Download Utilización de opioides en el paciente con dolor crónico no oncológico

Artículo de comunicación
Rev. Arg. Anest (2005), 63, 5: 270-276
Artículo de comunicación
Fundación Dolor
Utilización de opioides
en el paciente con dolor crónico
no oncológico
Introducción
Los beneficios de la utilización de analgésicos opioides en
síndromes dolorosos secundarios a enfermedad oncológica
tienen un reconocimiento unánime, sobre todo a partir de
la instauración y comprobación de la efectividad del método conocido como escalera analgésica propuesto por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) a mediados de la
década de 19801-3.
La propia OMS declaró que la morfina, la codeína y el
paracetamol son medicamentos esenciales para este esquema terapéutico; la utilización de morfina con fines médicos
aumentó significativamente, como lo muestra la Tabla I4.
No obstante ello, en algunos países persisten obstáculos
que impiden disponer y acceder a los analgésicos opioides5.
La utilización de opioides para el tratamiento de síndromes dolorosos vinculados con patología no oncológica
es controversial debido a la posibilidad real de que los propios pacientes o terceras personas los usen indebidamente.7,8 Sin embargo, el aumento de las prescripciones de los
analgésicos opioides con fines médicos no se corresponde
con los informes sobre abuso de estas sustancias, como
claramente se desprende del Gráfico 19.
Disponemos de un amplio respaldo bibliográfico que
avala la baja incidencia de problemas de abuso de sustancias entre los pacientes que reciben crónicamente opioides.
Porter et al, en un estudio colaborativo sobre un total de
11.882 pacientes que recibían opioides, detectó solamente 4 casos de abuso. El riesgo de adicción en esta población
fue estimado en menos del 1%. Perry et al no detectaron
ningún caso de abuso en una serie de 10.000 pacientes con
quemaduras de diferentes grados tratados con opioides, y
Medina et al notificaron solamente tres casos de abuso sobre
un total de 2.369 pacientes en un centro de cefaleas10-12.
De acuerdo con el Drug Abuse Warming Network Report
(DAWN Report) de 1996, en los Estados Unidos las menciones de analgésicos opioides involucrados en internaciones
por problemas de abuso de sustancias representaron solamente el 3,8% del total, como se muestra en la Tabla II13.
Múltiples trabajos que cumplen con los requisitos de
máxima evidencia (ramdomizados, doble ciego y controla-
Dr. *Fernando J. Leone
dos por placebo), como así también informes de casos, refieren los beneficios de la terapia opioide como tratamiento principal en síndromes dolorosos complejos luego de
intentos terapéuticos fallidos14-24.
TABLA I
Evolución del consumo de opioides6
PAÍS
Argentina
Australia
Canadá
Chile
Colombia
Dinamarca
Estados Unidos
Francia
Italia
México
1984
mg/cápita
1997
1999
0,105
10,832
6,349
0,112
0,233
10,345
3,042
0,491
1,151
0,032
1,326
39,156
38,049
1,523
1,190
77,084
25,970
25,784
2,960
0,048
1,47
57,07
52,04
1,97
1.27
70,7
28.95
31,79
2,35
0,14
Consumo en kilogramos
Abuso (The DAWN Report)
Gráfico 1.– Consumo y abuso de morfina en los EE.UU., 19801996 (modificado).
Unidad Docente Asistencial Tornú
* Coordinador Médico. Centro de Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento del Dolor. Servicio de Anestesiología. Hospital General de Agudos “Dr. E. Tornú”
GCBA.
1
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Utilización de opioides en el paciente
con dolor crónico no oncológico
TABLA II
Abuso de drogas de acuerdo con el DAWN Report
de 1996 13
Categoría
%
Analgésicos opioides
Analgésicos no opioides
Alcohol en combinación con otras drogas
Drogas ilícitas
Otras drogas
3,8
8,6
18,3
33,2
36,1
TABLA III
Conductas sugestivas de abuso de sustancias30,31
-
Terminología
Debido a que los opioides son uno de los varios tipos de
medicamentos controlados con posibilidad de ser usados
con fines no médicos, a fin de clarificar la terminología utilizada para definir situaciones clínicas, como “dependencia
física” y “tolerancia”, que a menudo se confunden con
“adicción” y “abuso”, se analizan las definiciones propuestas para estos términos25:
- Dependencia física: Propiedad de algunos fármacos, incluyendo los opioides, de provocar un síndrome de abstinencia después de una reducción abrupta de la dosis,
la suspensión del opioide o la administración de un antagonista.
- Tolerancia: Disminución de uno o varios de los efectos de
un fármaco (ya sean favorables o adversos) causados por
la exposición al mismo. Puede ser farmacológica o deberse
a aprendizaje asociativo.
- Abuso: Uso de una droga de manera contraria a las convenciones socioculturales. Según esta definición, se considera abuso a la utilización de cualquier droga ilegal o a
la toma de fármacos de manera no convencional (por
ejemplo: sin seguir las instrucciones del médico).
- Adicción: Término utilizado comúnmente que no aparece en la nosología psiquiátrica actual, pero que se puede
definir como el uso anormal de una droga caracterizado
por la pérdida de control, el uso compulsivo o en aumento, y la preocupación y continuación de su uso, a pesar
de los daños sufridos.
La dependencia física y la tolerancia son fenómenos
farmacológicos vinculados con la exposición a receptores
específicos de los agentes agonistas, que se producen no
solo con la administración de opioides sino también de otros
fármacos, especialmente psicofármacos26.
El desarrollo de tolerancia a los efectos adversos opioides
ocurre habitualmente con la exposición crónica; si bien se
ha demostrado tolerancia a los efectos analgésicos en el
laboratorio, en la práctica clínica no resulta en un proble-
-
-
Venta de fármacos de prescripción.
Falsificación de prescripciones.
Robar o pedir prestado fármacos/drogas de otros.
Inyectarse formulaciones orales.
Obtención de drogas de prescripción a partir de fuentes
no médicas.
Abuso concurrente de consumo de alcohol o drogas
ilícitas.
Múltiples aumentos escalonados en la dosis u otros
incumplimientos.
Búsqueda repetida de prescripciones de otros médicos o
en salas de guardia.
Comprobación de deterioro de la capacidad de funcionar
en el trabajo, en la familia o socialmente, relacionadas con
el uso de drogas.
Resistencia a los cambios de tratamiento.
ma. Solamente aumentando la dosis se consigue el mismo
resultado. La causa más común de la necesidad de incrementar las dosis de opioide en el paciente con cáncer es la progresión de la enfermedad o la interferencia de factores
emocionales que amplifiquen la percepción dolorosa. Estos
conceptos son válidos también para pacientes con dolor
crónico no oncológico27.
La dependencia física plantea un problema de manejo
clínico que frecuentemente se confunde con adicción; es
sabido que la suspensión abrupta de un opioide produce la
aparición de un síndrome de abstinencia caracterizado por
una sintomatología precisa. Diferentes estudios y la evidencia
clínica muestran que es posible resolver este problema con
terapias específicas efectivas. La precaución que debe tomarse es disminuir paulatinamente el opioide hasta retirarlo por
completo.
La adicción refleja un patrón de conducta aberrante y el
uso compulsivo de un fármaco con fines no médicos buscando diversos efectos psicológicos, a pesar del evidente
perjuicio para la salud. Debemos diferenciar la adicción de
la conducta derivada de lo que se conoce como pseudoadicción, relacionada con el temor a la falta del medicamento, cuando se ha conseguido alivio o debido a un tratamiento inadecuado, conducta que cesa con el control del dolor.
En la Tabla III se detallan las conductas anómalas más sugestivas de abuso de sustancias28,29.
En la Tabla IV se presenta un resumen del diagnóstico
diferencial que debe hacerse con esas conductas anómalas.
La ignorancia y confusión de los conceptos expuestos
anteriormente entre los agentes de salud, los responsables
de legislar y controlar y, más grave aún, entre el público en
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Artículo de comunicación
general, llevan a la perpetuación de los mitos, de las creencias erróneas sobre los analgésicos opioides y el refuerzo de
la opiofobia, con la consecuente infrautilización de los
analgésicos opioides en aquellos pacientes que evidentemente se beneficiarían con su prescripción32.
TABLA IV
Diagnóstico diferencial de conductas anómalas
de ingesta de drogas29,31
- Pseudoadicción.
- Trastorno por abuso de sustancia.
- Otros trastornos psiquiátricos:
- Depresión.
- Ansiedad.
- Trastorno límite de la personalidad.
- Síndrome mental orgánico.
- Intención criminal.
Experiencia clínica
La puesta en marcha en nuestra Institución, en la Unidad
de Cuidados Paliativos en el año 1995, en el Centro de Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento del Dolor en el año 1999,
y en la Unidad Asistencial de la Fundación Dolor de la
AAAARBA (Asociación Argentina de Anestesia, Analgesia y
Reanimación de Buenos Aires) en el año 2000, ha provocado consecuentemente un aumento notable en la utilización
de opioides con fines médicos en el ámbito hospitalario. El
Gráfico 2 y la Tabla V, nos ilustran sobre el consumo, el tipo
de opioide prescripto y las formas farmacéuticas utilizadas33.
La población de pacientes con dolor crónico no oncológico que es tratada en nuestro centro y recibe opioides se
eleva al 72%, porcentaje en el que se incluye a los pacientes que previamente a la primera consulta recibían estos
medicamentos y además a todos aquellos en los cuales se
decidió incorporar un opioide (ver Gráfico 3).
Los beneficios de la utilización de opioides en pacientes con
dolor secundario a enfermedades osteoarticulares crónicas,
como la artritis y la artrosis, son evidentes en aquellas personas con riesgo de toxicidad severa a los antiinflamatorios no
4925
5225,2
3364
2362
2120
545
Gráfico 2.– Consumo de opioides, Hospital Tornú (DEMO en gramos)*
(Fuente: Departamento de Farmacia).
*DEMO: Dosis equivalente a morfina oral
TABLA V
Consumo discriminado de opioides, Hospital Tornú (DEMO en gramos)*
(Fuente: Departamento de Farmacia)
Año
1995
1997
1998
1999
2000
2001
Nro recetas
Codeína
Morfina
Oxicodona
Metadona
Hidromorfona
Hidrocodona
363
1281
1631
1858
2340
2339
68
1318
1171
1330
174
144
170
1441
1428
741
963
1734
—
504
753
288
1065
908
—
—
117
155
2718
2411
—
—
—
1
5
28
—
—
—
—
—
0,2
*DEMO: Dosis equivalente a morfina oral
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Utilización de opioides en el paciente
con dolor crónico no oncológico
tos instaurados previamente han fallado. El detalle de los
criterios que utilizamos para indicar una prueba con
opioides se muestra en la Tabla VI.
Con opioides
- ¿Qué médico debería prescribir el analgésico opioide?
Pacientes activos
0
100
Población
Pacientes activos
Con opioides
Sin opioides
200
300
400
Nro pacientes
%
350
252
98
100
72
28
Gráfico 3.– Tratamiento farmacológico en pacientes con síndromes
dolorosos no oncológicos.
Fuente: Grupo de Trabajo Dolor – Hospital Tornú (2002)
esteroideos (AINEs). Sin embargo, debe efectuarse un seguimiento y monitoreo estricto de todos aquellos pacientes
medicados crónicamente con opioides, sobre todo utilizando instrumentos de evaluación del estado cognitivo34-36.
El estado cognitivo del paciente es el mejor monitor para
detectar la toxicidad opioide; cuando ésta se presenta, es
en general reversible y no ocasiona daño, lo que no ocurre
con los AINEs (Ej.: gastropatía severa, insuficiencia renal, alteración de la función plaquetaria, etc.)37,38.
Incorporar a un paciente a un régimen terapéutico opioide
implica responder varias cuestiones39-43:
- ¿A qué paciente con dolor crónico no oncológico se le
debería prescribir un analgésico opioide?
La respuesta a esta pregunta surge luego de una evaluación exhaustiva, debiéndose confeccionar una historia clínica minuciosa en el que conste:
-
Características del dolor.
Interferencia del dolor en la vida del paciente.
Examen físico directo.
Revisión de los estudios complementarios.
Revisión de los tratamientos e intervenciones previas.
Anamnesis farmacológica detallada.
Evaluación de co-morbilidades.
La morfina debería poder ser prescripta por cualquier profesional médico habilitado, especialmente por el médico de
cabecera, de familia, en la sala periférica o aquel que se
desempeñe en servicios de urgencia y que deba atender
pacientes con dolor severo. No debería ser incumbencia del
“especialista”; esta postura no significa una liberalización
ni un uso indiscriminado de los analgésicos opioides; implica, por el contrario, capacitar y entrenar al médico que
lucha contra el dolor en la primera línea de combate de
acuerdo con las recomendaciones de la OMS para la
implementación de programas tendientes al fomento de
la Medicina del Dolor y los Cuidados Paliativos (decisión política, disponibilidad de medicamentos y capacitación).
- ¿Cómo debería ser prescripto el opioide?
El analgésico opioide debería tener un objetivo perfectamente identificado, con metas y obligaciones que el paciente debería conseguir (alivio del dolor y mejoramiento
del estado funcional, físico y social). Debería establecerse
un acuerdo médico-paciente para la concreción de ese objetivo y utilizarse preferentemente preparaciones de liberación sostenida u opioides de efecto clínico prolongado
(v.g.: morfina-oxicodona de liberación sostenida o
metadona), si el síndrome doloroso lo permite, reservando aquellos de absorción inmediata para el dolor agudo,
incidental o irruptivo. La vía de elección para el tratamiento crónico es la oral.
- ¿Qué parámetros deberíamos evaluar para decir que el
resultado es adecuado?
Para poder evaluar correctamente la eficacia del tratamiento con analgésicos opioides deberían considerarse los siguientes aspectos:
- ¿Cuál es el paciente apropiado para recibir un tratamiento con analgésicos opioides?
- Autoevaluaciones diarias del dolor.
- Nivel de funcionamiento físico y social. Mejoramiento en
la autonomía, retorno a las tareas habituales, etc.
- Efectos adversos de los opioides.
- Uso indebido o conducta sospechosa de abuso de sustancias.
- Motivo de los cambios en las dosis acordadas.
- Cumplimiento en tiempo y forma de la prescripción acordada.
El paciente que podría mejorar con la terapia opioide es
el que anteriormente ha respondido a opiodes, o aquel
que no los ha recibido todavía pero todos los tratamien-
La confirmación de la ocurrencia de alguna conducta
dudosa implica la suspensión del tratamiento con analgésicos opioides.
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Artículo de comunicación
- ¿Cómo y cuándo debería ser retirado el opioide?
Si el objetivo y las metas prefijadas no fueron alcanzados,
debe discontinuarse la terapia opioide. Los analgésicos
opioides deben ser retirados en forma paulatina, disminuyendo progresivamente la dosis. Ejemplo: si la dosis
diaria es equivalente a 100 mg de morfina oral, se puede
disminuir esta dosis en un 50%, y luego un 50% más cada
48-72 horas. Cuando la dosis diaria es equivalente a 10
mg de morfina oral, el opioide del que se trate puede ser
interrumpido totalmente.
Conclusión
Los analgésicos opioides en pacientes con síndromes
dolorosos no oncológicos no deberían ser la primera línea
terapéutica; sólo se justifican si otras drogas o técnicas fallaron. Los problemas serían menores si se utilizasen formulaciones de liberación sostenida con el fin de evitar los picos y valles en la concentración analgésica efectiva. La oral
es la vía de elección en tratamientos crónicos y se debería
evitar la vía intravenosa; sin embargo, en casos seleccionados, la vía subcutánea resulta una opción segura y efectiva.
Resultaría apropiado la co-administración del opioide con
alguna de las drogas no opioides parcialmente efectivas. La
prescripción debe incluir claramente la meta que se persigue, como así también las obligaciones del paciente respecto
a la adherencia y cumplimiento del tratamiento.
Los pacientes con síndromes dolorosos crónicos complejos, que requieren la utilización de analgésicos opioides,
deben ser evaluados y reevaluados permanentemente desde la visión multidimensional de la problemática del dolor.
A modo de reflexión final, antes de utilizar un analgésico
opioide para el tratamiento de pacientes con síndromes
dolorosos crónicos deberían considerarse, preferentemente en ateneo clínico, los siguientes tópicos:
- Medicación
Anamnesis farmacológica detallada en el que conste el
tipo de medicamento recibido, dosis diaria, posología,
etc.; si ha recibido analgésicos no opioides, antidepresivos
tricíclicos o estabilizadores de membrana.
- Programa de rehabilitación
¿Tuvo acceso?
¿Cuál fue el resultado?
- Técnicas no invasivas
Recibió estimulación eléctrica transcutánea (TENS),
electroanalgesia, acupuntura, etc.
¿Cuál ha sido su resultado?
- Terapias psicológicas
¿Se instrumentaron técnicas de relajación, de afrontamiento, conductales o distractivas? ¿Se obtuvo algún
beneficio?
- Procedimientos invasivos
Inyección intraespinal de fármacos, procedimientos de
neuromodulación.
¿Cuáles fueron los resultados?
- ¿Ha participado de algún programa interdisciplinario coordinado para el control del dolor?
Resumen de lo actuado.
TABLA VI
Criterios para indicar una prueba opioide
Podría mejorar
Probablemente no mejorará
Alto riesgo de abuso o eventos adversos
- El paciente que mejoró parcialmente
en etapas agudas o subagudas de su
enfermedad.
- El paciente que no recibió opioides
y fallaron otros tratamientos
farmacológicos.
- El paciente con dolor:
→ nociceptivo.
→ neuropático.
→ mixto.
- El paciente que recibió opioides en
etapas agudas o subagudas y no
experimentó mejoría en el dolor o la
función.
- El paciente con:
→ desórdenes de conversión.
→ somatización.
→ desórdenes dolorosos asociados a
factores psicológicos.
- Historia de abuso o abuso actual de
alcohol u otra sustancia.
- Historia de uso de altas dosis de
benzodiacepinas.
- Trastornos de personalidad.
- Desórdenes del estado de ánimo.
- Sin trabajar por más de 6 meses.
- Historia de pobre respuesta a opioides.
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Utilización de opioides en el paciente
con dolor crónico no oncológico
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Dirección postal: Combatientes de Malvinas 3002
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E-mail: fjleone@dolortornu.com.ar
Web: www.dolortornu.com.ar