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AUTORIZACIÓN PARA UTILIZAR O REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA
Al completar este documento autoriza el uso o autoriza que la oficina su información médica.
(Esta autorización puede perder su validez si no proporciona toda la información solicitada)
Nombre del paciente: __________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: __________________________ Fecha de hoy:____________________
TIPO DE USO DE INFORMACIÓN MÉDICA O INFORMACION QUE SE PERMITE REVELAR
Verbal
Documentos por escrito
Copia de expediente completo
Por medio del presente yo autorizo a: Torrance Memorial Physician Network a revelar a:
______________________________________________________________________
(Personas/Nombre del Doctor o Organizaciones autorizadas a recibir la información)
______________________________________________________________________
(Domicilio — calle,)
___________________________________
(Ciudad)
________________
(Estado)
__________________________________
(Numero de Fax)
__________________________
(Numero de Telefono)
____________
(Código postal)
la siguiente información:
a.  Toda la información médica referente a mi historia médica, estado mental o físico y tratamiento
recibido. Incluyendo información sobre tratamiento de salud mental, resultados de análisis de VIH y
información sobre tratamiento de alcoholismo o drogadicción. (Se requiere una autorización adicional para permitir el
uso oque la o f i c i n a revele notas de psicoterapia, según se define en las regulaciones federales de la Ley de Portabilidad y
Responsabilidad de Seguros Médicos)
b. 
La información médica referente a mi historia médica, estado mental o físico y tratamiento
recibido. Excluyendo la específicamente marcada (marque donde corresponde):
q
Información sobre tratamiento de salud mental _________________(sus iniciales)
c. 
q
Resultados de análisis de VIH ________________ (sus iniciales)
q
Información sobre tratamiento de alcoholismo o drogadicción __________(sus iniciales)
Sólo los siguientes documentos del expediente o tipo de información, incluya las fechas:
____________________________________________________________________________
Limitaciones a la informacion a revelar a la persona nombrada:_______________________________
___________________________________________________________________________________
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MIS DERECHOS
• Puedo negarme a firmar esta autorización. Mi negativa no afectará mi calificación para obtener
tratamiento o pago ni mi calificación para obtener beneficios.
• Puedo inspeccionar u obtener una copia de la información médica cuyo uso o informacion
medica que se va revelar que se me solicita que autorice.
• Puedo revocar esta autorización en cualquier momento, pero debo hacerlo por escrito y
presentar mi revocación en este domicilio:
Attn: Privacy Officer
Torrance Memorial Physician Network
23326 Hawthorne Blvd. Suite 200, Torrance CA 90505
Mi revocación tendrá vigencia cuando se reciba, excepto en la medida en que otras personas hayan
actuado basados en esta autorización.
• Tengo el derecho de recibir una copia de esta autorización.
• El destinatario de la información revelada en virtud de esta autorización puede volver a
revelarla. Dicha nueva revelacion en algunos casos no es prohibido por la ley del Estado de
California, y puede no estar protegida por la ley federal de confidencialidad (HIPAA). Sin
embargo, la ley de California prohíbe que la persona que reciba la información sobre mi salud la
revele, a menos que yo autorice dicha revelación o que ésta sea requerida por la ley o permitida por ésta.
FIRMA
Fecha de hoy: __________________________________________
Esta autorización vence el (fecha):_________________________________________________________
Firma: _____________________________________________________________________
(paciente o representante legal)
Si no lo firma el paciente, indique la relación con éste::_________________________________
Nombre en letra de imprenta :___________________________________________________________
(representante legal)
*Note to provider that discloses health information pursuant to an authorization must communicate any limitation
contained in the authorization to the recipient [Civil Code Section 56.14]. The required notification may be
accomplished by giving the recipient a copy of the authorization form.
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