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Formulario de Registro de Pacientes
Por favor, complete de la mejor forma de acuerdo a su conocimiento. En las áreas que no aplican al paciente ingrese "N / A"
Nombre del Paciente
Primer
Inicial
Fecha de Nacimiento MM/DD/AA
Apellido
Dirección de Correspondencia Calle
Ciudad
Estado
Dirección Física
Ciudad
Estado
Calle
Misma que de Correspondencia

Celular

Casa
Trabajo
1er Teléfono
Contacto de Emergencia: Nombre
 Soltero
 Separado
 Viudo
Primer
Calle
El Niño o Menor vive con:
Empleador
interprete? 

Sí 

No
Raza (seleccione los que apliquen)
 Asiática

Blanca
 Indio Americano/Nativo de Alaska
 Negro/Afro-americano
 Nativo de Hawaii
 Reúso a Proveer
 Otro Islas del Pacifico
País
Correo Electrónico
Teléfono
Inicial
Apellido
Ciudad, Estado, Código Postal
Relación
Lenguaje Preferido:
Código Postal
Mismo que el Paciente (padre/tutor) Fecha de Nacimiento:
(Padre o Tutor si aplica)
# de Seguro Social / Identificación para Impuestos
¿Son necesarios los servicios de
País
Relación
Casado
Divorciado
Pareja Domestica
Dirección del Garante
Código Postal

Celular
2do Teléfono

Casa
 Trabajo

Home del Garante
Nombre
Estado Civil
 ¿Menor de 18?
Orientación Sexual:
Heterosexual
Lesbiana
Gay u homosexual
 Bisexual
Otro
Desconocido
Reúso a responder
¿Proyectos de Vivienda Públicos? Sí 
No
Teléfono
Etnicidad
 Hispano/Latino
 Non-Hispano/Latino
 Reúso a Proveer
¿Qué genero fue usted
asignado al nacer?
 Mujer
 Hombre
 Reúso a responder

Celular
__________
Teléfono de Trabajo
Genero Preferido:
 Hombre
 Mujer
 Transgénero Hombre a Mujer
 Transgénero Mujer a Hombre
 Género no-conforme
 Otro
Pronombre de Género Preferido ____
-
-
Estado de Vivienda:

Vivienda Compartida
Calle
Albergue
No Sin Hogar
Transicional
Desconocido
Nombre Preferido:
________________________
¿Es usted un Veterano de Guerra? Sí 
No
¿Cómo se enteró sobre nosotros? 
Familia/ Amigo 
Albergue

Medios de Comunicación
¿Estado de Trabajador Migratorio? Sí 
No

Depto. de Salud Hospital

Servicios Sociales

Otro
¿Tiene el paciente Seguro Médico? Por favor presente su tarjeta de seguro al Recepcionista Médico.
Sí No  si no, por favor prosiga al Cuestionario de Escala Proporcional de Pagos para aplicar a nuestro programa de descuento.
Por favor marque el rango que indica sus ingresos familiares estimados anuales de acuerdo al número de personas que viven en su hogar. Advance
Community Health está obligado a reportar esta información al gobierno federal, y nos ayuda a comprender mejor las necesidades de las comunidades que
servimos. Ninguna información que lo identifique a usted será revelada en cualquiera de nuestros informes requeridos. Su anonimato será mantenido.
# de Personas en el Hogar
EJEMPLO:
1
2
$0 – $11,880
$0 – $16,020
3
4
$0 - $11,880
$11,881 - $17,820
$16,021 - $24,030
$17,821 – $23,760
$24,031 - $32,040
$0 – $20,160
$20,161 - $30,240
$30,241 - $40,320
Más de $40,321
$0 – $24,300
$24,301 - $36,450
$36,451 - $48,600
Más de $48,601
5
$0 – $28,440
$28,441 - $42,660
$42,661 - $56,880
Más de $56,881
6
$0 – $32,580
$32,581 - $48,870
$48,871 - $65,160
Más de $65,161
Más de $23,761
Más de $32.041
Por favor escriba la Información de su Farmacia:
Nombre de la Farmacia: _________________________________________________________________________________________________________________
Dirección de la Farmacia: _______________________________________________________________________________________________________________
Numero de Teléfono de la Farmacia: ___________________________________________________________________________________________________________
Effective 4/1/2016 and Updated 4/1/2016
-


W
Formulario de Registro de Pacientes
Avisos y Consentimientos
Nombre del Paciente: _________________________________________
Primer
Inicial
Apellido
Fecha de Nacimiento: _________________
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS DEL SEGURO:
Por la presente yo autorizo el pago directo de mis beneficios de seguro a Advance Community Health por los servicios prestados a mis
dependientes o a mí por el practicante. Entiendo que es mi responsabilidad conocer los beneficios de mi seguro y si es que los servicios que
estoy recibiendo son beneficios cubiertos. Entiendo y acepto que yo seré responsable de cualquier copago o saldo que Advance Community
Health sea incapaz de cobrar a la compañía de seguro por cualquier razón.
BENEFICIOS DE MEDICARE/MEDICAID/CHAMPUS INSURANCE:
Yo certifico que la información dada por mí al aplicar para el pago bajo estos programas es correcta. Autorizo la entrega de cualquiera de mis
registros o de mis dependientes solicitados por estas compañías de seguros. Por la presente ordeno que el pago de los beneficios
autorizados para mí o mis dependientes sean hechos directamente a Advance Community Health en mi nombre. Entiendo que al firmar
solicito que se haga el pago y autorizo la divulgación de la información médica necesaria para pagar el reclamo. Si "otro seguro de salud",
está indicado en el numeral 9 del formulario HCFA-1500, o en otro lugar en los formularios de solicitud de reclamo aprobados o en reclamos
presentados electrónicamente, mi firma autoriza la divulgación de información a la compañía de seguros o agencia nombrada. El deducible,
coseguro, y los servicios no cubiertos son mi responsabilidad.
AUTORIZACION PARA DIVULAGAR INFORMACION PERSONAL PRIVADA:
Yo certifico que he recibido y he leído una copia de las prácticas de privacidad de Advance Community Health en la fecha de la firma de este
documento. Por la presente autorizo a Advance Community Health para que divulgue cualquier información protegida, médica o incidental nopública de mi o de mis dependientes como se describe en las prácticas de privacidad que pueda ser necesaria para una evaluación médica,
tratamiento, consulta o el procesamiento de los beneficios del seguro. Yo entiendo que mantengo los derechos concedidos a mí a través de
las prácticas de privacidad de Advance Community Health. Yo doy mi consentimiento a las Prácticas de Privacidad de Advance Community
Health.
AUTORIZACIÓN PARA CORREO REGULAR, LLAMADAS TELEFONICAS O CORREO ELECTRONICO:
Yo certifico que entiendo los riesgos a la privacidad del uso del correo regular, llamadas telefónicas y correo electrónico. Por la presente yo
autorizo a Advance Community Health o a mi médico a que me envíe comunicaciones con respecto a mi salud por medio del correo regular,
correo electrónico, llamadas telefónicas, incluyendo, pero no limitadas a cosas tales como recordatorios de citas, referidos, y los resultados de
exámenes de laboratorio. Yo entiendo que tengo el derecho de rescindir esta autorización en cualquier momento mediante una notificación
por escrito a Advance Community Health a tal efecto. Por la presente yo autorizo a las personas designadas a continuación a solicitar y
recibir cualquier información de salud protegida con respecto a mi tratamiento, pago u operaciones administrativas. Yo entiendo
que la identidad de las personas designadas debe ser verificada antes de la divulgación de cualquier información. También entiendo
que estas personas tendrán acceso a toda mi información de salud protegida incluyendo abuso de sustancias, salud mental,
infecciones de transmisión sexual, SIDA y registros de VIH.
NOMBRE: ______________________________________________________________ RELACION: _________________________
NOMBRE: ______________________________________________________________ RELACION: _________________________
SERVICIOS DE DIAGNOSTICO/LABORATORIO/RAYOS X:
Yo entiendo que puedo recibir una factura por separado si mi atención médica incluye laboratorio, rayos X, u otros servicios de diagnóstico.
Además, entiendo que soy financieramente responsable del copago o saldo a pagar por estos servicios si no son reembolsados por mi seguro
por cualquier razón.
CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO:
Por la presente autorizo la evaluación, pruebas y tratamiento según las indicaciones del practicante médico de Advance Community Health.
Firma del Paciente: ___________________________________________________ Fecha: _________________________
Firma del Garante: ___________________________________________________ Fecha: _________________________
(Si es diferente del paciente)
Effective 4/1/2016 and Updated 4/1/2016