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METODOS DIAGNOSTICOS
EN GASTROENTEROLOGIA
Pruebas funcionales gastroduodenales y biliopancreáticas
Dr. Jorge L. Duque.: Jefe Servicio Gastroenterologia,Clínica Leon XIII
Medellín.
Medicina nuclear, ultrasonido y tomografia computadorizada
Dr. Roberto Esguerra G.: Departamento de Imágenes Diagnósticas, Centro Médico de los Andes, Fundación Santa Fe de Bogotá.
Endoscopia digestiva diagnóstica
Dr. Arecio Peñaloza R. : Jefe del Servicio Gastroenterologia y Endoscopia, Universidad del Rosario, Hospital de San José, Bogotá.
Endoscopia terapéutica
Dr. Sidney Fassler: Profesor de Gastroenterologia, Universidad del Rosario; Jefe Unidad Endoscopia, Hospital La Samaritana, Bogotá.
PRUEBAS FUNCIONALES
GASTRODUODENALES Y
BILIOPANCREATICAS
J.L. DUQUE
Las pruebas funcionales gastro-duodenales
y bilio-pancreáticas han ocupado un puesto
importante en el estudio, diagnóstico, pronóstico y valoración terapéutica de la patología
que acontece en esa área. La evolución de las
técnicas radiológicas y endoscópicas y su expresión imagenológica en la tomografia computarizada, la ultrasonografía, la gammagrafía
metabólica, la arteriografía selectiva, la colangiografia transparietohepática, la pancreatocolangiografía retrógrada y la laparoscopia,
aparentemente han sofocado el interés por
aquéllas, aunque permanece su valor, siempre
que sean efectuadas en fonna adecuada y por
personal idóneo. Las pruebas estandarizadas
de máxima estimulación histamínica, prueba
de hollander, vaguectomía química, diagnez
azul, dosificación de gastrina y doce horas
secreción nocturna, establecen un diagnóstico
fisiopatológico péptico definido.
La prueba de la secretina, pancreozimina,
colecistoquinina o sondaje duodenal o prueba
de Meltzer-Jones, el sondaje minutado con
bromosulfaleína, y la prueba de la quim o tripsina, efectuadas según los cánones del trabajo
clínico, ayudan a clarificar el diagnóstico de
la patología biliopancreática de más común
ocurrencia.
Las pruebas mencionadas, en general,
consumen mucho tiempo y causan molestias
al paciente. Por lo anterior, debe tenerse especial y extremo esmero en su ejecución,
para que los resultados obtenidos sean confiables. De otro modo, no se justifica su uso en
la medicina moderna.
Máxima estimulación histamínica. Es la
Acta Médica C o l o m b i a n a Vol. 9 N o . 5 ( S e p t i e m b re - O c t u b r e ) 1 9 8 4
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prueba que mide la masa de células parietales
y da la dimensión de la población de unidades
funcionales productoras de ácido clorhídrico;
está precedida por la medida de una hora de
secreción basal. Se utiliza como estimulante
la histamina base o sus sales o también el isómero de la histamina, el histalog.
Secreción gástrica y pentagastrina. La gastrina es producida en las células G del antro
gástrico y sus niveles se encuentran elevados
en gastrinomas, en antro retenido y en el síndrome de Zollinger-Ellison. La producción de
gastrina se puede estimular con calcio y secretina. Es necesario especificar que la secretina
inhibe la secreción de gastrina del antro, pero
estimula la gastrina en los casos de gastrinoma. En la prueba de secreción gástrica con la
gastrina, o su compuesto sintético, la pentagastrina, se busca obtener cifras similares a las
obtenidas con la máxima estimulación histamínica. Si se utiliza la pentagastrina intravenosa, se administran de 1 a 2 ug./kgr./hora,
en solución salina intravenosa lenta. Si la
prueba se efectúa en pacientes gastrectomizados y/o vaguectomizados la dosis será de
6ug./kgr./hora. Si la vía utilizada es la muscular, la dosis es igualmente de 6ug./Kgr./hora.
Se toman muestras en la forma convencional,
cada 10 minutos durante 40 minutos. Algunos
autores han utilizado la inhalación de la pentagastrina, lug. cada 10 minutos durante una
hora y toma de muestras cada 15 minutos.
Prueba de Hollander. Básicamente estudia
la actividad vagal. Se practica en pacientes
prequirúrgicos y más usualmente en pacientes
que han sido sometidos a cualquiera de las técnicas de vaguectomía. Bien conocido es el
principio fundamental de esta prueba funcional, que consiste en un estímulo vagal secundario a la hipoglicemia obtenida con la
insulina, la tolbutamida, o la 2-Deoxy-D-Glucosa y siempre a través del hipotálamo.
Se considera la prueba positiva, es decir
que sí hay actividad vagal cuando se reúnen
las siguientes condiciones: 1. Que el nivel de
hipoglicemia obtenido esté por debajo de 50
mgrs. 100 cc.; 2. Si en la prueba de secreción gástrica basal no hay ácido clorhídrico,
debe obtenerse en la postestimulación un
mínimo de concentración de 10 MEq. de
HC1 litro; e. Si en la prueba de secreción
gástrica basal hay alguna concentración de
ácido clorhídrico, se debe obtener un aumento mínimo de 20 MEq. de HC1 litro
sobre la obtenida en la basal. Se denomina
prueba de Hollander temprana positiva, la
que ofrece signos de actividad vagal en la
primera hora de la estimulación y es considerada como la verdadera prueba positiva.
PUXeba de Hollander tardía positiva, es aquella
en la cual los elementos positivos de la prueba
se obtienen después de la primera hora de
estimulación y se considera que ésta opera a
través del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
y por lo tanto no habla exclusivamente de
actividad vagal.
La prueba de Hollander es negativa, es
decir, que no hay actividad vagal, cuando
no se obtienen concentraciones de ácido
clorhídrico de más de 10 MEq. por litro en
casos de aclorhidria basal, o por encima de
20 MEq. de HC1 por litro, de los niveles
basales. Reunida una de estas dos condiciones, es imprescindible, antes de declarar un
Hollander negativo, que se tenga una máxima
estimulación histamínica positiva.
En pacientes con vaguectomía troncular,
se obtiene una positividad, es decir, un Hollander negativo, en un 45 a 55% de los casos.
En pacientes con vaguectomía selectiva, la
negatividad del Hollander asciende a un 65%.
No tenemos datos estadísticos en pacientes
sometidos a vaguectomía supraselectiva o
vaguectomía gástrica superior. Es de anotar
que los datos anteriormente mencionados se
han obtenido en los primeros 6 meses de
practicar la vaguectomía. Hemos notado, con
clara regularidad, que la efectividad de la
vaguectomía se va perdiendo y el vago "rean u d a " su función en forma lenta, especialmente después del primer año de la cirugía.
METODOS DIAGNOSTICOS EN GASTROENTEROLOGIA
Vaguectomía química. Si bien esta prueba
no ha sido muy difundida, su valor radica en
investigar, con franca reproducibihdad, q u é
efecto tendría la vaguectomía en cualquier
paciente propuesto. La influencia teórica del
vago en la secreción gástrica total es de un
45% . No obstante, en la fisiopatología de la
enfermedad péptica en general y más aún
en la enfermedad duodenal, esta influencia
vagal puede ser mayor o menor y este grado de
influencia se puede detectar con esta prueba.
Lo anterior ofrece obvias ventajas en el uso
de fármacos anticolinérgicos y en la ejecución o no de cualquiera de las vaguectomías,
si el paciente es quirúrgico.
Se efectúa inicialmente la máxima estimulación histamínica, tanto basal como en postestimulación. Luego, en día diferente, se
repite exactamente la misma prueba, pero 30
minutos antes de iniciar la fase basal y la postestimulación, se aplica, vía intramuscular, un
anticolinérgico de acción comprobada (propantelina bromuro). Las cifras obtenidas en
ambas pruebas son comparadas y las diferencias analizadas. Obviamente, en pacientes cuya
fisiopatología es de tipo vagal, la diferencia
de cifras es altamente significativa. En pacientes con síndromes poliadenomatosos y en el
de Zollinger-Ellison, las diferencias no tienen
significación estadística.
12 horas de secreción gástrica nocturna.
Es la prueba basal de secreción gástrica de
mayor valor en el estudio y diagnóstico de
las diferentes patologías gastroduodenales.
Sus inconvenienes primordiales, la extensión
de la prueba por 12 horas nocturnas y las
pocas posibilidades de dormir por parte del
paciente, hacen que tenga poco uso, aunque
su valor diagnóstico permanece inalterable.
Las cifras normales obtenidas en nuestros
estudios fueron de un volumen de 600 cc. en
12 horas nocturnas, con una producción de
18 MEq. de HC1. En pacientes con enfermedad duodenal, el volumen promedio fue de
1 . 5 0 0 cc. con producción de 30 a 50 MEq.
de HC1. En nuestros casos de Zollinger-ElliActa Med. Col. Vol. 9 No. 5, 1 9 8 4
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son, se obtuvieron promedios de volumen de
12.000 cc. con HC1 entre 80 y 100 MEq.
Diagnez azul. Esta prueba se utilizó y aún
tiene aplicación relativa en el estudio epidemiológico del carcinoma gástrico. Básicamente mide la presencia de ácido clorhídrico libre,
es decir mide un PH mayor de 3.5. Se hace
reaccionar una resina carbacrílica de intercambio catiónico con el azure A que es un
indicador inocuo. En esa reacción, los iones
de hidrógeno de la resina son reemplazados
por los iones del azure. Cuando este nuevo
compuesto es ingerido (resina-indicador), si
hay en la cavidad gástrica ácido clorhídrico
libre, con PH mayor de 3.5, se libera el colorante. Este es absorbido y eliminado por la
orina. Si no hay ácido clorhídrico libre, no
hay liberación del colorante y por lo tanto es
eliminado por vía rectal sin absorción alguna.
La prueba tiene limitantes; no debe efectuarse en pacientes con estenosis pilórica,
en enfermos renales y en enfermedades debilitantes, tampoco se hará en pacientes con
trastornos en la absorción intestinal, en retención vesical y en pacientes con gastrectomía total. En estudios epidemiológicos de
carcinoma gástrico, se toman los pacientes
con prueba de diagnez azul negativa y se
les practica sistemáticamente la máxima estimulación histamínica, endoscopia digestiva
superior con biopsias programadas y estudios
de citología.
6HFUHFLyQ DOFDOLQD \ mucosa gastroduodenal. La habilidad para evitar la autodigestión gástrica es reconocida. El epitelio de la
mucosa gástrica normal es relativamente
impermeable al ácido. La secreción alcalina
gástrica, está básicamente constituida por
bicarbonato y mucus-gel adherente. El epitelio superficial gástrico y duodenal transporta H C2 3 a la superficie que en conjunción
con la capa de mucus-gel, protege la mucosa
de la autodigestión por el ácido y la pepsina
luminal. En ausencia de ácido en la secreción
gástrica, aparece el bicarbonato en la luz y
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éste puede ser titulable. El bicarbonato gástrico es entre un 2 y un 10% de la máxima
producción de ácido. La producción de bicarbonato duodenal, excede 2 a 6 veces el
bicarbonato gástrico. La histamina, gastrina
y secretina no tienen efecto en la producción
del bicarbonato.
Normalmente el contenido gástrico y duodenal proximal son ácidos, por lo tanto el
bicarbonato es neutralizado cerca a la superficie de la mucosa y por ello mantiene la
membrana apical de las células superficiales en
un ambiente aproximado de PH7. La probabilidad de que relativa pequeña cantidad de
bicarbonato proteja la vecindad de la mucosa
del ácido luminal, depende de las calidades
expuestas de la capa de mucus-gel. El mucus
se secreta como gel visco-elástico que se adhiere a la superficie gastroduodenal, como una
pequeña pero continua capa. Esta capa provee: 1. Una barrera mezcladora en la cual hay
interacción entre bicarbonato y H + ; 2. Una barrera impermeable a la pepsina luminal; 3.
Protección contra el factor raspado-erosión.
Las propiedades de protección están en la
capa de mucus-gel de la superficie y no en las
glicoproteínas de la luz. Esta capa de mucusgel adherente continua mide unos 200 um.
La secreción alcalina gástrica es inhibida
por antimetabolitos, anoxia, inhibidores de la
anhidrasa - carbónica (acetazolamida) y por
ulcerogénicos (antiinflamatorios no esteroideos, sales biliares, hormona paratiroidea,
noradrenalina y etanol). La secreción alcalina
gástrica es estimulada por: carbachol, prostaglandinas PGE 2 y P G F 2 , glucagon y C.C.K.
La secreción alcalina duodenal es inhibida
por antimetabolitos, anoxia, actazolamida e
indometazina por inhibir la ciclo-exogenasa.
La secreción alcalina duodenal es estimulada
por la teofilina por la inhibición de la fosfodiesterasa,
prostaglandinas,
noradrenalina,
6IP y glucagón.
Pruebas funcionales pancreáticas. Se obtienen estimulando la secreción pancreática,
coleccionando su secreción y analizándola. En
general, si hay poco parénquima funcional,
habrá poca respuesta secretoria. Infortunadamente los límites normales para volumen,
bicarbonato y enzimas, son muy amplios y
no están precisamente delineados.
En la Prueba de Lund se estudia el contedo duodenal, para enzimas, especialmente latripsina, después de estimularlas con una
comida de prueba y previa intubación del
duodeno. En pancreatitis crónica las unidades
de tripsina descienden de 17 U.I. litro a niveles por debajo de 6 U.I. litro, aproximadamente en el 60% de los casos.
En la prueba de la secretina se utiliza una
dosis de 1 U.I. de secretina/Kgr IV, previa
intubación del duodeno con la sonda de Diamond o de Dreiling. Se colecta la secreción
obtenida después de la estimulación y en ella
se valoran volumen y niveles de bicarbonato.
En personas normales, el volumen es de 2 a
4 cc./Kgr/80 minutos y niveles de bicarbonato de 90 a 130 MEq. litro. En pancreatitis
crónica, el flujo es menor de 2 cc./Kgr/80
minutos y la concentración de bicarbonato
por debajo de 90 MEq. litro. En carcinoma
de páncreas, el volumen de secreción de jugo
pancreático es bajo pero la concentración de
bicarbonato tiende a ser normal. La prueba
conjugada/secretina/pancreozimina para la
evaluación enzimàtica, parece no dar informe
adicional.
En la prueba de quimotripsina dando un
peptido sintético, el N-Benzoyl-L-Tirosyl y
el P-Aminobenzoico, el cual es desdoblado
por la quimotripsina, se libera PABA (ácido
paramonobenzóico) el cual es medido en la
orina, debiéndose recuperar normalmente el
75% de lo ingerido. En pancreatitis crónica,
sólo se recupera un 40% y en carcinoma pancreático, un 50%. Esta es una prueba de
función acinar.
Drenaje o sondaje biliar y duodenal. El
estudio de la secreción biliar ha servido y
aún es importante en el estudio de la patología biliar y duodenal. Meltzer encontró que
el sulfato de magnesio depositado en el
METODOS DIAGNOSTICOS EN GASTROENTEROLOGIA
duodeno estimula la contracción vesicular.
Lyon describió la falta de contracción vesicular dando el sulfato de magnesio por vía oral
y separó el contenido obtenido de la intubación duodenal en lo que él llamo bilis A, B y
C. De aquí que la prueba se conozca con el
nombre de Meltzer-Lyon. Posteriormente,
Ivy en 1924, encuentra en extractos de mucosa duodenal una sustancia que hace contraer la vesícula, sustancia que posteriormente
es aislada y se conoce como la colecistoquinina.
La prueba del sondaje duodenal o del
drenaje biliar se efectúa intubando el duodeno con una sonda de Reffus (con oliva
metálica) bajo el control fluoroscópico; con
el paciente en decúbito lateral derecho se
estimula el duodeno pasando por la sonda
30 cc. de sulfato de magnesia al 50% . Se deja
drenar el material y se obtienen en forma
secuencial las bilis A, B y C.
Los volúmenes normales de estos tres
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distintos tipos de bilis son de 30, 50 y 30 cc.
respectivamente; se considera que la bilis A
es del duodeno, la B vesicular y la C hepática.
Actualmente el estímulo se hace con la aplicación intravenosa de una ampolla de colecistoquinina. Bangolea, Velasco y Suárez han
descrito el drenaje biliar minutado con aceite
de oliva. Nosotros hemos encontrado de algún valor, en pacientes con posible ictericia
obstructiva, el sondaje duodenal minutado,
pero con la adición de la bromosulfaleína
intravenosa.
En general, la prueba del sondaje duodenal o drenaje biliar tiene valor diagnóstico
en las colecistosis hiperplásticas, especialmente en la colesterolosis. Es diagnóstica también
en las parasitosis duodenales especialmente en
la giardiasis que ocurre en estados de inmunodeficiencia. Es de valor variable en las patologías de tipo inflamatorio vesicular, coledociana y hepática.
MEDICINA NUCLEAR, ULTRASONIDO
Y TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
R. ESGUERRA
En el proceso diagnóstico de muchas de
las alteraciones del hígado, de las vías biliares
y del páncreas, es frecuente que el médico se
encuentre ante la duda de cuál método diagnóstico es el más apropiado en cada caso particular. Esta decisión debe tomarse teniendo
en cuenta varios factores. Desde el punto de
vista médico se debe evaluar el beneficio que
puede obtener el enfermo, contra el riesgo y
la incomodidad a que va a estar sometido. En
el orden económico debe considerarse cuál
de los métodos puede proporcionar la información deseada a un menor costo. Finalmente en el aspecto técnico será necesario conocer
A c t a Med. Col. Vol. 9 No. 5, 1 9 8 4
qué equipos hay disponibles en el lugar en
donde se trabaja y especialmente si hay médicos específicamente entrenados en la
técnica que se desea usar.
Aunque principalmente analizaremos los
factores de orden médico, en lo económico
hay que mencionar que tanto el ultrasonido
( US) como la medicina nuclear (MN) son procedimientos cuyo costo no sobrepasa el usual
para estudios radiográficos similares; en cambio la tomografia computadorizada (TC) es
muy costosa. En cuanto a los factores técnicos, en Colombia hay equipos de ultrasonido
prácticamente en todas las ciudades, los de
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MN están limitados a los principales hospitales universitarios, mientras no existen más
de 10 centros de TC en todo el país. No sobra
insistir en que la información obtenida con
cada uno de los métodos no solamente depende de éste, sino que la experiencia y el
entrenamiento específico del médico que
realiza el examen, son determinantes de su
valor real. Así, cualquiera de los métodos
puede perder su alcance potencial e incluso
convertirse en un factor negativo para la salud
del paciente cuando quien lo realiza no reúne
estos requisitos.
Como se trata de metodologías diferentes,
es fácil suponer que proporcionan información diferente en uno o más aspectos. Sin
embargo como las tres han aparecido en el
curso de pocos años la mayor parte de los
médicos han venido a conocerlas en el curso
de su ejercicio profesional y muchas veces no
han tenido la información detallada que les
permita conocer a fondo sus alcances y limitaciones. El US se basa en la reflexión de una
onda sonora, ocasionada por las diferentes
densidades de los tejidos. La MN en cambio,
aprovecha las propiedades fisiológicas de los
órganos para introducir en ellos sustancias radiactivas que emiten radiaciones que son registradas por un aparato detector. La TC
construye imágenes de cortes del organismo
mediante la ayuda de un sistema computadorizado que aprovecha la manera como los
rayos X son atenuados o absorbidos por los
diferentes tejidos.
Los tres métodos pertenecen a la categoría de los " n o invasivos" y carecen de
riesgo a no ser por aquel implícito en la aplicación de medios de contraste yodados que
se emplean con frecuencia en la TC. Tanto
la TC como el US tienen muy buen poder
de resolución, es decir definen con claridad
pequeños detalles mientras la resolución de
la MN es menor. Con las dos primeras se obtienen cortes transversales o longitudinales de
los órganos y con la MN se aprecian en su totalidad en un plano frontal, obteniéndose
imágenes originadas en la función. El US es el
que más se afecta por factores que dependen
del paciente, lo cual limita su utilidad especialmente en casos de gran obesidad o cuando
hay gas que se interpone en la zona que se
desea examinar.
Para estudiar la patología del hígado, las
vías biliares y el páncreas el mejor método es
la TC debido a que permite una detallada visualización de los tres, así como de las áreas
vecinas. Casi invariablemente se puede apreciar con claridad el páncreas y solamente
existen limitaciones cuando la cantidad de
grasa que rodea el órgano es muy pobre (como ocurre en los pacientes caquécticos), lo
que impide diferenciarlo claramente de las
estructuras vecinas. Aunque generalmente
identifica la patología tumoral del páncreas,
en ocasiones existe dificultad para diferenciar
una lesión benigna de una maligna o para
apreciar un pequeño tumor productor de
hormonas, caso en el cual debe recurrirse a
la arteriografía selectiva. En las vías biliares
permite analizar con claridad la altura a la
que se encuentra una patología de tipo obstructivo e investigar las lesiones tumorales
primarias de la vesícula biliar. En el hígado
permite establecer con gran precisión la
presencia de lesiones que ocupan espacio y
establecer si son sólidas o quísticas. Tiene en
cambio una utilidad limitada en las lesiones
difusas exceptuando unos pocos casos como
el de la hemocromatosis, cuyos patrones han
sido bastante estudiados.
La MN no tiene en la actualidad ninguna
utilidad en el estudio de las lesiones pancreáticas. En las alteraciones hepáticas es muy
útil, especialmente para la investigación y
seguimiento de aquellas que ocupan espacio.
En las vías biliares, la colecintigrafía o gammagrafía hepática con Hida es en la actualidad
el procedimiento de elección para el estudio
inicial de una colecistitis aguda y puede afirmarse que la visualización de la vesícula prácticamente descarta el diagnóstico. También
tiene mucha utilidad para evaluar la vesícula
METODOS DIAGNOSTICOS EN GASTROENTEROLOGIA
desde el punto de vista funcional determinando la fracción de eyección vesicular y el
tiempo de vaciado luego de un estímulo,
datos que permiten una adecuada identificación y clasificación de las disquinesias
biliares.
El US permite un buen estudio de las
lesiones que ocupan espacio dentro del hígado, pero hay que mencionar que aquellas
quísticas, cuyo contenido es de densidad muy
similar a la del parénquima normal, pueden
pasar inadvertidas como sucede con algunos
abscesos hepáticos amibianos. El estudio de
las vías biliares puede efectuarse en forma
muy adecuada y debe ser el examen inicial
en los casos de litiasis, pues los cálculos se
identifican con gran facilidad permitiendo en
casos de obstrucción identificar la altura de
ésta, así como apreciar la dilatación del sistema, aunque cuando la localización del
cálculo es muy distal hay dificultades para
identificarlo. Los cambios que ocasiona en
la pared de la vesícula la colecistitis crónica
se pueden apreciar claramente con el ultrasonido. La presencia de gas y la de grasa en
individuos muy obesos dificulta la visualización del páncreas, pero cuando no existen
estas limitaciones se puede estudiar en forma
adecuada.
Hay unos métodos nuevos relacionados
con los tres que hemos discutido, por lo que
vale la pena mencionarlos. El más conocido
y el que tiene más futuro es la resonancia
nuclear magnética (RNM), cuya tecnología
evidentemente no se encuentra todavía en
un grado óptimo de desarrollo pero que, aun
con los equipos actuales, proporciona excelentes imágenes con contenido funcional a
nivel metabólico; su principal aplicación
actual es en el sistema nervioso central, pero
en hígado y páncreas ofrece perspectivas
Acta Med. Col. Vol. 9 No. 5, 1 9 8 4
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muy interesantes. La tomografía axial por
emisión de positrones (TEP), se basa en los
principios de la MN pero con parte de la
tecnología de la TC; su principal limitante
es la de requerir de equipos sofisticados y
costosos en el propio hospital para la producción de los isótopos necesarios. Finalmente
en los últimos años se han desarrollado equipos de MN que permiten realizar estudios
tomográficos sin que su utilidad esté todavía
plenamente aceptada.
Aunque es peligroso aconsejar indicaciones para cada estudio pues como hemos
visto, la decisión de emplear uno u otro debe
tomar en cuenta varios factores, me parece
útil dar algunas recomendaciones que parecen
claras en la actualidad. Así, la medicina nuclear debe ser el método inicial en el estudio
y seguimiento de lesiones que ocupan espacio
en el hígado, en la colecistitis aguda y en las
disquenesias biliares. El ultrasonido, en la
litiasis de la vesícula y las vías biliares, en la
colecistitis crónica y en el estudio del páncreas en pacientes caquécticos. La tomografía computadorizada es el método inicial
cuando se sospechan lesiones pancreáticas o
cuando se requiera tener información adicional de las áreas vecinas; es además el método
complementario para el estudio de lesiones
previamente identificadas por los otros métodos cuando se desea tener mayor información; su principal limitación es un alto costo.
No debe olvidarse la utilidad de otros métodos como la colangiografía transhepática en
lesiones obstructivas de la vía biliar, la arteriografía selectiva para estudiar tumores
pancreáticos productores de hormonas, la
pancreatografía retrógrada endoscópica en
lesiones pancreáticas no identificadas adecuadamente con la TC y la colangiografía retrógrada en el estudio y tratamiento de la patología obstructiva distal de la vía biliar.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA DIAGNOSTICA
A. PEÑALOZA
La gastroenterología como muchas otras
disciplinas médicas se ha ido beneficiando por
las nuevas técnicas de exploración que han
permitido profundizar nuestros conocimientos fisiológicos y comprender mejor los diferentes fenómenos patológicos. Dentro de estas
técnicas exploratorias está la endoscopia digestiva cuyo progreso fue impresionante bajo
la influencia de Jackson, Schindler, Wolf, Benedict, Henning y Debray pero su crecimiento
y seguridad diagnóstica se hicieron explosivas
en las dos últimas décadas con la introducción
de la fibra óptica, que transmite la luz con
mínimas pérdidas de intensidad, dando origen
a los fibroendoscopios, que permiten una
muy buena exploración que era muy limitada
con los instrumentos rígidos y semirrígidos. La
era de la fibroendoscopia se inicia a partir de
1955 cuando en Japón, la gastrocámara es
aplicada al uso clínico y especialmente de
1958 cuando Hirschowitz construye el primer
panendoscopio.
El endoscopista debe conocer a conciencia
los requisitos mínimos de la técnica y su aplicación para evitar agregar a la lesión orgánica
del paciente, una lesión iatrogénica por mal
uso del lenguaje y de la interpretación de los
hallazgos endoscópicos, enfermedad iatrogénica difícil de irradicar posteriormente; una
mala interpretación puede causar más perjuicio que beneficio. La rápida evolución de la
fibroendoscopia obliga al endoscopista a una
actualización permanente, siendo en manos
entrenadas un examen relativamente sencillo
e inocuo aunque no exento de complicaciones
que se deben prever y diagnosticar adecuadamente.
La endoscopia de rutina y la que se practica con mayor frecuencia, es la que explora
esófago, estómago y duodeno del tubo digestivo superior, recto y colon izquierdo del
tubo digestivo inferior. La fibroscopia de
urgencia permite generalmente localizar el
origen de las hemorragias digestivas tanto altas
como bajas, permite así mismo la extracción
de cuerpos extraños y una valoración precoz
del efecto de substancias cáusticas sobre la
mucosa digestiva; es más difícil de practicar
y obliga a un mayor adiestramiento. La fibroscopia especializada conlleva no sólo la
obligación de un gran dominio de la endoscopia de rutina sino una agresividad y consiguiente incremento de peligro; debe reservarse a endoscopistas muy entrenados y
comprende la cateterización de la papila
de Vater con opacificación del canal de
Wirsung y de la vía biliar, la colonoscopia
total hasta ciego y última asa ileal y la enteroscopia o estudio endoscópico del intestino
delgado.
En el campo terapéutico se utiliza en el
control de dilataciones esofágicas, colocación
de prótesis, esclerosis de várices esofágicas,
infiltración intratumoral de citostáticos y la
utilización de rayo láser. El empleo de colorantes ha permitido penetrar en la intimidad
de determinadas lesiones digestivas y conocer
mejor su evolución y desarrollo. Su utilidad se
complementa con el uso de la biopsia, citología, bacteriología, manometría y fotografía.
El diagnóstico preciso y temprano de las
enfermedades pancreáticas y de la vía biliar
no es fácil aun con el desarrollo y progreso de
los nuevos métodos diagnósticos hoy existentes; por esto tiene mucho interés la colangiopancreatografía endoscópica, procedimiento seguro si se practica adecuadamente. En
1969, OI informa la primera pancreatografía
endoscópica exitosa, pero fue T. Kasugai quien
estableció su ordenamiento preciso, siendo
uno de los pioneros en América Latina el mejicano José Ramírez-Degollado. En 1975, Na-
METODOS DIAGNOSTICOS EN GASTROENTEROLOGIA
kamura logra la exploración endoscópica de
la vía biliar y pancreática introduciendo un
fibroscopio muy delgado a través del canal de
biopsia de un duodenoscopio pero la deformación de la imagen en este fibroscopio
interior, la dificultad de su inserción en el
orificio papilar y la presencia de bilis en colédoco que obstaculizaba la visión limitaron el
procedimiento. Hoy con fíbroscopios delgados y cuando hay una papilotomía endoscópica bastante amplia, es posible practicarla.
Como técnicas complementarias podemos
citar la citología de líquidos biliar y pancreática, estudio de función secretora pancreática
y la manometría biliopancreática; en el terreno quirúrgico está la papilotomía endoscópica, la colocación de prótesis en vía biliar
y últimamente la ultrasonografía pancreática
endoscópica; como complicaciones está el
aumento transitorio de la amilasemia, especialmente cuando el llenado alcanza los
acinos pancreáticos. Cuando hay defecto de
evacuación biliar o pancreática puede presentarse- colangitis o pancreatitis severas; la
colangiografía percutánea transhepática inmediata, da buenos resultados profilácticos
en estos casos.
La colonoscopia diagnóstica permite la
exploración de todo el intestino grueso; en
1963, Machida de Japón bajo la dirección
de los doctores Oshiba y Watanabe, fabrica
los primeros colonofibroscopios y en 1969
Hiromi Shinya, en Estados Unidos, introduce
la técnica de la polipectomía colonoscópica.
Su técnica requiere mucha práctica y paciencia; su aceptación había sido obstaculizada
por los problemas de preparación del paciente, las dificultades técnicas para llegar
hasta el ciego y el tiempo empleado en practicarlo, dificultades que se han ido obviando
con la mayor destreza de endoscopista y los
Acta Med. Col. Vol. 9 No. 5, 1 9 8 4
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avances técnicos con fíbroscopios más delgados. Un diagnóstico fibro-colonoscópico puede impedir una laparatomía innecesaria o
identificar previamente una patología no sospechada que se beneficiará con una pronta
conducta quirúrgica.
Aparte de estos métodos endoscópicos
por orificios naturales, debemos mencionar
la laparoscopia, que se fabrica por un orificio
artificial. Es un procedimiento tan viejo como
nuestro siglo; la primera aplicación de su técnica se le acredita a Ott y a Kelling en 1901 y
lubgo a Jacobeus en 1910, pero es a partir de
Kalk en 1950 cuando se hizo común en Europa extendiéndose luego a Latinoamérica
con Royer y Ocariz, siendo aceptada en los
últimos años en los Estados Unidos. Es verdad
que con la ultrasonografía y la tomografía
computarizada sus indicaciones han disminuido pero continúa siendo de invaluable
valor en el diagnóstico diferencial de muchas
ictericias, en las enfermedades difusas hepáticas como la cirrosis y hepatitis crónica no
alcohólica, en los tumores malignos hepáticos
y las ascitis, generalmente complementada
con biopsia dirigida, asociando dos exámenes
morfológicos: el examen macroscópico y el
examen histológico. Practicada de urgencia
puede evitar una laparatomía exploradora o
imponerla. Con la inclusión de la ultrasonografía laparoscópica y de la laparoscopia
magnificadora su utilidad se ha acrecentado,
además se puede aprovechar para técnicas quirúrgicas usando corriente de alta frecuencia.
El presente de la fibroscopia digestiva es
verdaderamente rico y su futuro aún más
promisorio con la fibroscopia magnificadora,
la ultrasonografía fibroscópica, la televisión
involucrada al fibroscopio y un posible mayor
dominio en el manejo del rayo Láser.
280
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
S. FASSLER
Podemos referirnos a la endoscopia terapéutica bajo dos aspectos generales: A. Los
gestos terapéuticos que se efectúen sobre
lesiones que pueden aparecer a cualquier nivel
del tubo digestivo que sean accesibles a los
instrumentos endoscópicos. B. Aquellos métodos terapéuticos que se apliquen a lesiones
específicas en cada uno de los órganos accesibles a dichos instrumentos.
Patología general. Se refiere al tratamiento de las lesiones tumorales, ya sean benignas
o malignas, que puede ser curativo en las
primeras, y paliativo y en ocasiones curativo en
las segundas. Por otra parte, la otra eventualidad que debe contemplarse en forma general, es la referente al tratamiento de las lesiones sangrantes o potencialmente sangrantes.
En relación con los tumores benignos, el
procedimiento consiste en la resección de lesiones elevadas, situadas en el esófago, estómago, duodeno o colon, en una o varias
sesiones y en forma parcial o total. Este postulado también es aplicable a los tumores
polipoideos, especialmente del colon, que
muestren cambios de malignidad hacia su vértice, pero cuyo pedículo esté libre de células
tumorales; en estas circunstancias se puede
hablar de terapéutica curativa. Cuando algunos tumores, debido a sus características o al
estado mismo del paciente, no son susceptibles de tratamiento quirúrgico ortodoxo, son
susceptibles de paliación mediante procedimientos endoscópicos mejorando la calidad
de vida. Tal es el caso del manejo del carcinoma del esófago, que una vez dilatado y/o
seccionado, puede albergar una endoprótesis
que alivia la disfagia y permite una mejor
nutrición por vía oral; lo mismo sucede con
el carcinoma de la ampolla de Vater, mediante
la sección de la misma y la colocación de una
prótesis, que permite regresión de la ictericia
y desaparición del prurito.
Estos procedimientos, así como algunos
otros que mencionaremos más adelante, se
han podido desarrollar gracias a la aplicación
de corrientes eléctricas de corte, coagulación
o combinaciones de las mismas. Con relación
al tratamiento de las lesiones sangrantes, se
han descrito diferentes métodos tendientes a
controlarlas, dependiendo su escogencia de las
disponibilidades de equipo, el entrenamiento
del endoscopista y de la naturaleza de la lesión.
Entre los más utilizados podemos mencionar
los electrodos de coagulación monopolar,
bipolar, termocauterio y la fotocoagulación
o uso de rayos láser. De estos, el utilizado por
el personal de nuestra unidad es el de la coagulación monopolar, ya que la bipolar y el
láser están fuera de nuestro alcance y el
termocauterio no parece ofrecer ventajas
sobre los otros. En esta forma, se puede aplicar corriente de coagulación sobre el vaso protruyente de una úlcera, ya sea en el momento
mismo del sangrado o en forma diferida, ya
que bajo algunas circunstancias se puede predecir cuándo una lesión determinada tiene
posibilidades de resangrar. Igualmente, se
puede aplicar corriente de coagulación a las
angiodisplasias. La aplicación de substancias
vasopresoras a través de un catéter en ocasiones es muy útil en el control de una hemorragia por Síndrome de Mallory-Weiss y puede
evitar la cirugía.
Patología específica. Utilizando una división topográfica, nos referiremos a las lesiones
de cada u n o de los órganos alcanzables por los
endoscopios digestivos.
Esófago: mediante el electrobisturí, se
puede intentar el tratamiento del divertículo
de Zenker; el principio es simple y consiste en
METODOS DIAGNOSTICOS EN GASTROENTEROLOGIA
practicar una miotomía interna. Ya sea con el
fibroscopio, o con esofagoscopios rígidos, se
pueden extraer cuerpos extraños de la luz
esofágica. La ventaja de utilizar el fibroscopio
sobre los equipos rígidos, radica en que para
el primero, la anestesia general no es imperativa y una buen sedación es suficiente para
obtener colaboración del paciente.
En los casos de estenosis puntiformes la
dilatación sin guía favorece una perforación
esofágica; estas guías se colocan en el momento de la endoscopia diagnóstica e inmediatamente después se pasa a la dilatación. En
las estenosis por cáusticos se infiltran cortieoides mediante inyectores adecuados, que
junto con las dilataciones posteriores pueden
evitar un procedimiento quirúrgico.
La escleroterapia es un procedimiento que
día a día gana más adeptos. Inicialmente los
programas de esclerotrombosis de várices
esofágicas estuvieron dirigidos a aquellos pacientes cuyas várices hubieran tenido al menos
un episodio de sangrado, especialmente a los
de la ,clase C de Child; sin embargo, algunos
grupos de trabajo, y entre ellos el nuestro,
piensan que, siendo el procedimiento relativamente inocuo, no puede negárseles a los pacientes de los grupos A o B de dicha clasificación, o a aquellos que teniendo várices no
han tenido episodios de sangrado. Existen
varios métodos de esclerosis, así como diferentes agentes o mezclas de los mismos. Primordialmente las diferencias radican entre
si las inyecciones se practican dentro de la
vena o en forma perivenosa. Los resultados
son no sólo promisorios sino tal vez el arma
más eficaz con que se cuenta en la actualidad
para prevenir el sangrado o resangrado de várices esofágicas.
La cardiomiotomía es un procedimiento
que se basa en el principio de miotomía
en el divertículo de Zenker. La colocación
de prótesis en estenosis producidas por carcinoma de esófago es un procedimiento paliativo aplicable a aquellos pacientes a quienes
no se les puede ofrecer otra solución en vista
A c t a Med. Col. Vol. 9 No. 5, 1 9 8 4
281
de la relación riesgo-beneficio, o aquellos que
por rechazo personal, no se les puede colocar
una sonda de gastrostomía para alimentación.
Estómago: existen adminículos especiales
de corte que se pueden introducir a través
de los canales del fibroscopio y permiten seccionar material de sutura no absorbible, el
cual puede actuar como cuerpo extraño con
la formación concomitante de granulomas y
úlcera subyacente.
Es conocida la disolución de fitobenzoares
mediante múltiples lavados practicados directamente dentro del benzoar. En las mismas
circunstancias se pueden aplicar enzimas
proteolíticas que ayudan a su disgregación y
posterior evacuación a través del píloro o de
una boca anastomótica. Se ha descrito una
técnica de cistogastrostomía por vía endoscópica cuando, con el diagnóstico de seudoquiste pancreático, en la gastrocopia se encuentra la protrusión del quiste en la cara
posterior del estómago; con el electrobisturí
se incide el estómago hasta ponerse en contacto con el contenido del seudoquiste, favoreciendo su drenaje.
Para la practica de la gastrostomía por vía
endoscópica se establece un punto dérmico
mediante transiluminación con el fibroscopio
en la cara anterior del estómago utilizando
luego el electrobisturí; ésta técnica se reserva
para pacientes que no están en condiciones
de soportar una anestesia general.
Duodeno y vías biliares: la papilotomía
(Oddi) practicada por vía endoscópica es otro
de los procedimientos endoscópicos que han
modificado las conductas en el manejo de
los pacientes con litiasis biliares residuales,
recidivantes e inclusive de aquellos con litiasis primaria del colédoco, por una parte, y en
las pancreatitis agudas de origen biliar, por
otra.
Existen varios tipos de papilótomos pero
en esencia se trata de un electrobisturí que
permite la sección de fibras musculares; la
amplitud del corte determina el tamaño de la
papilotomía, haciendo que los cálculos intra-
282
coledocianos o ampulares caigan a la luz duodenal. Si los cálculos no migran se pueden
extraer a través de una canastilla del tipo
"Dormía".
Si no se pueden extraer es aún posible
colocar una endoprótesis con "memoria",
que mantiene el cálculo o cálculos alejados
de la zona esfinteriana, impidiendo su impactación.
Un segundo procedimiento que se puede
practicar es la fistulectomía, corrigiendo un
trayecto fistuloso post-quirúrgico por medio
de una esfinteotomía amplia.
Así como se puede corregir, se puede
crear una fístula. Se practica una colédocoduodenostomía a través de la cual puede
producirse la migración de los cálculos con
la consecuente descompresión de la vía biliar.
Si llegase a ser necesario esta fístula puede
convertirse según lo ya expuesto, en una
esfinterotomía amplia.
Estos procedimientos tienen gran utilidad
en litiasis y procesos fibróticos del esfínter,
y en una alta proporción tienen carácter curativo. Existen procedimientos paliativos,
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utilizados para aliviar la ictericia en procesos
tumorales malignos del confluente biliopancreático. Entre éstos, podemos citar la colocación de drenajes internos coledocoduodenales, la sección del tumor, la dilatación de la
vía biliar comprimida y la colocación de catéteres para drenaje nasobiliar.
Colon: Además de los procedimientos descritos en la parte inicial como generales, se
ha descrito una maniobra practicada con elcolonoscopio y aun con el rectosigmoidoscopio,
que consiste en reducir, desde la luz intestinal,
un volvulus del sigmoide; debe practicarse precozmente cuando aún no hay compromiso
vascular, y puede evitar una cirugía de urgencia a un paciente de alto riesgo.
Organos intraperitoneales: estos procedimientos se practican a través de un laparoscopio operatorio o por el método de doble o
triple punción. Aparte de la cirugía ginecológica por laparoscopia, que no es del caso
tratar aquí se debe mencionar la sección de
adherencias peritoneales, mediante el mismo
procedimiento de electrocoagulación y electrosección descrito anteriormente.
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