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El paciente al que acaban de
diagnosticar VIH:
primeros pasos
Patrocinado por una beca educativa independiente de ViiV Healthcare Global.
www.medscape.org/viewarticle/829380
El paciente al que acaban de diagnosticar VIH: primeros pasos
www.medscape.org/viewarticle/829380
Público al que va dirigido:
Esta actividad formativa va dirigida a una audiencia internacional de profesionales sanitarios de fuera de los EE.UU.,
concretamente a médicos especialistas en enfermedades contagiosas/virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), médicos de
atención primaria y otros profesionales sanitarios involucrados en el tratamiento de pacientes con VIH.
Objetivo
El objetivo de esta actividad es mejorar los resultados para pacientes a los que se les acabe de diagnosticar la infección por el VIH,
al aumentar la competencia del personal clínico a la hora de desarrollar mejores estrategias de tratamiento.
Objetivos de aprendizaje
Tras completar esta actividad, los participantes serán capaces de:
1. Reconocer la importancia de iniciar la terapia antirretroviral en una fase temprana en pacientes a los que se les acabe de diagnosticar el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
2. Describir los umbrales clave recomendados por las guías para iniciar la terapia.
3. Evaluar las opciones regionales recomendadas por las guías para una terapia inicial.
4. Identificar los desafíos de iniciar la terapia y mantener el tratamiento a largo plazo, centrándose en el acceso a los medicamentos, la eficacia del tratamiento y la importancia de su cumplimiento.
Información sobre el editor y declaración de conflicto de intereses
Maria Uravich, BSc, Directora científica, WebMD Global, LLC
Declaración: Maria Uravich, BSc, ha declarado que no tiene relaciones económicas relevantes.
Gillian Griffith, Redactora médica, WebMD Global, LLC
Declaración: Gillian Griffith ha declarado que no tiene relaciones económicas relevantes.
Información sobre el autor/facultativos y declaración de conflicto de intereses
Experto
Martin Fisher, MD, Médico consultor en VIH/Medicina Genitourinaria, Brighton and Sussex University Hospitals, Brighton, Reino
Unido
Declaración: Martin Fisher, MD, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
Trabajó como asesor o consultor para: Abbott Laboratories; Bristol-Myers Squibb Company; Gilead Sciences, Inc.; Janssen
Pharmaceuticals Products, L.P.; ViiV Healthcare
Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Abbott Laboratories; Bristol-Myers Squibb
Company; Gilead Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; ViiV Healthcare
Recibió becas para la investigación clínica de: Gilead Sciences, Inc.
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El Dr. Fisher no pretende comentar los usos fuera de indicación de fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o
métodos diagnósticos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Y
El Dr. Fisher no pretende comentar fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos en
investigación no aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Amanda Clarke, MD, Consultora en VIH/Medicina Genitourinaria y Ensayos Clínicos, Royal Sussex County Hospital, Brighton,
Reino Unido.
Declaración: Amanda Clarke, MD, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
Ha recibido financiación para desplazamientos de conferencias de Bristol-Myers Squibb; Janssen.
La Dr. Clarke no pretende comentar usos fuera de indicación de fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o
métodos diagnósticos aprobados por Health Canadá para su uso en Canadá o por la Agencia Europea de Medicamentos. Y
La Dr. Clarke no pretende comentar fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos en
investigación no aprobados por Health Canadá para su uso en Canadá o por la Agencia Europea de Medicamentos.
Revisor de contenidos
Nafeez Zawahir, MD
Director clínico EMC, Medscape, LLC.
Declaración: El Dr. Nafeez Zawahir ha declarado que no tiene relaciones económicas relevantes.
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El paciente al que acaban de diagnosticar VIH: primeros pasos
El Reto de práctica clínica de Medscape es una actividad basada en casos que integra comentarios sobre las consecuencias y la
pauta de un grupo de expertos. Te desafía con preguntas sobre decisiones clínicas basadas en la práctica.
Caso 1: Mark, un hombre de 35 años, al que se le acaba de diagnosticar el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y que tiene
múltiples parejas sexuales.
Caso 2: David, un hombre casado de 68 años que padece la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e hiperlipidemia.
Caso 1: Mark
Mark es un hombre homosexual de 35 años que acudió hace poco a su médico de cabecera con síntomas de secreción rectal. Se
le diagnosticó clamidia rectal y dio positivo para VIH. Por ello, se le remitió a su clínica de VIH, para hablar sobre los resultados.
Hace 3 meses había dado negativo para VIH y mantiene una relación estable desde hace 4 años con un hombre que es VIH
negativo. Practican juntos el sexo anal sin protección. Mark se acuesta de vez en cuando con otras personas con las que intenta
usar preservativos, pero, como con frecuencia abusa del alcohol en las fiestas, algunas veces mantiene relaciones sexuales sin
preservativo con estos contactos anónimos.
Mark trabaja como ejecutivo de cuentas para una aerolínea internacional, lo que implica que, con frecuencia, realice viajes largos.
No tiene antecedentes médicos relevantes, pero compra omeprazol sin receta para los síntomas de reflujo gastroesofágico.
Durante los fines de semana, toma gamma hidroxibutírico (GHB), nitrito de amilo (ampollas), metanfetaminas y, ocasionalmente,
ketamina.
Realiza a Mark una exploración física común. Observa que en este momento carece de síntomas de infección por VIH. Comienza
a hablar con él sobre los resultados de las pruebas de laboratorio y las opciones de tratamiento (Tabla 1). Él le comenta que no le
importa comenzar la terapia antirretroviral (TAR) y que quiere saber más sobre ella. Su médico de cabecera ya le ha recetado una
dosis única de 1 g de azitromicina para la clamidia rectal.
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Tabla 1. Resultados de las pruebas de laboratorio de Mark.
Cuando se le diagnosticó el VIH
Prueba de VIH
Reactiva (prueba de cuarta generación): antígeno positivo, anticuerpo negativo
Recuento de CD4
680 células/µl
Carga viral
>1 millón de copias/ml
Hepatitis A
IgG positivo
Hepatitis B
Anti-HBc negativo, HBsAg neg; HBsAb: 156
Hepatitis C
IgG negativa
Hemograma completo
Normal
BioquímicaNormal
LipidogramaNormal
GlucosaNormal
Análisis de orina
Normal
Pruebas de seguimiento
Prueba confirmatoria de VIH (1 semana más tarde)
Anticuerpo positivo
Prueba de VIH de la pareja de Mark
Negativo confirmado
VIH = virus de la inmunodeficiencia humana
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CASO 1: Pregunta de decisión clínica # 1
Pregunta: ¿Qué opción de tratamiento sería la más apropiada para Mark en esta etapa?
Respuestas posibles:
<<A>> Comenzar de inmediato la TAR durante un periodo de 3 a 6 meses, con el fin de alterar la evolución natural de la enfermedad.
<<B>> Comenzar de inmediato la TAR con el fin de reducir el riesgo de transmitir el VIH.
<<C>> Retrasar el tratamiento hasta que el recuento de CD4 sea de aproximadamente 500 copias/ml.
<<D>> Retrasar el tratamiento hasta que el recuento de CD4 sea de ≤350 copias/ml.
La respuesta correcta es: Comenzar de inmediato la TAR con el fin de reducir el riesgo de transmitir el VIH.
Consecuencia: Mark comienza la TAR. Tras 3 meses de tratamiento, concierta una nueva prueba de VIH para su pareja. Los
resultados muestran que sigue siendo VIH negativo.
Explicación de la respuesta correcta: No hay indicios claros del beneficio clínico a largo plazo de la TAR en la infección primaria
por VIH. La mayoría de las guías aconsejan la TAR para un recuento de CD4 de 350 a 500 células/µl, y todas la recomiendan para
un recuento <350 células/µl. No obstante, el recuento de Mark es de 680 células/µl. Un objetivo secundario de la TAR, apoyado
por estudios, es la reducción de la transmisión del VIH entre parejas serodiscordantes. Un estudio de más de 1700 parejas,
principalmente homosexuales, en el que la persona infectada por VIH se sometía por primera vez a la TAR con un recuento de
CD4 de 350 a 550 células/µl, demostró que la transmisión se reducía en un 96% con un tratamiento temprano.[1] Un estudio en
curso ha detectado que no hay transmisión entre parejas masculinas serodiscordantes si la persona VIH positiva tiene una carga
viral indetectable.[2] Todas las guías actuales recomiendan el tratamiento para impedir la transmisión del VIH.[3-6] En la infección
primaria, hay probablemente un riesgo más elevado de transmisión, así que en el caso de Mark es muy lógico comenzar la TAR
para reducir la posibilidad de una transmisión posterior, suponiendo que esté listo para comenzar. Si el tratamiento se retrasa,
es necesario que el paciente reciba un asesoramiento sobre la reducción del riesgo de transmisión sexual, que incluya el uso de
preservativos, la profilaxis pre y posexposición, y las pruebas y tratamientos de enfermedades de transmisión sexual.
Le explica a Mark que no hay indicios claros de un beneficio clínico de la TAR en una fase temprana en pacientes que, como él,
sean asintomáticos y tengan un recuento relativamente alto de CD4. Hace hincapié en que es poco probable que el tratamiento
altere la evolución natural de la enfermedad. Sin embargo, le dices que uno de los principales beneficios es que se reducirá
de forma significativa el riesgo de transmitir el VIH a su pareja habitual y a sus parejas esporádicas, y que esta estrategia la
recomiendan en distintos grados las guías internacionales de tratamiento más importantes (Tabla 2). Se muestra interesado
y admite que, a pesar de sus buenas intenciones, no siempre practica sexo seguro y le preocupan las consecuencias de su
arriesgado comportamiento. Tras valorar lo que le usted le ha comentado durante un par de minutos, le dice que quiere empezar
con la TAR tan pronto como sea posible. Solicita una prueba de resistencia del VIH y explica a Mark que tardará de 1 a 2 semanas
en tener los resultados, pero Mark decide que quiere comenzar el tratamiento de inmediato.
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Tabla 2. Recomendación de inicio de la TAR de las guías de tratamiento más importantes para individuos infectados por
VIH con un recuento de CD4 >500 células/µl.
Guías
Recuento de CD4
EACS
OMS
BHIVA
DHHS
>500 células/µl
Recomendada si el
VIH es sintomático,
coinfección por TB,
Hep B que requiera
tratamiento.
Pruebas insuficientes
para recomendación
general.
Pruebas insuficientes
para recomendación
general.
TAR recomendada
(recomendación
moderada, basada en la
opinión de expertos).
Recomendada para VIH
y TB activa; Hep B con
Considerarla para
signos de enfermedad
infección asintomática, hepática crónica grave.
infección primaria de
VIH, para reducir la
Recomendada si
transmisión de VIH,
la pareja es VIH
Hep B que no requiera negativo para reducir
tratamiento, Hep C.
la transmisión.
Recomendada si
existe coinfección por
Hep B que requiera
tratamiento.
Recomendada para
impedir la transmisión
de VIH.
Recomendada para
cualquier recuento
de CD4 si el paciente
desea impedir la
transmisión del VIH.
BHIVA = Asociación Británica del VIH; DHHS = Departamento de Salud y Servicios Humanos; EACS = Sociedad Clínica Europea del SIDA; Hep B = hepatitis B;
Hep C = hepatitis C; OMS: Organización Mundial de la Salud; TAR = terapia antirretroviral; TB = tuberculosis; VIH = virus de la inmunodeficiencia humana.
Fuentes: DHHS 2014; EACS 2013; IAS 2013; OMS 2013
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CASO 1: Pregunta de decisión clínica # 2
Pregunta: ¿Qué tratamiento antirretroviral (ARV) sería el más apropiado para Mark en este momento?
Respuestas posibles:
<<A>> Efavirenz (EFV)/abacavir (ABC)/lamivudina (3TC).
<<B>> Rilpivirina (RPV)/tenofovir (TDF)/emtricitabina (FTC).
<<C>> Atazanavir reforzado con ritonavir (ATV/r) + TDF/FTC.
<<D>> Darunavir reforzado con ritonavir (ATV/r) + TDF/FTC.
La respuesta correcta es: Darunavir reforzado con ritonavir (ATV/r) + TDF/FTC.
Consecuencia: Mark comienza el tratamiento con una sola dosis diaria de DRV/r más TDF/FTC. Le pides que regrese dentro de 4
semanas para comprobar si tolera bien la dosis.
Explicación de la respuesta correcta: Decide comenzar con el tratamiento de la TAR antes de recibir los resultados de la prueba
de resistencia del VIH. Todas las guías de tratamiento más importantes recomiendan realizar una prueba de resistencia genotípica
antes de comenzar la TAR, ya que hay riesgos asociados a comenzar sin saber los resultados de la prueba de resistencia. Por
ejemplo, iniciar un tratamiento basado en inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (NNRTI), si existe resistencia, puede
provocar respuestas virales por debajo del nivel óptimo. La tasa de transmisión de virus con resistencia a los medicamentos es de
hasta el 25% en algunos países y alrededor del 10% en Europa. Las reacciones de hipersensibilidad se asocian al uso de ABC/3TC
como base del tratamiento en pacientes que dieron positivo en el alelo HLA-B5701.[4-6] A falta de una prueba de resistencia inicial,
se recomienda un tratamiento basado en inhibidores de proteasa reforzados: DRV/r o ATV/r. No obstante, Mark está tomando un
inhibidor de la bomba de protones (IBP) (contraindicado con ATV/r). Por tanto, un régimen basado en DRV/r es la mejor opción de
tratamiento para él en esta fase.[4-6] Los ensayos clínicos actuales apoyan el uso de DRV/r en individuos que acaban de comenzar el
tratamiento. Tiene que asesorar a Mark de la forma más apropiada sobre la posible interacción entre este tratamiento y sus drogas
recreativas.[7,8]
Mark comienza el tratamiento con 1 dosis única diaria de DRV/r (800 mg/100 mg) y una combinación de dosis fija de TDF/FTC
(245 mg/200 mg) también una vez al día. Le pide que regrese dentro de 4 semanas para comprobar si tolera bien estas dosis.
Sin embargo, 10 días después regresa a su clínica porque ha desarrollado un exantema maculopapular bastante extendido con
ulceración bucal y genital (Figura 1). Está afligido por ello, ya que es doloroso y antiestético. Mark le comenta que no ha tomado
ningún otro medicamento nuevo durante este tiempo. Concierta una cita para que se le repita la serología para la sífilis, y los
resultados son negativos.
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Figura 1. Exantema alrededor de la boca de Mark.
Imagen facilitada por CNRI/ScienceSource, copyright 2014. Reeditada con permiso.
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CASO 1: Pregunta de decisión clínica # 3
Pregunta: ¿Qué cambios, si corresponde, haría en el tratamiento antiviral de Mark como respuesta al exantema que ha
desarrollado?
Respuestas posibles:
<<A>> Continuar con su tratamiento actual y administrarle antihistamínicos y corticosteroides.
<<B>> Cambiar el tratamiento a RPV + TDF/FTC.
<<C>> Cambiar el tratamiento a elvitegravir (EVG)/cobicistat (COBI)/TDF /FTC).
<<D>> Cambiar el tratamiento a EFV + TDF/FTC.
La respuesta correcta es: Cambiar el tratamiento a elvitegravir (EVG)/cobicistat (COBI)/TDF /FTC)
Consecuencia: El exantema de Mark desaparece en 8 días. No sufre ningún efecto secundario con el nuevo tratamiento.
Explicación de la respuesta correcta:
EVG/COBI/TDF/FTC. EVG es uno de los 3 inhibidores de la transferencia de cadenas de la integrasa (INSTI) que se ha aprobado
para su uso en la Unión Europea y EE.UU. Los otros dos son el dolutegravir (DTG) y el raltegravir (RAL). En los ensayos clínicos se ha
demostrado que los INSTI son una clase de medicamentos antirretrovirales efectivos, con una buena tolerancia y que no resultan
inferiores a otros medicamentos de la TAR.[9-13] Son una buena opción cuando se debe modificar el tratamiento, ya que conllevan
un riesgo bajo en mutaciones de resistencia y pocos efectos por interacciones entre fármacos.[14] Un estudio publicado en 2014
mostró que los pacientes que pasaban de un tratamiento basado en inhibidores de proteasa a EVG/COBI/TDF/FTC tenían índices
significativamente más altos de supresión viral sin el desarrollo de resistencia. El tratamiento se toleró bien y tenía un perfil de
seguridad favorable.[15] Las guías del Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) recomiendan 4 tratamientos basados en
los INSTI para los pacientes que comienzan la TAR, lo que incluye los 3 INSTI aprobados.[4]
Como COBI es un potente inhibidor del CYP450-CYP3a, tendría que aconsejar a Mark sobre la posible interacción de este nuevo
tratamiento con sus drogas recreativas.
Conclusión
Mark cambia a una combinación de dosis fija de EVG/COBI/TDF/FTC (150 mg/1150mg/245mg/200mg) que tiene que tomar una
vez al día junto con comida. Su exantema desaparece en 5 días. Tras 3 meses, su carga viral es indetectable y su recuento de CD4
es de 810 células/µl. Tolera bien su nuevo tratamiento con un cumplimiento excelente y sin ningún efecto secundario o síntoma.
Sigue tomando drogas recreativas y practicando el sexo sin protección con su pareja habitual. Tendrá que seguir aconsejándole
sobre la necesidad de practicar el sexo seguro.
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Caso 2: David
David, un hombre casado de 68 años, ha ingresado en su hospital tras los trámites realizados por el Servicio de Admisión
Hospitalario con un cuadro de 3 meses de evolución de dificultad respiratoria y tos seca. Su médico de cabecera le ha
recetado varias tandas de diversos antibióticos que no le han ayudado y un tratamiento breve de esteroides que ha mejorado
temporalmente su afección. David dejó de fumar hace 2 años. Antes, fumaba unos 60 paquetes por año.
A David le han diagnosticado EPOC e hiperlipidemia. En la Tabla 3 se muestra la medicación empleada para estas enfermedades.
Tabla 3. Medicación actual de David
Propionato de fluticasona
250 µg inhalado: una inhalación 2 veces al día
Salbutamol 100 µg inhalado cuando se requiere
Simvastatina
40 mg 1 vez al día
Al ingresar en el hospital, se le realiza una radiografía de pecho.
Figura 2. Radiografía del pecho de David
Imagen facilitada por la Dra. Amanda Clarke.
Se recomendó una prueba de VIH y el resultado de la misma fue positivo, así que lo han enviado a su clínica. David está jubilado y
vive con su mujer. Le cuenta en confianza que a lo largo de unos cuantos años mantuvo múltiples relaciones sexuales esporádicas
con hombres anónimos. A David nunca se le había realizado la prueba del VIH. No ha tenido una vida sexual activa con su mujer
desde hace más de 5 años. Recomienda que su mujer se haga las pruebas del VIH lo antes posible y revisa los resultados de las
pruebas iniciales de David (Tabla 4). Solicita que se le realicen pruebas de resistencia del VIH, ya que no se llevaron a cabo en el
momento del diagnóstico. También solicita un hemograma completo, además de pruebas de la función hepática, glucemia y
lípidos sanguíneos.
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Tabla 4. Resultados iniciales de laboratorio
Recuento de CD4
120 células/µl (7%)
Carga viral 115.000 millón de copias/ml
GAS pH 7,37
pO2 7,6 kPa
pCO2 2,6 kPa
GAS: gasometría arterial.
Se realizó una broncoscopia que mostró Pneumocystis jirovecii (P. jiroveci).
Para tratar la infección de neumonía por Pneumocystis (PCP) de David, le receta una dosis alta de cotrimoxazol (TMP-SMX) (120
mg/kg en dosis divididas intravenosas durante los 3 primeros días, y después se reduce a 90 mg/kg) y prednisona. Él y el equipo
médico general quieren saber cuándo debería comenzar su tratamiento para el VIH.
CASO 2: Pregunta de decisión clínica # 1
Pregunta: ¿Cuál sería la mejor recomendación en relación con el tratamiento de la TAR para David en este momento?
Respuestas posibles:
<<A>> Comenzar la TAR de inmediato.
<<B>> Comenzar la TAR en un plazo de 2 semanas desde el inicio del tratamiento para la infección por PCP.
<<C>> Comenzar la TAR una vez que se haya completado el tratamiento de la infección por PCP.
<<D>> Retrasar el tratamiento hasta que se compruebe de nuevo el recuento de CD4, 3 meses después.
La respuesta correcta es: Comenzar la TAR en un plazo de 2 semanas desde el inicio del tratamiento para la infección por PCP.
Consecuencia: David responde rápidamente al tratamiento con TMP-SMX y acepta iniciar la TAR después de 10 días, en
conformidad con los resultados de una prueba de resistencia del VIH.
Explicación de la respuesta correcta: Los datos de los ensayos clínicos han mostrado un beneficio en los pacientes de VIH que
padecen infecciones oportunistas (63% de los mismos padecen PCP) si se empieza la TAR en un plazo de 2 semanas desde el
inicio de la terapia con antibióticos, comparado con aplazar la TAR durante 6 semanas. Se constató una evolución menor del SIDA/
muerte y no se incrementaron los efectos adversos, en particular el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI), en
comparación con la TAR aplazada. Asimismo, no había indicios de una respuesta viral reducida.[16] Las guías actuales recomiendan
comenzar la TAR en un plazo de 2 semanas desde el inicio del tratamiento para la PCP, aunque el momento más adecuado dentro
de este periodo sigue sin determinarse.[4] Se ha informado de varios casos de SIRI en pacientes que habían comenzado la TAR
demasiado pronto, aunque muy pocos casos son mortales.[17,18] Si se combinan la TAR y el tratamiento de la infección por PCP,
la toxicidad puede solaparse, en especial si el paciente requiere cuidados intensivos (UCI). Aunque aún no se ha determinado
el momento más apropiado para la TAR, la mayor parte de los médicos recomiendan esperar a una respuesta clínica inicial al
tratamiento para la PCP. Esta es la estrategia más adecuada para David.
David mejora rápidamente con el tratamiento de trimetropina/sulfametoxazol y corticosteroides. Después de 10 días, ambos
acuerdan que debería comenzar la TAR. Ya ha recibido los resultados de las pruebas de resistencia del VIH y muestran que no hay
resistencia transmitida. En la Tabla 5 se muestra el resto de resultados de las pruebas de laboratorio.
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Tabla 5. Resultados de las pruebas de laboratorio de David
Hemograma completo
Normal
Función hepática
Normal
GlucosaNormal
HLA B5701
Negativo
Tensión arterial
142/92
CT
5,3 mmol/l (205 mg/dl)
LDL
4,0 mmol/l (155 mg/dl)
HDL
1,2 mmol/l (47 mg/dl)
Triglicéridos
1,5 mmol/l (133 mg/dl)
Riesgo de Framingham de desarrollar ECV en un periodo de 10 años
31%
Creatinina sanguínea
1,5 mg/dl (132 µmol/l)
TFGe
57 ml/min/1,73m2
Proteína urinaria: proporción de creatinina
25 mg/mmol
CT = colesterol total; ECV = enfermedad cardiovascular; HDL = lipoproteína de alta densidad;
LDL = lipoproteína de baja densidad; TFGe = tasa de filtración glomerular estimada.
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CASO 2: Pregunta de decisión clínica # 2
Pregunta: ¿Qué tratamiento de TAR sería el más apropiado para David?
Respuestas posibles:
<<A>>EFV/TDF/FTC.
<<B>> EFV + ABC/3TC.
<<C>> DRV/r + TDF/FTC.
<<D>> EVG/COBI/TDF/FTC.
La respuesta correcta es: EFV/TDF/FTC.
Consecuencia: David comienza el tratamiento de EFV/TDF/FTC y, después de 1 semana, le llama para decirle que se está adaptando
bien al tratamiento, aunque sufre algunos mareos. Lo tranquiliza asegurándole que mejorará durante las próximas semanas.
Explicación de la respuesta correcta: El EFV/TDF/FTC es un tratamiento basado en NNRTI recomendado por las guías más
importantes para los pacientes que comienzan la TAR. Es un tratamiento sencillo que cuenta con buenos datos clínicos a largo
plazo.[3-5,19] A diferencia de los tratamientos con inhibidores de proteasa reforzados, que también están recomendados para
el comienzo de la TAR, un tratamiento con EFV puede aplicarse de forma segura junto con fluticasona y simvastatina. Dada la
insuficiencia renal moderada y la hiperlipidemia de David, hay que mantener una estrecha vigilancia de esta afecciones mientras
toma EFV +TDF/FTC.
El EFV se puede usar con ABC/3TC como tratamiento de fondo, y varias guías que recomiendan como régimen inicial preferido.
Algunos estudios han informado de una asociación entre ABC y un mayor riesgo cardiovascular,[20-22] pero otros estudios no han
constatado tal riesgo.[23, 24] No obstante, la mayoría de las guías recomiendan tener cuidado al usar ABC en pacientes como David,
que tienen un alto riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular y cuya carga viral es superior a 100.000 copias/ml.
Dos semanas después de que le diagnosticaran PCP y de su tratamiento favorable, David comienza el tratamiento basado en
EFV, que se administra en una pastilla diaria coformulada (600 mg de EFV/300 mg de TDF/200 mg de FTC). Le dieron el alta en el
hospital, pero ingresó de nuevo 4 semanas más tarde. Ha estado padeciendo mareos continuos, lo que le ha provocado una caída
en casa, como consecuencia de la cual se fracturó la cabeza del fémur. Se trató satisfactoriamente la fractura en el hospital y, en el
seguimiento posterior, se le realizó un test DEXA de su columna lumbar. El informe de densitometría ósea (Figura 3) muestra una
puntuación T de -3,1:
Pg.14
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Figura 3. Informe de la densitometría ósea de David.
DMO = densidad mineral ósea
Imagen facilitada por la Dra. Amanda Clarke.
El recuento de CD4 y la carga viral de David se analizó durante su estancia en el hospital. Su recuento de CD4 ha aumentado hasta
las 140 células/µl y su carga viral se ha reducido a 850 copias/ml. Los traumatólogos le piden opinión sobre el tratamiento actual
de David.
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CASO 2: Pregunta de decisión clínica # 3
Pregunta: ¿Qué estrategia en relación con la TAR recomendarías para David?
Respuestas posibles:
<<A>> Continuar con EFV/TDF/FTC.
<<B>> Cambiar su tratamiento a DTG+TDF/FTC.
<<C>> Cambiar su tratamiento a monoterapia de DRV/r.
<<D>> Cambiar la base de su tratamiento a ABC/3TC.
La respuesta correcta es: Cambiar su tratamiento a DTG+TDF/FTC.
Consecuencia: David cambia a DTG+TDF/FTC y se adapta bien al nuevo tratamiento. Ya no padece mareos y, en consecuencia, su
calidad de vida mejora.
Explicación de la respuesta correcta: Los mareos son un efecto secundario del EFV. Aunque, por lo general, desaparecen en un
plazo de 2 a 4 semanas, pueden prolongarse más tiempo.[25] Los mareos de David son lo suficientemente graves como para hacerle
caer, así que se recomienda cambiar el tratamiento. Los INSTI son una buena alternativa debido a que conllevan un riesgo bajo
en mutaciones de resistencia y pocos efectos por interacciones entre fármacos, lo que resulta esencial para David dado que toma
varios medicamentos.[14, 26] Los datos de ensayos han demostrado que el tratamiento con DTG no es ni inferior ni superior a los
tratamientos basados en NNRTI o en inhibidores de proteasa reforzados.[9, 13,27]Asimismo, el DTG tiene unas barreras de resistencia
más altas.[13,28]El tratamiento con EVG/COBI/TDF/FTC no es el adecuado debido a la insuficiencia renal de David y al riesgo de
interacción entre fármacos, ya que cobicistat es un potente inhibidor de CYP450. Además, 1 dosis única diaria de DTG es preferible
a 1 dosis de RAL 2 veces al día, ya que ayuda a reducir la cantidad de pastillas que ingiere David. La reducción de la DMO se ha
relacionado con tratamientos que incluyen el TDF. No obstante, la relación clínica con el riesgo de fractura no se ha esclarecido[5]
David tiene otros motivos para una DMO reducida, como el consumo de esteroides, antecedentes como fumador y su edad
avanzada. La TDF puede ser un factor contribuyente, pero el riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular al cambiar a un
tratamiento con ABC/3TC como base es mayor que el riesgo de continuar con el TDF.
[Nota del editor: La Agencia Europea de Medicamentos aprobó el dolutegravir el 16 de enero de 2014. La disponibilidad de este
medicamento varía entre países. EL RAL puede considerarse como una alternativa en las regiones donde el DTG aún no está disponible.
Este caso clínico hipotético sirve para ilustrar las opciones terapéuticas disponibles basándose en pruebas actuales. Los médicos
deben valorar el estado de las licencias, además de otros factores relacionados con el acceso a los medicamentos, cuando definan los
tratamientos para sus pacientes].
David cambia a DTG (50 mg) 1 vez al día y continúa con TDF (300 mg)/FTC (200 mg) 1 vez al día, también. Le pide que regrese
dentro de 4 semanas para comprobar si el nuevo tratamiento funciona correctamente. Le explica que ya no sufre mareos y que
no ha tenido ningún otro efecto secundario con el nuevo tratamiento. Su recuento de CD4 ha aumentado hasta las 160 células/
µl y su carga viral se ha reducido a 750 copias/ml. Tras 6 meses con el nuevo tratamiento, su recuento de CD4 ha aumentado hasta
alcanzar las 340 células/µl y su carga viral es indetectable. Lo están tratando contra la osteoporosis con bifosfonatos. Se están
abordando otros factores de riesgo como la vitamina D, hipogonadismo, etc. Su EPOC e hiperlipidemia permanecen controladas,
aunque le aconseja ciertos cambios en su dieta y estilo de vida, tales como perder peso y hacer ejercicio, para que mejore su salud.
Pg.16
www.medscape.org/viewarticle/829380
Bibliografía
1. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Prevention of HIV-1 infection with
early antiretroviral therapy. N Engl J Med. 2011;365:493-505.
2. Rodger A, Bruun T, Cambiano V, et al. HIV Transmission Risk Through
Condomless Sex If HIV+ Partner On Suppressive ART: PARTNER Study.
Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2014).
Boston, March 3-6. Abstract 153LB.
3. British HIV Association. Treatment of HIV-1 positive adults with
antiretroviral therapy 2012 (updated November 2013). Available at http://
www.bhiva.org/TreatmentofHIV1_2012.aspx Accessed June 24, 2014.
4. US Department of Health and Human Services (DHHS). Guidelines for
the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents.
Updated May 1, 2014. http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/
adultandadolescentgl.pdf Accessed June 26, 2014.
5. European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines version 7.0. October
2013. http://www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.
pdf Accessed June 1, 2014.
6. International Antiviral Society (IAS). Antiretroviral treatment of adult HIV
infection. https://www.iasusa.org/content/antiretroviral-treatment-adult hiv-infection-0 Accessed June 25, 2014.
7. Landovitz RL, Ribaudo HJ, Ofotokun I, et al. Efficacy and Tolerability of
Atazanavir, Raltegravir, or Darunavir With FTC/Tenofovir: ACTG 5257. CROI
2014. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. March
3-6, 2014. Boston. Abstract 85. Available online at http://www.natap.
org/2014/CROI/croi_30.htm Accessed June 25, 2014.
8. Orkin C, DeJesus E, Khanlou H, et al. Final 192-week efficacy and safety
of once-daily darunavir/ritonavir compared with lopinavir/ritonavir
in HIV-1-infected treatment-naïve patients in the ARTEMIS trial. HIV Med.
2013;14:49-59.
9. Clotet B, Feinberg J, van Lunzen, et al. Once-daily dolutegravir versus
darunavir plus ritonavir in antiretroviral-naïve adults with HIV-1 infection
(FLAMINGO): 48 week results from the randomized open-label phase 3b
study. Lancet. 2014 March 31 [Epub ahead of print]
10. Gotuzzo E, Nguyen BY, Markowitz M, et al. Sustained efficacy and
tolerability of raltegravir after 240 weeks of combination ART in
treatment-naive HIV-1-infected patients; final analysis of protocol 004.
Abstract no. EPDB0102. 2011. 6th IAS Conference on HIV Pathogenesis,
Treatment and Prevention. Rome.
11. Rockstroh JK, DeJesus E, Lennox JL, et al. Durable efficacy and safety of
raltegravir versus efavirenz when combined with tenofovir/emtricitabine
in treatment-naive HIV-1-infected patients: final 5-year results from
STARTMRK. J Acquir Immune Defic Syndr. 2013;63:77-85.
12. Sax PE, DeJesus E, Mills A, et al. Co-formulated elvitegravir, cobicistat,
emtricitabine, and tenofovir versus co-formulated efavirenz,
emtricitabine, and tenofovir for initial treatment of HIV-1 infection: a
randomized, double-blind, phase 3 trial, analysis of results after 48 weeks.
Lancet. 2012;379:2439-2448.
13. Walmsley SL, Antela A, Clumeck N, et al. Dolutegravir plus abacavir lamivudine for the treatment of HIV-1 infection. N Engl J Med.
2013;369:1807-1818.
14. Cooper DA, Steigbigel RT, Gatell JM, et al. Subgroup and resistance
analyses of raltegravir for resistant HIV-1 infection. N Engl J Med.
2008;359:355-365.
15. Arribas J, Pialoux G, Gathe J, et al. Simplification of PI+RTV+FTC/TDF to
E/C/F/TDF maintains HIV suppression and is well tolerated. Conference
on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2014). Boston, March
3-6. Abstract 551B. Available at http://www.natap.org/2014/CROI/croi_80.
htm Accessed June 24, 2014.
16. Zolopa A, Andersen J, Powderly W, et al. Early antiretroviral therapy
reduces AIDS progression/death in individuals with acute
opportunistic infections: a multicenter randomized strategy trial. PLoS
One. 2009;4(5):e5575. doi: 10.1371/journal.pone.0005575. Epub 2009.
May 18.
17. Mok HP, Hart E, Venkatesan P. Early development of immune
reconstitution inflammatory syndrome related to Pneumocystis
pneumonia after antiretroviral therapy. Int J STD AIDS. 2014;25:373-377.
18. Wislez M, Bergot E, Antoine M, et al. Acute respiratory failure following
HAART introduction in patients treated for Pneumocystis carinii
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:847-851.
19. World Health Organization (WHO). Consolidated guidelines on the use
of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. June
2013. http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/en/ Accessed
June 1, 2014.
20. Choi AI, Vittinghoff E, Deeks SG, Weekley CC, Li Y, Shlipak MG.
Cardiovascular risks associated with abacavir and tenofovir exposure in
HIV-infected persons. AIDS. 2011;25:1289-1298.
21. Rasmussen LD, Engsig FN, Christensen H, et al. Risk of cerebrovascular
events in persons with and without HIV: a Danish nationwide population based cohort study. AIDS. 2011;25:1637-1646.
22. Strategies for Management of Anti-Retroviral Therapy/INSIGHT1; DAD
Study Groups. Use of nucleoside reverse transcriptase inhibitors and risk
of myocardial infarction in HIV-infected patients. AIDS.
2008;12(22):F17-24.
23. Ding X, Andraca-Carrera, Cooper C, et al. No Association of myocardial
infarction with ABC use: An FDA meta-analysis. J Acquir Immune Defic
Syndr. 2012;61:441-447.
24. Bedimo RJ, Westfall AO, Dreschler H, Vidiella G, Tebas P. Abacavir use and
risk of acute myocardial infarction and cerebrovascular events in the
highly active antiretroviral therapy era. I. 2011;53:84-91.
25. Scourfield A, Zheng J, Chinthapalli S, et al. Discontinuation of Atripla as
first-line therapy in HIV-1 infected individuals. AIDS. 2012;26:1399-401.
26. Montes ML, Schapiro J, Pérez-Valero I, García-Bujalance S, Arribas JR.
Long-term control of HIV replication with dolutegravir and pegylated
interferon alpha-2a in an HIV-infected patient with sixtuple-class
resistance. AIDS. 2014;28(6):932-934.
27. Stelbrink Hans-Jurgen, Reynes J, Lazzarin A, et al. Dolutegravir in
antiretroviral-naïve adults with HIV-1: 96-week results from a randomized
dose-ranging study. AIDS. 2013;27:1771-1778.
28. Blanco JL, Varghese V, Rhee SY, et al. HIV-1 integrase inhibitor resistance
and its clinical implications. J Infect Dis. 2011;203:1204-1214.
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