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Información Médica Privada PHI (PHI) (por sus siglas en inglés) Disclosure Authorization RRC puede dejar un mensaje detallado a la siguiente: Número de teléfono(s) : ______________________________ _____________________________ _______________________________ Dirección de correo electrónico: _______________________________________________________________________________________ *Expedientes enviados a un correo electrónico sin protección pueden ser vistos por personas no autorizadas. Al seleccionar este método de entrega usted entiende y acepta los riesgos inherentes que implica recibir expedientes por correo electrónico a la dirección provista por usted. RRC puede divulgar cualquier información (copias de exámenes, resultados de exámenes, horas y fechas de citas, información médica y financiera) a la persona (s) que la lista de abajo. No incluya a sus médicos en esta lista. Nombre: _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Parentesco: __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ ¿Cuál es el primer nombre de su madre?__________________________________ (Este es la pregunta de seguridad RRC) Al proporcionar esta información, podemos confirmar su identidad si usted asigna a un representante que no está en la lista anterior para obtener PHI en su nombre. Espere una llamada telefónica para obtener autorización de divulgación, su PHI y su identidad se confirmará con la pregunta de seguridad. He recibido/me han ofrecido una copia de aviso de las Prácticas Privadas de Radiology Regional Center. Entiendo que Radiology Regional Center (RRC) puede usar o divulgar mi información privada de salud (PHI) para propósitos de tratamiento médico, pago y operaciones de cuidado médico, RRC también puede compartir información en las siguientes circunstancias: • Durante una emergencia médica, si se necesita información privada para proporcionar cuidado de emergencia • Para ciertas actividades públicas de salud • Para denunciar abuso, negligencia, violencia doméstica u otros crímenes • Para actividades de supervisión salud, investigaciones legales, procedimientos judiciales o administrativos • Para identificación de fallecidos al médico forense o determinar causa de muerte • Para programas de compensación al trabajador • Para usos o divulgaciones de otro modo requeridos por la ley Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante una solicitud por escrito a RRC la cual es válida por un año, entiendo que RRC no puede condicionar el tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad de beneficios al firmar yo esta autorización, entiendo que la información usada o divulgada de acuerdo con esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por el beneficiario/a y sin estar más sujeta a las leyes de privacidad aplicables. Si en algún momento yo, o la persona por la cual soy responsable, proporciona información de comunicación (número de teléfono móvil o fijo, dirección, correo electrónico) para comunicarse conmigo, doy mi consentimiento para recibir mensajes en cualquier forma, incluso; correos electrónicos automáticos, mensajes de voz, declaraciones escritas, textos, llamadas de marcación automática y mensajes pre-grabados, lo cual podría resultar en cargos para mí. Este proveedor de salud médica puede pasar este derecho a sus sucesores y asignados, a otros proveedores de servicios médicos utilizados durante el transcurso del tratamiento, afiliados, agentes y contratistas independientes, incluyendo, servicios y agentes de cobro. Esta información de contacto puede ser utilizada para el tratamiento, pago y operaciones. Reconozco que estoy autorizado como usuario de esta información de contacto y que tengo el permiso para usar dicha información de contacto por el mismo suscriptor de la información. Es mi responsabilidad mantener informado a este profesional de salud con información de contacto nueva y actualizada, y si fallase en actualizar esta información, el proveedor de atención médica no será responsable por notificaciones fuera de tiempo. Entiendo que puedo cambiar de opinión notificando a optout@radiologyregional.com. Firma del paciente:______________________________________________________ Fecha: ________________________ Nombre del paciente:___________________________________________________ Fecha de nacimiento: _______________ Firma del Encargado/Representante:________________________________________________ Fecha: ___________________ Parentesco con el paciente: ______________________________ PHI disclosure form Rev07/14/14
