 39.1% de los pacientes, seguido de las fracturas trocantéreas tipo III 26%, del tipo I que se presentaron en 21,7% y finalmente del tipo IV 13.4%. El tiempo de hospitalización preoperatorio llegó un promedio de 7.4 días, teniendo como parámetros mínimo y máximo de 1 a 18 días respectivamente. Él implante interno que más se utilizó para la reducción y osteosíntesis de estas fracturas fue el tornillo dinámico de cadera equivalentes al 65.2%, con placa de ángulo fijo se operaron 34.7% de pacientes. Teniendo en cuenta el implante metálico DHS (65.2%), se encontró que el tipo de fractura trocantérea en que más se lo utilizó fue el tipo II con 51 casos (43.3%), siguiendo las fracturas tipo I con 27 pacientes (23.3%) y con 19 casos las fracturas tipo III y IV, 16,6% cada una. El tiempo quirúrgico promedio en el que se colocó el DHS fue de alrededor de 85,5 minutos, con un tiempo mínimo de 65 minutos y un máximo de 180. Las complicaciones transoperatorias más importantes con este sistema fueron la necesidad de realizar injerto óseo, hallazgo de fractura de trocánter mayor y la necesidad de realizar osteotomía, asignándoles a cada una de ellas un porcentaje de 6.6%. Uno solo de estos casos se complico por inadecuado control radiológico en el transoperatorio que no influyó en la calidad de reducción ni en la técnica, sino en la duración de la cirugía. El tiempo de hospitalización postoperatoria en el caso de pacientes tratados con tornillo dinámico de cadera fue en promedio de 11.9 días, tomando como rango mínimo 2 días y como máximo 33. Complicaciones post operatorias inmediatas del grupo de pacientes con DHS se presentaron en 55 casos (46.6%), no atribuibles al implante, de los cuales en su mayoría se trataban de bronquitis intra hospitalarias en 23 casos (42.8%), con Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología hemorragia digestiva alta se complicaron 11 pacientes (21.4%), los otros pacientes se complicaros con oclusión arterial, gastritis medicamentosa, trombosis venosa profunda, escaras por decúbito y dos de los pacientes fallecieron. En el seguimiento post operatorio mediato y tardío los pacientes con DHS en dos casos perdida de la reducción por colapso óseo al nivel de la fractura, los cuales tuvieron que ser reintervenidos. No se presentaron casos de doblado o ruptura de implante. Tomando a la placa de ángulo fijo (PAF) como parámetro de referencia encontramos que fue utilizado en 41 pacientes de la serie (34.2%). El tipo de fractura trocantérea en el que fue utilizado más frecuentemente fue el tipo III con 18 casos correspondiendo al 43.7% del total de pacientes tratados con este método de fijación, siguiendo en frecuencia las del tipo II con 12 casos (31.4%), tipo I con 7 casos (18.5%) y por último a las del tipo IV en tres casos (6.25%). De estas placas de ángulo fijo se utilizaron con mayor frecuencia las de 130 grados en 33 casos, correspondiendo al 81% del total de procedimientos con placa angulada, y solamente en 8 casos se usó placa condílea de 95 grados (18.8%), seis de ellas en fracturas tipo III de Boyd y Griffin en las que se realizó osteotomía y en dos de ellas en una fractura tipo IV. El tiempo quirúrgico promedio para la colocación de este tipo de implantes fue de 155 minutos, con valor mínimo de 105 minutos y máximo de 180. Las complicaciones transoperatorias en este procedimiento se presentaron en diez pacientes (24%), de los cuales seis fueron por la realización de osteotomías (18.7%) y en dos casos la presencia de fractura de trocánter mayor (6.25%). El tiempo de hospitalización postoperatoria en este grupo, en promedio fue de 13.25 días la estancia postoperatoria más corta fue de 2 días y la más larga de 33. En este grupo las complicaciones postoperatorias inmediatas se presentaron en 21 pacientes (52%), las complicaciones más importantes en este grupo se refirieron casi en su mayoría a bronquitis intra hospitalaria en tres casos (14.2%), escaras por decúbito, estreñimiento, cada una con tres casos (14.2%) y por último trombosis venosa profunda en un caso (4.7%), fallecieron tres pacientes de este grupo. En el postoperatorio mediato y tardío las complicaciones que se presentaron con la PAF fueron, migración de la lámina interarticular en tres casos, perdida de la reducción en un caso, ruptura del implante en un caso, los cinco casos se reoperaron nuevamente. CONCLUSIONES La fractura de la región trocantérica es una lesión frecuente en el servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Obrero No 1 de la C.N.S.,llegando al 9.5% de los pacientes que se internan en este centro. Entre ellos la característica principal es que corresponden a pacientes de la tercera edad, con un predominio claro del sexo femenino en una relación de 3 a 1, y además de leve predominio del lado izquierdo, en las lesiones de este tipo. En lo que concierne a la clasificación de Boyd y Griffin de las fracturas de la región trocantérea el tipo II es el que predomina siguiendo muy de cerca el tipo III. Como son pacientes portadores de una patología aguda en la mayoría de los casos la valoración cardiológica preoperatoria dio un índice de riesgo de Goldman de II, en la generalidad de los casos tienen edades superiores a los 70 años, además de tener diferentes grados de cardioangioesclerosis. El tiempo de hospitalización preoperatoria en nuestro medio, es excesivamente largo llegando a un promedio de 7.4 días, lo que hace que las complicaciones se sucedan con mayor frecuencia 9 en estos pacientes, de las cuales la más importante y la que hay que tener en cuenta en el examen del paciente son los trastornos de conducción que requieren en algunos casos tratamientos preoperatorios prolongados. La mayoría de las complicaciones quirúrgicas se debieron a hallazgos en el trazo fracturario que no fueron contemplados en primera instancia o por complicación secundaria a la inserción del implante y por lo tanto aumentaron el tiempo quirúrgico. En la mayoría de los pacientes de esta serie se utilizó el implante DHS, independientemente de la variedad según la clasificación de Boyd y Griffin, por lo cual el entrenamiento continuo del personal de apoyo al cirujano se reflejará en un menor tiempo quirúrgico. El tiempo quirúrgico para la colación del tornillo dinámico de cadera en promedio fue de 85.5 minutos contra 155 de la PAF. En contra de lo que se recomienda la literatura con relación al uso de las placas de ángulo fijo de 130 grados, se utilizaron estas en mayor frecuencia que las placas con ángulo de 95 grados. Las complicaciones transoperatorias se presentaron en 19.5% de los pacientes con DHS en contra de 24.3% de los pacientes con PAF. El tiempo de internación de estos pacientes, también fue prolongado, llegando a un promedio de 12 días, lo cual nos puede hacer pensar que el mismo sea reflejo también de una internación preoperatoria prolongada, con repercusión en el estado general del paciente, que debió ser manejado por mayor tiempo hasta la recuperación aceptable. La principal complicación en el postoperatorio, fue la bronquitis intra hospitalaria, por lo cual hay que extremar esfuerzos para una movilización y fisioterapia general precoces. La mortalidad postoperatoria inmediata de los pacientes con fractura de región trocantérea de fémur proximal fue de 4.3%, que puede ser considerada aceptable, según algunos autores. La mortalidad de los pacientes que utilizaron DHS fue de 2.6% contra 7.3% de la PAF. En el postoperatorio mediato y tardío se encuentra que se presentó perdida de reducción y alteración de la dinámica articular de la cadera en dos casos con DHS (2.6%) y en cuatro casos de PAF (9.7%), tomando en cuenta que en este último grupo tres corresponden a migración interarticular de la lámina y uno a pérdida de reducción propiamente dicha. La ruptura del implante, solo se evidenció en un caso con PAF correspondiendo a 2.4% de los pacientes con este implante. La reintervención de los pacientes complicados en el postoperatorio llegó a dos casos para DHS (2.6%) en contra de cinco casos de PAF (12.2%). Desde el punto de vista terapéutico el uso de la placa DHS encierra más beneficios que cualquier otro tipo de implante metálico para el tratamiento de las fracturas de la región trocantérea. RECOMENDACIONES En pacientes estables se recomienda el tratamiento quirúrgico dentro de las primeras 24 horas de internación, debiendo ser catalogado el procedimiento de emergencia. El paciente internado y que presente en el momento de su ingreso signos de descompensación en cualquier esfera, deberá ser atendido prontamente y estabilizado a la brevedad, para no prolongar su estancia sin tratamiento definitivo de la fractura de región trocantérea. Capacitar al personal de apoyo médico en lo que se refiere a la prevención de las complicaciones inherentes a una inmovilización prolongada en el pre-operatorio. Dotar del material técnico adecuado para la atención de este tipo de pacientes (catres ortopédicos, barras de protección, sillas ortopédicas, colchones de agua, etc.). 10 Coordinar con el servicio de fisioterápia una estrategia común, para el manejo pre y postoperatorio de los pacientes con fracturas trocantéreas. Que todo el personal de apoyo en quirófano este entrenado en la técnica quirúrgica de fijación interna de cadera, para poder realizar intervenciones quirúrgicas de emergencia y con la rapidez necesaria. Que exista material e instrumental completo para poder realizar este tipo de intervenciones en cualquier momento. Establecer una estrategia en el manejo profiláctico para evitar la trombosis venosa profunda y coordinar con otras especialidades una conducta precoz en el caso de presentarse esta patología. Recomendar que el uso de las placas de ángulo fijo sea con un criterio adecuado, pues se ha demostrado que en la mayoría de los pacientes el uso del DHS encierra menor riesgo de complicaciones o de reintervenciones por fallas en el material o por mala técnica. BIBLIOGRAFIA 1. Campbell. Fracturas de Cadera y Pelvis; “Cirugía Ortopédica”. Tomo II. Octava edición; Editorial Panamericana, Buenos Aires. 1993. Pág. 841-930. 2. Malagón Castro V. Soto Jiménez D. Y col. Fracturas Trocantéreas; “Tratado de Ortopedia y Fracturas”. Tomo II, editorial médica Celsus, Bogotá 1994, Pág. 1652-1689. 3. Watson –Jones, Fracturas de cadera; “Fracturas y Heridas Articulares”. Tomo II. Tercera edición; Editorial Salvat. Barcelona. 1981. Pág. 1245-1296. 4. Tronzo R. Y col. “Cirugía de la Cadera”. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. 1980. 5. Müller H. Allgoner T. Scheneider P. y col. “Manual de Osteosíntesis AO”, Editorial Científico-Médica. Barcelona. 1980. 6. Alvares Cambras R. y col. 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RESUMEN Se realiza un análisis preliminar clínico-radiológico del tratamiento conservador de la DDC de l76 pacientes con 272 caderas luxadas y se presenta tres orientaciones diferentes para el tratamiento. of Wiberg a remarkable variation was observed among the first and last visits and the use of abduction devices is indicated when the angle is smaller to 6 degrees. Clinically it is demonstrated that of the 272 hips only evaluated in 28 they presented unstable hips. INTRODUCCIÓN • El uso del Arnés de Pavlik de acuerdo a un protocolo establecido por el servicio. • Reducción bajo anestesia general e inmovilización con aparato de yeso pelvi-pédico en flexión y abducción como tratamiento primario. • En un tercer grupo, la tracción cutánea ó transesquelética, reducción incruenta previa tenotomía percutánea de aductores en caso necesario seguido de inmovilización con aparato de yeso, dispositivos de abducción y/o osteotomía desrotativa y varizante del fémur. Radiológicamente, se observa la respuesta del acetábulo y evaluación del ángulo acetabular. Concluimos que más del 60% presentaron una buena ó excelente respuesta (menor de 24 grados) en el último control. En la evaluación del ángulo CE de Wiberg se observó una notable variación entre la primera y última visitas y se indica el uso de dispositivos de abducción cuando el ángulo es menor a 6 grados. Clínicamente se demuestra que de las 272 caderas evaluadas solamente en 28 presentaban caderas inestables. Palabras Clave: DDC, Tratamiento conservador, Evaluación clínico-radiológica SUMMARY Constituyen sin duda un desafío para el ortopedista infantil, las dificultades que en muchos casos se presentan en el tratamiento de la DDC. Los primeros conceptos que determinaron la conducta en esta patología, datan de principios del siglo pasado, en contraste con los métodos actuales como la ultrasonografia, TAC, RMN empleados en la actualidad. En la gran mayoría empleamos el método clínico y radiológico convencional para evaluar el estado de la articulación de la cadera y la calidad de su reducción. Mitchell (7) mencionó que el diagnóstico precoz es la llave para la obtención de excelentes resultados en casi el l00% de los casos. Mac Ewen (6) consideró que la obtención de una cadera normal, tanto desde el punto de vista anatómico como funcional, sólo se espera en reducciones antes de los seis meses de edad. Ponsetti y Harris ( 9) determinaron en un estudio clínico, la respuesta del acetábulo a una reducción concéntrica. Ramsey (10) introdujo el concepto de "zona de seguridad" para disminuir la incidencia de necrosis avascular en la evolución del tratamiento conservador, mediante reducciones incruentas. Petit ( 8) Mencionó como excelente método la tracción continúa en abducción progresiva. El objetivo del presente estudio es el de realizar un análisis crítico de los métodos conservadores empleados y los resultados obtenidos en el tratamiento de la DDC. She is carried out a clinical-radiological preliminary analysis of the conservative treatment of the DDC of l76 patients with 272 hips luxadas and it is presented three different orientations for the treatment. • The use of the Arnés of Pavlik according to a protocol settled down by the service. • Reduction under it anesthetizes general and immobilization with apparatus of plaster pelvi-pédico in flexion and abduction like primary treatment. • In a third group, the cutaneous traction or transesquelética, reduction bloodless previous tenotomía precutting of adductors should the need arise followed by immobilization with apparatus of plaster, dipositivos of abduction y/o osteotomía desrotativa and varizante of the femur. Radiológicamente, is observed the answer of the acetábulo and evaluation of the angle acetabular. We conclude that more than 60% they presented a good or excellent answer (smaller than 24 degrees) in the last control. In the evaluation of the angle CE 12 Fig.1. Paciente de 3 meses de edad, sexo femenino, con arnés de Pavlik. Adecuado centraje de cabezas femorales. Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología MATERIAL el ajuste de las correas. Si cerca a la quinta semana la cadera permaneciera luxada, se instituirá En el servicio de Ortopedia infantil del Hospital Obrero Nº 1 de la ciudad de La Paz, fueron atendidos 224 pacientes portadores de DDC con indicación para tratamiento conservador en el período comprendido entre Octubre de l998 a Febrero del 200l. De estos, 48 (21.4%) no retornaron para proseguir el tratamiento. Los demás l76 que corresponden a 272 caderas afectadas componen nuestro universo de estudio, siendo 128 de sexo femenino y 48 de sexo masculino. En 80 pacientes el compromiso fue unilateral y en 96 bilateral. La edad de la primera consulta varió de 2 días a 2 años y cinco meses, con una media de 6 meses y l6 días. El tiempo medio de seguimiento fue de l2 meses. En 28 ( l5, 9%) pacientes hubo presentación pélvica como antecedente obstétrico. En 44 (25%) pacientes hubo otras lesiones asociadas. Se analizaron las radiografías de la primera y última de control, variación del ángulo acetabular, el ángulo CE de Wiberg en los pacientes con osificación del núcleo epifisario proximal del fémur. MÉTODOS Adoptamos 3 formas diferentes de tratamiento conservador para la DDC y la indicación para cada uno de ellos varía de acuerdo con la edad del paciente. l. El uso del arnés de Pavlik como tratamiento primario de la DDC, en Fig.3. Rayos X de control 2 semanas después de tracción cutánea tipo Bryant. Muestra adecuada congruencia articular coxo femoral un otro tipo de tratamiento; d) Una vez conseguida la reducción, la cadera debe mantener su centraje y sin retirar las correas durante cuatro semanas, luego de este periodo puede retirarse el arnés sólo para el aseo diario; e) se realiza radiografía de control mensual y la respuesta acetabular se evalúa a través del ángulo acetabular. Si al examen clínico la cadera es estable y el índice acetabular esta menor a 30 grados - generalmente dos meses después del uso del arnés- se inicia un programa de liberación progresiva del dispositivo ortésico, en principio por la noche por dos semanas y posteriormente dos horas diarias en las semanas subsecuentes; f) por cada mes de retraso en el diagnóstico, aumentamos un mes en el tratamiento con las correas. 2. Reducción bajo anestesia e inmovilización con yeso pelvipedio en flexión y abducción como tratamiento primario, fue nuestro método de elección en pacientes con DDC con acetábulo displásico y caderas sub luxadas en edades comprendidas entre los 6 y l8 meses de edad, Tuvimos en nuestra serie, 34 pacientes tratados con este método totalizando 52 caderas. Previa evaluación de una eventual tenotomía percutánea de aductores, se inmoviliza al paciente con aparato de yeso en la posición humana de Fig.2. Paciente de sexo femenino, 8 meses de edad, con ambas caderas luxadas pacientes menores a los seis meses de edad. En nuestra serie de casos, 96 pacientes con un total de l52 caderas utilizaron este método de tratamiento. De los cuales 8 tenías entre seis y ocho meses de edad, esto debido al pequeño porte físico que presentaban. En 28 pacientes hubo necesidad de tratamiento complementario con un otro dispositivo ortésico como la barra de Dennis Browne, otro grupo de pacientes próximos ó en edad de ambulación el aparato de Vilensky. El protocolo que seguimos con el uso del arnés de Pavlik es la siguiente: a) la aplicación de las correas deberá en lo posible estar en contacto con la piel ó sobre ropa fina; b) luego del ajuste de las correas que limitan la extensión y la aducción de las caderas, se realiza la radiografía de control para verificar la posición; c) si aún aplicado el arnés permaneciera la cadera luxada ésta deberá ser mantenida, pues la reducción se obtendrá dentro de las cuatro ó cinco semanas siguientes. Durante este periodo se realizan controles semanales para verificar Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología Fig.4. Control T.A.C. con aparato de yeso, adecuada relación de cabeza femoral con cartílago trirradiado Salter siguiendo los criterios de la “zona de seguridad” de Ramsey, control fluoroscópico trans y post-inmovilización son llevados a cabo para evaluar la correcta relación de la cabeza femoral con el acetábulo. A la sexta semana el aparato de yeso es bivalvado y llevado a radiología y posterior a esta valoración, la inmovilización con aparato de yeso bajo anestesia general en la segunda posición en abducción y rotación interna de los miembros inferiores, permitiendo la movilidad de las rodillas. En la secuencia del tratamiento, utilizamos posteriormente el aparato de Vilensky de marcha y en caso necesario osteotomía desrotativa y varizante de la región subtrocantérica. 3. La tracción contínua (cutánea ó transesquelética) hasta que la cabeza femoral se localice por debajo del cartílago triradiado, seguida de anestesia general reducción incruenta en flexoabducción, fue el método de elección en caderas luxadas uni ó bilaterales por encima de los seis meses de edad. En nuestra serie fueron tratados con este método 24 pacientes con 32 caderas luxadas. El periodo de tracción fue variable entre 10 y 21 días, en 9 pacientes se realizó RESULTADOS Fue Ponsetti quién estableció a través de un estudio clínico, que la respuesta del acetábulo a una reducción concéntrica se efectúa hasta los ocho años de edad. Ninguno de nuestros pacientes tenía mas de cuatro años en su último control, por tanto nuestra evaluación de resultados es preliminar. La respuesta del acetábulo a la reducción de la cabeza femoral se verifica mediante la evaluación del índice acetabular( 9) inicial y final: l2 caderas (4,4%) presentaban un índice acetabular menor a 21 grados en su primera consulta en comparación con 88 caderas (32.3%), que presentaban estos valores en su último control. Por otro lado 208 caderas(76.5%) mostraron un índice acetabular superior a 27 grados en su primera consulta en comparación con 68 caderas (25%) que presentaban valores superiores a 27 grados en su último control. Si tomamos como parámetro 24 grados como valor medio para establecer si la respuesta acetabular fue buena ó mala (buena por debajo de 24 grados y mala por encima de este), tendríamos en la primera consulta 252 caderas (92,6%) con índice acetabular superior a 24 grados y sólo 32 (48.5%)) superior a este límite en el último control. De manera que concluimos que más del 50% de los casos mostraron una respuesta acetabular buena ó excelente en el último control. En 200 caderas que mostraron el núcleo epifisario superior del fémur en el último control radiológico, la medida del ángulo CE de Wiberg, mostró valores superiores a l6 grados en 104 caderas, en 68 un ángulo CE menor a 6 grados y l2 caderas con un ángulo CE negativo en el último control. Tabla 1 Displasia del desarrollo de la cadera Lesiones asociadas Fig.5. Paciente de sexo femenino, 7 meses de edad, posterior a tracción cutánea, reducción y mantención de la misma con aparato enyesado. Angulo CE de Wiberg 20 grados. tenotomía de aductores y tracción transesquelética 90/90 porque el método se mostró ineficaz en los controles radiológicos. Una vez obtenida la reducción de la cadera, el paciente es inmovilizado en la posición humana de Salter y control radiológico y tomográfico en caderas inestables. 4. Otros tipos de tratamiento: En 32 pacientes el método empleado para el tratamiento conservador de la DDC no representa la conducta del servicio. En 7 pacientes con luxación bilateral, reducción bajo anestesia general e inmovilización con yeso pelvipedio en flexo-abducción de 90 grados como tratamiento primario. Dos de estos pacientes (tres caderas) una mayor y otra menor a los seis meses de edad evolucionaron a necrosis avascular, no existiendo justificativo para este método de tratamiento. 12 pacientes con luxación uni y bilateral fueron tratados con aparatos de yeso inguino-pedio en posición de abducción y rotación interna acentuados. de los cuales l9 caderas requirieron tratamiento quirúrgico complementario. Los otros 13 pacientes fueron recién nacidos con inestabilidad unilateral de la articulación de la cadera. En estos la orientación fue el uso de pañales dobles, en todos la inestabilidad se resolvió antes del primer mes de vida. Los pañales en nuestro criterio no representan un método de tratamiento ortopédico y probablemente estas inestabilidades fueron pasajeras. Nº casos Tortícolis miógeno congénito Luxación congénita de rodilla Pié talo valgo bilateral Pié calcáneo bilateral Pié equino varo congénito bilateral Pié equino varo congénito unilateral Sindactilia 3°., 4°. dedos bilateral Sindactilia 4°., 5°. dedos izuierda Hernia inguinal 2 1 4 3 4 3 1 1 1 Total 23 Tabla 2 Displasia del desarrollo de la cadera Necrosis avascular Nº casos Menores a 6 meses de edad Mayores a 6 meses de edad 1 1 Total 23 Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología Tabla 3 Indice acetabular - primera consulta Nº caderas Nº caderas Total < 6 meses 21° ó excelente 22-24° ó bueno 25-27° ó regular > 27° ó malo 64 28 40 27 159 > 6 meses 24 24 24 32 104 88 8 64 9 263 DISCUSION Salter (11) relaciona la mayoría de los problemas de la cadera en los adultos con la DDC y sólo esto constituye un signo de alerta en nuestra forma de orientarlas y tratarlas. En cuanto a las correas de Pavlik, si bien empleamos un protocolo para su utilización, debemos orientar a los padres en el sentido de evitar transformar las correas en un método estático de inmovilización, generalmente en mala posición por el exceso de ropas entre las tiras de las pierneras, éste es un problema común en lugares de clima frío como el nuestro. La reducción bajo anestesia e inmovilización con aparato de yeso en la posición humana de Salter como tratamiento primario, fue empleada en la mayoría de los pacientes portadores de acetábulos displásicos y sub luxaciones de cadera, pero, con capacidad de centraje clínica y radiológicamente, método de elección que empleamos en pacientes entre los 6 y 18 meses de edad. La tracción cutánea y en abducción progresiva ( hasta descender el núcleo superior del fémur a nivel del cartílago trirradiado) fue empleado en la mayoría de los pacientes entre los 6 y 20meses de edad sin antecedente de tratamiento anterior con luxación unilateral sí bien, en porcentaje menor las bilaterales. Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología A partir de los 20 meses, existe mayor riesgo de necrosis avascular. Es sin duda un método eficaz desde y cuando sea bien supervisado, requiere un buen cuidado de enfermería y estructura hospitalaria que contemple estancias más prolongadas del paciente. En resumen, los autores analizan las formas de tratamiento conservador de la DDC en l76 pacientes con 272 caderas luxadas y concluyen que los tres métodos de tratamiento citados como rutina del servicio son eficaces en la resolución de la displasia acetabular. Es fundamental tener en mente que cuando nos proponemos tratar un caso de DDC debemos estar seguros de que obtendremos un mejor resultado tratando adecuadamente, que dejando la cadera luxada sin tratamiento. BIBLIOGRAFIA 1.-Barlow, T.G.: Early diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip, J.Bone Joint Surg. 44:292-3o1, l972 2. - Canale, S.T.: Tratado de Ortopedia Pediátrica. Editorial Mosby year book, primera edición española l992. 3.- Colemann, S.S.: Congenital displace and dislocation of the hip, J.Bone Joint Surg 57: 46-52, l979. 4.- Lowell W.W.:- Winter, R.B.: Ortopedia Pediatrica. 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