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CÓLICO BILIAR Y COLECISTITIS CALCULOSA
1
RAÚL IVÁN MOLINA, M.D.
RESUMEN
ABSTRACT
La patología o condición nosológica más importante del
árbol biliar, es la patología biliar litiásica. La colecistitis
calculosa aguda, constituye una condición clínica en la
que el paciente puede debutar ambulatoriamente o por el
servicio de urgencias; con un cuadro agudo abdominal
doloroso. La patología biliar litiásica, que induce a la
inflamación de la pared de la vesícula, constituye un
proceso intermedio dentro de la evolución de esta
condición nosológica. La mayoría de los pacientes con
cálculos en la vesícula biliar son asintomáticos, y en
algunos de ellos, el diagnóstico de colelitiasis es
incidental, mediante estudios ecográficos que se
realizan para el estudio de otras patologías. La
colecistitis aguda y la colelitiasis, en términos de la
proporción de pacientes afectados, es una condición que
debe ser abordada tempranamente por el médico general
y orientada al médico especialista en cirugía, para una
pronta definición.
The most important pathology or biliary tree
nosological condition, gallstone biliary disease. Acute
calculous cholecystitis, is a clinical condition in which
the patient may present an outpatient or emergency
department; with a painful abdominal sharp picture.
The calculous biliary disease, which leads to
inflammation of the gallbladder wall, is an intermediate
process in the evolution of this nosological condition.
Most patients with stones in the gallbladder are
asymptomatic, and in some of them, the diagnosis of
cholelithiasis is incidental, by ultrasound studies
performed for the study of other pathologies. Acute
cholecystitis and cholelithiasis in terms of the
proportion of patients, is a condition that must be
addressed early on by the general practitioner-oriented
specialist in surgery, for a prompt definition.
Palabras claves: Cólico biliar, Colecistitis calculosa,
Definición, Clínica, Laboratorio, Manejo
INTRODUCCIÓN
La patología o condición nosológica más importante del
árbol biliar, es la patología biliar litiásica. Como
condición benigna del árbol biliar, la patología
calculosa ha sido estudiada desde hace muchos años y
algunos de los elementos fisiopatológicos o
etiopatogénicos ya han sido claramente determinados y
se constituyen en importantes factores de riesgo que,
prácticamente desde la consulta inicial del paciente, el
clínico fácilmente las puede determinar. Es una
condición frecuente en la población general y en la
consulta; adicionalmente, corresponde a la primera
causa de cirugía en pacientes mayores de 65 años.
La colecistitis calculosa aguda, constituye una
condición clínica en la que el paciente puede debutar
1
Profesor auxiliar. Universidad del Valle. Cali, Colombia
Recibido para publicación: junio 16, 2014
Aceptado para publicación: agosto 15, 2014
Revista Gastrohnup Año 2014 Volumen 16 (septiembre-diciembre): 139-143
Key words: Biliary colic, Cholecystitis calculosa,
Definition, Clinical, Laboratory, Management
ambulatoriamente o por el servicio de urgencias; con un
cuadro agudo abdominal doloroso.
La patología biliar litiásica, que induce a la inflamación
de la pared de la vesícula, constituye un proceso
intermedio dentro de la evolución de esta condición
nosológica. Se puede decir, que la patología biliar
litiasica, fundamentalmente afecta en su mayoría a la
vesícula biliar; y todo lo que se deriva posteriormente
de este órgano hacia las vías biliares tanto intra como
extrahepática, se debe considerar como complicación
de la presencia de una colelitiasis.
La mayoría de los pacientes con cálculos en la vesícula
biliar son asintomáticos, y en algunos de ellos, el
diagnóstico de colelitiasis es incidental, mediante
estudios ecográficos que se realizan para el estudio de
otras patologías. Tan solo cerca del 40% desarrollan
algún nivel de síntomas, siendo el dolor abdominal, el
síntoma cardinal. Otros síntomas gastrointestinales
asociados, son la distensión abdominal y la intolerancia
a los alimentos, junto con otros síntomas inespecíficos,
que pueden hacer tardar un poco su identificación
inicial.
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Raúl Iván Molina
La colecistitis aguda y la colelitiasis, en términos de la
proporción de pacientes afectados, es una condición que
debe ser abordada tempranamente por el médico general
y orientada al médico especialista en cirugía, para una
pronta definición.
DEFINICIÓN
La colecistitis acalculosa aguda, es la presencia de
inflamación o de un proceso inflamatorio, que se
produce como consecuencia de la obstrucción al flujo de
salida de la vesícula biliar. Lleva a la presencia de
distensión del cuerpo de la vesícula, engrosamiento de la
pared y en algunos casos a proliferación bacteriana.
EPIDEMIOLOGÍA
Cerca del 10% de las causas de dolor abdominal en la
población adulta, es secundaria a colecistitis; es la
patología quirúrgica más prevalente al sumar los
pacientes de cirugía en el tracto gastrointestinal de
urgencias y programada.
En Estados Unidos en el 2012, aproximadamente se
realizaron 700 colecistectomías, y alrededor del 12% de
presentación aguda.
Las mujeres, en una proporción 2:1, son las más
afectadas por los cuadros de colecistitis aguda y por
colelitiasis; esto en relación directa con los factores de
riesgo, específicamente la presencia de los estrógenos y
la biodisponibilidad de colesterol, que predisponen a
una mayor cantidad de cálculos en la vesícula y a un
mayor desarrollo de cálculos en la vesícula a lo largo de
la vida. Si bien es cierto que la colecistitis calculosa
aguda es más común en las mujeres entre la cuarta y
sexta década de la vida, los cuadros clínicos en los
hombres, presentan una mayor morbimortalidad.
ETIOLOGÍA
La etiología más importante está en relación con los
niveles sanguíneos de colesterol, que están en
concordancia con los hábitos dietarios, con el consumo
de dietas ricas en colesterol.
Con relación a factores de riesgo, clásicamente ha sido
descrita, la nemotecnia de las cuatro letras efe (f) del
idioma anglosajón: female, fat, fertility y forty. Female
hace referencia al sexo femenino; fat al paciente obeso;
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fertility en relación al número de partos o embarazos y
forty a la edad mayor de 40 años.
Etiológicamente el consumo de ciertos medicamentos
que inducen el incremento de colesterol sérico,
pueden aumentar la presencia o desarrollo de cálculos
biliares: medicamentos para las terapias de reemplazo
hormonal, uso de anticonceptivos orales,
medicamentos como las tiacidas, los fibratos, la
ceftriaxona y el uso prolongado de ocreótidos.
En menor frecuencia, existen algunas otras
condiciones que intervienen en la formación de
cálculos biliares como el desarrollo o presencia de
neoplasias, parasitismo y pólipos vesiculares, que son
responsables de la motilidad vesicular, ocasionando
un flujo turbulento y estasis biliar.
FISIOPATOLOGÍA
Desde el punto de vista de la fisiopatología, existen
varias condiciones importantes: la presencia de una
mezcla de bilis alterada fundamentalmente por
colesterol, sin olvidar otras condiciones como
pigmentos de pacientes con enfermedades
hemolíticas; factores relacionados con la disminución
de la motilidad y estasis biliar secundaria a cirugías
gastrointestinales, y alteraciones en la absorción de
ácidos y sales biliares a través del tracto
gastrointestinal, como en enfermedades inflamatorias
tipo Enfermedad de Crohn y en procedimientos
quirúrgicos que inducen variación en el tracto
gastrointestinal.
Normalmente, luego que un individuo sano se
alimenta, y concentrada la bilis dentro de la vesícula
biliar, la hormona colecistocinina, contrae las paredes
de la vesícula actuando sobre la musculatura lisa de la
misma, y así permitiendo la evacuación del contenido
biliar hacia el duodeno, donde empieza el efecto
emulsificador sobre los lípidos. En ausencia de
disolución, mezcla y estabilidad completa de los
solutos intrabiliares, se interrumpen las dos funciones
principales de la vesícula biliar: almacenar y
concentrar bilis. Son producidos así, microcálculos
que se precipitan, crean arenilla biliar, se adhieren,
originan cálculos, aumentan de tamaño y obstruyen el
tracto de saluda de la vesícula biliar, generando
Revista Gastrohnup Año 2014 Volumen 16 (septiembre-diciembre): 139-143
Cólico biliar y colecistitis calculosa
obstrucción a su drenaje y ocasionando movimientos
“de lucha” de las paredes musculares de la vesícula. Hay
incremento de la contractilidad, inicialmente de la
presión de la luz vesicular y luego de la presión
transmural de manera homogénea a través de todas las
paredes de la vesícula biliar. Con el transcurrir de las
horas, se afecta el flujo linfático y venoso de la pared de
la vesícula biliar, que conlleva al aumento del grosor de
la pared tornándose edematosa. Posterior a ello, hay
compromiso de la circulación superficial de la mucosa
con cambios en la mucosa de isquemia y necrosis, que
pueden incluso en pacientes con factores de riesgo como
la diabetes, llegar a perforación (figura 1).
Si se extrapola lo aquí descrito en términos de tiempo,
clínicamente un paciente puede presentar entre 2 y 4 días
dolor abdominal, que puede permanecer entre 2 y 6
horas y luego desaparecer, época en la que si el proceso
isquémico evoluciona, entre 1 y 2 semanas se
presentarán procesos inflamatorios necrosantes sobre
la mucosa, supuración, hidro o piocolecisto constituido
por material mucoide o purulento dentro de la vesícula.
Si todo este proceso se resuelve espontáneamente, el
paciente deja de presentar dolor; sin embargo, si estos
episodios se vuelven recidivantes, el paciente
evoluciona hacia una colecistitis crónica (figura 2).
CUADRO CLÍNICO
En las primeras fases del cuadro clínico, el dolor
abdominal es inespecífico y asociado a otras molestias
digestivas; lo que hace difícil su identificación inicial,
lo que exige una estricta correlación con la búsqueda de
sus factores de riesgo.
Figura 1. Fisiopatología de la colecistitis
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Raúl Iván Molina
Figura 2. Historia natural de la colecistitis
El paciente con colelitiasis sintomática, se refiere a
quien desarrolla molestias digestivas inespecíficas y un
cuadro de colecistitis aguda clínica.
Se debe sospechar colangitis, ante el paciente que
presenta fiebre, dolor abdominal en el cuadrante
superior derecho e ictericia (triada de Charcot).
Secundario a la colecistitis, hay obstrucción del tracto de
salida de la vesícula y contracción activa de la
musculatura lisa, lo que produce clínicamente cólico
biliar, identificado por el paciente en el cuadrante
superior derecho del abdomen y que puede confundirse
con una enfermedad ácido péptica tipo gastritis aguda.
El diagnóstico diferencial del paciente con sensibilidad
en el hipocondrio derecho debe incluir el absceso
hepático.
El dolor abdominal del paciente con colecistitis se
localiza en los cuadrantes superiores abdominales, con
mayor preponderancia en el cuadrante superior derecho.
El paciente también se puede presentar con dolor
continuo, que puede durar entre 30 minutos y 6 horas,
ceder espontáneamente o incluso al uso de analgésicos.
Se puede relacionar con la ingesta entre 30 y 40 minutos
de alimentos por parte del paciente; no necesariamente,
una alimentación copiosa; basta con que haya estímulo
del tracto gastrointestinal por parte de la colecistocinina.
El paciente con colecistitis puede presentar otros
diversos síntomas gastrointestinales asociados como
náuseas y vómito. Este dolor abdominal puede estar
irradiado y referirse a nivel del hombro, la región
escapular e incluso, en cuadros de colecistitis aguda,
presentar signos de respuesta inflamatoria como fiebre,
taquicardia y taquipnea.
La palpación a nivel del cuadrante superior derecho
abdominal del paciente con colecistitis permite
identificar el signo de Murphy, característico de esta
entidad. Es identificado por el profesional de la salud a la
palpación, cuando el paciente interrumpe la inspiración
profunda por dolor. El profesional de la salud, ejerce
presión continua sobre el borde costal derecho en el
límite o en la unión con el borde lateral del recto mayor
del abdomen; así busca palpar las paredes de la vesícula
descendida con el hígado, a través del diafragma. La
sensibilidad del signo de Murphy es del 97%, la
especificidad del 48%, el valor predictivo positivo del
70% y el valor predictivo negativo del 93%.
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PARACLÍNICOS
El estándar de oro del diagnóstico lo constituye la
ecografía del hígado y las vías biliares; identificando
aumento del diámetro de la vesícula (eje longitudinal >
8 cm y eje corto > 4 cm) y engrosamiento de la pared
vesicular >4 mm. El sonoMurphy a través del
transductor del ecógrafo, es el desarrollo o
reproducibilidad del signo de Murphy. Otras imágenes
que se pueden identificar son cálculos que obstruyen el
tracto de salida, barro biliar y colecciones líquidas
alrededor de la vesícula que forman un halo a su
alrededor. A pesar que no son los estudios de elección
para el diagnóstico de colecistitis, la resonancia
magnética puede mostrar hallazgos de una señal alta a
nivel de los bordes de la vesícula biliar, vesícula
engrosada y aumentada de tamaño; y la tomografía
identificar una vesícula engrosada, colección o
presencia de líquido alrededor de la vesícula biliar,
vesícula biliar aumentada de tamaño y alteraciones de
la densidad del tejido adiposo alrededor de la vesícula.
También se ha descrito el uso de radioisótopos.
En sangre, puede haber elevación transitoria y temporal
de las enzimas hepáticas como la fosfatasa alcalina, y
ante ictericia más proceso obstructivo biliar
extrahepático, elevación de las bilirrubinas totales a
expensas de la directa.
MANEJO
La evidencia soporta la resolución del cuadro clínico de
la colecistitis aguda dentro de la misma hospitalización
en la que es admitido el paciente. El paciente debe ser
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Cólico biliar y colecistitis calculosa
resuelto quirúrgicamente. En el Departamento de
Cirugía del Hospital Universitario del Valle –
Universidad del Valle, la norma es la realización de una
colecistectomía laparoscópica en las siguientes 48 horas
del ingreso del paciente.
El paciente debe ingresar a reposo intestinal para evitar
el estímulo de la colecistocinina sobre las paredes de la
vesícula; debe recibir líquidos de mantenimiento y de
reposición hidroelectrolítica (potasio, bicarbonato, etc.)
por pérdidas como el vómito y posible deshidratación.
La sonda nasogástrica está indicada en la presencia de
vómito pertinaz o distensión abdominal.
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Una vez realizado el diagnóstico, y mientras el paciente
reúne las condiciones óptimas para su manejo
quirúrgico, es pertinente el uso de analgésicos para
aliviar el dolor.
Las complicaciones del procedimiento quirúrgico son
menos del 0.5% en colecistectomías laparoscópicas. Los
pacientes con cirugías tempranas tienen mejores
desenlaces. El beneficio radica en reducción de nuevos
eventos y consultas por dolor (episodios recurrentes de
inflamación de la vesícula); en menor número de
internaciones hospitalarias y por lo tanto reducción de
costos, y adicionalmente reducción de las
complicaciones asociadas a la colelitiasis y la
colecistitis como la coledocolitiasis, colangitis, choque
séptico y mortalidad.
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