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Lo más destacado 2011
Hemos dejado para el final los 3 temas más importantes durante el 2011: el
tratamiento como prevención, los avances en el tratamiento de la hepatitis C y los estudios
que marcan el tiempo óptimo de la TAR en pacientes con coinfección VIH – TB.
La aprobación por la FDA de Telaprevir (Incivek®) y de Boceprevir (Victrelis®),
los dos primeros inhibidores de proteasa para el tratamiento de la hepatitis C genotipo 1,
marca un punto de inflexión en la expectativa de respuesta virológica sostenida en paciente
con infección crónica por este genotipo de pobre respuesta a la terapia estándar con
Interferon pegilado y Ribavirina. Además, nuevos inhibidores de proteasa, antagonistas
nucleosídicos y no nucleosídicos de la polimerasa, inhibidores NS5A y de la ciclofilina, se
están desarrollando aceleradamente en un número superior a la veintena en distintas
combinaciones de 2 y 3 fármacos e incluso sin el backbone convencional de Interferon –
Ribavirina. Los primeros resultados en coinfección VIH – VHC se mostraron este año en el
CROI y serán objeto de un módulo exclusivo.
En el CROI se presentaron los resultados de los estudios Sapit y STRIDE (ACTG
5221) que terminaron de disipar las dudas sobre cuándo iniciar TAR en pacientes en
tratamiento por TB. En el estudio Sapit de 3 brazos con inicio de TAR al término del
tratamiento antiTB, hasta 4 semanas después del inicio de la fase bisemanal o bien dentro
de las primeras 4 semanas del inicio del tratamiento de la TB, el brazo secuencial con inicio
de TAR al término del tratamiento antiTB ya había sido suspendido por mayor mortalidad.
Este año se mostraron los resultados finales de los 2 brazos de inicio de TAR durante el
tratamiento de la TB, sin diferencias en el riesgo de progresión a Sida o muerte y con más
riesgo de Síndrome de Reconstitución Inmune (IRIS) a inicio más temprano. Sin embargo
en el subgrupo de pacientes con CD4 < 50 células/ mm3, la mortalidad en los pacientes con
inicio en fase bisemanal fue de 26,3% versus 8,5% con el inicio precoz (59). En el estudio
STRIDE con sólo 2 brazos, de inicio inmediato de la TAR (dentro de las primeras 2
semanas, en promedio 10 días de tratamiento TB) o temprano (a las 8 a 12 semanas,
promedio 10 semanas), se confirmó un riesgo de progresión o muerte similar y mayor
riesgo de IRIS con inicio inmediato. Nuevamente en el subgrupo de pacientes con CD4
basal inferior a 50 células/ mm3, la progresión a Sida y muerte en el brazo temprano superó
al brazo inmediato (26,6% versus 15,5%) (60). Si agregamos los resultados previos del
estudio Camelia, la ventaja del inicio “inmediato” de la TAR es evidente entre los pacientes
con menos de 50 CD4. (Tabla 1)
Estudio
Camelia
Stride
Sapit
Sitio
Camboya
4 continentes
Sudáfrica
n
661
806
642
EndPoint
Muerte
Progr.-muerte
Progr.-muerte
CD4 <50
↓ 34%
↓ 42%
↓ 68%
NS
NS
CD4 >50
Sin duda que el estudio que más se destacó el año 2011 fue el HPTN052, presentado
en el IAS y rápidamente publicado en el New England Journal of Medicine que le valió al
Dr. Myron Cohen ser destacado por la revista Science como el personaje del año. Aunque
varios estudios observacionales habían demostrado menor riesgo de la pareja
serodiscordante de adquirir VIH cuando el caso índice recibía TAR, se requería un estudio
randomizado para demostrar definitivamente el impacto del tratamiento del VIH en la
reducción del riesgo de transmisión. En este estudio realizado en distintos continentes,
1.763 parejas serodiscordantes, mayoritariamente heterosexuales, 886 pacientes iniciaron
inmediatamente TAR sin reunir los criterios clínico – inmunológicos mientras que 877
difirieron TAR hasta requerirla. 39 parejas seronegativas resultaron infectadas (2,2%) de
las cuales 28 resultaron genéticamente relacionadas. De estas 28 infecciones relacionadas,
27 ocurrieron en el brazo de TAR diferida con lo que la eficacia de la TAR en reducir la
transmisión fue de 96%. Incluso el caso de transmisión en el grupo de TAR inmediata
ocurrió antes de obtenerse la supresión virológica (reporte verbal de Dr. Cohen). No hubo
ventajas en términos de mortalidad de los casos índice con el inicio inmediato, pero sí se
observaron menos casos de Tuberculosis (61,62). Las reacciones a este artículo han sido
amplias; Onusida definió los resultados como un cambio en las reglas de la prevención y se
ha sugerido que “sería antiético no ofrecer tratamiento a las personas infectadas con parejas
serodiscordantes”. Sin embargo es prudente establecer una nota de cautela por cuanto hay
limitaciones importantes al uso universal de esta estrategia. Por una parte, se requiere un
acceso amplio al test y la atención que significan un desafío a la capacidad de los servicios
de salud y la retención en tratamiento y la toxicidad de los ARV en personas que no
requieren TAR puede diferir de los observados con el manejo estándar. Por otra parte esta
estrategia requiere un diagnóstico exhaustivo de los casos de seroconversión, principal
fuente de contagio en países con acceso generalizado al diagnóstico. Finalmente hay casos
probados de discordancia viral sangre – fluidos genitales y se han descrito conductas de
“compensación de riesgo” en personas en TAR con aumento de conductas sexuales
inseguras. No hay que olvidar tampoco que este estudio fue realizado en una población
mayoritariamente heterosexual y el impacto de la TAR en prevenir la transmisión no ha
sido demostrado en parejas del mismo sexo.