Download Santa Rosa Community Health Centers Formulario de Registro para

Santa Rosa Community Health Centers
Formulario de Registro para Pacientes Nuevos
Por favor llene esta forma y tráigala con usted a su primera cita.
Información del paciente Apellidos Nombre y inicial de su segundo nombre
Fecha de nacimiento
Dirección Ciudad, estado y código postal
Mejor número de teléfono para contactarle Ok puede dejar un mensaje en este número? Sí No
Dirección de correo electrónico Marque aquí si no desea recibir nuestro boletín de noticias electrónico: 
Idioma principal Número de seguro social (si tiene uno) Estado civil: Soltera/o Casada/o Sexo: Masculino Femenino Transgénero Vive con pareja, no está casada/o Hispano/Latino Sí No ¿Necesita un traductor para su visita? Sí No Raza (marque todas las casillas que le correspondan): Blanco/caucásico  Indio Americano/Nativo de Alaska  Otros isleños del Pacífico Nativo hawaiano Negro o afroamericano Asiático  Prefiere no decir Discapacidad (marque todas las casillas que le correspondan):
Ninguna Aprendizaje Visión Mental  Audición Movilidad
Para pacientes menores de 18 años: Padre/Tutor Legal Apellidos Nombre
Parentesco con el paciente
Dirección (si es diferente de la dirección del paciente de arriba)
Ciudad, estado y código postal
Mejor número de teléfono para contactarle Número de seguro social Contacto de emergencia (para menores de edad, la información debe ser diferente de la persona de arriba) Apellidos Nombre
Dirección Ciudad, estado y código postal
Mejor número de teléfono para contactar a esta persona
Parentesco con el paciente
Número de teléfono alternativo Ingreso (necesitamos esta información para nuestros subsidios federales) ¿Cuántas personas viven con usted? ¿Cuál es el ingreso total que recibieron todos en su casa el mes pasado, antes de descontar sus impuestos? Marque los beneficios que recibe actualmente: Ninguno Asistencia pública Jubilación  Otro:____________________________ Seguro Médico del Paciente Compañía de seguro Número de identificación del suscriptor
No tiene
Nombre del asegurado principal Parentesco con el paciente Información de su farmacia ¿Qué farmacia le gusta usar? Ubicación
No tengo preferencia
Seguro para medicamentos de Medicare: Preguntas opcionales para ayudar a su comunidad Las clínicas de SCHC no tienen fines de lucro. Las donaciones y subsidios que recibimos nos ayudan a darles servicios a las personas que no pueden pagar el costo total de sus visitas. Al responder a estas preguntas nos ayudará a servirle mejor a usted y a la comunidad. Marque todas las casillas que le correspondan a usted: Soy trabajador temporal agrícola: mi trabajo principal es la agricultura y no trabajo todo el año Soy trabajador agrícola migrante: mi trabajo principal es la agricultura, no trabajo todo el año y tengo que mudarme para encontrar trabajo Vivo en un albergue para personas sin hogar Vivo en viviendas de transición Vivo en la calle/en mi automóvil Vivo temporalmente con amigos/parientes Soy veterano militar ¿Se siente segura(o) de saber cómo completar los formularios médicos por sí misma(o)? Extremadamente Bastante Algo Un poco No puedo hacerlo
Firma de autorización 






La información que doy en éste formulario es correcta y verdadera en mi conocimiento. Doy consentimiento para que los empleados de Santa Rosa Community Health Centers (SCHC) hagan los exámenes médicos, procedimientos, tratamientos y referencias que necesitan para cuidar de mi salud. Me comprometo a seguir las reglas de pago de SRCHC por los servicios que reciba. Sé que tengo la responsabilidad de pagar por cualquier servicio que no cubra mi compañía de seguros. Sé que tengo la responsabilidad de entender las reglas de mi compañía de seguros. Yo autorizo para que se de a conocer cualquier información que SCHC necesite para procesar mis cuentas médicas. Yo autorizo el pago de cualquier beneficio del gobierno o de mi seguro médico para que le paguen a SCHC por los servicios que me brinden. Doy permiso a SRCHC para que revisen mis registros de farmacia que estén relacionados con el cuidado de mi salud: __________ (ponga sus iniciales aquí) ____________________________________________________________________ ___________________ Firma del paciente (el padre o tutor debe firmar si el paciente es menor de edad) fecha Centro de Enseñanza de Vista
Consentimiento de Observación El Centro de Salud Familiar Vista es un centro de enseñanza que entrena a médicos residentes. Trabajamos con la Universidad de California en San Francisco para ejecutar el programa de enseñanza. Este importante programa ha capacitado a más de la mitad de todos los médicos para la familia en el Condado de Sonoma. Como parte del programa de enseñanza, algunas salas para examinar a los pacientes tienen cámaras para que personal docente pueda observar a los médicos residentes durante las visitas de los pacientes. Estas cámaras son utilizadas solamente para enseñar y ayudan a los médicos que entrenan a los residentes para aconsejarlos y así mejorar la atención al paciente. Las visitas de observacion del paciente son una parte muy importante del programa de enseñanza. El personal que observa al paciente siempre deberá respetar su privacidad y no observará exámenes sensibles o cuando sea necesario que el paciente se desnude. Su información médica se mantendrá siempre segura y privada de acuerdo con la ley. Por favor marque una casilla:  Doy permiso para que mis citas médicas sean observadas en imagen y sonido por el personal docente. Entiendo que puedo revocar este permiso por escrito en cualquier momento.  No doy permiso para que mis citas médicas sean observadas. Entiendo que decir no ahora o en el futuro no va a cambiar la atención médica que reciba de ninguna manera. ____________________________________________________________________ ___________________ Nombre del paciente fecha de nacimiento ____________________________________________________________________ ___________________ Firma del paciente (el padre o tutor debe firmar si el paciente es menor de edad) fecha de hoy