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R E V I S TA O F I C I A L D E L A S O C I E D A D D E C I R U J A N O S E N D O VA S C U L A R E S D E L AT I N O A M R I C A
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endovasculares
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E D I T O R I A L
Los nuevos retos Endovasculares para el 2012
4003
V. Riambau Director
C A S O S
C L Í NIC O S
Aneurisma de la Arteria Ciática Persistente. Presentación de un caso y Revisión
de la literatura.
Juan Fernando Gómez1, Nathalie Hernández Cárdenas2, Andrés Tobón Ramírez3, Cesar Andrés Ortega Toscano1,
Natalia López Álvarez3, Alejandra Gómez García3
Cirugía hibrida en la reparación de un aneurisma de aorta torácica con trombosis aórtica
abdominal crónica
4004-4013
4014-4017
Apodaka Díez A., Vila Atienza M., Ruiz Chiriboga D.F., Ramírez Senent M.B., Ayala Scrub M.A., García-Pajares R., Cervera
Bravo T., Ligero Ramos J.M., Portero García J. L., Rio Gómez, J. Solís García J.,Reparaz Asensio L.M.
Aneurisma sintomático de la arteria mesentérica superior: reporte de un caso y revisión
de la literatura. Symptomatic superior mesenteric aneurysm: a case report and literatura
review.
4018-4025
Martha Ofelia Correa Posada*, Andrés Valencia Delgado**, Luis Alberto Cruz Vásquez***, Giovanni García Martínez****,
Andrés Uribe Manera*****
Abordaje híbrido como alternativa terapeutica de los aneurismas aorticos complejos.
4026-4030
María Vila Atienza; Ángel Morales Muñoz; Diego Ruiz Chiriboga; Mª Belen Ramírez Senent; Ana Apodaka Diez; Azucena
Ayala Strub; Rosario García- Pajares.
Complicación precoz después del tratamiento endovascular de un aneurisma de aorta
abominal con angulación extrema del cuello proximal.
4031-4034
Dr. Diego Ruiz Chiriboga, Dra. Rosario García Pajares, Dr. Luis Reparaz Asensio, Dr. Lucas Ribé Bernal,
Dra. María Vila Atienza, Dra. Belén Ramírez Senent, Dra. Ana Apodaka Diez.
Técnica de chimeneas para el manejo de migracion endoprotesica
4035-4038
Dr. Luis Cruz, Dr. Oswaldo Castillo. Prof. Dr. Vicente Riambau.
Pseudoaneurismas gigantes de la zona visceral tratados por via Endovascular
4039-4044
Dr.Luis Bechara-Zamudio
Aneurisma micótico toracoabdominal tipo III tratado mediante cirugía híbrida
Belén Ramírez Senent, María Vila Atienza, Diego Ruiz Chiriboga,
Fistula Aortoenterica Secundaria Tratada por Vía Endovascular.
4045-4051
4052-4055
Alejandro Fabiani, Diego Herrera Vegas y Jorge Hiriart.
Reemplazo aórtico endovascular en un aneurisma micótico
4056-4059
Alejandro Fabiani, Diego Herrera Vegas y Jorge Hiriart.
E N T R E V I S TA M O S . . .
N O V E D A D E S
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C A L E N D A R I O
DE S DE
DE
4060-4071
L A
IN DUS T R IA
C O N G R E S O S
4072-4080
4081-4083
N O R M A S
D E
P UB L IC A C IÓ N
4085-4086
B O L E T Í N
D E
S US C R IP C IÓ N
4087-4088
3899
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Contents
E D I T O R I A L
Los nuevos retos Endovasculares para el 2012
4003
V. Riambau Director
C A S E
R E PO R T S
Persistent Sciatic Artery Aneurysm:
Case Report and Review of the literature.
4004-4013
Juan Fernando Gómez1, Nathalie Hernández Cárdenas2, Andrés Tobón Ramírez3, Cesar Andrés Ortega Toscano1,
Natalia López Álvarez3, Alejandra Gómez García3
Cirugía hibrida en la reparación de un aneurisma de aorta torácica con trombosis aórtica
abdominal crónica
4014-4017
Apodaka Díez A., Vila Atienza M., Ruiz Chiriboga D.F., Ramírez Senent M.B., Ayala Scrub M.A., García-Pajares R., Cervera
Bravo T., Ligero Ramos J.M., Portero García J. L., Rio Gómez, J. Solís García J.,Reparaz Asensio L.M.
Symptomatic superior mesenteric aneurysm:
a case report and literatura review.
4018-4025
Martha Ofelia Correa Posada*, Andrés Valencia Delgado**, Luis Alberto Cruz Vásquez***, Giovanni García Martínez****,
Andrés Uribe Manera*****
Hybrid approach as a therapeutic alternative for complex aortic aneurysms
María Vila Atienza; Ángel Morales Muñoz; Diego Ruiz Chiriboga; Mª Belen Ramírez Senent; Ana Apodaka Diez; Azucena
Ayala Strub; Rosario García- Pajares.
Early complication following endovascular treatment of abdominal aortic aneurism with
extreme proximal neck angulation.
4026-4030
4031-4034
Dr. Diego Ruiz Chiriboga, Dra. Rosario García Pajares, Dr. Luis Reparaz Asensio, Dr. Lucas Ribé Bernal,
Dra. María Vila Atienza, Dra. Belén Ramírez Senent, Dra. Ana Apodaka Diez.
Chimney technique for an endograft migration management
4035-4038
Dr. Luis Cruz, Dr. Oswaldo Castillo. Prof. Dr. Vicente Riambau.
Giant pseudoaneurysms of visceral aorta treated by Endovascular means.
4039-4044
Dr.Luis Bechara-Zamudio
4045-4051
Mycotic taaa type III treated by hybrid surgery
Belén Ramírez Senent, María Vila Atienza, Diego Ruiz Chiriboga,
Fistula Aortoenterica Secundaria Tratada por Vía Endovascular.
4052-4055
Alejandro Fabiani, Diego Herrera Vegas y Jorge Hiriart.
Reemplazo aórtico endovascular en un aneurisma micótico
4056-4059
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Alejandro Fabiani, Diego Herrera Vegas y Jorge Hiriart.
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I N T E R V I E W. . .
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C O N G R E S S
N E W S
FR O M
4060-4071
T H E
IN DUS T R Y
C A L E N DA R Y
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THE
S U B S C R I PT IO N
F O R M
4072-4080
4081-4083
AUTHORS
4085-4086
4087-4088
4001
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Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4003
V. Riambau
Los nuevos retos Endovasculares
para Técnicas Endovasculares
EDITORIAL
Los nuevos retos Endovasculares
para el 2012
esultante de la crisis-recesión económica que acecha en la mayoría de los países desarrollados,
los valores contables se hacen más y más sensibles al control que ejercen los administradores
y políticos. Para no malhumorarnos al principio de año, no entraremos en el análisis del origen de esta
situación crítica. Resumiremos diciendo que, como casi todo en la vida, la causa es multifactorial,
con factores y FACTORES de diferente peso. Pero las consecuencias, por aquellas poco justas reglas
de lo humano y lo terrenal, recaerán en los menos culpables, permitiendo una tregua para que los
más CULPABLES (los llamados dirigentes financieros y sus cómplices los políticos desalmados) se
rearmen con nuevas reglas que les permitan una nueva “partida” o “jugada” codiciosa y perversa.
Sea como sea, no cabe duda que, con los recientes planes de ajuste o también llamados recortes,
la eficiencia en el campo sanitario volverá a coger un protagonismo más que relevante. Así lo hemos
sufrido muy recientemente en nuestra comunidad catalana y en nuestro propio hospital universitario.
Los médicos y todos los profesionales de la sanidad y los propios ciudadanos, hemos dado muestra
de una capacidad de concienciación, adaptación y corrección realmente ejemplar pero no sorprendente.
Y es que la especie humana tiene como innatas estas características y probablemente de esto se
valen los CULPABLES. Pues bien, al parecer hemos conseguido, de forma global y a grandes rasgos,
los objetivos fijados por nuestras administraciones para contener los costes de la de por sí nada
barata sanidad llamada de tercer nivel o la más tecnológica.
Y algunos se preguntaran por qué les cuento estos problemas si en su entorno probablemente no
existe o ni se huelen aires de crisis. Pues mejor para ustedes y sus respectivos países. Pero mi
intención es ponerles alerta con la siguiente reflexión. Nunca es bueno despilfarrar dinero ni recursos
pues ni lo uno ni los otros son por definición infinitos. Les propongo que además de ejercer
maravillosamente bien su profesión médica especializada, incorporen en su fórmula cotidiana elementos
de gestión para prevenir romper los principios económicos de los diferentes sistemas sanitarios.
Incorporen en su método de decisión terapéutica, el control del coste de los procedimientos y sus
alternativas, pues de ese modo podrán defender mejor su actividad ante cualquier eventualidad
económica adversa interna o externa a su propia institución. Seamos conscientes de nuestras
indicaciones, resultados, y también del uso racional de los diferentes elementos Endovasculares, que
son muchos y no precisamente baratos. Ustedes mismos, sus instituciones y sus pacientes presentes
y futuros se beneficiarán de este ejercicio extra.
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Para finalizar, agradecer el esfuerzo de los contribuyentes a los casos que conforman el cuerpo de
este número extra 2011 de Técnicas Endovasculares.
Buen trabajo, salud y felicidad para el 2012
V. Riambau
Director
4003
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4004-4013
Juan Dernando Gómez, et al.
Aneurisma de la Arteria Ciática Persistente.
Presentación de un caso y Revisión de la literatura.
CASOS CLÍNICOS
Aneurisma de la Arteria Ciática
Persistente. Presentación de un caso y
Revisión de la literatura.
Persistent Sciatic Artery Aneurysm:
Case Report and Review of the literature.
Juan Fernando Gómez1, Nathalie Hernández Cárdenas2, Andrés Tobón
Ramírez2, Cesar Andrés Ortega Toscano1, Natalia López Álvarez3, Alejandra
Gómez García3
1Radiología, 2Medicina
Interna-Vascular Periférico, 3Medicina General, Clínica Cardiovascular Santa María.
Medellín, Colombia.
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Resumen
Correspondencia
Nathalie Hernández Cárdenas. Internista – Vascular
periférico. Clínica Cardiovascular Santa María.
Dirección: Calle 78B Nro. 75-21. Laboratorio de
vascular. Medellín, Colombia. Tel: 574-4454306.
Email: nathalieh@une.net.co
Recibido: 22 de Octubre de 2011
Aceptado: 23 de Noviembre de 2011
4004
La arteria ciática persistente es una anomalía
vascular congénita muy rara con una
incidencia estimada de 0.03%-0.06% de la
población. Su presencia es crucial cuando el
sistema femoral es hipoplásico.
Este reporte destaca esta anomalía vascular,
la dificultad para el diagnóstico, las
complicaciones y el tratamiento posterior, en
una mujer de 72 años de edad que se
presentó con claudicación crónica en el
miembro inferior izquierdo y empeoramiento
de los síntomas en la última semana; además,
de una sensación de masa pulsátil en la región
glútea izquierda. La ecografía dúplex de
urgencia demostró oclusión distal de la arteria
femoral superficial y un aneurisma de 40mm
x 33mm x 26mm en la región glútea izquierda,
que se confirmó con tomografía
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4004-4013
computarizada y arteriografía. Se planeó
terapia endovascular con una prótesis para
la exclusión del aneurisma, que fue evaluada
posteriormente por ecografía dúplex color y
tomografía computarizada.
Palabras clave:
Arteria ciática persistente, aneurisma,
diagnóstico, tratamiento.
Abstract
Persistent sciatic artery is a very uncommon
embryological vascular anomaly, occurring in
0.03 – 0.06% of population. Its presence is
crucial when there is hipoplastic changes of
femoral artery system.
This case report highlights this vascular anomaly,
diagnostic difficulty, complications and
subsequent treatment in a 72-year-old woman
who presented with chronic claudication in the
left lower limb and worsening of symptoms on
the last week, besides a mass pulsatile sensation
on her left buttock. Emergency duplex showed
a distal occlusion of superficial femoral artery
and an aneurysm of 40mm x 33mm x 26mm
on the left buttock that was confirmed with a
computed tomography and angiogram. The
endovascular therapy was planned with a
protesis to aneurysm exclusion that was lately
evaluated by computed tomography and duplex
color ultrasound.
Juan Dernando Gómez, et al.
Aneurisma de la Arteria Ciática Persistente.
Presentación de un caso y Revisión de la literatura.
La arteria ciática (AC) es una rama de la arteria
iliaca interna (AII) y es la principal proveedora
de flujo sanguíneo a las extremidades inferiores
durante la etapa embrionaria(1), iniciando su
regresión luego del tercer mes de gestación.
La arteria ciática persistente (ACP) es una
anomalía vascular congénita muy rara con una
incidencia estimada de 0.03%-0.06%(2), su
presencia es crucial cuando el sistema femoral
es hipoplásico. Fue descrita inicialmente en
1832 por Green(3) como un hallazgo incidental
post mortem, posteriormente Fagg(4) en 1864
describe la degeneración aneurismática de la
arteria y en 1960 Cowie(5) la describe como
hallazgo en un estudio angiográfico.
La mayor parte del conocimiento de esta
entidad proviene del informe de casos en la
literatura que fue estimada en aproximadamente 159 casos hasta el 2007(2).
La presentación usual es con aneurisma en el
14.3%-44% de los casos(6) o con sus
complicaciones (trombosis, embolismo distal,
ruptura y compresión local).
Su hallazgo puede ser bilateral hasta en
el 22% de los pacientes(7).
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Key words:
Persistent sciatic artery, aneurysm, diagnosis,
treatment.
4005
Técnicas Endovasculares
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Diciembre 2011 (edición extra) - 4004-4013
Juan Dernando Gómez, et al.
Aneurisma de la Arteria Ciática Persistente.
Presentación de un caso y Revisión de la literatura.
Figura 1. Doppler
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Descripción del caso
Paciente femenina de 72 años de edad, quien
consulta a la Clínica Cardiovascular Santa María
de Medellín, Colombia, con isquemia crítica de
la extremidad inferior izquierda y enfermedad
arterial periférica crónica; refiriendo un cuadro
de 8 meses de evolución de claudicación
intermitente a los 150 metros de distancia,
acompañado de dolor en la región glútea y
sensación de masa pulsátil en este lado.
Historia personal positiva para hipertensión
arterial, sin antecedentes quirúrgicos,
traumáticos o tóxicos. El examen físico se
4006
encontró en buenas condiciones generales,
con una presión arterial de 156/90, frecuencia
cardiaca de 80 latidos por minuto y una
frecuencia respiratoria 18 por minuto. En el
lado izquierdo, ausencia de pulso poplíteo y
tibial posterior, pulso pedio (+/++) y femoral
(++/++), extremidad fría sin cianosis ni livideces
y una masa pulsátil en la región glútea
ipsilateral. Se hospitalizó y se realizó una
ecografía dúplex de urgencia, que demostró
oclusión distal de la arteria femoral superficial
izquierda y un aneurisma en la región glútea
ipsilateral con flujo turbulento en el interior
[Fig. 1], posteriormente se realizó
angiotomografía computarizada (AngioTC) en
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4004-4013
donde se confirma la presencia de una arteria
ciática izquierda persistente con dilatación
aneurismática de aspecto fusiforme, ubicada
por detrás del isquion y a la altura del cuello
femoral de 40mm L x 33mm T x 26mm AP
[Fig. 2], con trombos no oclusivos en su interior.
Esta arteria ciática se continúa distalmente
con la arteria poplítea [Fig. 3], en donde hay
formación de trombos hacia el tercio distal
[Fig. 4a]. El sistema femoral es hipoplásico
terminando en el canal de los aductores [Fig.
4b]. Posteriormente se realizó arteriografía
selectiva, que demostró la dilatación
aneurismática [Fig. 5] y se realizó terapia
endovascular, implantado prótesis recubierta
con balón de 6mm, lográndose la exclusión
del aneurisma con un adecuado control
angiográfico, tomográfico y a la ecografía
dúplex [Figs. 6 y 7]. La paciente fue dada de
alta sin complicaciones a los dos días del
procedimiento y con órdenes para seguimiento
ambulatorio.
Juan Dernando Gómez, et al.
Aneurisma de la Arteria Ciática Persistente.
Presentación de un caso y Revisión de la literatura.
Figura 2B. 3D
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Figura 3. TC
Figura 2A. TC
4007
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4004-4013
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Figura 4. Arterio Fem Sup
Figura 6A. Dopper Control
4008
Juan Dernando Gómez, et al.
Aneurisma de la Arteria Ciática Persistente.
Presentación de un caso y Revisión de la literatura.
Figura 4. Arterio
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Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4004-4013
Juan Dernando Gómez, et al.
Aneurisma de la Arteria Ciática Persistente.
Presentación de un caso y Revisión de la literatura.
Figura 6B. Arterio Control
Figura 7B. 3D Control
Discusión
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Figura 6A. MIP Control
4010
Durante la embriogénesis el flujo sanguíneo
de las extremidades inferiores está a cargo
de la AC que es una continuación de la (AII)
rama de la arteria umbilical (AU). Durante el
tercer mes de gestación cuando el embrión
mide aproximadamente de 12mm inicia el
desarrollo de la arteria femoral común (AFC)
y femoral superficial (AFS) que son las que
van a dar el flujo sanguíneo de la extremidad.
A partir de este momento la AC inicia su
regresión, hasta cuando el embrión mide
aproximadamente 22mm, debido a que el
flujo sanguíneo pasa ahora a través de la AFS
y por lo tanto involuciona, sin embargo la
porción proximal de la AC persiste originando
la arteria glútea superior e inferior y en la parte
distal dando la arteria peronea y poplítea, pero
ahora siendo irrigadas por la AFS (1,8). Muchos
autores han establecido que la AC persiste
cuando el sistema femoral se desarrolla de
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4004-4013
forma incompleta, sin embargo su causa es
desconocida (2). Cuando persiste, se trata de
un vaso tortuoso y agrandado, que proviene
de la AII y pasa a través del agujero ciático
mayor, recorre distalmente por la parte
profunda del músculo glúteo mayor, siguiendo
el curso a lo largo del músculo aductor mayor
para finalmente alcanzar la arteria poplítea
(AP) en su recorrido en la fosa poplítea (9).
Usualmente la ACP pasa desapercibida hasta
la quinta década de la vida, con una edad
media de presentación a los 49 años (rango
que varía entre 6 meses y 85 años) (13);
más de la mitad de los pacientes son
asintomáticos (14) y su principal queja es de
una masa glútea pulsátil o dolor glúteo (13),
pero en aquellos pacientes que tienen
degeneración aneurismática, que es la
manifestación más frecuente, se presenta en
el 48% de los casos (2), los síntomas pueden
variar desde la claudicación intermitente, con
isquemia crítica hasta la necrosis de la
extremidad por embolia. La degeneración
aneurismática se debe a que la pared de la
ACP es propensa a la formación de placas
ateroescleróticas y aneurismas, uno de los
principales factores es el desarrollo anómalo
de los componentes elásticos de la pared
arterial primitiva y además por su localización
(entre el musculo piriforme y el trocánter mayor)
es más susceptible a traumas repetitivos (15).
El signo de Cowie, descrito como disminución
o ausencia del pulso femoral, con un pulso
poplíteo presente, es patognomónico de la
ACP (16), sin embargo su presentación es muy
poco frecuente.
volver al sumario
Pillet y cols. describieron cuatro tipos de
ACP (10-11), basándose en la presencia de
arteria femoral (AF): La tipo 1, es una ACP
con una arteria femoral normal; La tipo 2, es
una ACP con una arteria femoral hipoplásica
– en el subtipo 2a, la AFS está presente pero
no llega hasta la arteria poplítea, mientras que
en el subtipo 2b la AFS está ausente; La tipo
3, es una ACP incompleta en donde sólo su
porción superior persiste y la AF se desarrolla
normalmente; La tipo 4, es una ACP
hipoplásica en donde sólo su porción inferior
persiste y la AF se desarrolla normalmente.
Sin embargo, Gauffre y cols.(12) adicionaron
un 5º tipo a esta clasificación, que es una ACP
originándose de la arteria sacra media, con
dos subtipos: el subtipo 5a, con una AFS
desarrollada y en el subtipo 5b, con una AFS
hipoplásica. Otros autores como Bower y cols.
(6) propusieron otro sistema de clasificación
agrupando solo dos tipos de ACP: la completa
e incompleta; en la forma completa, la ACP
es la que da la irrigación a la extremidad y la
AFS es hipoplásica terminado en el muslo; y
en la forma incompleta la AFS es la que da la
irrigación a la extremidad y la ACP es
hipoplásica terminando en el muslo. De estas
clasificaciones de la ACP, la clasificación de
Pillet y cols. es la más completa y útil para
planear el tratamiento, sin embargo es más
complicada de ellas.
Juan Dernando Gómez, et al.
Aneurisma de la Arteria Ciática Persistente.
Presentación de un caso y Revisión de la literatura.
4011
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4004-4013
En general el diagnóstico de la ACP se realiza
por angiografía con substracción digital, por
su capacidad de ver la anatomía, los patrones
dinámicos de flujo (17) y realizar tratamiento
percutáneo, sin embargo otros métodos como
la ecografía doppler color, el AngioTC y
recientemente la angiografía 3D por resonancia
magnética, son métodos útiles para el
diagnóstico y planear tratamiento. Hay que
tener en cuenta que usar un solo método
diagnóstico puede llevar a errores y se pueden
omitir relaciones anatómicas importantes, para
evitar esto se requieren varias ayudas
diagnósticas.
volver al sumario
La elección del tratamiento depende
fundamentalmente de los síntomas, los factores
de riesgo y de la clasificación de la ACP.
Algunos autores sugieren manejo conservador
y seguimiento radiológico o ecográfico, en
pacientes con aneurismas de la ACP que
permanezcan asintomáticos (18-19). Aquellos
pacientes que se presenten con síntomas
pueden ser manejados con técnicas abiertas
o endovasculares; el manejo endovascular de
la enfermedad aneurismática incluye la
embolización (20) o la exclusión
con una prótesis endovascular (21); el manejo
abierto incluye la ligadura del aneurisma con
abordaje posterior transglúteo y la
revascularización con puente femoropoplíteo,
ileopoplíteo, hipogástrico-poplíteo o
hipogástrico distal a la ACP, pero depende de
la anatomía arterial (14).
4012
Juan Dernando Gómez, et al.
Aneurisma de la Arteria Ciática Persistente.
Presentación de un caso y Revisión de la literatura.
De acuerdo con lo reportado en la literatura,
esta paciente se presentó en la octava década
de la vida, con los hallazgos clásicos de la
complicación más frecuente que es la
dilatación aneurismática con embolismo distal
a la poplítea; lo que pudo ser el evento
desencadenante para el empeoramiento de
la claudicación, sin embargo, aunque el dúplex
documenta una anomalía tipo 2a (AFS ocluida
distalmente), fácilmente pudo pasar
desapercibida de no ser porque la paciente
relataba la presencia de una masa pulsátil en
la región glútea, haciendo que el diagnóstico
en tal caso hubiera sido realizado solo por
arteriografía al momento de planear un
tratamiento.
Conclusión
La ACP es una anomalía vascular congénita
rara del árbol arterial de la extremidad inferior,
con una alta incidencia de complicaciones
como la enfermedad ateroesclerótica, el
aneurisma y la isquemia. Su diagnóstico
se basa en los hallazgos imaginológicos,
principalmente de la arteriografía,
la angiotomografía y la ecografía doppler.
El tratamiento depende de los síntomas del
paciente y de su clasificación; dentro de él
se incluye la terapia endovascular con
endoprótesis y otras técnicas abiertas.
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4004-4013
Juan Dernando Gómez, et al.
Aneurisma de la Arteria Ciática Persistente.
Presentación de un caso y Revisión de la literatura.
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4013
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4014-4017
Apodaka Díez A., et al.
Cirugía hibrida en la reparación de un aneurisma
de aorta torácica con trombosis aórtica abdominal crónica.
CASOS CLÍNICOS
Cirugía hibrida en la reparación de un
aneurisma de aorta torácica con
trombosis aórtica abdominal crónica
Apodaka Díez A., Vila Atienza M., Ruiz Chiriboga D.F., Ramírez Senent
M.B., Ayala Scrub M.A., García-Pajares R., Cervera Bravo T., Ligero
Ramos J.M., Portero García J. L., Rio Gómez, J. Solís García J.,Reparaz
Asensio L.M.
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.
Hospital General Universitario Gregorio Marañon. Madrid.
Resumen
La reparación endovascular de la aorta torácica
supone una alternativa prometedora a la cirugía
convencional, pero requiere zonas de anclaje
adecuadas. En ciertos pacientes, es necesario
ocluir el origen de la arteria subclavia izquierda
(ASI) para un correcto posicionamiento de la
endoprótesis, lo cual puede conducir al
desarrollo de lesiones neurológicas o
isquémicas. En casos seleccionados, la
asociación de técnicas de revascularización
profiláctica, mediante bypass o trasposición
volver al sumario
Correspondencia:
Dra. Ana Apodaka Diez
Dirección: Hospital Gregorio Marañon.
C/ Dr Esquerdo nº 46.
Hospital general 3º planta. Secretaria 3200. CVP
Madrid, Madrid 28007 España
e-mail:anaapodaka@gmail.com
Recibido: 9 de Diciembre de 2011
Aceptado: 17 de Diciembre 2011
4014
de la ASI pueden prevenir estas
complicaciones. Presentamos un caso de
cirugía híbrida, como tratamiento de una
aneurisma torácico de abordaje complejo, al
carecer de acceso femoral por trombosis
crónica de la aorta abdominal, secundaria a
una reparación de un aneurisma de aorta
abdominal (AAA) hace diez años.
La asociación de un bypass carótido-subclavio
izquierdo, previo a la implantación de dos
módulos de endoprótesis torácica, posibilitó
la reparación, con éxito, disminuyendo el
riesgo de lesiones neuroisquémicas y un
mayor control angiográfico intraprocedimiento.
Palabras clave: cirugía híbrida, aneurisma
aorta torácica, acceso anterógrado
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
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Apodaka Díez A., et al.
Cirugía hibrida en la reparación de un aneurisma
de aorta torácica con trombosis aórtica abdominal crónica.
Abstract
Thoracic endovascular aortic repair has been
a promising alternative to conventional surgery,
but requires adequate anchorage areas. In
certain patients, occlusion the origin of the left
subclavian artery (LSA) is required for a proper
positioning, which can lead to neurological or
vascular injuries. In selected cases, the
combination with prophylactic revascularization
techniques, using bypass or transposition of
the LSA may prevent these complications. We
report a case of hybrid surgery as treatment
of a thoracic aneurysm with complex approach
because of lack of femoral access, due to
chronic thrombosis of the abdominal aorta,
since open surgery of an abdominal aortic
aneurysm (AAA) ten years before. A left carotidsubclavian bypass prior to the implantation of
two modules of thoracic stent graft, allowed
a successful repair, with less risk of
neuroischemic injuries and a greater
angiographic intraprocedural control.
Key words: Hybrid Surgery, Thoracic aorta
aneurysm. Antegrade access
volver al sumario
Introducción
Se presenta el caso de un varón de 64 años
con antecedentes personales de hipertensión
arterial, dislipemia y parálisis facial idiopática.
Fue intervenido diez años antes por un
aneurisma de aorta abdominal e ilíaco bilateral
realizándose un by-pass aortobiilíaco. Tras una
trombosis precoz requirió un bypass femorofemoral cruzado y posteriormente, tras una
nueva trombosis, un by-pass aortobifemoral
por vía retroperitoneal. En el presente episodio
la actualidad, el paciente presentaba una
Figura nº 1
Reconstrucción de angio-TC preoperatorio.
4015
Técnicas Endovasculares
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Apodaka Díez A., et al.
Cirugía hibrida en la reparación de un aneurisma
de aorta torácica con trombosis aórtica abdominal crónica.
dilatación aneurismática de la aorta torácica de
62 mm de diámetro y trombosis crónica de la
aorta abdominal. Se mantenía asintomático
gracias a la circulación colateral dependiente de
las arterias mamarias internas con buen flujo en
ambas arterias femorales. En el angio-TC inicial
(Fig. 1) se observa la oclusión aórtica crónica
con la circulación colateral descrita, así como el
aneurisma de aorta torácica descendente; que
se extiende desde un centímetro distal al origen
de la arteria subclavia izquierda (ASI), hasta
5-6 cm. por encima del origen del tronco celíaco.
En un mismo acto quirúrgico, se realizó en un
primer tiempo un by-pass extraanatómico
carótido-subclavio izquierdo con PTFE de 8 mm
en el que se introdujo un catéter angiográfico,
que servía también de referencia del ostium de
la ASI.
En un segundo tiempo, tras disección y control
de la arteria subclavia derecha, y a través de un
introductor Dryseal de 24F de W.L. Gore
&Associates (Flagstaff, AZ, USA) se procedió al
implante de 2 módulos de endoprótesis torácica
W.L. Gore &Associates (Flagstaff, AZ, USA).
de 45 x 150 mm. y 45 x 200 mm.
volver al sumario
En el control angiográfico final (fig.2) se observa
la correcta implantación de la endoprótesis, sin
fugas y la permeabilidad de los troncos
supraórticos incluida la arteria subclavia izquierda.
El paciente salió de quirófano con los pulsos
preservados en ambos miembros superiores y
sin complicaciones neurológicas, siendo dado
de alta al tercer día postoperatorio.
En el angio-TC de control realizado a los
12 días (Fig. 3), se observa el adecuado
posicionamiento de los módulos y la exclusión
del aneurisma, sin complicaciones.
Figura nº 3
Reconstrucción de angioTC final.
4016
Figura nº 2
Control intraoperatorio angiográfico final.
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Apodaka Díez A., et al.
Cirugía hibrida en la reparación de un aneurisma
de aorta torácica con trombosis aórtica abdominal crónica.
Discusión
Conclusión
En el tratamiento endovascular de la aorta
torácica, la necesidad de revascularización
profiláctica de la ASI, en casos de oclusión
planificada o posible de la misma, ha sido un
tema de discusión en los últimos años.
Principalmente, porque la oclusión de la ASI
no siempre se asocia al desarrollo de
complicaciones, aunque estas son a veces
graves como paraplejia, o infarto cerebral.
También existe riesgo de isquemia de la
extremidad superior izquierda, que puede
requerir de una segunda intervención quirúrgica.
El tratamiento endovascular de un aneurisma
torácico requiere un preciso estudio del
paciente, de sus características anatómicas y
de la posible morbilidad asociada. La
revascularización subclavia preoperatoria se
recomienda para prevenir complicaciones
neurológicas graves, como en casos de
circulación posterior cerebral aislada, anomalías
anatómicas, arteria vertebral izquierda
dominante, cirugía aórtica previa o necesidad
de permeabilidad de la arteria mamaria interna
por by-pass coronario previo, o mantenimiento
de la circulación colateral a los miembros
inferiores (MMII).
En nuestro caso, la cirugía híbrida posibilitó la
reparación con éxito de un aneurisma de aorta
torácica de abordaje complejo por oclusión
crónica de aorta abdominal y de ambas ilíacas,
y la revascularización preventiva de la ASI
redujo el riesgo de posibles lesiones isquémicas
y de paraplejia.
En nuestro paciente, el riesgo de paraplejia era
mayor por el antecedente de cirugía del
aneurisma de aorta infrarenal y la oclusión de
dicho sector. Así como un elevado riesgo de
isquemia de los MMII, si perdía la abundante
circulación colateral a expensas de ambas
mamarias internas. Por este motivo se decidió
realizar un by-pass carótido-subclavio para
prevenir la posible oclusión del ostium de la
ASI. La revascularización preventiva de la ASI
no solo permitió reparar el aneurisma con un
menor riesgo neuroisquémico sino con una
mayor seguridad, al posibilitar implantar la
endoprótesis con más precisión.
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4017
Técnicas Endovasculares
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Martha Ofelia Correa Posada., et al.
Aneurisma sintomático de la arteria mesentérica superior:
reporte de un caso y revisión de la literatura.
CASOS CLÍNICOS
Aneurisma sintomático de la arteria
mesentérica superior: reporte de un
caso y revisión de la literatura.
Symptomatic superior mesenteric
aneurysm: a case report and literatura
review.
Martha Ofelia Correa Posada*, Andrés Valencia Delgado**, Luis Alberto
Cruz Vásquez***, Giovanni García Martínez****, Andrés Uribe Manera*****
*Residente de cirugía vascular, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia - **Residente de radiología,
Universidad de Antioquia - ***Radiólogo intervencionista, Hospital Universitario San Vicente de Paúl,
Medellín, Colombia - **** Profesor y Jefe de Cirugía Vascular, Facultad de Medicina, Universidad de
Antioquia, Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia - ***** Profesor de Cirugía
Vascular, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, cirujano vascular Hospital universitario San
Vicente de Paul, Medellín, Colombia
Resumen
Abstract
Los aneurismas verdadersos de arteria
mesentérica superior son poco frecuentes.
Presentamos el caso un paciente joven afecto
de un aneurisma verdadero de arteria
mesentérica superior sintomático resuelto con
éxito con tratamiento Endovascular.
The superior mesenteric artery aneurysms are
infrequent. We present the case of a
symptomatic true aneurysm of superior
mesenteric artery treated successfully by
endovascular means.
Palabras clave: aneurisma sintomático,
endovascular, arteria mesentérica superior.
volver al sumario
Correspondencia
Luis Alberto Cruz Vásquez
Email: luiscruzvasquez@gmail.com
Recibido: 20 Mayo 2011
Aceptado: 1 Julio 2011
4018
Key words: symptomatic aneurysm,
endovascular, superior mesenteric artery
Técnicas Endovasculares
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Aneurisma sintomático de la arteria mesentérica superior:
reporte de un caso y revisión de la literatura.
Reporte del Caso
Paciente masculino de 56 años, con
antecedente de hipertensión, quien consulta
al servicio de urgencias por dolor abdominal
en epigastrio de dos días de evolución que ha
sido progresivo, con aumento de intensidad.
Se acompaña de náuseas sin ningún otro
síntoma. Al examen físico hay sensibilidad
epigástrica a la palpación superficial, no masas,
peristaltismo positivo.
Figura 1. Tomografía contrastada de abdomen donde se aprecia
imagen de densidad heterogénea en origen y tercio proximal de
la arteria mesentérica superior con arteriomegalia de la misma
y estriación de la grasa adyacente
Introducción
volver al sumario
Los aneurismas de la arteria mesentérica
superior son poco comunes, correspondiendo
solo al 5% de todos los aneurismas viscerales,
precedidos por los aneurismas de la arteria
esplénica (60%) y hepática (20%). Si no son
tratados, la mortalidad derivada de la ruptura
puede alcanzar hasta el 100% además de
poner en riesgo el intestino por complicaciones
trombóticas con una alta morbilidad.
El advenimiento de nuevas y mejoradas
técnicas diagnósticas y de dispositivos
endovasculares para el manejo de este tipo
de patologías ha permitido que sea factible
realizar un diagnóstico y tratamiento temprano
logrando un pronóstico satisfactorio. (1)
A continuación presentamos un caso de un
aneurisma de arteria mesentérica superior
manejado por vía endovascular mediante
implantación de stent cubierto montado en
balón de angioplastia.
La tomografía de abdomen contrastada
(figura 1) muestra una imagen de densidad
heterogénea visualizándose estriación de la
grasa mesentérica adyacente al origen y tercio
proximal de la arteria mesentérica superior
con arteriomegalia de la misma sin evidenciarse
claramente una dilatación aneurismática y
teniendo como diagnóstico diferencial la
presencia de disección.
Ante la duda diagnóstica se realizo ecografía
Doppler abdominal en donde se reporta la
presencia del componente inflamatorio descrito
en la TAC sin apreciarse imagen de disección
pero sin aseverar la presencia de aneurisma.
Con los probables diagnósticos de Aneurisma
Vs Disección de la AMS se realiza Resonancia
Magnética contrastada (figura 2) la cual reporta
imagen compatible con aneurisma fusiforme,
comprometiendo el origen y su tercio proximal.
Previa discusión en staff académico conjunto
entre los servicios de Cirugía Vascular y
Radiología Intervencionista se decide realizar
reparo por vía endovascular de aneurisma de
la arteria mesentérica superior mediante
abordaje braquial, identificándose claramente
a la evaluación angiográfica la presencia de
dilatación aneurismática fusiforme que se
extiende desde el origen de la AMS con
compromiso de todo su tercio proximal,
presentando paredes irregulares por trombo
intramural y excluyéndose de manera exitosa
4019
Técnicas Endovasculares
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Martha Ofelia Correa Posada., et al.
Aneurisma sintomático de la arteria mesentérica superior:
reporte de un caso y revisión de la literatura.
mediante la implantación de stent cubierto
montado en balón de angioplastia de 8 x
59mm (Atrium.V12.ICAST), sin complicaciones
ycon resolución total de los síntomas post
procedimiento y (Figuras 3 y 4).
Discusión
Desde que Stevenson realizó el primer intento
de reparo quirúrgico de un aneurisma de
la arteria mesentérica superior en 1895 que
terminó en muerte del paciente por hemorragia,
el entendimiento de esta enfermedad
ha mejorado a pesar de su escasa
presentación. (2)
La incidencia exacta es desconocida, pero
estudios en necropsias muestran una incidencia
de aneurismas de la arteria mesentérica
superior de 1 en 12 000 a 1 en 19 000. (1)
Puede localizarse en cualquier punto del eje
de la arteria o sus ramas. Estos aneurismas
evolucionan hacia la expansión y ruptura, pero
también pueden producir complicaciones
trombóticas y fenómenos ateroembólicos
distales causando isquemia intestinal y erosión
al intestino adyacente, ocasionando hemorragia
gastrointestinal.
volver al sumario
El 38% – 50% de los pacientes con aneurismas
de la arteria mesentérica superior se presentan
con ruptura, con una mortalidad del 30% –
90% que es superior a la reportada para
aneurismas intactos que se someten a reparo
electivo (15%). (2)
Se presentan por igual en hombres y en
mujeres, afectando principalmente pacientes
menores de 50 años. El síntoma predominante
es el dolor epigástrico que puede semejar el
dolor de la isquemia mesentérica crónica, y
ocasionalmente puede palparse una masa
abdominal pulsátil, móvil y frecuentemente
4020
Figura 2. T1 contrastado y secuencia de angioresonancia en
reconstrucción de máxima intensidad que demuestra dilatación
aneurismática de la AMS.
Técnicas Endovasculares
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pueden presentarse con los síntomas
secundarios a la ruptura como shock
hemorrágico. En el caso que presentamos,
los síntomas son vagos y pueden confundirse
con múltiples causas de dolor abdominal, lo
cual lleva a ser encontrado como hallazgo
incidental en la realización de tomografía de
abdomen tratando de descartar otras causas
de dolor.
La disección espontánea de la AMS es una
entidad rara y de diagnóstico difícil, puede
cursar con dolor abdominal y los hallazgos en
la tomografía incluyen la visualización del falso
lumen o del hematoma intramural, colgajo
intimal, y aumento de la atenuación de la grasa
al rededor de la arteria. El diagnóstico, en los
casos no claros, puede confirmarse con
arteriografía o angiorresonancia (3,4). En nuestro
paciente, a excepción de la visualización del
colgajo de disección, el cual no se aprecia en
todos los casos, la imagen en la tomografía
puede prestarse a confusión entre estas dos
entidades.
volver al sumario
Figura 3. Aortograma y road maping durante
el tratamiento evidencian dilatación fusiforme
irregular de la AMS.
Martha Ofelia Correa Posada., et al.
Aneurisma sintomático de la arteria mesentérica superior:
reporte de un caso y revisión de la literatura.
4021
Técnicas Endovasculares
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La mayoría de los aneurismas en esta
localización son micóticos (60%), siendo el
Estreptococo no hemolítico el germen más
frecuentemente cultivado y secundario a
endocarditis. Otros patógenos incluyen
estafilococos de origen no cardíaco.
El 20% de los aneurismas son de origen
ateroesclerótico, 5% por defectos de la capa
media y 1% – 2% por trauma. (5)
Otras etiologías incluyen anomalías congénitas,
disecciones espontáneas, enfermedades del
colágeno y trastornos autoinmunes. (6)
La cirugía ha sido el tratamiento tradicional
para estos pacientes, en especial los de bajo
riesgo quirúrgico. Dicho tratamiento incluye
ligadura, aneurismorrafia y aneurismectomía.
La aproximación puede hacerse por vía
transmesentérica para los aneurismas
proximales, y para los distales puede utilizarse
la vía retroperitoneal izquierda con movilización
del páncreas, bazo, o por vía transperitoneal
con movilización del intestino delgado y colon
derecho.
volver al sumario
Una vez alcanzados estos aneurismas algunos
grupos sugieren ligadura sin reconstrucción,
esto apoyados en que la gran circulación
colateral derivadas de las arterias
pancreaticoduodenales inferiores y cólica media
suplen la irrigación del intestino. La ligadura
se acompaña generalmente de una prueba
intraoperatoria con oclusión de la arteria
mesentérica con balón y evaluación del
comportamiento del intestino durante unos
minutos. (5)
4022
Martha Ofelia Correa Posada., et al.
Aneurisma sintomático de la arteria mesentérica superior:
reporte de un caso y revisión de la literatura.
Es importante hacer énfasis en que la oclusión
de ramas yeyunales que salen del aneurisma
por la prótesis recubierta puede causar
isquemia intestinal; en el caso que
presentamos y en otros reportados se
evidencia que pueden ocluirse hasta tres
ramas yeyunales de forma segura. La
adecuada evaluación del número de ramas
dependientes del aneurisma en los estudios
previos pudiera ayudar a elegir el tratamiento
a ofrecer.
Aunque los aneurismas micóticos representan
en la literatura la mayoría de los aneurismas
de la AMS (5), reportes más recientes indican
que pueden predominar los aneurismas de
otras etiologías. Los aneurismas viscerales
de otras localizaciones pueden manejarse de
manera expectante dependiendo del tamaño,
sin embargo, teniendo en cuenta que los
aneurismas de la AMS tienen una alta
mortalidad por ruptura, se ha considerado
mandatorio la intervención de los mismos
independiente de su tamaño (6), sin embargo
en algunos estudios se menciona que el
manejo no quirúrgico en algunos pacientes
de alto riesgo operatorio puede ser seguro.
Stone y colaboradores (7), reportan una serie
de 21 casos de aneurismas de la arteria
mesentérica superior recolectados en un
período de 18 años. En esta serie el 38% se
presentaban como aneurismas rotos, y solo
el 4,7% tenía una etiología infecciosa al
contrario de otros informes. Diez pacientes
(48%) fueron observados en un período de
tiempo promedio de 67 meses al cabo del
cual estaban vivos y sin complicaciones, el
tamaño promedio de la lesión en este grupo
fue de 1.8 cm (rango, 1.0 a 2.4 cm). La
decisión de no operar estos pacientes se
basó en el riesgo quirúrgico sopesando el
riesgo de la ruptura. Todos los que se
presentaron con aneurismas rotos se llevaron
a cirugía con una muerte. Ocho pacientes
(62%) se llevaron a cirugía electiva por
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4018-4025
Martha Ofelia Correa Posada., et al.
Aneurisma sintomático de la arteria mesentérica superior:
reporte de un caso y revisión de la literatura.
volver al sumario
Figura 4. Implantación de stent montado en balón e imagen
angiográfica de control con resolución de la lesión.
aneurismas no rotos, en los cuales 4 se
sometieron a ligadura (50%), dos a
embolización transcatéter (25%) y dos a injerto
protésico (25%).
Recientemente se publicó un estudio que
muestra la experiencia de 12 años de
seguimiento; J Jiang y colaboradores (8),
encontraron diez pacientes con verdaderos
aneurismas de la AMS. La mayoría fueron
diagnosticados como hallazgo incidental en
pacientes asintomáticos. Cinco pacientes
recibieron tratamiento endovascular y 5 cirugía
abierta, siendo mayor para el grupo de cirugía
el tiempo operatorio (3,6 horas vs 1.3 horas),
las complicaciones y la estancia hospitalaria
(20 días cirugía vs 2,2 días endovascular).
Ellos utilizaron para el manejo endovascular
stent cubiertos los cuales se colocaron por
vía combinada braquial y femoral. Los stent
estaban permeables al terminar el seguimiento
(promedio de seguimiento 30,9 meses) y solo
se documentó una endofuga que fue manejada
con observación. Dos pacientes asintomáticos
con aneurismas de 1,2cm y 1,4cm se
manejaron con observación y seguimiento
mediante dúplex o tomografía computarizada
sin complicaciones ni aumento en las
características a 36 meses de seguimiento.
El manejo endovascular de los aneurismas
viscerales viene posicionándose como una
terapia con un alto éxito técnico y como una
opción en el manejo de pacientes con elevada
comorbilidad y abdomen hostil tanto en casos
urgentes como electivos. En el manejo de
los pseudoaneurismas viscerales hay muchos
reportes que indican que la terapia
endovascular es una buena opción (9,10),
4023
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4018-4025
sin embargo para los verdaderos aneurismas
hay reportes de casos y series cortas donde
los aneurismas de la mesentérica superior no
son frecuentes.
Puede utilizarse exclusión del aneurisma con
espirales, stent y escleroterapia como terapia
adyuvante.
En una serie de casos con 48 pacientes con
aneurismas viscerales verdaderos y 28 con
pseudoaneurismas fueron sometidos a terapia
endovascular con un éxito técnico del 98%.
Solo usaron stent cubiertos en 2 casos,
mientras que en el resto se realizó exclusión
del flujo de entrada y salida con coils y
aplicación selectiva de cianoacrilato. La
mortalidad fue del 8.3%, no relacionada con
el procedimiento (11).
Las ventajas del uso de stent es que conservan
la circulación distal al aneurisma lo que pudiera
proteger sobre una eventual isquemia intestinal
derivada de la ligadura del aneurisma. Sin
embargo, una limitación es que la arteria
mesentérica frecuentemente es de bajo calibre
y tortuosa lo que pudiera dificultar el
procedimiento. (12)
volver al sumario
En el paciente que se presenta, no hubo
problemas de navegabilidad ni de acceso a la
AMS, favorecidos por un acceso braquial que
permite una aproximación en un ángulo de fácil
aproximación a la arteria.
La mortalidad luego del reparo abierto es
variable; una revisión de la experiencia con el
manejo de aneurismas viscerales durante 25
años, muestra una mortalidad peri operatoria
de 1,8%, con una morbilidad de 5,4% y una
sobrevida libre de complicaciones relacionadas
con el aneurisma del 75,2% en los pacientes
tratados (13).
Un estudio que compara el manejo
endovascular con el manejo quirúrgico en
pacientes con aneurismas de la arteria
4024
Martha Ofelia Correa Posada., et al.
Aneurisma sintomático de la arteria mesentérica superior:
reporte de un caso y revisión de la literatura.
mesentérica superior y el eje celíaco, mostró
que no hubo diferencias en la mortalidad a
30 días, reintervenciones ni en las
complicaciones en los dos tipos de
tratamiento, tampoco hubo diferencias si el
manejo se realizaba en forma urgente o
electiva. Los pacientes que presentaron
complicaciones luego del tratamiento
endovascular pudieron ser exitosamente
reintervenidos por este mismo método.
Además encontraron que los pacientes
manejados con terapia endovascular tenían
una estancia hospitalaria reducida comparada
con los de cirugía abierta (2,4 vs 6,6 días,
p<0,001) (14).
La decisión entre manejo quirúrgico o
endovascular de los aneurismas de la
mesentérica superior depende de muchos
factores. En la literatura existen descripciones
con buenos resultados a corto y largo plazo
con ambos tratamientos corto y (15,16).
Nosotros presentamos un manejo exitoso por
vía endovascular mediante stent cubierto, con
un buen resultado clínico en el seguimiento
a corto plazo, sin embargo, es necesario
continuar con la evaluación de las técnicas
endovasculares en este tipo de patologías
para obtener lineamientos claros y seguros
para la toma de decisiones con respecto al
tratamiento de los aneurismas viscerales.
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4018-4025
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4025
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4026-4030
María Vila Atienza., et al.
Abordaje híbrido como alternativa terapeutica
de los aneurismas aorticos complejos.
CASOS CLÍNICOS
Abordaje híbrido como alternativa
terapeutica de los aneurismas aorticos
complejos.
Hybrid approach as a therapeutic alternative
for complex aortic aneurysms
María Vila Atienza ; Ángel Morales Muñoz ; Diego Ruiz Chiriboga;
Mª Belen Ramírez Senent ; Ana Apodaka Diez ;Azucena Ayala Strub;
Rosario García- Pajares.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid, Servicio de Cirugía Vascular.
Jefe de Servicio: Luis Reparaz Asensio.
Resumen
volver al sumario
El tratamiento de los aneurismas con anatomía
compleja , constituyen una desafío para la
cirugía endovascular.
Caso Clínico: Varón de 78 años, con
diagnóstico casual de aneurisma sacular de
cayado aórtico de 75 mm, afectando al origen
de la carótida comun y subclavia izquierdas.
Se ralizó un abordaje híbrido , mediante injertos
extraanatómicos y endoprótesis torácica
Correspondencia
María Vila Atienza .
Dirección: Calle Barquillo nº 33 1º B,
28004 Madrid.
E- Mail: vila_atienza@hotmail.com
Recibido: 15/12 /2011
4026
ocluyendo origen de carótida comun y
subclavia izquierdas. Endofuga próximal
identificada en angiotac en post-operatorio
inmediato, tratado mediante nueva extensión
proximal.
Es dado de alta al 7º día postquirurgico sin
complicaciones .
Conclusion: La técnica híbrida nos permitió
tratar con éxito un caso complejo de
aneurisma torácico con afectación de los
troncos supraaórticos, sin complicaciones
inmediatas y durante los dos años de
seguimiento.
Palabras clave: Arco aórtico, Aneurisma
complejo, abordaje híbrido.
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4026-4030
Abstract
Caso clínico:
Introducction:. The treatment of aneurysms
with complex anatomy, constitute a challenge
for endovascular surgery.
Case report: A 78 year old men with thoracic
aortic arch saccular aneurysm. Aorta CT scan
showed aneurysm extended into the comun
carotid and subclavian left arteries.
A staged hybrid procedure was performed ,
with initial extra-anatomic supra-aortic trunk
de-branching, and thoracic endovascular stent
grafting to block the flow of comun carotid
and subclavian left arteries.
Varón 78 años, con antecedentes de
dislipemia, tabaquismo activo, hernia de hiato,
hipertrofia prostática benigna y hernioplastia
inguinal bilateral, que fue remitido a nuestro
servicio tras el hallazgo casual de un aneurisma
sacular del cayado aórtico de 75 mm,
afectando al origen de las arterias carótida
común y subclavia izquierdas (Fig.1).
CTA showed proximal endoleak , new
endovascular proximal stent grafting was
performed.
The patient was discharged on the seventh
post-procedural day in good general condition.
Conclusion: In our case , hybrid approach
allowed use to treat with success a complex
thoracic aortic arch aneurysm without
complications in the follow up.
Key words: Aortic arch, Complex aneurysm,
hybrid management.
Introducción:
Desde el primer procedimiento realizado con
éxito en 1994 (Dake), la cirugía endovascular
se ha convertido en una valiosa arma para el
tratamiento de la patología de la aorta torácica.
La anatomía compleja con la dificultad de
lograr una buena zona de anclaje próximal,
supone una importante limitación y nos obliga
a recurrir a técnicas más complejas.
volver al sumario
María Vila Atienza., et al.
Abordaje híbrido como alternativa terapeutica
de los aneurismas aorticos complejos.
A continuación presentamos un caso complejo
de un aneurisma sacular del cayado aórtico,
con afectación de los troncos supraaorticos
(Zona 1), que abordamos mediante una técnica
híbrida.
Se realizó un tratamiento híbrido en dos fases,
que se completaron en el mismo acto
quirúrgico. La intervención se llevó a cabo bajo
anestesia general, colocando un catéter espinal
para drenaje de líquido cefalorraquideo (LCR)
como medida de protección medular, que se
mantuvo durante 48h.
En una primera fase se completó la
revascularización de los troncos supraaórticos,
mediante un by-pass carótido-carotídeo de
derecha a izquierda y otro carótido-subclavio
izquierdo, ambos con prótesis de PTFE de
8 mm, y ligadura de los orígenes de ambas
arterias.
Mediante abordaje quirúrgico de la femoral
común derecha, se procedió a continuación
al implante de un modulo de endoprotesis de
aorta torácica (RELAY ® 30 x 250 mm)
cubriendo el origen de arteria subclavia y
carótida común izquierda. La angiografía de
control postoperatoria demostró la ausencia
de endofugas, así como la permeabilidad de
la endoprotesis y de los by-pass.
En el 5º día postoperatorio fue reintervenido
por el hallazgo de una endofuga tipo Ia en
angio-TC de control, implantándose una nueva
extensión proximal (RELAY ® 32 x 100mm).
4027
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4026-4030
María Vila Atienza., et al.
Abordaje híbrido como alternativa terapeutica
de los aneurismas aorticos complejos.
FIGURA 1: Aneurisma sacular del arco aórtico con afectación del
origen de la arteria subclavia (ASI) y carótida comun izquierda
(CCI), no del tronco braquiocefálico (TBC) . Angiotac (reconstrucción
multiplanar (A) y corte transversal (B) ) y arteriografía (C) .
volver al sumario
El paciente fue dado de alta al 7º día
postoperatorio sin presentar complicaciones
neurológicas ni evidencia de endofugas en el
angio-TC de control (Fig. 2)
En la actualidad se mantiene sin evidencia de
endofugas y con permeabilidad de los by-pass
tras dos años de seguimiento (Fig. 3)
4028
Discusión:
La cirugía abierta mediante el reemplazo total
o parcial del arco aórtico, sigue siendo la mejor
solución para los aneurismas del mismo4. Sin
embargo se asocia a elevadas tasas de
morbimortalidad, especialmente en pacientes
de riesgo y en centros no especializados4.
El tratamiento endovascular disminuye
drásticamente las tasas de morbimortalidad,
pero presenta una limitación importante: la
necesidad de una zona de anclaje proximal
adecuada1 (mínimo de 20 mm de Aorta no
aneurismática).
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4026-4030
El abordaje híbrido, asociando la
revascularización quirúrgica de los TSA
mediante injertos extraanatómicos al
tratamiento endovascular, constituye una
solución a este problema2, al hacer posible
cubrir los orígenes de las arterias carótida
común y subclavia izquierdas, e incluso el
tronco braquiocefálico derecho,
proporcionando así una zona de anclaje
proximal adecuada y disminuyendo el riesgo
de aparición de complicaciones graves como
las endofugas, la migración de la endoprótesis,
la oclusión aguda del dispositivo o el desarrollo
de pseudoaneurismas5.
María Vila Atienza., et al.
Abordaje híbrido como alternativa terapeutica
de los aneurismas aorticos complejos.
Koullias et al se concluye que estos
procedimientos , son técnicamente viables en
pacientes con una variedad de las
enfermedades de arco3.
En nuestro caso, fue necesario ocluir los
orígenes de la arteria subclavia y carótida
común izquierda, para obtener una buena
zona de sellado, y aun así, presentó una
endofuga próximal en el post-operatorio
inmediato, que se resolvió sin complicaciones
mediante el implante de un nuevo modulo de
endoprótesis .
volver al sumario
FIGURA 2: Angiotac previo al alta: Permeabilidad de endoprotesis y de injertos carótido – carotideo y carotido – subclavio y ausencia
de endofugas.
Recientemente existen en la literatura muchas
referencias acerca del uso del procedimiento
híbrido en el tratamiento de la patología aórtica
compleja, Kang et al, realiza un estudio
retrospectivo, que con algunas limitaciones
(diseño retrospectivo, el tamaño de la muestra,
la diversidad de las patologías de aorta torácica
y una corta duración del seguimiento), informa
de la eficacia y la seguridad de emplear el
enfoque híbrido en casos seleccionados3.
En un meta-análisis para evaluar los resultados
generales del enfoque híbrido realizado por
La técnica híbrida nos permitió tratar con éxito
un caso complejo de aneurisma torácico (AAT),
consiguiendo una exclusión completa del
aneurisma y una zona de anclaje proximal
adecuada, evitando la aparición de endofugas,
asegurando la permeabilidad de los TSA, y
evitando el impacto de la cirugía abierta, en
relación a la necesidad de realizar un clampaje
aórtico, una esternotomía media y/o el uso de
bomba de circulación extracorpórea.
4029
Técnicas Endovasculares
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Diciembre 2011 (edición extra) - 4026-4030
María Vila Atienza., et al.
Abordaje híbrido como alternativa terapeutica
de los aneurismas aorticos complejos.
FIGURA 3: Angiotac diciembre 2010 ( 2 años de seguimiento).
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4030
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4031-4034
Dr. Diego Ruiz Chiriboga., et al.
Complicación precoz después del tratamiento endovascular
de un aneurisma de aorta abominal con angulación extrema del cuello proximal.
CASOS CLÍNICOS
Complicación precoz después del
tratamiento endovascular de un
aneurisma de aorta abominal con
angulación extrema del cuello proximal.
Early complication following endovascular
treatment of abdominal aortic aneurism with
extreme proximal neck angulation
Dr. Diego Ruiz Chiriboga, Dra. Rosario García Pajares, Dr. Luis Reparaz
Asensio, Dr. Lucas Ribé Bernal, Dra. María Vila Atienza, Dra. Belén
Ramírez Senent, Dra. Ana Apodaka Diez.
Angiología y Cirugía Vascular, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España.
volver al sumario
Email: drdiegoruiz@gmail.com
Resumen
Abstract
Se presenta una complicación precoz después
de la reparación endovascular de un aneurisma
de aorta abdominal (EVAR), hace 1 mes, con
una angulación del cuello proximal mayor de
90 º. El paciente acude por 48 horas de
evolución de claudicación, frialdad y ausencia
de pulsos en miembros inferiores. Se realizó
una tomografía computarizada (TC) urgente
que mostró una estenosis significativa de la
arteria ilíaca externa afectando la fijación distal
de la endoprótesis. Se colocó un stent
autoexpandible sin complicaciones.
We present an early complication following
endovascular aneurysm repair (EVAR) 1 month
ago, with a proximal neck angulation greater
than 90 º. The patient came back with 48
hours symptoms of lower limb claudication,
coldness and absence of pulses. Urgent
computed tomography (TC) scan showed a
significant stenosis of external iliac artery
involving the end of the distal fixation of the
endograft. We made the implantation of autoexpandable stent without complications.
Palabras clave: EVAR, Complicación precoz,
angulación cuello severa.
Key Words: EVAR, Early complication, severe
neck angulation.
4031
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4031-4034
Dr. Diego Ruiz Chiriboga., et al.
Complicación precoz después del tratamiento endovascular
de un aneurisma de aorta abominal con angulación extrema del cuello proximal.
Introducción:
La reparación endovascular (EVAR) de los
aneurismas de aorta abdominal (AAA) es una
técnica de práctica habitual a nivel mundial ya
que es un procedimiento mínimamente invasivo,
que aporta ventajas en casos complejos y en
pacientes con alta morbilidad asociada.
La anatomía del cuello proximal condiciona
una de las principales limitaciones para la
implantación de endoprótesis sobre todo en
cuellos muy angulados, pudiendo provocar
posibles complicaciones tanto durante el
procedimiento como a corto y largo plazo.(1)
Recientemente, en el estudio ENGAGE (2)
muestra los resultados a 30 días y a un año
de la durabilidad a largo plazo de la
endoprótesis tipo Endurant® para AAA en la
práctica clínica común, sin evidenciar tasas de
complicación (endofugas tipo I o tipo III,
reintervención, oclusión ó trombosis) a menos
de 30 días.
Caso clinico
Fig. 1
Motivo de consulta: Varón de 77 años que
acude a urgencias por frialdad y debilidad de
miembros inferiores tras ser intervenido de AAA
hace 1 mes.
En la ilíaca común izquierda se coloca un
dispositivo de oclusión tipo Amplatzer®
dejando la hipogástrica izquierda permeable.
Al finalizar se realiza un bypass femoro-femoral
cruzado derecha–izquierda con prótesis de
dacron® plata de 8mm. Tanto el control
angiográfico intraoperatorio como el AngioTC
realizado a la semana del procedimiento no
evidenciaron complicaciones. (fig. 1)
volver al sumario
Antecedentes de interés: Alergia al contraste
iodado, Hipertensión arterial, Exfumador,
Fibrilación Auricular, Infarto agudo de miocardio.
Antecedentes Vasculares: AAA de 12 cm
asintomático con una angulación del cuello
proximal >90º tratado con Endoprotesis tipo
Endurant® Aortouniilíaca derecha y tres
extensiones distales hasta iliaca externa
ocluyendo la ilíaca interna derecha, con
una sobredimensión de alrededor del 15%.
4032
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4031-4034
Durante la hospitalización, la ingle derecha
presentó signos de linforragia e infección
tratada con antibióticos parenterales, curas
locales y sistema de cierre mediado por vacío
(VAC). El paciente fue dado de alta con pulsos
distales grado 3 en ambos miembros inferiores
y la herida con buena evolución pendiente de
cierre por segunda intención.
volver al sumario
Enfermedad Actual: Paciente acude a
urgencias por debilidad de los miembros
inferiores, frialdad, palidez y claudicación de
48 horas de evolución. A la exploración física
de miembros inferiores no se palpan pulsos
a ningún nivel, palidez y frialdad bilateral, herida
inguinal derecha en proceso de cicatrización.
Ante la sospecha de trombosis de la
endoprótesis aórtica se solicita un AngioTC
urgente revelando una estenosis significativa
de la arteria ilíaca externa derecha a nivel del
anclaje distal de la rama de la prótesis,
encontrándose permeable el bypass femorofemoral. (fig. 2)
Dr. Diego Ruiz Chiriboga., et al.
Complicación precoz después del tratamiento endovascular
de un aneurisma de aorta abominal con angulación extrema del cuello proximal.
Tratamiento: Previa preparación del paciente
para alergia al contraste, y bajo anestesia
general, se decide realizar un abordaje
quirúrgico de la arteria femoral superficial
mediante una incisión corta de 2 cm a nivel
del 1/3 proximal del muslo, dados los
antecedentes de infección de la ingle derecha.
Se coloca un stent autoexpandible cubriendo
la lesión, con buen resultado morfológico. (fig.3)
El paciente recupera pulsos grado 3 a todos
los niveles.
Discusión
La técnica EVAR tiene 5 veces más riesgo de
reintervenciones en los primeros 30 días en
comparación con la cirugía abierta. La tasa de
reintervención es del 9.8% en el EVAR1 y del
18% la del EVAR2 durante el primer mes desde
el procedimiento; siendo las endofugas las
principales causas.
En el caso presentado describimos una
complicación poco habitual en los primeros
30 días tras la implantación de una
endoprótesis aórtica. Inicialmente se sospechó
de un probable fallo técnico tras la
primera intervención realizada, pero al comparar
las imágenes del AngioTC pudimos descartar
dicha causa. Una de las posibles causas
asociadas a fallos del dispositivo en cuellos
complejos y ante la sospecha de una trombosis
de la endoprótesis, podría ser la migración del
dispositivo (3); que también se descartó al
realizar el estudio de imagen detallado.
Por tanto, se trata de una estenosis de la
arteria ilíaca externa en la zona de fijación distal
del dispositivo que no se objetivó ni previa ni
posteriormente al procedimiento de EVAR con
las técnicas de imagen utilizadas. Sin embargo,
un mes después se evidenció con las mismas
técnicas de imagen al producir clínica isquémica
Fig. 2
4033
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4031-4034
en los miembros inferiores. En este caso la
clínica fue bilateral ya que el flujo hacia las dos
extremidades dependía del grado de dicha
estenosis, comprometiendo además, la
permeabilidad del dispositivo.
Por tanto a pesar de que la endofugas son las
principales complicaciones precoces de la
técnica de EVAR también pueden presentarse
otras complicaciones que requieran una nueva
reintervención en el postoperatorio
inmediato.
volver al sumario
Durante el seguimiento será necesario prestar
atención no solo a las endofugas, sino también
a otro tipo de complicaciones que pueden
pasar desapercibidas y conllevar a una
trombosis de la endoprótesis o de sus ramas
con consecuencias devastadoras para el
paciente.
4034
Dr. Diego Ruiz Chiriboga., et al.
Complicación precoz después del tratamiento endovascular
de un aneurisma de aorta abominal con angulación extrema del cuello proximal.
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1.- F. Bastos Goncalves, F., de Vries, J.P.P.M.,
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Herwaarden, J.A. Verhagen, H.J.M., Severe
Proximal Aneurysm Neck Angulation: Early
Results Using the Endurant Stentgraft System,
Eur J Vasc Endovasc Surg., Vol 41,
Issue 2 Feb 2011,pp 193-200.
2.- Riambau, V, Bockler, D, The ENGAGE Study,
The 30-day results from the first 180 patients
enrolled, Endovascular Today, Nov 2010.
3.- Moll, F.L, Powell, J.T., Fraedrich, G., Verzini,
F., Haulon, S., Waltham, M., Van Herwaarden,
J.A., Holt, P.J.E., Van Keulen, J.W., Rantner, B.,
Schlosser, F.J.V., Setacci, F., Ricco, J.B.,
European Journal of Vascular and Endovascular
Surgery, Management of Abdominal Aortic
Aneurysms, Clinical Practice Guidelines, Vol. 41,
Supplement 1, Jan 2011, pp 524-5, 534-535.
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4035-4038
Dr. Luis Cruz, Dr. Oswaldo Castillo. Prof. Dr. Vicente Riambau.
Técnica de chimeneas para el manejo
de migracion endoprotesica
CASOS CLÍNICOS
Técnica de chimeneas para el manejo
de migracion endoprotesica
Chimney technique for an endograft
migration management
Dr. Luis Cruz, Dr. Oswaldo Castillo. Prof. Dr. Vicente Riambau.
Sección Cirugía Vascular. - Hospital Clínico de Barcelona.
Resumen
Introduccion
El siguiente reporte se presenta un caso de
migración de endoprótesis abdominal tratada
exitosamente con técnica de chimeneas.
Los procedimientos endovasculares han
revolucionado la forma de tratamiento de la
patología aneurismática y se encuentra en
constante evolución. Mediante la aparición de
nuevas técnicas, como los procedimientos
híbridos, y un nuevo armamentario, como las
endoprótesis fenestradas o ramificadas, esta
terapia ha logrado abarcar los casos en los
cuales existen aneurismas yuxtarenales o
cuellos cortos, angulados o comprometidos
con trombo[1].
Palabras clave: Técnica de Chimenea,
Endoprótesis, Migración.
Abstract
The next report presents a case of an
abdominal endograft migration succesfully
treated with chimney technique.
volver al sumario
Key words: Chimney Technique, Endograft,
Migration.
Correspondencia:
Email: lfcruz4@yahoo.com
Greenberg, en 2003, introdujo la técnica de
chimeneas (Ch-EVAR) en la cual se realiza
‘stenting’ de ramas viscerales junto con
cobertura intencionada del origen de dichas
ramas con la endoprótesis para preservar el
flujo [4]. Recomendada para casos con cuello
proximal no favorable para dispositivos
convencionales.
Recibido: 14 Noviembre 2011
Aceptado: 30 de Noviembre 2011
4035
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4035-4038
Dr. Luis Cruz, Dr. Oswaldo Castillo. Prof. Dr. Vicente Riambau.
Técnica de chimeneas para el manejo
de migracion endoprotesica
Fig. 1: Imagen axial (A) y reconstrucción tridimensional de angiotomografía (B)
mostrando migración de endoprótesis y endofuga tipo I
El presente reporte expone uno de los alcances
de la técnica de chimeneas, utilizándola para
tratar una de las complicaciones de la
reparación endovascular del aneurisma de
aorta (EVAR), como lo es la migración
endoprotésica.
Caso clinico
volver al sumario
Se trata de un paciente masculino de 74 años
de edad con antecedentes de hipertensión
arterial y ex-fumador, con antecedentes de
colectomía por enfermedad diverticular y
portador de colostomía. Además se le
documentó un aneurisma de aorta abdominal
infrarenal, por lo cual se le realizó implante de
endoprótesis Aorto-uniliaca tipo Talent
(Medtronic Cardiovascular, Santa Rosa,
California, EEUU) y derivación extranatómica
femoro-femoral.
Cuatro años después se presenta con una
migración de la endoprótesis provocando una
endofuga tipo Ia y aumento en el diámetro del
saco aneurismático (Fig. 1). Inicialmente se le
4036
programó para cirugía abierta; sin embargo
durante la misma existió una lesión de yeyuno,
que fue reparada y que obligó a diferir
procedimiento definitivo para evitar infección
de prótesis.
Una semana más tarde, y luego de comprobar
adecuada evolución postquirúrgica, se
programó para implante de Endoprótesis
Aorto-uniliaca tipo Endurant (Medtronic
Cardiovascular, Santa Rosa, California, EEUU)
enrasada en la base del Tronco celíaco y
colocando stent cubiertos (Advanta V12,
Atrium) a modo de chimenea hacia arterias
renales y mesentérica superior.
El paciente evoluciona satisfactoriamente y
se da de alta dos días posterior a la segunda
intervención quirúrgica. Posteriormente se ha
continuado su control por consulta externa y
a seis meses del postoperatorio se encuentra
asintomático y los estudios de imágenes
muestran adecuada permeabilidad de las
ramas tratadas y de la endoprótesis aórtica,
sin evidencia de endofugas u otras
complicaciones (Fig. 2).
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4035-4038
Discusión
Los resultados favorables luego de EVAR
dependen de un estudio minucioso de las
características anatómicas, con especial
énfasis en las zonas de sellado proximal y
distal. De ahí que alrededor de un 60% de los
pacientes rechazados es debido a
incumplimiento de las normas de utilización
de los dispositivos [1]. Sin embargo la evolución
en de la cirugía endovascular de la aorta ha
permitido la aparición de técnicas fuera de
indicación (‘off-label’), una de ellas es la técnica
de chimeneas [1].
Dr. Luis Cruz, Dr. Oswaldo Castillo. Prof. Dr. Vicente Riambau.
Técnica de chimeneas para el manejo
de migracion endoprotesica
la mejora de los resultados de la terapia
endovascular ante pacientes con anatomía
difícil [2-3].
También es importante saber que el candidato
ideal para ser tratado con chimeneas aún no
está definido, pero en principio parece ser
aquel que tiene un riesgo alto para cirugía
abierta o que por el estado actual de su
enfermedad es necesario un tratamiento
emergente o urgente [2].
Conclusión
Las indicaciones para el uso de Ch-EVAR, en
las series reportadas, son variadas e incluyen
la reparación emergente de un aneurisma
sintomático o roto, un aneurisma yuxtarenal
grande (>70mm) que no puede tratarse con
endoprótesis fenestradas o ramificadas, la
migración de una endoprótesis previa que
resulta en una endofuga tipo I, entre otras [2].
En el momento actual, esta técnica debe verse
como complementaria (vrs competidora) en
La técnica de chimeneas es un procedimiento
válido, que puede ser aplicado en diferentes
escenarios tal como la migración endoprotésica que provoca una endofuga tipo I.
Sin embargo la literatura existente corresponde
a series pequeñas y los resultados son a corto
plazo.
volver al sumario
Fig. 2 Imagen axial (A) y reconstrucción tridimensional de angiotomografía (B) mostrando configuración de las chimeneas
y la endoprótesis con adecuada permeabilidad, al igual que la derivación femoro-femoral.
4037
Técnicas Endovasculares
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Dr. Luis Cruz, Dr. Oswaldo Castillo. Prof. Dr. Vicente Riambau.
Técnica de chimeneas para el manejo
de migracion endoprotesica
Bibliografía
1. Torsello G., Troisi N., Donas K., Austermann M. Evaluation of the Endurant stent graft under instructions for use
vs off-label conditions for endovascular aortic aneurysm repair. J.Vasc Surg 2011; 54 (2): 300-306.
2. Coscas R., Kobeiter H., Desgranges P., Becquemin JP. Technical aspects, current indications, and results of
chimney grafts for juxtarenal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2011;53:1520-7.
3. Bruen K., Feezor R., Daniels M., Beck A., Lee WA. Endovascular chimney technique versus open repair of juxtarenal
aneurysms. J Vasc Surg 2011; 53:895-905.
volver al sumario
4. Greenberg R., Clair D., Srivastava S., Bhandari G., Ture A., Hampton J., Popa M., Green R., Ouriel K. Should
patients with challenging anatomy be offered endovascular aneurysm repair? J Vasc Surg 2003; 38: 990-6.
4038
Técnicas Endovasculares
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Dr.Luis Bechara-Zamudio
Pseudoaneurismas gigantes de la zona
visceral tratados por via Endovascular
CASOS CLÍNICOS
Pseudoaneurismas gigantes de la zona
visceral tratados por via Endovascular
Giant pseudoaneurysms of visceral aorta
treated by Endovascular means.
Dr.Luis Bechara-Zamudio
Universidad de Buenos Aires
Resumen
Objetivo: Presentamos dos casos de
pseudoaneurismas gigantes de la aorta visceral
con su resolución Endovascular
Material y métodos: Caso 1: varón de 47 años,
que se halla en diálisis desde la infancia, por
malformaciones vasculares. Veintisiete años
antes, se le realizo un bypass aortobirenal con
vena safena, que se dilató con el paso del
tiempo, causando un pseudoaneurisma
gigante de 95 mm de diámetro. Se colocó
una endoprótesis tapando ambas arterias
renales, desde la arteria mesentérica superior
hasta la inferior. El paciente evoluciono bien
y obtuvo el alta a las 48 hs.
volver al sumario
Correspondencia:
Dr. Luis Bechara-Zamudio
Universidad de Buenos Aires
E-mail infobechara@yahoo.com.ar
Recibido: 22 Noviembre 2011
Aceptado: 29 de Noviembre 2011
Caso 2: Paciente varon de 54 años, que 7
anos después de una herida de bala, presenta
descompensación y shock, siendo tratado
con stent graft. Al año repite el cuadro y se
coloca otro setent graft que cubre hasta el
tronco celiaco. Al año consulta a nuestro
servicio y encontramos un pseudoaneurisma
por leak de 14 cm por 10 cm, por lo que se
colocó una endoprótesis de Bolton,
planteándose dos peligros: la oclusión del TC
y la paraplejia. Se realiza drenaje espinal, y se
tapa el TC con la prótesis. El paciente se
recupera y es dado de alta a las 48 hs, con
buena evolución y curación del PSA.
Resultados: Se presentan dos casos raros,
pero de difícil resolución mediante endoprótesis
de Latecba y de Bolton. En ambos casos se
logro el objetivo, ocluyendo las arterias renales
que ya no funcionaban y el TC. Muchas veces,
la solución posible requiere sacrificios de la
anatomía normal, ya que el abordaje de sector
puede ser muy peligroso, y la colocación de
prótesis con ramas pueden tardar demasiado
y obtener la muerte de estos enfermos.
4039
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
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Conclusión: Presentamos dos casos de
pseudoaneurismas gigantes, resueltos con la
colocación de endoprótesis cubriendo ramas
de la región visceral, sin haber causado en
estos casos consecuencia alguna.
Palabras clave: pseudoaneurismas,
Endovascular, arterias viscerales, aorta
Abstract
Objective: We report two cases of giants
pseudoaneurysms of the visceral aorta with an
endovascular solution Methods: Case 1: 47
year old male, who is on dialysis since
childhood, vascular malformations. Twenty
years earlier, underwent a saphenous vein
bypass aorto-birenal that expands over time,
causing a giant pseudoaneurysm 95 mm in
diameter. A stentgraft was placed covering
both renal arteries from the superior mesenteric
artery to the bottom. The patient evolved well
and was discharged after 48 hours.
volver al sumario
Case 2: Male patient of 54 years, 7 years after
a gunshot wound, has decompensation and
shock, being treated with stent graft. One year
later, the same situation repeated and placed
another stent graft covering up the celiac artery.
In consultation with our service, one year later,
a 14x10 cm pseudoaneurysm was found. A
new Bolton stent was placed, raising two
challenges: the occlusion of the TC and
paraplegia. Spinal drainage was performed,
and cover the TC with the prosthesis. The
patient recovered and was discharged after 48
hours, with good evolution and healing of the
pseudoaneurysm.
4040
Dr.Luis Bechara-Zamudio
Pseudoaneurismas gigantes de la zona
visceral tratados por via Endovascular
Results: We present two rare cases, but difficult
to solve by Latecba stents and Bolton. In both
cases the objective was achieved, occluding
the renal arteries that were no longer working
and the TC. Many times, the solution may
require sacrifices of the normal anatomy, as
the sector approach can be very dangerous,
and the placement of prosthetic branches may
take too much time and get the death in these
patients.
Conclusion: We report two cases of giant
pseudoaneurysm resolved with stenting
covering the branches of the visceral region,
without having caused any consequences in
these cases.
Key words: Pseudoaneuryms, endovascular
visceral arteries, aorta
Técnicas Endovasculares
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Introducción
En la era de las fenestraciones, injertos con
ramas, snorkels, chimeneas, sandwichs,
existen casos en los cuales por motivos
diversos, escapan a estos recursos y a la
cirugía convencional del sector visceral de la
aorta. Presentamos dos casos de
pseudoaneurismas de la aorta visceral
resueltos por vía endovascular.
volver al sumario
Caso 1: Se trata de un paciente tratado en el
año 2001, varón de 47 años, que se halla en
diálisis desde la infancia, por malformaciones
vasculares renales. Veintisiete años antes, se
le realizó un bypass aortobirenal con vena
safena, colocada en forma tangencial sobre
la aorta hacia las dos arterias renales, de tal
manera que la vena safena se anastomosaba
a la aorta en forma latero lateral formando una
cruz. Con el paso del tiempo, ambos puentes
Dr.Luis Bechara-Zamudio
Pseudoaneurismas gigantes de la zona
visceral tratados por via Endovascular
fracasaron. Pero además, se dilató el sector
correspondiente a los puentes venosos y la
aorta, causando un pseudoaneurisma gigante
de 95 mm de diámetro, con gran latido
abdominal y dolor, especialmente durante las
diálisis.
Se colocó una prótesis Latecba, consistente
en una prótesis tubular de dacron con stent
balón expandible de acero inoxidable hecha
a medida. La misma tapaba ambas arterias
renales, desde la arteria mesentérica superior
hasta la arteria mesentérica inferior, dejando
permeable esta última, ya que la misma era
dominante respecto a la arteria mesentérica
superior.
El paciente evolucionó bien y obtuvo el alta a
las 48 hs, con buena evolución en los
siguientes meses, pero falleció a los 6 meses
por sepsis de causa infecciosa debido a
complicaciones de su diálisis.
Figura 1:
Pseudoaneurisma
derivado de la
dilatación de puentes
venosos aorto renales
4041
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
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Dr.Luis Bechara-Zamudio
Pseudoaneurismas gigantes de la zona
visceral tratados por via Endovascular
Figura 2: Resolución endovascular del caso 1.
volver al sumario
Caso 2: Se trata de un paciente de 54 años,
que fuera herido de bala en el tórax en ocasión
de asalto, por lo cual fue operado en
emergencia, sin conocerse el tratamiento
realizado, aunque aun poseía dos proyectiles
incrustados en su cuerpo, y el paciente refería
que le habían reparando vísceras y órganos
sólidos. En el postoperatorio tuvo una
eventración, que fue reparada con una malla
de Prolene.
A los 7 años de dicho episodio, es internado
en otro nosocomio por descompensación
hemodinámica y shock. Se le diagnostica un
pseudoaneurisma postraumático, siendo
tratado por cardiólogos intervencionistas, con
colocación de un stent graft que yugula el
problema.
4042
Al año siguiente reingresa en el mismo
sanatorio, con similares condiciones, debido
a presencia de un leak con presurización del
pseudoaneurisma. Es tratado nuevamente con
otro stent graft balón expandible de Latecba.
En esta oportunidad, si bien el nuevo cuello
era escaso, finalizaba apenas por encima del
tronco Celiaco.
Luego de un año, consulta con nuestro servicio,
encontrándose asintomático. Palpamos un
voluminosos latido epigástrico, que causaba
dolor y molestias en hemiabdomen superior.
Se solicita Tomografía Helicoidal con
reconstrucción 3D, encontrándose un
pseudoaneurisma de 14 cm de diámetro por
10 cm de alto. El mismo empuja el diafragma
y corazón hacia arriba, finalizando encima del
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
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Tronco Celiaco, pero en su expansión envuelve
sus ramas. Asimismo, poseía una cicatriz de
su operación anterior con malla de Prolene.
Por tal motivo, se hacía dificultoso el abordaje
convencional, ya que a la cicatriz con malla
de Prolene, las adherencias o el proyectil y la
cirugía previa, el pseudoaneurisma que
comprimía el corazón, hígado, bazo,
estómago, diafragma, y que engloba los vasos
viscerales del tronco celiaco, se sumaba que
era un paciente joven por lo demás sano.
La salida del tronco celiaco sobre el leak, hacia
imposible la opción de fenestracion o ramas.
Por tal motivo, se decide realizar un tratamiento
más definitivo, planeando colocar una
endoprótesis de 155 mm de Bolton, con un
cuello que ayude a sellar tanto hacia arriba
Dr.Luis Bechara-Zamudio
Pseudoaneurismas gigantes de la zona
visceral tratados por via Endovascular
como hacia abajo. El tronco celiaco tenía 1
cm de diámetro, en tanto que la distancia
desde el tronco celiaco hasta la arteria
mesentérica superior era de 2 cm, haciendo
un total de 3 cm. Durante los estudios, el
paciente realiza un episodio de hipotensión
marcada por lo que fue internado y se coloca
la endoprótesis en forma satisfactoria,
terminando justo encima de la arteria
mesentérica superior. Todo el procedimiento
se realizó con drenaje del LCR, que se
prolongó con monitoreo por 48 hs.
En el postoperatorio tuvo fiebre por 3 días,
dándose el alta de la institución al 4to dia. En
el control, se encuentra la prótesis
normoinserta por encima de la arteria
mesentérica superior, sellando el
pseudoaneurisma.
volver al sumario
Figura 3: Pseudoaneurisma de la zona visceral con 2 intentos previos de tratamiento/
4043
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
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Dr.Luis Bechara-Zamudio
Pseudoaneurismas gigantes de la zona
visceral tratados por via Endovascular
Discusión
En casos de voluminosos pseudoaneurismas
de la zona visceral, generalmente existe sobre
una región bastante delimitada, por lo que el
tratamiento debe dirigirse a la colocación de
la prótesis elegida con un cuello superior e
inferior mayor a los 20mm, ya que generalmente
se trata de bordes aparentemente sanos, pero
que ceden con el tiempo a la dilatación y al
leak. Por lo tanto, deberíamos pensar en el
tratamiento efectivo en la primera instancia, a
la luz de la experiencia adquirida.
En nuestro primer caso, realizamos el
tratamiento correcto, ya que las arterias renales
no estaban permeables, aunque debió
respetarse la arteria mesentérica inferior.
En el segundo caso, fue de decisión más difícil,
ya que se trataba de un paciente joven, donde
se debía ocluir el Tronco Celiaco, donde
algunos dicen que no ocurre nada y otros que
las consecuencias pueden ser terrible 1.
A tal fin, debemos asegurarnos que
encontremos:
• Arteria mesenterica superior permeable
• Asegurar la circulación colateral TC – AMS
• Hepatograma e hígado normal
• Ausencia de patología venosa hepática
volver al sumario
Cabe destacar que todo esto puede estar
adecuadamente preparado para el éxito y sin
embargo, causar una catástrofe. En este caso
creiamos que era mayor el riesgo de intentar
una cirugia convencional, o de revascularizar
las ramas del tronco celiaco, que los riesgos
de tapar el tronco celiaco.
El otro problema que teniamos era la posibilidad
de causar paraplegia, por lo que se instaló
como en todos los pacientes con riesgo,
el drenaje espinal. La otra cuestion de gran
importancia es el conocimiento de los riesgos
por parte de la familia.
4044
Figura 4:
Resolucion del caso 2
con oclusión del tronco
celiaco y permeabilidad
de la arteria
mesentérica superior.
Afortunadamente, ambos procedimientod
fueron efectivos, pero deben meditarse en
forma exhaustiva.
Coclusiones
Presentamos dos casos de
pseudoaneurismas gigantes, los cuales fueron
resueltos mediante la colocación de
endoprótesis, una realizada a la medida del
paciente y la otra estándar, cubriendo ramas
de la región visceral, sin haber causado en
estos casos consecuencias alguna. Deben
cuidarse las posibilidades de riesgos de
diversas necrosis al tapar ejes anatómicos
vitales y las posibilidades de paraplejia.
Bibliografía
1 Da Rocha M, Riambau V. Experience with a
scalloped thoracic stent graft: a good alternative
to preserve flow to the celiac and superior
mesenteric arteries and to improve distal fixation
and sealing.Vascular. 2010; 18:154-60
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4045-4051
Belén Ramírez Senent, et al.
Aneurisma micótico toracoabdominal
tipo III tratado mediante cirugía híbrida
CASOS CLÍNICOS
Aneurisma micótico toracoabdominal
tipo III tratado mediante cirugía híbrida
Mycotic taaa type III treated by hybrid
surgery
Belén Ramírez Senent, María Vila Atienza, Diego Ruiz Chiriboga,
Ana Apodaka Diez, Azucena Ayala Strub, José Manuel Ligero Ramos,
Luis Manuel Reparaz Asensio.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Resumen:
El tratamiento quirúrgico de los aneurismas
micóticos toracoabdominales implica una
elevada complejidad con altas tasas de
mortalidad asociadas.
Presentamos el caso de un paciente de 60
años, sin antecedentes de interés, con
hallazgos clínicos y radiológicos compatibles
con un aneurisma micótico toracoabdominal
tipo III. El tratamiento se realizó mediante un
volver al sumario
Correspondencia:
Belén Ramírez Senent
Calle María de Molina 68, 8º.
28006. Madrid
Madrid, a 9 de diciembre de 2011
procedimiento híbrido, con un bypass aortoaórtico e incorporación de la arteria renal
izquierda en anastomosis proximal, seguido
del implante de una endoprótesis de aorta
torácica. Como única complicación
postoperatoria presentó un síndrome coronario
agudo, tratado de forma conservadora por
Cardiología. Desde el alta el paciente no ha
presentado nuevos eventos cardiológicos y
en la última revisión, realizada a los 15 meses
de la intervención, no se han encontrado
complicaciones derivadas de la cirugía en el
TC.
En nuestro caso, la cirugía híbrida ha permitido
llevar a cabo el tratamiento con éxito,
consiguiendo disminuir la morbimortalidad
asociada.
E-mail: b.ramirezsenent@hotmail.com
Recibido: 6 de Diciembre 2011
Aceptado: 12 Diciembre 2011
Palabras clave: aneurisma tóraco-abdominal,
aneurisma micótico, cirugía híbrida,
endovascular
4045
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4045-4051
Belén Ramírez Senent, et al.
Aneurisma micótico toracoabdominal
tipo III tratado mediante cirugía híbrida
Abstract:
Introducción:
Surgical repair of the mycotic thoracoabdominal
aneurysms involves an elevated complexity and
high mortality rates.
We report a case of a 60 years old man, with
clinical presentation and radiologic findings
corresponding to a mycotic TAAA type III. It
was carried out a hybrid procedure, with an
aorto-aortic bypass and incorporation of the
left renal artery in the proximal anastomosis,
followed by the release of a thoracic
endoprosthesis. The only postoperative
complication was an acute coronary syndrome,
with conservative management by the
Cardiologist.
Los aneurismas toracoabdominales de origen
infeccioso son poco frecuentes y presentan
un elevado riesgo quirúrgico, tanto por las
características anatómicas como por la
comorbilidad asociada con la etiología
infecciosa. Fue en 1998 cuando Semba y sus
colaboradores describieron por primera vez
la reparación endovascular de los aneurismas
micóticos, proponiendo así una nueva opción
terapéutica
The patient remains asymptomatic since he
was discharged, and 15 months after the
intervention there are no complications in the
CT related with surgical repair.
In this case, hybrid surgery has allowed the
successful treatment, reducing the associated
comorbidity
volver al sumario
Key words: thoracoabdominal aneurysm,
mycotic aneurysm, hybrid surgery,
endovascular
4046
Caso clínico:
Paciente varón de 60 años, exfumador, sin
otros antecedentes de interés, trasladado
desde el servicio de Medicina Interna por un
cuadro de dolor lumbar de 2 meses de
evolución, pérdida de peso de unos 7 kg y
fiebre 38ºC en días previos. A la exploración
lo único llamativo era una PPR dolorosa
bilateral y en las pruebas complementarias
destacaban: 22.000 leucocitos, con una
proteína C reactiva de 22 mg/dL en la analítica,
y la obtención de hemocultivos positivos para
Streptococcus pneumoniae previos a la
cirugía. En el TC realizado se encontró un
aneurisma de aorta torácica terminal hasta el
ostium del tronco celiaco de 60mm de
diámetro (fig. 1), con permeabilidad de todas
las ramas viscerales (Figs.2, 3, 4 y 5) y
abundante circulación colateral entre ellas;
un aneurisma de aorta yuxtarrenal de 58 mm,
con adenopatías retroperitoneales de tamaño
patológico, así como una colección de unos
3 cm diámetro adyacente a pared aórtica
lateral derecha (Fig.6). Todos ellos hallazgos
compatibles con un aneurisma
toracoabdominal tipo III de origen infeccioso.
Belén Ramírez Senent, et al.
Aneurisma micótico toracoabdominal
tipo III tratado mediante cirugía híbrida
volver al sumario
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4045-4051
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
4047
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4045-4051
Tratamiento:
Se llevó a cabo mediante un procedimiento
híbrido en una misma sesión quirúrgica. Primero
se realizó un bypass aorto-aórtico con
anastomosis término-terminal (prótesis de
Dacron plata 16 mm) e incorporación de la
arteria renal izquierda en la anastomosis
proximal. Destacando como hallazgos
intraoperatorios, la presencia de abundante
tejido inflamatorio periaórtico, sobretodo en
cara paralateral derecha de la aorta, que
imposibilitó el reimplante de la arteria renal de
este lado, y una rotura aórtica contenida
yuxtarrenal.
Belén Ramírez Senent, et al.
Aneurisma micótico toracoabdominal
tipo III tratado mediante cirugía híbrida
manejo conservador. Finalmente, el paciente
fue dado de alta el 20º día postoperatorio sin
otras complicaciones y en seguimiento por
Microbiología.
Resultados:
En la última revisión, realizada a los 15 meses
de la intervención, en TC de control no se
objetivaban endofugas ni otras complicaciones
relacionadas con la intervención. El paciente
permanecía asintomático desde el punto de
vista cardiológico y vascular, y a pesar de la
anulación del riñón derecho, mantenía la
función renal preservada.
volver al sumario
Despúes, por vía femoral derecha, y con
punción percutánea femoral izquierda, para
realizar la angiografía localizadora de arteria
mesentérica superior y del aneurisma
paracelíaco, se llevó a cabo el implante de una
endoprótesis de aorta torácica tipo Valiant ®
( Medtronic, Santa Rosa, CA, USA) de
26x26x100 mm. ocluyendo el origen del tronco
celíaco, seguida del implante de una extensión
proximal (30x30x150), desde la aorta
descendente supradiafragmática hasta la zona
ya cubierta.Se planteó la ligadura del tronco
celíaco, pero se descartó la idea al encontrarse
en una zona de tejido friable y objetivar en
control angiográfico escaso contraste del saco
aneurismático por reflujo.
El 4º día postoperatorio el paciente presentó
clínica de disnea, HTA (TAS>220 mmHg) y
dolor lumbar, acompañado de descenso del
segmento ST con elevación de troponinas;
cuadro compatible con un síndrome coronario
agudo sin elevación del ST tipo infarto no Q,
por lo que se solicito valoración por Cardiología.
El ecocardiograma reveló una FEVI del 30%,
siendo del 60% la preoperatoria, sin encontrar
lesiones significativas en el cateterismo
coronario, por lo que decidieron hacer un
4048
Figura 7. Permeabilidad de arteria renal izquierda.
Anulación del riñón derecho
Técnicas Endovasculares
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Diciembre 2011 (edición extra) - 4045-4051
Belén Ramírez Senent, et al.
Aneurisma micótico toracoabdominal
tipo III tratado mediante cirugía híbrida
volver al sumario
Figura 8: Prótesis enrasada en origen de AMS.
Permeabilidad del tronco celíaco por circulación colateral
Figura 9. Reconstrucción del
TC: permeabilidad de AMS y
del tronco celíaco por
colateralidad. Reimplante de
arteria renal izquierda
normofuncionante.
4049
Técnicas Endovasculares
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Belén Ramírez Senent, et al.
Aneurisma micótico toracoabdominal
tipo III tratado mediante cirugía híbrida
Discusión:
Clásicamente, el manejo de los aneurismas
micóticos ha consistido en cirugía abierta
asociada a antibioticoterapia prolongada,
realizando un desbridamiento amplio del tejido
inflamatorio periaórtico seguido de la
revascularización in situ o extraanatómica,
cubriendo la prótesis con tejido viable y llenando
los espacios vacios periaórticos. Sin embargo,
este procedimiento tiene una alta mortalidad
asociada, como consecuencia de las
comorbilidades del paciente o de la situación
clínica en la que puede encontrarse derivada
de la rotura del aneurisma o de la septicemia.
Factores como la edad avanzada, la infección
por microorganismos distintos a Salmonella
spp y el fracaso del tratamiento mediante
cirugía abierta, han sido descritos como
determinantes principales de la mortalidad
asociada a los aneurismas micóticos, y la
septicemia como la principal causa de muerte
en estos pacientes. (1)
El tratamiento endovascular de los aneurismas
micóticos no ha estado exento de controversia
desde que se describió por primera vez en
1998, por las consecuencias que podrían
derivar del implante de una endoprótesis sobre
un lecho infectado.
volver al sumario
La alternativa de tratamiento mediante cirugía
híbrida en los casos de aneurismas
toracoabdominales de origen infeccioso ofrece
una opción terapéutica menos invasiva al evitar
la toracotomía, el clampaje aórtico proximal y
la isquemia visceral, lo que podría disminuir de
manera significativa la morbi-mortalidad
asociada a la reparación mediante cirugía
abierta (2)
4050
Figura 10
En los que se combinan ambas patologías, las
series recientemente publicadas ponen de
manifiesto resultados desiguales (3)(4), aunque
se encuentran limitadas por el escaso número
de pacientes.
La cirugía híbrida podría ser una alternativa
terapéutica en pacientes de alto riesgo
quirúrgico o en centros donde una menor
experiencia acumulada pudiera comprometer
el manejo óptimo de estos pacientes/este tipo
de patología. No obstante, es necesaria una
selección cuidadosa de los candidatos a este
tipo de reparación quirúrgica
Técnicas Endovasculares
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Belén Ramírez Senent, et al.
Aneurisma micótico toracoabdominal
tipo III tratado mediante cirugía híbrida
Conclusiones:
En el caso de nuestro paciente, la cirugía
híbrida ha permitido tratar con éxito una
patología de extrema complejidad,
consiguiendo disminuir la morbimortalidad
asociada al tratamiento quirúrgico, sin
encontrar complicaciones relacionadas con
el procedimiento hasta la fecha.
Bibliografía
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4051
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
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Alejandro Fabiani, Diego Herrera Vegas y Jorge Hiriart.
Fistula Aortoenterica Secundaria Tratada
por Vía Endovascular.
CASOS CLÍNICOS
Fistula Aortoenterica Secundaria
Tratada por Vía Endovascular.
Alejandro Fabiani, Diego Herrera Vegas y Jorge Hiriart.
Sección de Cirugía Vascular, Instituto Universitario CEMIC, Buenos Aires, Argentina.
Resumen
Abstract
Presentamos el caso de un paciente con una
fistula aortoentérica 12 años después de un
reemplazo aorto-aórtico y que presentó
descompensación hemodinámica por lo que
se realizó tratamiento con endoprótesis aórtica
abdominal (EVAR) y antibioticoterapia con
buena respuesta hasta el septimo día
postoperatorio para luego fallecer por shock
séptico el 26º día postoperatorio.
We report a patient with aortoenteric fistula
12 years after infrarenal aortic open repair
who presented haemodynamic
decompensation so treatment was performed
with abdominal aortic stent graft (EVAR) and
antibiotic therapy with good initial response
untill the 7th day, then he presented septic
shock and died on the 26th postoperative
day.
Palabras clave: Fistula aorto-entérica,
tratamiento Endovascular, shock séptico
Key words: aorto-enteric fistula, endovascular
treatment, septic shock.
Introducción
volver al sumario
Correspondencia:
Alejandro Fabiani, Las Heras 2867,
Buenos Aires, Argentina.
Email: afabiani@cemic.edu.ar
Recibido: 20 de Noviembre 2011
Aceptado: 26 de Noviembre 2011
4052
Las fístulas aortoentéricas (FAE) continúan
siendo hoy un desafío en su diagnóstico y
tratamiento para el cirujano vascular. Las FAE
secundarias son mas frecuentes que las
primarias con una incidencia baja (0.36 a
1.6%)1. Es una entidad con una alta
mortalidad llegando a tener entre un 27 a
77% cuando son tratadas a cielo abierto2 3.
Aquellos pacientes que presentan shock, o
que requieren transfusiones preoperatorias o
que necesitan control aórtico suprarrenal,
tienen mayor mortalidad postoperatoria4, por
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4052-4055
lo que para este tipo de paciente se plantea
el tratamiento endovascular como método
menos invasivo5. Se ha descripto el cierre
total de la FAE con tratamiento endovascular
y antibioticoterapia, especialmente en aquellas
FAE infrarrenales y con ausencia de sepsis1.
Presentamos a continuación un caso de FAE
secundaria tratada por vía endovascular.
Caso
Paciente masculino de 65 años, con
antecedentes de hipertensión aterial,
dislipemia, ex tabaquista de 35 pack/year,
insuficiencia renal crónica en hemodiálisis
trisemanal de 7 años y reemplazo aorto-aórtico
convencional por vía transperitoneal 12 años
antes, que consulta por melena. El paciente
Alejandro Fabiani, Diego Herrera Vegas y Jorge Hiriart.
Fistula Aortoenterica Secundaria Tratada
por Vía Endovascular.
refirió haber presentado 2 epidosios mas en
los últimos dos meses pero sin haber
consultado. En el exámen físico se encontraba
normotenso con frecuencia cardíaca de 105
l/min que mejoró con expansión de volumen,
palidez de mucosas, abdomen blando
depresible e indoloro. En el laboratorio
encontramos Hto 23%, Hb 6, GB 10.300. Se
decidió colocarle una sonda nasogástrica y
se observó la salida de sangre fresca, por lo
que se realizó videoendoscopía alta de urgencia
(Fig. 1) que informó presencia de sangre fresca
entre segunda y tercer porción duodenal, sin
lograr objetivar el sitio de salida. Ante la
sospecha de una fístula aorto-entérica se
decidió solicitar tomografía axial computada
(TAC) donde se objetivó presencia de burbujas
en torno a la prótesis aórtica (Fig. 1).
Posterior a la realización de la TAC, el paciente
presentó cuadro de shock hipovolémico con
requerimiento de maniobras de reanimación,
y con el diagnóstico de fístula aorto-entérica
se decidió realizar tratamiento de urgencia de
la misma por vía endovascular. Se colocó una
endoprótesis Endologix bifurcada de 28 x 16
x 135 mm y un cuff proximal de 34 x 95 mm
con fijación suprarrenal (Fig. 2). El paciente
evolucionó favorablemente, compensándose
su ciuadro hemodinámico y dejando la
asistencia respiratoria mecánica a las 24 hs.
volver al sumario
Continuó con evolución favorable hasta el
séptimo día postoperatorio, donde presentó
cuadro de shock séptico con hemocultivos
positivos para levaduras. Se realizó TAC donde
se obervó mayor presencia de burbujas en el
saco aneurismático, sin obervarse endoleaks
(Fig. 3). Finalmente obitó el 26vo día
postoperatorio.
Fig 1: TAC preoperatoria con burbujas
en el saco aneurismático y sangre fresca
en duodeno por videoendoscopía
4053
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4052-4055
Fig 2 Colocación de endoprótesis aórtica abdominal
Alejandro Fabiani, Diego Herrera Vegas y Jorge Hiriart.
Fistula Aortoenterica Secundaria Tratada
por Vía Endovascular.
Fig 3 TAC postoperatoria y persistencia de burbujas
en el saco aneurismático
Discusión
volver al sumario
Si bien la tendencia a que las FAE secundarias
disminuyan6 por el marcado aumento del
tratamiento de los AAA por via endovascular,
es claro que todavía los cirujanos vasculares,
vamos a seguir expuestos a esta difícil
patologia. De hecho se han descripto casos
de FAE secuandarias a pacientes tratados con
EVAR7.
El tratamiento de elección es con cirugia abierta,
siendo la mas practicada para las fístulas
secundarias, la extracción de la prótesis y el
bypass extraanatómico2. Pero la
recomendación para este último tratamiento
es que el paciente se encuentre
hemodinámicamente e infectológicamente
compensado y que tenga una expectativa de
vida significativa1. En el caso de nuestro
paciente, presentó paro cardiorrespiratorio
después de realizada la TAC requiriendo
maniobras de reanimación y debido a esto, se
decidió un abordaje menos invasivo mediante
EVAR.
4054
En aquellos equipos que decidieron realizar
este abordaje, encontraron que en algunos
casos, las FAE cerraron en forma primaria en
conjunto con ATB y en otros casos el
tratamiento endovascular actuó como puente
para que en un segundo tiempo, con el
paciente en mejores condiciones clinicas,
fuera intervenido en forma abierta1. Nuestro
paciente presentó excelente respuesta al
tratamiento con EVAR y ATB en la primera
semana pero luego presentó un cuadro de
shock séptico que nos obligó a considerar
realizar una cirugía a cielo abierto, pero debido
al difícil manejo hemodinámico, esto no fue
posible y finalmente el paciente falleció.
Finalmente, como la morbimortalidad da la
FAE tratada a cielo abierto continúa siendo
elevada, consideramos que los tratamientos
menos invasivos (endovasculares y/o
endoscópicos) podrían llegar a ser un camino
para solucionar esta difícil patología.
Técnicas Endovasculares
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Alejandro Fabiani, Diego Herrera Vegas y Jorge Hiriart.
Fistula Aortoenterica Secundaria Tratada
por Vía Endovascular.
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Técnicas Endovasculares
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Alejandro Fabiani, Diego Herrera Vegas y Jorge Hiriart.
Reemplazo aórtico endovascular
en un aneurisma micótico
CASOS CLÍNICOS
Reemplazo aórtico endovascular
en un aneurisma micótico
Alejandro Fabiani, Diego Herrera Vegas y Jorge Hiriart.
Sección de Cirugía Vascular, Instituto Universitario CEMIC, Buenos Aires, Argentina.
Resumen
Introduccion
Presentamos el caso de un paciente con
aneurisma micótico de aorta abdominal
infrarrenal, con cultivos positivos para E. Coli,
tratado en forma endovascular con una
endoprotesis de cromocobalto cubierta en
PTFE Endologix, que evolucionó en forma
favorable y luego de antibioticoterapia por 6
meses, se encuentra en buen estado y libre
de síntomas a los 18 meses de tratado.
El tratamiento del aneurisma micótico continua
siendo un desafío para el cirujano vascular.
Su incidencia es baja, representando entre el
1 y 1,8% de todos los aneurismas1, 2.
Palabras clave: aneurisma micótico,
tratamiento Endovascular, aorta abdominal
Abstract
We report a case of a mycotic abdominal aortic
aneurysm that presented possitive blood
cultures for E. Coli, trated with EVAR with a
chromocobalt stent graft coverer with PTFE
Endologix and antibiotics for 6 months, that is
well and free of symptoms at 18 months follow
up.
volver al sumario
Key words: mycotic aneurysm, endovascular
treatment, abdominal aorta.
Correspondencia:
Alejandro Fabiani, Las Heras 2867,
Buenos Aires, Argentina.
Email: afabiani@cemic.edu.ar
4056
El tratamiento médico con antibióticos a largo
plazo o aún de por vida como único
tratamiento resulta a menudo insuficiente
debido a las posibilidades de persistencia de
la infección con ulterior ruptura aortica y
muerte3. La opción mas aceptada continúa
siendo la resección y debridamiento aórtico
con reemplazo extra-anatómico o in situ y
tratamiento antibiótico prolongado. Siguiendo
esta estrategia la mortalidad continúa aún
siendo elevada, oscilando entre el 13
y 40% 4, 5, 6. En 1998 se reportó el primer caso
de aneurisma micótico tratado con éxito por
via endovascular (EVAR)7 . A partir de allí otros
han repetido la experiencia8, pero persiste el
interrogante si se debe considerar a éste
como el tratamiento definitivo o es
simplemente un puente para salir del momento
crítico dejando el tratamiento quirúrgico
definitivo para cuando el paciente esté en
mejor condición clínica. Presentamos aquí un
caso de aneurisma micótico tratado con EVAR.
Técnicas Endovasculares
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Alejandro Fabiani, Diego Herrera Vegas y Jorge Hiriart.
Reemplazo aórtico endovascular
en un aneurisma micótico
Figura 1: Tomografía axial computada con contraste endovenoso que muestra rarefacción e inflamación de la pared aortica infrarrenal
y del tejido circundante y extravasación del líquido de contraste.
Caso
Paciente de sexo masculino, de 67 años, sin
antecedentes médicos relevantes que 10 días
antes de la consulta se sometió a ligadura de
paquetes hemorroidales. Se presenta en la
sala de emergencias por presentar deterioro
del estado general, dolor lumbar y fiebre.
volver al sumario
El laboratorio revela leucocitosis de 12000
globulos blancos con un 82% de neutrófilos
y hemocultivos positivos para Escherichia Coli.
Se realiza Tomografía Axial Computada que
muestra rarefacción e inflamación de la pared
aortica infrarrenal y del tejido circundante y
extravasación del líquido de contraste
(Fig 1). Con diagnóstico de Aneurisma Micótico
se instaura tratamiento antibiótico y se decide
tratamiento endovascular, implantándose una
endoprotesis Endologix (stent de cromocobalto
cubierto en PTFE) de 25-16-140 mm y cuff
proximal suprarrenal de 28-28-95mm. El
paciente evoluciona favorablemente,
desapareciendo el dolor lumbar y mejorando
su estado general, siendo externado al día 6
del post-operatorio, recibiendo antibióticos
por seis meses.
El control de angioTAC al mes (Fig 2) y al año
(Fig 3) no muestran complicaciones y el
paciente persiste asintomático y bajo estrecho
control a los 18 meses del procedimiento.
Figura 2: Control tomográfico al mes
4057
Técnicas Endovasculares
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Alejandro Fabiani, Diego Herrera Vegas y Jorge Hiriart.
Reemplazo aórtico endovascular
en un aneurisma micótico
Figura 3: angiotomografía de control a 1 año del procedimiento
Comentario
volver al sumario
Colocar una endoprótesis en un tejido infectado
es controversial y va contra los principios
generales de la cirugía. Se han buscado
factores predictivos de evolución,
encontrándose a la edad avanzada, la infección
por gérmenes distintos a la Salmonella y el
tratamiento médico como única medida
terapeutica, como factores predictivos de
muerte 9. Otros autores consideran a la sepsis
como principal causa de muerte y a la relación
entre el estado inmunológico del huésped y el
cuadro infeccioso como factor determinante,
mas alla de cualquier factor predictivo
independiente 10.
4058
Nuestro caso se presentó en un paciente
joven, con buen estado inmunológico y con
un germen que se aisló y con una sensibilidad
adecuada a los antibióticos. La sintomatología
mejoró rápidamente luego del EVAR,
considerándose ello de buen pronóstico,
llevando la sobrevida al año a 94% en
comparación con el 40% de sobrevida al año
cuando la infección persiste luego del EVAR.11
El tratamiento antibiótico prolongado es un
factor clave de éxito 12, pero no hay consenso
de su duración. Lo recomendado es
antibioticoterapia parenteral por 2 a 8 semanas
seguida de tratamiento vía oral, debatiéndose
si debe prolongarse de por vida o no.13 El
paciente descripto arriba recibió tratamiento
endovenoso por 8 semanas, seguido de seis
meses por via oral, encontrándose
actualmente sin tratamiento antibiótico y bajo
estricta vigilancia clínica.
Técnicas Endovasculares
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Alejandro Fabiani, Diego Herrera Vegas y Jorge Hiriart.
Reemplazo aórtico endovascular
en un aneurisma micótico
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4059
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4060-4071
Dr.Vicente Riambau. Licenciado en Medicina y Cirugía
por la Universidad de Barcelona y Doctor en Medicina y
Cirugía por la Universidad Autónoma de Barcelona.
Jefe de Cirugía Vascular del Instituto del Tórax en el Hospital
Clínico de Barcelona y Director de VR Vascular Centre
de Centro Médico Teknon.
Actualmente es profesor de Cirugía de la Universidad
de Barcelona y miembro de las más prestigiosas sociedades
científicas relacionadas con la cirugía vascular de todo
el mundo.
Ex-presidente de la European Society for Vascular Surgery
(ESVS), Presidente de la American Society for Angiology
(Sección Española) y Vicepresidente de la ISVS
(International Society for Vascular Surgery).
Por Miguel Angel Serrano,
volver al sumario
endovascular.es
4060
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4060-4071
Doctor, ¿por qué decidió ser médico?
…y por qué escogió la Cirugía Vascular?
De hecho yo no quería ser solo médico! Quería
Yo empecé a pisar quirófano cuando tenía 14
años y era estudiante del desparecido BUP
(Bachillerato Unificado y Polivalente). Todos
los miércoles por la tarde de todo el año,
ser médico y cirujano desde que tuve uso de
razón. En mi familia no hay más médicos y
creo que seguiré siendo el último a tenor de
las preferencias de mis sobrinos. El motivo
fue y es vocacional, creía y creo que era una
fantástica forma de ser útil a los demás y si
era con la participación de mis manos, mejor.
Es la profesión más bella que existe, si bien
tiene aspectos crudos, la mejor compensación
es contribuir en el alivio del sufrimiento físico
y psíquico de los pacientes. Ellos constituyen
el más grande de los tesoros de un médico,
el “life motive” de ser médico. Es por ello que
a pesar de ser una profesión muy mal
volver al sumario
compensada salarialmente, la mejora de los
pacientes suple con creces esta deficiencia
crematística.
incluidas la vacaciones de verano, yo acudía
a la cita de la semana más excitante y
emocionante que era ver operar al Dr. Casadó,
conocido de la familia y quien me operó más
tarde el apéndice a mis 17.
En aquel entonces, los cirujanos generales
hacían cirugía digestiva, traumatología,
vascular… La verdad es que me gustaba todo
tipo de cirugía. Más tarde, el Dr. Casadó se
retiró y me presentó a mi otro mentor, el Dr.
Gabriel Martí Sintes, Cirujano General con
quien colaboré como ayudante durante mi
carrera de Medicina. Cierto es que el Dr. Martí
tenía, y seguro sigue teniendo, un estilo muy
elegante y perfeccionista, un grandísimo
Cirujano con gran dosis de Humanidad.
4061
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4060-4071
Yo, como es lógico quería ser como él. Pero
cuando se acercó el momento de la elección
tras superar el examen MIR, el propio Dr. Martí,
su propio Anestesiólogo y gran amigo, Dr. Jordi
Esteban, me desaconsejaron apostar por la
Cirugía General y me hablaban de una más
reciente especialidad la Cirugía Vascular que
yo ya había descubierto, también, de mis
rotaciones en el Hospital de Bellvitge de la
mano de los Dres. Capdevila, Marco Luque,
Cairols, Segura, Ballón, Riera, Simeón… La
Cirugía Vascular era la que más se parecía a
la General ya que cubría un amplio espectro
anatómico, desde el cuello hasta los dedos de
los pies, pero al ser más joven ofrecía más
campo de potenciales desarrollos y mejoras.
Y así fue que tuve la gran fortuna de poder
escoger la especialidad y en el Hospital de San
Pau de Barcelona, en mi barrio, con uno de
los grandes pioneros de la especialidad, el Dr.
Sala Planell. Posteriormente, el Dr. Emilio Viver
Manresa, mi otro gran mentor, me enseñó todo
sobre la Cirugía Vascular clásica y me permitió,
siendo yo residente, iniciar el Programa de
Cirugía Endovascular empujado por otro gran
cirujano vascular, Antonio Rosendo, “culpable”
de que yo aprendiera Inglés por la noches,
para empezar mis relaciones con EE UU.
volver al sumario
¿Qué personas han marcado su carrera
profesional?
Ya he mencionado algunos nombres que en
las diferentes etapas previas a mi dedicación
como Cirujano Vascular tienen parte de “culpa”
de lo acontecido y logrado hasta hoy. Pero han
sido decenas de médicos, cirujanos o no, e
incluso residentes, becarios y enfermeras,
incluso profesionales de la industria
farmacéutica, que han influido e influyen de
4062
modo constante en mi carrera. Permítame,
sin embargo, que delate a los verdaderos
“culpables”, sin duda las personas que más
influyeron fueron mis padres. Ellos me
facilitaron y pagaron mis estudios. Ellos me
otorgaban la estabilidad familiar y emocional
tan importante para poderte dedicar a crecer
como persona fuera de la familia.
Desgraciadamente, mi madre primero y más
recientemente mi padre, por enfermedades
diversas, no pudieron disfrutar en directo de
todos los resultados de su apuesta, de sus
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4060-4071
volver al sumario
sacrificios, aspiraciones y porque no decirlo,
orgullo. Mi hermana, Rosa, que participa y
celebra mis logros como si fueran suyos, me
ha puesto el camino más fácil con su actitud,
asumiendo su rol de apoyo constante. Cómo
no, mi esposa Ana, médico Dermatólogo, es
la que con su ejemplo de tenacidad, voluntad
y auto-exigencia me empujó a exprimir todas
mis capacidades. A pocos meses de casados
tuve la oportunidad de marchar por primera
vez a los EEUU por dos meses y ella no sólo
no puso impedimentos sino que me obligó a
hacerlo. Y le estaré eternamente agradecido
pues abrió mis ojos a la internacionalidad
desde muy tempranas fases de mi carrera.
Mi suegro, Prof. José M Giménez Camarasa,
puso el listón muy alto con su irrepetible
personalidad y profesionalidad como eminente
Dermatólogo de talla Mundial. Yo no podía
quedar atrás. Todavía estoy lejos de sus logros
pero espero, que desde allá donde esté, pues
otra terrible enfermedad le impidió disfrutar
de su merecida jubilación, esté satisfecho y
orgulloso de su yerno. No puedo dejar de
nombrar a mi suegra Marta, que ella sí está
por fortuna entre nosotros quien como el resto
de la familia han mostrado respeto, confianza
y ánimo para conmigo.
A lo largo de más de 20 años de dedicación
a la Angiología y Cirugía Vascular han sido
muchos, los personajes ilustres y no tan ilustres
los que se han cruzado en mi travesía
profesional y de los cuales he intentado sacar
el mejor mensaje de todos y cada uno de
ellos. Quizá se espera que le nombre algunos,
pero no sería políticamente correcto pues
podría dejar a varios en el tintero. Ellos saben
por nuestra relación cotidiana o más puntual
o periódica que los admiro y respeto.
Finalmente, no debo obviar decir que son mis
propios pacientes quienes marcan diariamente
A lo largo de más de 20 años de dedicación
a la Angiología y Cirugía Vascular han sido
muchos, los personajes ilustres y no tan ilustres
los que se han cruzado en mi travesía
profesional y de los cuales he intentado sacar
el mejor mensaje de todos y cada uno de ellos.
Quizá se espera que le nombre algunos, pero
no sería políticamente correcto pues podría
dejar a varios en el tintero. Ellos saben por
nuestra relación cotidiana o más puntual o
periódica que los admiro y respeto.
Finalmente, no debo obviar decir que son mis
propios pacientes quienes marcan diariamente
mi carrera, son los que me estimulan a
continuar aprendiendo y luchando por lograr
la excelencia que más que una realidad es un
desiderátum.
¿ Qué tres acontecimientos han marcado
su carrera profesional?
Si tengo que escoger sólo tres, debo responder
que el primero fue superar los número clausus
de la Facultad de Medicina de Barcelona. El
segundo, entrar a formar parte de la plantilla
del Hospital Clínic de Barcelona y el tercero
está por llegar…
Usted fue uno de los pioneros en la terapia
endovascular. ¿Cómo fueron sus inicios?
Cuando era residente en el Hospital de Sant
Pau de Barcelona empecé a trabajar con una
técnica en aquel entonces muy revolucionaria
y también algo psicodélica. Me estoy refiriendo
la angioplastia con laser. En el año 1988 ya
publicamos nuestras primeras experiencias.
Muy pocos teníamos acceso a esta técnica.
Recuerdo que el Dr.Juan Matesanz en el
Hospital San Carlos de Madrid y quizá Manolo
Maynar tenían alguna experiencia con ella.
4063
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4060-4071
Pero lo más revolucionario para mi carrera fue
empezar mi singular experiencia en el Hospital
Clínic de Barcelona en el 1992, concretamente
en el 1995 empezamos el programa de
endoprótesis de aorta simultaneando con
Manolo Maynar y los colegas de San Sebastian,
Txema Egaña y Mariano de Blas. Más tarde
se añadió el grupo del lamentablemente
desaparecido Dr. Jiménez Cossio, de Madrid,
a quien le debo su respeto, amistad y la
dirección de la publicación Técnicas
Endovasculares.
Cuando llegué al Clínic, no existía ni un
angiógrafo. Mandábamos a los pacientes a
centros remotos de la ciudad para hacerse sus
arteriografías. Estoy hablando de la época
post-olímpica de Barcelona. Pero mis contactos
con Juan Parodi, Geoff White, Ted Dietrich y
Frank Veith entre otros, me hicieron vislumbrar
un cambio revolucionario en la cirugía vascular
como así se ha demostrado.
volver al sumario
Muy pronto conseguimos “convencer”, con la
memoria correspondiente y con la inestimable
ayuda del Dr. J. Mulet, a la Dirección del Instituto
de Enfermedades Cardiovasculares y al Comité
Ético de la revolución que suponía tratar los
AAA mediante técnica Endovascular y que era
un elemento de estrategia y posicionamiento
para el propio Hospital.
4064
Afortunadamente, el Dr. Javier Montañá, a
quien le debo también muchísimo
profesionalmente y como ejemplo de persona,
se interesó por una plaza de Jefe Clínico de
AngioRadiología en el Clínic. En aquel
entonces ya teníamos autorización para iniciar
el programa de endopróteisis de aorta. Este
fue un momento crucial. La dirección del Clínic
había decidido tener Angiorradiología y Javier
podía hacerse cargo. Genial coincidencia. Se
construyó una sala muy moderna para la
época. Y así, empezamos nuestro programa
de tratamiento endovascular de la aorta
envuelto de una atractiva mezcla de ilusión,
atrevimiento, incertidumbre y curiosidad. Todo
ello siendo yo el único Cirujano Vascular del
Clínic, en el seno de un servicio de Cirugía
Cardiovascular. Me consta que esto último
ha sido mal digerido por algunos de mis
colegas y explica, en parte, el por qué las
puertas internacionales se me abrieron antes
que las nacionales. Pero pienso que la
oportunidad podía ser única y había que
aprovecharla aunque supusiera un mayor
esfuerzo.
Con los primeros casos soportamos la presión
de la observancia de los incrédulos.
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4060-4071
osteriormente, los resultados y la producción científica de múltiples estudios
clínicos, que todavía lideramos, han convertido al tratamiento Endovascular de
la aorta en un programa estable y respetado dentro y fuera de nuestras fronteras.
Buen ejemplo de esta buena evolución son el SITE (Simposio Internacional sobre
Terapéutica Endovascular) que celebramos cada dos años, las publicaciones
nacionales e internacionales, la participación en todos los grandes foros
volver al sumario
endovasculares del mundo y el Programa de postgrado de Perfeccionamiento
en Cirugía Endovascular del que se han beneficiado más de 50 médicos becarios
provenientes de diversos países de Latinoamérica, Europa y Oriente medio.
4065
volver al sumario
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4060-4071
4066
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4060-4071
El pasado mes de Setiembre concluyó su
mandato como Presidente de la ESVS
¿Cuáles han sido sus prioridades y que
objetivos ha visto cumplidos y cuáles no?
volver al sumario
La presidencia de la ESVS ha sido un
reconocimiento a los muchos años de
presencia en foros internacionales y en
particular en Europa . Todavía pertenezco al
Comité Ejecutivo de la ESVS como Past
President. Mis objetivos se han ido forjando
desde mi periodo como representante español
en el Consejo de la ESVS, pues, como es
lógico, no se puede pretender implementar
cambios con sólo un año de pura Presidencia.
El objetivo principal ha sido abrir la ESVS a la
modernidad, a los jóvenes cirujanos vasculares
y a los países del Sur de Europa. Ahora ESVS
es menos “anglosajona” y calvina, hay más
posibilidades de participación en el congreso
anual, y hemos introducido elementos de
cambio en su imagen en los que todavía
estamos trabajando como es una nueva web
y futuras aplicaciones móviles. Es muy
importante que los jóvenes cirujanos
vasculares identifiquen como suya a la ESVS.
Así que es prioridad del Ejecutivo facilitar el
ingreso de los jóvenes y ofrecerles
herramientas educativas y de
intercomunicación. La ESVS es la sociedad
que lidera, junto con la SVS, la corriente de
conocimiento vascular de occidente, es muy
importante hacerla crecer en número de
asociados y en contenidos para que sea
referente de los profesionales y de las
autoridades educativas y sanitarias de todo
el mundo, especialmente en un momento de
globalización y cambio impulsado en parte
por las nuevas tecnologías endovasculares.
He tenido suerte y estoy viendo cumplidos
mis objetivos. No obstante, me hubiera
gustado constatar una mayor predisposición
de la SEACV (sociedad Española de Angiología
y Cirugía Vascular) para incrementar la
interrelación entre sociedades afines, como
si lo han hecho otras como la Portuguesa, la
Italiana, la Francesa, la Holandesa,… Pero
hay tiempo para ello. Tres son los caminos
que ESVS ofrece a las sociedades nacionales:
la celebración de sesiones conjuntas durante
la celebración de los congresos nacionales
con la participación financiada ESVS de
ponentes de prestigio internacional; la
celebración de workshops educativos con
tutores financiados por la ESVS; la reducción
de tarifas para ser miembro de la ESVS para
los socios que a través de sus sociedades
nacionales se inscriban a la ESVS. Pero de la
SEACV no debo hablar ahora.
¿Cuál es el futuro de la Cirugía Vascular en
Europa?
El futuro de la Cirugía Vascular en Europa es
positivo. El reconocimiento como especialidad
independiente se irá ampliando entre los países
Europeos. Inglaterra está a punto de conseguir
este grado de independencia lo cual hace
suponer que se seguirá de otros imitadores.
El terreno menos claro es el de la educación
y entrenamiento. Es la UEMS quien desde
hace muchos años intenta armonizar un
programa de formación y un título europeo;
todavía falta consenso pero el camino está
abierto.
Serán los cirujanos vasculares quienes lideren
todo el conocimiento vascular y su ejecución.
Sólo falta redefinir los programas educativos
para que se sincronicen con la tecnología
4067
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4060-4071
disponible y con las posiciones profesionales
y evitar así confusión y luchas inútiles durante
el período profesional postgrado. La educación
troncal es una posible solución asumiendo que
no todos podemos ser expertos en todos los
campos diagnósticos y terapéuticos que hoy,
y sobre todo en el futuro inmediato, se ofrecen.
Tras un tronco común, el futuro especialista
debería invertir unos créditos en cirugía abierta,
en Endovascular, en patología venosa o en
diagnóstico o angiología médica. Así tendremos
expertos en estas áreas del conocimiento
vascular que, a posteriori, de modo conjunto
podrán atender mejor a los pacientes vasculares
en unidades integradas o centros vasculares.
¿y en España?
volver al sumario
La Cirugía Vascular en España tiene una
posición de privilegio pues desde 1978 es
especialidad independiente y además con el
añadido de la Angiología. El futuro es también
positivo. Pero de nuevo la preocupación se
centra en los programas formativos, existe una
nueva Orden Ministerial sobre las especialidades
médicas que ve en el sentido de la troncalidad
del conocimiento, pero que todavía no se aplica
a pesar que se encuentra en el BOE desde
hace más de 2 años.
Afortunadamente, en España los conflictos
inter-especialidades han ido desapareciendo,
siendo el Cirujano Vascular quien lidera, de
manera mayoritaria, el manejo de los pacientes
vasculares. Pero como decía, algo deberemos
hacer para adecuar la nueva tecnología y las
normativas europeas de horarios laborales para
obtener especialistas jóvenes autosuficientes.
Mucho me temo que nuestros jóvenes no se
forman lo suficiente, básicamente porque ha
aumentado la materia y se ha reducido el
tiempo.
4068
Siempre ha adquirido un fuerte
compromiso en actualizar, compartir, el
conocimiento y la experiencia. Recogiendo
el testigo de la Revista Técnicas
Endovasculares, fundando el Simposium
Internacional de Terapia Endovascular SITE
y recientemente siendo Director Médico
Editorial del portal web especializado en
endovascular www.endovascular.es. ¿
Cuáles son los retos actuales y futuros de
la divulgación científica tanto a pacientes
como a médicos?
Los retos actuales, sin eliminar los medios
más clásicos, se centran en el uso de las
Tecnologías de la Información y la
Comunicación (TIC). La información ‘on line’
se ha convertido en parte de nuestro yo. No
sé si todo lo que emana de estas tecnologías
es beneficioso, pero lo cierto es que ofrece
tranquilidad el poder disponer de información
inmediata sobre cualquier tema sea profesional
o no. Dicho de otra forma, parece como si
no importara tanto saber, porque lo que no
sepas te lo dirá el Sr. Google, por ejemplo.
Pero las TIC van más allá y permiten
interactuar con personas o compañeros que
se encuentran a miles de kilómetros de
distancia, podemos preguntar y dar
respuestas. Es aquí, en lo de dar respuesta,
donde radicará el saber o no saber y
diferenciará a los profesionales de los meros
‘preguntones’.
Las plataformas web 2.0 son el presente y el
futuro. Pero deberemos saber de qué lado
queremos estar si en el que siempre pregunta
porque no sabe o bien en el que también
puede dar soluciones porque sabe, quiero
decir que, incluso en un mundo de más
uniformidad de posibilidades, también se
establecerán y reconocerán categorías.
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4060-4071
también en los epidemiológicos y de la biología
vascular.
Hablando de proyectos de investigación.
Se ha identificado el gen causante del
Aneurisma de Aorta Abdominal o AAA, a
cargo de un equipo de científicos, liderados
por el cirujano vascular, Matt Bown, de la
Universidad de Leicester.? El estudio ha
sido publicado el pasado 4 de Noviembre
en 'The American Journal of Human
Genetics'.?El gen responsable de la fatal
enfermedad, LRP1, según concluye el
trabajo realizado por los científicos,
después de analizar a más de 2.000
personas de 6 diferentes países durante
más de 10 años.? Dr. Riambau.? ¿Que le
parece el hallazgo?
Se trata de una nueva aproximación al
conocimiento de las causas genéticas y
moleculares relacionadas con la formación de
Aneurismas de aorta Abdominal. Pero todavía
estamos muy lejos de una interpretación
consistente. Lo más relevante de este hallazgo
es la aparente independencia de otras
enfermedades cardiovasculares.
¿ Conocía este trabajo u otros en esta línea?
volver al sumario
¿Cuáles son sus actuales intereses de
investigación?
Actualmente me interesa continuar con
investigación clínica, pero me gusta la
investigación básica en laboratorio y en ello
andamos. Mi hospital, el Clínic, es muy
exigente en esto de la investigación, pero a
la vez ofrece grandes oportunidades. Sigo
interesado en los temas endovasculares, pero
Conozco personalmente a algunos de los
autores y sé de sus proyectos., pero
desconocía que se hallaban tan cerca de la
publicación de este macro trabajo que ha
supuesto varios años de colección de miles
de muestras, su posterior análisis y seguimiento
de miles de pacientes y controles. Ha habido
otras aproximaciones previas con la intención
de encontrar la explicación genética de los
llamados AAA hereditarios, pero estas variantes
genéticas, al contrario de lo que aporta el
4069
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4060-4071
presente estudio, eran relacionadas con otras
enfermedades cardiovasculares como la
enfermedad coronaria o aneurismas
intracraneales.
El estudio se basa en la heredabilidad del
AAA entre familias. Este factor hereditario,
esta a su juicio, suficientemente
demostrado?
¿Cree que la identificación de este gen y la
posterior investigación en profundidad de
la función del gen respecto al AAA, podrá
ayudar a entender la enfermedad y su
tratamiento?
Lo que está demostrado epidemiológicamente
que existen familias de AAA, especialmente
sospechable cuando son mujeres las que
presentan la enfermedad, pues es poco
frecuente que el AAA afecte al sexo femenino.
Lo que no se conoce es el gen o genes que
han variado y se transmiten de madres/padres
a hijos/as.
Cualquier avance o aportación científica en
este sentido es bienvenido. No obstante, como
mencioné anteriormente, todavía estamos muy
lejos de una interpretación válida y consistente.
No olvidemos otros importantes factores de
riesgo más allá de la herencia, como la edad,
el tabaco o el sexo masculino. Cualquiera de
estos factores pueden contribuir a la aparición
de mutaciones genéticas que traduzcan
cambios en las síntesis de proteínas y que a
la postre expliquen la formación de aneurismas
de aorta abdominal. Será también muy
interesante encontrar la explicación molecular
y genética de cómo influyen en el genoma
estos factores de riesgo para cerrar el círculo.
volver al sumario
Si realmente las mutaciones acontecen,
potencialmente pueden transmitirse
hereditariamente, lo que implicaría que una vez
controlados los factores de riesgo, la genética
se encargara de provocar aneurismas, entonces
entraríamos en la necesidad de aplicar terapia
génica que inhiba la expresión de estos genes
mutados. Como puede ver, el campo de
conocimiento en este tema es muy extenso a
la vez que apasionante. Ahora estamos sólo
en el inicio.
4070
El gen causante de la enfermedad actuaría
específicamente para los Aneurismas de Aorta
Abdominal. El estudio sugiere que no estaría
vinculado a otras enfermedades
cardiovasculares. Resulta llamativo, ¿no??
Puede ser una simple coincidencia por el
momento. Quizá en pocos meses, otros
grupos describen la misma alteración genética
en pacientes con dislipemias familiares, por
poner un ejemplo. Ello no restaría valor al
estudio aquí comentado, pues se trata de
acumular conocimiento en torno a esta
enfermedad para poder perfilar el los futuros
diagnóstico, prevención y tratamiento de los
AAA con la mayor eficiencia posible. Por cierto,
no hemos hablado de las implicaciones
económicas futuras de estos progresos
científicos, pero puedo avanzarle que hay
industrias que ofrecen sus kits de diagnóstico
genético para otras enfermedades hereditarias,
a precios nada despreciables. A la vez, algunas
compañías privadas de seguros están muy
interesadas en promocionar estos métodos
de diagnóstico de riesgo, con la finalidad de
seleccionar mejor a sus asegurados. Lo que
no puedo asegurar es que la sanidad pública
tenga el mismo nivel de interés.
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4060-4071
¿Cómo casa todos estos adelantos
científicos en un contexto de recortes en
los presupuestos sanitarios?
Bien, creo que ha sido una entrevista extensa
y profunda. Sólo nos quedaba hablar de futbol
y religión. Pero lo dejaremos para más
adelante. Me gustaría mandar un mensaje
optimista a los jóvenes cirujanos vasculares.
Vivir vuestra profesión con grandes dosis de
dedicación, respeto y pasión. No os frenéis
por nada ni por nadie. El futuro es brillante
pero hay que construirlo desde ahora.
¿ Cuáles son sus intereses fuera de la
medicina?
Ya sabía yo que hasta de fútbol íbamos a
hablar. Pues lo siento pero no soy futbolero.
Me gusta compartir buenos ratos con mi
familia y mis amigos; me gusta viajar, el cine,
la buena música, la buena mesa en buena
compañía y con buena sobremesa…todo ello,
después de sentir la satisfacción del trabajo
bien hecho.
volver al sumario
Los recortes presupuestarios no han sido una
buena noticia, como es lógico. Pero mirado
desde el lado positivo, hemos tenido que
hacer un auténtico ejercicio de gestión de
actividad y de presupuesto que ha sido
enriquecedor. Por un lado hemos
incrementado la conciencia de los usuarios y
de quienes disponemos de la tecnología de
que esto no es gratis, el uso racional y el
planteamiento austero se ha contrapuesto a
posturas “de despilfarro” o sin cuidado previas.
Pero bueno, todo tiene un límite, no podemos
seguir recortando pues el peligro obvio es la
involución. Involucionar en Medicina es tratar
sub-óptimamente a los pacientes y esto no
es moral. Confiemos en los políticos para que
recuperemos la estabilidad económica y sobre
todo, los puestos de trabajo que en nuestro
país es lo que más nos azota. Nosotros los
profesionales de la Medicina, al menos nuestro
hospital, hemos cumplido con los planes de
ajuste, ahora que sean los políticos y
tecnócratas los que cumplan.
¿Algún tema más que quiera comentar?
4071
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4072
Novedades desde la industria
Lanzamiento de nuevas medidas del stent autoexpandible de nitinol
de Biotronik Pulsar-18© y balón de angioplastia de Biotronik Passeo-18©.
NOVEDADES DESDE LA INDUSTRIA
Lanzamiento de nuevas medidas
del stent autoexpandible de nitinol
de Biotronik Pulsar-18© y balón
de angioplastia de Biotronik Passeo-18©.
volver al sumario
Biotronik tiene ya disponible la extensión de la línea del stent Pulsar-18© y de su balón
Passeo-18©. Estos dispositivos navegan sobre una guía de 0,018 ya tiene un rango de medidas
desde 2mm a 7mm y longitudes desde 20 a 200mm. Pulsar-18© con recubrimiento pasivo
denominado Probio©, favorece la endotelización y reduce la trombogeneicidad del dispositivo.
Todos los dispositivos de 2mm a 7mm y longitudes desde 20 a 200mm, son compatibles con
introductores 4F.
Passeo-18© con un recubrimiento exclusivo de nominado patchwork, que facilita en desplazamiento
y navegabilidad del dispositivo, evita también el desplazamiento durante el proceso de inflado.
Todos los dispositivos de 2mm a 5mm son compatibles con introductores 4F y las todas las
medidas de 6mm y 7mm son compatibles con introductores 5F. Con estos dispositivos, Biotronik
se convierte en la única compañía con soluciones compatibles con introductores de 4F.
4072
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4073
Novedades desde la industria
Cateter de soporte
Rubicon 14
NOVEDADES DESDE LA INDUSTRIA
volver al sumario
Cateter
de soporte
Rubicon 14
Diseñado para facilitar el cruce de oclusiones estrechas,
con un perfil de entrada ultrabajo, una punta distal
robusta de ultima generación para un empuje superior
y tres marcadores radiopacos. Perfil de entrada en lesión
ultrabajo de 0.46mm (0.018î) que mejora el acceso y la
entrada en la lesión, facilitando el cruce de oclusiones
estrechas, permite su transición atraves de guias de
0.36mm(0.014î).
El mejor empuje en su clase con punta de catéter
robusta,similar a un catéter balón que maximiza la
capacidad de empuje, material de la vaina del catéter
resistente y de ultima generación con un recubrimiento
hidrofilico que facilita un cruce excelente.
4073
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4074-4079
Novedades desde la industria
Noticias destacadas del mes
NOVEDADES DESDE LA INDUSTRIA
endovascular.es
el fórum endovascular
Newsletter
Noticias destacadas del mes
Medtronic: partner del portal web endovascular.es
Nuestro portal endovascular.es se complace en dar la bienvenida a la compañía Medtronic, líder
global en tecnología médica, como Patrocinador Platino.
Mediante este medio la compañía divulgará toda comunicación dirigida tanto a la comunidad
médica como a pacientes, en relación a materia ... 30-11-11
El Stent Complete SE es un stent precargado auto expandible de nitinol electro pulido con 8
marcas radio opacas, situadas 4 en cada extremo. El stent Complete tiene un sistema triaxial
el cual le permite disminuir mucho la fricción gracias a la vaina estabilizadora y haciendo muy
precisa su lib... 29-11-11
Simposio Medtronic en II Reunión Anual del CCEV
Con motivo del próximo de la II Reunión Anual del CCEV, la empresa Medtronic, les complace
invitarles el próximo día 1 de Diciembre a su Almuerzo Simposio "VISIÓN DE FUTURO en las
terapias Endovasculares" "Visión de Futuro en las Terapias Endovasculares. español" 14:00 ?
14:10h. Presen... 28-11-11
Diez especialistas de toda España se forman en embolización vascular
con Hidrocoil en el General de Alicante
La Sección de Radiología Vascular e Intervencionista del Hospital General Universitario de
Alicante, dirigida por el Dr. Francisco de España, ha organizado el "curso?taller de embolización
vascular con Azur Hidrocoil" que durante esta semana reúne a diez especialistas de distintos
puntos de Esp... 25-11-2011
volver al sumario
Medtronic anuncia el lanzamiento de la nueva guía súper rígida para
procedimientos endovasculares.
La guía súper rígida Archer de 0,035 pulgadas de Medtronic es una guía de acero inoxidable
recubiertade politetrafluoroetileno (PTFE). La guía súper rígida se presenta en longitudes de 200
cm y 260 cm e incorpora un segmento de punta flexible de 15 cm y un filamento interno distal
radiop... 26-11-11
4074
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4074-4079
Novedades desde la industria
Noticias destacadas del mes
NOVEDADES DESDE LA INDUSTRIA
endovascular.es
el fórum endovascular
Newsletter
Noticias destacadas del mes
Profesionales del Hospital Universitario Reina Sofía implantan por primera
vez en Andalucía un corazón artificial permanente
El paciente que se ha beneficiado de esta intervención es un hombre de 70 años que evoluciona
satisfactoriamente y a quien el nuevo dispositivo le permite desarrollar su vida con normalidad
Profesionales del Hospital Universitario Reina Sofía han implantado por primera vez en Andalucía
con é... 25-11-2011
Primera jornada científica sobre el tratamiento endovascular del AAA
con Aorfix™ en Valencia
La División Intervencionismo organizó la I Jornada sobre el tratamiento endovascular del AAA
con Aorfix™ en la Comunidad Valenciana. La División Intervencionismo de Palex Medical organizó
la I Jornada sobre el tratamiento endovascular del AAA con Aorfix™ en la Comunidad Valenciana
el pasa... 25-11-2011
Aptus Endosystems, Inc. Receives U.S. FDA Clearance for EndoStapling
System
Sunnyvale, Calif., November 21, 2011 —Aptus Endosystems, Inc., a medical device company
developing advanced technology for endovascular aneurysm repair (EVAR), announced today
that it received 510(k) clearance from the U.S. Food and Drug Administration (FDA) for the Aptus
EndoStapling System, whic... 25-11-2011
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VEITHsymposium Presents Favorable Report of Early Use of the Vortex
Angiovac Suction Cannula in the Treatment of Iliac and IVC Thrombosis
and Massive Pulmonary Emboli
NEW YORK, NY: Christopher J. Kwolek, MD, of the Harvard Medical School Division of Vascular
and Endovascular Surgery and the Massachusetts General Hospital Heart and Vascular Center
inBoston, Massachusetts presented his findings on the use of the Vortex Angiovac System.
The system, comprised of ... 24-11-2011
4075
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4074-4079
Novedades desde la industria
Noticias destacadas del mes
NOVEDADES DESDE LA INDUSTRIA
endovascular.es
el fórum endovascular
Newsletter
Noticias destacadas del mes
La incontinencia urinaria en el ictus
El ictus, también conocido como accidente cerebro vascular, es una de las causas más frecuentes
de incapacidad en las personas adultas (junto con el infarto de miocardio y la depresión).
Tras el ictus muchos pacientes desarrollan una serie de complicaciones: incontinencia urinaria,
inestabilidad ... 24-11-2011
Study of Medtronic Endeavor® Drug?Eluting Stent Demonstrates
Long?Term Advantages Over Taxus® DES
SAN FRANCISCO - Nov. 8, 2011 - New research findings released at TCT 2011 show that the
Endeavor® zotarolimus-eluting stent (DES) from Medtronic, Inc. (NYSE: MDT)outperformed
Boston
Scientific Corp.’s Taxus® paclitaxel?eluting stent on standard measures of safety and efficacy
through... 23-11-11
Pythagoras study shows Aorfix™ successfully treats both standard and
tortuous AAAs
London, UK, 21 November 2011 – Lombard Medical Technologies PLC (AIM: LMT), the specialist
medical technology company focussed on innovative vascular products, today announces that
data presented at the VEITH symposium in New York (16th – 20th November), a major international
conference for v... 22-11-2011
volver al sumario
La Sociedad Portuguesa de Angiología y Cirugía Vascular lleva a cabo
una campaña innovadora en Portugal para prevenir el Aneurisma de
Aorta Abdominal (AAA)
La Sociedad Portuguesa de Angiología y Cirugía Vascular ha puesto en marcha un proyecto
innovador y pionero en Portugal: una campaña de concienciación para la prevención del AAA.
El objetivo principal es concienciar a la opinión pública y a los estamentosgubernamentales de
la necesidad de... 22-11-2011
4076
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4074-4079
Novedades desde la industria
Noticias destacadas del mes
NOVEDADES DESDE LA INDUSTRIA
endovascular.es
el fórum endovascular
Newsletter
Noticias destacadas del mes
Bajo el lema “Con educación sanitaria, vive más...vive mejor” se celebra
en España el Día Nacional del Paciente Anticoagulado el 18 de noviembre
LA EDUCACIÓN SANITARIA DEL PACIENTE ES CLAVE EN EL CONTROL DE LA SALUD Y DEL
GASTO SANITARIO Se calcula que alrededor de 1.000.000 de personas en España viven
anticoaguladas, una cifra que aumenta año tras año. - La Federación Española del Paciente
Anticoagulado (FEASAN) apuesta por la ed... 17-11-2011
Medtronic Resolute® Drug-Eluting Stent Shows Strong Results, Even
in Challenging Diabetes Patients with Coronary Disease
SAN FRANCISCO –– Nov. 8, 2011 –– Currently under review by the U.S. Food and Drug
Administration (FDA), the Resolute® drug-eluting stent (DES) from Medtronic, Inc. (NYSE: MDT)
continues to demonstrate consistently positive performanceacross a variety of studies, according
to two new data a... 16-11-11
El 54% de personas con colesterol elevado no siguen un tratamiento
farmacológico
El 54% de las personas que padecen niveles elevados de colesterol no siguen un tratamiento
farmacológico y el 44% de personas que sufren niveles elevados de lípidos lo desconocen, así
lo ha indicado el director general de Evaluación, Calidad y Atención al Paciente, Ignacio Ferrer.
La consel... 14-11-2011
volver al sumario
El 'Triángulo radiológico' impulsado por La Fe gana el premio'
Las Mejores Ideas de 2011' de Diario Médico
El periódico especializado Diario Médico ha concedido esta semana los premios "Las Mejores
Ideas de 2011" a las iniciativas más innovadoras impulsadas por organizaciones, empresas,
instituciones, asociaciones de pacientes y profesionales sanitarios dirigidas a la mejora del sistema
de salud. ... 14-11-2011
4077
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4074-4079
Novedades desde la industria
Noticias destacadas del mes
NOVEDADES DESDE LA INDUSTRIA
endovascular.es
el fórum endovascular
Newsletter
Noticias destacadas del mes
Bolton Medical Announces Completion of U.S. Phase I B.E.N.E.F.I.T.
Clinical Trial
Sunrise, FL - Bolton Medical announced today it has completed enrollment in Phase I of its U.S.,
B.E.N.E.F.I.T (Bolton MEdical AbdomiNal StEnt GraFt TrIal with Treovance) Trial to evaluate the
safety and efficacy of Treovance Abdominal Stent?Graft with Navitel Delivery System for use in
endovascular... 10-11-11
Medtronic CoreValve® System Gains CE Mark for New Direct Aortic
Approach to Transcatheter Aortic Valve Implantation
MINNEAPOLIS – November 7, 2011 – Medtronic, Inc. (NYSE: MDT) today announced
it has received CE (Conformité Européenne) Mark for the Medtronic CoreValve® System to be
delivered using direct aortic access. The Medtronic CoreValve System is now the only transcatheter
aortic valve implantation... 10-11-2011
Boehringer Ingelheim obtiene la autorización para ampliar el margen de
tiempo de administración de Actilyse® a 4,5 horas en el ictus isquémico
agudo
volver al sumario
Hasta hoy alteplasa (Actilyse®) es la única opción de tratamiento autorizada para los pacientes
con ictus isquémico agudo. - La terapia trombolítica de actuación precoz resulta de vital
importancia en pacientes con ictus isquémico agudo, reduce la mortalidad y las posi... 07-112011
4078
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4074-4079
Novedades desde la industria
Noticias destacadas del mes
NOVEDADES DESDE LA INDUSTRIA
endovascular.es
el fórum endovascular
Newsletter
Noticias destacadas del mes
Especialistas andaluces comparten una jornada de trabajo con los
cardiólogos intervencionistas del Hospital Reina Sofía
Los profesionales invitados han podido seguir en directo, desde el aula docente de Cardiología,
el desarrollo de tres casos complejos y la posterior discusión de cada uno de ellos El Hospital
Universitario Reina Sofía ha recibido la visita de un grupo de especialistas procedentes en su
mayorí... 07-11-2011
TriVascular, Inc. Receives U.S. Humanitarian Device Exemption Approval
for the OvationTM Abdominal Stent Graft System
Santa Rosa, CA, November 2, 2011 – TriVascular, Inc. today announced the approval
volver al sumario
El Profesor Dr. Emilio Viver Manresa
Ha fallecido en Barcelona el pasado Domingo 22 de Enero como consecuencia
de una larga enfermedad. Desde la Dirección editorial de Técnicas Endovasculares
deseamos rendir un modesto pero sincero homenaje a la figura académica,
docente, clínica y humana del Dr. Viver. Nacido en Tarragona (1935), el Dr. Viver
ha sido un destacado y universal Cirujano Vascular como demuestran sus
posiciones de Presidente de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular
(1985 y 1989), de la Societat Catalana ACV (1977-1981 y 1989 y 1993), y de la
ESVS (1991-1992). Su extensa e intensa carrera profesional, por su talento y
talante, ha dejado huella imborrable entre todos los que hemos sido sus discípulos.
Aunque la inevitable tristeza de su pérdida invada nuestro sentir, su ejemplo nos
debe empujar a seguir ofreciendo lo mejor de nosotros a nuestros pacientes.
QPD.
4079
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4080
Novedades desde la industria
Mustang TM
Catéter con balón de dilatación
NOVEDADES DESDE LA INDUSTRIA
CATETER BALON DE DILATACION
MUSTANG:
volver al sumario
Combina la fuerza de dilatación con una
navegabilidad superior. Único balón que
proporciona un rendimiento total, con una
navegabilidad y cruce superiores, una gran
fuerza de dilatación, unas longitudes mayores
y unos tamaños de introductores compatibles
menores. Mustang es el balón para guía de
0.035” que ofrece una gran calidad en todos
los niveles. Excelente en todos los aspectos.
Balón de alta Presión.
4080
Calendario
de Congresos
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4081-4083
CALENDARIO
DE
CONGRESOS
February 28-March 1, 2012
March 24-29, 2012
An International Approach to
Lower Limb Interventions
SIR 37th Annual Scientific
Meeting
Intercontinental Hotel and Club Tower
San Jose, Costa Rica
Phone: (337) 993-7920
Email: info@slcrf.org
Web site: www.ncvh.org/latinamerica
Moscone Center
San Francisco, CA
Web site: www.sirmeeting.org
Phone: (703) 691-1805
Date: 14-17th April 2012
March 9-11, 2012
International Society for
Vascular Surgery (ISVS)
Conrad-Hilton
Miami, FL
Web site: www.isvs.com
Phone: (813) 910-3656 Email: isvs@isvs.com
34TH Charing Cross
International Symposium
Venue: Imperial College, London, UK
Contact: info@cxsymposium.com
April 20-21, 2012
Third Annual Venous
Symposium in New York
volver al sumario
Crowne Plaza Times Square Manhattan
New York, New York
Web site: www.venous-symposium.com
Email: questions@ccmcme.com
Phone: (305) 279-2263
4081
Calendario
de Congresos
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4081-4083
CALENDARIO
DE
CONGRESOS
April 18-21, 2012
World Congress of Cardiology
Dubai, United Arab Emirates
Web site: www.worldcardiocongress.org
May 31-June 3, 2012
International Vein Congress
(IVC): Endovascular Venous
Surgery
Fontainebleau Hotel
Miami Beach, FL
Web site: www.ivcmiami.com
Contact: Natalie Anderson-Hernandez
Phone: (305) 279-2263
Fax: (305) 279-8221
Email: nanderson@ccmcme.com
April 25-27, 2012
Angioplasty Summit TCTAP
2012
Sheraton Grande Walkerhill Hotel
Seoul, Korea
Web site: www.summittctap.com/2012/information.htm
April 26-28, 2012
UCSF Vascular Symposium
2012
Hotel Nikko
San Francisco, CA
Web site: www.cme.ucsf.edu/cme
Phone: (415) 476-4251
April 28 - May 2, 2012
AATS 2012
volver al sumario
Moscone Convention Center West
San Francisco, CA
Web site: www.aats.org
Phone: (978) 927-8330
Email: meetings@aats.org
4082
Calendario
de Congresos
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4081-4083
CALENDARIO
DE
CONGRESOS
April 25-27, 2012
Angioplasty Summit TCTAP
2012
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Sheraton Grande Walkerhill Hotel
Seoul, Korea
Web site: www.summittctap.com/2012/information.htm
UCSF Vascular Symposium 2012
April 26-28, 2012
Hotel Nikko
San Francisco, CA
Web site: www.cme.ucsf.edu/cme
Phone: (415) 476-4251
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Normas
de publicación
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4085-4088
NORMAS
DE
PUBLICACIÓN
La redacción de Técnicas Endovasculares (TE) considerará
para su publicación aquellos trabajos relacionados con la
terapéutica endovascular. Las secciones que componen la
revista son:
Editorial
Trabajos originales
Revisiones
Casos clínicos
Imágenes endovasculares
Notas técnicas
Zona catastrófica
Novedades desde la industria
Cartas al Director
Bolsa de Trabajo e intercambio profesional
Congresos
Editorial:
Se asignará por invitación desde la redacción de TE.
Trabajos originales:
Se consideran trabajos originales aquellos que no hayan sido
publicados en otros medios de comunicación escrita medica.
Deberán constar de la estructura siguiente:
A modo de ejemplo:
Articulo: Kioka Y, Tanabe A, Kotani Y, Yamada N, Nakahama
M, Ueda T, et al. Review of coronary artery disease in patients
with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J
2002;66(12):1110-2
Capitulo de Libro:
Coselli JS, Buket S, Crawford ES. Thoracic Aortic Aneurysms.
En: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness DE, Towne
JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (USA), Blackwell Science,
1996; 759-785
Figuras: Las figuras irán numeradas (números árabes)
correlativamente según aparición en el texto. Se aceptará un
máximo de 5. Las imágenes deberán indicar su orientación.
Las figuras en color se reproducirán del mismo modo si su
interés lo hace imprescindible. De modo contrario, se
reproducirán en escala de girses.
Se adjuntará en página aparte los pies de figura.
Tablas: Las Tablas se numerarán con números romanos
correlativos según su orden de aparición en el texto. Se
aceptará hasta un máximo de 5 tablas por trabajo. Cada tabla
deberá identificarse con un breve texto explicativo.
Revisiones
Resumen en Español y Abstract en Inglés
(máximo 250 palabras)
Introducción
Material y Métodos
Resultados
Discusión y conclusiones
Referencias Bibliográficas
Importante:
Cada uno de los apartados anteriores iniciará página. En la
primera página deberá figurar el título completo, los autores,
el centro de trabajo, la persona de contacto para la
correspondencia con su dirección postal y e-mail, la sección
a la que va dirigida y la fecha de envío. Asimismo deberá
confeccionar un titulo corto y facilitar palabras clave (mínimo
de 3 y máximo de 6)
volver al sumario
El manuscrito se redactará con letras de tamaño 12
(preferiblemente tipo Times, Arial o Currier), con interlineado
doble y con las páginas numeradas. El idioma deberá ser
Español o Inglés.
Referencias Bibliográficas: Se numeraran según aparición
correlativa en el texto. Para la citación de los trabajos se
utilizarán las normas que aparecen detalladas en ‘Uniform
Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals’, NEJM 1997; 336:309-316.
Se aceptarán para su valoración aquellos trabajos de revisión
que por su actualidad o controversia susciten la atención de
los especialistas relacionados con las terapéuticas
endovasculares. Se podrán solicitar explícitamente desde la
redacción o bien someter libremente según iniciativa de sus
autores. Deberán seguir las mismas normas de redacción y
presentación que aparecen para los trabajos originales. No
obstante, su estructuración deberá contemplar:
Resumen (Español) y abstract (Inglés)
Introducción
Desarrollo
Conclusiones
Referencias Bibliográficas
Casos clínicos
Se aceptarán para su valoración los casos clínicos singulares
y originales. Seguirán las normas de redacción ya mencionadas
en apartados anteriores. Si bien su estructuración deberá ser:
Resumen (Español) y Abstract (Inglés)
máximo de 150 palabras
Caso
Referencias Bibliográficas (máximo de 5)
Las Figuras estarán limitadas a tres como máximo.
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Normas
de publicación
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4085-4088
NORMAS
DE
PUBLICACIÓN
Imágenes endovasculares
Congresos
Se aceptarán para su valoración aquellas imágenes relacionadas
con las terapéuticas endovasculares que por su singularidad
sean merecedoras de su publicación. Se acompañarán de
texto (máximo 100 palabras) y referencias bibliográficas si se
considera necesario en un máximo de 2. Sólo se aceptarán
dos figuras.
Se incluirán todos aquellos acontecimientos científicos,
congresos, reuniones, jornadas, simposios, etc, que
por su interés merezcan ser anunciados a los
profesionales relacionados con terapéuticas
endovasculares. Su anuncio estará libre de cargo.
Notas técnicas
Se aceptarán para su valoración aquellas modificaciones o
innovaciones técnicas que se consideren de interés para los
profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares.
Se ilustrarán con un máximo de tres figuras y un texto máximo
de 500 palabras. Se podrá acompañar de 5 referencias
bibliográficas.
Zona catastrófica
Se aceptará para su valoración aquellas situaciones o
procedimientos que condujeron a complicaciones singulares,
resueltas o no satisfactoriamente, pero que de la experiencia
se pueda derivar una enseñanza de interés para los
profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares.
Se seguirán las recomendaciones reflejadas en el apartado
de ‘casos clínicos’.
Novedades desde la industria
Los profesionales de la industria podrán disponer de un espacio
que permitirá dar a conocer nuevos proyectos o productos a
través de esta sección. Se aceptarán para su valoración textos
(máximo 500 palabras) y figuras (máximo de tres) para este
cometido. Se dará preferencia a las publicaciones procedentes
de las industrias colaboradoras habituales de TE.
Cartas al Director
En esta sección de dará cabida a todas las cartas que en la
redacción se reciban a modo de sugerencia, crítica o comentario
del fondo y forma de TE.
volver al sumario
Bolsa de Trabajo e intercambio profesional
Este espacio se reservará para anunciar oportunidades de
trabajo o de formación en el campo de la terapéutica
endovascular. El Departamento Comercial de TE convendrá
con el anunciante, el coste de su anuncio.
4086
Todos los manuscritos, copia impresa y en soporte
informático, deberán ser dirigidos a:
MEC XXI
Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª, 08021 Barcelona
O directamente por correo electrónico
e-mail: vriambau@clinic.ub.es
Nota: El comité de redacción se reserva el derecho de
rechazar aquellos trabajos o informaciones que no
cumplan con las normas aquí expuestas o no se
consideren de relevancia para su publicación en TE.
Asimismo, desde el comité de redacción se propondrán
modificaciones necesarias a los trabajos que se
consideren oportunos. El comité de redacción se
compromete a dar cumplida respuesta a todos los
autores en el plazo de quince días desde su recepción
en la redacción.
¡Revise su manuscrito y confirme su adecuación a
las normas que aquí figuran antes de enviarlo a la
redacción de TE!
Normas
de publicación
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4085-4088
INSTRUCTIONS
FOR
THE
‘Técnicas Endovasculares’ (TE) will consider for their
publication those works related with the endovascular therapies.
The sections that compose the journal are:
Editorial
Originals
Reviews
Case Reports
Endovascular Images
Technical Notes
Catastrophic Area
News from the industry
Letters to the Director
Bag of Work and professional exchange
Congress’ Agenda
Editorial:
It will be assigned by invitation from the Editorial Board.
Original articles:
They are considered original works those that have not been
published in other written media it prescribes. Language can
be Spanish or English. They will consist of the following
structure:
Summary in Spanish and Abstract in English (maximum
250 words)
Introduction
Material and Methods
Results
Discussion and conclusions
Bibliographical References
Important:
Each one of the previous sections will begin page. In the first
page it will figure the complete title, the authors, the work
center, the contact person for the correspondence with their
postal address and e-mail, the section to which goes directed
and the shipment date. Also it will make a short title and to
facilitate keywords (minimum of 3 and maximum of 6)
volver al sumario
The manuscript will be edited with size letters 12 (preferably
types: Times, Arial or Currier), with having interlined double
and with the numbered pages. The language will be Spanish
or English.
Bibliographical References: They were numbered according
to correlative appearance in the text. For the citation of the
works the norms will be used that appear detailed in 'Uniform
Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals', NEJM 1997; 336:309-316.
AUTHORS
By way of example:
Article: Kioka AND, Tanabe TO, Kotani AND, Yamada N,
Nakahama M, Ueda T, et to the one. Review of coronary artery
disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm.
Circ J 2002;66:1110-2
Book Chapter:
Coselli JS, Buket S, Crawford is. Thoracic Aortic Aneurysms.
In: Haimovici H, Ascer AND, Hollier LH, Strandness OF, Towne
JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (it USES), Blackwell
Science, 1996; 759-785
Figures: The figures will go numbered (Arab numbers)
correlatively according to appearance in the text. A maximum
of 5 will be accepted. The images will indicate its orientation.
The figures in color will reproduce in the same way if their
interest makes it indispensable. In a contrary way, they will
reproduce in grey scale. The feet of figure will be attached
in separated page.
Charts: The Charts will be numbered with correlative Roman
numbers according to their appearance order in the text. It
will be accepted until a maximum of 5 charts by work. Each
chart will be identified with a brief explanatory text.
Reviews
They will be accepted for their valuation those revision works
that raise the attention of the specialists related with the
therapeutic endovasculares for their present time or controversy.
They will be been able to request explicitly from the writing or
to subject freely according to their authors' initiative. They will
follow the same writing norms and presentation that you/they
appear for the original works. Nevertheless, their structuring
will contemplate:
Summary (Spanish) and abstract (English)
Introduction
Development
Conclusions
Bibliographical References
Cases Reports
They will be accepted for their valuation the singular and
original clinical cases. They will already follow the writing norms
as it was previously mentioned. Although their structuring will
be:
Summary (Spanish) and Abstract (English)
maximum of 150 words
Case
Bibliographical References (maximum of 5)
The Figures will be limited at three as maximum.
4087
Normas
de publicación
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4085-4088
INSTRUCTIONS
FOR
THE
Endovascular Images
Congress’ Agenda
They will be accepted for their evaluation those images related
with the endovascular therapeutics that are worthy of their
publication for their singularity. They will accompany of text
(maximum 100 words) and bibliographical references if it is
considered necessary in a maximum of 2. Two figures will only
be accepted.
All those scientific events will be included, congresses,
meetings, worshops, symposia, etc that deserve to be
announced to the professionals related with endovascular
therapeutics for their interest. Their announcement will be
free of charge.
Technical Notes
They will be accepted for their valuation those modifications
or technical innovations that are considered of interest for the
professionals related with the endovascular therapeutics. They
will be illustrated with a maximum of three figures and a
maximum text of 500 words. It will be able to accompany of
5 bibliographical references.
Catastrophic area
It will be accepted for their evaluation those situations or
procedures that led to singular, well resolved complications or
not satisfactorily, but it can be derived a teaching experience
for the professionals related with the endovascular therapeutics.
The recommendations will be continued reflected in the section
of ‘Case Reports’.
News from the industry
The professionals of the industry will be able to have a space
that will allow to give to know new projects or products through
this section. They will be accepted for their evaluation texts
(maximum 500 words) and figures (maximum of three) for this
made. Preference will be given to the publications coming from
the habitual collaborating industries of TE.
Letters to the Director
In this section it will give space to all the letters that are received
by way of suggestion, critic or comment of the contents and
form of TE journal.
Bag of Work and professional exchange
volver al sumario
AUTHORS
This space will be reserved to announce work opportunities
or formation programmes in the field of the endovascular
therapeutics. The Commercial Department of TE will propose
the cost of their announcement.
4088
All the manuscripts, it copies printed and in computer support,
they will be directed to:
XXI MEC
Aribau, 237. Stairway B 3º-1ª, 08021 Barcelona
Or directly by electronic e-mail: vriambau@clinic.ub.es
Note: The editorial committee is reserved the right of rejecting
those works or informations that don't fulfill the instructions
here exposed or they are not considered of relevance for its
publication in TE. Also, the editorial committee will
communicate to the authors some necessary modifications
to the works that are considered opportune. The editorial
committee commits to give fulfilled answer to all the authors
in the term of fifteen days from its reception in the editorial
office.
Revise their manuscript and confirm their adaptation to
the norms that here figure before sending it to the editorial
of TE!
Boletín
de suscripción
Técnicas Endovasculares
Volumen XIV - Número 4
Diciembre 2011 (edición extra) - 4089
BOLETÍN
DE
SUSCRIPCIÓN
AÑO
2012
Dirección de envío
Nº Suscrip
Nombre y Apellidos
Dirección
Nº
Población
C.P.
País
Piso
Provincia
Especialidad
E-mail
Importe suscripción
ESPAÑA
LATINOAMÉRICA
RESTO PAÍSES
Médicos
54 Euros
66 Euros
81 Euros
Instituciones, Bibliotecas, Hospi
68 Euros
81 Euros
93 Euros
*IVA incluido 4%
Forma de pago
Cheque nominativo que adjunto
Enviar boletín de suscripción a:
Domiciliación bancaria
Técnicas Endovasculares
Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª
08021 BARCELONA (ESPAÑA)
Orden de pago/Domicialicación bancaria
Le ruego tomen nota, que hasta nuevo aviso deberán adeudar en mi cuenta corriente con esa entidad, el recibo que
anualmente y a mi nombre les será presentado para su cobro, por la suscripción de la Revista TECNICAS ENDOVASCULARES.
Nombre del Titular
Banco/Caja de Ahorro
Nº Sucursal
Nº c/c
Calle
Nº
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Población
C.P.
País
Firma del Titular
En
a
de
201
4089
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