Download Authorizacion Para Usar O Revelar Informacion

AUTORIZACION PARA USAR O REVELAR
INFORMACION SOBRE LA SALUD
* * * Por favor lea y complete este formulario en su totalidad * * *
Nombre del paciente:
Sobrenombre/Nombre de soltera:
Fecha de nacimiento:
Ultimos 4 números de su Seguro Social:
Teléfono:
Dirección:
Yo autorizo el uso/ la revelación de información sobre mi salud como descrito a continuación:
 de obtener de:
 revelar a:
(Qué organización)
Dirección:
(Revelar a qué organización / A quien)
Dirección:
La siguiente información de mi expediente médico (Por favor especifíque las fechas de las visitas) De
_____A
 Expediente médico completo o información específica, como indicado a continuación:
 Abstracto del expediente médico del hospital (Historial y examen físico, sumario del alta, reportes de consultas, reportes de
operaciones y procedimientos, pruebas de laboratorio, radiología y todos los estudios de diagnóstico)





Resultados individuals listados arriba (especificar):
Notas de la oficina del médico
Imágenes en film y/o en CDs
Estados de cuenta
Empleado del subsidio de WellSpan puede acceder mi expediente médico electrónico completo. Esto NO autoriza al
empleado de WellSpan a revelar, modificar, o proveer ningún consejo médico official en mi nombre.
 Otro (Por favor, especifíque):
Reportes de salud conductual de pacientes ambulatorios:
 Visitas para verificción de medicaciones
 Notas de progreso de salud mental
 Otro (Por favor, especifíque):
 Evaluación psiquiátrica
 Evaluación psicológica
Con el propósito de:





Más atención médica
 Personal
Cambio de médico
 Investigación legal
Establecer un plan de pago
Otro (Por favor, especifíque):
 Beneficios / elegibilidad de seguro
 Averiguaciones de facturación
Yo entiendo que la información en mi expediente médico puede incluir información relacionada a enfermedades sexualmente
transmitidas, sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), o del virus de inmunodeficiencia humana (VIH). También puede
incluir información sobre servicios conductuales o de salud mental, y de tratamiento del abuso de drogas o alcohol.
Las leyes estatales y federales protegen la siguiente información. Si esta información aplica en su caso, por favor
indique si usted quiere que esta información sea revelada / obtenida:
Records sobre el abuso de sustancias, drogas o alcohol
Resultados de pruebas de VIH
Records sobre conducta o salud mental


 Si
 Si
 Si
 No
 No
 No
Entiendo que pueden haber cargos por las copias de mi expediente médico, de acuerdo a las Regulaciones del Departamento de
Salud del Estado de Pennsylvania, o del Acta de Portabilidad y Responsabilidad de Seguro Médico.
Entiendo que puedo rehusarme a firmar esta autorización y que mi rechazo a hacerlo no afectará mi habilidad de obtener
tratamiento o pago, o mi elegibilidad para beneficios. Puedo inspeccionar o copiar cualquier información usada/ revelada bajo esta
autorización.
Form 2606 R-01/14
AUTHORIZATION TO USE OR DISCLOSE HEALTH INFORMATION - SPANISH - Translation by: DT Interpreting (2/14)
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
Entiendo que la información revelada de acuerdo a esta autorización puede estar sujeta a su re-revelación por quien la reciba y
que en tal caso puede que no prosiga siendo protegida bajo los términos de esta autorización.
Entiendo que puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, y que si así lo hiciera, debo hacerlo por escrito y
presentar mi revocación escrita al Departamento de Manejo de Revelación de Información. Entiendo que la revocación no aplicará
a información que ya haya sido revelada mientras esta autorización estubo en efecto.

Esta autorización quedará sin efecto en 180 días, salvo como especificado a continuación:

(A no exceeder 1 año a partir de la fecha firmada)
Firma del paciente/de la persona responsable
Fecha
Nombre del paciente en letra de imprenta/de la persona responsable
Firma del testigo
Fecha
SI EL PACIENTE NO PUEDE CONSENTIR, O SI ES UN MENOR, COMPLETAR LO SIGUIENTE:
Si firmado por una persona que no sea el paciente, indicar parentesco/ relación. Documentación legal podrá ser requerida.
El paciente es
 Menor
 Incompetente
Autoridad legal
 Tutor legal
 Padre con poder de custodia
 Apoderado para el cuidado médico
 Discapacitado
 Difunto
 Ejecutor de la herencia del difunto
 Representante legalmente autorizado
Nota: Mi firma corrobora que yo, o mi representante, he/ha recibido una copia de este documento. Esta autorización no será aceptada de
no estar llena en su totalidad. Una copia de este formulario será aceptada en lugar de un original.
 Copia ofrecida al paciente y aceptada
 Copia ofrecida al paciente y rechazada
AUTHORIZACIÓN VERBAL: ESTA PARTE A SER COMPLETADA CUANDO UN PACIENTE NO PUEDE DAR UN
CONSENTIMIENTO ESCRITO:
Nosotros, los abajo firmantes, declaramos que la Autorización que precede ha sido leída al cliente, y que él/ella ha indicado haber entendido
la naturaleza de la Autorización, y que libremente da su consentimiento verbal para la revelación de la información que precede.
Firma de la persona responsable
Fecha
Firma de la persona responsable
Fecha
POR FAVOR ENVIE ESTE FORMULARIO POR CORREO O FAX A:
WellSpan Health
Teléfono:
Health Information Management – Release of Information
Fax :
912 South George Street
York, PA 17403
(717) 851-6396
(717) 812-8119
* * * Las copias de expedientes médicos deber ser enviados directamente al consultorio del médico solicitante * * *
Requests for health information and invoices are processed by:
Pedidos de información sobre la salud y facturas son procesados por:
Form 2606 R-01/14
AUTHORIZATION TO USE OR DISCLOSE HEALTH INFORMATION - SPANISH - Translation by: DT Interpreting (2/14)
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