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Autorización para la divulgación de información médica protegida por parte de proveedores de atención médica
y compañías de seguros de salud
(Autorización del proveedor)
Autorización para el uso y la divulgación de información médica protegida por parte de BioMarin
(Autorización de BioMarin)
Solicitud para proporcionar acceso a los informes de laboratorio a BioMarin
(Información genética)
Preguntas frecuentes
¿Por qué tengo que firmar estos formularios?
Para que BioMarin pueda ayudar con sus medicamentos y la atención relacionada, tendrá que otorgar su consentimiento a su
proveedor de atención médica y a BioMarin:
• Su proveedor de atención médica necesita su consentimiento por escrito para divulgar su información médica protegida (PHI, por sus
siglas en inglés) a BioMarin.
• BioMarin también necesita su consentimiento por escrito para compartir su información (que incluye su información genética) con otros
proveedores para ayudarle a obtener servicios para complementar su tratamiento.
Una vez que dé su consentimiento, su proveedor de atención médica proporcionará a BioMarin la información que se necesite de su
historia clínica para inscribirlo/a en BioMarin RareConnectionsTM. BioMarin RareConnections le ayudará a trabajar con su proveedor
de seguro para tratar de obtener el reembolso por su atención médica y le ayudará con otros servicios de coordinación de casos.
¿Cuáles son los beneficios de marcar las casillas?
Al marcar las casillas, puede elegir si desea recibir información de BioMarin sobre su afección, recibir ayuda para organizar otros
servicios que complementen su plan de tratamiento y tendrá la oportunidad de proporcionar sus comentarios a BioMarin por medio
de investigación de mercado.
¿Cómo utilizará BioMarin mi PHI para ayudarme?
BioMarin utilizará su PHI para inscribirlo/a en BioMarin RareConnections, que ofrece diversos servicios de coordinación de casos para
ayudarle en su plan de tratamiento (por ejemplo, le recuerda sus citas o los horarios en que debe tomar los medicamentos). BioMarin
RareConnections trabajará con usted, su proveedor de atención médica y su compañía de seguro de salud para ayudarle con la cobertura
relacionada con su tratamiento. Si aún no tiene cobertura de seguro, BioMarin RareConnections puede ayudarle a encontrar una.
¿Quién firma los formularios?
En el caso de los pacientes menores de 18 años: el padre/madre o tutor firma los formularios de autorización en su nombre.
En el caso de los pacientes adultos a partir de los 18 años de edad: usted (o su tutor, si corresponde) firma los formularios.
Los pacientes tienen que firmar los formularios de autorización al cumplir los 18 años de edad a menos que tengan un tutor legal,
en cuyo caso el tutor del paciente será quien firme los formularios.
¿Dónde se guardarán estos formularios?
Estos formularios se archivarán en BioMarin RareConnections. También se recomienda que se archiven junto con su historia clínica en
el consultorio de su proveedor de atención médica.
¿Puedo revocar mi autorización?
Sí, en cualquier momento. Basta con que envíe por fax una carta firmada a BioMarin al 1.888.863.3361, o que envíe su solicitud
por correo electrónico a support@biomarin-rareconnections.com. También puede enviar por correo una carta firmada a BioMarin a
999 Bayhill Drive, Suite 200 San Bruno, CA 94066. De esta manera, BioMarin dejará de utilizar su información por cualquiera de
los motivos descritos anteriormente.
© 2016 BioMarin Pharmaceutical Inc. Todos los derechos reservados. US/BMRN/0316/0011
Autorización para la divulgación de información
médica protegida por parte de proveedores de
atención médica y compañías de seguros de salud
Esta autorización permite a mis proveedores de atención
médica, planes de salud y compañías de seguros de salud
divulgar mi información médica protegida (PHI, por sus siglas
en inglés), tal como mi historia clínica, información genética
e información financiera y de cobertura de seguro, a BioMarin
Pharmaceutical Inc. y a sus representantes, contratistas y
beneficiarios (llamados en forma colectiva “BioMarin”), para
los fines descritos a continuación.
Específicamente, al firmar esta autorización permito a
mis proveedores de atención médica, planes de salud y
compañías de seguros de salud a divulgar mi PHI (por
ejemplo, mi nombre, dirección, n.º de póliza y fechas de
tratamiento) cuando BioMarin lo solicite, con el fin de:
• inscribirme y comunicarse conmigo con respecto a
BioMarin RareConnectionsTM
• facilitar la coordinación de casos, incluida la asistencia para
mi tratamiento, por ejemplo, a través de comunicaciones
telefónicas o por correo electrónico, con el fin de brindarme
apoyo en el cumplimiento de mi régimen de medicamentos
• colaborar con mi compañía de seguros y otras potenciales
fuentes de financiamiento para tratar de ayudarme a obtener
cobertura, el reembolso o el pago de productos de BioMarin
• colaborar con terceros para proporcionar pruebas con
fines de selección, diagnóstico y monitoreo, como también
con los servicios relacionados (p. ej., interpretación de
pruebas genéticas)
BioMarin puede además utilizar y divulgar mi PHI según
lo exija o permita la ley, o según yo mismo/a lo autorice.
Entiendo que una vez que se haya divulgado mi PHI a
BioMarin, es posible que dicha información pierda la
protección de las leyes federales sobre privacidad.
Esta autorización caducará al cumplirse los 10 años de la
fecha en que yo firme este formulario. Entiendo que si así lo
solicito, BioMarin Pharmaceutical Inc. me entregará una copia
de esta autorización firmada.
Autorización del proveedor
He leído y entiendo los términos de esta autorización. Al firmar
este formulario, autorizo con pleno conocimiento y de manera
voluntaria la divulgación de mi PHI (incluida la información
genética) en la manera que se describe anteriormente.
Acepto que una copia de este formulario se considere como
documento original firmado.
Firma del paciente/representante autorizado
Fecha
Nombre del paciente, en letra de imprenta
Nombre del representante autorizado, en letra de imprenta
(si corresponde)
Parentesco o relación con el paciente
Envíe el formulario llenado por fax al 1.888.863.3361 o por
correo electrónico a support@biomarin-rareconnections.com.
Entregue una copia de este formulario al paciente y guarde
el original en su historia clínica.
Entiendo que no tengo obligación alguna de firmar esta
autorización. Si no la firmo, no se verán afectados de manera
directa mi tratamiento, el pago por este, mi inscripción en una
póliza de seguros ni mi derecho a recibir prestaciones del
seguro. No obstante, si no la firmo, no reuniré los requisitos
para recibir servicios de BioMarin.
Además, entiendo que puedo revocar esta autorización
en cualquier momento enviando por fax una carta firmada
a BioMarin al número indicado más adelante. Al revocar
esta autorización, mis proveedores de atención médica y
compañías de seguros de salud dejarán de divulgar mi PHI a
BioMarin, en la forma que se describe anteriormente, a partir
de la fecha en que se reciba y procese mi carta. Sin embargo,
la revocación de esta autorización no afectará la capacidad
otorgada previamente a BioMarin para usar y divulgar mi
PHI (a menos que la legislación estatal le prohíba a BioMarin
seguir utilizando o divulgando dicha PHI).
© 2016 BioMarin Pharmaceutical Inc. Todos los derechos reservados. US/BMRN/0316/0011
Autorización para el uso y la divulgación
de información médica protegida por parte
de BioMarin
Al firmar esta autorización, otorgo mi consentimiento para
que BioMarin Pharmaceutical Inc., sus agentes, contratistas y
beneficiarios (denominados en forma colectiva “BioMarin”) utilicen
y divulguen mi información médica protegida (PHI, por sus siglas
en inglés), incluidas mi historia clínica, información genética e
información financiera y de cobertura de seguro, con el fin de:
• inscribirme y comunicarse conmigo con respecto a BioMarin
RareConnectionsTM
• facilitar la coordinación de casos, incluida la asistencia para
mi tratamiento, por ejemplo, a través de comunicaciones
telefónicas o por correo electrónico, con el fin de brindarme
apoyo en el cumplimiento de mi régimen de medicamentos
• colaborar con terceros para proporcionar pruebas con
fines de selección, diagnóstico y monitoreo, como también
con los servicios relacionados (p. ej., interpretación de
pruebas genéticas)
Asimismo, al marcar las casillas a continuación, autorizo a
BioMarin mediante este documento a utilizar y divulgar mi
información médica protegida (PHI) con el fin de:
Esta autorización caducará al cumplirse los 10 años de la
fecha en que yo firme este formulario. Entiendo que si así lo
solicito, BioMarin Pharmaceutical Inc. me entregará una copia
de esta autorización firmada.
Autorización de BioMarin
He leído y entiendo los términos de esta autorización.
Al firmar este formulario, autorizo con pleno conocimiento y de
manera voluntaria el uso y la divulgación de mi PHI (incluida
la información genética) en la manera que se describe
anteriormente. Entiendo que BioMarin no promete de ninguna
forma que es capaz de buscar maneras de pagar productos y
servicios necesarios desde el punto de vista médico, y sé que
existe la posibilidad de que yo tenga que pagar los costos
de mi atención. Acepto que una copia de este formulario se
considere como documento original firmado.
Firma del paciente/representante autorizado
roporcionarme conocimientos e información relacionada
p
con mi tratamiento (incluidas las alternativas de
tratamiento), organizar servicios adicionales para
complementar mi tratamiento, p. ej., a través de
proveedores de atención médica y servicios sociales
Fecha
roporcionarme información sobre ensayos clínicos que
p
puedan ser adecuados para mi afección y/o diagnóstico
Fecha de nacimiento del paciente
llevar a cabo estudios de investigación de mercado
relacionados con mi tratamiento, por ejemplo, a través
de encuestas a los pacientes
Nombre del representante autorizado, en letra de imprenta
(si corresponde)
Entiendo que no tengo obligación alguna de firmar esta
autorización. No obstante, si no la firmo, no reuniré los
requisitos para recibir servicios de BioMarin. Entiendo,
además, que no tengo obligación alguna de marcar ninguna
de las casillas anteriores. Si decido no marcar las casillas,
entiendo que BioMarin no podrá brindarme los servicios
relacionados. Sin embargo, aunque no marque ninguna de
las casillas, igualmente reúno los requisitos para recibir los
servicios del programa BioMarin RareConnections, siempre
y cuando haya firmado este formulario.
Además, entiendo que puedo revocar esta autorización en
cualquier momento enviando por fax una carta firmada a
BioMarin al número indicado más adelante. Al revocar esta
autorización, no podré continuar recibiendo servicios de
BioMarin, y BioMarin dejará de utilizar y divulgar mi PHI con
el fin de brindarme servicios. No obstante, incluso después
de que revoque esta autorización, BioMarin podrá seguir
utilizando y divulgando mi PHI según lo exija la ley, o según
sea necesario para garantizar la calidad y la integridad de los
servicios prestados por BioMarin RareConnections.
Nombre del paciente, en letra de imprenta
Parentesco o relación con el paciente
Dirección del paciente/representante autorizado
Ciudad, estado, código postal
Número de teléfono del paciente/representante autorizado
Mejor hora/manera para contactarse con el paciente
Correo electrónico del paciente/representante autorizado
Envíe el formulario lleno por fax al 1.888.863.3361 o por
correo electrónico a support@biomarin-rareconnections.com.
Entregue una copia de este formulario al paciente y guarde el
original en su historia clínica.
© 2016 BioMarin Pharmaceutical Inc. Todos los derechos reservados. US/BMRN/0316/0011
Solicitud para proporcionar acceso a los informes
de laboratorio a BioMarin
Acepté inscribirme en el programa BioMarin RareConnectionsTM y permitir que BioMarin Pharmaceutical Inc. y sus agentes,
contratistas y beneficiarios (en conjunto, “BioMarin”) usen y divulguen mi información médica protegida (PHI, por sus siglas en
inglés) para brindarme algunos servicios. Por medio del presente, ejerzo mi derecho de acceder a los resultados de mis análisis
de laboratorio; para ello, solicito que cualquier laboratorio que tenga resultados de análisis (incluidas las pruebas genéticas) que
me hayan realizado proporcione una copia de mi informe a BioMarin, según este así lo solicite. Entiendo que BioMarin usará y
divulgará cualquier PHI que incluya el informe del análisis de laboratorio solo de conformidad con mi autorización anterior.
Firma del paciente/representante autorizado
Fecha
Nombre del paciente, en letra de imprenta
Nombre del representante autorizado, en letra de imprenta (si corresponde)
Parentesco o relación con el paciente
Envíe el formulario lleno por fax al 1.888.863.3361 o por correo electrónico a support@biomarin-rareconnections.com.
Entregue una copia de este formulario al paciente y guarde el original en su historia clínica.
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