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SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2012
¿Serán
¿Serán los
los resultados
resultados del
del EVAR
EVAR
aa largo
largo plazo
plazo mejorados
mejorados
por
por las
las nuevas
nuevas endoprótesis?
endoprótesis?
Tratamiento
Tratamiento endovascular
endovascular
de
de la
la diseccion
diseccion aortica
aortica tipo
tipo B.
B.
AA proposito
proposito de
de un
un caso.
caso.
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European
European Vascular
Vascular and
and Endovascular
Endovascular
Monitor
Monitor (EVEM)
(EVEM)
Composici n
10º
10º Simposio
Simposio Internacional
Internacional sobre
sobre
Terapéutica
Terapéutica Endovascular
Endovascular
Barcelona
Barcelona del
del 88 al
al 11
11 Mayo
Mayo 2013
2013
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SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2012
Director
V. Riambau
Hospital Clinic. Villarroel 170, 08036 Barcelona España
riambau@meditex.es
Editor honorario
y fundador
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Parodi, J.C. (Buenos Aires, Argentina)
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Espinosa, G. (Pamplona, España)
García, G. (Medellín, Colombia)
Coordinador Científico de CELA
Bechara, L. (Buenos Aires, Argentina)
Consejo editorial
CIRUGÍA VASCULAR
Cómo se leen
los códigos QR
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1.- Instále en el teléfono móvil
la aplicación para descifrar
códigos QR.
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del teléfono móvil
sobre el código QR.
3.- Automáticamente enlazará
con la página
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Álvarez-Tostado, J. (Cleveland, USA)
Balcazar, A. (La Paz, Bolivia)
Barrera, J. (Bogotá, Colombia)
Blankensteijn, J. (Utrecht, The Netherlands)
Botelho de Medeiros, D. (Lisboa, Portugal)
Busquet, J. (París, Francia)
Cao, P.G. (Roma, Italia)
Cappocia, L. (Roma, Italia)
Carpenter, J.P. (Philadelphia, USA)
Caserta, G. (Sao Paulo, Brasil)
Cruz, L. (San José, Costa Rica)
Da Rocha, M.F.M. (Sao Paulo, Brasil)
Díaz-Durán, C. (Veracruz, México)
Doblas, M. (Toledo, España)
Egaña, J.M. (San Sebastián, España)
Fajardo, D. (Bogotá, Colombia)
Fernandes e Fernandes, J. (Lisboa, Portugal)
Fernández-Fernández, J.C. (A Coruña)
Fernández-Samos, R. (León, España)
Ferreira, L.M. (Buenos Aires, Argentina)
Ferreira, M. (Rio Janeiro, Brasil)
Fillinger, J. (Lebanon, USA)
Galvagni, P. (Floridanapolis, Brasil)
García Colodro, J.M. (Lugo, España)
García-Madrid, C. (Barcelona, España)
Gastambide, C. (Montevideo, Uruguay)
Greenberg, R.K. (Cleveland, USA)
Giossa, W. (Montevideo, Uruguay)
Hussein, E.A. (Cairo, Egipto)
Koncar, I. (Belgrado, Serbia)
Kramer, A. (Chile)
La Mura, R. (Buenos Aires, Argentina)
Lerut, P. (Lovaina, Bélgica)
Makaroun, M.S. (Pitsburg, USA)
Marticorena, J. (Lima, Perú)
Matsumura, J.S. (Chicago, USA)
Mertens, R. (Chile)
Mestres, G. (Barcelona, España)
Moll, F. (Utrecht, The Netherlands)
Murillo, I. (Monterrey, México)
Peeters, P. (Bonheiden, Belgium)
Pitty, F. (Panamá)
Pontes, C. (Salvador de Bahía, Brasil)
Poredos, P.I. (Ljubljana, Slovenia)
Puech, P. (Brasil)
Queral, L. (Baltimore, USA)
Ramírez, J.C. (Asunción, Praguay)
Reparaz, LM. (Madrid, España)
Saldaña, G. (Monterrey, México)
Sicar, G. (Saint Louis, U.S.A.)
Urgnani, F. (Barcelona, España)
Valdes, F. (Chile)
Vaquero, C. (Valladolid, España)
Verhoeven, E. (Groningen, The Netherlands)
Von Ristow, A. (Río de Janeiro, Brasil)
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Acitores, I. (Madrid, España)
Blasco, J. (Barcelona, España)
Bolia, A. (Leicester, UK)
Canis, M. (Córdoba, España)
De Blas, M. (San Sebastián, España)
Echenagusía, A. (Madrid, España)
Felices, J.M. (Murcia, España)
Ferral, H. (New Orleans, USA)
Fraire, V. (Monterrey, México)
Garzón, G. (Madrid, España)
González-Tutor, A. (Santander, España)
Gregorio, M.A. de (Zaragoza, España)
Hernández Lezana, A. (Madrid, España)
Hilario, J. (Zaragoza, España)
Katzen, B. (Miami, USA)
Lammer, J. (Viena, Austria)
López Ibor, J. (Madrid, España)
Macho, J. (Barcelona, España)
Marini, M. (A Coruña, España)
Martín Palanca, A. (Málaga, España)
Martínez, F. (Las Palmas, España)
Muñoz, J.J. (Málaga, España)
Palmaz, J.C. (Sant Antonio, USA)
Palmero, J. (Valencia, España)
Pueyo, J. (Mallorca, España)
Pulpeiro, J.R. (Lugo, España)
Real, M.I. (Barcelona, España)
Reekers, J. (Amsterdam, The Netherlands)
Reyes, R. (Las Palmas, España)
Rousseau, H. (Toulouse, Francia)
Ruiz-Salmerón, R. (Sevilla, España)
Sánchez, J. (Madrid, España)
Sancho, C. (Barcelona, España)
Segarra, A. (Barcelona, España)
Schönholz, C. (New Orleans, USA)
Tagarro, A. (Madrid, España)
Tobío, R. (Madrid, España)
Urtasun, F. (Pamplona, España)
Verdú, P. (Alicante, España)
Viaño, J. (Madrid, España)
Ybañez, F. (Madrid, España)
Zubicoa, S. (Madrid, España)
CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Alfonso, F. (Madrid, España)
Betriu, A. (Barcelona, España)
Calabuig, J. (Pamplona, España)
Cribier, A. (Rouen, Francia)
Cubero, J. (Sevilla, España)
Esplugas, E. (Barcelona, España)
Fournier, J.A. (Sevilla, España)
Goicolea, J. (Madrid, España)
Hernández, T. (Madrid, España)
Jiménez Cárcamo, J. (Miami, USA)
Llovet, A. (Madrid, España)
Macaya, C. (Madrid, España)
Masotti, M. (Barcelona, España)
Medina, A. (Las Palmas, España)
Moris, C. (Oviedo, España)
Nienaber, C. (Rostok, Germany)
Pasadolos, J. (Vigo, España)
Pey, J. (Madrid, España)
Pico, F. (Murcia, España)
Quininha, J. (Lisboa, Portugal)
Ramee, S. (New Orleans, USA)
Roubin, G.S. (New York, USA)
Sáenz, M.E. (Costa Rica)
Sancho Jaldón, J. (Cádiz, España)
Serra, A. (Barcelona, España)
Sobrino, N. (Madrid, España)
Suárez de Lezo, J. (Córdoba, España)
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Correspondencia científica
MEC XXI Medical Education & Communication
Aribau, 237, Escalera B, 3º-1ª
08021 BARCELONA (ESPAÑA)
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SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2012
E D I T O R I A L
Los nuevos paradigmas de la sanidad futura: menudo puzle
4295-4296
V. Riambau
R E V I S I Ó N E S
¿Serán los resultados del EVAR a largo plazo mejorados
por las nuevas endoprótesis?
4297-4310
L. Mújica, C. Rodriguez, V. Carbajal, G. Mestres, V. Riambau
Monitorización automática del drenaje de líquido espinal:
Medidas de protección para la isquemia de la médula espinal
en cirugía de la aorta torácica descendente
4311-4319
Rodríguez C., Carbajal V., Mujica L., Matute P., Riambau V.
C A S O
C L Í NIC O
Diseccion aguda tipo B:
un ejemplo de comportamiento dinámico dramático
4320-4326
Rodríguez, C. Carbajal, V. Mujica, L. Riambau, V.
Aneurisma Aórtico Yuxtarrenal Roto Manejado de Manera Endovascular Mediante
Reparo con Chimeneas
Monroy Fernando MD, Magdalena Andrés MD, Mejia Roiman MD.
N O T I C I A S
D E S DE
L A
4327-4331
IN DUS T R IA
European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM)
4333-4342
Panel Report – 2nd Quarter 2012 - Published Date: September 2012
in association with
N O T I C I A S
E N DO V A S C UL A R E S . E S
Noticias destacadas del trimestre
C A L E N D A R I O
DE
C O N G R E S O S
4343-4347
4348-4349
C O N G R E S O S
Lo más destacado en VEITH Symposium 2012
4350-4351
V. Riambau
S I T E
2 0 1 3
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Lista provisional de ponentes
Programa día a día
Composici n
4352-4355
N O R M A S
D E
P UB L IC A C IÓ N
4357-4360
B O L E T Í N
D E
S US C R IP C IÓ N
4361
4291
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SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2012
3
Contents
ED I T O R IA L
The new paradigms of the future Healthcare: What a puzzle
4295-4296
V. Riambau
R EVI EW S
Will new endografts overcome the previous
long term outcomes?
4297-4310
L. Mújica, C. Rodriguez, V. Carbajal, G. Mestres, V. Riambau
Automatic monitoring of the spinal fluid drainage.
Methods for spinal cord ischemia prevention during
descending thoracic surgery.
4311-4319
Rodríguez C., Carbajal V., Mujica L., Matute P., Riambau V.
C A S E
R E P O R T S
Acute aortic type B dissection:
an example of a dramatic dynamic behaviour.
4320-4326
Rodríguez, C. Carbajal, V. Mujica, L. Riambau, V.
Ruptured Juxtarenal Aortic Aneurysm Treated with Endovascular Repair Using
Chimney Graft Technique
Monroy Fernando MD, Magdalena Andrés MD, Mejia Roiman MD.
N EWS
F R O M
T H E
4327-4331
IN DUS T R Y
European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM)
4333-4342
Panel Report – 2nd Quarter 2012 - Published Date: September 2012
in association with
EN D O V A S C UL A R E S . E S
N E W S
4343-4347
Noticias destacadas del trimestre
C ON G R E S S
C A L E N DA R Y
4348-4349
C ON G R E S S
4350-4351
THE BEST of VEITH Symposium 2012
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The information and opinions
expressed in the articles are
exclusively those of the authors
who are solely responsible of their
contents.
Técnicas Endovasculares is edited
3 times a year. Copyright © 1998.
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No part of the articles of this
publication may be reproduced
without the prior written
permission of the editor.
V. Riambau
S I T E
2 0 1 3
Preliminary Faculty LIST
Program at a glance
4352-4355
INSTRUCCIONS
FOR
THE
S U B S C R IP T IO N
F O R M
AUTHORS
4357-4360
4361
4293
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Técnicas Endovasculares
Volumen XV - Número 3
Septiembre-Diciembre 2012 - 4295-4296
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V. Riambau
Los nuevos paradigmas de la sanidad futura:
menudo puzle
EDITORIAL
Los nuevos paradigmas de la
sanidad futura: menudo puzle
The new paradigms of the future
Healthcare: What a puzzle
Probablemente sea “políticamente incorrecto” lo que a continuación
se expone en esta editorial. Pero creo que es cronológicamente
oportuno. Existen unos hechos sociales irrefutables, y quizá
contradictorios, en nuestro mundo global, más allá del llamado mundo
desarrollado, que influenciarán o deberían influenciar las decisiones
políticas en Sanidad.
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A nadie le sorprende que la población del mundo envejezca de manera
imparable y rápida. Es decir, que la proporción de ancianos se
incrementa de forma constante. Pero cuidado; de modo paralelo, este
hecho demográfico condiciona el aumento de demanda de recursos
sanitarios como clara causa y consecuencia del mismo. Es decir, no
hemos prolongado la esperanza de vida en casi todos los rincones
del planeta por pura evolución. Más bien, la incidencia de los avances
en Medicina terapéutica y preventiva han sido los indiscutibles
responsables que, a su vez, genera un incremento exponencial de la
necesidad de ir reparando pequeños o grandes desperfectos en la
máquina que llamamos cuerpo humano.
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No contentos con ello, la tecnología se ha apropiado de gran parte
los procedimientos diagnósticos y terapéuticos lo que encarece la
práctica de la Medicina. Además, las llamadas Tecnologías de la
Información y Comunicación (TICs) se nos proponen como facilitadoras,
vestidas de herramientas para ahorrar frecuentaciones en los servicios
y recursos sanitarios, sin calcular que alguien tiene que estar detrás
de las TICs para que realmente dé confianza y seguridad al usuario.
Pero este alguien quizá no se interprete como recurso contable.
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V. Riambau
Los nuevos paradigmas de la sanidad futura:
menudo puzle
Técnicas Endovasculares
Volumen XV - Número 3
Septiembre-Diciembre 2012 - 4295-4296
EDITORIAL
Conceptos como la Telemedicina o más recientemente, la Medicina
Personalizada, han aterrizado como elementos idílicos para hacer la
vida más fácil, predictiva, participativa. En definitiva, de mayor calidad.
Pero, no nos engañemos, también consumen recursos financieros lo
que los aleja del alcance de la mayoría de las geografías
Y todo ello tiene que encajar con conceptos como la equidad social
y el valor/coste. Muy complejo va a ser el completar con éxito este
mayúsculo puzle de paradigmas que coinciden en un momento donde
la demanda crece pero los recursos financieros decrecen. Será mejor
que nosotros, los profesionales, colaboremos en racionalizar de verdad
los recursos o alguien, probablemente los políticos, nos esconderá o
cambiará piezas del puzle y nunca llegaremos a ver una sanidad justa,
eficaz, eficiente y adaptada al progreso científico.
Reconozco amigos que lo que aquí os cuento no es una forma alegre
de afrontar el nuevo año. Sin embargo tenemos la oportunidad de
reflexionar sobre el contexto socio-económico global y entenderéis
que desde nuestra posición laboral-profesional podemos hacer un
pequeño esfuerzo para evitar el deterioro de los sistemas de salud
por falta de sentido autocrítico hacia nuestras propias actuaciones y
actitudes. Prestemos más atención al valor y coste de nuestra actividad
mejorando la eficiencia de nuestros actos. En otras palabras, aunque
suene a anuncio radiofónico, busquemos la mayor calidad al mejor
precio, antes de que nos pidan bajar la calidad por falta de financiación.
Como siempre, desde la redacción de TE, queremos mostrar el
agradecimiento a los autores e industria colaboradora por contribuir
a mantener viva esta publicación que nos une. Y a ustedes, los
lectores por su fiel confianza.
Con mis mejores deseos para el 2013,
volver al sumario
V. Riambau
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Director
4296
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Técnicas Endovasculares
Volumen XV - Número 3
Septiembre-Diciembre 2012 - 4297-4310
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L. Mújica, C. Rodriguez, V. Carbajal, G. Mestres, V. Riambau
¿Serán los resultados del EVAR a largo plazo mejorados
por las nuevas endoprótesis?
REVISIONES
¿Serán los resultados del EVAR a largo plazo
mejorados por las nuevas endoprótesis?
Will new endografts overcome the previous
long term outcomes?
L. Mújica, C. Rodriguez, V. Carbajal, G. Mestres, V. Riambau
División de Cirugía Vascular, Instituto del Tórax, Hospital Clínic. Universidad de Barcelona, España.
Resumen
Abstract
El tratamiento endovascular de los aneurismas
de aorta abdominal (EVAR) ha demostrado
sus mejores resultados perioperatorios cuando
se han comparado con los obtenidos por la
cirugía convencional. Pero EVAR ha fallado en
mantener su superioridad a lo largo del tiempo.
Las reintervenciones y la mortalidad relacionada
con el aneurisma han penalizado la durabilidad
del EVAR así como su coste global. Las nuevas
endoprótesis superarán las limitaciones
demostradas por el EVAR con un mejor
comportamiento a largo plazo.
EVAR has demonstrated a better perioperative
results when was compared with open repair.
But EVAR failed to maintain its superiority over
time. Re-interventions and aneurysm related
mortality punished EVAR durability and
increased the overall cost. New endografts will
overcome the current demonstrated EVAR
limitations with improved late performance.
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Correspondencia:
Vicente Riambau Profesor y Jefe de la División
de Cirugía Vascular
Instituto del Tórax Hospital Clínic
Universidad de Barcelona
Villarroel 170, 08036 Barcelona, SPAIN
Composici n
riambau@meditex.es
vriambau@clinic.ub.es
Tel: 34 932275515
Fax: 34 932275749
INTRODUCIÓN
A principios de los años 90 y Parodi1 Volodos2
demostraron la posibilidad de exclusión de
aneurismas aórticos con endoprótesis (EVAR).
Esta nueva técnica prometía una recuperación
más rápida y una menor morbilidad y
mortalidad en comparación con el tratamiento
estándar (cirugía abierta), y permitía ofrecer
tratamiento para los pacientes con
comorbilidades graves que fueran prohibitivos
para la reparación abierta. Después de esta
primera experiencia alentadora, diferentes
dispositivos, diseños, configuraciones,
sistemas de liberación y técnicas de
implantación han sido ampliamente utilizados.
Registros a mediano y largo plazo y ensayos
4297
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C
Técnicas Endovasculares
Volumen XV - Número 3
Septiembre-Diciembre 2012 - 4297-4310
controlados aleatorios han demostrado la
superioridad de la EVAR en términos de
mortalidad temprana y la morbilidad. Sin
embargo, los mismos estudios han puesto en
duda la durabilidad y la sostenibilidad de estos
buenos resultados iniciales, debido a la alta
incidencia de complicaciones y
reintervenciones durante el seguimiento.
El objetivo de esta revisión es describir las
razones del fracaso del EVAR en los ensayos
anteriores, y explorar los posibles beneficios
ofrecidos por las nuevas endoprótesis.
volver al sumario
Tabla I. períodos de inscripción,
pacientes, dispositivos, resultados a
corto y largo plazo entre los registros
más largos y ensayos controlados
aleatorios de EVAR.
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L. Mújica, C. Rodriguez, V. Carbajal, G. Mestres, V. Riambau
¿Serán los resultados del EVAR a largo plazo mejorados
por las nuevas endoprótesis?
REGISTROS Y ENSAYOS
El primer gran registro de colaboradores
europeos en Técnicas de endoprótesis para
la reparación de aneurisma de aorta abdominal
(EUROSTAR)3 incluyó 1.190 pacientes con
aneurismas aórticos abdominales tratados
con endoprótesis de primera generación entre
1996 y 1999, y más de 10.000 pacientes
fueron incluidos adicionalmente, hasta el año
2006 mediante la llamada segunda generación
de dispositivos endovasculares. El análisis de
los primeros resultados, en relación con las
endoprótesis de antigua generación, mostró
una mortalidad relacionada con el aneurisma
del 3% a los 30 días, incluyendo una relevante
proporción de casos de alto riesgo quirúrgico.
Todos los pacientes incluidos en el Eurostar fueron tratados con EVAR,
pero otros estudios aleatorizados incluyeron pacientes en tratamiento abierto y EVAR.
4298
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Técnicas Endovasculares
Volumen XV - Número 3
Septiembre-Diciembre 2012 - 4297-4310
volver al sumario
Sin embargo, a los 8 años de seguimiento, se
recogieron tasas elevadas de complicaciones
y reintervenciones (rotura del aneurisma 2,4%,
muerte relacionada al aneurisma a largo plazo
3%, complicaciones relacionadas con el
aneurisma 28%, tasa de reintervención14%).
De hecho, sólo la mitad de los pacientes eran
supervivientes libres de eventos (48%). Los
dispositivos de primera generación como
Vanguard® y Stentor® se relacionaron con
muy altas tasas de fallo del dispositivo. Diseños
inapropiados y el uso de materiales frágiles
estaban relacionados con estas endoprótesis
llamadas de primera generación. Los
principales fracasos detectados en estas
primeras endoprótesis se debieron a la
combinación de fijación débil al cuello aórtico,
fibra fina susceptible de perforación por los
stents, fracturas de los stents y roturas de las
suturas, zonas de solapamiento cortas que
permitían la migración, desconexión y
subsecuentes endofugas 4-7. Afortunadamente,
las nuevas endoprótesis fueron incorporadas
dentro de la base de datos EUROSTAR y las
siguientes revisiones han demostrado mejores
resultados que con las primeras generaciones
de dispositivos 8. Otros factores adicionales,
más allá de las características de la
endoprótesis, se deben incluir en la ecuación
para entender los malos resultados de esta
primera fase de la historia de EVAR. La
inexperiencia del cirujano en la valoración y
selección del paciente, así como la falta de
habilidad en el procedimiento endovascular
en sí mismo, pueden explicar la alta tasa de
conversión a cirugía abierta (hasta 7%) que
se redujo drásticamente en los ensayos
siguientes. Por ejemplo, los peores resultados
se registraron en aneurismas más grandes,
que son más relacionados con anatomías
inadecuadas 5 (Tabla I).
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L. Mújica, C. Rodriguez, V. Carbajal, G. Mestres, V. Riambau
¿Serán los resultados del EVAR a largo plazo mejorados
por las nuevas endoprótesis?
Sin embargo, esta primera etapa fue muy útil
para aumentar el conocimiento general y para
reconocer una evolución continua en el EVAR.
Nuevos conceptos, una mejor selección de
los pacientes y nuevas endoprótesis se
aplicaron en los ensayos posteriores. El estudio
DREAM 9, un estudio prospectivo, aleatorizado
y controlado, inscribió 351 pacientes (menos
de lo previsto inicialmente) entre 2000 y 2003,
asignados al azar entre la cirugía abierta y
endovascular. Se utilizaron los llamados
dispositivos de segunda y tercera generación
(principalmente Zenith ®, Cook Medical,
Bloomington, IN, EE.UU.; Talent ® y ® AneuRx,
Medtronic, Santa Rosa, CA, EE.UU.; ®
Excluder, WL Gore & Associates, Flagstaff,
AZ, EE.UU.). Reportó mejores resultados
iniciales para el grupo EVAR en términos de
tiempo de procedimiento, estadía en cuidados
intensivos, estadía hospitalaria, pérdida de
sangre y menos necesidad de transfusión; la
mortalidad a 30-días fue también más baja
(1,2% frente a 4,6% para EVAR y reparación
abierta, respectivamente ). Sin embargo, a los
2 años de seguimiento, el grupo EVAR mostró
el doble de complicaciones relacionadas con
aneurisma (16,4% vs 8,6%) y la tasa de
reintervención fue aproximadamente tres veces
mayor (13% vs 5%). Pero, el grupo EVAR
mantuvo una baja mortalidad relacionada con
el aneurisma (2,1% vs 5,7%), con un
inexplicable aumento de mortalidad global
tardía debido mayoritariamente a causas
cardiovasculares, que se igualó en ambos
grupos alcanzando una supervivencia
acumulada similar a los 2 años de (89,7%
frente a 89,6%). Algunos autores explican esta
diferencia al atribuir al EVAR la capacidad de
retrasar la muerte perioperatoria por causa
cardiovascular, siendo precisamente ésta la
causa de muerte más frecuente en el
postopratroio de la cirugía abierta, haciendo
que los sobrevivientes tengan menos
probabilidades de morir durante el seguimiento
a largo plazo10.
4299
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C
Técnicas Endovasculares
Volumen XV - Número 3
Septiembre-Diciembre 2012 - 4297-4310
volver al sumario
En el mismo período (entre 1999 y 2004), el
ensayo EVAR 1 (reparación de aneurisma
endovascular versus cirugía abierta en
pacientes aptos para cirugía abierta con
aneurisma de la aorta abdominal)11 incluyó
1.252 pacientes, una vez más, aleatorizados
entre la cirugía abierta y endovascular, y
también utilizando dispositivos de segunda y
tercera generación (Zenith ®, Cook Medical,
Bloomington, IN, EE.UU.; Talent ® y ® AneuRx,
Medtronic, Santa Rosa, CA, EE.UU.; ® Exclurer,
WL Gore & Associates, Flagstaff, AZ, EE.UU.
y Quantum ®, Bridgewater, NJ, EE.UU. ). Una
vez más, los resultados iniciales fueron
significativamente mejores en el grupo EVAR
(1,8% mortalidad quirúrgica endovascular,
frente al 4,3% de mortalidad abierta), pero una
vez más este beneficio temprano se perdió
durante el seguimiento. Con una mediana de
6 años de seguimiento, las complicaciones
relacionadas con el injerto y reintervenciones
fueron aún mayores en el grupo EVAR (12,6
frente a 2,5 y 5,1 frente a 1,7 pacientes/100
persona-año, respectivamente). Un aumento
de cinco veces en la mortalidad a largo plazo
relacionada con el aneurisma se observó en
el grupo EVAR. Ésta se atribuyó a un aumento
de la rotura fatal tardía del implante incluso en
el seguimiento tardío. Finalmente se igualó la
mortalidad global relacionada con el aneurisma
a largo plazo (1,0 frente a 1,2 muerte / 100
personas-año) y mortalidad global en ambos
grupos (7,5 frente a 7,7 muertes por cada 100
personas-año). Desde el punto de vista
económico, las complicaciones relacionadas
con la endoprótesis y las reintervenciones han
contribuido al aumento de los costos generales
de grupo EVAR.
Composici n
Más recientemente, entre 2002 y 2008, en el
ensayo OVER (Reparación Abierta Versus
Endovascular)12 881 pacientes fueron
asignados al azar. Sólo los sistemas
endovasculares aprobados por la
Administración de Drogas y Alimentos de los
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¿Serán los resultados del EVAR a largo plazo mejorados
por las nuevas endoprótesis?
EE.UU (FDA). fueron usados en este estudio
(principalmente Zenith®, Cook Medical,
Bloomington, IN, EE.UU.; AneuRx ®, Medtronic,
Santa Rosa, CA, EE.UU.; Exclurer®, WL Gore
& Associates, Flagstaff, AZ). EVAR mostró los
mejores resultados iniciales jamás reportados
(0,5% frente a 3% la mortalidad operatoria, en
el grupo EVAR frente abierto), probablemente
debido a pacientes de menor riesgo y
aneurismas de tamaño más pequeño,
relacionados con anatomías más favorables,
en relación a ensayos anteriores13. Una vez
más, resultados claramente mejores fueron
observados al inicio en el grupo EVAR en
términos de mortalidad temprana, la duración
del procedimiento, la estancia unidad de
cuidados intensivos y la pérdida de sangre.
Después de 2 años de seguimiento, hubo por
primera vez similares resultados de
complicaciones relacionados con aneurisma
(13,1% vs 11,7%) y reintervenciones (13,7%
en el grupo EVAR, la mayoría de ellas realizadas
por vía endovascular, contra el 12,5% en el
grupo abierto, la mayoría de ellas debido a las
hernias incisionales), hasta entonces, las
hernias incisionales no se consideraron
complicaciones o reoperaciones13. La ventaja
inicial se mantuvo después de 2 años de
seguimiento (1,4% vs 3% en mortalidad a largo
plazo relacionada con el aneurisma), porque
no hubo incremento tardío en la mortalidad o
morbilidad en el grupo EVAR. Sin embargo,
los resultados positivos encontrados se siguen
manteniendo en la supervivencia acumulada,
la calidad de vida relacionada con salud o la
disfunción eréctil. En una reciente
comunicación personal por FA Lederle, el
Investigador Principal de OVER, durante el
congreso anual de la Sociedad Europea de
Cirugía Vascular (ESV), concluye claramente
que incluso los costos no fueron diferentes
después de 2 años para los dos métodos de
reparación de AAA, con tendencias no
significativas en la supervivencia y el costo
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favoreciendo la reparación endovascular. El
último gran ensayo controlado aleatorio
publicado, es el estudio ACE (Aneurysme de
l'aorte abdominale: Chirurgie frente
Endoprothese)14 incluyó 316 pacientes entre
2003 y 2008. Sin embargo, como sucedió con
el ensayo DREAM, no logró alcanzar el número
previsto de pacientes, disminuyendo en ambos
casos la potencia del análisis. Se utilizaron
dispositivos de tercera y cuarta generación
(Zenith®, Cook Medical, Bloomington, IN,
EE.UU.; AneuRx ® y Talent®, Medtronic, Santa
Rosa, CA, EE.UU.; Exclurer®, WL Gore &
Associates, Flagstaff, AZ y ®Powerlink,
Endologix, Irvine, CA, EE.UU.). En este estudio,
no hubo diferencias ni en la mortalidad
intrahospitalaria (aunque ligeramente inferior
en el grupo abierto: 1,3% EVAR vs 0,6% en
el grupo abierto), ni en las complicaciones
mayores o reintervenciones. Durante una
mediana de seguimiento de 3 años, no hubo
diferencias en las complicaciones menores o
mayores (mejora de las complicaciones
incisionales en el grupo abierto y claudicación
glútea en el grupo EVAR), pero un porcentaje
significativamente mayor de re-intervención
se registró en el grupo EVAR (16% frente a
2,4%), e incluso, una tendencia hacia una
mayor mortalidad relacionada con el aneurisma
se observó en el grupo EVAR.
Composici n
Resumiendo a partir de todas estas evidencias,
parece estar claro que la EVAR ha demostrado
mejores resultados iniciales en términos de
morbilidad y mortalidad perioperatorias desde
el principio de su historia. Sin embargo, en el
medio-largo plazo, las complicaciones
relacionadas con la endoprótesis y reintervenciones, incluyendo la rotura aórtica,
han eclipsado los primeros resultados brillantes.
La inexperiencia profesional, la selección de
pacientes inexacta y de endoprótesis de mala
calidad son las causas más importantes, han
actuado individualmente o en combinación,
para entender el fracaso tardío de EVAR. Esto
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¿Serán los resultados del EVAR a largo plazo mejorados
por las nuevas endoprótesis?
es consistente con los mejores resultados
observados en el ensayo OVER. Sin embargo,
los objetivos de EVAR aún deben ser
optimizados hacia la consecución de la
permanente fijación de la endoprótesis, la
exclusión del aneurisma y la integridad de
materiales a lo largo del tiempo. Las nuevas
generaciones de endoprótesis puede lograr
estos objetivos con mayor seguridad que la
mayoría de los dispositivos utilizados en los
ensayos anteriores.
Nuevas y próximas
endoprótesis EVAR
Endurant ®
El injerto de stent Endurant® (Medtronic
Cardiovascular, Santa Rosa, CA, EE.UU.)15 se
comercializó en julio de 2008 en Europa. Se
trata de un injerto de poliéster apoyado
externamente por una estructura de stent de
nitinol electropulido, unido al injerto mediante
suturas (Fig.1). Tiene una flexibilidad mayor
que el injerto Talent anterior, debido a un diseño
de stent corto formado por alambre en forma
de M, que permite que la endoprótesis sea
utilizado en aneurismas angulados y con
anatomías tortuosas. La fijación suprarrenal
del stent de cinco picos con pasadores de
anclaje y la liberación controlada del stent
superior con un mecanismo de captura de
punta, garantiza la fijación proximal exacta a
la pared aórtica y reduce el riesgo de migración.
De hecho, la instrucción para el uso incluyen
cuellos proximales de 15 mm de longitud y
<75º de angulación, o 10 mm y <60º
respectivamente. También utiliza un sistema
portador de bajo perfil (18F a 20F OD).
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¿Serán los resultados del EVAR a largo plazo mejorados
por las nuevas endoprótesis?
de mortalidad a los 30 días para esta cohorte
preliminar fue sólo el 1,7% (Tabla II).
Estos resultados clínicos son consistentes con
muchos otros estudios clínicos realizados en
todo el mundo desde la introducción de
Endurant ®. Todos ellos han reportado bajas
tasas de mortalidad a los 30 días y mediano
plazo, y de complicaciones que incluyen
endofugas tipo I / III y reintervenciones, incluso
con anatomías hostiles16. Otras publicaciones
se están elaborando para centrarse en los
resultados en el seguimiento a mediano y largo
plazo.
Powerlink ®
volver al sumario
Fig. 1 Endurant ®
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El Registro Global posterior a la
comercialización de la endoprótesis Endurant
(ENGAGE) es un estudio prospectivo
controlado a largo plazo que incluye 1266
pacientes -80 centros en todo el mundo
iniciado para aumentar la base de
conocimientos (agrupables y comparable)
acerca de EVAR con la Endurant®. Los datos
técnicos y clínicos de los pacientes de
ENGAGE se informarán una vez alcanzada la
finalización prevista de 5-años de seguimiento
para todos los pacientes del registro ENGAGE
en 2018. La alta tasa de éxito del tratamiento
(99,4% de éxito de implantación general) y la
baja tasa de complicaciones (sin endofugas
de tipo I o III; sólo 2 procedimientos
endovasculares secundarios [1,1%]; ningún
caso de acodadura, trombosis u oclusión de
las endoprótesis, no paraplejía) los resultados
de 30 días para los primeros 180 pacientes
confirman la posibilidad de repetición en el
contexto de la práctica diaria. Además, la tasa
El Powerlink ® (Endologix, Irvine, CA, EE.UU.)
se compone de un cuerpo único,
autoexpandible, con un endoesqueleto de
alambre de una aleación de cromo-cobalto
sin suturas ni soldaduras. El injerto, construido
a partir de politetrafluoroetileno expandido,
reside fuera del mecanismo de stent y está
totalmente sujeto al stent con fijación proximal
y distal utilizando sutura de polipropileno.
Aunque en un principio se desplegaba desde
las arterias renales hacia abajo, después de
2004 un nuevo método de entrega se
despliega de tal manera que la bifurcación de
la endoprótesis se coloca a nivel de la
bifurcación aortoilíaca, requiere la colocación
de una extensión proximal larga para alcanzar
en nivel por debajo de las arterias renales17.
En una cohorte de más de 600 pacientes,
esta técnica de nueva implantación se ha
relacionado con un menor número de rupturas
(1% frente a 0%), migraciones (7% frente a
0%), conversiones (4% vs 2%) y endofugas
de tipo I (5% vs 1,2%), con similar mortalidad
por cualquier causa y sin fracturas,
disrupciones o endofugas tipo III o IV, y un
96% libre de aumento del diámetro del saco
aneurismatico17.
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Tabla II. Los resultados preliminares de las nuevas endoprótesis
- Los resultados preliminares de las prótesis Endurant15, Powerlink17,
Nellix19, Aptus20 y Excluder C323.
- Ningún resultado de Treovance, Ovation, Incraft o endoprótesis
Zenit LP han sido publicados todavía.
- Para que los resultados endoprótesis Powerlink, sólo los casos
tardíos con despliegue endoprótesis bifurcada en la
bifurcación nativa (despliegue "anatómico") fueron revisados.
* 50% de las muertes tempranas en el grupo Endurant fueron
intervenciones EVAR urgentes.
También se ha utilizado en anatomías de cuello
aórtico desafiante, con altas tasas de éxito
técnico (98,7%) de 1 año libre de
procedimientos secundarios (93,6%) o de
mortalidad relacionada con el aneurisma
(100%)18.
volver al sumario
Nellix ®
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Esta endoprótesis (Endologix, Irvine, CA,
EE.UU.) responde a un nuevo concepto. Se
compone de dos endocuerpos balón
expansibles (lumen) que se apoyan dentro del
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¿Serán los resultados del EVAR a largo plazo mejorados
por las nuevas endoprótesis?
saco del aneurisma por endobolsas rellenas
de polímero que la rodean, sin la necesidad
de fijación proximal o distal (Fig. 2). Está
diseñado para eliminar el saco del aneurisma
y mantener la posición de la endoprótesis, por
lo que se puede utilizar para tratar pacientes
con anatomía adversa del cuello aórtico, así
como con anatomías estándar. El sistema de
suministro es de 12-14 F OD. A pesar de su
escasa utilización, en una experiencia mundial
recientemente publicada donde participaron
34 pacientes, la mitad de ellos con anatomías
desfavorable, se alcanzó éxito técnico del
100% y un 2,9% de mortalidad operatoria19.
Después de un seguimiento medio de 15
meses, han demostrado resultados
prometedores: dos fugas internas (tanto tipo
I, una resuelta espontáneamente) y una
intervención secundaria, sin rupturas,
conversiones, migraciones o ampliaciones del
saco.
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¿Serán los resultados del EVAR a largo plazo mejorados
por las nuevas endoprótesis?
metálicas (3x4mm), insertadas mediante un
catéter 16F OD, que atraviesan el injerto y la
pared aórtica. Después de la canulación de la
extremidad contralateral y grapar el cuello
aórtico restante, el procedimiento se completa
con las extremidades de poliéster conectadas
soportadas por stents autoexpandibles de
nitinol en su longitud completa, alcanzando
fijación distal a la iliacas20. A pesar de la
limitada experiencia con esta nueva
endoprótesis (21 pacientes y 1 año de
seguimiento), no han sido publicadas
complicaciones con las endograpas,
migraciones o conversiones, salvo trombosis
del miembro en 9,5%. Algunas modificaciones
se han aplicado para superar este problema.
Fig. 2 Nellix ®
volver al sumario
Aptus ®
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Sistema de reparación endovascular AAA
Aptus® (Aptus Endosystems Inc, Sunnyvale,
CA, EE.UU.) se compone de una endoprótesis
con un cuerpo principal con stents
autoexpandibles de nitinol proximales (los
cuales fijan temporalmente la endoprótesis a
la aorta infrarrenal) y el resto un cuerpo de
poliéster bifurcado no soportado, que se
acomoda a la anatomía aórtica y cambios
durante el ciclo cardíaco (Fig. 3). Después del
despliegue proximal del cuerpo de stent con
un catéter introductor de 18 F OD, la fijación
proximal está asegurada por la aplicación de
cuatro a seis grapas endoluminales helicoidales
Fig. 3: Aptus® endograft: Detalle del injerto bifurcado,
los catéter portadores de las endosuturas y aspecto
magnificado de una de ellas.
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¿Serán los resultados del EVAR a largo plazo mejorados
por las nuevas endoprótesis?
Treovance ®
Tras el éxito en las endoprótesis torácicas,
Bolton Medical (Sunrise, FL, EE.UU. y
Barcelona, ESPAÑA) ha desarrollado las
prótesis abdominales Treovance®. Ofrece la
capacidad de adaptación (sistema modular
de 3 piezas que puede adaptarse a una amplia
gama de anatomías, con un diseño Flexibe) y
una única fijación activa con púas
surprarenales, infrarrenales y en las ramas
ilíacas, que permite fijación proximal y
suplementaria en cuellos muy angulados y
evita, teóricamente, la migración o desunión
de los módulos ilíacos (Fig. 4). También utiliza
un intuitivo sistema de entrega de bajo perfil
(18 a 19F OD). Dos estudios clínicos se
iniciaron a finales de 2010: el estudio
ADVANCE en Europa y el ensayo BENEFIT en
los EE.UU. Es demasiado pronto para evaluar
la experiencia clínica, ya que ambos estudios
han terminado recientemente el período de
inclusión.
B
A
Fig. 5: Ovation®
volver al sumario
Ovation ®
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Fig. 4:
Treovance®
4306
Trivascular Inc. (Santa Rosa, CA, EE.UU.) lanzó
inicialmente la primera generación de injerto
Enovus ®, una endoprótesis unicuerpo que
incorpora un único manguito de PTFE con un
anillo de sellado inyectable en el extremo
proximal (alcanzando la junta proximal) y con
canales para un llenar con polímero
biocompatible como el endocuerpo para el
dispositivo. Sólo usa ??stents de nitinol para
la junta suprarrenal y distal de las piernas.
Pero los ensayos clínicos mostraron una alta
tasa de fractura del stent suprarrenal. Por lo
tanto, en el sistema de la actual generación
(Ovation®), se optó por un diseño más
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uniforme, mejorando significativamente la
resistencia a la fatiga y preservando el único
mecanismo de sellado de los anillos inflables
situados en el cuerpo principal (Fig. 5). También
un diseño modular de tres piezas con dos
patas de nitinol se aprobó con una reducción
adicional del perfil de 16F a 14F OD. No hay
resultados disponibles, ya que, los registros
posteriores a la comercialización comenzaron
en 2011.
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¿Serán los resultados del EVAR a largo plazo mejorados
por las nuevas endoprótesis?
Incraft ®
El sistema Incraft® AAA endoprótesis (Cordis
Corporation, Bridgewater, NJ, EE.UU.) es un
diseño completamente nuevo de las
endoprótesis Cordis, con alguna relación con
los diseños anteriores de endoprótesis dela
misma compañía, pero con un componente
bifurcado completamente nuevo. El diseño del
stent suprarrenal, ha reducido el número de
coronas, optimizando la fatiga de los ganchos
(Fig.6). La flexibilidad y la fuerza de columna
también se han mejorado haciendo que los
anillos individuales de stent del endocuerpo
estén fijados a la tela, sin estar unidos entre
sí, reduciendo al mínimo las fuerzas de
desgaste de las uniones, aumentando la
durabilidad tela, así como la reducción del
perfil (14F OD) 21. La fase I del ensayo
INNOVATION empezó a reclutar pacientes
hace un año. Ensayo de Fase II estaba prevista
iniciar a finales de 2011. Ninguna experiencia
clínica ha sido publicada aún.
LP-Zenith ®
volver al sumario
Fig. 6: Incraft®
Composici n
La endoprótesis Zenith ® (Cook Medical,
Bloomington, IN, EE.UU.) han mostrado
buenos resultados en varios trials 11, 12. Pero
con el fin de disminuir el perfil de injerto y
simplificar el sistema de suministro, fue
desarrollado Zenith LP (Low Profile), el cual es
un dispositivo de tres piezas que pasó de un
endocuerpo de acero inoxidable al nitinol y
cambiar el diseño básico de la endocuerpo a
los anillos stent individuales con un patrón
más amplio sinusoidal que reduce el número
de coronas del stent por circunferencia (Fig.
7). El diseño del stent suprarrenal y ganchos
de fijación también se cambió, y la cápsula
superior se eliminó del sistema de suministro,
lo que permitió reducciones adicionales en el
perfil general de 23F a 18F OD. Todavía
tenemos que esperar a notar resultados a
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¿Serán los resultados del EVAR a largo plazo mejorados
por las nuevas endoprótesis?
permite la recuperación y el reposicionamiento
(con respecto a las arterias renales) o
reorientación del muñón contralateral, lo que
hace más fácil y más rápido la canulación, si
se desea. Después de posicionamiento
controlado, el injerto puede entonces ser reabierto, y la posición puede ser controlada
con precisión. Si el posicionamiento y la
orientación es satisfactoria, el asa de restricción
se elimina, y la rama ipsilateral se abre. La
experiencia inicial ha mostrado buenos
resultados, utilizando el sistema de reposición
en el 72% de los casos, sorprendentemente
la opción de orientar de injerto se utilizó
mayormente23. El registro GREAT está en
curso.
Fig. 8: LP-Zenith®
mediano plazo. Registros Regionales están
en curso.
volver al sumario
C3 Excluder ®
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Este dispositivo de tercera generación
(Excluder ® endoprótesis, WL Gore &
Associates, Flagstaff, AZ, EE.UU.) ha
demostrado ya su eficacia, seguridad y
durabilidad, con un sistema de suministro de
catéter-montado flexible, fijación infrarrenal
activa y ramas adaptables, pero se le ha
asociado a un despliegue proximal impreciso22
(Fig. 9). Por lo tanto, un nuevo sistema de tres
pasos de despliegue fue desarrollado (C3):
después de la apertura del cuerpo, un asa de
constricción alrededor del cuerpo del injerto
4308
Fig. 9: C3 Excluder®
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A pesar de unos resultados perioperatorios
muy prometedores y
atractivos, la EVAR no
ha mantenido a lo largo del tiempo su clara
superioridad en comparación con la reparación abierta. Las reintervenciones y el incremento de mortalidad tardía relacionada
con el aneurisma y su
coste asociado han
eclipsado los beneficios iniciales de EVAR.
Después de dos décadas de experiencia en
la selección de pacientes, la mejora de las
habilidades endovasculares y el advenimiento de endoprótesis de nueva
generación, un mejor
comportamiento tardío
del EVAR está garantizado. Pero todas estas
mejoras lógicas deben
ser probadas por otros
estudios clínicos y registros bien diseñados
y conducidos.
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Conclusión
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Rodríguez C., Carbajal V., Mujica L., Matute P., Riambau V.
Monitorización automática del drenaje de líquido espinal: Medidas de protección
para la isquemia de la médula espinal en cirugía de la aorta torácica descendente
REVISIONES
Monitorización automática del drenaje de
líquido espinal: Medidas de protección para
la isquemia de la médula espinal en cirugía
de la aorta torácica descendente
Automatic monitoring of the spinal fluid drainage.
Methods for spinal cord ischemia prevention
during descending thoracic surgery
Rodríguez C., Carbajal V., Mujica L., Matute P., Riambau V.
Instituto Clínico del Tórax, División de Cirugía Vascular, Hospital Clínic Provincial de Barcelona España.
Resumen:
A pesar de la reducción en los últimos 10 años
de las complicaciones neurológicas
secundarias a cirugía de la aorta torácica
descendente, se mantiene la preocupación a
cerca del tema. La teoría fisiopatológica de la
red anatómica y funcional se complementa
con el concepto de la tolerancia isquémica.
Los métodos actuales de prevención de
paraplejia en cirugía abierta y endovascular
de la aorta torácica se han implementado en
el tiempo, buscando la reducción de afecciones
volver al sumario
Correspondencia:
V Riambau , MD, PhD
Profesor y Jefe de la División
de Cirugía Vascular
Hospital Clínic de Barcelona,
Universidad de Barcelona.
Composici n
Villarroel 170, 08036 Barcelona, España.
vriambau@clinic.ub.es
isquémicas de la médula espinal. Identificar
los factores de riesgo perioperatorios de
lesión de la médula espinal y establecer
diferentes estrategias preventivas, como el
drenaje del LCR (Líquido Céfalo Raquídeo), se
recomienda como una estrategia de protección
del cordón espinal en la reparación aórtica
abierta y endovascular torácica para los
pacientes con alto riesgo de presentar
isquémia medular. Sin embargo, preocupan
también las complicaciones relacionadas con
el drenaje convencional de LCR. Actualmente
existen sistemas automáticos de drenaje (tales
como LiquoGuard®), que permiten programar
la velocidad y la cantidad de LCR drenado de
acuerdo a los límites de presión de LCR
predeterminados, y así, de una manera
controlada y segura, garantizar la perfusión
espinal apropiada.
Palabras clave: Protección medular, Líquido
cefalorraquídeo, isquemia medular, drenaje y
monitoreo de líquido céfalo-raquídeo
automáticos
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Monitorización automática del drenaje de líquido espinal: Medidas de protección
para la isquemia de la médula espinal en cirugía de la aorta torácica descendente
Summary:
Introducción
Despite the reduction in the last 10 years of
neurological complications after descending
thoracic aorta surgery, concerns remain about
the subject. The pathophysiological theory
involves the functional and anatomical network
and the ischemic tolerance concept. Current
methods of preventing paraplegia in open and
endovascular surgery of the thoracic aorta are
implemented over time, looking for the
reduction of ischemic disorders of the spinal
cord. Identifying risk factors of perioperative
spinal cord injury and setting different
preventive strategies such as CSF drainage
is recommended as a strategy to protect the
spinal cord in the open and endovascular
aortic repair, for patients with high risk of spinal
ischemia. Some concerns and complications
have been associated with conventional
drainage of CSF. There are currently automatic
drainage (such as LiquoGuard®) to program
the speed and the amount of CSF drained
according to the predetermined CSF pressure
and then, following a controlled and safe
manner, thereby ensuring proper spinal
infusion.
El déficit neurológico representa una
complicación dramática después de la
reparación aorta torácica y toraco-abdominal
y se asocia a una mayor mortalidad (1).
Centros con alto volumen de cirugías de aorta
torácica abierta mostraron que la tasa de
paraplejía disminuyó de un 7% a un 3% en
los últimos diez años (2). A pesar de esta clara
reducción de la tasa que es debida al
implemento de maniobras preventivas, la
paraplejia y los accidentes cerebrovasculares
siguen siendo grandes preocupaciones.
Estudios multicéntricos de reparación
endovascular de la aorta torácica descendente
(TEVAR), demuestran tasas más bajas de
paraplejia en comparación con series de cirugía
abierta, siendo del 1% al 3% (1,3,4). Una
revisión reciente que compara la reparación
abierta y endovascular de aneurismas de
aorta torácica descendente demostró una
clara reducción de la tasa de paraplejia en
favor de la vía endovascular (5). Las mismas
conclusiones se derivan de un reciente metaanálisis utilizando series comparadas. Los
casos endovasculares reportaron
complicaciones neurológicas en el 5,4% y la
cirugía abierta en un 14%, con una reducción
del riesgo de paraplejia del 30% para las
cohortes tratadas con endoprótesis (6).
Keywords: spinal cord protection,
cerebrospinal fluid, spinal cord ischemia,
automatic cerebrospinal fluid drain and
monitoring
Composici n
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Nuevas piezas de conocimiento sobre el
mecanismo paraplejia y su prevención se han
confirmado después de la introducción de la
era endovascular. La experiencia clínica
endovascular nos demuestra que una oclusión
completa de todas las arterias intercostales
por una endoprótesis no necesariamente
conduce a la isquemia de la médula espinal.
En contraste, en algunas circunstancias la
cubertura de un segmento corto de la parte
superior de la aorta torácica, puede producir
paraplejia temprana o tardía. Tradicionalmente,
la fisiopatología de la paraplejia se centró en
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primer lugar en la integridad de la arteria
Adamkiewicz. Hoy en día, sin embargo, este
concepto ha sido completado por el
reconocimiento de una gran red colateral que
alimenta de la médula espinal. Además, nuevos
conocimientos se han incorporado en cuanto
a la tolerancia de la médula espinal a la
isquemia. Ambos argumentos, anatómicos y
funcionales, son compatibles con los métodos
actuales de prevención de la paraplejia en
cirugía abierta y endovascular de la aorta
torácica (7,8). No obstante, en cualquier
paciente específico, la probabilidad de
complicaciones neurológicas depende
altamente de la anatomía individual, si se trata
de un aneurisma o una disección, y si la
patología es aguda o crónica. Los factores de
riesgo perioperatorios para la lesión de la
médula espinal incluyen la cirugía de
emergencia, la disección, la enfermedad
aterosclerótica extensa, el pinzamiento aórtico
prolongado, la rotura aórtica, el nivel del
pinzamiento aórtico, la edad del paciente, la
cirugía anterior de aorta abdominal, y en
particular, la exclusión de la arteria hipogástrica,
así como antecedentes de disfunción renal
(2). Además, la tolerancia isquémica de la
médula espinal se correlaciona inversamente
con la actividad neuro-metabólica y la lesión
por reperfusión (7). Los factores de riesgo más
específicos se han identificado en los
procedimientos de TEVAR. Por datos del
estudio EUROSTAR sabemos que la cobertura
de la arteria subclavia izquierda sin
revascularización previa, la insuficiencia renal,
y cirugía previa aorta abdominal, además del
uso de más de 3 stents torácicos representan
factores de riesgo significativos para paraplejía
postoperatoria (1). Otras series de centros
aislados añaden más factores de riesgo a la
lista: hipotensión perioperatoria,
procedimientos largos, y alta pérdida de
sangre (9-11).
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Monitorización automática del drenaje de líquido espinal: Medidas de protección
para la isquemia de la médula espinal en cirugía de la aorta torácica descendente
Hay disponibles diferentes estrategias para
reducir la incidencia y severidad de las lesiones
de la médula espinal en la cirugía abierta y en
TEVAR. Como premisa, cualquier maniobra
protectora debe considerar todos los factores
de riesgos antes mencionados. En la cirugía
abierta, las técnicas tales como el bypass
asistido, la perfusión distal y la reimplantación
de las arterias intercostales y lumbares se han
sugerido como protectores útiles (10).
Medicamentos basados en métodos dirigidos
a aumentar la tolerancia de la isquemia medular
tales como el uso de los glucocorticoides el
manitol o drogas anestésicas han tenido
beneficios no concluyentes (12). La hipotermia
sistémica o epidural también se han aplicado
para aumentar la tolerancia de la isquemia
medular durante la cirugía abierta (13).
La monitorización neurofisiológica
intraoperatoria de la médula espinal (somatosensorial o potenciales evocados), pueden ser
considerada como una estrategia para detectar
la isquemia de la médula espinal y para guiar
la reimplantación de las arterias intercostales
y como optimización hemodinámica para
prevenir o tratar la isquemia de la médula
espinal (14).
Finalmente, probablemente la maniobra más
útil, es el drenaje del líquido cefalorraquídeo
(LCR). Éste se recomienda como una estrategia
de protección de la médula espinal en la
reparación aórtica abierta y endovascular
torácica para pacientes con alto riesgo de
lesión isquemica de la médula espinal (15).
Sin embargo, algunos problemas de seguridad
en su manejo hay que superar.
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Fundamentos del drenaje de LCR
La aplicación de un pinzamiento de la aorta
descendente proximal no sólo crea una mayor
carga hemodinámica en el corazón, sino que
también produce una elevación aguda de la
presión del LCR. La retracción quirúrgica del
arco aórtico también puede producir aumentos
significativos en las presiones de LCR. Cuando
la presión del LCR supera la presión venosa
medular, se produce una "presión crítica de
cierre", y con ello el colapso de las venas,
independiente de la presión de entrada. La
presión de perfusión de la médula espinal,
es por lo tanto, la diferencia entre la presión
arterial y la presión espinal (LCR), (16).
volver al sumario
El LCR, circula en un compartimento no
expansible, con una producción de 0.2-0.7
ml / min y 400-600 ml/24 horas. En
condiciones normales, la presión del LCR es
de 10-15 mmHg. La presión de perfusión
deseable para la médula espinal es de 70
mmHg. La perfusión de la médula espinal es
el resultado de restar la presión del LCR de
la presión arterial media (PAM). Como se ha
mencionado anteriormente, en la oclusión por
TEVAR de las arterias que alimentan la médula
espinal puede reducirse la presión de perfusión
de la médula espinal, causando isquemia y
paraplejia. Esto puede ocurrir inmediatamente,
debido a la isquemia, o tardía, (hasta 8 días
después de la cirugía). Se cree que esta última
circunstancia es debida al edema de la médula
espinal, derivado de fenómenos de isquemiareperfusión (17).
Composici n
Muchos estudios, incluyendo revisiones
sistemáticas, han concluido que la evidencia
de los ensayos aleatorios y no aleatorios y
estudios de cohortes apoyan el uso de drenaje
del LCR como un complemento para prevenir
la paraplejia cuando este método se haya
disponible en centros con amplia experiencia
en el manejo de los aneurismas toracoabdominales (18).
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Monitorización automática del drenaje de líquido espinal: Medidas de protección
para la isquemia de la médula espinal en cirugía de la aorta torácica descendente
Técnica de drenaje del LCR
y precauciones.
El catéter se inserta antes de administrar la
anestesia general. Al igual que con todas las
técnicas de punción neuroaxial, las pruebas
de coagulación deben ser normales, y
cualquier tratamiento antiagregante plaquetario
(tienopiridinas) debe suspenderse al menos
5 días antes de la cirugía. Medidas máximas
de asepsia y antisepsia se deben tomar para
este procedimiento, y la profilaxis antibiótica
debe ser administrado previamente. En los
primeros casos en nuestra institución se realizó
la punción intradural con un equipo de
anestesia epidural estándar, preferiblemente
en el espacio L3-L4. Una vez en el espacio
intradural se inserta un catéter en sentido
caudal, el sistema fue conectado a un
transductor de presión y a un depósito y se
abren manualmente de forma intermitente.
El transductor debe estar situado a la altura
de la aurícula. Se debe prestar especial
atención en todas las conexiones y las
posiciones de estas. Un drenaje lumbar de
LCR discontinuo y sin control puede llevar a
oclusiones de catéter. Además, es muy
importante no confundir las mediciones de
presión con las mediciones de lavar y no
inyectar a través del drenaje. Como medida
de precaución, no más de 10 ml / hora debe
ser drenado. La presión del LCR debe
mantenerse entre 10-12 mmHg. Esta técnica
puede ser utilizada con seguridad, pero tiene
algunas desventajas. A veces, puede drenarse
demasiado LCR inadvertidamente,
aumentando la incidencia de hemorragias
intracraneales y hematomas. Los hematomas
subdurales contribuyen a reducir la perfusión
de la médula espinal debido a la reacción de
vasoespasmo. El alto volumen de drenaje
(> 150 ml), la alta presión venosa central y
atrofia cerebral se correlaciona con sangrado
en el fluido espinal. La manipulación del catéter
puede aumentar el riesgo de infección
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(meningitis). Otras complicaciones menores
tales dolores de cabeza persistentes o fugas
de LCR pueden ocurrir. (19). Disminuciones
en la presión del LCR puede ocurrir con la
flebotomía, y el uso agresivo de agentes
hiperosmóticos y la hiperventilación puede ser
tan eficaz como el drenaje espinal en el
mantenimiento de la presión de perfusión de
la médula espinal.
volver al sumario
Tabla I: Protocolo del
Hospital Clínic de
protección medular en
cirugía de la Aorta
Torácica
Composici n
Durante la fase postoperatoria, el catéter debe
mantenerse en su lugar durante 24-72 horas
después de la cirugía, y la presión de perfusión
de la médula espinal (MAP - presión del LCR)
se debe mantener por encima de 80 mmHg.
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Monitorización automática del drenaje de líquido espinal: Medidas de protección
para la isquemia de la médula espinal en cirugía de la aorta torácica descendente
Si son necesarios, drogas vasoactivas
(noradrenalina), pueden ser administrada a
mantener elevada la PAM (> 100 mmHg). El
catéter debe ser removido 24-48 horas
después de ser insertado. Antes de ser
eliminado, el drenaje debe mantenerse cerrado
(durante 12-18 horas) para ver si aparecen
síntomas . En caso de haber síntomas, el
drenaje se mantiene y la presión arterial media
> 100 mmHg se debe lograr, con fármacos
vasoactivos (noradrenalina) si es necesario. Si
se administran heparinas de bajo peso
molecular a estos pacientes, el catéter debe
ser retirado por lo menos seis horas después
de la última dosis de heparina, y al menos seis
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horas debe transcurrir antes de la siguiente
inyección, con el fin de evitar cualquier
complicación resultante de la manipulación
del catéter , tales como el riesgo de hematoma
subdural (19).
Drenaje Automático del LCR.
Como parte de la búsqueda de sistemas más
fiables y seguros, el sistema LiquoGuard®
(Möller Medical GmbH & Co KG, Fulda,
Alemania) se ha introducido en nuestro
protocolo desde el 2009 (Tabla I). Este sistema
tiene un transductor que mide la presión del
LCR, conectado a una consola de monitoreo
que as su vez incorpora una bomba que drena
el LCR de manera continua o intermitente, de
acuerdo con parámetros prestablecidos
(Fig.1). Se puede prefijar la velocidad de
drenaje por hora, la presión máxima y mínima
del LCR y la cantidad máxima que debe ser
drenado por hora. Además, el LiquoGuard®
detecta fugas de catéter y ayuda a evitar
oclusiones del catéter por su flujo continuado
y controlado de LCR. El control electrónico
del LCR elimina la necesidad de realizar ajustes
manuales y permite un flujo exacto del drenaje
de LCR. Además, la unidad de sensor
LiquoGuard® es fácil de ajustar al catéter
lumbar mediante un dispositivo de fijación
diseñado especialmente para la comodidad
y máxima movilidad del paciente. Este sistema
permite un control continuo de presión y flujo
del LCR con un alto nivel de confort del
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Monitorización automática del drenaje de líquido espinal: Medidas de protección
para la isquemia de la médula espinal en cirugía de la aorta torácica descendente
paciente y de la enfermería. Y, por último, el
análisis de registro en línea y fuera de línea
externa a través de tarjeta SD-RAM es factible
(Fig.2). Desafortunadamente, debido a la
escasa experiencia clínica, no hay evidencia
médica disponible en el momento para
demostrar la superioridad del nuevo sistema
de drenaje automático sobre el convencional.
En cuanto al tratamiento de la isquemia de la
médula espinal, la aparición del más mínimo
síntoma neurológico de las extremidades
inferiores después de que el paciente se ha
despertado de la cirugía debería alertarnos
de una isquemia de la médula espinal. Las
técnicas de neuroimagen debe ser utilizadas
para llevar a cabo un diagnóstico diferencial
entre isquemia de la médula espinal y las
complicaciones hemorrágicas, pero ello no
debe retrasar la inserción de un catéter de
drenaje LCR (14), preferiblemente monitorizado
con un sistema cerrado y automático.
Nuestra experiencia:
En nuestro centro, iniciamos la experiencia
con TEVAR en 1997. Desde el inicio, a la luz
de las experiencias ajenas y las propias
confiábamos en que lo de la paraplejia era
una “entelequia” sólo relacionada con la cirugía
abierta de la aorta torácica descendente. Así,
los primeros 115 casos consecutivos de
TEVAR se realizaron sin protección medular
y, quizá por fortuna, no se registró paraplejia
alguna. Sin embargo si reclutamos un ictus
Tabla II: Experiencia TEVAR del Hospital Clínic en tres períodos de tiempo
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A
A: LiquoGuard®
B: Pump
C: Tube set for
LiquoGuard®
B
C
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isquémico múltiple, derecho e izquierdo anterior
y posterior en un paciente con una aorta muy
aterosclerótica.
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Monitorización automática del drenaje de líquido espinal: Medidas de protección
para la isquemia de la médula espinal en cirugía de la aorta torácica descendente
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Fig. 1: Consola
del Liquoguard
conectada al
transductor que
a su vez conecta
con el catéter de
punción lumbar.
Y
A partir del 2005, a raíz de las primeras
publicaciones 1,9,11 que alertaban sobre la
incidencia de paraplejia en determinadas
circunstancias anatómicas, instauramos el
sistema de drenaje de LCR convencional en
casos seleccionados. Es decir, guiados por la
literatura y la lógica, aquellos pacientes que
debieran ser tratados con una cobertura
endoprotésica extensa o debíamos cubrir el
segmento aórtico T9-T12, los tratamientos
endovasculares de aneurismas tóracoabdominales y aquellos que tenían practicada
reparación de la aorta abdominal previa al
TEVAR. En este nuevo período, de 2005 a
2009 tratamos 110 nuevos casos con esta
estrategia de profilaxis de daño medular. Se
aplicó drenaje selectivo en el 15% de los casos
de TEVAR. A pesar de ello, y probablemente
relacionado con el tratamiento más extenso
de la aorta torácica, registramos tres
paraplejias, dos de ellas sin drenaje de LCR
y la otra con. Pero lo más importante fue
observar dos complicaciones hemorrágicas
secundarias al drenaje de LCR. Una de ella
por hematoma medular que ocasionó dolor y
parestesias en silla de montar post punción
lumbar y que requirió laminectomía urgente
con la desaparición de los síntomas. La
segunda fue más grave al tratarse de una
hemorragia subaracnoidea masiva con
enclavamiento bulbar y muerte a las 24 del
procedimiento. Entre las causas responsables
de esta letal complicación se identificó un
drenaje accidental de 150 ml de LCR en 6
horas. Este episodio fue el detonante para
investigar la alternativa metodológica más
segura que el drenaje clásico de LCR por
declive y con multitud de conexiones y variables
susceptibles de errores en su manipulación y
ajustes. Hallamos la existencia del sistema
automático de drenaje de LCR empleado en
Neurocirugía de algunos centros Europeos,
no en el nuestro, denominado Liquoguard®.
A mediados de 2009 iniciamos su aplicación
en el 29.4% de los 85 casos TEVAR de este
último período de nuestra casuística. Hasta el
momento de este análisis, sólo una paraplejia
transitoria se registró. Y lo más importante,
que aun aplicando el sistema automático de
drenaje en más pacientes no han surgido
complicaciones hemorrágicas, ganando en
confianza y aceptación entre los clínicos y la
enfermería. La Tabla I resumen los resultados
de los tres períodos. Desde el 2009 tenemos
establecido el protocolo de prevención de
isquemia medular en nuestro instituto (ver
Tabla I).
Fig. 2: Gráfica del Registro de presión de LCR
y de flujo del drenaje LCR
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Monitorización automática del drenaje de líquido espinal: Medidas de protección
para la isquemia de la médula espinal en cirugía de la aorta torácica descendente
Conclusiones
La teoría de la red anatómica vascular
y la resistencia o tolerancia a la
isquemia soportan las actuales
técnicas de protección medular en
cirugía abierta y endovascular de la
aorta torácica descendente. De entre
ellas, el drenaje de LCR es la más
recomendada en pacientes con
riesgo de paraplejia. Sin embargo,
algunas complicaciones han sido
relacionadas con esta técnica de
protección, como las hemorragias
del Sistema Nervioso Central. Los
sistemas de drenaje automáticos
(como el de LiquoGuard®) permite
controlar la presión del LCR, la
velocidad y cantidad de volumen
drenado de modo predeterminado.
La seguridad para el paciente y la
confianza para los facultativos y
enfermeras hacen de este sistema
de elección para centros con alto
volumen de cirugía abierta y
endovascular de la aorta torácica
descendente.
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Rodríguez C., Carbajal V., Mujica L., Matute P., Riambau V.
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Rodríguez, C. Carbajal, V. Mujica, L. Riambau, V.
Disección aguda tipo B:
un comportamiento dinámico dramático
CASO CLÍNICO
Disección aguda tipo B: un comportamiento
dinámico dramático
Acute aortic type B dissection:an example
of a dramatic dynamic behaviour
Rodríguez, C. Carbajal, V. Mujica, L. Riambau, V.
Instituto Clínico del Tórax, División de Cirugía Vascular, Hospital Clinic Provincial de Barcelona España.
Septiembre 2012.
Resumen
Existen factores predictivos en los casos de
Disecciones Aguda tipo B, que orientan al
potencial mal pronóstico. Al evaluar las
características clínicas y de imagen podemos
identificar factores que pueden justificar la
mala evolución en casos de disección aguda
tipo B de no complicada a complicada con
resultado de muerte a pesar del intento de
reperfusión. La presencia de la trombosis
parcial de la falsa luz, el diámetro de la falsa
luz, el tamaño del orificio de entrada son
signos morfométricos de mal pronóstico1,2.
Presentamos un caso de disección aguda tipo
B complicada que ilustra el carácter dinámico
y cambiante de esta camaleónica entidad que
conllevó un resultado letal.
volver al sumario
Correspondencia:
V Riambau , MD, PhD
Profesor y Jefe de la División de Cirugía Vascular
Hospital Clínic de Barcelona, Universidad de
Barcelona.
Composici n
Villarroel 170, 08036 Barcelona, España.
vriambau@clinic.ub.es
4320
Palabras clave: Disección Aórtica tipo B,
Tratamiento endovascular, Endoprótesis, mala
perfusión.
Abstract:
There are predictors in evolution of acute type
B dissections that advise about the potential
poor prognosis. Clinical and biochemical
evolution evaluation i association with close
imaging surveillance are key to identify factors
that may justify the poor outcome and
prognosis in cases of uncomplicated acute
type B dissection. Refractory hypertension or
back or abdominal pain, are clinical signs or
bad evolution. The presence of partial
thrombosis of the false lumen, its diameter
and the size of the main entry tear, are
morphometric parameters to be considered
in the decision making process1,2. We present
a case of complicated type B dissection, that
as an example of the dynamic features of this
chameleonic entity with a fatal clinical outcome.
Key Words: type B aortic dissection,
endovascular treatment, stents, malperfusion
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Rodríguez, C. Carbajal, V. Mujica, L. Riambau, V.
Disección aguda tipo B:
un comportamiento dinámico dramático
Introducción
Caso clinico:
La cirugía en la Disección Aórtica torácica tipo
B se ha reservado para casos complicados,
ya que en los casos de pacientes estables la
cirugía no ha demostrado mayor beneficio con
respecto al enfoque médico. Las
complicaciones en la disección aórtica tipo B
pueden ser tempranas o tardías. Se definen
como complicaciones las siguientes: el dolor
torácico o abdominal persistente, la
hipertensión arterial refractaria, ruptura de la
aorta, o ruptura inminente, síndrome de mal
perfusión visceral o de las extremidades o de
la medula espinal, e incluso disección
retrógrada del arco ascendente 1,2,3. El
tratamiento endovascular de la disección
aórtica tipo B ha tenido buena aceptación en
estos casos específicos de complicación, no
obstante, la morbi-mortalidad asociada al
tratamiento endovascular no es nula. Ésta
dependerá del compromiso isquémico de
órganos y sistemas del paciente y de las
complicaciones inherentes al tratamiento
endovascular de las que destacamos la
disección retrógrada y la isquemia medular.
Sin embargo, la mortalidad operatoria en la
cirugía abierta es muy alta oscila entre 1850%. Si existe isquemia renal se ha reportado
en un 50% de mortalidad, y con isquemia
mesentérica la mortalidad alcanza el 88%.
la mortalidad asociada a procedimientos
endovasculares es de 0 a 10%, en pacientes
hemodinámicamente inestables con mala
perfusión se eleva aun 20 - 30%3, y si no
se realizan procedimientos incrementa al 80
- 90 % 2,3,4.
Varón de 52 años, con antecedentes
personales de hábito tabáquico de 20 cigarrillos
diarios, enfisema pulmonar y esquizofrenia
paranoide, que acudió a urgencias por dolor
agudo transfixiante, de dos horas de evolución,
localizado en región interescapular asociado
a disnea, no irradiado. En el momento de su
admisión no presentaba alteración de la
consciencia. Destacaban unas cifras
tensionales elevadas a su ingreso, 210/110
mmHg. Los pulsos periféricos en miembros
superiores e inferiores estaban presentes y
simétricos a su ingreso. ECG era normal. Con
la sospecha de disección aguda de aorta, se
practicó una angioTC urgente que confirmó
una disección tipo B con trombosis distal de
la falsa luz (27mm) y una puerta de entrada
de 7,3 mm, un diámetro global máximo de 34
mm y perfusión visceral y de ambas
extremidades inferiores dependientes dela luz
verdadera y sin clara reentrada distal (Fig. 1 A y B). Con el diagnóstico de disección aguda
tipo B complicada, se remitió a nuestra unidad
de cuidado intensivos para control
hemodinámico y tratamiento médico. La
hipertensión se controló con tres hipotensores
endovenosos (nitroprusiato, losartan y
nitroglicerina). El dolor torácico se controlaba
con analgesia específica. A las 12 horas de
su ingreso, el paciente se desestabilizó
hemodinámicamente con hipertensión de
250/120mmHg, con la aparición de dolor
abdominal agudo que no cedía con
analgésicos y oligoanuria. Los pulsos femorales
desaparecieron. Con la sospecha de
pseudocoartación aortica, se repitió angioTC
que evidenció un obstrucción de la luz del
tronco celíaco, obstrucción parcial de la
mesentérica superior y malaperfusión renal
bilateral por colapso casi total de la luz aórtica
verdadera por efecto compresivo de la falsa
luz (Fig. 2 - A ,B y C). (Fig.3 – A y B)
Los objetivos de esta presentación son: revisar
la evolución fulminante de una disección aguda
tipo B no complicada en el momento de su
presentación y los factores predictivos
morfométricos y clínicos que quizá se
infravaloraron.
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Disección aguda tipo B:
un comportamiento dinámico dramático
Se acompañó de empeoramiento bioquímico
con elevación de TGO y TGP 1527 y 941
UI/L, respectivamente. La creatinina, que era
normal al ingreso, se elevó a 2,68 mg/dl.
A
Con la complicación de malperfusión por
oclusión de aorta torácica distal se sometió
al paciente a un tratamiento endovascular
urgente a las 2 horas de iniciados los signos
y síntomas de empeoramiento. Se Implantó,
una endoprótesis Relay Plus (Bolton Medical,
Barcelona, Spain) de 30x155mm, cubriendo
la arteria subclavia izquierda
intencionadamente. Se aplicaron dos stents
descubiertos hasta diafragma (Sinus - XL 2060mm y 20-51mm respectivamente). Así
mismo se aplicó un stent descubierto
autoexpandible Epic (Boston Scientific, New
Yersey USA) de 8x 41mm en SMA. La arteria
hepática se originaba de la mesentérica
superior. El tronco celíaco se encontraba
totalmente ocluido con imagen angiográfica
de trombo. (Fig. 4 – A Y B). La angiografía
final demostró adecuada situación, exclusión
de la luz falsa, expansión de la luz verdadera
y permeabilidad de SMA repermeabilización
de ramas del tronco celíaco y ambas renales.
(Fig. 4 - C) El paciente recuperó pulsos
distales. A pesar de la reparación
endovascular satisfactoria el paciente no
mejoró la diuresis. Presentando un
empeoramiento analítico y funcional lo que le
condujo a un fallo multiorgánico que le causó
éxitus vitalis a las 48 horas de la intervención.
Discusión:
volver al sumario
B
Composici n
Fig.1 - A y B Angiotac de la disección aórtica tipo B.
Al ingresar el paciente.
4322
Las disecciones agudas tipo B pueden
complicarse por la aparición de malperfusión
o por la dilatación y rotura de la falsa luz 1,2,3,.
Nuestro caso ilustra la transformación rápida
de una disección aguda tipo B no complicada
a complicada con resultado de muerte a pesar
del intento de reperfusión. Revisando las
características clínicas y de imagen podemos
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Fig. 2 - A, B y C 12
horas posterior a su
ingreso la angio TAC
demuestra
colapso casi total del
luz de la Aorta.
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Disección aguda tipo B:
un comportamiento dinámico dramático
B
volver al sumario
identificar factores que pueden justificar esta
mala evolución y pronóstico. Clínicamente, el
control subóptimo de la hipertensión, para
algunos autores constituye criterios de
indicación de tratamiento endovascular 3,5
aunque no emergente. La presencia de la
trombosis parcial de la falsa luz, el diámetro
de la falsa luz superior a 22 mm
Composici n
y el tamaño del orificio de entrada superior a
10 mm 1,6,7,8, son signos morfométricos de
mal pronóstico a medio-largo plazo. Pero en
nuestro caso, que presentaba una trombosis
parcial de la luz falsa, desencadenó
complicaciones de forma crítica en 12 horas
desde el inicio de los síntomas. Además, de
esta experiencia se desprende que a pesar
de un intento de revascularización urgente,
los procesos isquémia-reperfusión viscerales
no favorecen el resultado clínico final. Como
es habitual, cuando se instala una isquemia
visceral, especialmente si esta es global, el
pronóstico suele ser infausto. Aunque se
planteó la opción de practicar una laparotomía
C
C) Oclusión de la luz verdadera de la Aorta Abdominal
y trombosis del TC.
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Fig. 3 A y B) Reconstrucción de la aorta toraco abdominal
evidenciando la luz falsa y el lumen verdadero colapsado.
volver al sumario
A
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Disección aguda tipo B:
un comportamiento dinámico dramático
A
A) Despliegue de la endoprótesis torácica ocluyendo la arteria subclaviaizquierda.
B) Trombo del TC y colocación de stent en la AMS.
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Rodríguez, C. Carbajal, V. Mujica, L. Riambau, V.
Disección aguda tipo B:
un comportamiento dinámico dramático
inmediatamente después de la reperfusion, los cirujanos generales desestimaron esta opción por
la inestabilidad hemodinámica del paciente. En nuestro caso, valorado retrospectivamente, hubiera
sido evitable su resultado letal con un tratamiento endovascular urgente. Aunque la evidencia
científica disponible no apoye esta opción, pero la evidencia clínica sí lo hace.
volver al sumario
Este caso y otros no tan graves apoyan la tendencia de diversos autores, de tratar
endovascularmente y precozmente las disecciones agudas tipo B no complicadas9,10,11, precisamente
antes de que se compliquen. El estudio ADSORB que compara aleatoriamente dos grupos de
tratamiento en disecciones tipo B agudas no complicadas 9,12: uno médico sólo y el otro con la
adicional aplicación de endoprótesis. Sus resultados pueden dotar de mayor evidencia para
recomendar esta estrategia endovascular como la mejor terapéutica precoz de las disecciones
tipo B. Lamentablemente, el reducido volumen de pacientes reclutados en este estudio no
permitirán estratificar por tipos morfométricos de riesgo que permitan identificar aquellas
características de mal pronóstico y que verdaderamente se benefician de un tratamiento
endovascular precoz. En cualquier caso la disección aguda tipo B no complicada debe ser
monitorizada clínica, analítica e iconográficamente y actuar endovascularmente ante cualquier
sospecha de empeoramiento clínico, analítico o morfológico9,12.
Composici n
C) Angiografía final,
posterior a la
colocación de la
endoprótesis, se
evidencian las ramas
viscerales, renales y
arteria mesentérica
superior.
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Disección aguda tipo B:
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Monroy Fernando MD, Magdalena Andrés MD, Mejia Roiman MD.
Aneurisma Aórtico Yuxtarrenal roto manejado de manera Endovascular
mediante meparo con chimeneas
CASO CLÍNICO
Aneurisma Aórtico Yuxtarrenal roto
manejado de manera Endovascular
mediante reparo con chimeneas
Ruptured Juxtarenal Aortic Aneurysm
Treated with Endovascular Repair Using
Chimney Graft Technique
Monroy Fernando MD, Magdalena Andrés MD, Mejia Roiman MD.
Departamento de Cirugía Vascular y Angiología.
Dime Clínica Neurocardiovascular, Cali – Colombia.
RESUMEN:
volver al sumario
Se reporta el caso de un paciente con
aneurisma de aorta abdominal yuxtarrenal roto
contenido cuyo cuello mide aproximadamente
3mm y se considera no apto para el reparo
endovascular convencional. Sin embargo dado
que se trata de un paciente de 85 años con
comorbilidades y una alta tasa de mortalidad
con reparo abierto, se decide la realización de
Reparo Endovascular por debajo de la arteria
Composici n
mesentérica superior y utilización de Stent
Cubiertos en técnica de chimenea en ambas
arterias renales.
Se describen las características del caso y del
paciente que hacen posible esta forma de
reparo con preservación de las arterias renales.
El paciente evoluciono favorablemente y fue
posteriormente dado de alta 14 días después
del evento. Se realizo control escanográfico 6
meses después una vez normalizada la función
renal, encontrando una adecuada perfusión
de las arterias renales sin evidencia de
endofugas.
Correspondencia:
fernandomonroymd@gmail.com
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Monroy Fernando MD, Magdalena Andrés MD, Mejia Roiman MD.
Aneurisma Aórtico Yuxtarrenal roto manejado de manera Endovascular
mediante meparo con chimeneas
ABSTRACT
CASO
We report the case of a patient with a
contained ruptured juxtarenal abdominal aorta
aneurism that has a neck of 3mm and is not
suitable for classic endovascular repair. Given
that the patient is an 85 year old male with
significant comorbidities and that the open
repair has a high mortality rate, the surgical
team decided to perform an endovascular
repair below the superior mesenteric artery
protecting the renal arteries using covered
stents with a chimney graft technique. The
authors describe the case and patient’s
characteristics that made possible to perform
this type of endovascular repair with
preservation of both renal arteries. The patient
had a proper evolution after surgery and was
discharged at 14 days post-op. At 6 months
the CT angiography showed adequate
perfusion of both renal arteries without
evidence of endoleaks.
Paciente masculino de 85 años quien ingresa
por cuadro de dolor intenso de inicio súbito
en flanco derecho y espalda, sudoración
profusa y alteración del estado de conciencia.
Tiene como antecedente importante
hipertensión arterial en manejo farmacológico.
En el examen físico encontramos un paciente
hipotenso, con presión arterial media de 60
mmHg, con dificultad respiratoria moderada
a severa y deterioro rápido progresivo de su
condición hemodinámica; por lo que fue
necesario asegurar la vía aérea con intubación
orotraqueal y reanimado con líquidos
endovenosos. Se llevó rápidamente a Angiotac
de Aorta Abdominal que reporto Aneurisma
de la Aorta Abdominal fusiforme con diámetro
máximo de 9.9 cm, que comprometía la aorta
desde 3 mm por debajo de las arterias renales
hasta la bifurcación de las iliacas (Fig. 1a).
Se identifica además en el Angiotac alteración
de los tejidos blandos adyacentes al músculo
psoas iliaco izquierdo. Se concluye que el
paciente cursa con aneurisma de aorta
abdominal yuxtarrenal roto contenido. Se
identifican los ostiums de las arterias renales
encontrando una arteria renal polar derecha.
Se decide llevar el paciente a cirugía en forma
inmediata para reparo endovascular con
Fig 1. Aneurisma yuxtarrenal roto
contenido con alteración de los
tejidos adyacentes al psoas iliaco.
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Aneurisma Aórtico Yuxtarrenal roto manejado de manera Endovascular
mediante meparo con chimeneas
Fig 2. Canulación de las
arterias renales con
colocación de stents
cubiertos e impactación
en el cuello del
aneurisma con balón.
volver al sumario
chimeneas dado el compromiso de la zona
de sellado en el cuello del aneurisma. (Fig.
1b).
Composici n
Se inicio la cirugía con la colocación de un
introductor 6 Fr x 11cm de manera retrograda
sobre la arteria humeral derecha e izquierda.
Se colocaron otros dos introductores 7 Fr 11
en las arterias femorales. Por vía humeral se
procedió a la colocación de catéteres guía 6
Fr Envoy y sobre estos se avanzaron dos guías
Choice Extra Support 0.14 x 300cm
canalizando la arteria renal izquierda y la
derecha. Se procede a avanzar una
Endoprótesis Abdominal Endurant
ENFB3216C170EE. Se considera que la zona
de sellado del aneurisma se encuentra justo
por debajo de la arteria mesentérica superior
logrando un cuello de aproximadamente
18mm. Se procede a la colocación de dos
Stent Jostent Graftmaster 3.5 x 26 sobre las
arterias renales. Se libera el cuerpo principal
de la Endoprótesis y posteriormente se
procede a desplegar los Stents (Fig. 2a). Una
vez liberados ambos Stents se procedió a la
impactación de la endoprótesis mediante balón
(Fig. 2b). Se realiza aortograma que evidencia
adecuada colocación de la endoprótesis (Fig.
2c). Se procede a terminar el procedimiento
mediante la colocación de extensiones y se
envía el paciente a la unidad de cuidado
intensivo. El paciente evoluciona
favorablemente y finalmente fue dado de alta
14 días después de la intervención. En control
a los 6 meses se realizo Angiotac que evidencio
exclusión completa del aneurisma con
permeabilidad adecuada de las arterias renales
(Fig. 3).
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Discusión
volver al sumario
El reparo de aneurismas de la aorta abdominal
mediante la utilización de endoprótesis y stents
para conservar la circulación por las ramas
de la aorta ha sido descrita anteriormente. (1).
Esta técnica fue inicialmente reportada por
Greenberg y colaboradores, quienes utilizaron
stents para mantener la perfusión de las
arterias renales, lo cual les permitió lograr una
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Monroy Fernando MD, Magdalena Andrés MD, Mejia Roiman MD.
Aneurisma Aórtico Yuxtarrenal roto manejado de manera Endovascular
mediante meparo con chimeneas
mayor zona de sellado en cuellos no aptos
para el despliegue de endoprótesis (2). Larzon
y colaboradores utilizaron stents colocados
en paralelo al cuerpo principal de la
endoprótesis para la preservación de las ramas
supraaórticas (3). Posteriormente, Malina y
colaboradores describen la "Técnica de
chimenea" utilizando stents cubiertos
buscando reducir la posibilidad de endofugas
tipo I (4). Mayer y colegas reportaron la
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utilización de stents como periscopios para
mantener la irrigación de tronco celiaco, vasos
mesentéricos, y arterias renales en forma
retrograda (5).
La técnica de chimenea ha sido utilizada para
preservar ramas importantes de la aorta que
serian cubiertas para lograr una adecuada
zona de sellado en el cuello del aneurisma.
Para el tratamiento de nuestro paciente
consideramos esta una alternativa viable dadas
las características de nuestro paciente. La
utilización de técnica quirúrgica abierta supone
una mortalidad de aproximadamente el 100%
dado que esta requiere de clampeo suprarenal.
Se convierte así en una alternativa para
aquellos casos de pacientes con riesgos
quirúrgicos elevados, comorbilidades o
anatomía no favorable. Ha sido utilizada con
éxito tanto en aorta torácica (6), como
abdominal, permitiendo menores riesgos desde
el punto de vista quirúrgico, reducción de la
mortalidad intraquirúrgica y complicaciones
postquirúrgicas (7).
Conclusiones
volver al sumario
Consideramos este tipo de reparo una opción
útil y eficiente para el tratamiento de aneurismas
de la aorta renal yuxtarrenal. Esta técnica
también se ha utilizado para el tratamiento de
aneurismas toraco-abdominales rotos. Es una
alternativa a la utilización de endoprótesis
fenestradas o ramificadas las cuales aunque
muestras buenos resultados son de difícil
utilización debido a los altos costos y procesos
de fabricación lentos que impiden su uso en
situaciones de emergencia.
Composici n
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Monroy Fernando MD, Magdalena Andrés MD, Mejia Roiman MD.
Aneurisma Aórtico Yuxtarrenal roto manejado de manera Endovascular
mediante meparo con chimeneas
BIBLIOGRAFIA
1. Ohrlander T, Sonesson B, Ivancev K, Resch T,
Dias N, Malina M. The chimney graft: A technique
for preserving or rescuing aortic branch vessels in
stent-graft sealing zones. J Endovasc Ther
2008;15:427–432.
2. Greenberg RK, Clair D, Srivastava S, et al. Should
patients with challenging anatomy be offered
endovascular aneurysm repair? J Vasc Surg
2003;38:990-996.
3. Larzon T, Eliasson K, Gruber G. Top-fenestrating
technique in stentgrafting of aortic diseases with
mid-term follow-up. J Cardiovasc Surg (Torino)
2008;49:317-322.
4. Ohrlander T, Sonesson B, Ivancev K, Resch T,
Dias N, Malina M. The chimney graft: a technique
for preserving or rescuing aortic branch vessels in
stent-graft sealing zones. J Endovasc Ther
2008;15:427-432.
5. Rancic Z, Pfammatter T, Lachat M, et al.
Periscope graft to extend distal landing zone in
ruptured thoracoabdominal aneurysms with short
distal necks. J Vasc Surg 2010;51: 1293-1296.
6. Greenberg RK, Clair D, Srivastava S, et al. Should
patients with challenging anatomy be offered
endovascular aneurysm repair? J Vasc Surg
2003;38:990–996.
7. Sarac TP, Clair DG, Hertzer NR, Greenberg RK,
Krajewski LP, O’Hara PJ, Ouriel K. Contemporary
results of juxtarenal aneurysm repair. J Vasc Surg
2002;36:1104–1111.
4331
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Panel Report – 2nd Quarter 2012
Published Date: September 2012 in association with
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Monitor (EVEM)
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in association with
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Panel Report – 2nd Quarter 2012
Published Date: September 2012 in association with
2nd Quarter Findings
Miscellaneous Questions I
Source: EVEM Panel, Q2 2012
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We asked our EVEM panel across Europe by how much their endovascular aneurysm repair
(EVAR) procedure volume would increase at their centre from 2011 by 2012, 2015 and 2017.
Composici n
48 of our EVEM panel members suggested an average increase of ~43% within their centres by
2017.
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European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM)
Panel Report – 2nd Quarter 2012
Published Date: September 2012 in association with
Miscellaneous Questions II
We asked our EVEM panel across Europe what
or who would influence them in trying a new
EVAR device.
62 of our panel replied to this optional question.
It transpires that presentations at endovascular
meetings (79%), publications in peer-reviewed
journals (73%) and other fellow peer physicians
(42%) seem to be the most influencing factors.
Other factors mentioned that are not part of
the interview framework were: personal opinion
about products, personal results and study
results from own department.
Source: EVEM Panel, Q2 2012
Miscellaneous Questions III
Source: EVEM Panel, Q2 2012
We asked our EVEM panel across Europe for their recommendations on certain EVAR devices.
Around 30% of the total respondents this quarter have provided their recommendations.
Recommendations are based on the EVAR device performance, versatility and deployment.
They were able to choose between:
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– Would Recommend – Strongly Recommend – Not Recommend – Uncertain
Composici n
Medtronic’s Endurant remains the most favoured stent in Western Europe with approval ratings
of 90%+. Gore’s Excluder and Cook’s Zenith devices came second and third respectively with
84% and 80% of respondents casting positive recommendations. 2%
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European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM)
Panel Report – 2nd Quarter 2012
Published Date: September 2012 in association with
Abdominal aortic aneurysm (AAA) procedures
Table 1: Estimated Data for Western Europe:
AAA Endovascular Procedures (EVAR)
3rd Quarter 2011 – 2nd Quarter 2012
Source: EVEM Panel Estimates
Source: EVEM Panel Estimates, Q2 2012
Table 2: Comparison of 2nd Quarter 2011
and 2nd Quarter 2012
Data estimates for Western Europe: AAA
Endovascular Procedures
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Source: EVEM Panel Estimates
Composici n
Table 3: Estimated Data for Western Europe:
AAA Open Repair Procedures
3rd Quarter 2011 – 2nd Quarter 2012
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Panel Report – 2nd Quarter 2012
Published Date: September 2012 in association with
Abdominal aortic aneurysm (AAA) procedures
Source: EVEM Panel Estimates, Q2 2012
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Chart 1: AAA trend over time, EVAR & Open Surgery
Composici n
Source: EVEM Panel Estimates, Q2 2012
Chart 2: EVAR penetration (5 year comparison) Q2 2007 vs. Q2 2012
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Panel Report – 2nd Quarter 2012
Published Date: September 2012 in association with
Thoracic aortic aneurysm (TAA) procedures
Table 4: Estimated Data for Western Europe:
TAA Endovascular Procedures (TEVAR)
3rd Quarter 2011 – 2nd Quarter 2012
Source: EVEM Panel Estimates
Source: EVEM Panel Estimates, Q2 2012
Table 5: Comparison of 2nd Quarter 2011
and 2nd Quarter 2012
Data estimates for Western Europe: TAA
Endovascular Procedures
volver al sumario
Source: EVEM Panel Estimates
Composici n
Table 6: Estimated Data for Western Europe:
Open Thoracic Repair Procedures
3rd Quarter 2011 – 2nd Quarter 2012
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Panel Report – 2nd Quarter 2012
Published Date: September 2012 in association with
Thoracic aortic aneurysm (TAA) procedures
Source: EVEM Panel Estimates, Q2 2012
Chart 3: TAA trend over time, TEVAR & Open Surgery
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Source: EVEM Panel Estimates, Q2 2012
Composici n
Chart 4: TEVAR penetration (5 year comparison)
Q2 2007 vs. Q2 2012
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Panel Report – 2nd Quarter 2012
Published Date: September 2012 in association with
Aorto-Iliac procedures
Source: EVEM Panel Estimates, Q2 2012
Source: EVEM Panel Estimates, Q2 2012
Table 7: Estimated Data for Western Europe:
Iliac Endovascular* Procedures
Table 8: Estimated Data for Western Europe:
Iliac Open Bypass Surgery Procedures
1st Quarter 2012 - 2nd Quarter 2012
1st Quarter 2012 - 2nd Quarter 2012
volver al sumario
*Endovascular includes: Percutaneous Transluminal Angioplasty
(PTA), PTA with bare metal stent, PTA with drug eluting stent, PTA
with drug eluting balloon, PTA with stent graft / covered stent
and Subintimal PTA
Composici n
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Aorto-Iliac procedures
Source: EVEM Panel Estimates, Q2 2012
Chart 5: Iliac Procedures Q2 2012
Type of procedure performed
Femoro-popliteal /
Tibial procedures
Source: EVEM Panel Estimates, Q2 2012
Table 9: Estimated Data for Western
Europe: Femoro-Popliteal / Tibial
Endovascular* Procedures
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1st Quarter 2012 - 2nd Quarter 2012
Composici n
*Endovascular includes: Percutaneous Transluminal Angioplasty
(PTA), PTA with bare metal stent, PTA with drug eluting stent,
PTA with drug eluting balloon, PTA with stent graft / covered
stent and Subintimal PTA
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Panel Report – 2nd Quarter 2012
Published Date: September 2012 in association with
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Panel Report – 2nd Quarter 2012
Published Date: September 2012 in association with
Femoro-popliteal /
Tibial procedures
Table 10: Estimated Data for Western
Europe: Femoro-Popliteal / Tibial Bypass
Procedures
1st Quarter 2012 - 2nd Quarter 2012
Source: EVEM Panel Estimates, Q2 2012
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Source: EVEM Panel Estimates, Q2 2012
Composici n
Chart 6: Femoro-Popliteal / Tibial Procedures Q2 2012
Type of procedure performed
4341
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Published Date: September 2012 in association with
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Carotid procedures
Table 11: Estimated
Data for Western
Europe: Carotid
Endovascular*
Procedures
2nd Quarter 2012
*Endovascular includes:
Percutaneous Transluminal
Angioplasty (PTA), PTA
with stent
Table 12: Estimated
Data for Western
Europe: Carotid
Endarterectomy
Procedures
2nd Quarter 2012
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Source: EVEM Panel Estimates, Q2 2012
Composici n
Source: EVEM Panel Estimates, Q2 2012
Source: EVEM Panel Estimates, Q2 2012
Chart 7: Endovascular Carotid Procedure penetration (5 year comparison)
Q2 2007 vs Q2 2012
4342
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Newsletter
BOLTON MEDICAL RECEIVES FDA APPROVAL FOR THE RELAY® THORACIC STENT-GRAFT.
Artículo publicado el 24-10-2012
El 12 de Octubre incorpora tecnología de alta gama para tratamiento mínimamente invasivo de
patologías complejas. Artículo publicado el 24-10-2012
IDEV's Pivotal SUPERB Trial Demonstrates SUPERA® Stent Significantly Exceeds VIVA Criteria
for One-Year Patency in Femoropopliteal Artery Disease. Artículo publicado el 23-10-12
New Data from RESOLUTE Clinical Program Show Strong Performance in Complex Subsets.
Artículo publicado el 23-10-2012
endovascular.es primera posición en Google durante el mes de Octubre.
Artículo publicado el 22-10-12
New Study Results Show High Survival Rates and Improved Quality of Life for Patients with
Medtronic CoreValve® System. Artículo publicado el 22-10-2012
Two-Year Follow-Up Of Symplicity Htn-1 Data Confirms Significant And Sustained Blood Pressure
Reduction In Expanded Cohort Of Patients. Artículo publicado el 22-10-2012
Analysis Of Medtronic Stent Finds Early Cessation Of Dual Antiplatelet Therapy Caused No
Increased Risk Of Blood Clots To One Year. Artículo publicado el 22-10-2012
SITE, Simposio Internacional sobre Terapéutica Endovascular, en el congreso VIVA 2012 en Las
Vegas. Artículo publicado el 19-10-2012
Regulatory Update: feedback from the U.S. Food and Drug Administration ("FDA") on the
pre-market approval ("PMA") application for Aorfix. Artículo publicado el 16-10-2012
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El Hospital de Manises, pionero en la aplicación de una nueva tecnología para la cirugía de
metástasis de hígado. Artículo publicado el 11-10-2012
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Covidien Announces Final Results from Landmark DEFINITIVE LE Study in Patients with Peripheral
Arterial Disease. Artículo publicado el 11-10-2012
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Noticias destacadas
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Newsletter
Ha fallecido el Dr. Alberto Masegosa Medina . Artículo publicado el 10-10-2012
Boston Scientific Launches Victory Guidewire For Crossing Resistant Lesions In Peripheral
Arteries. Artículo publicado el 10-10-2012
Spectranetics Announces U.S. Launch of the TAPAS(TM) Catheter and Preclinical Animal Data
on Drug Uptake in Peripheral Vessels. Artículo publicado el 10-10-2012
Condenan a Sanidad a pagar un millón de euros a un madrileño que sufrió un ictus.
Artículo publicado el 09-10-2012
Exito de participación en la I Cumbre de ALCVA en Santa Cruz, Bolivia y elección del nuevo
presidente, el Dr. Alberto Muñoz. Artículo publicado el 09-10-2012
TriVascular Receives U.S. FDA Approval for the OvationTM Abdominal Stent Graft System.
Artículo publicado el 05-10-2012
Medtronic Completes Enrollment in Landmark Study of IN.PACT Drug-Eluting Balloon in Peripheral
Artery Disease. Artículo publicado el 05-10-2012
Medtronic Launches New Angioplasty Catheter for Below-the-Knee Arteries.
Artículo publicado el 05-10-2012
Medtronic Btk Solutions: Lanzamiento del balón PTA Amphirion Deep.
Artículo publicado el 28-09-2012
MAQUET SURGICAL WORKPLACES LAUNCHES TWO NEW PRODUCTS TO FURTHER IMPROVE
FLEXIBILITY IN THE OPERATING ROOM. Artículo publicado el 25-09-2012
Bayer HealthCare introduces Jetstream Atherectomy System to European markets.
Artículo publicado el 25-09-2012
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Estudio desafía la pesquisa de la arteria abdominal. Artículo publicado el 24-09-2012
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Merit Medical Receives 510(k) Clearance to Market the Merit Laureate(R) Hydrophilic Guide Wire.
Artículo publicado el 24-09-2012
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Noticias destacadas
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Newsletter
El Programa Preliminar del SITE 2013 ya se encuentra disponible en www.sitesymposium.org .
Artículo publicado el 24-09-2012
Ha fallecido la Dra. Carmen Ruz Sastre, Cirujano Vascular del Hospital Dr. Josep Trueta de Girona.
Artículo publicado el 24-09-2012
Relation of poor sleep quality to resistant hypertension . Artículo publicado el 21-09-2012
Disponible el programa científico del 3er Simposium Mediterráneo de Cirugía Vascular.
Artículo publicado el 18-09-2012
Aptus Endosystems Receives U.S. FDA Clearance for Thoracic-Length HeliFX Aortic Securement
System . Artículo publicado el 18-09-2012
BIOTRONIK Launches Pulsar-35 Self-Expanding Stent and Passeo-14 PTA Balloon Catheter.
Artículo publicado el 14-09-2012
Maxilofacial del Clínico interviene las malformaciones venosas orofaciales con una técnica de
láser de diodo. Artículo publicado el 13-09-2012
Endologix Receives CE Mark for Nellix(R) EndoVascular Aneurysm Sealing System .
Artículo publicado el 12-09-2012
Health-Economic Analysis Suggests Medtronic Symplicity Renal Denervation System Is
Cost-Effective and May Reduce Cardiovascular Event Risks for Patients with Treatment-Resistant
Hypertension . Artículo publicado el 12-09-2012
New Biodegradable Metal Alloy System Patented for Use in Implantable Medical Devices.
Artículo publicado el 10-09-2012
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Implante del nuevo Stent de Nitinol Innova para la femoral superficial de Boston Scientific en
el Hospital Clinic de Barcelona. Artículo publicado el 31-08-2012
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Noticias destacadas
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Newsletter
NEW BtK treatment concept AMPHIRION PLUS September 15th Medtronic will launch the new
BtK balloon AMPHIRION PLUS.. Artículo publicado el 30-08-2012
Medtronic Completes High Risk Patient Enrollment in CoreValve® U.S. Pivotal Trial and Gains
FDA Approval to Study Intermediate Risk Patients in Global SURTAVI Trial.
Artículo publicado el 29-08-2012
Medtronic Launches Resolute Integrity Coronary Stent System in Japan.
Artículo publicado el 28-08-2012
La experiencia clínica con Pradaxa® supera el millón de pacientes-año de tratamiento.
Artículo publicado el 28-08-2012
Medtronic Study Confirms Long-Term Safety of Drug-Eluting Coronary Stents.
Artículo publicado el 27-08-2012
Boston Scientific WATCHMAN® Left Atrial Appendage Closure Device Receives CE Mark Approval
For Expanded Use. Artículo publicado el 26-08-2012
Randomized Clinical Trial Data Show Medtronic Symplicity Renal Denervation System Continues
to Demonstrate Significant Blood Pressure Reduction in All Treatment Groups .
Artículo publicado el 26-08-2012
Medtronic Receives FDA Approval, CE Mark for Aortic Front Advance Cardiac Cryoballoon to
Treat Atrial Fibrillation. Artículo publicado el 24-08-2012
Penumbra Inc. launches new 5MAX Reperfusion Catheter for clot removal in patients with acute
ischemic stroke . Artículo publicado el 22-08-2012
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STRYKER ANNOUNCES FDA CLEARANCE OF TREVO® PRO RETRIEVAL SYSTEM.
Artículo publicado el 21-08-2012
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Disponible el último número de la revista "Técnicas Endovasculares" en endovascular.es.
Artículo publicado el 21-08-2012
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Abbott Announces CE Mark and European Launch of Next-Generation XIENCE Xpedition Drug
Eluting Stent. Artículo publicado el 20-08-2012
Operan aneurisma en Nicaragua con novedoso método. Artículo publicado el 20-08-2012
VASCULAR SOLUTIONS ACQUIRES VENTURE® CATHETER FROM ST. JUDE MEDICAL.
Artículo publicado el 17-08-2012
Black stroke survivors face greater risk from high blood pressure.
Artículo publicado el 16-08-2012
Global Tobacco Survey Underscores Critical Need to Address Heart Disease and Stroke Worldwide,
Says American Heart Association CEO. Artículo publicado el 16-08-2012
Blood type may influence heart disease risk . Artículo publicado el 14-08-2012
Consuming flavanol-rich cocoa may enhance brain function. Artículo publicado el 13-08-2012
Disponible el programa científico del congreso ESVS Bolonia 2102.
Artículo publicado el 10-08-2012
Colección de artículos de endovascular más citados entre 2009 hasta 2012 en la revista
Neurosurgery. Artículo publicado el 10-08-2012
Abbott's Omnilink Elite® Vascular Balloon-Expandable Stent System Receives FDA Approval
for Treatment of Iliac Artery Disease. Artículo publicado el 07-08-2012
volver al sumario
American Heart Association awarded $1.2M grant from The Edwards Lifesciences Fund for
valvular disease education. Artículo publicado el 07-08-2012
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DE
January 23-26
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2013
February 20-23
8th Annual Sanctuary
The International
of Endovascular
Symposium on
Endovascular Therapy Therapy
Fountainebleau Hotel
Miami Beach, FL
Web site: www.iset.org
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CONGRESOS
Próximos cursos
y congresos
January 19-23
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Calendario de Congresos
Próximos cursos
y congresos 2013
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CALENDARIO
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Sanctuary Resort
Kiawah Island, SC
Web site: www.setmeeting.org
Phone: (866) 924-7929
begin_of_the_skype_highlighting
(866) 924-7929
end_of_the_skype_highlighting
Fax: (404) 795-0711
February 24-28
iCON 2013
Westin Kierland Resort
Scottsdale, AZ
Web site: www.iconmeeting.org
Email: info@iconmeeting.org
American Venous Forum 25th
Silver Anniversary Annual
Meeting
February 27-March 2, 2013
The Wigwam Resort
Phoenix, AZ
Web site: www.veinforum.org
LINC 2013
Trade Fair Leipzig, Hall 5
Leipzig, Germany
Web site: www.linc2013.com
February 14-16
Second Annual
Congress of the
International Society
for Vascular Surgery
volver al sumario
JW Marriott Hotel
Miami, Florida
Web site: www.ISVS.com
Composici n
4348
February 22-23
April 6-9
M.I.L.A.N.
35th Charing Cross
Multidisciplinary
International
International Limb and Symposium
Amputation Prevention Kensington Olympia, London,
UK
Conference
Sheraton Milan Malpensa
Milan, Italy
Web site:
www.meridianaevents.it/html/
eventi/eventi.htm
Email:
milan2013@meridianaevents.it
Phone: +44 (0) 20 7736 8788
Fax: +44 (0) 20 7736 8283
Email: info@cxsymposium.com
Web site:
www.cxysymposium.com
TE REV N…3 SEP-DIC. 2012 30/11/12 18:28 P gina 66
C
M
DE
MY
CY CMY
2013
May 2-5
Venous Symposium in 10th Interventional
New York
Vein Congress (IVC)
New York, NY
Phone: (888) 334-7495
Email: questions@ccmcme.com
Web site: www.venoussymposium.com
April 13-18
SIR 38th Annual
Scientific Meeting
New Orleans, LA
Phone: (703) 691-1805
Web site: www.sirmeeting.org
May 1-4
K
CONGRESOS
Próximos cursos
y congresos
April 11-13
CM
Calendario de Congresos
Próximos cursos
y congresos 2013
Técnicas Endovasculares
Volumen XV - Número 3
Septiembre-Diciembre 2012 - 4348-4349
CALENDARIO
Y
Fountainebleau Miami Beach
Miami, Florida
Web site: www.ivcmiami.com
Phone: (888)-334-7495
begin_of_the_skype_highlighting
(888)-334-7495
end_of_the_skype_highlighting
Email: questions@ccmcme.com
May 3-4
May 8-11
SITE: 10th International
Symposium on
Endovascular
Therapeutics
Palau de Congressos de
Catalunya
Barcelona
Web site:
www.sitesymposium.org
Phone: +34 93 367 24 00 Fax:
+34 93 414 68 17
secretariat@sitesymposium.org
2013 VASA Hands-On
Practicum on
Hemodialysis Access
The Methodist Hospital
Houston, Texas
Phone: (859) 977-7457
Web site: www.vasamd.org
GEST 2013
volver al sumario
Clarion Congress Hotel Prague
Prague, Czech Republic
Phone: +00042 02 24 99 01 90
Web site: www.gest2013.eu
Email: office@esir.org
Composici n
4349
TE REV N…3 SEP-DIC. 2012 30/11/12 18:28 P gina 67
C
Técnicas Endovasculares
Volumen XV - Número 3
Septiembre-Diciembre 2012 - 4350-4351
M
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CY CMY
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Congresos
Lo más destacado en
VEITH Symposium 2012
CONGRESOS
Lo más destacado en VEITH
Symposium 2012
V. Riambau
Hospital Clínic de Barcelona
volver al sumario
No es tarea sencilla destacar las 10
aportaciones más destacadas del programa
del recién concluido VEITHSymposium 2012.
Incluso para quien subscribe, aun siendo
miembro de Comité Científico, le resulta
difícil seleccionar las 10 mejores entre más
de 500 presentaciones que componen el
programa científico. Pero, aplicando
criterios de implicación clínica podemos
extraer lo siguiente:
Composici n
4350
1)
Siguen progresando las experiencias clínicas en
el tratamiento endovascular de la aorta ascendente
especialmente en disecciones tipo A
Experience With Endograft Treatment Of
Ascending Aortic Lesions And Type A
Dissections, Robert J. Hinchliffe, MD / Matt
M. Thompson, MD
Endovascular Graft Treatment Of Type A
Dissections: Technique And In What
Proportion Of Patients Will It Be Possible Lu
Quingchang, MD / Zaiping Jing, MD
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Congresos
Lo más destacado en
VEITH Symposium 2012
Técnicas Endovasculares
Volumen XV - Número 3
Septiembre-Diciembre 2012 - 4350-4351
CONGRESOS
2)
Especial aportación del Grupo del Hospital de San
Rafaelle de Milán al demostrar el valor predictivo y
terapéutico de la laparoscopia en disecciones tipo B
asociadas a síndrome de malperfusión.
Hybrid (Open And Endo) Treatment Of Aortic Arch
Aneurysms And Dissections: How Laparoscopy
Can Help In Evaluating Patients With Malperfusion,
Roberto Chiesa, MD
3)
El Debate sobre la revascularización o no de la Arteria
Subclavia Izquierda en la aplicación de endoprótesis
torácicas (TEVAR) se resolvió con un consenso de
revascularización selectiva en casos electivos. En casos
urgentes, sólo los pacientes con derivaciones previas
mamario-coronarias estaría absolutamente indicada.
DEBATE: Revascularization Of The Left Subclavian:
When It Is Covered During TEVAR Matters: But Only
With Aneurysms Not With DissectionsRobert J.
Hinchliffe, MD / Matt M. Thompson, MD
DEBATE:Revascularization Of The Left Subclavian:
When It Is Covered During TEVAR Only Matters In
Exceptional Circumstances
DEBATE: Routine Revascularization Of The Left
Subclavian For All Zone 2 TEVARs Is Unnecessary
And Probably Harmful Frank J. Criado, MD, FACS,
FSVM
4)
En revascularización de los miembros inferiores, la
tecnología que combina balones medicados se dibuja
como altamente prometedora en términos de durabilidad.
2-3 Year Comparison Of Sirolimus Eluting Stents
(SESs) vs. Bare Metal Stents (BMSs) For BelowKnee And Tibial Occlusive Disease (YUKON Trial),
Gunnar Tepe, MD
6)
Claramente se recomienda el uso de drenaje de líquido
cefalorraquídeo en casos de riesgo de isquemia medular
en cirugía abierta o endovascular de la aorta torácica y
tóraco-abdominal con elementos automáticos dedicados
a tal efecto para mejorar la seguridad de los pacientes.
Tips And Tricks For Performing CSF Drainage
Optimally With TEVAR Or Open Repair. Vicente
Riambau, MD, PhD
7)
El uso combinado de endosuturas en casos seleccionados
de tratamiento endovascular de aneurismas aórticos se
afianza en el armamentario de los grupos con gran
volumen de pacientes.
How Valuable Are The Aptus HeliFX Staples
(EndoAnchors): Results From The ANCHOR
Registry, William D. Jordan, Jr., MD
8)
El EVAR se demuestra coste eficaz en el estudio
aleatorizado y prospectivo norteamericano OVER.
Cost Effectiveness Of EVAR And Open Repair In
The OVER Trial After 2 Years, Frank A. Lederle, MD
9)
Los Debate sobre el tratamiento endovascular de la
estenosis carotídea se decanta hacia la endarterectomía
en los casos sintomáticos y asintomáticos, reservando
el CAS sólo cuando la cirugía esté no indicada.
DEBATE: CAS Is Good Treatment For Most
Patients With Symptomatic And Asymptomatic
Carotid Stenosis. Klaus D. Mathias
DEBATE: CAS Is Not Good Treatment For Most
Patients With Symptomatic And Asymptomatic
Carotid Stenosis, Bruce A. Perler, MD, MBA
10)
5)
El angiosoma se revela como concepto clínico-patológico
y con consecuencias terapéuticas en la revascularización
de los miembros inferiores, especialmente en isquemia
crítica en pacientes nefrópatas
DEBATE: The Case For The Angiosome Concept
Richard F. Neville, MD
Los estudios de coste eficacia en la revascularización
de isquemia crítica no son favorables a la filosofía
“endovascular first”.
Cost Effectiveness Of Different Treatment
Strategies For CLI With Gangrene Or Necrosis
Michael Belkin, MD
volver al sumario
The Angiosome Concept Is Not Important Except
Possibly In Dialysis Patients Nobuyoshi Azuma, MD
Composici n
Todo ello puede ser revisado en
www.veithondemand.com en próximo mes de
Diciembre. Del mismo modo, estos y otros temas
serán actualizados por los mismos
protagonistas en el próximo SITE 2013
(www.sitesymposium.org).
4351
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C
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COMPLIANT
with the Eucomed Code of Ethical
Bissines Practice
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Técnicas Endovasculares
Volumen XV - Número 3
Septiembre-Diciembre 2012 - 4352-4355
SITE
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SITE 2013
Lista provisional de ponentes
2013
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Lista provisional de ponentes
Provisional faculty list
Composici n
4353
TE REV N…3 SEP-DIC. 2012 30/11/12 18:28 P gina 71
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Técnicas Endovasculares
Volumen XV - Número 3
Septiembre-Diciembre 2012 - 4352-4355
S I TE
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SITE 2013
Lista provisional de ponentes
2013
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Programa día a día / Program at a glance
Composici n
OFFICIAL LANGUAGES 4 ENGLISH & SPANISH - SIMULTANEOUS TRANSLATION PROVIDED
4354
CY CMY
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Técnicas Endovasculares
Volumen XV - Número 3
Septiembre-Diciembre 2012 - 4352-4355
SITE
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SITE 2013
Lista provisional de ponentes
201 3
volver al sumario
www.sitesymposium.org
Composici n
OFFICIAL LANGUAGES 4 ENGLISH & SPANISH - SIMULTANEOUS TRANSLATION PROVIDED
4355
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Normas
de publicación
Técnicas Endovasculares
Volumen XV - Número 3
Septiembre-Diciembre 2012 - 4357-4358
NORMAS
Y
PUBLICACIÓN
La redacción de Técnicas Endovasculares (TE) considerará
para su publicación aquellos trabajos relacionados con la
terapéutica endovascular. Las secciones que componen la
revista son:
Editorial
Trabajos originales
Revisiones
Casos clínicos
Imágenes endovasculares
Notas técnicas
Zona catastrófica
Novedades desde la industria
Cartas al Director
Bolsa de Trabajo e intercambio profesional
Congresos
Editorial:
Se asignará por invitación desde la redacción de TE.
Trabajos originales:
Se consideran trabajos originales aquellos que no hayan sido
publicados en otros medios de comunicación escrita medica.
Deberán constar de la estructura siguiente:
A modo de ejemplo:
Articulo: Kioka Y, Tanabe A, Kotani Y, Yamada N, Nakahama
M, Ueda T, et al. Review of coronary artery disease in patients
with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J
2002;66(12):1110-2
Capitulo de Libro:
Coselli JS, Buket S, Crawford ES. Thoracic Aortic Aneurysms.
En: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness DE, Towne
JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (USA), Blackwell Science,
1996; 759-785
Figuras: Las figuras irán numeradas (números árabes)
correlativamente según aparición en el texto. Se aceptará un
máximo de 5. Las imágenes deberán indicar su orientación.
Las figuras en color se reproducirán del mismo modo si su
interés lo hace imprescindible. De modo contrario, se
reproducirán en escala de girses.
Se adjuntará en página aparte los pies de figura.
Tablas: Las Tablas se numerarán con números romanos
correlativos según su orden de aparición en el texto. Se
aceptará hasta un máximo de 5 tablas por trabajo. Cada tabla
deberá identificarse con un breve texto explicativo.
Revisiones
Resumen en Español y Abstract en Inglés
(máximo 250 palabras)
Introducción
Material y Métodos
Resultados
Discusión y conclusiones
Referencias Bibliográficas
Importante:
Cada uno de los apartados anteriores iniciará página. En la
primera página deberá figurar el título completo, los autores,
el centro de trabajo, la persona de contacto para la
correspondencia con su dirección postal y e-mail, la sección
a la que va dirigida y la fecha de envío. Asimismo deberá
confeccionar un titulo corto y facilitar palabras clave (mínimo
de 3 y máximo de 6)
volver al sumario
El manuscrito se redactará con letras de tamaño 12
(preferiblemente tipo Times, Arial o Currier), con interlineado
doble y con las páginas numeradas. El idioma deberá ser
Español o Inglés.
Composici n
Referencias Bibliográficas: Se numeraran según aparición
correlativa en el texto. Para la citación de los trabajos se
utilizarán las normas que aparecen detalladas en ‘Uniform
Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals’, NEJM 1997; 336:309-316.
Se aceptarán para su valoración aquellos trabajos de revisión
que por su actualidad o controversia susciten la atención de
los especialistas relacionados con las terapéuticas
endovasculares. Se podrán solicitar explícitamente desde la
redacción o bien someter libremente según iniciativa de sus
autores. Deberán seguir las mismas normas de redacción y
presentación que aparecen para los trabajos originales. No
obstante, su estructuración deberá contemplar:
Resumen (Español) y abstract (Inglés)
Introducción
Desarrollo
Conclusiones
Referencias Bibliográficas
Casos clínicos
Se aceptarán para su valoración los casos clínicos singulares
y originales. Seguirán las normas de redacción ya mencionadas
en apartados anteriores. Si bien su estructuración deberá ser:
Resumen (Español) y Abstract (Inglés)
máximo de 150 palabras
Caso
Referencias Bibliográficas (máximo de 5)
Las Figuras estarán limitadas a tres como máximo.
4357
TE REV N…3 SEP-DIC. 2012 30/11/12 18:28 P gina 75
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Imágenes endovasculares
Congresos
Se aceptarán para su valoración aquellas imágenes relacionadas
con las terapéuticas endovasculares que por su singularidad
sean merecedoras de su publicación. Se acompañarán de
texto (máximo 100 palabras) y referencias bibliográficas si se
considera necesario en un máximo de 2. Sólo se aceptarán
dos figuras.
Se incluirán todos aquellos acontecimientos científicos,
congresos, reuniones, jornadas, simposios, etc, que
por su interés merezcan ser anunciados a los
profesionales relacionados con terapéuticas
endovasculares. Su anuncio estará libre de cargo.
Se aceptarán para su valoración aquellas modificaciones o
innovaciones técnicas que se consideren de interés para los
profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares.
Se ilustrarán con un máximo de tres figuras y un texto máximo
de 500 palabras. Se podrá acompañar de 5 referencias
bibliográficas.
Zona catastrófica
Se aceptará para su valoración aquellas situaciones o
procedimientos que condujeron a complicaciones singulares,
resueltas o no satisfactoriamente, pero que de la experiencia
se pueda derivar una enseñanza de interés para los
profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares.
Se seguirán las recomendaciones reflejadas en el apartado
de ‘casos clínicos’.
Novedades desde la industria
Los profesionales de la industria podrán disponer de un espacio
que permitirá dar a conocer nuevos proyectos o productos a
través de esta sección. Se aceptarán para su valoración textos
(máximo 500 palabras) y figuras (máximo de tres) para este
cometido. Se dará preferencia a las publicaciones procedentes
de las industrias colaboradoras habituales de TE.
Cartas al Director
En esta sección de dará cabida a todas las cartas que en la
redacción se reciban a modo de sugerencia, crítica o comentario
del fondo y forma de TE.
Bolsa de Trabajo e intercambio profesional
volver al sumario
CM
PUBLICACIÓN
Notas técnicas
Composici n
Y
Normas
de publicación
Técnicas Endovasculares
Volumen XV - Número 3
Septiembre-Diciembre 2012 - 4357-4358
NORMAS
M
Este espacio se reservará para anunciar oportunidades de
trabajo o de formación en el campo de la terapéutica
endovascular. El Departamento Comercial de TE convendrá
con el anunciante, el coste de su anuncio.
4358
Todos los manuscritos, copia impresa y en soporte
informático, deberán ser dirigidos a:
MEC XXI
Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª, 08021 Barcelona
O directamente por correo electrónico
e-mail: vriambau@clinic.ub.es
Nota: El comité de redacción se reserva el derecho de
rechazar aquellos trabajos o informaciones que no
cumplan con las normas aquí expuestas o no se
consideren de relevancia para su publicación en TE.
Asimismo, desde el comité de redacción se propondrán
modificaciones necesarias a los trabajos que se
consideren oportunos. El comité de redacción se
compromete a dar cumplida respuesta a todos los
autores en el plazo de quince días desde su recepción
en la redacción.
¡Revise su manuscrito y confirme su adecuación a
las normas que aquí figuran antes de enviarlo a la
redacción de TE!
TE REV N…3 SEP-DIC. 2012 30/11/12 18:28 P gina 76
C
M
FOR
THE
‘Técnicas Endovasculares’ (TE) will consider for their
publication those works related with the endovascular therapies.
The sections that compose the journal are:
Editorial
Originals
Reviews
Case Reports
Endovascular Images
Technical Notes
Catastrophic Area
News from the industry
Letters to the Director
Bag of Work and professional exchange
Congress’ Agenda
Editorial:
It will be assigned by invitation from the Editorial Board.
Original articles:
They are considered original works those that have not been
published in other written media it prescribes. Language can
be Spanish or English. They will consist of the following
structure:
Summary in Spanish and Abstract in English (maximum
250 words)
Introduction
Material and Methods
Results
Discussion and conclusions
Bibliographical References
Important:
Each one of the previous sections will begin page. In the first
page it will figure the complete title, the authors, the work
center, the contact person for the correspondence with their
postal address and e-mail, the section to which goes directed
and the shipment date. Also it will make a short title and to
facilitate keywords (minimum of 3 and maximum of 6)
volver al sumario
The manuscript will be edited with size letters 12 (preferably
types: Times, Arial or Currier), with having interlined double
and with the numbered pages. The language will be Spanish
or English.
Composici n
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Instructions
for the authors
Técnicas Endovasculares
Volumen XV - Número 3
Septiembre-Diciembre 2012 - 4359-4360
INSTRUCTIONS
Y
Bibliographical References: They were numbered according
to correlative appearance in the text. For the citation of the
works the norms will be used that appear detailed in 'Uniform
Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals', NEJM 1997; 336:309-316.
AUTHORS
By way of example:
Article: Kioka AND, Tanabe TO, Kotani AND, Yamada N,
Nakahama M, Ueda T, et to the one. Review of coronary artery
disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm.
Circ J 2002;66:1110-2
Book Chapter:
Coselli JS, Buket S, Crawford is. Thoracic Aortic Aneurysms.
In: Haimovici H, Ascer AND, Hollier LH, Strandness OF, Towne
JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (it USES), Blackwell
Science, 1996; 759-785
Figures: The figures will go numbered (Arab numbers)
correlatively according to appearance in the text. A maximum
of 5 will be accepted. The images will indicate its orientation.
The figures in color will reproduce in the same way if their
interest makes it indispensable. In a contrary way, they will
reproduce in grey scale. The feet of figure will be attached
in separated page.
Charts: The Charts will be numbered with correlative Roman
numbers according to their appearance order in the text. It
will be accepted until a maximum of 5 charts by work. Each
chart will be identified with a brief explanatory text.
Reviews
They will be accepted for their valuation those revision works
that raise the attention of the specialists related with the
therapeutic endovasculares for their present time or controversy.
They will be been able to request explicitly from the writing or
to subject freely according to their authors' initiative. They will
follow the same writing norms and presentation that you/they
appear for the original works. Nevertheless, their structuring
will contemplate:
Summary (Spanish) and abstract (English)
Introduction
Development
Conclusions
Bibliographical References
Cases Reports
They will be accepted for their valuation the singular and
original clinical cases. They will already follow the writing norms
as it was previously mentioned. Although their structuring will
be:
Summary (Spanish) and Abstract (English)
maximum of 150 words
Case
Bibliographical References (maximum of 5)
The Figures will be limited at three as maximum.
4359
TE REV N…3 SEP-DIC. 2012 30/11/12 18:28 P gina 77
C
FOR
THE
MY
CY CMY
K
AUTHORS
Congress’ Agenda
They will be accepted for their evaluation those images related
with the endovascular therapeutics that are worthy of their
publication for their singularity. They will accompany of text
(maximum 100 words) and bibliographical references if it is
considered necessary in a maximum of 2. Two figures will only
be accepted.
All those scientific events will be included, congresses,
meetings, worshops, symposia, etc that deserve to be
announced to the professionals related with endovascular
therapeutics for their interest. Their announcement will be
free of charge.
They will be accepted for their valuation those modifications
or technical innovations that are considered of interest for the
professionals related with the endovascular therapeutics. They
will be illustrated with a maximum of three figures and a
maximum text of 500 words. It will be able to accompany of
5 bibliographical references.
Catastrophic area
It will be accepted for their evaluation those situations or
procedures that led to singular, well resolved complications or
not satisfactorily, but it can be derived a teaching experience
for the professionals related with the endovascular therapeutics.
The recommendations will be continued reflected in the section
of ‘Case Reports’.
News from the industry
The professionals of the industry will be able to have a space
that will allow to give to know new projects or products through
this section. They will be accepted for their evaluation texts
(maximum 500 words) and figures (maximum of three) for this
made. Preference will be given to the publications coming from
the habitual collaborating industries of TE.
Letters to the Director
In this section it will give space to all the letters that are received
by way of suggestion, critic or comment of the contents and
form of TE journal.
Bag of Work and professional exchange
volver al sumario
CM
Endovascular Images
Technical Notes
Composici n
Y
Instructions
for the authors
Técnicas Endovasculares
Volumen XV - Número 3
Septiembre-Diciembre 2012 - 4359-4360
INSTRUCTIONS
M
This space will be reserved to announce work opportunities
or formation programmes in the field of the endovascular
therapeutics. The Commercial Department of TE will propose
the cost of their announcement.
4360
All the manuscripts, it copies printed and in computer support,
they will be directed to:
XXI MEC
Aribau, 237. Stairway B 3º-1ª, 08021 Barcelona
Or directly by electronic e-mail: vriambau@clinic.ub.es
Note: The editorial committee is reserved the right of rejecting
those works or informations that don't fulfill the instructions
here exposed or they are not considered of relevance for its
publication in TE. Also, the editorial committee will
communicate to the authors some necessary modifications
to the works that are considered opportune. The editorial
committee commits to give fulfilled answer to all the authors
in the term of fifteen days from its reception in the editorial
office.
Revise their manuscript and confirm their adaptation to
the norms that here figure before sending it to the editorial
of TE!
TE REV N…3 SEP-DIC. 2012 30/11/12 18:28 P gina 78
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CM
CY CMY
K
Boletín
de suscripción
Técnicas Endovasculares
Volumen XV - Número 3
Septiembre-Diciembre 2012 - 4361
BOLETÍN
MY
DE
SUSCRIPCIÓN
AÑO
2012
Dirección de envío
Nº Suscrip
Nombre y Apellidos
Dirección
Nº
Población
C.P.
País
Piso
Provincia
Especialidad
E-mail
Importe suscripción
ESPAÑA
LATINOAMÉRICA
RESTO PAÍSES
Médicos
54 Euros
66 Euros
81 Euros
Instituciones, Bibliotecas, Hospi
68 Euros
81 Euros
93 Euros
*IVA incluido 4%
Forma de pago
Cheque nominativo que adjunto
Enviar boletín de suscripción a:
Domiciliación bancaria
Técnicas Endovasculares
Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª
08021 BARCELONA (ESPAÑA)
Orden de pago/Domicialicación bancaria
Le ruego tomen nota, que hasta nuevo aviso deberán adeudar en mi cuenta corriente con esa entidad, el recibo que
anualmente y a mi nombre les será presentado para su cobro, por la suscripción de la Revista TECNICAS ENDOVASCULARES.
Nombre del Titular
Banco/Caja de Ahorro
Nº Sucursal
Nº c/c
Calle
Nº
Población
C.P.
País
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Firma del Titular
Composici n
En
a
de
201
4361
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TE REV N…3 SEP-DIC. 2012 30/11/12 18:28 P gina 80
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TE REV N…3 SEP-DIC. 2012 30/11/12 18:28 P gina 1
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C
Composici n
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