Download Programa de Preautorización

Programa de Preautorización
Tradicional, Comprehensivo, PPO
Para recibir el nivel más alto de beneficios a veces es necesario obtener la preautorización para los servicios.
SERVICOS QUE REQUIEREN PREATORIZACION
Los siguientes servicios, sin importar si son elaborados como un paciente interno o externo, requieren preautorización:
Todas las admisiones de paciente interno que no son de emergencia incluyendo cuidado agudo, cuidado agudo de largo
plazo, instalaciones de enfermería profesional, hospitales de rehabilitación y cuidado de salud mental y instalaciones de
tratamiento de abuso de sustancias, incluyendo la hospitalización parcial. Las admisiones de emergencia requieren
notificación dentro de 48 horas;
Salud de comportamiento (cuidado de salud mental/abuso de sustancia) – programas intensivos de paciente externo (los
números telefónicos de salud de comportamiento están anotados en la tarjeta de identificación del miembro);
Evaluaciones de diagnóstico y tratamiento para el trastorno de espectro de autismo;
Transportaciones en ambulancia terrestre o aérea que no son de emergencia;
Todos los exámenes para trastornos genéticos excepto, exámenes de cromosomas estándares, tales como síndrome de
Down, trisomía y X frágil, y examen genético de recién nacido ordenado por el estado;
Cirugías de paciente externo – todos las posibles cirugías/procedimientos reconstructivos/ cosméticos y experimentales
o investigación;
Todos las posibles terapias y procedimientos experimentales o de investigación y reconstructivas/ cosméticas;
Inyección intraocular para patologia retinal cuando es realizada en una instalación;
Terapias de rehabilitación de pacientes externos incluyendo la medicina física, terapia ocupacional, del habla,
respiratoria y de manipulaciones. Programas de rehabilitación pulmonar;
Cuidado de salud en el hogar;
Terapia de infusión en el hogar;
Farmacéuticos Médicos Inyectables especiales de las siguientes clases de medicamentos para tratamiento no
canceroso: agentes de célula-T y célula-B; anticuerpos monociales interluekin; Inhibidotas Esterasas C1; e Inhibidores
del Factor de Necrosis (TNF por sus siglas en inglés); Agonista de los receptores tipo (o análogos a) toll; Agonista de los
receptores Trombopoietic y Bifosfonatos.
Equipo médico durable (DME por sus siglas en inglés), dispositivos ortóticos y aparatos prostéticos para todas las
compras y reparaciones mayores o igual a $500 dólares. Todos los artículos DME que están en la lista de
preautorización, sin importar el precio por unidad, requieren preautorización;
Evaluación y servicios de transplante. La preautorización incluirá asistencia de referencia a los Blue Quality Centers
para la red de transplante si son apropiados.
Productos de cuidado de herida de bioingeniería o biológica.
Los requerimientos de preautorización no aplican a los servicios provistos por un proveedor de una sala de emergencia de un
hospital. Si una admisión de paciente interno resulta de una visita a la sala de emergencia, la notificación debe ocurrir dentro
de cuarenta y ocho (48) horas o dos (2) días laborales de la admisión. Si el hospital es un proveedor participante, es el
responsable de realizar la notificación. Si el hospital no es un proveedor participante, el miembro o la parte responsable
actuando en nombre del miembro es responsable por la notificación.
COMO OBTENER LA PREATORIZACION REQUERIDA
La tarjeta de identificación del miembro indicará si la preautorización es requerida antes de recibir los servicios o provisiones
anotadas.
Si se requiere la preautorización, los miembros deben presentar su tarjeta de identificación a su proveedor de cuidado
cuando se requieren las provisiones o servicios médicos. Se le pedirá al proveedor participante del miembro proveer
información medica en el tratamiento propuesto al Departamento Capital’s Clinical Management llamando al 1-800-471-2242.
Si el miembro usa un proveedor no participante o un proveedor participante de BlueCard, es su responsabilidad obtener la
preautorización. El miembro debe llamar al Departamento de Capital Clinical Management sin costo al 1-800-471-2242 para
obtener la preautorización necesaria. Un proveedor no participante puede llamar a nombre del miembro. Sin embargo, es
finalmente la responsabilidad del miembro obtener la preautorización.
OAS/SP1/812.doc (01/11/2011)
CBC-123-E (1/1/2011)
Group Preauthorization Program
El Departamento de Capital’s Clinical Management notificará al proveedor de cuidado de salud del miembro y al miembro de
la autorización o negación de los procedimientos requeridos, servicios, y/ o provisiones dentro de quince (15) días después
que Capital recibe la petición para la preautorización. Capital puede extender el periodo de los quince (15) días una (1) vez
de hasta quince (15) días por circunstancias fuera del alcance de Capital. Capital notificará al miembro antes del vencimiento
del periodo de tiempo original si se necesita una extensión. El miembro y Capital pueden también acordar a una extensión si
el miembro o Capital requieren tiempo adicional para obtener información necesaria para procesar la preautorización del
miembro.
Preautorización de admisiones electivas y servicios seleccionados deben ser obtenidos por lo menos siete (7) días antes de
la fecha de servicio. Las admisiones de maternidad requieren la notificación dentro de dos (2) días laborales de la fecha de
admisión.
PREATORIZACION DE SERVICIOS MEDICOS QUE REQUIEREN CUIDADO URGENTE
Aplican las reglas especiales a la preautorización de servicios médicos de cuidado urgente
Si la petición del miembro para una preautorización requiere cuidado urgente, el miembro o el proveedor del miembro debe
avisar a Capital de las circunstancias de la urgencia medica cuando el miembro o el proveedor del miembro presenta la
petición al Departamento de Capital’s Clinical Management. Capital le responderá al miembro y al proveedor del miembro
dentro de setenta y dos (72) horas después que el Departamento de Capital Clinical Management recibe la petición de la
preautorización.
Los miembros que no están satisfechos con una determinación de preautorización adversa referente a un reclamo de
cuidado urgente pueden presentar una apelación. Las apelaciones de cuidado urgente pueden ser presentadas verbalmente
contactando al Departamento de Servicio al Cliente de Capital, sin costo al 1-800-962-2242. Capital notificará al proveedor
de cuidado de salud del miembro y al miembro del resultado de la apelación vía telefónica o facsímile dentro de setenta y dos
(72) horas después que Capital recibe la apelación.
MULTA DE PREAUTORIZACIÓN
Cuando un procedimiento no es preautorizado cuando se requiere, puede existir una multa de preautorización.
Si el miembro presenta su tarjeta de identificación (ID) a un proveedor participante en el área de 21 condados y el proveedor
participante no cumple para obtener o sigue los requerimientos de preautorización, la cantidad permitida no será sujeta a la
reducción.
Cuando un miembro es sometido a un procedimiento que requiere preautorización y no cumple al obtener la preautorización
(cuando es responsable para hacerlo), los beneficios serán provistos para servicios médicamente necesarios. Sin embargo,
en este caso, la cantidad de la prestación puede ser reducida a la cantidad o el porcentaje establecido en el Certificado del
Cobertura.
POR FAVOR NOTE: Esta lista identifica aquellos servicios que requieren preautorización únicamente como la fecha en que
fue impreso. Esta lista esta sujeta a cambio. Los miembros deben llamar a Capital al 1-800-962-2242 (número TDD
1-800-242-4816) con preguntas referentes a la preautorización de un servicio en particular.
Esta información resume el Programa estándar de Preautorización. Los Miembros deben referirse a su Certificado de Cobertura para los términos específicos, condiciones,
exclusiones y limitaciones referentes a su cobertura.
Programas de prestaciones de cuidado de salud emitidos o administrados por Capital BlueCross y/o sus subsidiarios, Capital Advantage Insurance Company® y
Keystone Health Plan® Central. Licencias Independientes de Blue Cross y Blue Shield Association Comunicados emitidos por Capital BlueCross en su capacidad
como administrador de programas y proveer relaciones a todas las compañías.