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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
1
HAMPI
REVISTA
DE LA
FACULTAD
RUNA
DE
MEDICINA HU-
MANA
DE LA
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR
ORREGO
TRUJILLO - PERÚ
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HAMPI RUNA
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CONTENIDO
Pág.
EDITORIAL .......................................
11
UN POCO DE HISTORIA ............................
13
MEDICINA Y EDUCACIÓN
GESTIÓN DE LA CALIDAD DE LA EDUCACIÓN
UNA PROPUESTA DE EVALUACIÓN TOTAL
MÉDICA:
Conferencia Mundial de Educación Médica - Edimburgo ........
19
ACREDITACIÓN: UNA OPORTUNIDAD PARA LA UPAO
Julio Vásquez Vargas ................................
34
LA FORMACIÓN ACADÉMICA Y LA PRÁCTICA MÉDICA:
GRADUAR Y LICENCIAR A MÉDICOS
Julio Vásquez Vargas ................................
39
SIETE PECADOS CAPITALES DE LA EDUCACIÓN MÉDICA EN EL PERÚ
Wálter Obeso Terrones ..............................
45
ACTUALIZACIÓN DEL CURRÍCULO DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE
LA UPAO
Guillermo Izquierdo Pretell ...........................
58
HACIA UNA NUEVA PRÁCTICA DE LA ENSEÑANZA UNIVERSITARIA
Alejandro Quispe Berríos .............................
63
ENSEÑANZA DE LAS DISCIPLINAS INTEGRADAS MORFOFISIOLOGICAS
I Y II EN LA UPAO
Juan Milla Pajuelo .................................
68
INVESTIGACIONES Y EXPLORACIONES
HISTORIA FAMILIAR, CONSUMO DE TABACO Y ALCOHOL Y HÁBITOS
DIETÉTICOS: FACTORES DE RIESGO DE ÚLCERA PEPTICA
Miguel Angel Tresierra, Ana Florián, Ruth Romero, Sheyla Bancún ..
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MUCOCELE
APENDICULAR:
A
PROPÓSITO
DE
UN
CASO
Juan Díaz Plascencia ................................
87
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA DE LOS PACIENTES CON
COLECISTITIS Y APENDICITIS EN LOS HOSPITALES DEL MINSA TRUJILLO
Oscar Salirrosas González ............................
97
EFECTO DE LOS CORTICOIDES INHALADOS SOBRE EL
CRECIMIENTO LINEAL EN NIÑOS CON ASMA BRONQUIAL CRÓNICA
LEVE Y MODERADA
Doris Roncal Casanova ..............................
118
ENFOQUES Y PROYECCIONES
ESTUDIO DE LA ESQUIZOFRENIA BASADA EN EVIDENCIAS
Rosa Angela Lozano Ibáñez, Juan Manuel Guarniz Aguilar .......
143
PARTICIPACIÓN SOCIAL: ESTRATEGIA DE SALUD PÚBLICA
Eleodoro Radas Palacios .............................
153
ABUSO SEXUAL EN NIÑOS
Emiliano Paico Vílchez ..............................
165
CULTURA, ARTES Y LETRAS
CAYETANO HEREDIA:
FUNDADOR DE LA PRIMERA ESCUELA DE MEDICINA .............
175
CHRISTIAN BARNARD: EL CORAZON, LA GRAN DISPUTA
Manuel Jesús Orbegoso ..............................
183
ANTENOR ORREGO: PROFETA DE LA POESIA
Saniel E. Lozano Alvarado ............................
190
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Dr. Guillermo Guerra Cruz, Rector de la UPAO
Dr. José Veneros Chávez
Vicerrector Administrativo
Dr. Carlos Lescano Anadón
Vicerrector Académico
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Dr. Víctor Raúl Lozano Ibañez
Presidente de la Comisión Organizadora de la
Facultad de Medicina Humana
Dr. Wálter Olórtegui
Acosta
Secretario Académico
Dr. César Llerena
Vásquez
Director de la Escuela
de
Medicina Humana
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EDITORIAL
El signo más visible de la actividad académica universitaria es el aspecto lectivo. A él consagran principalmente sus orientaciones y planes las
autoridades; a él dedican sus afanes en la enseñanza-aprendizaje los profesores; a él se entregan casi en exclusividad los estudiantes. Las demás actividades -investigación, proyección social, promoción cultural, política editorial- o no existen, o carecen del peso significativo atribuido al imperio de
las lecciones. Se trata, sin duda, de la expresión profesionalizante en que
han entrado las universidades en la época contemporánea.
Este signo de vida académica es asumido con toda naturalidad; por
eso su reflexión y cuestionamiento es ocasional, episódico y sin relieve.
Entonces, pese a la oleada de la modernidad, casi no hay cambios primordiales en la esencia de la actividad académica. La propia tarea administrativa se orienta a consolidar el énfasis meramente lectivo y cognoscitivo.
Esto no puede continuar así; y para que la actividad académica universitaria se renueve, perfeccione, revise y actualice se requiere de la investigación y la creación en sus variadas expresiones: científica, tecnológica, teórica, aplicada, humanística, espiritual y artística. Es que una educación de calidad sólo puede sustentarse en un profesor solvente, riguroso,
capaz, actual, futurista, por su palabra magisterial, por su ciencia y por su
cultura. Sin estas condiciones, parece simplemente un buen difusor y transmisor, y posiblemente, también un buen estimulador. Nada más. Por eso,
en un horizonte más vasto, tenemos la impresión de que Universidad que
no investiga y no propaga la ciencia y la cultura es una entidad estática,
vegetativa, mutilada, autoamordazada. Análogamente, por brillante que sea
un profesor, su palabra verbal pasa, es etérea, se evapora, no resiste el paso
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del tiempo. Sólo la palabra escrita, resultado espiritual de la ciencia, del
arte, de la reflexión trascendente, perdura y se incorpora al patrimonio de
la cultura.
Al registrar estas impresiones y reflexiones procuramos interpretar
los ideales y aspiraciones que han animado a la Comisión Organizadora de
la Facultad de Medicina Humana de la UPAO para alumbrar el nacimiento
de su revista, cuya Dirección se nos ha encomendado por voluntad de los
propios miembros del Comité Editorial. Entonces, estas páginas rápidamente han definido su fisonomía por la entusiasta contribución del personal docente de esta naciente Unidad Académica.
Desde un giro exclusivamente personal, quien esto escribe siente la
distancia de no cultivar la trascendente función médica -gajes de la vida
universitaria-; pero no asume tal circunstancia como una desventaja, sino
como la posibilidad de aportar a la cultura desde esa otra orilla que contribuye a la integración de la ciencia y del espíritu, que se sintetizan en el
ideal del desarrollo del hombre y del mundo.
Por eso mismo, quiero dejar constancia de mi reconocimiento al profesor caracino Alejandro Méndez Olivera, del área de Historia y Geografía, hablante nativo quechua, por ayudarnos a explorar y definir el nombre
de «HAMPI RUNA», Medicina Humana o Medicina del Hombre, frase
que debe entenderse como sincera expresión de adhesión a los ancestros
nativos, en esas fuentes primordiales de donde procede la vertiente raigal
de nuestro mestizaje. Ojalá esta inquietud inicial tenga vida permanente,
duradera y trascendente.
EL DIRECTOR
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
UN
POCO DE
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HISTORIA…
Por Resolución Rectoral Nº 139-95-R, del 12 de agosto de 1995, se
crea la Escuela Profesional de Medicina Humana de la Universidad Privada Antenor Orrego, como parte integrante de la Facultad de Ciencias de la
Salud, la misma que, entonces, estaba conformada también por las Escuelas de Obstetricia y Enfermería. El funcionamiento académico y administrativo de nuestra Escuela empezó el año 1996.
La creación y funcionamiento de la Escuela se sustentó en el diagnóstico situacional y profesional en el ámbito de la salud regional y nacional;
en el análisis de los recursos educativos existentes en la región; en la realidad sanitaria y de los recursos de la región y del país, posibles de ser atendidos en el marco de las políticas emanadas del Ministerio de Salud.
Los estudios y el respectivo proyecto de creación fueron realizados
por un equipo de expertos profesionales médicos de nuestro país y de la
hermana república de Cuba, contándose también con la participación de
los recursos asistenciales regionales y del país, aspectos que se plasmaron
en el currículo respectivo, donde se integran las exigencias asistenciales de
la realidad social, cultural y económica de la población, en la perspectiva
social y de extensión universitaria.
Sin embargo, ante el crecimiento institucional que fue alcanzando la
flamante Escuela de Medicina Humana, aunada a la presencia de factores
limitantes para su desarrollo, le restaban autonomía administrativa y académica, por lo que se determinó la realización y presentación de un proyecto de conversión de la Escuela en Facultad de Medicina Humana, que fue
aprobado por el Consejo Universitario y plasmado en la Resolución Rectoral
Nº 1157-99-R-UPAO, del 28 de junio de 1999.
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Así, por Resolución Rectoral Nº 1158, del 1º de julio del mismo año,
se designó la primera Comisión Organizadora, la misma que la presidió el
doctor Juan Francisco Linares Moreno, e integrada por los doctores José
Olivencia Díaz y César Llerena Vásquez, respectivamente.
Ante los lamentables decesos de los doctores Linares y Olivencia,
ocurridos a comienzos del año 2000, se recompuso la Comisión Organizadora, la misma que mediante Resolución Rectoral 0926-2000, pasó a presidirla el doctor Víctor Raúl Lozano Ibáñez, e integrada por los doctores:
César Llerena Vásquez (Secretario Académico), Juan Namoc Medina,
Walter Obeso Terrones, Juan Leiva Goicochea y Juan Díaz Plascencia, así
como por los alumnos: Leslie Díaz Garrampié (titular) y Yesenia Delgado
Vite (accesitaria).
En la actualidad, la Comisión Organizadora, a partir del 22 de julio
del presente año, continúa presidida por el doctor Víctor Raúl Lozano Ibáñez,
quien está acompañado por los doctores César Llerena Vásquez, como Director de Escuela, y Wáter Olórtegui Acosta, como Secretario Académico.
La Srta. Yesenia Delgado Vite es delegada de los estudiantes.
POBLACION ESTUDIANTIL
En nuestros días -setiembre del 2001- la Facultad de Medicina Humana de la Universidad cuenta con 725 alumnos, distribuidos en los XII
ciclos académicos de la siguiente manera:
I Ciclo:
64
VII Ciclo:
61
II Ciclo: 141
VIII Ciclo: 37
III Ciclo: 46
IX Ciclo:
34
IV Ciclo: 62
X Ciclo:
36
V Ciclo:
XI Ciclo:
43
XII Ciclo:
68
45
VI Ciclo: 81
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PROFESORES
La plana docente de la Facultad la conforman 151 profesores, cuya
distribución es la siguiente:
- 43 profesores de Ciencias Básicas (7 son a tiempo completo).
- 108 profesores de Clínicas (46 a tiempo completo).
Debe destacarse el hecho que el 100% de nuestros profesores poseen
grado de bachiller y título profesional.
A nivel de postgrado, la distribución es:
Profesores con grado de maestría 38
Profesores con grado de doctor
07
Asimismo, el 91% del área de clínicas tiene estudios de segunda especialización.
CENTROS ASISTENCIALES DE APOYO
Para complementar la formación académico-profesional de nuestros
estudiantes, la Facultad, mediante la suscripción de los convenios pertinentes, cuenta con los servicios de los siguientes centros asistenciales de
salud: Hospital «Víctor Lazarte Chegaray, Hospital de Belén, Hospital Regional Docente, Hospital Albrecht, Hospital Essalud de Florencia de Mora
y varias postas médicas.
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Dr. Juan Francisco Linares Moreno,
Primer Presidente de la Comisión Organizadora de
la Facultad de Medicina de la UPAO
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MEDICINA
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Y
EDUCACION
Pabellón de la Facultad de Medicina Humana - Campus
Universitario UPAO
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Facultad de Medicina Humana
Universidad Privada Antenor Orrego - Trujillo
Año 1, Nº 1 - Octubre, 2001
GESTIÓN DE LA CALIDAD EN LA
EDUCACIÓN MÉDICA:
UNA PROPUESTA DE EVALUACIÓN TOTAL
Conferencia Mundial de
Educación Médica - Edimburgo
1.
INTRODUCCIÓN
Entre los últimos meses de 1991 y la mitad de 1993 se dio un activo
proceso de reflexión en las facultades y escuelas de Medicina de América
Latina sobre el impacto que los cambios en el contexto económico y social
y las transformaciones de la práctica médica tienen sobre la educación
médica. En este proceso participaron, directa o indirectamente, 230 facultades de América Latina y Canadá. La OPS ha contribuido significativamente a ese análisis por medio de la producción y promoción de la
discusión de un documento base(1) y el apoyo directo a la consolidación de
una posición latinoamericana(2) sobre este tema. Dicha posición fue presentada a la II Cumbre Mundial de Educación Médica (Edimburgo, agosto,
1993).
La organización de la práctica médica viene experimentando importantes cambios como consecuencia de la conjunción de factores económicos, políticos y de otros derivados del desarrollo de la ciencia y la
tecnología médicas, con creciente institucionalización y pérdida de autonomía del médico, aumento significativo del costo de la atención y mayor segmentación social. Estos cambios en la sociedad y en la organización de la práctica médica, afectan directa o indirectamente, inmediata o
mediatamente, el quehacer de las instituciones, actores y procesos de la
educación médica.
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Las prácticas de los médicos y sus procesos de profesionalización
(educativos y corporativos) se definen en función de esa estructura
estratificada de atención médica y existe instalada una dinámica destinada
a formar profesionales diferenciados, lo que lleva a una polarización-segmentación entre especialistas y generalistas.
Sin embargo, este proceso es complejo y desigual. En la realidad existe
un mosaico de formas de prácticas y allí, la ideología liberal, en tanto
estructuradora de dichas prácticas, sigue siendo un punto referencial básico para la mayoría de profesionales, muchos de los cuales aun no perciben
la pérdida de su autonomía. En esa reproducción cultural la escuela de
medicina juega un papel muy importante. La educación médica no es un
espejo que reproduce mecánicamente el mundo del trabajo. La escuela es
también un factor de reproducción cultural que activa mecanismos de
intermediación simbólica, que produce y extiende la ideología, cultura, ciencia y tecnología médicas.
Esos cambios no solamente han alterado las reglas de la práctica técnica sino han afectado los principios éticos del ejercicio profesional. El
juramento hipocrático orientador del «buen obrar» en la práctica liberal
autónoma pareciera que perdió su vigencia. Las realidades de una medicina crecientemente colectiva, comercial e intermediada institucionalmente,
controlada social y jurídicamente, obligan a redefinir las bases éticas de la
práctica.
Las facultades responden idiosincráticamente a las exigencias y desafíos de su entorno, su historia, su cultura, sus políticas, sus maestros y alumnos, sus triunfos y fracasos, sus planes al futuro y en gran medida sus problemas y limitaciones actuales deciden sus compromisos y acciones. Esa
articulación con su realidad se refleja en su filosofía de la educación, sus
políticas de admisión, la estructura del cuerpo docente, las metodologías
pedagógicas, los perfiles profesionales, la utilidad de sus investigaciones,
etc. El criterio de calidad se define en este contexto. Así existen instituciones que definen su calidad en términos de pertinencia social ante las demandas y necesidades poblacionales, mientras otras lo hacen en función de
indicadores como la aprobación de exámenes de residencia en el país o en
el extranjero.
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Una reciente reunión(3) de rectores de universidades latinoamericanas para discutir el papel de la universidad en la salud de la población
aceptó que existe un generalizado malestar por la calidad (cualquiera que
sea su definición o sus indicadores) de los resultados y producción del
proceso académico. Identificó también serias dificultades financieras para
el mantenimiento (ya que no hay crecimiento y desarrollo) de sus capacidades instaladas para la formación y la investigación.
Se han transformado las relaciones entre la universidad y el estado y
también las relaciones al interior de las instituciones de educación superior. Al igual que en otras áreas de la sociedad se han instalado, por exigencia genuina o proveniente del exterior, en todo caso con creciente legitimidad, la preocupación por la calidad y eficiencia de los procesos académicos. Una nueva dimensión de la articulación de la universidad en su realidad proviene de la cada vez mayor competitividad en un mercado de recursos que le exigen créditos crecientes de calidad y le exigen someterse a la
evaluación de su quehacer.
Un número creciente de escuelas de medicina están incorporando innovaciones como aprendizaje basado en problemas, currículo orientado a
la comunidad, integración del conocimiento básico y clínico y la búsqueda
de ejes estructurales como la biología del desarrollo. A pesar de las expectativas que despiertan inicialmente, el análisis de estas experiencias (Byrne,
1991)(4) demuestra que son intentos marginales, que expresan el agotamiento de algunos principios de la propuesta educativa de Flexner, sin llegar a conformar un nuevo programa.
En octubre de 1994, en la ciudad de Montevideo, las escuelas y asociaciones de Educación Médica de América se reunirán para debatir cuestiones relativas a la evaluación de procesos educativos, la preocupación
por la calidad educacional, los nuevos criterios éticos, el compromiso con
el entorno social y la cobertura de atención y el impacto que los cambios en
la práctica médica ejercen sobre la educación médica. Esta propuesta aspira a ser una contribución más al cumplimiento de las expectativas y objetivos puestos para esa reunión.
2 0
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2. EVALUACIÓN DE LA EDUCACIÓN MÉDICA
En casi todos los países de América Latina existe hoy, entre quienes
se ocupan de distintas formas con la educación médica, un diseminado e
innegable sentimiento de insatisfacción en relación a los procesos educacionales vigentes y sus resultados, a la vista de los problemas de desempeño de los nuevos profesionales en el mercado de trabajo. Esta preocupación con la calidad de la fuerza de trabajo médica ha sido expresada no
sólo por profesores y dirigentes universitarios del área, sino también por
líderes gremiales y autoridades responsables por las políticas educacionales.
Tal insatisfacción apunta primariamente a las limitaciones de la escuela médica para la producción y transmisión de un nuevo conocimiento y la
contribución a un nuevo patrón de práctica profesional (con un rol
protagónico para el médico general); pero además se vincula igualmente al
crecimiento acelerado del número de escuelas, ni siempre contando con
recursos adecuados; y al proceso de deterioro de muchas de las escuelas ya
existentes, las cuales en el contexto de la crisis se enfrentan con bajos niveles de salarios, pobreza de instalaciones, pérdida de calidad del proceso
educacional, reducción del esfuerzo de investigación y de la preocupación
con la reconstrucción de las prácticas de salud.
Frente a tal situación se busca, en general, la adopción de políticas
regulatorias y de control, entre las cuales se incluyen la introducción de
procesos de reconocimiento de la capacitación profesional (ex: examen de
estado, certificación de especialistas); la exigencia de acreditación de las
instituciones docentes; y los mecanismos orientados a frenar la creación de
nuevas escuelas (esc: establecimiento de requisitos mínimos para funcionamiento). Desde luego, éstas son medidas de seguridad de valor relativo
por atender parcialmente a la insatisfacción anterior y no llegar a influenciar directamente el proceso de desarrollo institucional de las escuelas.
Asimismo se limitan a promover el alcance de un nivel mínimo aceptable
pero no contribuyen para estimular el avance hacia un ideal más amplio,
incluyendo en éste la visión transformadora de una práctica en un nuevo
contrato social.
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2 1
El ejemplo más significativo de esta limitación está dado por el propio sistema de acreditación norteamericano, que, aparte de haber estado
muy influenciado por el paradigma flexneriano, no ha podido reorientarse
para actuar como inductor del cambio necesario, que sin perjuicio del nivel
de calidad científico-tecnológico, pueda superar el sesgo casi exclusivo
hacia la especialización.
Desde luego, todos los procesos referidos tienen su fundamentación
en la evaluación y en ella propia encuentran sus mayores obstáculos y limitaciones. Muchos han sido los intentos y abordajes evaluativos en este campo, pero se sigue sin alcanzar plena satisfacción con cualquiera de ellos, no
sólo en el sentido de poder reflejar con fidelidad la realidad funcional y
productiva de la institución como también de inducir la acción correctiva
de las desviaciones observadas.
A pesar de la crítica que se hace a las consecuencias atribuidas a lo
que se ha dado en llamar de paradigma flexneriano, no se puede dejar de
admirar la eficiencia de la evaluación por él realizada, en cuanto a su capacidad de frenar el desarrollo inadecuado de la red de formación médica
norteamericana y lograr cerrar un número significativo de escuelas. Sin
embargo, ni en este caso, de tanta tradición histórica, se puede atribuir todo
el éxito al proceso evaluativo, cuando se observa que en realidad pueden
haber sido otros los factores determinantes de la reducción del número de
escuelas, las cuales eran 160 en 1904 y ya habían bajado a 130 en 1910 en
el momento del relatorio de Flexner. En realidad, hasta el ritmo de reducción siguió siendo el mismo después de Flexner, con el número total de
instituciones habiendo bajado a 100 en los otros seis años subsecuentes.
Se trae todo esto para resaltar que en definitiva, no será suficiente
promover la evaluación total del quehacer de la institución en un proceso
de gestión estratégica de calidad tomando en cuenta el destino de la educación médica, tanto en la esfera macropolítica como en la gerencia propiamente dicha.
2.1. Posiblemente será inevitable y quizás necesario, partir de la evaluación convencional con grados de externalidad y rigor de criterios e
indicadores semejantes a lo que clásicamente se adoptó en los Estados
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Unidos a principios del siglo, aunque con los debidos reajustes en cuanto
al modelo conceptual que orienta la formación de médicos. Los criterios
externos a los procesos y agentes educacionales (Flexner) constituyen la
base para una selección entre una diversidad real y desigualdades patentes. Su objetivo es transformar el desempeño de los más aptos en una
meta que deba ser alcanzada por todos (consecuentemente no tiene vigencia para los que ya se sitúan entre los más aptos) pero, debe estimular el
autoperfeccionamiento de los menos aptos para alcanzar los patrones recomendados.
Esta opción no se llegó a extrapolar para Latinoamérica en la época
de Flexner, en parte por la falta de diversidad (pocas instancias formadoras
-40 en aquel momento y la mayoría mantenidas directamente por los gobiernos o por grupos religiosos muy cercanos al Estado, que trataban de
reproducir los modelos europeos). Sin embargo, hoy esta situación ha cambiado y ya más de la mitad de las instituciones son privadas con un grado
de diversidad, tanto en recursos como en los programas propiamente dichos, suficientes para permitir que los parámetros externos, de naturaleza
normativa, y orientación retrospectiva pudiesen llevar a la identificación
de deficiencias flagrantes y servir de motivación a los responsables para la
búsqueda de acciones de mayor amplitud y largo plazo.
Este primer abordaje involucrando el observador externo y la utilización de parámetros normativos, aunque sea insuficiente para ofrecer un
potencial de apertura representativo del conjunto de actores de la institución, permite en alguna medida superar un eventual corporativismo estrecho que en una autoevaluación o análisis de situación puede tender a registrar sólo hechos positivos. La limitación mayor de esta primera etapa de
evaluación corresponde no a la multiplicidad de alternativas de modelos
educacionales entre componentes científicos y tecnológicos, sino a la dificultad para elegir valores y referencias generales, como aquellos que promoviesen del campo de la ética, de las ciencias sociales, de los movimientos de la sociedad civil y de las políticas estatales. Obtener, actualmente, un
consenso sobre criterios cualitativos de la educación médica se convierte
en algo muy difícil y si, de todos modos, fueran definidos exclusivamente
en forma externa a los procesos y agentes educativos, corren el riesgo de
ser tomados como violencia ideológica e intromisión indebida. Y esto lle-
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va obligatoriamente a la segunda etapa del proceso de promoción de la
gestión de calidad.
2.2. Aquí entra en tela de juicio otro cambio importante ocurrido recientemente que tiene que ver con la forma de concebir y ejecutar procesos
de evaluación en una perspectiva de modernidad gerencial. En las nuevas
concepciones sobre estilos gerenciales dirigidos a la calidad, se viene cuestionando la efectividad de los procesos de evaluación generados externamente a los procesos y a los agentes. Las evaluaciones «objetivas» han
sido acusadas no sólo de ineficientes y meramente rituales, sino también de
diseminar el miedo a las iniciativas de mejoría de los procesos. La definición de criterios externos tendría así una dificultad adicional, dada por la
propia evolución del pensamiento gerencial.
Por eso se pasaría en un segundo momento a una evaluación en el
proceso, la cual comprendería la construcción de imágenes-objetivo de
calidad en base a principios educacionales ampliamente aceptados y el
monitoreo de las actividades de enseñanza-aprendizaje, tanto intra como
extraescolares.
Las propuestas de evaluación a través de monitoreo continuo presuponen que se definan quienes son los agentes involucrados en el proceso
educacional de formación de médicos. En primer lugar, hay que considerar
toda una gama de trabajadores, de funciones técnicas y administrativas,
que deben ser considerados actores de ese proceso. Ellos son, de acuerdo al
lenguaje de la gerencia de la calidad, clientes y proveedores internos que se
articulan cotidianamente en las funciones de docencia, investigación y servicios. Sin embargo, los alumnos no pueden ser concebidos como simples
clientes, ya que todo verdadero aprendizaje presupone una cierta instauración del individuo como sujeto activo y no como receptor pasivo. De aquí
que el monitoreo continuo, vis a vis la evaluación de la calidad, tiene que
contar también con la participación de los estudiantes, que además son
quienes mejor pueden indicar el alcance de las actividades extracurriculares
ya mencionadas. A ese conjunto de agentes (docentes, dirigentes, alumnos,
técnicos, etc.), en tanto actores institucionales, compete asumir integralmente
todas las tareas de esa nueva modalidad de evaluación de la calidad. Por
estas razones se viene proponiendo la denominación de evaluación total.
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Por lo tanto, debería concebirse que la evaluación sea pensada e incorporada como mecanismo permanente y no terminal de una voluntad de
conocer mejor la situación actual y de realizar los esfuerzos institucionales
para el perfeccionamiento de sus acciones y resultados. Esto evitaría que
los parámetros de calidad y los ajustes necesarios fuesen vistos como resultado de una intervención exterior y hasta que sean considerados como autoritarios.
El proyecto de evaluación, antes que nada, tiene que ser asumido enteramente como algo de interés de todos los agentes y que no va a producir
exclusiones ni penalizaciones, sino que traerá, para todos, la oportunidad
de contribuir al cambio que se irá dando en un largo plazo. La primera
ventaja aducida por el monitoreo para el perfeccionamiento continuo es
que ayuda a apartar el temor asociado con las evaluaciones externas, el
miedo a opinar y dar sugerencias. «Somos nosotros mismos los que vamos
a ejecutarlas» podrán decir los agentes comprometidos. «Sí, son ustedes
quienes las realizarán, pero de acuerdo a ciertas reglas y principios», podrán decir en respuesta los dirigentes de la Universidad.
Fundamentalmente, en esta etapa se adopta un enfoque estratégico
que trata de democratizar el conocimiento de la escuela médica en su
entorno y de sus programas, fundiendo reflexión con acción en la práctica educativa, médica e investigativa. El colectivo de actores, sensibilizado por la primera etapa de evaluación externa, pero no comprometido
con ella, debe reconstruir el escenario vigente, profundizando en el análisis de situación la consideración de los determinantes sociales involucrados. Luego explicitan sus deseos y valores en la proyección de su propuesta de desarrollo -la misión de la institución. Para en una tercera etapa
(ya de naturaleza continua) identificar las tácticas y estrategias de
implementación de esta propuesta y acompañar, introduciendo los ajustes necesarios, toda la realización del proyecto en un esfuerzo permanente de evaluación de calidad.
En este contexto, y al contrario de lo que sucedía en el pasado, una
parte sustancial de la capacitación del futuro médico se da a través de su
inserción inmediata en múltiples unidades de servicios de salud que constituyen su eventual futuro mercado de trabajo, parte de esto se da bajo la
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2 5
orientación de la Escuela Médica pero también, en gran medida puede ocurrir por iniciativa directa del alumno, conformándose en efecto un verdadero currículo oculto o informal. Esto lleva a que su adiestramiento dependa
cada vez menos de estructuras y actividades mantenidas por la propia unidad académica a la que se vincula el alumno. El propio mercado de trabajo
como espacio de pasantías y capacitación de diversas funciones, viene satisfaciendo las necesidades de preparación tecnológica del médico, aunque
no tenga capacidad de dar una respuesta adecuada a las necesidades de
formación integral del futuro profesional. Naturalmente, la verdadera educación médica, tanto en términos de actitudes, de valores, como de conocimientos, es mucho más que una simple preparación tecnológica.
De todos modos, lo que resulta de la comprensión de este nuevo contexto es que no conviene hacer una evaluación global de los procesos educacionales internos a la carrera de medicina, como si ellos fueran los únicos elementos que contribuyen a la educación médica. Lo que la escuela
médica requiere no es eliminar el currículo oculto o informal, sino asumir
su utilidad y reorientarlo en el sentido de una formación más apropiada. En
otras palabras, la escuela médica debe asumir esa flexibilidad curricular
como una nueva forma de educación que requiere cambios de actitud por
parte de todos los docentes y el ajuste de su propia estructura curricular a
esa realidad. Lo importante es discutir justamente de qué modo esas «responsabilidades compartidas» ante la formación podrían ser reguladas y
acompañadas de una formas más consciente y apropiada por la propia escuela.
3.
LA CALIDAD TOTAL
El éxito obtenido por el sector industrial con la aplicación de los conceptos e instrumentos de perfeccionamiento de la calidad, en especial después de la experiencia japonesa, viene suscitando una verdadera epidemia
de ideas y propuestas relativas al posible uso de este enfoque gerencial en
diferentes campos del sector de producción de servicios, inclusive en las
áreas de la salud y de la educación.
Actualmente, pueden ser encontradas experiencias de aplicación de
los principios de perfeccionamiento de la calidad en la gerencia de hospita-
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les y otras organizaciones de salud, en todas partes del mundo, inclusiva en
diversos países de América Latina. Al respecto, localizamos en los Estados
Unidos la experiencia más antigua en este nuevo campo del saber médico garantía de calidad en salud (health care quality assurance)- cuyo objetivo
«es el monitoreo del desempeño clínico con vistas a mantener y mejorar su
calidad»(5). Desde luego, este abordaje se identifica con la evaluación convencional basada en parámetros externos y otra vez, parte de la concepción
que se consigue la mejoría de la calidad identificando, denunciando y castigando el error, a través del desarrollo post factum de auditorías que evalúen
la conducta médica mediante muestras del universo de atenciones o cultas
realizadas.
El supuesto corolario es que tales medidas ejercen un efecto
reeducativo sobre los médicos. Este enfoque de control de calidad del producto, aplicado en la producción industrial se introduce en las organizaciones de salud a través de ciertos sectores como la actividad de laboratorio o
de los exámenes complementarios, que adoptaron con mucha anterioridad
«los patrones de calidad» con resultados definidos por las sociedades de
cada especialidad.
La línea de perfeccionamiento continuo de la calidad al estilo japonés(6) presenta un nuevo enfoque, centrado en la responsabilidad en el trabajo y en la educación como forma de alcanzar progresivos niveles de calidad en el proceso productivo; representa un abordaje diferente del significado e implicancias del propio concepto de calidad, y reconoce el juicio
del consumidor en este asunto. En esta perspectiva se ha identificado cada
vez mayor interés en la discusión y realización de experiencias de gestión
de calidad total (GQT) en los servicios de salud.
A despecho de los evidentes progresos en la mejoría del funcionamiento de tales servicios, en prácticamente todas las oportunidades en que
se analizaron las características y los resultados de la aplicación de GQT en
las organizaciones de salud, se hizo patente la limitación del proceso de
mejoría de la calidad, en virtud del involucramiento apenas parcial de los
médicos, o aún de su oposición a los nuevos métodos de producción y
gerencia del trabajo, por representar un riesgo con la posible reducción de
su autonomía profesional. A este respecto, se observa(7) que la instauración
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de verdaderos procesos de mejoría de la calidad en los hospitales exige la
efectiva participación de su cuerpo clínico.
En los Estados Unidos se desarrolló una experiencia que tuvo como
marco inicial una reunión que se realizó en Boston, en 1987, el National
Demonstration Project on Quality Improvement in Helth Care(8), cuyos resultados permitieron que uno de sus principales colaboradores, el Dr. Donald
M. Berwick, pediatra de Harvard, publicara un análisis sobre la gestión de
la calidad en los servicios de salud, donde afirma que el «nuevo» paradigma del Control de Calidad Total provocará una segunda revolución en las
relaciones entre la medicina y la sociedad, incluso comparable con aquella
ocurrida a inicios del siglo relacionada con las conclusiones y recomendaciones del Informe Flexner.
Las observaciones antes señaladas nos llevan, una vez más a reconocer la necesidad de tomar en consideración las íntimas y complejas
relaciones que se dan entre el proceso de trabajo el proceso de formación
de médicos.
4.
MARCO DE REFERENCIA DE LA FORMACIÓN MÉDICA
Un abordaje al tema de las relaciones entre el trabajo y la formación
médica, obviamente debe partir de dos conceptos fundamentales: 1.- el
proceso de trabajo y 2.- el paradigma de la medicina.
Los elementos constitutivos del proceso de trabajo son su objeto, el
agente sobre el que actúa y los medios de los cuales se vale para actuar.
O = objeto del proceso del trabajo médico, la salud (o la enfermedad?) de personas (y colectividades?).
A = agente del proceso de trabajo, el médico.
M = medios de trabajo, el conjunto de instalaciones, equipamientos
y materiales consumidos en la prestación de servicios.
En cuanto al paradigma de la medicina, aquí entendido como el conjunto de elementos que conforman su práctica tanto como la formación de
sus agentes, constituye un rico acervo de categorías explicativas y elemen-
HAMPI RUNA
2 8
tos de valor o juicio que, construidos y reconstruyéndose permanentemente en busca de su propia afirmación, dan soporte direccionalidad a los intereses presentes en este campo de práctica. Este cuerpo doctrinario, para los
objetivos de la discusión que aquí se pretende realizar, destacan los siguientes componentes:
O
•
•
•
•
el concepto salud-enfermedad
conocimiento-tecnología
valores consagrados por la ética
Significado practico de calidad
A
M
El paradigma de la medicina que se tornó hegemónico a lo largo de
este siglo con su construcción doctrinaria (estructura conceptual que da
soporte y direccionalidad para la realización de sus intereses) fue elaborado predominantemente en el espacio de la articulación entre los agentes del
trabajo -los médicos y los productores / ofertantes de los medios del trabajo
médico- el complejo médico hospitalario (con todos los insumos que lo
abastecen). El actor situado (o sitiado) en el tercer polo de este campo de
intereses es el paciente, quien, paradójicamente, tiene poco qué contribuir
en aquella construcción. La representación gráfica de este proceso de conformación del paradigma (P) podría ser el siguiente:
O
P
M
A
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
2 9
El trabajo de Abraham Flexner representó uno de los momentos más
destacados en la historia de la construcción de este paradigma. Su contribución por la vía de la educación médica fue de suma importancia para
todo el desarrollo subsecuente del modelo de educación y de la práctica
médica americana, hoy vigentes en el mundo entero. En verdad, como menciona Noguera(9).
«El flexionarismo representa, ante todo, una manipulación corporativa de los principios educacionales, en relación al cual el autor
del famoso informe, como una persona preocupada con los aspectos formales del sistema de educación, no puede ser directamente
responsabilizado. Las ciencias de la vida y el conjunto de las técnicas interventivas(10) que se asocian con la clínica médica servirán
de base para la construcción de un dominio autónomo de los espacios del saber y las prerrogativas profesionales de los médicos».
Este paradigma, de este modo construido, informa, como se ha mencionado antes, la práctica médica y -hasta porque no podría ser diferentetambién la formación de los médicos; no sólo la formación escolar,
enclaustrada en los límites formales de los currículos de graduación, sino
también la «formación paralela» que los estudiantes realizan durante su
vida académica (el famoso currículo informal), la formación especializada
y la educación continua que los médicos persiguen durante toda su vida
profesional.
El abordaje analítico antes presentado, es evidentemente insuficiente,
dado su carácter aproximativo y algo esquemático, fue a propósito adoptado para facilitar la argumentación que retoma los objetivos de este documento, que consiste en la discusión sobre la aplicación de GQT al estilo
japonés en la Escuela Médica. Sin embargo, no se pretende desarrollar una
propuesta de aplicación mecánica del enfoque gerencial en la escuela médica (en este caso, reducida a su dimensión formal de unidad de producción de servicios educacionales, cuyo desempeño funcional podría mejorar
con el uso de métodos innovadores de gestión).
El supuesto fundamental es el reconocimiento de que la gestión de
calidad tendría potencialidades para generar transformaciones en el paradigma flexneriano, en la medida en que éste contiene en su núcleo un
3 0
HAMPI RUNA
concepto de calidad anterior ahora cuestionado; y en expresión de
Nogueira:
«…supondría la existencia de formas de subordinación a controles
y normas de conducta establecidas fuera de la profesión, cosa que
no existía hace dos décadas atrás. La instancia legitimadora de los
criterios de calidad, parece finalmente dejar de radicar exclusivamente en el cuerpo de profesionales médicos y en las formas consagradas de control del saber por la corporación. Los médicos pretenden ahora una cooperación en el establecimiento de los patrones de calidad, mas no son más los únicos actores en la escena, al
contrario de lo que acontecía en el círculo de calidad flexneriano».
El corolario de aquel supuesto es que un movimiento para un nuevo
paradigma se realiza tanto en el plano del cuidado médico como en la formación de sus profesionales. En el campo de la prestación de servicios,
este movimiento se viene realizando hace más de veinte años, tomado de
los procesos de control de calidad (health care quality assurance). En la
escuela médica, ¿cómo está la situación? ¿cómo podría evolucionar en el
futuro próximo? ¿será un movimiento meramente caudatártico de las transformaciones ocurridas en los servicios? ¿dónde está el nuevo Flexner?
Y esto es lo que se espera poder contestar con el enfoque de gestión
estratégica de calidad, en la medida que ésta…
1.
Permita analizar permanentemente la práctica médica, sus modalidades de organización y funcionamiento y sus cambios; acompañando y
actuando inclusive sobre el currículo informal para que sus actividades puedan también ser evaluadas y perfeccionadas.
2.
Supere las limitaciones de los instrumentos convencionales de evaluación centrados en la selección de los mejore (Flexner) para constituirse en un incentivo a la mejoría de todos, incluso a través de la
introducción de un nuevo paradigma.
3.
Conduzca, a partir de esto, a la definición más concreta de nuevos
objetivos de calidad a ser alcanzados por la institución, en sustitución
a criterios universalistas, a veces, poco aplicables a la realidad latinoamericana.
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
4.
3 1
Y, finalmente, represente una forma de enjuiciar los problemas de la educación médica, en sintonía con los avances de la ciudadanía y de los
procesos de participación de la sociedad civil en las cuestiones de gobierno, dentro del nuevo contexto de democracia que vive América Latina.
NOTAS
1.
OPS / OMS: Los cambios de la práctica y su influencia sobre la Educación
Médica. Educación Médica y Salud, Nº 28:1, 1994.
2.
OPS/FEPAFEM: Los cambios de la profesión médica y su influencia sobre la
Educación Médica (inédito).
3.
OPS-HRD «Perspectivas del Papel de la Universidad Latinoamericana en la
Salud de la Población». Documento inédito. Wáshington, D.C. 20 setiembre
de 1933.
4.
Byrne, N y Rosenthal, E: «tendencias actuales de la educación médica y propuesta de orientación para la educación médica en Latinoamérica». Educación Médica y Salud. Nº 28:1, 1994.
5.
Donabedian, A: Specialization in Clinical Performance,What It is and How
to Achieve it. Quality Assurance and Utilization Review, Vol. 5, Nº 6,
November 1990 (114-120).
6.
Introducida en aquel país por el economista norteamericano Demin en la etapa de recuperación industrial posterior a la segunda guerra mundial.
7.
Putting the T in Health Care TQM, A Model for Integrated TQM: Clinical
Care and Operations, A GOAL/QPC Healt Care Application Research
Comittee Report, Methuen, 1992.
8.
Berwick, M.D., Godfrey, A.B. and Roessner, J.- Curing Health Care, New Strategies
for Quality Improvement, A Report on the National Demonstration Project on Quality
Improvement on Health Care, Jossey-Bass, San Francisco, 1991.
9.
Su ensayo bajo el tìtulo “Os médicos e a Gestao da Qualidade em Saúde Superando a Heranca Flexneriana?”, preparado por solicitud del Programa
de Recursos Humanos de la OPS/OMS, presenta un análisis bien fundado
sobre este asunto.
10.
Se resalta en la cita del autor la importancia de los elementos saber y tecnología, en la conformación y sus aplicaciones prácticas de este “flexnerianismo
manipulado”.
HAMPI RUNA
3 2
HAMPI RUNA
Facultad de Medicina Humana
Universidad Privada Antenor Orrego - Trujillo
Año 1, Nº 1 - Octubre, 2001
ACREDITACIÓN:
UNA OPORTUNIDAD PARA LA UPAO
JulioC.VásquezVargas
Profesor Principal, miembro de la
Comisión de Acreditación de la
Facultad de Medicina - UPAO
La Facultad de Medicina Humana - UPAO, dentro de los dos años
siguientes graduará su primera promoción de médicos cirujanos. Los tres
años anteriores han sido de planeamiento y progresiva implementación, y
actualmente se encuentra en la fase terminal de su organización completa,
pues hace cinco años se inició como Escuela de Medicina dentro de la
Facultad de Ciencias de la salud de la Universidad.
El establecimiento del Sistema Nacional de Acreditación de las Facultades y Escuelas de medicina en el país, como mandato de la Ley 27154,
norma que rige la educación Médica en el Perú, en respuesta a la preocupación en las instituciones universitarias, como la Asamblea Nacional de Rectores y la Asociación de Facultades de Medicina, y en las instituciones médicas, como el Colegio Médico del Perú y la Academia Nacional de Medicina,
no garantiza que éstas cuenten con indispensables estándares mínimos en
recursos y procesos para una adecuada formación profesional.(1)
« Acreditación es el proceso por el cual se reconoce a un Programa
o Plan Educativo, o Institución, registrándose en ella la seriedad y
confiabilidad que la sociedad debe tener de una universidad en
cuanto a presentar una calidad de oferta. De esta manera, la acreditación se limita a certificar en qué medida la Facultad de medicina evaluada cumple con los estándares mínimos establecidos, alcanza sus propias metas y se administra para la calidad. Acredita
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
3 3
ante la opinión pública su grado de competitividad, el cumplimiento de lo que dice ser y de lo que ofrece dar y legitima el prestigio de la Universidad evaluada entre sus pares». (1) (4)
La acreditación no es sólo una oportunidad para el reconocimiento
por parte del Estado de la calidad del Programa Educativo de la Facultad.
Es una ocasión para comparar la formación que se imparte con las que se
reconocen como válidas y deseables los pares académicos, es decir, aquellos que representa el deber ser, los que tienen las cualidades esenciales de
la comunidad que es reconocida como poseedora de ese saber y que ha
adquirido, por ello mismo, una responsabilidad social. También es una ocasión para reconocer la dinámica del mejoramiento de la calidad y para precisar metas de desarrollo deseable.
En el presente año, la Facultad hace frente al reto planteado por mandato legal de iniciar un proceso permanente de Autoevaluación Institucional
para la Acreditación, de acuerdo a las Directivas dadas por la Comisión
Nacional de Acreditación de las Facultades o Escuelas de Medicina
(CAFME), en base a los estándares mínimos aprobados mediante Resolución Suprema Nº 013-2001.
Los propósitos de la Autoevaluación Institucional son certificar en
qué medida la facultad cumple con los estándares mínimos establecidos
por ley; reajustar la organización de la Facultad e iniciar un proceso de
mejoramiento continuo para el logro de sus intenciones institucionales. Es
decir la coherencia entre lo que se dice ser y se ofrece dar, de tal manera
que se legitime el prestigio de la Facultad entre sus pares, ante la sociedad
y el Estado.
En la fase de pre estudio se precisó que el corto tiempo disponible, de
acuerdo al plazo establecido por la CAFME para una evaluación efectiva, es
una limitación que no debe impedir que se establezca un Plan para lograr el
mejor beneficio del proceso, aún reconociéndose que no existe en nuestra
institución de cultura de Autoevaluación para la Acreditación, pero que se
cuenta con una expresión de confianza de sus estamentos y con la decisión
política de sus autoridades de participar en el proceso, puesto que la Facultad
se encuentra en la etapa de culminación de su implementación.(5)
3 4
HAMPI RUNA
El Diseño Global del Proceso de la Autoevaluación saca plena ventaja
de la información ya acumulada durante los recientes esfuerzos realizados
por la Facultad y usa información acopiada como la base para evaluar el
estado actual de la institución -es decir- lo que la Facultad hace bien, lo que
necesita un estudio más profundo o un escrutinio más cercano y lo que
necesita ser mejorado en el futuro.(5)
El proceso de la acreditación de nuestra Facultad se inició con la
Autoevaluación Institucional, conducida por la Comisión de Acreditación,
nombrada por la Comisión Organizadora de la Facultad, de acuerdo a los
estándares mínimos que evalúan los siguientes aspectos: Organización académica, Currículos, Proceso de admisión de nuevos estudiantes, Plana docente, Prevención de riesgos de salud asociados a las prácticas pre profesionales, Metodología para la evaluación y seguimiento del proceso de
aprendizaje, Competencias adquiridas por estudiantes y graduandos, Organización administrativa, Servicios académicos complementarios, e Infraestructura física y equipamiento.(2)(4)
Los estándares mínimos están relacionados con los doce (12) puntos
críticos del proceso de formación de los médicos a nivel mundial, identificados en la Conferencia Mundial de Educación Médica y expresada en la
DECLARACION DE EDIMBURGO.(3)
Muchas mejoras pueden ser alcanzadas mediante acciones que se prevean en el Plan de Mejoramiento de la Facultad de acuerdo a las recomendaciones del Informe Final de la Autoevaluación, en los siguientes aspectos:
1.
Locales para la enseñanza: Ampliar el rango de ambientes en los cuales los programas educacionales son realizados, para incluir todos los
recursos en salud de la comunidad y no sólo de los hospitales.
2.
Prioridades nacionales: Asegurar que el contenido curricular refleje
las prioridades nacionales de salud y la disponibilidad de recursos
que se pueden mantener.
3.
Aprendizaje activo: Asegurar la continuidad del aprendizaje durante
toda la vida, cambiando el énfasis de los métodos pasivos tan ampliamente difundidos hoy en día, hacia un aprendizaje más activo inclu-
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
3 5
yendo el estudio autodirigido, independiente, así como los métodos
tutoriales.
4.
Competencia profesional: Construir tanto el programa como los sistemas de evaluación para asegurar el alcance de la competencia profesional y los valores oficiales, sociales y no solamente la retención y
recuperación de la información.
5.
Preparación de los profesores: entrenar maestros como educadores y
no sólo como expertos en contenido, y recompensar la excelencia
académica educacional, tanto como en investigación biomédica o en
práctica clínica.
6.
Promoción de la salud y prevención de las enfermedades: Complementar la instrucción sobre el manejo de pacientes con mayor énfasis
en promoción en salud y prevención de enfermedades.
7.
Integración entre la ciencia y práctica profesional: Procurar la integración de la educación en la ciencia y en la práctica médica, utilizando también la solución de problemas en ambientes clínicos y en la
comunidad como base para el aprendizaje.
8.
Selección de estudiantes: Emplear métodos de selección para los estudiantes de medicina, los cuales vayan más allá de la habilidad intelectual y logros académicos, para incluir evaluación de cualidades
personales.
Otras mejoras requieren un mayor compromiso con miras a:
9.
Cooperación nacional: Estimular y facilitar la cooperación entre el
Ministerio de Salud y el Ministerio de Educación, servicios de salud
comunitarios y otros organismos relevantes en el desarrollo común
de políticas, planificación, implementación y revisión de programas.
10. Políticas de admisión: Asegurar políticas de admisión que adecuen el
número de estudiantes entrenados a las necesidades nacionales de
médicos.
11. Trabajo en equipo. Incrementar la oportunidad de aprendizaje, inves-
HAMPI RUNA
3 6
tigación y servicios conjuntamente con otros profesionales correlacionados con la salud, como parte del entrenamiento del trabajo en
equipo.
12. Educación médica continuada: Clarificar la responsabilidad de asignar recursos para la educación médica continua.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.
González Del Carpio, Diego: ANTECEDENTES DEL PROCESO DE
ACREDITACION DE LAS FACULTADES DE MEDICINA EN EL PERU.Acreditación de Facultades o Escuelas de Medicina Humana: Ley, Normas
de Ejecución y Estándares.- CAFME. Comisión para la acreditación de Facultades o Escuelas de Medicina Humana, Capítulo IV.- MINSA - Enero 2001.
2.
Mario Chávez: CAMINOS PARA UN PLAN CONJUNTO.- ECOS DE LA
CONFERENCIA MUNDIAL DE EDUCACION MEDICA.- Educación Médica en las Américas.- El reto de los años ´90 - Informe Final del EMA.FEPAFEM, 1990, Pág. 12 -126.
3.
DECLARACION DE EDIMBURGO.- Conferencia Mundial de Educación
Médica 1988.
4.
CAFME.- Comisión para la Acreditación de Facultades o Escuelas de Medicina Humana: ACREDITACION DE FACULTADES O ESCUELAS DE
MEDICINA HUMANA: LEY, NORMAS DE EJECUCION Y
ESTANDARES, Enero, 2001.
5.
Comisión de Acreditación de la Facultad de Medicina Humana - UPAO.INFORME FINAL DEL PROCESO DE AUTOEVALUACION
INSTITUCIONAL, 2001.
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
3 7
HAMPI RUNA
Facultad de Medicina Humana
Universidad Privada Antenor Orrego - Trujillo
Año 1, Nº 1 - Octubre, 2001
LA FORMACIÓN ACADÉMICA Y LA PRÁCTICA
MÉDICA: GRADUAR Y LICENCIAR A MÉDICOS
JulioC.VásquezVargas
Profesor Principal de la Facultad de Medicina -UPAO
Ex Decano de la Facultad de Ciencias Médicas de UNT
La profesión médica no se diferencia significativamente de las otras
profesiones en la producción para el mercado. La producción de bienes y
servicios en salud y educación deben ser organizada y gerenciada dentro
de los moldes de la eficiencia y el economicismo.
Examinar la formación académica y la práctica médica es plantearse
el problema particular que surge con las funciones que tiene la universidad
( la Facultad y la Escuela de Medicina) de efectuar evaluaciones para graduar y para licenciar. Aunque distintas, en muchas formas y en muchos
aspectos, éstas funciones de graduar y licenciar representan la distinción
entre aprendizaje y educación, estableciéndose cierta correspondencia entre educación con la función de graduación y el aprendizaje con la función
de licenciar.
Teniendo en cuenta las trasformaciones y cambios del mundo moderno y de las precisiones hechas sobre educación y aprendizaje es
impostergable la adecuación o reorientación del currículo médico vigente, separando explícitamente en el perfil profesional el componente educativo o académico relacionado con la función de graduar, del componente formativo o de aprendizaje relacionada con la función de licenciar
para la práctica médica; para lo cual resulta necesario establecer un «currículo esencial» diseñado y aceptado a nivel nacional que comprenda
entre el 40 % a 70% del contenido total del «currículo específico» de
HAMPI RUNA
3 8
cada Facultad, lo que garantizaría el logro de las competencias profesionales para la graduación y además para el éxito de obtener la licenciatura a
nivel nacional.
El currículo especifico está orientado al desarrollo de ciertas áreas y
métodos de enseñanza que se consideran importantes para el logro de las
características propias de los graduados de dicha Facultad.
La homogeneidad de cursos existentes actualmente en la mayoría de
las Facultades sería sustituida por una diferencia sana y vigorizante, subrayada por el resultado de una calificación de licenciatura certificada o acreditada a escala nacional. El examen de licenciatura a nivel nacional es una
necesidad de urgente atención en el Perú, en el contexto de la acreditación
que establece la Ley Nº 27154 y la certificación que impulsa el Colegio
Médico del Perú.
Asimismo, la formación médica basada en competencias profesionales parte de reconocer todos los cambios y necesidades descritas de vincular el mundo del Trabajo con el mundo de la Academia, en cuya relación a
devenido la subvaloración de la certificación o calificación que hace la
Universidad frente a la evaluación del desempeño requerida por el centro
laboral. Se pretende mejorar la calidad y la eficiencia en el desempeño
profesional con una formación de base amplia que reduzca el riesgo de la
obsolescencia de sus conocimientos.
MODELO PEDAGÓGICO:
EVALUACIÓN
CURRICULO,
PEDAGOGÍA
Y
La formación académica en el mundo actual necesariamente corresponde a una modernización curricular, que es parte de una Universidad
moderna. El propósito de toda adecuación curricular o pedagógica hacia la
modernidad es generar una nueva cultura académica que no solo sea el
fundamento de nuevas práctica pedagógicas de profesores y estudiantes,
sino nuevas actitudes hacia el conocimiento, la sociedad y la cultura.
Los desarrollos más recientes en este sentido apuntan hacia la necesidad de reconocer que las diferentes dimensiones de la formación profesio-
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
3 9
nal en salud, conforman un campo interdisciplinario con los estudios de la
ciencia, la tecnología y la sociedad.
También proclaman la oposición a las formas tradicionales de estudiar y actuar sobre el enfermo y la enfermedad, así como su oposición a la
segmentación del conocimiento sobre el ser humano.
Esto, además de la rapidez del cambio de los contenidos de las ocupaciones, así como la necesidad de profundizar nuevas habilidades ha facilitado el nacimiento de una nueva concepción de la formación profesional –
centrada más en ocupaciones ampliamente definidas que en puestos de trabajo y orientado al desarrollo de las competencias profesionales. También
la actividad pedagógica, las metodologías de formación y la gestión académica han cambiado.
Cada vez más se pide competencias de contenido social asociadas a
la comunicación, capacidad de trabajo, capacidad de negociación, pensamiento asertivo y facilidad para planear y resolver problemas (Fernando
Vargas, 1994 ).
En el fondo los nuevos programas de formación deben orientarse hacia una trasformación en su modelo pedagógico, es decir en su currículo,
en su pedagogía y evaluación.
A)
EL CURRÍCULO MÉDICO BASADO EN LA COMPETENCIA
“Es el conjunto organizado de competencias que deben alcanzar los
estudiantes, que incluye a los métodos, estrategias, técnicas y recursos para
el aprendizaje y los criterios de evaluación o logro”.( 1 )
Las competencias hacen referencia a los fines de la educación de
proveer recursos y herramientas de aprendizaje desarrollando capacidad
estratégica de saber cuando y como usarlos, a fin de lograr el desarrollo
de la creatividad del estudiante, la potencialidad para llegar mas allá de
sus límites y acrecentar su responsabilidad propia frente a si mismo y en
su realización personal; es decir, la competencia es “la posesión de una
serie de atributos deseables, incluyendo el conocimiento apropiado, destrezas y habilidades tales como: resolver problemas, de análisis, de comunicación, de reconocimiento de patrones y actitudes apropiadas” ( 2 ).
HAMPI RUNA
4 0
Plantear un currículo por competencias requiere replantearse la concepción de aprendizaje como un “proceso de construcción a partir de las
creencias, convicciones y explicaciones previas”, por lo que invita a revisar los contenidos tradicionales en su función educadora, reubicando los
conocimientos que trasmiten las “asignaturas” para privilegiar a las competencias, es decir, a la capacidad de actuar con eficiencia, eficacia y satisfacción sobre algún aspecto de la realidad personal, social, natural o simbólica, donde cada competencia viene a ser un aprendizaje complejo que
integra habilidades, aptitudes y conocimientos.
B)
ASPECTOS PEDAGÓGICOS
Existe una correlación entre el Currículo por competencias y la Pedagogía que subyace, la que se caracteriza, por:
-
Debilitamiento de las jerarquías y controles explícitos e incremento
de una estructura de relaciones pedagógicas más personalizadas. Este
es un aspecto crucial en los programas de formación profesional en el
área de salud donde las jerarquías explícitas generan un abismo entre
los profesores y estudiantes.
-
Organización de nuevos contextos de aprendizaje.
-
Incremento de la autonomía del estudiante para la organización de las
actividades en los nuevos contextos de aprendizaje.
-
Reducción en la trasmisión de conocimientos y habilidades aisladas y
un creciente énfasis en nuevas formas de conocimiento, de construcción y solución de problemas. Aquí se privilegia la lógica del aprendizaje y no la lógica de la enseñanza.
-
Transformación de los criterios explícitos de la evaluación. Este conjunto de rasgos se expresa en la trasformación de las reglas de la práctica pedagógica que tiene que ver con el control del progreso del aprendizaje y que comprende la secuencia, el ritmo y los criterios de evaluación, así como el estímulo al trabajo de pequeños grupos, sesiones
tutoriales o aprendizaje basado en problemas que conlleva formas
más autónomas de estudio.
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C)
4 1
LA EVALUACIÓN
La evaluación en un currículo por competencias se hace por los
niveles de logro de las competencias en todos los ciclos de formación
demostrada por evidencias durante el desempeño, principalmente orientada a la evaluación formativa, basada en criterios o estándares e indica-dores. Con pruebas o exámenes clínicos estructurados (OSCE), lista
de cotejos, pruebas objetivas, autoevaluación, evaluación por pares y
heteroevaluación.
En toda relación de enseñanza – aprendizaje la esencia de la relación consiste en evaluar la capacidad de desempeño o actuación del
aprendiz.
Trasformar la evaluación significa dar una nueva dimensión a los controles sobre el progreso del estudiante; hacer más énfasis en la interpretación, en el diagnóstico, en el seguimiento de las diferentes actividades,
disposiciones e innovaciones del estudiante, y sobre todo, en el interés por
facilitar vías hacia el perfeccionamiento.
Evidentemente, esto transforma el trabajo del profesor.
Usando la terminología técnica se trata de transformar la evaluación
sumativa en evaluación formativa, de tal forma que lo importante sea no
tomar decisiones definitivas acerca del rendimiento de un estudiante, sino
buscar que todos los días sea mejor. Involucrarlo en los procesos evaluativos
es una tarea que va a permitir que las falencias o debilidades de la formación puedan recomponerse y convertirse en fortalezas profesionales. De
esta manera, se estará haciendo de la evaluación un medio de mejoramiento permanente y no un medio de exclusión y castigo.
La evaluación del Programa o Currículo, en el marco de la Acreditación, se hace mediante la autoevaluación institucional, la evaluación por
pares y por una entidad externa calificada o estatal, de acuerdo a los
estándares previamente establecidos; y por la satisfacción de los usuarios:
estudiante, graduados, servicios de salud, la sociedad y el Estado.
HAMPI RUNA
4 2
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.-
William C. McGaghie y colb. INTRODUCCION A LA PREPARACION DE
PLANES DE ESTUDIOS DE MEDICINA BASADOS EN LA COMPETENCIA. Centro para el Desarrollo de la Educación, Universidad de Illinois, Centro Médico, Chicago, EEUU.- OMS, 1978.
2.-
Marcos Kisil y Mario Chaves: PROGRAMA UNI : UNA NUEVA INICIATIVA EN LA EDUCACIÓN DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD;
W.K. Kellogg Foundation, 1994.
3.-
LOS CAMBIOS DE LA PROFESIÓN MEDICA Y SU INFLUENCIA SOBRE LA EDUCACIÓN MEDICA, Edimburgo, Escocia, 8-12 Agosto, 1993.
4.-
Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades de Medicina.- INNOVACIÓN DEL CURRÍCULO MEDICO EN LAS AMERICAS.- Trabajos y discusiones del Seminario en la Universidad de Yale, Abril, 12-14, 1971.
5.-
Asociación Colombiana de Facultades de Medicina.-OPS.- CONFERENCIA
ANDINA DE EDUCACIÓN MEDICA.-Cartagena, Febrero, 1–4, 1993.
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Facultad de Medicina Humana
Universidad Privada Antenor Orrego - Trujillo
Año 1, Nº 1 - Octubre, 2001
LOS SIETE PECADOS CAPITALES DE LA
EDUCACIÓN MÉDICA EN EL PERÚ
Wálter Obeso Terrones
Profesor de la Facultad de
Medicina - UPAO
Magíster en Educación Médica
La educación médica es una materia de gran interés social, pues entre
las demandas más justificadas de la población está la de una buena atención de salud. Naturalmente, ésta depende de muchos factores pero es obvio que uno de las más importantes es la calidad de los profesionales médicos que brindan esa atención de la salud de los ciudadanos.
La educación médica en todas sus vertientes es objeto de preocupación no sólo en nuestro ámbito; sino también en la mayoría de países del
mundo. En el Perú, con razón, los profesionales médicos que estamos
inmersos en la formación de futuros colegas, es lógico que reflexionemos,
con alguna periodicidad, sobre la educación en las facultades de medicina
de nuestro país. Recordemos los objetivos de la educación superior en medicina, que resumidos en unos pocos conceptos, encierran un mundo de
gran complejidad: formar profesionales responsables y comprometidos con
la salud de los ciudadanos; proporcionar los médicos adecuados a las necesidades sociales; desarrollar la investigación científica y técnica; conservar
y transmitir la cultura enriqueciéndola con el aporte creador de cada generación de médicos; constituir una instancia crítica y neutral, basado en el
rigor y el mérito. Todos estos son un conjunto de actividades vinculadas a
la ética y a las convicciones.
Hace algún tiempo estuve en la capital, en una corta pero muy fructífe-
HAMPI RUNA
4 4
ra visita, donde tuve oportunidad de conocer los currículos de dos nuevas
facultades de medicina limeñas y de asistir algunas clases teóricas y prácticas;
esta experiencia me hizo observar y recordar viejos defectos dentro del proceso de enseñanza-aprendizaje que se imparte en los estudios de medicina.
En las escuelas de medicina en el Perú, existen matrices propios en
dicho proceso; sin embargo, creo que los denominadores comunes son bastante notorios, suficientes para arriesgarnos poder hablar de un “estilo” de
enseñar medicina.
He regresado a mi primaveral y querido Trujillo, encontrando que
también en mi facultad está abierta la discusión sobre cómo mejorar este
proceso educativo, entre otras cosas, para poder cumplir con los estándares
mínimos para acreditación de facultades de medicina; esta circunstancia
me ha motivado, sin intención de alborotar el medio académico, a escribir
la presente nota. Me propongo visualizar los conceptos básicos errados, en
mi opinión, vigentes en los últimos 30 ó 40 años de educación médica en
Perú, para que partiendo de estos errores de enfoque o estrategia, sugerir
una nueva opción de solución para el futuro. Muchas veces escuchamos
decir que ya se han hecho demasiados diagnósticos; que ya no es hora de
los diagnósticos sino de soluciones, de modo que sólo se debería escribir
sobre propuestas de solución. Personalmente, no estoy de acuerdo con esto,
porque dependiendo de cómo se haga el diagnóstico, surgirán dichas propuestas. Quizás lo censurable es diagnosticar sin ofrecer alternativas de
solución. Los errores que aquí llamo “pecados capitales”, por ser más de
fondo que de forma, han venido repitiéndose durante las últimas décadas
dentro de la educación médica en el Perú; decirlos y reiterarlos es una tarea
más que dificultosa, porque exige hacer conciencia y ser testigo de lo poco
que se ha avanzado. Se trata, hasta hoy, de un ciclo que en el Perú y al
menos en nuestra ciudad, se inició como mucha ilusión y termina con mucha decepción. Revisemos esos conceptos centrales.
1)
CURRÍCULO DESFASADO
El currículo es el conjunto de experiencias de aprendizaje que los
sujetos del hecho educativo viven dentro de un espacio y tiempo determinado, a fin de formarse íntegramente y desarrollarse como personas y pro-
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4 5
fesionales, y de acuerdo a las innovaciones científicas, tecnológicas y
humanísticas que este mundo globalizado exige.
En general el currículo en la educación médica peruana muestra dos
defectos básicos: Primero, no ha sido capaz de responder con la sensibilidad y velocidad que requiere la dinámica del cambio social, que vive nuestro país como consecuencia del mayor empobrecimiento por la recesión
económica y falta de empleo que nos agobia durante las últimas décadas;
con ello se amplifica la brecha entre el desarrollo de las distintas disciplinas a nivel mundial, de alto nivel científico y tecnológico, y el aprendizaje
o práctica de nuestros médicos.
Segundo, los planes y programas de estudio no siempre recogen las
necesidades nacionales de salud, ni mucho menos de sus regiones, produciendo una desvinculación entre la oferta de estudios en medicina, el tipo
de conocimientos impartidos y las necesidades de atención de la salud en la
sociedad. La evaluación curricular hasta hoy no nos proporciona las evidencias suficientes como para afirmar que el currículo de medicina está
efectivamente, comprometido con la intención de cambiar el obsoleto estado sanitario establecido.
Los programas de estudio tienen un claro sesgo profesionalizante,
según el enfoque de atención médica elitizante y sin considerar el desarrollo dinámico de nuestra sociedad y del país. El currículo de medicina en
nuestro país debería ser coherente con las necesidades y demanda de la
sociedad que reclama una transformación acelerada en el cuidado de su
salud. Vayamos en busca de un currículo que contenga pertinencia social
(arraigo –identidad– respuesta a la necesidades del contexto, externo e interno) y pertinencia académica (unidad, diversidad, coherencia, consistencia). Sobre todo, orientemos la preparación de nuestros médicos
conceptualizando la salud desde el paradigma antropológico social de la
organización mundial de la salud que da relevancia a la participación comunitaria. Este concepto involucra la intervención muy temprana del alumno
en los problemas de salud de la comunidad, aceptando y elaborando alternativas de solución a problemas de tipo acumulativo y estructural de nuestra sociedad. Las principales causas de mala salud residen, sociológicamente
hablando, en las bajas condiciones de vida de la sociedad peruana; más
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específicamente, en la pobreza, injusticia y desigual distribución de los recursos existentes. La enseñanza médica debería ser prioritariamente realizada en y para la comunidad. En el Perú, nuestra educación médica en
cambio, tiende hacerse hospitalaria, es decir, aprendiendo del mínimo porcentaje de la población que tiene acceso a estos centros donde sus prácticas
son restringidas en forma selectiva a subespecialidades que son los menos
que tendrán que resolver durante su práctica como profesional, tema que
profundizaremos más adelante.
Es un consenso decir que el médico tiene que ser humanista, científico y capaz de hacer uso de la tecnología. Sin embargo, repasando diversos
planes de estudio encontramos en ellos sólo una o dos asignaturas para
orientar el aprendizaje en el área humanística; la mayoría de asignaturas
están encaminadas al sector científico. Nuestros modelos y estadísticas vitales y de enfermedad son de sociedades industrializadas; el atraso económico en nuestra condición de país pobre, eufemísticamente denominado en
desarrollo, hace que tampoco tengamos acceso a la tecnología, que sólo la
paladeamos y nos regocijamos con ella comentando lo que leemos o lo que
nos han contado. ¿Que algunos hospitales hacen cirugía de alto nivel y de
buen uso tecnológico? Tal vez, la respuesta sería cuál es el porcentaje de
solución de problemas de salud a nivel nacional que ellos representan y
queda la duda si ése es el precio que hay que pagar para enmascarar nuestra
pobreza, mientras que miles y miles de pacientes hombres, mujeres y niños
mueren cada día, cada minuto en nuestro país por falta de una adecuada
atención médica.
Los nuevos enfoques de la educación médica están orientados al logro que debe alcanzar un estudiante en el proceso educativo (currículo):
APRENDER A SABER (aprender a aprender) a través de los contenidos
conceptúales apoyándose en métodos activos; SABER HACER, son los
contenidos de procedimientos que permitan al educando hacer uso de ellos
con la finalidad de resolver situaciones problemáticas; y SER, hace que se
centre en los valores que aprenderá el alumno; el resultado se verá en las
actitudes que él asuma, son los contenidos actitudinales.
Estos tres logros permitirán la formación de un médico socialmente
aceptable. El currículo actual de muchas facultades no trabaja en esa direc-
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ción, todo lo contrario; es evidente que ellos deben ser necesariamente
reajustados en sus contenidos, en su metodología, en sus estrategias
operativas y en su evaluación.
2)
PLAN DE ESTUDIOS ELEFANTIÁSICO
En los currículos de la mayoría de facultades de medicina peruana los
planes de estudio tienen una gran frondosidad de asignaturas. Hemos pretendido incorporar todos los conocimientos de la medicina a la estructura
curricular. Muchas disciplinas y subespecialidades médicas y quirúrgicas
han florecido de un modo impresionante, ganando espacios en cantidad y
mermando la calidad de los estudios médicos. Esta equívoca situación va
en desmedro del tiempo útil que el alumno necesita para su formación personal humanística y recreacional. Hemos confundido al pre-grado como
depositario de especialidades propias de estudio de post grado; esto engañosamente porque pretendemos querer estar al día con el avance de la ciencia, pero también porque los médicos que cultivan dichas especialidades
ejercen, en no pocos casos, poder bajo un manejo personalista, insensible y
anacrónico.
Encontramos planes de estudios con muchos capítulos de subespecialidades dentro de super-asignaturas de 15, 18 ó más créditos, que por
supuesto aspiran a seguir creciendo, a medida que se les añadan otras
subespecialidades con o sin razón académica. Por ejemplo, asistimos al
capítulo de “Cirugía de la Mano” y para infortunio de los alumnos, éstos
sólo terminarán haciendo un minicurso teórico, sin práctica alguna, porque
durante los días que permanecen con el profesor cirujano especialista no
hay pacientes en el hospital que necesitan ese tipo de operación. El nombre
citado por supuesto es ficticio para no mencionar nombres reales de
subespecialidades que ahora se enseñan en diversas asignaturas. Ello, haría
ganarme la crítica, el reparo y la advertencia severa de algunos de mis
colegas médicos. Sin embargo, es necesario hacerlo notar, para tenerlo en
cuenta, si acaso queremos agilizar los estudios de medicina. El desfase de
la educación médica es evidente, tratamos de aparentar ser científicos de
país industrializado usando una venda para no ver nuestra realidad, descuidando el verdadero campo de prácticas, donde debe darse las batallas por
la salud del poblador peruano: la comunidad.
4 8
HAMPI RUNA
Otro aspecto que muchas veces pasa desapercibido que influye notablemente en la fluidez y versatilidad de la enseñanza médica es la existencia de excesivas asignaturas que funcionan como pre-requisitos para otras
de ciclos superiores.
Además, un 90% o más de los cursos, dependiendo de cada facultad
de medicina, son de carácter obligatorio. El estudiante tiene escasa opción
de elegir cursos que en los primeros y últimos años de estudios puedan
guiar sus preferencias humanísticas, artísticas, deportivas, científicas y de
especialidades médicas.
En muchas facultades, el alumno se ve obligado a esperar un semestre, o a tomar un solo curso como consecuencia que no puede avanzar por
no “cumplir” con asignaturas que funcionan como pre-requisitos.
Esto ocasiona desmotivación en el alumno, sin contar la pérdida de su
tiempo vital, pérdidas en la economía familiar y hasta deserción estudiantil.
3)
ABUSO DEL APRENDIZAJE EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Es sorprendente ver que en todas, o casi todas las facultades de medicina del país la formación de sus estudiantes transcurre alrededor de la
cama de un paciente, haciendo netamente medicina curativa. Es decir, insistimos en modelos de enseñanza médica muy usados en el siglo XIX. Se
descarta, de hecho, la medicina preventiva y atención primaria de la salud
que deberían realizarse en centros de salud y puestos sanitarios. Vemos con
la proliferación de facultades de medicina, como los hospitales se van
superpoblando de alumnos de medicina y otras ciencias de la salud que
hacen uso y abuso de los pocos pacientes –porcentualmente a la cantidad
de la población– que llegan a tratarse en ellos. Esto origina anecdóticamente,
entre estudiantes de diferentes universidades, disputas de “territorios” intra
y extrahospitalarios; querellas que muchas veces son apoyadas por las autoridades de sus facultades, con marchas de reclamos por la ciudad, incluidas. Estos episodios, sorprendentes y fuera de lugar son efectuados para
“defender” hospitales que consideran propios, sin considerar que dichos
nosocomios son propiedad del estado, construídos y mantenidos con dinero de todos los contribuyentes. Querellas que distraen tanto a “invasores”
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como “defensores” de los verdaderos centros de aprendizajes y práctica
médica nacional: la comunidad; lugar donde debe ser formado el verdadero “médico que el país necesita”, frasecita, ésta es tan tradicional, que los
médicos venimos escuchando año tras año y que inconscientemente evitamos para no entrar en contacto con las verdaderas necesidades de salud del
pueblo, apegándonos a formar médicos ajenos a nuestra realidad que después de egresados difícilmente encontrarán trabajo.
Dentro del contexto de educación médica, ésta debe ser reorientada
hacia la preparación de médicos con sólidos conocimientos, habilidades y
valores para realizar atención primaria de salud, utilizando los centros de
atención ambulatoria como lugares de formación, sin olvidar la enseñanza
y práctica del método científico dentro de la investigación clínica y la salud pública, que no es otro que el método epidemiológico, y la evaluación
socioeconómica.
Es importante insistir en que en los países que muestran mayor nivel
de salud y calidad de vida, el estudiante de medicina del pregrado empieza
de manera muy temprana a hacer consulta externa en sus comunidades y no
dentro de un hospital, a los cuales mayormente se les hace el encargo de la
formación de especialistas, dentro de los estudios de residentado y postgrado.
Realmente, en Perú, es sorprendente qué tan temprano y qué tan expuestos están nuestros estudiantes a la consulta ambulatoria comunitaria, que
en la práctica profesional habitual representa no menos del 70% de la práctica profesional promedio de un egresado en nuestro país. Es necesario generar un nuevo modelo científico biomédico y social que proyecte y fundamente un nuevo paradigma educativo en función del individuo y la sociedad, que
hasta hoy, tal vez, sólo vislumbramos o lo pensamos aunque lo evitamos.
4)
MÉTODOS PASIVOS DE ENSEÑANZA – APRENDIZAJE
El aprendizaje en la enseñanza médica peruana es fundamentalmente
pasivo porque se trabaja en base al “dictado” y la clase de tipo conferencia
del docente médico. Cuando se “dicta” (expone) una clase, el conocimiento que perdura es sorprendentemente escaso, lo que convierte a este método en extremo insuficiente.
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Un alto porcentaje de las clases a las que he asistido en diferentes
facultades de medicina del país son “dictadas”, es decir, conferencias donde podemos observar la proliferación de máquinas grabadoras y filmadoras,
entre los alumnos, para captar hasta los más mínimos comentarios del profesor de turno; otros alumnos, ya ni las graban porque se las ingenian para
agenciarse de la cintas grabadas pertenecientes a alumnos de ciclos superiores que han aprobado el curso. No es difícil deducir que el docente, en
tales casos, repite casi lo mismo semestre tras semestre, en una real trasmisión pasiva de sus conocimientos que en muchos casos no son renovados;
estos profesores tampoco son capaces de producir un aprendizaje significativo de parte del alumno.
Los métodos de enseñanza – aprendizaje deben formar en el estudiante, el hábito del estudio y aprendizaje permanente; actitud que debemos estimular, caso contrario los conocimientos con que egresan nuestros
jóvenes médicos caerán en desuso en muy pocos años, haciendo incompatible su desempeño profesional eficiente. El egresado debe salir con una
sólida tendencia en autoformación y para ello es necesario descartar la utilización de la metodología pasiva, rígida, que premia el aprendizaje
memorístico, pues todo ello mata el impulso natural de aprender, de transformar y de juzgar en el estudiante.
Los docentes médicos debemos emplear estrategias metodológicas
centradas en los alumnos, permitiendo que auto construyan sus propios
conocimientos dentro del contexto social donde aprende, teniendo en cuenta
las experiencias y conocimientos previos que el alumno trae al proceso.
Esta tendencia que ya es internacional, que se ha impuesto en la mayoría de
escuelas, bachilleratos y universidades de los países industrializados, parece ser irreversible y debemos adecuarnos a ello.
En el Perú, los médicos que dirigen facultades de medicina conocen
muy poco de educación médica, menos aún la conocen la mayoría de docentes; existe ignorancia de los nuevos paradigmas, bases epistemológicas
y corrientes psicológicas que son base de estos nuevos modelos y que en
otros países son ya trabajados hace más de veinte años. Todos quienes hacemos decencia en medicina tenemos la obligación no sólo académica sino
también moral de estar a la altura de las circunstancias históricas de formar
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un nuevo médico humanista, científico y tecnológico que trabaja por la
sociedad de nuestro país y para ello es necesario desterrar la enseñanzaaprendizaje con métodos obsoletos; adoptar un aprendizaje significativo
en el alumno, dentro de las corrientes constructivistas, al parecer es la solución. Los médicos tenemos que aprender a enseñar dentro de este paradigma que se impone a nivel mundial.
5)
EVALUACIÓN DEFICIENTE
Se evalúa poco. En el mejor de los casos el docente evalúa sólo aspectos cognoscitivos, y aún lo hace mal. La causa generalmente es el desconocimiento de la tecnología educativa y las nuevas corrientes pedagógicas en la enseñanza-aprendizaje en medicina. Para comprender qué evaluar
y cómo hacerlo, es necesario tener en cuenta que el aprendizaje es un proceso cognitivo, personal, complejo que se enriquece con la influencia del
medio cultural; y que, los alumnos dentro del proceso de su aprendizaje,
aplicando lo aprendido producen acciones o logros concretos, es decir, competencias. La competencia centra su interés en las acciones sustentadas en
conceptos, capacidades, actitudes y valores. Sin duda, el término competencia es mucho más rico, más connotativo que el término objetivo, centrado sólo en la parte conductual.
Las competencias son capacidades mediante las cuales una persona
responde a una situación exterior con idoneidad, y se manifiestan en acciones observables y medibles en la mayoría de los casos. Los docentes médicos deberíamos tomarnos unos minutos y examinar nuestras pruebas de
evaluación. ¿Estamos evaluando competencias en nuestros alumnos?. Generalmente no. La tarea es difícil porque significa desaprender un modelo
que ejercemos –la enseñanza, no el aprendizaje– considerado normal o
correcto que consiste en la trasmisión de conocimientos que posee el profesor, a unos estudiantes que los repiten, vía los exámenes; modelos ejercidos por docentes sin sustento teórico y carentes de toda base científica.
En el marco de los nuevos enfoques pedagógicos, la evaluación puede ser considerada como un proceso dinámico, integral, flexible y sistemático; y como un proceso de obtención de información sobre los niveles de
desarrollo de las competencias y las necesidades de un alumno, para luego
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HAMPI RUNA
formar un juicio de valor con el propósito de tomar acciones en relación
con el área.
El principal objetivo de la evaluación es ayudar al docente a comprender mejor la evolución de las capacidades y las modificaciones en las
actitudes de los alumnos, lo que le conducirá a tomar decisiones sobre el
curso de las actividades de aprendizaje, para reforzar, corregir o aumentar
una programación. Todo docente debe tener en cuenta las tres funciones
básicas de toda evaluación: retroalimentación, reforzar y metacognitiva
(determina el grado de autonomía del alumno acerca de cómo aprende,
cómo piensa y cómo actúa).
El docente, como mediador entre el alumno y el conocimiento, atenderá a la diversidad de alumnos y situaciones. Este proceso se inicia conociendo lo que cada alumno sabe hacer y es; y lo que puede llegar a saber,
hacer y ser. La evaluación se centra en la competencia, puesto que el proceso de aprendizaje pertenece a un currículo por competencias, y que éste sea
así es una decisión de las autoridades universitarias o de las facultades de
medicina para ingresar a las nuevas tendencias y enfoques educativos;
mayormente esto es importante ahora que todas las facultades están en proceso de acreditación.
6)
FALTA O ESCASA FORMACIÓN EN INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA
La medicina tiene una sólida base científica y tenemos la ventaja
que ésta es un área tremendamente apasionante. Sorprendentemente, en el
Perú, en las facultades en las que la investigación tiene un desarrollo importante, esta actividad no está vinculada a la docencia; en parte porque
ellas están demasiado ocupadas en desarrollar los frondosos currículos y
en la enseñanza de cursos con un mar de conocimientos tan minuciosos
que “ahogan” al estudiante privándolo de vivir valiosas experiencias derivadas de esta actividad.
La investigación no es otra cosa que la curiosidad organizada. Para
ejecutarla sólo es preciso conocer el alcance del conocimiento sobre su
objeto de estudio, plantear preguntas más allá de la conocido, (es decir,
formular una hipótesis y concretarla en unos objetivos que tratan de pro-
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5 3
barla) y establecer un método que permita planificar, ejecutar y analizar el
estudio. Son los únicos requisitos necesarios para investigar y en consecuencia para ser científico.
En el caso de los médicos, una deficiente formación en investigación científica condiciona el desarrollo futuro no sólo de la investigación,
sino también de la calidad de la práctica clínica. En los Estados Unidos,
país altamente desarrollado científica y tecnológicamente, el 35% de médicos se consideran investigadores activos, entendiendo como tal el médico
que dedica al menos el 20% de su tiempo en investigación, y tiene al menos
una publicación original en los últimos dos años. En el Perú, desconocemos indicadores sobre ello; pero ateniéndonos a publicaciones originales
de los profesores de diversas facultades de medicina no llegan al 3% los
médicos docentes que hacen investigación científica. La reflexión es, si el
profesor desconoce o no práctica la investigación en su especialidad como
va poder enseñarla en su asignatura o en sus hábitos diarios a sus alumnos.
Esta es la razón por la que el estudiante de medicina está formado, orientado fundamentalmente hacia el conocimiento de las enfermedades y de las
técnicas que se emplean en el cuidado de los pacientes hospitalizados. Y,
como ya dijimos, el número de estos pacientes y la casuística de enfermedades es insignificante si lo comparamos con los cientos de miles de personas que enferman o mueren, sin haber asistido nunca a un hospital. Más
aún, la tendencia actual de la medicina es la prevención y la promoción de
la salud.
La evaluación de las experiencias realizadas demuestra que los estudiantes de medicina que han estado en contacto activo con la investigación, la realizan durante su etapa de post-grado y a lo largo de su vida
profesional.
7)
DOCENTES POCO PROFESIONALIZADOS
Muchos colegas han terminado maestrías, en las diferentes especialidades médicas; durante las mismas han recibido un curso sobre metodología de la enseñanza-aprendizaje por catorce semanas a razón de una clase
semanal en el mejor de los casos; con ello, estos colegas creen saberlo ya
todo, por lo que no vuelven a asistir a cursos sobre metodología, evalua-
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ción o diseño. Estos médicos justifican sus inasistencias a estos cursos de
capacitación argumentando que conocen todos esos aspectos “teóricos, aburridos y poco prácticos”; sin embargo, es fácil verificar que esos mismos
docentes abundan en errores en la enseñanza-aprendizaje que ejercen.
En una educación médica de calidad se debe profesionalizar la enseñanza, en el sentido de hacer del docente un profesional de la misma, dedicado y comprometido con ella. Erradicar la negativa actitud de algunos
docentes, felizmente pocos, de considerar a la docencia como un “cachuelito” captado al paso “mientras se labora en las obligaciones diarias
del hospital”; propina que, no pocas veces, es buscada con ansiedad cada
inicio de semestre académico; olvidándose después que forman parte de la
organización de una facultad medicina, faltando a sesiones, seminarios, y
ceremonias universitarias. Algunos docentes son incapaces de realizar alguna actividad cuando se les motiva pidiéndoles su colaboración para formar parte de alguna comisión de trabajo en la facultad. Sin duda, a la educación médica peruana le falta un núcleo de docentes profesionalizados.
En el Perú, por lo general, somos amateurs de la enseñanza médica. Dedicamos sólo parte de nuestro tiempo, y naturalmente el amateur es sólo un
aficionado (a la propina?) que se desempeña con poco o mucho entusiasmo; es muy claro e indiscutible que las personas e instituciones exitosas,
en este mundo cada día más globalizado, son las de nivel profesional. La
época de amateurs en gran medida ya pasó.
Es necesario ser altamente competitivos, pues “ya no hay amateurs ni
en las olimpiadas”, como escribía un docente limeño en una revista que
tuve hace poco en mis manos. Considero que las instituciones, realmente
con futuro, son las que puedan profesionalizarse al 100%. Esto implica
contar con un núcleo pequeño de docentes profesionales académicos y que
hagan investigación científica, como ocurre en todas las escuelas de medicina exitosas del mundo. El enseñar medicina en otros países es una ocupación de tiempo completo, exigiendo el sacrificio económico de no contar
con consultorio médico privado que, siendo éste un legítimo derecho profesional es, sin embargo, remplazado por los ingresos obtenidos por la docencia. Es el grupo de docentes profesionalizados el que puede conducir y
supervisar los cambios. Este tipo de docentes médicos son, en el Perú, mayormente encontrados encontrado entre los docentes de los primeros ciclos
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de estudios de medicina, en los cursos de ciencias básicas. Son en su gran
mayoría profesionales comprometidos con la enseñanza médica; dedicados, casi exclusivamente a su especialidad, sin consulta médica privada.
Atendiendo y asesorando las consultas de sus alumnos a toda hora, haciendo investigación y asistiendo a cursos de capacitación en educación.
Y es que con demasiada frecuencia, en el Perú y en Latinoamérica, existe
un divorcio entre los cursos de ciencias básicas y la clínica que se hace en
los hospitales; lo ideal es que exista una interacción temprana, y ésta se
logra haciendo uso de la medicina comunitaria. Esta experiencia es un
poderoso estímulo para el pleno desarrollo de un joven maduro necesitado de aprender.
No debemos perder de vista que somos una facultad de medicina,
dentro de una universidad, que forma académicos y profesionales para el
servicio de la colectividad, con destino pluralista. No formamos profesionales de modo selectivo, es decir, a pedido de ciertos sectores de privilegio; no. Como lo ha hecho notar un destacado maestro universitario, formamos profesionales para cubrir las necesidades de salud de nuestra sociedad entera, y la realidad nos muestra que nuestra sociedad es pobre con
todo los problemas de salud que derivan de esa condición. Esto exige de
los docentes médicos elevarse a niveles de exigencia académica, a no abandonar el campo del hacer profesional de la comunidad, a exponerse a la
crítica de sus iguales en el mundo de su especialidad, asesorando, publicando, contribuyendo con sugerencias y proyectos originales. Esto demanda de todos los docentes autenticidad y esfuerzo, desarrollando con el máximo de eficiencia las tareas de enseñanza-aprendizaje, de investigación, de
proyección social y de extensión universitaria y contribuir al desarrollo de
la producción de bienes y servicios, como efectos de las tareas académicas
sustanciales. Estos últimos párrafos han sido extraídos de un discurso realizado por un excelente profesional académico y maestro universitario, de
quien me siento orgulloso de contar humildemente con su amistad, quien
sin ser médico, por su sabiduría y experiencia universitaria, ha sabido identificar el tipo de profesional que necesita nuestra sociedad. Y nosotros, los
médicos, somos profesionales que trabajamos para la sociedad.
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Facultad de Medicina Humana
Universidad Privada Antenor Orrego - Trujillo
Año 1, Nº 1 - Octubre, 2001
ACTUALIZACIÓN DEL CURRÍCULO
DE LA ESCUELA DE
MEDICINA DE LA UPAO
GuillermoIzquierdoPretell
Profesor de la Facultad de Medicina - UPAO
Magíster en Medicina
Actualizar es la acción de convertir o transformar algún hecho o realidad pasados al hoy, al aquí entonces, al presente. Es un poner al día a
determinada situación. Esta acción requiere de una realidad. La nada o el
vacío, como el infinito, no se pueden actualizar. Se transforma la materia;
cada vez que se modifica libera energía, luego. Entonces en el universo se
dan leyes y principios que repercuten en la vida, asumiéndose que son la
actualización o el cambio lo único constante.
Vulgarmente el currículo puede entenderse como el plan de estudios,
pero en el argot educativo, currículo es un término cuya definición e
implicaciones puede llevar más de una clase de cuarenta y cinco minutos.
Sin duda la pedagogía hoy más que nunca es la disciplina necesaria en
todos los niveles; aprender o enseñar sin ella resulta un despropósito. Diremos entonces, tomando las ideas de la pedagogía, que el término currículo
es además del plan de estudios, la declaración explícita del tipo de profesional que la escuela quiere lograr. De alguna manera contiene un conjunto
de proposiciones hipotéticas que determinan una ideología científica, compatible con las ciencias sociales y adecuada a la realidad en determinado
período. Es la expresión sintetizada de las intenciones educacionales y el
planteamiento de estrategias alternativas para su logro.
El currículo puede dimensionarse en dos orientaciones: como inten-
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ción y como práctica. Así, a la formulación en un documento de las intenciones educacionales y al plan de estudios llamamos Diseño o Proyecto
Curricular; y al proceso de puesta en práctica, Desarrollo Curricular. La
puesta en práctica por cierto sirve para modificar el diseño, actualizándolo
a los condiciones reales.
La Escuela de Medicina de la UPAO, obligada por los alcances de la
ley para la acreditación (Ley Nª 27154 ), tiene que actualizar su currículo.
El proyecto curricular Medicina UPAO comprende los siguientes marcos
de referencia : 1) General, 2) teórico, 3) referencial, 4) académico, 5) estructural, 6) estratégico, 7) evaluativo y 8) administrativo. Los tres primeros describen los fines de la universidad, su legalidad, y presentan un rápido diagnóstico situacional de salud del país; el cuarto, el marco académico, contiene el perfil y las competencias del egresado, proponiéndose formar un Médico general de perfil amplio, comprometido con el desarrollo
del país, con sólida formación científica, ética y humana, que le permita
ser competitivo en el mercado laboral, así como emprender estudios de
postgrado. Se describen las funciones en el área de la atención médica
integral, investigación, educación, administración y médico-legal, acorde
con los objetivos curriculares.
Se formula como objeto de estudio el proceso Salud-Enfermedad, dando
prioridad al estudio de los problemas prevalentes de salud en la región y en el
país. En el marco estructural se han considerado ejes integradores y áreas
académicas. Las áreas académicas generales son cuatro: formación general,
ciencias biomédicas, ciencias sociomédicas y ciencias clínicas; se describe
el plan de estudios, dividido en 7 años, 52 asignaturas, y 313 créditos. Además de los ejes integradores y las áreas académicas, se ha formulado en el
documento una descripción de cinco etapas del plan de estudios : introducción, formación en las bases biológicas, fisiopatología y semiología, atención médica y salud pública, e internado. Cada etapa tiene un año de duración, excepto la de atención médica, que dura tres años.
En el marco estratégico, el diseño de la UPAO considera como norma de trabajo una permanente coordinación entre los docentes y directivos
de la Facultad, con el fin de lograr un aprendizaje significativo basado en
criterios técnicos unificados para el diseño silábico, garantizando el cono-
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HAMPI RUNA
cimiento del perfil y de los objetivos curriculares, desarrollando actividades
de aprendizaje basadas en la experiencia mediante un enfoque
problematizador, adoptando el profesor un rol facilitador.
En el marco evaluativo, se considera la evaluación del aprendizaje
con carácter formativo y sumativo. La evaluación curricular para analizar
el cumplimiento del plan de estudios, y la evaluación del personal docente.
El diseño termina con el marco administrativo, considerando la estructura
orgánica y la normatividad de la Facultad de Medicina.
Para actualizar el currículo se presenta a continuación una serie de
observaciones, fruto del análisis del proyecto curricular vigente, de entrevistas informales realizadas a docentes y alumnos, y particularmente, por
la participación como docente. Estas observaciones serán presentadas en
forma interrogativa, con el ánimo de permitir al grueso de docentes, directivos y fundamentalmente de los estudiantes, una reflexión para formular
un informe de actualización de currículo. Así, se señalan las siguientes
preguntas de especial interés:
1.
Dados los alcances de la Ley, Normas de Ejecución y Estándares
para Acreditación de Facultades, ¿deberían éstos incorporarse a los
diferentes marcos del currículo de la Escuela de Medicina de la
UPAO?
2.
Informados del perfil profesional y dada la carga académica con el
creditaje correspondiente, y para mantener concordancia entre perfil
y áreas académicas, ¿debería modificarse el porcentaje destinado a
cada área, y volver a seleccionar el contenido?
3.
Toda vez que el sistema educativo debe preparar para desenvolverse
en la sociedad, productiva y exitosamente, y que debemos dejar atrás
la enseñanza tradicional centrada en el profesor y en los contenidos,
pasando a una educación centrada en el alumno, ¿debería formularse
en el currículo como estrategia de aprendizaje el desarrollo de COMPETENCIAS para el médico que el país reclama?
4.
¿Debería especificarse en el documento y ponerse en práctica el METODO DE APRENDIZAJE BASADO EN LA SOLUCION DE PRO-
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BLEMAS para contribuir al logro de las COMPETENCIAS (macro-
habilidades)?
5.
Los ejes curriculares traducen la intencionalidad del proceso educativo. Entonces, si la formulación de los ejes por parte de la Escuela de
Medicina de la UPAO son cuatro: proceso salud-enfermedad, investigación en salud, prestación de servicios de salud, y bioética, ¿es explícita y clara la interrelación de ejes y contenidos ? ¿Vinculan estos
ejes los propósitos del proceso formativo con las demandas sociales?
6.
¿Debería centralizarse los temas de enseñanza, evitando superposiciones, socializando los contenidos y limitando la libertad del docente en el manejo temático ?, ¿debería formularse la relación docenciainvestigación para hacer medicina nacional, integrando el aporte internacional desde nuestra problemática?
7.
Si se posibilita el desarrollo de las competencias de los alumnos, ¿es
necesario redefinir los propósitos y estrategias de la evaluación?, ¿debería considerarse en el marco evaluativo el sentido y significado de
la autoevaluación, de la coevaluación y de la heteroevaluación?
8.
Dado que el docente médico no es pedagogo, ni pretende serlo, ¿debería consignarse en la planificación del tiempo de cada curso un
momento para difundir y conceptuar el perfil, la discusión de la sumilla
y las competencias, tanto como disponer un tiempo para la evaluación del proceso formativo global y el rendimiento de la escuela?
Las respuestas a las interrogantes planteadas podrán permitir la actualización curricular, y como quiera que la acreditación es tarea de todos,
en esta parte se exige el concurso de directivos, docentes y en especial, de
los alumnos, para que hagan suyas estas observaciones, y en base a sus
propias expectativas y experiencia emitan opinión abierta por escrito. Es
pertinente recordar que el único criterio que cercena la libertad de opinión
es el tiempo
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BIBLIOGRAFÍA
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POSNER G J: Análisis de Currículo. 2ª. Ed, Editorial McGrawHill. Colombia,2001, pp.:347.
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Facultad de Medicina Humana
Universidad Privada Antenor Orrego - Trujillo
Año 1, Nº 1 - Octubre, 2001
HACIA UNA NUEVA PRÁCTICA DE LA
ENSEÑANZA UNIVERSITARIA
AlejandroQuispeBerríos
Asesor Externo de la Facultad
de Medicina -UPAO
Las IDEAS tienen carácter instrumental, son herramientas de trabajo
que sirven para interpretar y modificar la realidad natural; cuanto más delicada es la herramienta, más difícil y peligroso será su uso, como es el caso
de las ideas que sobre docencia universitaria equivocadamente tenemos y
que a diferencia de otras ocupaciones, muchas veces nos introducimos a
una institución educativa a improvisar, y los resultados o víctimas bien
sabemos que son nuestros propios alumnos.
Siendo la docencia universitaria la profesión generadora de las demás
profesiones que ofertan nuestras universidades, tenemos que reconocer la
trascendencia que representa para los docentes, la necesidad de prepararse,
actualizarse y capacitarse, por que bajo su responsabilidad está la formación de hombres cultos y expertos en las diversas carreras profesionales
que se ofertan a la comunidad.
La Universidad Privada Antenor Orrego, que no obstante su corta
existencia viene afianzado su prestigio en nuestra región, tiene la obligación de poner en práctica cambios radicales de actitud y comportamientos actualizados, tanto de los docentes como de los planificadores y
diseñadores de los currículos. Pero también exige un cambio de actitud
docente-alumno, de modo que sea posible trastocar la mera trasmisión de
conocimientos, la mayoría de ellos desactualizados, por el aprendizaje
por competencias, para lograr nuestra acreditación como institución Universitaria.
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El docente universitario si es verdad que manifiesta motivaciones
crecientes para el perfeccionamiento científico en sus especialidades, también es verdad que muchos de ellos expresan cierta renuncia a la adquisición y empleo sistemático de las modernas tecnologías educativas. La
poca dedicación y en ocasiones la deficiente preparación científica pedagógica del docente universitario, produce en el alumno una sensación de
inseguridad y desconfianza respecto a la enseñanza. Pero más aún, es el
problema de la improvisación que suelen ser familiares en algunos docentes, que no aceptan cuestionamiento a sus puntos de vista porque su
ritual es “magíster dixit”.
Más de un analista de la problemática de la crisis universitaria en
nuestro país, coincide en cuestionar como una de sus causas, la deficiente
preparación técnico-pedagógica de nuestros docentes. Nosotros tenemos
el convencimiento de que urge la necesidad de programar y ejecutar cursos
de actualización y capacitación, que mejoren el proceso de enseñanzaaprendizaje en nuestra Universidad, en beneficio de una mejor formación
profesional de nuestros futuros graduandos.
El docente universitario debe ser un maestro que más que informar
conocimientos muchos de ellos desactualizados, procura con su ejemplo
en el ejercicio de la profesión, formar hábitos de investigación y de estudio, de responsabilidad y de eficiencia.
El rol del docente es preparar a los alumnos para asimilar los constantes cambios y enfrentar con éxito los desafíos del avance vertiginoso de la
ciencia y la tecnología. Vivimos tiempos de cambios acelerados. Las tendencias y enfoques sobre la educación en el mundo están caracterizadas
por los cambios en función de los nuevos conocimientos científicos, tecnológicos, y epistemológicos.
La adopción de un marco teórico para la formación de un proceso
educacional es fundamental; por ello debe explicitarse y garantizarse una
correlación entre el Proyecto académico Vs Modelo académico Vs Currículo, cuyo perfil profesional debe estar basado en competencias.
El neoliberalismo económico y político de nuestra época, y la revolución científica y tecnológica, han trastocado en todas las profesiones su
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visión tradicional de desempeño y de estudio. En el campo de la educación
universitaria se manifiesta en la contradicción entre el paradigma dominante de la pedagogía conductista y el paradigma cognitivo del constructivismo de los aprendizajes.
Una universidad no es una institución sagrada que se autojustifica
por el sólo hecho de existir; su objetivo principal es la formación de profesionales e investigadores con profunda motivación de servicio a su
comunidad,”(Dr. Jorome Bruner)
Nuestros estudiantes universitarios, ya no pueden aspirar a ser depositarios de la verdad, saber datos, hechos, fechas, repetir formulas y símbolos, etc. Deben entrenarse en saber articular inteligentemente toda la información asimilada en un sistema personal de conceptos sustantivos, que
sirvan de punto de partida o de referencia para nuevos aprendizajes basados en competencias.
La memorización de objetos y hechos, de ideas y principios, es inútil
y frustrante, cuando éstos no tienen su correlato con la utilidad que prestan
al alumno en su formación como profesional y como persona humana.
Debe el estudiante tratar en todo instante de implementar sus herramientas que le permitan desarrollar sus capacidades de racionamiento, de
análisis, de síntesis, así como su habilidad y destreza en dar solución a los
problemas que se le enfrentan como alumno y como persona, sin descuidar
su conciencia ética que le permita enmarcar su forma de trabajo y de vida
dentro de un marco axiológico, cuyos valores no sean letra muerta sino
formas de conducta diaria.
El estudiante universitario bien formado, sabe que él es el único artífice de su formación profesional con calidad y acreditación académica y
profesional, los docentes y las instituciones son sólo los medios que facilitan o dificultan su formación. Se hace urgente cambiar la educación centrada en la enseñanza y en el docente, por una educación centrada en el aprendizaje y en el alumno. El aprendizaje es una actividad propia del que aprende, y depende de su actividad mental y de su capacidad de comunicación
del alumno.
6 4
HAMPI RUNA
Para lograr este objetivo, debe brindarse oportunidad de acceso a la
práctica de relaciones interpersonales, a la inserción social y a las diferentes manifestaciones del conocimiento científico y tecnológico. Por ello
se dice que la educación centrada en el aprendizaje obliga a reconceptualizar: los objetivos, los contenidos, las estrategias, los materiales,
la evaluación y hasta la propia organización de nuestra Universidad; si
no centramos la educación en el aprendizaje, se corre el riesgo de seguir
haciendo lo mismo, aferrándose a practicas pedagógicas que se deben
cambiar
Por las consideraciones antes mencionadas, ese hace necesario que
nuestro docente universitario sea un:
a.
DOCENTE MODERADOR que redefina el aprendizaje que pretenda
lograr en los estudiantes, basado en una enseñanza que apoye, oriente
y potencie permanentemente los aprendizajes de los estudiantes. Resulta más útil ayudar a los alumnos a resolver un problema, que darles
a memorizar una regla o una respuesta ya hecha.
b.
DOCENTE INCITADOR o impulsor de actividades, a partir de las
cuales los estudiantes desarrollan y construyen sus aprendizajes. Antes de dictar contenidos desactualizados o verdades a medias, debe
promoverse la realización de proyectos y estimular la iniciativa individual en función de sus posibilidades y necesidades.
c.
DOCENTE ORGANIZADOR, que coordina y armoniza el trabajo de
los estudiantes al igual que hace un dirigente que organiza a sus vecinos para realizar una obra de utilidad pública; así también el docente
debe organizar a sus alumnos en grupos de trabajo, orientar sus actividades y hacer un seguimiento del trabajo que realizan.
d.
DOCENTE INVESTIGADOR, que instrumente su observación, que
busque y recoja información, y reflexione en base a los resultados
obtenidos para obtener conclusiones y tomar decisiones.
e.
DOCENTE COMUNICADOR, que se caracteriza por brindar confian-
za y tranquilidad a los alumnos, creando relaciones de convivencia y
bienestar que son necesarios para un verdadero aprendizaje.
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6 5
En resumen, urge lograr un cambio en la práctica pedagógica de nuestros docentes, de modo que esta responda apropiadamente a los requerimientos del aprendizaje de nuestros estudiantes, a las necesidades y características de nuestra comunidad y a las exigencias científicas y tecnológicas del momento histórico. Los saberes son el resultado de un proceso de
representación y construcción mental de un objeto cualquiera. Un saber es
construido por el alumno cuando asume una información que le permite
problematizar las actividades que vive cotidianamente y que con la ayuda
del docente modifica sus imágenes mentales, construye nuevos objetos,
cambia su actuación y trasforma sus propios aprendizajes.
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Facultad de Medicina Humana
Universidad Privada Antenor Orrego - Trujillo
Año 1, Nº 1 - Octubre, 2001
ENSEÑANZA DE LAS DISCIPLINAS
INTEGRADAS MORFOFISIOLOGICAS
I Y II EN LA UPAO
Juan Milla Pajuelo
Ex Profesor de Fisiología de la Universidad Nacional de Trujillo
Coordinador del Curso Integrado de Fisiología de la UPAO
INTRODUCCIÓN
El presente relato tiene por objeto explicar en forma sencilla por demás entendible el porqué se utiliza nuevas modalidades de enseñanza en
medicina teniendo en cuenta, sobre todo la experiencia del autor en la enseñanza tradicional es decir por disciplinas separadas por mas de treinta
años y actualmente en las nuevas formas de enseñanza denominadas modernas como son los cursos Integrados.
Los principios que sustentan la metodología y técnicas de aprendizaje son los siguientes:
- Centrado en el estudiante
- Aprendizaje aplicando la metodología de la investigación científica.
- La integración de las disciplinas se hará a nivel de la estructura –
función
- El conocimiento se construye no se transmite
- Técnicas de aprendizaje activas
- Desarrollo de competencias unidas a la autoevaluación
- Énfasis en el aprendizaje proceso, más que en el conocimiento estado
- Aplicación de la evaluación formativa y sumativa.
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6 7
TERMINOS QUE DEBEN CONOCERSE
DISCIPLINA.- Conjunto específico de conocimientos, susceptible de
ser enseñado y que tiene sus propios antecedentes en cuanto a educación,
formación, procedimientos, métodos y áreas de contenido.
MULTIDISCIPLINARIO.- Yuxtaposición de diversas disciplinas que no
tienen relación aparente.
PLURIDISCIPLINARIO.- Yuxtaposición de disciplinas que se supone
mas o menos relacionadas.
INTERDISCIPLINARIO.- Interacción existente entre dos o más disciplinas diferentes. Tal interacción puede ir desde la simple comunicación de
ideas hasta la integración mutua de conceptos, métodos, procedimientos,
terminología etc. Su organización es el resultado de un esfuerzo común,
alrededor de un problema común.
TRANSDISCIPLINARIO.- Establecimiento de una axiomática común
para un conjunto de disciplinas.
ESTADO ACTUAL DE LA ENSEÑANZA DE LOS CONOCIMIENTOS
La tendencia mundial es y será crear cada vez mas disciplinas y
como cada día se desarrollan más conocimientos éstos crecen cada vez
más, llegando tendiente a formar subdisciplinas con alto grado de especialización tratando de disgregar o dividir y conocer mejor cada una de
sus partes disgregadas. Así tenemos Fisiología celular, Fisiología de la
mitocondria, etc.
Cuanto más investigación se realice, más fragmentación del conocimiento existirá, pero esto significa costo, toda investigación significa cada
vez más gasto y por lo tanto la existencia de las subdisciplinas se hará cada
vez más corta o pequeña sobre todo en relación a la enseñanza.
Como subsistir para que siga la investigación a la vez que sirva para
una vida más prolongada de las subdisciplinas. Esta subsistencia de investigación se hace a base de unir subdisciplinas afines y por qué no de disci-
HAMPI RUNA
6 8
plinas y así vemos que cursos que antes fueron irreconciliables, ahora se
han unido como cursos únicos. Así tenemos en medicina la Histopatología;
en cursos básicos, tenemos la Fisicoquímica.
Esta tendencia de unirse ¿será sólo para subsistir o se trata de una
necesidad de la sociedad del mañana para la formación de individuos
polivalentes?.
COMO SURGEN LOS CURSOS INTEGRADOS
Los problemas de salud, que se presentan no son solo de una parte
del saber, sobre todo en medicina. Acaso Ud. conoce que solo existen
enfermedades anatómicas, o solo existen problemas fisiológicos o
embriológicos.
Las enfermedades son disturbios de la normalidad, u homeostásis
(como explicaba Claude Bernard ) ya sea en más o en menos causando una
serie de alteraciones que necesitan ser explicados desde un punto de vista
anatómico, fisiológico, embriológico histológico o molecular. Esto sucede
en la realidad. Entonces, cómo no unir estas disciplinas para poder explicar
mejor toda la sintomatología que presenta este paciente.
Y mejor aún sería unir todas estas disciplinas en un solo curso para la
enseñanza del alumno de medicina.
Esta tendencia de unirse ¿será sólo para subsistir o se trata de una
necesidad de la sociedad del mañana para la formación de individuos
polivalentes?
Hay muchos refranes que pueden explicarlo sin tanta filosofía. Uno
de ellos es "La unión hace la fuerza", es decir, básico para la subsistencia es
la unión de las subdisciplinas
Igualmente estos cursos se forman como necesidad de la sociedad
para la formación de individuos polivalentes para la solución de los problemas de salud en el caso de Medicina.
La yuxtaposición de disciplinas relacionadas entre sí para solucionar
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6 9
problemas comunes en las cuales cada disciplina tiene puntos de contacto
y así se podrá ir superando esta fragmentación y aislamiento del saber se
hace imprescindible.
Si esto se alcanza en el modo de transmisión del conocimiento, se
modificará y transformará las formas de aprendizaje, de allí parte la formación de cursos integrados en la enseñanza actual.
Es así como actualmente se han unido los cursos de Anatomía, Fisiología, Histología y Embriología, para formar el curso de Morfofisiología I,
que trata del aprendizaje de lo relacionado con el sistema nervioso,
endocrinológico y sistema reproductor humano.
Y de Morfofisiología II, que trata del estudio del sistema cardiovascular, respiratorio renal, digestivo y metabólico.
Esta forma de aprendizaje está dando resultados bastante satisfactorios según encuestas realizadas a través de los usuarios, es decir de los
pacientes, que ven la gama de conocimientos y la forma como se desenvuelven los alumnos de medicina que llevan estas formas de aprendizaje.
Espero que con esta forma sencilla haya podido llegar a explicar y
que sea entendible a la mayoría de personas, sobre todo los padres de
familia que han confiado en nosotros a sus hijos para la formación de
una carrera por demás sacrificada, pero que les dará grandes satisfacciones personales.
RESUMEN
El conocimiento que se transmite en las universidades esta cada vez
más fragmentado por el desarrollo de la investigación, lo cual determina la
preparación de individuos capacitados para el desarrollo de funciones limitadas. La tendencia actual es cambiar la manera disciplinaria de transmitir
el conocimiento basándose en el análisis de problemas concretos que se
producen en la totalidad social, con un enfoque interdisciplinario o integrado acorde con su subsistencia.
HAMPI RUNA
7 0
REFERENCIAS
(1)
Bernard C. Principes de médecine experimentale. Paris. Presses
Universitaires de France, 1947.
(2)
El Seminario sobre la Interdisciplinariedad en las Universidades, organizado por el CERI (OECD) en colaboración con el Ministerio francés de Educación Nacional se efectuó en la Universidad de Niza, Francia, del 7 al 12
de setiembre de 1970
(3)
Michaud, G. Conclusiones generales, En ; Interdisciplinariedad. Problemas de la enseñanza y de la investigación en las universidades. México,
Asociación Nacional de Universidades e Institutos de Enseñanza Superior, 1975
(4)
Jantsch, E, Towards interdisciplinarity and transdisciplinatity in education
and innovation, En; Interdisciplinary-Problems of Teaching and Research in
Universities, París, CERI-OECD. 1972
(5)
Yepez R. Lo abstracto y lo concreto, lo disciplinario y lo interdisciplinario en
la enseñanza de las ciencias fisiológicas. Educ. Med. Salud, Vol 11, No. 4,
1977
(6)
Milla P.y Colab. Silabo de Morfofisiologia I, Escuela de Medicina de la UPAO
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INVESTIGACIONES
Y EXPLORACIONES
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Facultad de Medicina Humana
Universidad Privada Antenor Orrego - Trujillo
Año 1, Nº 1 - Octubre, 2001
HISTORIA FAMILIAR, CONSUMO DE TABACO
Y ALCOHOL, Y HÁBITOS DIETÉTICOS:
FACTORES DE RIESGO DE ULCERA PÉPTICA
MiguelTresierraAyala
Médico del Hospital de la Esperanza
Florián Rodríguez, Ana; Romero Bravo, Ruth;
y Boncún Bravo, Sheyla
Estudiantes de la Facultad de Medicina - UPAO
RESUMEN
OBJETIVOS. Determinar si la historia familiar de úlcera péptica, los
hábitos dietéticos y el consumo de tabaco y alcohol son factores de riesgo
de úlcera péptica.
MATERIAL Y MÉTODO. Estudio analítico, retrospectivo y observacional, de 88 casos de úlcera péptica confirmada con diagnóstico
endoscópico y 88 RESULTADOS Y CONCLUSIONES: Las personas con historia familiar de úlcera péptica tienen 1.32 veces más probabilidades de
desarrollar la enfermedad que aquellas que no tienen ese antecedente familiar; el consumo de tabaco eleva 1.65 veces, el de alcohol 1.22 veces y el
café aumenta 1.24 veces más el riesgo de desarrollar úlcera péptica; respecto a hábitos dietéticos, el horario variable de ingesta de alimentos aumenta 1.81 veces el riesgo de desarrollar úlcera que la ingesta de alimentos
en horario regular, la comida salada eleva 1.27 veces y la comida muy
condimentada 1.79 veces más el riesgo de enfermar con úlcera péptica; el
consumo de ají en la dieta disminuyó a 0.56 veces la probabilidad de hacer
úlcera péptica.
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7 4
La historia familiar de úlcera péptica, el consumo de tabaco y alcohol,
el horario variable de ingesta de alimentos, y los excesos de sal, condimentos y café constituyeron factores de riesgo para el desarrollo de úlcera
péptica. El consumo de ají constituyó un factor de protección para el desarrollo de la enfermedad
PALABRAS CLAVES. Historia familiar. Tabaco. Alcohol. Hábitos die-
téticos. Factores de riesgo. Ulcera péptica. Controles pareados.
Investigación realizada en el Servicio Gastroenterología del Hospital
Víctor Lazarte de EsSalud. Trujillo, año 2000.
INTRODUCCION
La úlcera péptica (UP), se define como una pérdida circunscrita de
tejido, que alcanza las capas mucosa, submucosa y muscular, producida en
las partes del tubo digestivo expuestas a la acción del jugo gástrico(1). Se
calcula que entre el 5 y 10 % de la población general presentará una úlcera
péptica en algún momento de su vida y como enfermedad recurrente al
menos el 50 % de los pacientes presentarán una recaída en 5 años, asimismo su mortalidad aumenta con la edad, aún años después del evento(2).
No existe una teoría única sobre la patogénesis de la úlcera péptica,
actualmente se acepta que ésta se desarrolla cuando factores injuriantes de
la mucosa, superan a los factores protectores de las mismas(3,4,5). La úlcera
representa entonces una enfermedad multifactorial. Actualmente se conocen tres causas de gran importancia de úlcera péptica: Infección por
Helicobacter pylori, uso de antiinflamatorios no esteroideos(4,6,7,8) y estados patológicos hipersecretorios como síndrome de Zollinger Ellison (5,9,10).
La edad comprendida entre la cuarta y sexta década de la vida y el
sexo masculino son factores de riesgo aceptados(10,11,12,13,14), sin embargo
es mucho menos clara la relación establecida entre úlcera péptica y otros
factores como historia familiar de úlcera péptica, consumo de La edad comprendida entre la cuarta y sexta década de la vida y el sexo masculino son
factores de riesgo aceptados (10,11,12,13,14), sin embargo es mucho menos
clara la relación establecida entre úlcera tabaco, ingesta de alcohol, hábitos
dietéticos, eventos de vida estresantes (8, 9).
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7 5
Estudios realizados (3, 6, 14, 15), señalan a la historia familiar como factor de riesgo para úlcera péptica, atribuible a factores genéticos.
Otras investigaciones (7,14, 16, 17,18) han encontrado al tabaco como factor
de riesgo, en mayor porcentaje para desarrollo de úlcera duodenal. Pérez
(19), encuentra que este es un factor asociado en el 13.1 % de 122 pacientes
con úlcera gástrica en Trujillo.
El alcohol es una agente lesivo de la mucosa gástrica (20, 21, 22), induce
alteraciones en la circulación gástrica (23). Sin embargo, se ha encontrado
que incrementa solo mínimamente el de úlcera(20). Otras investigaciones(12,24)
han demostrado que no contribuye como factor de riesgo, o inclusive lo
disminuye(7,21).
Las investigaciones respecto a los hábitos dietéticos concluyen que el
riesgo de úlcera péptica aumenta con la ingesta de alimentos a diferentes
horas (16) o con el consumo de ciertos tipos de comidas: comida salada (21, 27
y 28), leche (29), café (24). La relación del café, condimentos, ají con el desarrollo de la enfermedad no esta bien definido.
Consideramos motivo de nuestra investigación esclarecer la relación
entre úlcera péptica y la exposición a factores no bien definidos: historia
familiar de úlcera péptica, hábitos dietéticos y consumo de tabaco y alcohol. El objetivo es determinar si la historia familiar de úlcera péptica, el
consumo de tabaco, alcohol, y ciertos hábitos dietéticos son factores de
riesgo para úlcera péptica. Para conseguir este objetivo nos planteamos
¿qué relación existe entre la historia familiar de úlcera péptica, hábitos
dietéticos y consumo de tabaco y alcohol con el desarrollo de úlcera péptica?
MATERIAL Y METODO
Se realizó un estudio analítico retrospectivo y observacional tipo casos y controles, en la ciudad de Trujillo, durante los meses de Enero a
Marzo del año 2000.
El grupo de casos, correspondió a pacientes con diagnóstico
endoscópico de úlcera péptica (gástrica, duodenal o gástrica-duodenal,
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7 6
únicas o múltiples, cicatrizadas o activas) realizado en el Servicio de
Gastroenterología del Hospital Víctor Lazarte ESSALUD, cuyas edades
estuvieron entre la tercera y sexta década de la vida. Se excluyeron a pacientes con diagnóstico endoscópico de cáncer gástrico o tumoración sospechosa de él en la endoscopía, pues aunque esta patología tiene factores
de riesgo similares a la úlcera péptica, pueden también asociarse otro tipo
de factores propios de la neoplasia maligna (21).
El grupo de controles, correspondió a pacientes pareados en edad,
sexo, estado civil, nivel socioeconómico y ocupación; a quienes se les realizaron estudios endoscópicos, encontrándose hallazgos normales.
DEFINICIONES OPERACIONALES
1.
Historia Familiar de Úlcera Péptica: Se consideró historia familiar
positiva sólo para padres o familiares en primer grado con diagnóstico endoscópico de úlcera péptica.
2.
Consumo de Alcohol: Se consideró como consumo de alcohol a la
ingesta de más de 30 vasos medianos (01 vaso mediano = 200 ml) de
cerveza ó 10 vasos de ron, pisco o similar, al mes, durante un tiempo
no menor de seis meses.
3.
Consumo de Cigarrillos: Se consideró como consumo de cigarrillos, el fumar más de 30 cigarrillos mensuales, por un tiempo mínimo
de seis meses años.
4.
Hábitos Dietéticos: Horario irregular de consumo de alimentos: cuando la persona consume alimentos en horarios diferentes, durante un
tiempo no menor de tres meses.
· Comida salada: Cuando la persona agrega sal adicional a sus comidas a diario, durante un plazo no menor de tres meses.
· Comida condimentada: cuando consume más de dos veces a la semana comidas muy condimentadas (como pollo a la brasa, parrillas,
guisos, churrascos, anticuchos, mollejas, etc ), durante un mínimo de
tres meses.
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· Consumo de ají: Se consideró como consumo de ají, a la ingesta
diaria de ají, durante un tiempo mínimo de tres meses.
· Consumo de café: Se consideró como consumo de café, a la ingesta
de una o más tazas de café a diario, durante un tiempo mínimo de
tres meses.
El tamaño de la muestra se calculó de acuerdo con la fórmula para
estudios comparativos, se tomó para el cálculo de la muestra el factor con
mayor Odds Ratio, encontrado en la literatura (30).
Luego de los cálculos la muestra estuvo constituida por 88 casos y 88
controles, siendo estos seleccionados al azar mediante la tabla de números
aleatorios. A los pacientes seleccionados (casos y controles) se les realizó
una encuesta dirigida a investigar datos referentes a las variables en estudio, según formato previamente elaborado.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para el análisis estadístico se calculó la fuerza de asociación Odds
Ratio, con los intervalos de confianza al 95% y la prueba Chi cuadrado de
Mantel Haenzel. En el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico
SPSS versión 9.0 y EpiInfo 2000.
RESULTADOS
Cuadro 1. HISTORIA FAMILIAR Y ULCERA PEPTICA
ULCERA PEPTICA
HISTORIA
FAMILIAR
CASOS
CONTROLES
SI
20
16
36
NO
68
72
140
TOTAL
88
88
176
ODDS RATIO = 1.32
Intervalos de confianza: 0.60 < 0.R < 2.95 P = 0.456
TOTAL
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7 8
Cuadro 2. CONSUMO DE TABACO Y ULCERA PEPTICA
ULCERA PEPTICA
CONSUMO
DE
TABACO
CASOS
CONTROLES
TOTAL
SI
36
26
62
NO
52
62
114
TOTAL
88
88
176
ODDS RATIO = 1.65
Intervalos de confianza: 0.84 < 0.R < 3.24 P=0.115
Cuadro 3. CONSUMO DE ALCOHOL Y ULCERA PEPTICA
ULCERA PEPTICA
CONSUMO
DE
ALCOHOL
CASOS
CONTROLES
TOTAL
SI
60
56
116
NO
28
32
60
TOTAL
88
88
176
ODDS RATIO = 1.22
Intervalos de confianza: 0.63 < 0.R < 2.40 P=0.525
Cuadro 4. HORARIO DE COMIDAS Y ULCERA PEPTICA
ULCERA PEPTICA
HORARIO
DE
COMIDAS
CASOS
CONTROLES
TOTAL
REGULAR
28
18
46
IRREGULAR
60
70
130
TOTAL
88
88
176
ODDS RATIO = 1.81
Intervalos de confianza: 0.87 < 0.R < 3.81 P=0.087
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7 9
Cuadro 5. CONSUMO DE COMIDA SALADA Y ULCERA
PEPTICA
ULCERA PEPTICA
COMIDA
SALADA
CASOS
CONTROLES
TOTAL
SI
24
20
44
NO
64
68
13 2
TOTAL
88
88
17 6
ODDS RATIO = 1.27
Intervalos de confianza: 0.61 < 0.R < 2.67 P=0.487
Cuadro 6. CONSUMO DE COMIDA CONDIMENTADA
Y ULCERA PEPTICA
ULCERA PEPTICA
COMIDA
CONDIMENTADA
CASOS
CONTROLES
TOTAL
SI
60
48
10 8
NO
28
40
68
TOTAL
88
88
17 6
ODDS RATIO = 1.79
Intervalos de confianza: 0.92 < 0.R < 3.46 P=0.063
Cuadro 7. CONSUMO DE AJI Y ULCERA PEPTICA
ULCERA PEPTICA
CONSUMO
DE AJI
CASOS
CONTROLES
TOTAL
SI
48
60
10 8
NO
40
28
68
TOTAL
88
88
17 6
ODDS RATIO = 0.56
Intervalos de confianza: 0.29 < 0.R < 1.08 P=0.063.
HAMPI RUNA
8 0
Cuadro 8. CONSUMO DE CAFE Y ÚLCERA PÉPTICA
ULCERA PEPTICA
CONSUMO
DE CAFÉ
CASOS
CONTROLES
TOTAL
SI
64
60
124
NO
24
28
52
TOTAL
88
88
17 6
ODDS RATIO = 1.24
Intervalos de confianza: 0.62 < 0.R < 2.51 P=0.504.
DISCUSION
Considerando que la úlcera péptica representa una enfermedad
multifactorial, en el presente trabajo tratamos de esclarecer la relación entre algunos de los factores considerados de riesgo y el desarrollo de la enfermedad.
Sobre la base de nuestros resultados encontramos que las personas
con historia familiar de úlcera péptica tuvieron 1.32 veces más riesgo de
enfermar por úlcera que aquellas que no tuvieron esos antecedentes familiares (Cuadro 1). Diversos estudios indican que esta asociación podría
deberse a factores genéticos(14) o a otros de origen ambiental (ambiente
compartido) o a ambos(27,28,29). Un estudio realizado en EE.UU.(14) en mellizos, muestra que la prevalencia de la enfermedad fue mayor en gemelos
monocigotos que en heterocigotos. En contra de esto, estudios recientes(27,
28, 29) sugieren que los casos de «úlcera familiar» podrían deberse a la infección intrafamiliar por una misma cepa de Helicobacter pylori y que, en
algunos ulcerosos, la hiperpepsinogenemia podría ser secundaria a factores ambientales tales como el tabaco y la infección por Helicobacter pylori.
En nuestra serie, se encontró que personas que consumen tabaco tienen 1.65 veces más riesgo de desarrollar úlcera que aquellas que no lo
consumen.(Cuadro 2). Un estudio realizado en España(30) encuentra que
entre los fumadores hay tres veces más úlceras gástricas y duodenales que
entre los no fumadores. Un estudio(14) que realiza una correlación entre
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8 1
factores genéticos y ambientales, muestra de los factores ambientes, el
consumo de tabaco es el factor de mayor riesgo para desarrollar úlcera
péptica. En los fumadores además está comprobado que existe una disminución de la secreción pancreato-biliar de bicarbonato, que determina menor neutralización duodenal de ácido, además la nicotina aumenta el reflujo
gastro-duodenal, disminuye la síntesis de prostaglandinas y disminuye el
riego sanguíneo a la mucosa intestinal(17, 29).
A pesar de que no se ha demostrado que el alcohol y la cafeína produzcan úlcera péptica, en nuestra investigación encontramos que las personas que consumen alcohol tuvieron 1.22 veces más probabilidad de desarrollar úlcera péptica que las que no lo consumen (Cuadro 3); y que el
consumo de café implica 1.24 veces más probabilidad de desarrollar la
enfermedad (Cuadro 8). Con respecto al consumo de alcohol, un estudio
realizado en Gran Bretaña(8), sin embargo encuentra que este disminuye el
riesgo de desarrollar úlcera. En relación al consumo de café, este aumenta
notablemente la secreción de ácido clorhídrico del jugo gástrico con la
consecuente acidez y regurgitaciones ácidas (regreso del contenido gástrico hacia la faringe con sensación de quemadura)(25, 30). Dos estudios de
investigación(21, 22) muestran que no existe asociación significativa entre el
consumo de café y úlcera péptica, incluso se ha encontrado una relación
inversa.
En nuestra investigación, se encontró que las personas que consumen
sus alimentos en horario variable tuvieron 1.81 veces más riesgo de desarrollar úlcera péptica que las personas que tienen un horario regular (Cuadro 4). Lo anterior confirma la posibilidad de que en los períodos de ayuno
prolongado, los efectos erosivos de los ácidos sobre la mucosa intestinal
sean favorecedores de la aparición de la enfermedad en estudio. Así mismo, como el horario variable de las comidas se asocia, con frecuencia, a
tensión y preocupación, se podría estimular la base cefálica de la secreción
ácida, lo que podría contribuir al desarrollo de la úlcera péptica(2, 13).
Las personas que consumen comida salada tuvieron 1.27 veces mayor riesgo de desarrollar úlcera péptica y la comida muy condimentada
incrementó en 1.79 veces la probabilidad de desarrollar úlcera péptica.
(Cuadro 5 y 6). Estos resultados concuerdan con investigaciones de Ikuto(21)
HAMPI RUNA
8 2
quien encuentra que el uso de sal de mesa y de condimentos incrementa el
riesgo de desarrollar úlcera péptica. Yashiro(16) encuentra este riesgo positivo y que incluso el consumo de comida salada incrementa el riesgo de
infección de Helicobacter pylori.
Encontramos que el consumo de ají, disminuye la probabilidad de
desarrollar úlcera péptica, pues las personas que lo consumen tienen 0.56
veces riesgo de desarrollar la enfermedad en comparación con el teórico
riesgo 1 de las personas que no consumen ají. (Cuadro7). Este hallazgo,
contradictorio con el conocimiento común, se confirma con los resultados
de otras investigaciones (22, 27, 30), que indican que el ají tiene un efecto
gastroprotector a través de la capsalcina, que es su ingrediente picante, ésto
se demuestra en animales de laboratorio, donde se encuentra que la administración oral de esta sustancia reduce la injuria gástrica inducida por el
etanol, su mecanismo sería el incrementando la producción de mucus y
reduciendo la depleción del mismo(22, 27, 30).
CONCLUSIONES
La historia familiar de úlcera péptica, el consumo de tabaco, alcohol,
el horario variable de ingesta de alimentos, el consumo de sal, condimentos y café constituyen factores de riesgo para el desarrollo de úlcera péptica.
El consumo de ají constituye un factor de protección para el desarrollo de
esta enfermedad.
Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociación
con el desarrollo de úlcera péptica son el consumo de tabaco, el comer en
horarios irregulares y el consumo de condimentos.
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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
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HAMPI RUNA
Facultad de Medicina Humana
Universidad Privada Antenor Orrego - Trujillo
Año 1, Nº 1 - Octubre, 2001
MUCOCELE APENDICULAR:
A PROPÓSITO DE UN CASO
Juan Díaz Plasencia
Jefe del Departamento de Cirugía del Hospital de Belén.
Coordinador del Curso de Cirugía - Facultad de Medicina, UPAO
Consuelo Peláez Esquerre, Thierry Balmaceda Fraselle, Othoniel
Burgos Chávez, Edgar Yan Quiroz, Miguel Angel Barandiarán Dejo
Estudiantes de la Facultad de Medicina de la UPAO
RESUMEN
Se presenta el caso de un Mucocele Apendicular, el cual es una rara
enfermedad que se presentó en un paciente de 81 años de edad. Clínicamente
se manifiestó con dolor abdominal, cambios en los hábitos defecatorios,
pérdida de peso, hiporexia, dispepsia, masa abdominal en hipogastrio y
flatulencias. El tratamiento quirúrgico consistió en apendicectomía. El paciente evolucionó favorablemente.
Palabras Clave: Mucocele, Masa abdominal, apencicectomía
INTRODUCCIÓN
La dilatación de la luz apendicular por la presencia de secreciones
mucinosas se denomina mucocele. El diagnostico frecuentemente se hace
transoperatoriamente 1,2,3,5 debido a su posible malignidad o desarrollo de
pseudomixoma, es importante que el cirujano pueda reconocer la existencia de un mucocele, y llevar a cabo un tratamiento adecuado. El mucocele
apendicular es raro, aparece en el 0.2-0.3% de los pacientes apendicec-
8 6
HAMPI RUNA
tomizados2 aproximadamente el 25% de los pacientes son asintomáticos, la
mayoría se presenta con dolor en cuadrante inferior derecho (64%) agudo
o crónico, alteración en el tránsito intestinal, masa palpable y menos frecuentemente ocurre intususcepción, sangrado gastrointestinal dolor cólico intermitente, infección secundaria.2 El presente artículo a propósito de
un caso tiene como objetivo discutir las características clínicas de presentación, y las implicancias diagnósticas y terapéuticas del mucocele
apendicular.
CASO CLINICO
Paciente varón de 81 años, procedente de La Esperanza (distrito de
Trujillo), ingresa al Hospital Belén de Trujillo el 5-06-01 por presentar
distensión, dolor abdominal difuso, tipo cólico, de moderada-severa intensidad que le impide la deambulación. Además señala hiporexia y pérdida
de peso de + 10 kilos en los últimos 2 meses. Paciente refiere que hace
aproximadamente 18 meses presenta distensión abdominal lenta y progresiva asociada a dispepsia a alimentos condimentados y dolor abdominal
difuso que se intensifica hasta hacerse insoportable. Concomitantemente
desde el inicio de la enfermedad presenta halitosis y flatulencia que persiste hasta el momento del ingreso. Desde hace 3 meses advierte una masa
abdominal en región hipogástrica, indolora, de crecimiento progresivo. Diez
días antes del ingreso el paciente nota edema escrotal bilateral a predominio del lado derecho asociado a dolor tipo urente en esa zona con irradiación a todo el miembro inferior derecho, en especial la parte anterior del
muslo, dificultándole la deambulación. Por aumento y persistencia de éstos síntomas acude a Consultorio Externo de Oncología de este nosocomio. Al examen físico: paciente crónicamente enfermo, lúcido, en decúbito dorsal obligado, sin signos de dificultad respiratoria, fascies dolorosas.
Abdomen: Se aprecia y palpa masa suprapúbica de aproximadamente 12 x
13 cm, ovoide, de consistencia blanda, remitente, relativamente móvil, dolorosa la desplazamiento horizontal, lo cual desencadena dolor referido en
la cara anterior del muslo derecho, bordes nítidos, superficie lisa, no se
palpa borde hepático. Timpanismo conservado (Fig.1). Resto del examen
no contributorio. Se decide su hospitalización con el diagnóstico de Neoplasia intraabdominal de etiología a determinar. Exámenes auxiliares de
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
8 7
ingreso: Hb: 13.9 g/dL, Hto: 43% Hm: 8200 (4-72-2-0-4-18), Glucosa 123
mg/dL, Creatinina 0.8 mg/dL, Orina: Gram s/c se observan bacilos gram
negativos (leucocitos 20-25 por campo); radiografía de Tórax: Pulmones y
dilatación aórtica normales, leve llenamiento cardiaco; ecografía: señala
hidronefrosis derecha vs quiste renal derecho (Fig.2); urografía excretoria
más cistografía: señala hipertrofia prostática vs hidronefrosis derecha
(Fig.3). Es conducido a Sala de Operaciones para realizarle una laparotomía
exploratoria, encontrándose tumor de aproximadamente 15 x 12 cm, superficie lisa, encapsulada, quística, dependiente, a 2/3 del apéndice cecal
(Fig.3). Su cara lateral izquierda se encuentra adherida al Ileon distal en
una longitud de 6 x 2cm y en su cara lateral derecha adherida al ciego en un
área de 4 x 3cm y en su cara posterior se adhiere al retroperitoneo sobre el
psoas derecho y el borde superior de vejiga, comprimiendo el ureter derecho en los 10 cm proximales a la vejiga (Fig.4). El diagnóstico post
operatorio fue Mucocele Apendicular. El paciente evolucionó favorablemente saliendo de alta el 15-06-01.
DISCUSIÓN
Se denomina mucocele a la dilatación del apéndice vermiforme1,2 y el
diagnóstico generalmente es transoperatorio1,3,4,5 El término es controvertido, y se sugiere que se abandone 6 debido a ser únicamente descriptivo
sin tener aplicaciones desde el punto de vista diagnóstico, ya que su causa
puede ser benigna (hiperplasia o adenoma) o maligna (adenocarcinoma)1,6.
Algunas de las manifestaciones clínicas del mucocele comunicados en la
literatura son: dolor abdominal, alteraciones en el hábito intestinal, manifestaciones urinarias y efecto de masa1,5,6,7,8,9. Desafortunadamente estas
manifestaciones son inespecíficas, por lo que frecuentemente el diagnóstico no se sospecha preoperatoriamente1,2,3,5,6,7 así como se pudo evidenciar
en nuestro caso. En la mayor parte de las series se menciona que hubo
exacerbación del cuadro clínico o complicaciones que hicieron sospechar
de apendicitis aguda,1,2,3,5,6,7 estableciéndose el diagnóstico transoperatoriamente. Con menor frecuencia es posible plantear el diagnóstico de manera preoperatoria. Las mayores posibilidades de una entidad benigna permitirán que la apendicectomía sea todo el tratamiento requerido en la mayoría de los casos. Sin embargo si transoperatoriamente se informa malig-
8 8
HAMPI RUNA
nidad, existen suficientes datos en la literatura para justificar una
hemicolectomia derecha con anastomosis primaria con un riesgo aceptable
a pesar de la ausencia de preparación colónica.1,3,7,8,9,10,11 Aunque hay controversia de las ventajas en términos de recurrencia y sobrevida con el
cistoadenocarcinoma, se ha demostrado que hay un mejor estadiaje y menor recurrencia con este procedimiento.3,5 El pronóstico depende de la existencia de malignidad, del estadiaje y del tratamiento empleado. Debe
recalcarse la importancia de que no se produzca perforación del apéndice
vermiforme durante la resección de un mucocele, por la posibilidad de desarrollo de pseudomixoma peritoneal11,12 aún en pacientes con mucocele
benigno. En los casos de cistoadenocarcinoma con diseminación peritoneal,
está justificado un tratamiento agresivo con cirugía citorreductora debido a
que la principal causa de mortalidad y el mayor deterioro en la calidad de
vida se debe a cuadros obstructivos que provoca dicha afección.
Las lesiones hiperplásicas tanto benignas (como en nuestro caso) como
malignas se asocian a dilatación apendicular secundaria a la secreción
mucinosa. En la hiperplasia mucosa se observan células columnares
mucosecretoras de aspecto innocuo que producen copiosas cantidades de
mucina, pero no hay signos de ruptura apendicular, ni de implantes
mucinosos peritoneales.4 Las características histológicas de los cistoadenomas y cistoadenocarcinomas son similares a los de sus homónimos del
ovario. En los cistoadenomas la dilatación de luz se asocia a una perforación apendicular en el 20% de los casos, dando lugar a colecciones localizadas de moco que se adhieren a la serosa del apéndice o flotan libremente
en la cavidad peritoneal. En el examen histológico de este moco no se
observan células neoplásicas, y la apendicetomía es curativa. Los
cistoadenocarcinomas mucinosos son cinco veces menos frecuentes que
los cistoadenomas. Microscópicamente producen una dilatación quística
rellena de mucina, indistinguible de la que se producen en los tumores
benignos. Sin embargo, con frecuencia se observa infiltración de la pared
apendicular por las células neoplásicas y extensión más allá del apéndice
en forma de implantes peritoneales. En la enfermedad plenamente establecida, la cavidad se encuentra distendida por una masa semisólida de mucina
(pseudomixoma peritoneal) en la que se identifican células adenocarcinomatosas anaplásicas. Por tanto, la diseminación intraperitoneal de este
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8 9
carcinoma mucosecretor es idéntica en aspecto y pronóstico a la de los
cistoadenocarcinomas mucinosos del ovario.1,4
Alrededor de 25% de los mucoceles resultan de hiperplasia de mucosa. Estos típicamente tienen una distensión mínima, adenomas mucosos,
los cuales constituyen alrededor de 60%.4 Los mucoceles son típicamente
asintomáticos y encontrados accidentalmente en el acto operatorio, como
en nuestro caso. Mucoceles de hasta 40 x 24 x 20 cms han sido comunicados. 5,13,14 Si no hay células presentes en peritoneo el pronóstico es excelente. El cistoadenocarcinoma mucinoso constituye el 10-15% de los casos
y son más propensos a dar sintomatología. Este diagnóstico es hecho sea
por glándulas neoplásicas invadiendo paredes o por células en la serosa
peritoneal. Se piensa que el pseudomixoma peritoneal es una complicación
solamente del cistoadenocarcinoma mucinoso.14,15 De cualquier manera,
otros autores creen que esto puede ser una complicación de mucoceles tanto malignos como benignos,16,17 a pesar que el seudomixoma peritoneal
del mucocele benigno conlleva un mejor pronóstico. Los
cistoadenocarcinomas mucinosos son extremadamente raros siendo la relación benigno / maligno en alrededor de 10/1. Hay una alta asociación de
adenomas colorectales sincrónicos o metacrónicos de apéndice (hasta 20%
en dos series).15 También han habido informes de asociaciones con tumores del tracto gastrointestinal, mamas, ovarios y riñones. Se piensa que sólo
el cistoadenocarcinoma mucinoso conduce a un pseudomixoma peritoneal.14,15,17
En el examen ultrasonográfico existe típicamente una excelente trasmisión completa y agrandamiento de la pared posterior18,19 y cuando la
pared está calcificada puede ocurrir ensombrecimiento acústico posterior,
pero frecuentemente no puede ser apreciado.19 El grosor de la pared varia,
pero si la pared es mayor de seis milímetros uno debe considerar también la
posibilidad de apendicitis aguda sin complicación; las imágenes internas
varían desde anecoicas a hiperecoicas y pueden ser dependientes de lesiones polipoideas que se extienden dentro del lumen y forman irregularidades que parecen estar asociadas con la variedad maligna a pesar que algunos procesos papilares pueden ser vistos en cistoadenomas mucinosos.
Los hallazgos tomográficos incluyen típicamente una atenuación baja
9 0
HAMPI RUNA
característicos de una masa lisa o lobulada. Los mucoceles más complejos
y de forma irregular tienden a ser cistoadenocarcinomas mucinosos,20,21
ellos pueden tener componentes quísticos simples o múltiples y algunos
elementos sólidos. Estos pueden inclusive mostrar infiltración hacia órganos adyacentes como el colon, vejiga y uréter, siendo la atenuación parecida a la del agua. Calcificaciones curvilíneas o puntiagudas en la lesión
sugieren fuertemente cistoadenoma mucinoso, y éstas comúnmente no se
ven en una placa radiográfica. Calcificaciones amorfas pueden ser vistas
en los tipos malignos21,22 y esto es producto de un proceso inflamatorio
crónico incitado por la mucosa irritante. El fluido dentro del ileon terminal
puede semejar a un mucocele y TACs de descarte pueden servir de garantía
en estos casos.
En la colonoscopía, un pequeño defecto de llenado en la punta del
ciego es clásico y un llenado parcial del apéndice ha sido informado dos
veces.18,19,20 El signo del volcán descrito endoscópicamente es visto como
un patrón de pliegues aglomerados y en estudios con bario se evidencia
una imagen de anillo concéntrico de los pliegues de la mucosa cecal mientras se aproximan al orificio apendicular obstruido. Esto puede dar una
apariencia falsa de intususcepción la cual solo es una complicación rara. El
hallazgo de un mucocele apendicular debe conducir prontamente a una
búsqueda de un tumor asociado, puede haber asociación con tumores
secretores de mucina del ovario y cáncer de colon. 23,24
Como diagnóstico diferencial tenemos: fluido en intestino delgado o
grueso, divertículo apendicular, absceso diverticular mesentérico, seroma
quístico diagnosticado por TAC, absceso apendicular, divertículo colónico,
carcinoide apendicular, fecaloma apendicular, lipoma invertido en una válvula ileocecal normal y un adenocarcinoma de ciego.
El reconocimiento de esta entidad es importante en pacientes
asintomáticos porque pueden ser malignos o convertirse en malignos y así
planificar el tratamiento quirúrgico. También pueden conducir a un
pseudomixoma peritoneal, vólvulo o intususcepción y secundariamente
puede infectarse. 24
Conclusión: los mucoceles apendiculares son poco frecuentes, y usualmente se diagnostican de manera transoperatoria. Los datos clínicos que
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
9 1
pueden ayudar a su diagnóstico son dolor abdominal, alteraciones en el
tránsito intestinal, y una masa abdominal palpable hacia la fosa iliaca derecha. Un colon con enema y/o tomografía computarizada podrían demostrar
o hacer sospechar la presencia del mucocele. Debido a que en su mayor
parte son benignos el tratamiento debe ser la apendicectomía y debe realizarse hemicolectomía derecha subsecuente si se demuestra malignidad. En
aquellos con sospecha clínica preoperatoria, debe realizarse preparación
del colon y apendicectomía; si transoperatorimente se corrobora malignidad se efectuará hemicolectomía derecha para evitar una reoperación.
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Fig. 1. Masa en hipogátrico.
Fig. 2. Ecografía: Masa quística.
Fig. 3. Urografía exretoria:
Ureterohidronefrosis derecha
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9 4
Fig. 4. Mucocele apendicular dependiente de la parte
distal del apéndice cecal.
Fig. 5. Mucocele apendicular liberado.
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Facultad de Medicina Humana
Universidad Privada Antenor Orrego - Trujillo
Año 1, Nº 1 - Octubre, 2001
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA
EN LOS PACIENTES CON COLECISTITIS
Y APENDICITIS DE LOS HOSPITALES
DEL MINSA DE TRUJILLO
OscarJavierSalirrosasGonzález
Profesor de la Facultad de Medicina de la UPAO
INTRODUCCION
Cada vez se presta más atención a la medición y mejora de la calidad
de los servicios de salud en general y de la asistencia hospitalaria en particular (42) (37) (1) (40) (15). Los problemas generales de medición y evaluación
son parecidos en todas estas áreas. Consisten básicamente en encontrar
métodos válidos y fiables para medir la calidad e interpretar estas mediciones una vez realizadas (35) (52) (38) (5) (7).
Los hospitales son en primer orden las instituciones de salud que preferentemente son elegidas para evaluar su nivel de atención; esto porque en
mucho la atención de la salud en una comunidad se da en estos recintos (38)
(22) (47) (12).
Las evaluaciones de la calidad de los hospitales pueden tener distintos objetivos (18) (8). Los métodos y normas seleccionadas deben de guardar
relación con los objetivos específicos por los que se aplican. En los países
donde este tipo de evaluación es la norma, el objetivo más común es la
reglamentación. Este tipo de evaluación consiste en comprobar que un hospital cumple ciertas normas, que lo hacen aceptable para los objetivos del
organismo quien lo acredita. Su finalidad es corregir los abusos y elevar el
9 6
HAMPI RUNA
nivel general hasta el mínimo aceptable(42). En el último quinquenio se está
implantando este tipo de acreditaciones en nuestro país dentro de la política de reorganización del sector (26).
Por otro lado, si investigamos por la definición de la calidad encontramos que no existe una sola o exacta, y aún más, las definiciones que se
han dado han ido cambiando de una generación a otra de acuerdo con las
diferentes facetas de la actividad humana(48).
No obstante estos cambios podemos identificar conceptos permanentes
como: calidad es un proceso de devenir continuo, que busca satisfacer al
cliente, y lograr una posición a las organizaciones en el mercado(21).
Es así mismo necesario tener una definición de lo que es calidad de la
atención hospitalaria. Para algunos la calidad es el grado en el cual los
servicios de salud para individuos y poblaciones mejoran la posibilidad de
lograr los resultados deseados en salud y son congruentes con los conocimientos profesionales actuales(27). Novaes(29) define el término de «garantía de calidad» como un subprograma de programación local de los servicios de salud que garantiza que cada paciente recibirá atención diagnóstica
o terapéutica debidamente indicada, para alcanzar un resultado óptimo, de
acuerdo con los adelantos recientes de las ciencias médicas y en relación
con la enfermedad principal o secundaria, la edad y el régimen terapéutico
asociado.
Sea de la manera como se entienda la calidad para desarrollar programas que garanticen a esta dentro de los hospitales se necesitaran las siguientes variables: 1) Calidad técnica de los profesionales 2) Uso eficiente de los
recursos 3) Reducción al mínimo el riesgo de lesiones asociadas con los
servicios de salud ofrecidos 4) Satisfacción del paciente en sus demandas,
expectativas y acceso a los servicios de salud y 5) Un sistema local de salud
en el que los servicios intra y extrahospitalarios están coordinados e integrados(30). Además de estas variables la Organización Mundial de la Salud en su
definición de calidad le agrega el impacto final sobre la salud (32).
Es necesario además reconocer que la asistencia hospitalaria es
multidimensional; esta es un servicio proporcionado por un grupo coordinado de profesionales, técnicos y otros trabajadores que utilizan una diver-
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9 7
sa gama de recursos, lo cual hace que los hospitales sean sistemas verdaderamente complejos (33) (19). Es decir los hospitales cuentan con diversos
elementos, como el personal, ambientes y equipamiento; igualmente tiene
redes organizadas que interrelacionan sus diferentes elementos para generar una gama de procesos que finalmente lograran multiplicidad de productos llamados resultados(41).
El aspecto multifactorial del desempeño de los hospitales es mejor entendida dentro de la teoría de sistemas. Según Bertalanfly(3), un sistema es un
conjunto de elementos interrelacionados orientados a metas comunes. Los
sistemas pueden ser abiertos o cerrados, según se relacionen o no con el
medio, según influyan o sean influidos por este. Bajo esta clasificación, los
hospitales resultan ser sistemas abiertos ya que estos en mucho influyen en
las características de los hechos vitales de los miembros de la comunidad a la
cual sirven y a la vez sus estructuras y procesos se tratan de modelar con el
objetivo de satisfacer las necesidades que esta le presenta (6).
El enfoque de analizar la estructura, los procesos y los resultados como
un método para evaluar la calidad de la atención, guarda una estrecha relación con la teoría de sistemas(9). La estructura del sistema de atención de
salud según Donabedian(10), se refiere a las características relativamente
estables de los proveedores de la atención, de los instrumentos y recursos
que estos tienen a su disposición y del marco físico y organizacional en el
que trabajan; incluye los recursos humanos, físicos y financieros necesarios para prestar la atención médica.
Igualmente se ha reconocido que la relación entre la estructura y calidad asistencial es de gran importancia en la planificación, diseño y aplicación de sistemas para proporcionar servicios de salud, remarcándose que
una buena estructura, es decir, suficientes recursos y diseño apropiado del
sistema, es probablemente el medio mas importante de proteger y promover la calidad asistencial (10) (23) (4) (34).
Los procesos se han definido como un conjunto de actividades que se
realizan entre los proveedores y los pacientes, tales como realizar un examen clínico, ejecutar una intervención quirúrgica, obtención de estudios
radiográficos, etc (44).
9 8
HAMPI RUNA
Finalmente, los resultados de los servicios de salud se definen como
cambios en el estado de salud de un paciente que pueden atribuirse a la
asistencia médica recibida, la cual incluye su satisfacción respecto a la atención que se le brindo. Los resultados pueden abarcar uno más de los siguientes atributos o dimensiones: longevidad, actividad, bienestar, satisfacción, curación, consecución y capacidad de adaptación (44).
En la generación de la calidad de los servicios estos tres componentes
estructura procesos y resultados están continuamente interactuando, por
ello, cualquier evaluación debe tener en cuenta el gran número de factores
que influyen en la atención de los pacientes.
Se ha dicho con frecuencia que es necesario desarrollar un formulario
para valorar la calidad del hospital; algunos autores han ampliado el concepto y han llegado a establecer alguna calificación o puntuación final que
represente la calidad de un hospital determinado; no obstante este índice
compuesto ocultaría diferencias importantes (24) (25).
Por otro lado sería imposible elegir los aspectos que deberían evaluarse y el valor relativo de cada uno de ellos para que pudieran aplicarse
de un modo general como si fuera una «regla de oro». En cambio debería
de realizarse una serie de mediciones o aproximaciones que no obstante
haberse ejecutado con cierta independencia en sus procedimientos, puedan
entre todas producir el perfil de la calidad de atención que se brinda en
determinado hospital; es decir se deben estudiar variables de estructura,
proceso y resultados a fin de tener una visión mucho mas fidedigna del
nivel de calidad de atención que se presta. (14) (16) (46) (2) (53).
Asimismo a nivel mundial existe el consenso de la necesidad de conocer la relación entre la manera como están conformados los sistemas de
salud y la calidad de la atención con la que los servicios se ejecutan. Es por
lo demás importante contar con estos conocimientos a fin de poder contribuir con las mejoras en la calidad de los servicios que se brindan en nuestros sistemas de salud, por eso en el presente trabajo determinamos cuál es
la calidad de atención médico-quirúrgica proporcionada a los pacientes con
colecistitis o apendicitis aguda atendidos en los hospitales del Ministerio
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
9 9
de Salud (MINSA) en la ciudad de Trujillo, teniendo como objetivo describir las características de algunas variables de la estructura, procesos y resultados en el sistema de atención de estos pacientes.
DISEÑO METODOLÓGICO
El presente estudio se realizó en los hospitales Regional Docente y
Belén de Trujillo. Se inició el 16 de Febrero de 1998 y finalizó el 16 de
Febrero de 1999.
Materiales
Se evaluaron los servicios que intervienen en el proceso de prestar
atención directa a las dos enfermedades elegidas, las que cumplían con la
condición de trazadores (20) (49) (17) (43), éstas fueron la apendicitis aguda y la
colecistitis aguda.
Los servicios en donde se realizó la evaluación fueron:
- Emergencia.
- Centro Quirúrgico
- Hospitalización
- Consultorio externo
- Radiodiagnóstico
- Laboratorio.
En todos estos servicios se evaluaron las variables de estructura estudiándose las características que influyen marcadamente en el resultado de
la atención de los trazadores.
Para las variables de procesos y resultados, se utilizó una muestra
constituida por el 25 % del total de pacientes que fueron atendidos por
apendicitis o colecistitis aguda. En el hospital Regional de Trujillo fueron 85 pacientes con apendicitis y 70 con colecistitis y en el hospital
Belén 100 pacientes con apendicitis y 75 con colecistitis. Para las variables de proceso y resultado solo se evaluaron los aspectos relacionados directamente con la atención quirúrgica .Las variables de estructu-
100
HAMPI RUNA
ra, procesos y resultados que se evaluaron son enunciadas en la hoja
anexo 1
MÉTODO
El método para la evaluación estuvo diseñado de acuerdo a las variables que se estudio; así tenemos:
Variables de estructura
Para la evaluación de variables de estructura (aspectos concernientes
a la infraestructura, características del personal y equipamiento), se obtuvieron los datos de las oficinas de Personal y Logística de los respectivos
hospitales. Igualmente se realizó entrevistas a los jefes y personal de los
servicios evaluados y se ejecutó visitas periódicas a sus instalaciones durante el tiempo que duro la investigación a fin de constatar las modificaciones en las variables estudiadas
Es necesario afirmar que en el ítem de equipamiento no sólo se valoró
si cuenta o no con éste sino también la accesibilidad que se tiene a ellos
cuando se les requiere durante las 24 horas del día.
Como parámetro de evaluación de estas variables se utilizó como referencia la guía para la aplicación del manual de acreditación de hospitales, determinándose si el servicio acreditó o no para una atención con calidad de las enfermedades estudiadas. Se consideró que el servicio acreditó
si cumplía con la mayoría simple de los ítems requeridos (ver anexo).
Variables de Proceso y Resultados
Los pacientes que se incluyeron en el estudio fueron designados por
el autor al azar simple mediante sorteo, sin que esta elección sea conocido
por el equipo que esta tratando el caso.
Los datos se tomaron de una manera directa y se complementaron
con los de la historia clínica al ser dados de alta.
Para determinar si hubo calidad en el proceso y resultados primero se
confeccionó con la colaboración de profesores principales de cirugía de la Facul-
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
101
tad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo tres modelos de atención
para cada una de las enfermedades estudiadas. Posteriormente se evaluó si la
atención concordaba con cada uno de los tres modelos, aceptándose la existencia de esta correspondencia cuando la similitud se dio en por lo menos 6
ítems de los 8 estudiados en cada caso (Item B4 - B9, C1 - C2 ver anexo).
Finalmente se aceptó que la atención fue de calidad cuando por lo
menos el modelo aplicado en el paciente concordaba con al menos dos de
los tres modelos propuestos.
La apreciación del paciente sobre la calidad de los servicios se realizó
mediante una encuesta al ser dado de alta o en los siete primeros días del
post-operatorio. Se consideró atención de calidad si respondió positivamente a por lo menos 6 de los 8 ítems propuestos.
Calidad de los Datos
La calidad del dato y en consecuencia su validez difieren con base a su
tipo y fuente. Se consideró que tienen confiabilidad adecuada aquellos datos
obtenidos de las oficinas de Personal y Logística que describieron las características del hospital y su personal (variables estructurales). Dichos datos se
registran en cada hospital con fines administrativos, en base a normas y reglas perfectamente definidas, aunque se han podido notar algunos vacíos.
La dificultad existió en los datos que enuncian las características de
los procesos y resultados ya que en algún momento estos tuvieron que ser
obtenidos a partir de las historias clínicas que, como todos sabemos, estas
no son confeccionadas con fines de investigación de ahí que su exactitud
podría ponerse en duda. El seguimiento cercano de cada caso del estudio
por parte del autor trato en lo posible de evitar este sesgo.
AnálisisEstadístico
Por la naturaleza de la investigación, para el manejo de los datos se
utilizó la estadística descriptiva, enunciándose los resultados básicamente
en tablas.
102
HAMPI RUNA
RESULTADOS
Durante el estudio se evaluó 330 pacientes, 185 con apendicitis y 125
con colecistitis. El promedio de edad de los pacientes con apendicitis fue
28, 20 años, con un rango de 7 a 72 años y en los pacientes con colecistitis
fue de 45.12 años, con un rango de 17 a 84 años.
VARIABLES DE ESTRUCTURA
Los resultados de las variables de estructura evaluados en cada servicio se muestran en las tablas 1 a la 6. En ellas se concluye si el servicio
acredita para dar una atención de calidad a cada una de las enfermedades
trazadoras.
VARIABLES DE PROCESO Y RESULTADO
En los pacientes con colecistitis el 19,8% de ellos no tuvo una atención de calidad, siendo la razón principal error en el diagnóstico, tiempo
en sala de operaciones mayor que el aceptado y falta de realización de
algún procedimiento recomendado (generalmente la colangiografía
intraoperatoria).
En los casos en que hubo una atención de calidad (80.2% de los casos), esta estuvo basada en carencia de complicaciones y ejecución del
proceso de una manera válida segun los conocimientos actuales.
En el caso de pacientes con apendicitis en el 74.60% (138 pacientes)
se detecto que el procedimiento demoró mas de lo recomendado. En el
10,27% (19 pacientes) hubo error en el diagnóstico pre-operatorio, no obstante se dio una atención de calidad en el 93, 36% de los casos (169 pacientes). En el 8,64% de los casos (16 pacientes) en que no se dio una atención
de calidad, esta fue resultado de error en el diagnostico, aplicación de recursos técnicos en demasía no concordantes con los conocimientos actuales (excesiva aplicación de drenes de cavidad ) y tiempo operatorio mayor
al recomendado.
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
103
PERCEPCIÓN GENERAL DE LA CALIDAD DE LA ATENCION
Pacientes con colecistitis: El 74,83 % de los pacientes (116 de los
155), afirmaron haber recibido una atención con calidad, mientras que para
el 25,17% no hubo calidad.
Al determinar los aspectos positivos asociados a la calidad se encontró que el tiempo dedicado por el médico durante la atención fue suficiente
en el 100% de los casos, hubo satisfacción con la atención médica en el
93,10% y adecuada explicación de la evolución de la enfermedad en un
85,34 %.
Se resalta el hecho que en este grupo hubo percepción de falta de
equipamiento en el 21,55 % y falta de ambientes adecuados en el 13,79 %
de los casos.
En los casos en que no se percibió una atención con calidad esta estuvo relacionada a que no hubo oportunidad de elegir al médico (100 %),
ambientes inadecuados (82,05%), y tiempo insuficiente en la atención
(74,35%).
Pacientes con Apendicitis: El 80,00 % de pacientes (148 de los 185)
percibieron calidad en la atención.
Los aspectos positivos asociados a la calidad fueron :tiempo adecuado para la atención (100%), satisfacción con la atención médica (93,91%),
y ambientes adecuados (92,56 %).
En este grupo hubo percepción de falta de equipamiento en el 11,48%
y falta de información por parte del médico en el 10,13 %.
En el 20 % de pacientes quienes notaron ausencia de calidad esta
estuvo asociada con la falta de oportunidad para elegir al médico (100%),
ambientes inadecuados (82,05%) y tiempo insuficiente en la atención médica (74,35%).
HAMPI RUNA
104
TABLA Nº 1
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN LOS PACIENTES CON
COLECISTITIS Y APENDICITIS DE LOS HOSPITALES DEL
MINSA DE TRUJILLO - PERU - 1998
Variables de Estructura por Servicio
SERVICIO DE EMERGENCIA
Variable evaluada
Aspecto evaluado
Colecistitis
Apendicitis
SI
SI
Tiene sala de
espera
INFRAESTRUCTURA
Tiene servicios
higiénicos para
pacientes
X
X
Ambiente adecuado
para exámenes
Tiene
intercomunicador
NO
NO
X
X
X
X
X
X
Tiene muebles y
enseres adecuados
X
X
Tiene equipo
adecuado
X
X
EQUIPAMIENTO
PERSONAL
Tiene profesionales
y técnicos
adecuados
Tiene personal de
apoyo adecuados
ACREDITA
X
X
X
X
X
X
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105
TABLA Nº 2
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN LOS PACIENTES
CON COLECISTITIS Y APENDICITIS
DE LOS HOSPITALES DEL
MINSA
DE
TRUJILLO - PERU - 1998.
Variables de Estructura por Servicio
SERVICIO DE LABORATORIO
Variable evaluada
INFRAESTRUCTURA
Aspecto evaluado
Colecistitis
Apendicitis
SI
SI
NO
Tiene sala de
espera
X
Tiene servicios
higiénicos para
pacientes
X
Ambiente adecuado
para exámenes
X
Tiene
intercomunicador
X
NO
X
X
X
X
Tiene muebles y
enseres adecuados
X
X
Tiene equipo
adecuado
X
X
EQUIPAMIENTO
PERSONAL
Tiene profesionales
y técnicos
adecuados
Tiene personal de
apoyo adecuados
ACREDITA
X
X
X
X
X
X
HAMPI RUNA
106
TABLA Nº 3
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN LOS PACIENTES
CON COLECISTITIS Y APENDICITIS
DE LOS HOSPITALES DEL MINSA
DE
TRUJILLO - PERU - 1998.
Variables de Estructura por Servicio
SERVICIO DE RADIOLOGIA
Variable evaluada
Aspecto evaluado
Colecistitis
Apendicitis
SI
SI
Tiene sala de
espera
INFRAESTRUCTURA
Tiene servicios
higiénicos para
pacientes
X
X
Ambiente adecuado
para exámenes
Tiene
intercomunicador
NO
NO
X
X
X
X
X
X
Tiene muebles y
enseres adecuados
X
X
Tiene equipo
adecuado
X
X
EQUIPAMIENTO
PERSONAL
Tiene profesionales
y técnicos
adecuados
Tiene personal de
apoyo adecuados
ACREDITA
X
X
X
X
X
X
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
107
TABLA Nº 4
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN LOS PACIENTES
CON COLECISTITIS Y APENDICITIS
DE LOS HOSPITALES DEL MINSA
DE
TRUJILLO - PERU - 1998.
Variables de Estructura por Servicio
SERVICIO DE SALA DE
OPERACIONES
Variable evaluada
INFRAESTRUCTURA
Aspecto evaluado
Colecistitis
Apendicitis
SI
SI
NO
Tiene sala de
espera
X
X
Tiene servicios
higiénicos para
pacientes
X
X
Ambiente adecuado
para exámenes
X
X
Tiene
intercomunicador
X
X
Tiene muebles y
enseres adecuados
X
X
EQUIPAMIENTO
Tiene equipo
adecuado
PERSONAL
NO
X
X
Tiene profesionales
y técnicos
adecuados
X
X
Tiene personal de
apoyo adecuados
X
X
X
X
ACREDITA
HAMPI RUNA
108
TABLA Nº 5
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN LOS PACIENTES
CON COLECISTITIS Y APENDICITIS
DE LOS HOSPITALES DEL MINSA
DE
TRUJILLO - PERU - 1998.
Variables de Estructura por Servicio
SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN
Colecistitis
Apendicitis
Variable evaluada
SI
SI
Aspecto evaluado
Tiene sala de
espera
INFRAESTRUCTURA
Tiene servicios
higiénicos para
pacientes
X
X
Ambiente adecuado
para exámenes
Tiene
intercomunicador
NO
NO
X
X
X
X
X
X
Tiene muebles y
enseres adecuados
X
X
Tiene equipo
adecuado
X
X
EQUIPAMIENTO
PERSONAL
Tiene profesionales
y técnicos
adecuados
Tiene personal de
apoyo adecuados
ACREDITA
X
X
X
X
X
X
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109
TABLA Nº 6
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN LOS PACIENTES
CON COLECISTITIS Y APENDICITIS
DE LOS HOSPITALES DEL MINSA
DE
TRUJILLO - PERU - 1998.
Variables de Estructura por Servicio
SERVICIO DE CONSULTORIO
EXTERNO
Variable evaluada
Aspecto evaluado
Colecistitis
Apendicitis
SI
SI
Tiene sala de
espera
INFRAESTRUCTURA
Tiene servicios
higiénicos para
pacientes
X
X
Ambiente adecuado
para exámenes
Tiene
intercomunicador
NO
NO
X
X
X
X
X
X
Tiene muebles y
enseres adecuados
X
X
Tiene equipo
adecuado
X
X
EQUIPAMIENTO
PERSONAL
Tiene profesionales
y técnicos
adecuados
Tiene personal de
apoyo adecuados
ACREDITA
X
X
X
X
X
X
110
HAMPI RUNA
DISCUSION
El presente estudio buscó identificar el nivel de calidad de los servicios de los hospitales del MINSA para la atención de pacientes con
apendicitis o colecistitis. Se ha utilizado hospitales reconociendo que en
estos lugares los procesos de atención de la salud de la comunidad son
vivenciales y comprobables(22 ).
Al realizar el estudio hemos sido capaces de objetivar que los hospitales son los lugares de organización compleja, en donde intervienen muchos elementos que se someten a múltiples procesos para dar diversidad de
resultados de ahí que la evaluación de tales organizaciones es sumamente
complicado máxime si se trata de ser objetivo y veraz (33 ).
El proceso de evaluación hemos tratado de simplificar escogiendo
enfermedades trazadoras que nos permitieron hacer manejable el proceso
de estudio(49,17). Para nuestra investigación han sido la apendicitis y
colecistitis agudas.
Es necesario reafirmar el carácter holístico que debe tener toda evaluación en especial en procesos sociales como estos, ya que estos eventos
no se dan en forma aislada, sino que están íntimamente interconectados
exigiendo de tal forma que para el correcto comprender de estos procesos
se utilice estrategias de medición integral (6 ).
Al evaluar el servicio de emergencia encontramos que no acredita
una atención de calidad, esto porque básicamente tiene debilidades en la
infraestructura y equipamiento; mostrando exclusivamente fortaleza en el
personal profesional y técnico. Similar situación ocurrió en los servicios de
Laboratorio, Rayos X, Hospitalización y Consultorio Externo.
Se comprobó que el ambiente de sala de operaciones tiene capacidad
para dar atención de calidad para las enfermedades trazadoras utilizadas;
esto se debería a que las enfermedades quirúrgicas son aceptadas por todos
que se resuelven en sala de operaciones, de ahí que el apoyo o fortalecimiento va para este eslabón de la cadena de atención en este tipo de pacientes; otra razón importante es que los servicios en sala de operaciones cuentan con personal que está aceptablemente capacitado, teniendo como líder
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
111
al Cirujano, de cuyo nivel de capacitación depende en mucho el nivel de
calidad que se presta, de ahí la importancia que sea el médico el que gerencie
la instalación de los procesos de calidad, tal como ha sido afirmado por
algunos investigadores(11,51).
De otro lado, el enfoque fraccionado de la actividad hospitalaria, es
sumamente perjudicial para el proceso de atención integral de la salud, ya
que se fracciona a esta obviándose el carácter sistemico que este tiene (6); de
ahí que para evitar estos desajustes en los diferentes servicios de un proceso
de atención como en el reportado en nuestro caso, se debe de mantener el
aspecto multidisciplinario como lo recomiendan algunos autores(50).
Por otro lado, en este estudio se ha notado que en los hospitales del
MINSA, su principal fortaleza en su estructura se encuentra en el personal
con que cuenta, reafirmando el caracter capital que tienen los recursos humanos en toda organización(48), y la necesidad que exista una politica coherente
de desarrollo de éste, aceptando que todos los procesos que se instalen para
mejorar la calidad deben de buscar la participación plena de éstos(11).
Al observar los procesos y resultados, se nota que en el caso de la
colecistitis y de la apendicitis se logró un alto porcentaje de calidad (80,2%
y 93,3 % respectivamente); esto debido básicamente a que ambos hospitales son universitarios, característica que hace que su calidad de atención
sea superior, la cual estuvo fundamentada en una carencia de complicaciones y ejecución de los procesos de una manera válida según los conocimientos actuales, tal y como ha sido reportado por otros autores(19).
En los casos en que no hubo calidad de la atención fue el error en el
diagnóstico preoperatorio la variable más frecuente en ambos procesos y
esto es debido a que no obstante de estar iniciándose algunas acciones para
mejorar la atención, éstas no contemplan el aspecto fundamental de la calidad, como es la mejora en la atención médica, es decir la mejora en el
diagnóstico, que tiene que ver entre otras cosas con la adquisición de la
tecnología necesaria para éste, es decir se está trabajando para mejorar la
calidad periférica o calidad contextual, abandonando lo relativo al cuidado
clínico del paciente, supremo objetivo de los modelos de la calidad (31,11).
Muchos autores han remarcado que la apreciación de la calidad de los
112
HAMPI RUNA
servicios recibidos sería incompleta si no se toma en cuenta la opinión del
usuario(36,28). En nuestro estudio los pacientes pecibieron una atención con
calidad en alto porcentaje (74,83% en colecistitis y 80% en apendicitis).
Cifras similares han sido reportados en la apreciación de la calidad de la
atención por otros autores(28).
Es importante remarcar que en ambos procesos los factores asociados a
la calidad fueron el tiempo adecuado dedicado al paciente por el médico y la
satisfacción de la atención médica apreciada por el paciente; esto no hace
más que reafirmar la vital importancia de la relación médico paciente en la
consecución de la calidad, como ha sido reafirmada en estudios previos(36,11,51)
y que se reafirma en nuestro estudio en los casos que no se percibió calidad
en la atención, ya que ésta estuvo asociada principalmente a una falta de
oportunidad para elegir a su médico y tiempo limitado que se dedicó a la
atención médica. Es más, en los casos en que hubo calidad, el paciente soslayó, aún cuando reconoció la carencia de equipamiento y ambientes adecuados, similar situación ha sido reportada en otros estudios (28).
RESUMEN Y CONCLUSION
El presente estudio realizó la valoración de la calidad de la atención
médica en pacientes con colecistitis y apendicitis agudas que fueron atendidos en los hospitales del Ministerio de Salud (MINSA) en Trujillo desde
el 16 Febrero de 1998 al 16 de Febrero de 1999.
Se estudiaron variables de estructura, proceso y resultados , así como
la opinión de los pacientes sobre la atención recibida en los servicios de
Emergencia, Laboratorio, Sala de Operaciones, Hospitalización y Consultorio Externo, obteniéndose los siguientes resultados.
En variables de estructura sólo la sala de operaciones acreditó dar una
atención de calidad.
En variables de proceso y resultado se comprobó en 80,2% y 93,36%
de los pacientes con colecistitis y apendicitis respectivamente, la atención
fue de calidad.
Los pacientes percibieron calidad en atención en el 74,83% y el 80%
en colecistitis y apendicitis respectivamente.
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
113
CONCLUSIONES
Los hospitales del MINSA de Trujillo no acreditan en su estructura
para brindar una atención de calidad a los pacientes operados de colecistitis
y apendicitis aguda, mostrando altos porcentajes de calidad en los procesos
y resultados, basados en el nivel de desempeño de los recursos humanos.
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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
117
HAMPI RUNA
Facultad de Medicina Humana
Universidad Privada Antenor Orrego - Trujillo
Año 1, Nº 1 - Octubre, 2001
EFECTO
DE LOS CORTICOIDES
INHALADOS SOBRE EL CRECIMIENTO
LINEAL EN NIÑOS CON ASMA
BRONQUIAL CRÓNICA LEVE Y MODERADA
Doris Irene Roncal Casanova
Docente de la Facultad de Medicina UPAO
INTRODUCCIÓN
En la actualidad no existe duda que la inflamación de las vías respiratorias bajas es una característica predominante del asma y que el tratamiento antiinflamatorio con corticoides inhalados (CI) conduce a una reducción significativa de la hiperreactividad, inflamación y síntomas en los
pacientes asmáticos(1). Aunque la normalización de la función pulmonar
puede ser un objetivo importante del tratamiento del asma crónica aparte
del alivio sintomático, ello puede requerir dosis mayores que las recomendadas habitualmente, de modo que la dosis a prescribirse con seguridad
queda limitada por los posibles efectos sistémicos(2).
La eficacia y el uso cada vez más extendido de los CI en Asma, hace
surgir preguntas importantes con relación a su seguridad. La preocupación
no es nueva y ha resultado en pautas para el uso de espaciadores con CI a
altas dosis con el fin de disminuir la absorción sistémica. Al haberse demostrado que las dosis elevadas de CI (> 1 mg/día) reducen la secreción
endógena de cortisol, se ha comentado de forma detallada el riesgo de efectos
secundarios clínicos importantes(2).
El tratamiento convencional de CI puede causar una reducción de la
118
HAMPI RUNA
secreción normal de cortisol según algunos autores(3, 4), pero no según
otros (5, 6). Más aún, no está claro si tal reducción en la producción endógena
de cortisol representa una respuesta normal a la administración exógena de
esteroides o una supresión clínicamente importante del eje hipotálamohipofisario-suprarrenal (4).
Los posibles efectos de los CI sobre el crecimiento lineal en niños
asmáticos han sido ampliamente estudiados. Aunque no hay un consenso
definitivo, hay acuerdo general de que el mayor determinante de alteración
del crecimiento en estos pacientes, es el pobre control de la enfermedad (7, 8);
siendo la fase prepuberal inmediata la más vulnerable a dosis altas de CI
(9). Merkus(10) en un estudio de adolescentes asmáticos que recibieron
Budesonide inhalado, encontró retardo del crecimiento principalmente en
varones, así como retardo en la pubertad, pero llegó a la conclusión de que
estos hallazgos no eran debidos a la prescripción del corticoide inhalado.
Wolthers(11) al estudiar el crecimiento lineal en 43 niños con asma bronquial leve que recibieron Budesonide, halló que la velocidad del crecimiento no se retardaba con dosis de 200 - 400 ug/día.
Algunos estudios a corto plazo han mostrado reducción en la velocidad de crecimiento de la pierna en pacientes con CI(12). Todd(13) encontró
en 6 niños asmáticos que usaban dosis altas de fluticasona una supresión
adrenal y retardo del crecimiento, cuyo efecto duró hasta 9 meses después
que se redujo las dosis altas; pero otros estudios a largo plazo, han confirmado la seguridad del tratamiento a este respecto(8,9,14,15).
La valoración de las velocidades de crecimiento en los niños es difícil, dado que varían con el sexo, la edad, la maduración sexual y la altura.
Durante la pubertad los niños pueden no crecer en su percentil porque las
curvas de crecimiento se basan normalmente en datos de cortes transversales representativos y el tiempo de la pubertad puede diferir de forma considerable entre los distintos individuos.
El estudio de las velocidades del crecimiento en el asma es aún más
complicado porque pueden verse influidas por los CI o por la propia enfermedad. Los niños varones asmáticos presentan con frecuencia un retraso
del crecimiento, que se relaciona con la gravedad del asma(16,17,18) y que se
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
119
explica por un retraso de la pubertad (19). La mayor parte de los autores
están de acuerdo en que en último término se alcanza habitualmente una
estatura normal (18). De hecho, el controlar adecuadamente la enfermedad
se asocia a un incremento en la tasa de crecimiento de niños asmáticos(20).
Los corticoides inhalados son la base del tratamiento profiláctico a largo plazo del Asma Bronquial, pero no está libre de producir efectos locales y
sistémicos, principalmente sobre el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y
crecimiento lineal; sobre éste último hay datos contradictorios.
Teniendo en cuenta que el Protocolo del Programa de Asma de
ESSALUD y los Consensos Nacionales e Internacionales recomiendan el
uso de estos medicamentos a largo plazo, es necesario conocer ¿Cuál es el
efecto de los corticoides inhalados sobre el crecimiento lineal en niños con
asma crónica leve y moderada?
Se plantea la Hipótesis que los corticoides inhalados producen retardo del crecimiento lineal en niños con asma crónica leve y moderada.
MATERIAL Y MÉTODO
Pacientes:
Se incluyeron niños con diagnóstico de asma bronquial seleccionados
de la consulta de pacientes ambulatorios del Programa de Asma Infantil del
Centro Médico «La Esperanza» ESSALUD, desde el 01-02-98 al 28-02-99,
que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
CriteriosdeInclusión:
1. Diagnóstico de Asma: Definida por una historia de episodios repetidos
de obstrucción bronquial reversible ya sea espontáneamente o con
tratamiento, e hiperreactividad bronquial.(21,22)
2.
Severidad:
LEVE:
Síntomas > 1 vez/sem pero < 1 vez/día
Síntomas nocturnos > 2 veces/mes.
Exacerbaciones pueden afectar actividad y sueño.
Flujometría Basal > 80% previsto.
Variabilidad 20 - 30 %
HAMPI RUNA
120
Síntomas diarios.
Síntomas nocturnos > 1 vez/sem.
Exacerbaciones afectan actividad y sueño.
Uso diario de Beta 2 inhalados.
Flujometría: Basal 60 - 80% previsto
Variabilidad > 30%
Normal post broncodilatador.
Edad: entre 6 y 14 años.
MODERADA:
3.
Criterios de Exclusión:
Niños con diagnóstico de Asma Bronquial y que además presentaron:
cardiopatía congénita, reflujo gastro esofágico, enfermedad renal crónica,
desnutrición crónica, uso de corticoides orales.
Tamaño de la Muestra:
A. Universo muestral:
Se consideró a todos los pacientes con diagnóstico de Asma Bronquial crónica leve y moderada del Programa de Control del Asma
Infantil del Centro Médico La Esperanza - ESSALUD.
B. Muestra:
Tamaño de la muestra:
El número de casos fue de 60; número que resultó del cálculo hecho
sobre la base de un estudio similar anterior de tipo comparativo (10)
(ver Anexo 1).
Fueron evaluados 60 niños quienes fueron divididos en 3 grupos para
fines de estudio.
Selección de los casos:
La selección se realizó en forma aleatoria simple, sin tendencia y por
lo tanto representativa del total de casos que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, donde al paciente a su llegada se le
asignó uno de los grupos de estudio.
MÉTODOS Y TÉCNICAS
Tipo de Estudio:
Según tiempo de ocurrencia:
Según período y secuencia:
Prospectivo
Longitudinal
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Según control de variables:
Según análisis y alcance
de los resultados
121
Cohorte
Experimental
Diseño Experimental:
El diseño experimental es en Línea y de estímulo creciente.
Se evaluó la velocidad de crecimiento de los pacientes durante los
seis primeros meses de estudio, luego se administró el tratamiento con
corticoide inhalado a dosis diferentes y se continuó la medición del crecimiento lineal durante los seis meses restantes..
La estatura se obtuvo con un tallímetro, midiendo a los niños sin zapatos, con los talones juntos, las puntas de los pies separadas y el resto del
cuerpo adherido al plano vertical. La lectura se hizo procurando que el
plano de los pies y la cabeza hagan ángulo recto con la tabla que alinea al
cuerpo en posición vertical (23).
Se utilizaron curvas de crecimiento convencionales de referencia,
según Waterloo. Después de los seis primeros meses de estudio los pacientes fueron divididos en 3 grupos:
GRUPO A: Niños asmáticos a los que se administró Beclometasona 200
ug./día por vía inhalatoria.
GRUPO B: Niños asmáticos a los que se administró Beclometasona 400
ug/día vía inhalatoria.
GRUPO C: Niños asmáticos a los que se administró Beclometasona 600
ug/día vía inhalatoria.
Todos los pacientes de los grupos A, B y C compartieron características comunes, diferenciándose sólo en las dosis de administración de
corticoides; además recibieron tratamiento asociado a salbutamol vía
inhalatoria según requerimiento.
La Beclometasona fue administrada con aerocámara para asegurar
una correcta técnica inhalatoria e incrementar el depósito de los fármacos
inhalados a nivel pulmonar. Se capacitó a los pacientes y padres sobre la
técnica de administración, recomendándose respirar 8 veces en el interior
122
HAMPI RUNA
de la aerocámara con la máscara facial cubriendo nariz y boca, por cada
aplicación del micro dosificador inhalador (21).
A fin de verificar el cumplimiento de la terapia, para evitar el sesgo
por parte del paciente, se canjeó el inhalador usado por uno nuevo, según el
tiempo y dosis administrada, la que fue calculada al momento que el paciente ingresó al estudio y resultó de dividir el total de dosis del inhalador
entre el número de disparos al día.
A los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se les
solicitó una autorización a los padres para ser incluidos en el estudio y se
les explicó los fines de la investigación.
Al ingresar los pacientes se les realizó una evaluación inicial basal
que consistió en:
1.- Examen físico completo.
2.- Somatometría: peso y talla.
3.- Flujometría.
Las evaluaciones de los casos se realizaron cada 3 meses durante los
12 meses del estudio y fueron realizadas por el autor.
AnálisisEstadístico:
Se calcularon las velocidades de crecimiento a partir de los incrementos en la altura divididos por los aumentos en la edad y se expresaron
en cm/año.
Se sacó un promedio de la velocidad de crecimiento de cada grupo de
estudio durante los seis primeros meses en los que no recibieron el tratamiento con corticoide inhalado; comparándose los datos con el promedio
de velocidad de crecimiento posterior al uso de CI. Se utilizó la prueba de
t para muestras emparejadas. Se estudiaron las diferencias por el análisis
de la varianza. El nivel de significación será < 0.05 (24).
RESULTADOS
Se evaluaron 60 pacientes, 39 varones (65%) y 21 mujeres (35%). El
promedio de edad fue de 8,7 años, con un rango de 6 a 14 años.
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123
Al evaluar las características de los tres grupos por separado se encontró: promedio de edad en años fue: En el grupo A: 8,7, B: 8,3 y C: 9,0,
sin mostrar diferencias significativas. Similar hecho se registró en lo referente a la talla promedio basal, siendo en el Grupo A: 127 cm. , B: 125 cm.,
C: 130 cm. Con respecto al sexo se observó una predominancia del sexo
masculino en los tres grupos (A:70 %, B: 60 % y C: 65 %), sin evidenciarse diferencia significativa entre ellos.
Al evaluar la velocidad de crecimiento en cada uno de los tres grupos
de estudio, se encontró que no hubo diferencia significativa entre la velocidad con y sin la administración de corticoide inhalado (tabla 1); lo que
evidencia curvas similares de crecimiento en los tres grupos durante el estudio (gráfica 1).
Igualmente se encontró que la velocidad de crecimiento según la dosis de corticoide inhalado no presentó diferencia significativa en los grupos de estudio (tabla 2).
TABLA 1
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO LINEAL EN
PACIENTES CON ASMA BRONQUIAL LEVE Y MODERADA
SIN Y CON CORTICOTERAPIA INHALATORIA.
ESSALUD - LA ESPERANZA 1998 - 1999
————————————————————————————————————————————————————
GRUPO
SIN BECLOMET.
CON BECLOMET.
DIFER. ESTAD.
————————————————————————————————————————————————————
A
3,25 cm/6 meses
2,95 cm/6 meses
N.S.
B
3,15 cm/6 meses
3,4 cm/6 meses
N.S.
C
3,45 cm/6 meses
3,5 cm/6 meses
N.S.
—-———————————————————————————————————————————————————
p > 0,05
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124
TABLA 2
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO LINEAL EN
PACIENTES CON ASMA BRONQUIAL LEVE Y MODERADA
CON CORTICOTERAPIA INHALATORIA
ESSALUD - LA ESPERANZA 1998 - 1999
————————————————————————————————————————————————————
GRUPO A
GRUPO B
GRUPO C
————————————————————————————————————————————————————
Vel. Crec. Prom. (cm/6 m.)
2,95
3,4
3,5
Varianza (cm2)
1,31
1,0
1,94
————————————————————————————————————————————————————
F = 1,2
p > 0,05
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125
DISCUSIÓN
El asma bronquial es una enfermedad multifactorial, en la que se pueden diferenciar factores tales como: hiperreactividad bronquial inespecífica,
factores desencadenantes que actúan a través de un mecanismo
inmunológico o no inmunológico, una respuesta inflamatoria consecuencia de los factores desencadenantes, entre otros; cuya comprensión ha permitido diseñar estrategias terapéuticas, siendo las que usan los antiinflamatorios esteroides las que han logrado mayor desarrollo(25,26,27).
En el presente estudio realizado para determinar la influencia de los
corticoides inhalados sobre el crecimiento lineal en niños con asma bronquial crónica leve y moderada, se encontró que la velocidad de crecimiento
no varía con el uso de estos. Esto concuerda con lo hallado por Wolthers(28)
y Sennhauser(29), quienes concluyen que la tasa de crecimiento no es afectada cuando son utilizadas dosis terapéuticas de corticoides inhalados. No
obstante, Martín(30) y Neveille (31) han encontrado que el crecimiento fue
disminuido al usar este tipo de terapia, y que esto principalmente se evidenció en niños que tenían diez años de edad, siendo más evidente en los
menores de 5 años.
Se ha afirmado que los corticoides inhalados disminuyen el crecimiento por un efecto de supresión adrenal(3,4,13); otros han postulado que
éstos afectan el metabolismo óseo ocasionando un decremento en la tasa
de formación ósea(32,33,34).
El efecto negativo de disminución de la velocidad de crecimiento se
empieza a evidenciar en las 6 primeras semanas de iniciada la terapéutica,
siendo marcada hacia la semana 18(35); nuestro estudio abarcó 24 semanas
y no notamos estos efectos adversos.
Esta supresión inicial desaparece y posteriormente el crecimiento es similar al de los niños que no reciben tratamiento, llegando a tener los pacientes,
la misma talla total que los niños normales(5,30,36). Más aún, cuando los
corticoides son retirados, el promedio de velocidad de crecimiento es mayor(37).
Algunos autores sostienen que el retardo en la velocidad de crecimiento de estos pacientes no es debido al uso de los corticoesteroides sino
126
HAMPI RUNA
al proceso asmático en sí, el cual influiría en una tardía aparición de la
pubertad, la que ocasionaría una falta de estímulo para la liberación de la
hormona del crecimiento de parte de las hormonas sexuales (10,17,36,38,39,40,41).
El retardo del crecimiento es mayor mientras más severa es el asma(31),
no obstante se ha reportado que los niños con asma moderada tienden a ser
más altos que los normales(42). Igualmente, se afirma que el sexo determina la influencia del asma sobre el crecimiento, reportándose que son las
niñas las más afectadas(43), mientras que algunos autores han informado
que son los varones los más afectados(10,41).
Por otro lado, se ha planteado que no es tanto el asma como la condición atópica que presenta el paciente la responsable del retardo en el crecimiento, ya que se ha observado éste en pacientes con diferentes atopías,
pero sin asma bronquial, considerándose que es la enfermedad atópica la
responsable de la menor talla, más aún si está asociada a condiciones
socioeconómicas desfavorables(19,32,44).
El efecto de supresión sobre el crecimiento ha sido relacionado con la
dosis, tipo y vía de administración del corticoesteroides. Nosotros hemos
utilizado la Beclometasona a dosis de 200 a 600 mg/día, sin encontrar diferencias significativas en las velocidades de crecimiento. La carencia de efectos adversos sobre la talla ha sido también reportada por otros autores, quienes han encontrado que la Beclometasona a 400 mg/día es segura(26,45,46,47,48,49,50); dosis por encima de ésta ocasionarían disminución en el
crecimiento(12,13). Toodgood(2) y Ward(6) refieren que los efectos adversos
ocurren con dosis mayores de 1000 ug/d, en tanto Price(36) sostiene que con
dosis mayores a 800 ug/d, debería realizarse una monitorización cuidadosa.
De cualquier forma, los corticoides tienen efectos adversos cuando se
usan sobre las dosis recomendadas, de ahí que es preferible usarlos en las
mínimas dosis posible para lograr el efecto deseado antiinflamatorio, de tal
forma que se excluye la posibilidad de consecuencias negativas a largo
plazo(51,52,53).
En nuestro estudio hemos encontrado que la Beclometasona es relativamente segura, así mismo se han reportado estudios con otros corticoides
inhalados como la Fluticasona a dosis de 50, 100 o 200 mg/día, y el
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
127
Budesonide 200 a 400 mg/día, los cuales a estas dosis presentan con menor frecuencia alteraciones sobre el crecimiento(11,15,16,45,54,55,56). Desde
que estas drogas están disponibles en nuestro medio, estudios posteriores
deberían ser realizados para reafirmar su seguridad.
La ausencia de efectos negativos sobre el crecimiento depende también de la vía de administración utilizada, como en nuestro estudio, sus
efectos han sido reportados menores sobre el crecimiento cuando se usan
en forma inhalatoria que en forma oral(36), principalmente cuando son utilizados a largo plazo(40,57), ya que cuando han sido aplicados en esquemas
a corto plazo sus efectos adversos transitorios sobre el crecimiento han
estado con relación a las dosis administradas(11,56).
En nuestro estudio se ha utilizado la Beclometasona inhalatoriamente
con el uso de aerocámara, la que se ha sido reportada como la técnica
inhalatoria que ocasiona menos efectos adversos(51,58), lo cual esta en concordancia con nuestros hallazgos.
Según sea el tipo de corticoesteroides, la dosis aplicada o la técnica
de administración utilizada, éstos siempre guardan su potencial efecto tanto sobre el crecimiento como para presentar otras consecuencias adversas
como aparición de fracturas patológicas (34), catarata, supresión adrenal,
descalcificación, entre otros(29,47,59,60); de ahí que cualquier paciente que
reciba este tipo de terapia deba ser monitorizado para determinar prontamente la aparición de estos efectos.
La knemometría ha demostrado ser la técnica más eficaz para determinar efectos a corto plazo sobre el crecimiento(29,46,47,48,53,56,59,61), debiendo además estar asociada a una densitometría a fin de valorar el grado de
descalcificación(33,46,48,50). Desde que los efectos de un asma no controlada
constituye un mayor peligro para el paciente, debería alentarse el tratamiento vigilado de los corticoides(62).
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Se realizo un estudio con 60 niños de 6 a 14 años con diagnóstico de
Asma Bronquial Crónica leve y moderada que pertenecen al Programa de
HAMPI RUNA
128
Asma Infantil del Centro Médico El Esperanza ESSALUD, de los 01-02-98
al 28-02-99 para determinar la influencia de los corticoides inhalados
sobre el crecimiento lineal.
La muestra fue distribuida en tres grupos en quienes se determino su
velocidad de crecimiento durante 6 meses anteriores a la administración
de la droga; después se les administro: 200, 400 y 600 ug/día de
Beclometasona por vía inhalatoria, con aerocámara, evaluándose la velocidad del crecimiento de los pacientes durante los 6 meses siguientes.
Las velocidades de crecimiento promedio encontradas en periodo de
6 meses fueron: Sin corticoide inhalado, Grupo A: 3,25 cm, Grupo B: 3,15
cm. y Grupo C: 3,45 cm.; con corticoide inhalado, grupo A:2,95 cm., B:
3,4 cm. y C: 3,5 cm., sin encontrarse diferencias significativas entre ellos.
Se concluye que los corticoides inhalados (Beclometasona), administrados a dosis de 600 ug/día, no produce retardo en la velocidad de crecimiento en niños con asma bronquial crónica leve y moderada.
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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
133
ANEXO 1
TAMAÑO DE LA MUESTRA:
El universo muestral estará conformado por todos los pacientes con
diagnóstico de asma bronquial crónica leve y moderada del Programa de
Asma Infantil del C.M. La Esperanza ESSALUD, que según estadísticas
del año 97 es de 140. Haciendo uso de la fórmula para el cálculo de muestras en estudios comparativos de dos medias poblacionales, se tiene:
(Z1 + Z2 ) ( σ1 + σ2 )
n = ————————————
( x1 - x2 )
Donde:
n = tamaño de la muestra finita.
Z1 = error tipo I = 1.64 para = 0.05 unilateral
Z2 = error tipo II= 1,28 para B = 0.10 unilateral
σ1 = Varianza 1 (Casos) = 2.05
σ2 = Varianza 2 (Controles) = 1.97
x1 = Promedio de crecimiento en cm/año (Casos) = 5.07
x2 = Promedio de crecimiento en cm/año (Controles) = 5.88
Reemplazando se tiene:
(1.64 + 1.28) ((2.05) + (1.97))
(8.5264) (4.2 + 3.9)
n = ————————————— = —————————
( 5.07 - 5.88 )
(-0.81)
69
n = ————— = 105
0.656
Dado que se trabajará con una población con universo muestral conocido (N= 140), se utilizará la siguiente fórmula para población conocida:
n
105
nf = ————— = ——————
1 + n/N
1 + 105/140
nf = 60
HAMPI RUNA
134
ANEXO 2
EFECTO DE LOS CORTICOIDES INHALADOS SOBRE EL
CRECIMIENTO LINEAL EN NIÑOS CON ASMA BRONQUIAL
CRONICA LEVE Y MODERADA
Fecha:
Nombre:
Nro.Reg:
Sexo: M ( ) F ( )
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Procedencia:
Grupo de Estudio: A ( )
B ( )
C ( )
Diagnóstico:
Asma Crónica Leve
( )
Asma Crónica Moderada ( )
Flujometría:
Peso:
Talla:
Examen Físico Basal:
................................................................................................................................................................................................................................................................
CRECIMIENTO LINEAL
Basal
Talla
Centila
3 meses
6 meses
9 meses
12 meses
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
135
ANEXO 3
TABLA
1:
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO LINEAL
EN
PACIENTES CON ASMA BRONQUIAL
LEVE Y MODERADA
SIN Y CON CORTICOTERAPIA INHALATORIA
SEGÚN
GRUPOS DE
INVESTIGACIÓN
ESSALUD - LA ESPERANZA 1998 1999
GRUPO A
————————————————————————————————————————————————————
PACIENTES
SIN BECLOMETASONA
CON BECLOMETASONA
————————————————————————————————————————————————————
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
4
5
2
3
2
4
2
2
2
4
4
2
2
2
5
3
4
5
3
5
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm / 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm / 6 meses
cm / 6 meses
cm / 6 meses
cm / 6 meses
cm / 6 meses
cm / 6 meses
cm / 6 meses
cm 6 meses
cm/ 6 meses
2
3
3
2
3
4
1
4
4
2
2
4
4
3
5
5
2
2
2
4
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm / 6 meses
cm / 6 meses
cm / 6 meses
cm / 6 meses
cm / 6 meses
cm / 6 meses
cm/ 6 meses
cm / 6 meses
cm / 6 meses
cm / 6 meses
cm/ 6 meses
HAMPI RUNA
136
x:
s:
3,25 cm/ 6 meses
1,208
2,95 cm/ 6 meses
1,145
TABLA 2: VELOCIDAD DE CRECIMIENTO LINEAL EN PACIENTES
CON ASMA BRONQUIAL LEVE Y MODERADA SIN Y CON
CORTICOTERAPIA INHALATORIA SEGÚN GRUPOS DE
INVESTIGACIÓN
ESSALUD - LA ESPERANZA 1998 - 1999
GRUPO B
————————————————————————————————————————————————————
PACIENTES
SIN BECLOMETASONA
CON BECLOMETASONA
————————————————————————————————————————————————————
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
3
3
3
1
5
3
3
4
3
4
2
3
4
5
3
4
2
4
2
2
cm / 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
x:
s:
3,15 cm / 6 meses
1,039
3
3
6
3
5
4
4
3
2
4
4
3
2
3
4
3
3
4
3
2
cm / 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
3,4 cm /6 meses
0,995
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
137
TABLA
3:
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO LINEAL
EN
PACIENTES CON ASMA BRONQUIAL
LEVE Y MODERADA
SIN Y CON CORTICOTERAPIA INHALATORIA
SEGÚN
GRUPOS DE
INVESTIGACIÓN
ESSALUD - LA ESPERANZA 1998 1999
GRUPO
C
————————————————————————————————————————————————————
PACIENTES
SIN BECLOMETASONA
CON BECLOMETASONA
————————————————————————————————————————————————————
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
4
4
3
2
4
5
4
3
3
3
2
4
3
3
3
4
2
4
6
3
cm/6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
x:
s:
3,45 cm / 6 meses
0,998
3
4
6
4
5
6
4
2
3
3
2
2
2
1
5
4
3
3
5
3
cm/6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm / 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
cm/6 meses
cm/ 6 meses
cm/ 6 meses
3,5 cm / 6 meses
1,395
138
HAMPI RUNA
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ENFOQUES Y
PROYECCIONES
139
Inauguración de los ambientes del Módulo Educativo - UPAO en el Hospital Belén
de Trujillo - 2001
140
HAMPI RUNA
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
141
Facultad de Medicina Humana
Universidad Privada Antenor Orrego - Trujillo
Año 1, Nº 1 - Octubre, 2001
ESTUDIO DE LA ESQUIZOFRENIA
BASADA EN EVIDENCIAS
Rosa Angela Lozano Ibáñez
Docente de la Facultad de Medicina - UPAO
Juan Manuel Guarniz Aguilar
Docente de la Facultad de Medicina - UPAO
El concepto de Medicina Basada en Evidencia
(MBE) permite la utilización de una estrategia clínica y
epidemiológica, cuyo objetivo fundamental es mejorar los conocimientos
médicos para el cuidado y atención de las personas con procesos morbosos. Le brinda al clínico herramientas para el análisis sistemático y objetivo de la información, de la validez y confiabilidad de los estudios clínicos,
de ayudas paraclínicas, farmacológicas y epidemiológicas que deben ser
aplicadas en pacientes a manera individual ó en poblaciones.
Los trabajadores de salud mental, especialmente el psiquiatra, deben
tomar decisiones sobre estudios y tratamiento de patologías, fundamentados en resultados de investigaciones bien diseñadas estadística y epidemiológicamente que, le permitan realizar inferencias sobre un paciente,
grupo de pacientes ó poblaciones específicas.
La esquizofrenia como enfermedad mental grave y deteriorante se
constituye en una patología de importancia clínica, con implicaciones sobre la calidad de vida de la persona, de su familia y del grupo social al cual
pertenece. Los medios de estudios paraclínicos (radioimágenes, genética,
biología molecular y neuropsiquiatría) deben ser sometidos al rigor
metodológico de la epidemiología clínica para validar su utilización. Los
142
HAMPI RUNA
criterios de diagnóstico de la esquizofrenia y de los subtipos deben ser
precisados con la mejor evidencia posible basada en estudios transculturales
y de confiabilidad. La utilización de medicamentos y terapias tanto biológicas como psico-terapéuticas deben ser resultados de la validez epidemiológica de estudios, en donde los sesgos del efecto del tratamiento estén
controlados.
Para ello, el médico debe desarrollar un método eficiente de búsqueda
y análisis de la literatura científica, seleccionar los mejores estudios, evaluar
crítica y metódicamente la evidencia, para poder definir con precisión el problema clínico. La MBE aplicada al estudio de los trastornos esquizofrénicos
pretende, en últimas, prestar una asistencia de calidad a los pacientes y sus
familias teniendo en cuenta los mejores datos actualmente existentes.
LA EVIDENCIA
Es la prueba que se refiere a la base objetiva de una afirmación. En
MBE se refiere a la mejor manera de aplicar o no un procedimiento de
detección, diagnóstico y tratamiento que repercuta en el mejoramiento de
la patología (esquizofrenia) y en la recuperación de la calidad de vida. Plantea la objetividad del actuar médico en beneficio del paciente.
La evidencia es el resultado de observaciones sistemáticas, lo cual permite
la evaluación del conocimiento con confiabilidad para su aplicación clínica del mejor modo posible.
REQUISITOS PARA REALIZAR MBE
La aplicación de los métodos de la MBE requiere de una serie de
condiciones a saber:
- Un cuestionamiento personal de lo que estoy haciendo y de los métodos que realizo.
- Adquisición de conocimiento básicos de investigación y de
epidemiología clínica.
- Desarrollo de habilidades y actitudes de búsqueda de información
sistematizada.
- Saber definir los problemas clínicos de estudio
- Identificar la información necesaria
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
143
- Realizar la búsqueda eficiente de la literatura científica.
- Seleccionar los mejores estudios basados en evidencia
- Utilizar los métodos estadísticos y epidemiológicos para evaluar la
evidencia
- Desarrollar la metodología de análisis y toma de decisiones
- Sistematizar el conocimiento
CRÍTICA A LA MEDICINA NO BASADA EN EVIDENCIA
Históricamente la medicina se ha fundamentado en una serie de hechos
que, válidos en su momento, han permitido la utilización de biotecnología
con serios cuestionamientos metodológicos que no permiten precisar su validez para la aplicación clínica, la cual a su vez se ha construido sobre observaciones no sistemáticas a partir de la experiencia clínica. Este «antiguo paradigma» que no se apoya en evidencias objetivas, sino en la intuición o razonamiento deductivo nos permite cuestionarnos sobre si ¿ello es suficiente,
una forma válida de mantener y desarrollar el conocimiento?
Además plantea si es válido, suficiente y objetivo el conocimiento tradicional de «la autoridad científica» de una persona o un grupo de expertos,
en donde se combina la experiencia clínica no sistematizada y una formación
médica insuficiente de elementos epidemiológicos y estadísticos.
En la clínica de los trastornos mentales, como en el caso de las psicosis esquizofrénicas, han imperado los contextos basados en preceptos tradicionales no sistematizados, sin la objetividad metodológica de estudios
diseñados para realizar inferencias estadísticamente válidas.
Solamente en las últimas décadas diversos centros de investigación
han incursionado con trabajos que permiten ubicar diversas escalas de evidencias sobre aspectos de diagnóstico, conductas terapéuticas y utilización
de ayuda paraclínicas con mayor veracidad y utilidad clínica.
LIMITACIONES DE LA MBE
No todo conocimiento que no esté basado en la «objetividad estadística o epidemiológica» debe ser desechado como carente de validez, porque existen casos y circunstancias en los cuales no hay evidencia, o ella es
de difícil consecución por que demandaría demasiado tiempo o recursos.
144
HAMPI RUNA
Así mismo, enfermedades de baja prevalencia o incidencia, como algunos
subtipos de la esquizofrenia plantean problemas metodológicos para completar los datos en forma etiológicos y conductas terapéuticas necesitarían
demasiadas inversiones y tiempo que posiblemente el costo beneficio no se
justifique.
En estos casos el conocimiento derivado de la experiencia clínica, la
intuición y del método deductivo sigue siendo válido, aunque en una escala de evidencia menor.
METODOLOGÍA PARA INICIAR EL ESTUDIO DE LA MBE
APLICADA A LAS PSICOSIS ESQUIZOFRÉNICAS
Una vez conceptualizada la MBE, sus alcances y sus limitaciones, así
como el aprendizaje de los elementos estadísticos y epidemiológicos aplicables, se plantea la formulación de la pregunta clínica que constituye el
problema de salud a resolver:
- Un motivo de consulta: conductas bizarras, agitación psicomotora
- Un signo: apatía, rigidez músculo esquelética
- Un síntoma: ansiedad, temor
- Una intervención: prescripción de un antipsicóticos
- Solicitud de una ayuda diagnóstica: TAC cerebral, escalas neuropsicológicas
- una intervención familiar: psicoeducación
- un quehacer post-episodio psicótico: rehabilitación.
Adoptar una recomendación para resolver el problema de salud nos
enfoca a considerar tres aspectos básicos y vitales: la eficacia, la efectividad y la eficiencia.
«Una intervención terapéutica o de ayuda diagnóstica se torna eficaz si en condiciones ideales, cuidadosamente controladas, cumple
con el objetivo propuesto». Por ejemplo, un TAC cerebral para un
paciente esquizofrénico puede ser eficaz para establecer alteraciones en lóbulos frontales y temporales y visualizar los crecimientos
ventriculares.
«Una intervención es efectiva cuando en condiciones reales (las circunstancias clínicas actuales) cumple con su objetivo». Es posible
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
145
que el TAC cerebral pueda ser utilizado con cierta frecuencia de
tiempo para determinar en forma relativa el deterioro cerebral, pero
no es posible recomendarlos como instrumento efectivo de detección precoz de esquizofrenia.
«La evaluación de la eficiencia siempre se hace con referencia a
otra intervención o procedimiento (no hacer nada es también una
intervención), tratando de encontrar la mejor manera de hacer las
cosas». En el caso del TAC cerebral se compararía con alguna prueba neuro-psicológica o con una observación clínica sistematizada.
En los tres conceptos va implícita la evaluación de los riesgos y beneficios clínicos que traerían los procedimientos o intervenciones utilizados.
El paso a seguir es la búsqueda de la evidencia en la literatura: para ello
debemos definir la pregunta objetivo, por ejemplo, seguridad de un medicamento antipsicótico atípico en la esquizofrenia. La formulación de la pregunta debe darnos una respuesta concreta, sin ambigüedades. En la búsqueda se
debe utilizar las palabras claves que nos permita ingresar en forma rápida y
precisa al sistema operativo que utilicemos y al sitio de búsqueda, p.e. Medical
Subject Headings, Index Medicux, Medline, Excerpta Médica.
Una vez encontrados los artículos en referencia con la pregunta formulada viene la fase de evaluación de la evidencia de cada uno de ellos,
para determinar el grado de aplicabilidad clínica. Es preciso tener en cuenta dos conceptos fundamentales:
Validez interna, entendida como la extensión en la que una observación o estudio proveen información que es verdadera.
Validez externa, que implica generalizar los resultados de evaluación
del grupo de expertos de MBE publicados en JAMA (1993-1996),
que definen los pasos a seguir en el proceso de evaluación de los
artículos sobre efectividad de una intervención, la utilidad de una prueba diagnóstica, la evidencia de una tema, la validez de una guía práctica, los aspectos económicos de una intervención.
Dependiendo de la naturaleza del artículo y del objetivo del tema debemos desarrollar una serie de preguntas básicas que nos ubiquen
rápidamente en el contexto de nuestro interés investigativo. Veamos
este proceso:
HAMPI RUNA
146
1.
Para evaluar la efectividad de una intervención publicada en una artículo. Por ejemplo, el uso de determinado antipsicótico atípico en el
tratamiento de la esquizofrenia.
a. ¿Son válidos los resultados del estudio?
- ¿La asignación de los pacientes fue aleatoria?
- ¿Todos los pacientes que ingresaron al estudio fueron seguidos
y tomados en cuenta?
- ¿Todos los pacientes fueron analizados en el grupo asignados
aleatoriamente?
Se siguieron los procedimientos de doble ciego durante el estudio.
Se trató por igual al grupo experimental y al de control.
b. ¿Cuales son los resultados?
¿Cómo fue el efecto del tratamiento?
Es precisa la estimación del efecto del tratamiento.
c. ¿Ayudarán los resultados a brindar la mejoría de la enfermedad del
paciente (esquizofrenia)?
Se puede aplicar clínicamente estos resultados
Se consideraron todos los aspectos de relevancia clínica
Se determinaron los beneficios en relación a los riesgos y costos de
la intervención
2.
Para evaluar un artículo sobre la utilidad de una prueba diagnóstica.
Por ejemplo, utilidad de la resonancia nuclear magnética cerebral en
el estudio de la esquizofrenia
a. ¿Son válidos los resultados del estudio?
Hubo comparación ciega e independiente con un estándar de referencia.
El espectro de pacientes del estudio son similares a aquellos en los
cuales se utilizará la prueba diagnóstica.
Se describen en detalle los métodos de la prueba para determinar
para permitir su reproducción.
b. ¿Cuáles son los resultados?
Se determinan las probabilidades de la prueba en relación con su
aplicabilidad clínica.
c. ¿Ayudarán los resultados a mejorar el diagnóstico de los pacientes
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
147
con la enfermedad (esquizofrenia) y una intervención más adecuada son los resultados reproducibles en nuestro medio?
Son aplicables en mis pacientes estos resultados.
Los resultados inducirán un cambio en sus conductas terapéuticas.
3.
Para evaluar un artículo que revisa la evidencia sobre un tema, verbigracia, las etiologias biológicas de la esquizofrenia.
a. ¿Son válidos los resultados del estudio?
Responde la revisión a la pregunta clínica formulada.
Fueron apropiados los criterios para seleccionar los artículos a incluir.
Se evaluó la validez de cada uno de los artículos.
Hay similitud en los resultados de los diferentes artículos incluidos.
b. ¿Cuáles son los resultados?
Qué tan precisa es la estimación del riesgo del evento.
c. ¿Ayudará la revisión a mejorar el conocimiento de la enfermedad y
las conductas terapéuticas¿
4.
Para evaluar artículos que describen guía de práctica clínica, por ejemplo, las guías de tratamiento de la esquizofrenia
a. ¿Son válidos los resultados del artículo?
Tiene calidad metodológica la identificación, selección y evidencia de los artículos.
La guía tiene avances recientes sobre el tema.
Se ha sometido la guía a revisión por pares y a pruebas clínica.
b. ¿Cuáles son los resultados?
Las recomendaciones son clínicamente prácticas.
Qué tan fuertes son las recomendaciones.
Cuál es el impacto esperado de la guía.
c. ¿Ayudará la guía a mejorar la salud del paciente mediante la adopción de conductas de estudio y terapéuticas más fundamentadas?
5.
Para evaluar artículos sobre aspectos económicos de una intervención en la enfermedad. Por ejemplo, los costos de una procedimientos
diagnóstico o de un medicamento en la esquizofrenia.
148
HAMPI RUNA
Se analizaron los efectos y los costos de la intervención.
Se realizó comparación entre alternativas.
Cuáles fueron los puntos de análisis considerados.
Se omitió alguna alternativa importante.
Se consideró la alternativa de «no hacer nada».
Es la evidencia realmente sólida, mediante estudios aleotorizados y
controlados.
Se identificaron todas las consecuencias y los costos relevantes.
Se incluyeron los costos de capital y de operación.
Se midieron los costos y los resultados en forma adecuada.
Se utilizaron metodología de costos actualizadas y viables.
Hubo análisis de la relación costo/beneficio de la intervención.
La utilización de la MBE requiere de una serie de definiciones básicas para el estudio que determinarán su aplicabilidad, tales como:
1.
Determinación de la población sobre la cual se intervendrá o
extrapolará los resultados. Es preciso definir los siguientes aspectos
en dicha población:
Poblaciones de estudio y control: tamaño de la muestra.
Características demográficas.
Representatividad de las muestras consideradas.
Asignación de los individuos a los grupos de estudio y control.
Modos de reclutamiento de los participantes para el estudio.
Establecimiento de criterios de inclusión y exclusión de los individuos para participar en el estudio.
Firma del consentimiento informado.
2.
Consideración de los aspectos éticos y de Buena Práctica Clínica según las leyes existentes:
Establecer claramente los beneficios del estudio para la sociedad.
Determinar las obligaciones y responsabilidades médicas con respecto
por el paciente, un responsable de él, el investigador y un testigo.
Estos aspectos deben ser estrictos en su cumplimiento en todos los
casos, pero especialmente en pacientes mentales (esquizofrénicos) por
las incapacidades cognoscitivas y su estado de indefensión.
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
149
3.
Es necesario explicitar las especificaciones técnicas de los materiales
y substancias utilizadas, su procedencia, métodos de preparación, origen y manipulación.
4.
Es preciso detallar los instrumentos de medición que se utilizaron con
su grado de confiabilidad y su validez: utilización de las pruebas estadísticas mas aplicables al estudio.
5.
La selección de la escala a utilizar es de vital importancia para el
proceso de investigación que se realizará. Las escalas deben definir
varios aspectos:
El alcance de la escala.
El período del tiempo de la investigación.
La forma y tipo de recolección de datos.
Metodología e instrumentos de procesamiento de la información.
Las características de los evaluadores.
Quién y cómo se califica y analiza la información.
Formas de reporte de la información.
Sesgos de la información, del evaluador y del calificados.
Validez y confiabilidad de los datos.
6.
Someter a revisión de expertos el material utilizado y los resultados
de la búsqueda de la evidencia sobre la pregunta básica del problema
en estudio.
CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA
Diversos grupos científicos han propuesto métodos y clasificaciones
de la evidencia, basados en la información analizada de acuerdo con los criterios de validez. Existen clasificaciones como las de Last y Abramson, la
Asociación Americana de Psiquiatría, los Niveles de Evidencia recomendadas por Ascofarme (Asociación Colombiana de Facultades de Medicina).
Nivel I: Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico
controlado, adecuadamente aleotarizado, o de un meta-análisis de alta calidad. Si la evidencia proviene de un experimento, éste debe ser lo suficientemente grande en tamaño de resultado falso negativo) y tipo I (Probabilidad de resultados falsos positivos).
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150
Nivel II: evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado adecuadamente aleotorizado, o de un meta-análisis de alta calidad, pero
con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos.
Nivel III (1): evidencia obtenida de experimentos controlados y no
aleatorizados, pero bien diseñados en todos los otros aspectos.
Nivel II (2): evidencia obtenida de estudios analíticos observacionales
bien diseñados, tipo cohorte concurrente o casos y controles, preferiblemente multicéntricos y/o de mas de un grupo de investigación.
Nivel III (3): eficiencia obtenida de cohortes históricas (retrospectivas), múltiples series de tiempo, o series de casos tratados.
Nivel IV: opiniones de autoridades respetadas basadas en la experiencia clínica no cuantificada, o de informes de comités de expertos.
En conclusión el uso de la MBE en estudio de inferencia clínica, requiere
de una proceso metodológico estricto que contesta una serie de interrogantes
como:
SE PLANTEA EL PROBLEMA EN FORMA ADECUADA
El procesamiento de los datos evidentes y sus análisis cumplen con
los requisitos estadísticos y epidemiológicos recomendados.
La búsqueda de la evidencia tiende a mejorar la clínica para el beneficio del paciente.
Los hallazgos son confiables y válidos.
Se estimaron los costos/beneficios.
Mejora la toma de decisiones clínicas.
Permite prácticas médicas apropiadas, actualizadas y consistentes fundamentales.
Ayuda a establecer políticas de salud de acuerdo al avance de los
conocimientos y a la utilización racional de los servicios asistenciales.
Contribuye a mejorar la calidad de vida de loa individuos y de la
población objetivo.
Se mejora la Buena Práctica Clínica y la Etica Profesional.
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Facultad de Medicina Humana
Universidad Privada Antenor Orrego - Trujillo
Año 1, Nº 1 - Octubre, 2001
PARTICIPACIÓN SOCIAL:
ESTRATEGIA DE SALUD PÚBLICA
EleodoroRadasPalacios
Director de Participación Comunitaria – DIRES – La Libertad
Director de la Unidad Territorial de Salud – Santiago de Chuco
Docente de la Facultad de Medicina UPAO
En el marco de las propuestas actuales de servicios de salud, el planteamiento de Sistemas Locales de Salud (SILOS) impulsado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), sustenta como uno de sus elementos fundamentales, a la Participación Social (PS). Igualmente la “Participación Comunitaria” ha sido considerada como un elemento clave en la
Atención Primaria, y organismos internacionales como la Organización de
las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y Organización
Internacional del Trabajo (OIT), se han referido al papel central de la PS en
los procesos de desarrollo. No está en cuestión, entonces, la importancia de
la PS; pero resulta estratégico preguntarnos si realmente se convoca y se
hace praxis la PS, ahora que se perfila como elemento de indiscutible relevancia en el futuro de los servicios de salud a nivel mundial.
La Participación Social incluye la Participación Comunitaria, y se
refiere a los procesos sociales a través de los cuales, los grupos, las organizaciones, las instituciones, los sectores -todos actores sociales a todos los
niveles dentro de una zona geográfica determinada- intervienen en la identificación de las cuestiones de salud u otros problemas afines y se unen en
una alianza para diseñar, probar y poner en práctica las soluciones. La Participación Social es por naturaleza sistémica, refiriéndose a la interacción
de muchos actores dentro del sistema social. Reconoce que las medidas
152
HAMPI RUNA
sobre salud a nivel local serán el resultado de una alianza que se negocia
continuamente a medida que van cambiando las condiciones. Y asume que el
nivel local es el escenario apropiado para que los conjuntos sociales puedan
participar en las actividades que integran el proceso de gestión del sistema de
salud. Ello no implica que la Participación se vea limitada al nivel local, ya
que la misma tendría que realizarse en todos y cada uno de los niveles de
decisión del sistema de salud. Sin embargo, es en el nivel local donde puede
adquirir más rápida y eficazmente una dimensión relevante.
Así entendida, la Participación se constituye en un proceso social democrático de construcción y reconstrucción de la realidad, continuo y permanente, realizado por un conjunto social que comparte vivencias y pautas
culturales que le dan identidad y pertenencia y promueven comportamientos comunes para hacer frente a los hechos y sucesos que se le presentan .
Es decir, la Participación Social se concibe como estrategia de democratización social, camino a revertir el histórico y creciente desencuentro
entre el Estado y la Sociedad Civil, problema que confrontan gran parte de
nuestros países y es relevante desde la Conferencia de Alma Ata en 1978,
convocada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esto no quiere
decir que antes no se prestara atención a lo social, sino que ahora existe una
sensación de urgencia en atender a las deficiencias sociales, pues de lo
contrario podrían tener una influencia negativa en la estabilidad nacional y,
todavía más importante, en el bienestar general .
Así pues, la Participación Social cumple el propósito fundamental de
desarrollar y fortalecer la solidaridad comunitaria, la ciudadanía y la democracia en el mundo.
Las investigaciones practicadas aportan informes con muy pocos detalles sobre los efectos de la Participación Social en los objetivos generales. Debido a su naturaleza, ese efecto es muy difícil de definir, y es más
difícil aún atribuir la causalidad debido a que existen muchas variables y
factores que intervienen en estos procesos. Por consiguiente, lo más que se
puede lograr son asociaciones.
En general, en los casos donde existe un mayor grado de Participación
Social también se observa un mayor efecto de Participación Comunitaria en
la cobertura, eficacia del programa y condiciones de salud y sociales.
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153
En cuanto a los efectos directos en la cobertura de salud como resultado de la participación, en más del 50% de los casos se informa que la
utilización de los servicios y el mejoramiento de la cobertura aumentaron,
principalmente como consecuencia de las instalaciones nuevas construidas
con la ayuda de la comunidad. Además de estos hallazgos, en un estudio
sobre Cuba se señala que los vínculos con la comunidad han aumentado la
utilización de los servicios; un informe sobre México indica que el diálogo
con los miembros de la comunidad durante las visitas domiciliarias ha ayudado a aumentar la aceptación de los programas de salud que antes habían
encontrado oposición; y un estudio sobre la comunidad urbana de Ecuador
señala un aumento en el acceso a los medicamentos básicos, así como una
mayor conciencia sobre la salud mediante la acción de la Brigada de Salud
creada por la comunidad. El informe sobre Barbados menciona que la utilización de los servicios se multiplica, ya que los usuarios que están satisfechos alientan a otros a usar los servicios. Un estudio sobre la comunidad
rural de Ecuador señala que la cobertura del sistema de salud y la utilización de los servicios por parte de las comunidades indígenas no han aumentado debido a la falta de participación de estas comunidades en el sistema de salud, el cual sigue siendo culturalmente ajeno e inaceptable para
los indígenas.
En varios casos se notificó que la eficacia del programa mejoró debido a la participación. Sobre Colombia se señala que la colaboración entre
el Comité de Salud de la Comunidad, el Agente de Salud Comunitario y los
demás miembros del personal de salud ha mejorado el rendimiento y los
resultados. Y sobre la comunidad urbana de Cuba se indica que la participación de la comunidad en la definición de las necesidades y en la supervisión de las actividades, ha obligado al sistema de salud a prestar mejores
servicios y a tener más en cuenta la manera de tratar a los pacientes. Los
Agentes Comunitarios de Salud, de México, indicaron que la información
que les proporciona la comunidad ayuda a planificar el trabajo de manera
más eficaz y eficiente.
Alma Ata, pues, se propuso como punto culminante la definición de
la Salud comprometida con el Desarrollo. Desde entonces, “Salud para todos...”, es una meta vigente que incluye a la Salud en un nuevo concepto de
bienestar y en un contexto participativo .
154
HAMPI RUNA
Así, las Naciones Unidas, a través de la OPS/OMS, insiste en las llamadas relaciones entre Salud y Desarrollo, idea expresada en sus documentos
oficiales con lo cual aparece, lógicamente, la necesidad de que la comunidad
participe, si se quiere avanzar significativamente en Salud, es decir, que haga
suyos los problemas y las soluciones en cuanto a este campo específico se
refiere. En este sentido, conviene recordar que Desarrollo no significa solamente crecimiento económico con finalidad restringida al aumento cuantitativo de la producción. El Desarrollo es un concepto más amplio, que implica
redistribución de los ingresos y amplia participación de todos los sectores de
la población, en las instituciones sociales y políticas.
Además, las Naciones Unidas postulan una medición del desarrollo de
los países sobre la base de indicadores sociales como los de la Salud, por lo
que, las instituciones de servicio público, deben ser tan emprendedoras como
cualquier negocio, transformando las expresiones de participación por la
sobrevivencia en participación social para el desarrollo, con un gerenciamiento
que debe potenciar su convocatoria a las fuerzas sociales, para aplicar la
estrategia de promoción de salud, supeditando los intereses económicos, a
los propósitos sociales, a fin de crear y mantener ambientes familiares, físicos, naturales, laborales, sociales, económicos y políticos tendientes a promover la vida, no a degradarla, estableciendo la responsabilidad del quehacer de los diferentes actores sociales en sus efectos sobre la salud.
Pero, la única forma de comprometer a la comunidad a que tome la
salud como una responsabilidad propia, que realmente lo es, y no como
responsabilidad exclusiva del médico o del Estado, es haciéndola partícipe
del conocimiento en salud, de las decisiones al respecto, de los programas
y las actividades orientadas a una vida mejor.
Deben entonces abrirse las posibilidades jurídico-administrativas para
que la comunidad se organice, elija sus representantes y éstos puedan expresar, efectivamente, la voluntad popular en todos los niveles.
El Perú como integrante de la OMS y como iniciativa propia, decide
a través de su Ministerio de Salud, impulsar la Participación Social en los
distintos niveles de la organización sectorial a fin de lograr una mejor adecuación de los servicios a las reales necesidades de la población y una
gestión y operación eficientes de los mismos; además, porque la participa-
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155
ción en la gestión de los servicios debe ser vista como condición para emprender iniciativas de participación por el desarrollo de la salud, que suponen mayor complejidad y exigencias, y requieren de la amplia legitimidad
social de los sectores participantes.
Para este efecto se impulsa el Programa de Focalización del Gasto
Social Básico en Salud y, dentro de él, al Programa de Administración
Compartida tendiente a que los Puestos y Centros de Salud oferten en forma oportuna y eficiente la prestación de un paquete de servicios que resuelva los principales problemas de salud con la participación directa de la
población organizada en la gestión de los recursos humanos, económicos y
materiales del establecimiento de salud.
El Programa de Administración Compartida (PAC) se concibe como
una Política Nacional de Salud que promueve el proceso de ordenar los
esfuerzos conjuntos de la comunidad organizada y el Estado, para administrar y potenciar los recursos de los Centros y Puestos de Salud, ampliar su
cobertura y mejorar la calidad de atención.
Se apoya en una política que reconoce las múltiples posibilidades de
relación entre el Sector Público y el Sector Privado en el campo de la salud
y privilegia aquellas que a nivel local buscan el logro de la equidad, calidad y eficiencia como principios básicos.
Por otro lado, el PAC reconoce como principal soporte básico la Participación de la Comunidad Organizada en la Gestión de los Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atención. Sostiene que la participación comunitaria pasiva, en el sentido de ejecutar acciones decididas por
otros y en otros niveles, no ha dado resultados sostenibles; por ello el PAC
propicia una participación corresponsable del Estado y de la comunidad
organizada que sea activa, deliberada, organizada, continua y consciente
en la gestión del Puesto o Centro de Salud.
Las organizaciones sociales y la población en general deben tener la
responsabilidad del cuidado de la salud de sus miembros y de sí mismos.
Los Puestos y Centros de Salud deben garantizar el derecho que la comunidad tiene de decidir y tomar acciones en la identificación y delimitación de
la problemática de salud y establecer las prioridades para la acción a partir
156
HAMPI RUNA
de soluciones factibles y viables, culturalmente aceptadas y tecnológicamente soportables, por la capacidad y/o disponibilidad financiera
institucional y comunal.
Por ello, el Decreto Supremo Nº 01-94-SA, modificado por el Decreto Supremo Nº 002-2000-SA, crea las Comunidades Locales de Administración de Salud (CLAS).
En este escenario, la definición, el impulso y la evaluación de la PS
en salud se encuentran íntimamente relacionados y pueden sintetizarse con
las siguientes preguntas, que conviene revisar para lograr un aporte de éxito en la sobrevivencia histórica de las CLAS: ¿Qué es la PS en Salud?
¿Cómo se impulsa? ¿Cómo se evalúa?
La definición de PS no es posible que sea universal, y siempre se
encuentra influenciada por la ideología de quien la enuncia, por lo que es
fácil encontrarnos con interpretaciones no sólo divergentes sino hasta
antagónicas. Conviene considerar dos concepciones muy globales en relación con la PS elaboradas a partir de las revisiones hechas por Muller,
Oakley y Muller.
A) La Participación como fin: acceso al poder por quienes se encuentran marginados del mismo, influyendo directamente en las
decisiones que afectan su vida, y como el mayor control de la población de las condiciones que intervienen en su proceso saludenfermedad.
B) La Participación como medio: recurso para hacer llegar los programas a la población y obtener de ella la colaboración necesaria
para la aplicación de los mismos, así como la movilización de los
recursos de salud de la comunidad.
La primera forma conceptual de participación deriva en una Participación con Poder (PP), mientras que la segunda correspondería a una Participación / Movilización (PM), las mismas que así entendidas se presentarán como incongruentes entre sí, aunque bien podríamos aceptar a la PM
como un estadío previo a la PP, hasta la cual se llegaría mediante un proceso de empoderamiento, implementado vía estrategias comunicacionales
formativas o direccionadoras, en función de la Participación como fin.
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157
Rescatemos que la PP se encuentra menos alejada de la participación
comunitaria en el marco de las culturas en desarrollo, con sus mecanismos de
solidaridad y reciprocidad -ahora ampliamente capitalizados por el Estado
en términos de PM-; que de esa “participación” asumida por la cultura desarrollada, en la cual “se otorga parte” de las medidas de control a la población,
o se le reduce a una mera presencia física, en el entendido de que quienes se
enteran y acuden, “participan”. Acudir y enterarse, sin embargo, no modifica
necesariamente la calidad cuestionable de esa “participación”.
Para nuestro caso, la tradición participativa de la comunidad debe ser
alentada compartiendo una Visión de efectiva Participación Social, y de
ninguna manera sólo utilizada, porque entonces desembocaría en una colaboración controlada, característica de la participación como medio.
Vale precisar que, la definición global de la PM reduce la participación a la calidad de recurso y la confina al terreno de las estrategias administrativas y de servicios, resultando en el ámbito sanitario una expresión
del Modelo Médico Hegemónico (MMH), que presenta, entre sus rasgos
estructurales, precisamente, los de asociabilidad, individualismo, relaciones asimétricas en el vínculo médico / paciente, participación subordinada
y pasiva de los “consumidores” en las acciones de salud y tendencia al
control social e ideológico.
Por su parte, la corriente del pensamiento sanitario actual, inspirada
en el direccionamiento de la OMS y su propuesta de Sistemas Locales de
Salud (SILOS), sostiene:
“ ... para que el proceso de descentralización se cumpla, son necesarios
ciertos requisitos, como ... el desarrollo del poder político local, dado ...
sobre todo por la formación de una base de sustentación política a través
de la participación directa, activa y pluralista de las organizaciones de
la Comunidad ... Aspecto fundamental para el desarrollo de los SILOS lo
constituye el apoyo a los procesos de participación social, ... la estrategia para tal fin debe viabilizar la deliberación entre el conjunto de actores organizados (comunitarios e institucionales) sobre los problemas de
salud y su atención ... La activación de los procesos mencionados requiere tener en cuenta ... la ampliación o apertura de nuevas posibilidades
donde puedan realizarse los análisis colectivos y programas concertados mediante la planificación participativa".
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158
Así entendido, resulta imprescindible tomar conciencia que junto a
los tiempos han evolucionado los conceptos y, naturalmente, las ideas, pero
siempre teniendo como eje vertebrador al hombre, que es la razón misma
de la existencia de todo el universo.
Y en relación al Hombre, es su satisfacción, que con el membrete de
satisfacción del usuario como primera prioridad, direcciona las diversas
políticas gerenciales de la actualidad.
Es en este contexto que también el concepto de salud ha evolucionado hasta ser consagrado, según la Organización Mundial de la Salud, como
el "estado de completo bienestar físico, mental y social", a lo que muchos
agregan: "espiritual".
Siendo así, ¿Puede decir una persona que se encuentra sana, realmente, aunque no sienta ningún dolor físico ni malestar, si vive pensando que
su sueldo no alcanza para el sustento del hogar (cuando tiene la suerte de
contar con un trabajo permanente), si no hay un parque donde sus niños
jueguen, o si se carece de desagües adecuados en su comunidad...?
La respuesta lógica y natural es : ¡No!
Por otro lado, como nadie llega si no sabe a dónde desea ir, resulta
imperativo ejercer la capacidad y derecho de soñar, para diseñar la visión
de nuestra existencia: ese espacio tiempo ideal, donde la felicidad sea el
denominador común, donde el egoísmo sea una palabra no grata para el
diccionario, donde el verbo se vuelva a hacer Hombre y habite entre nosotros iluminando nuestra comprensión, potenciando nuestro cerebro, inspirando nuestro corazón y nuestras obras.
Pero este constructo social debe ser necesariamente tarea de todos.
De todos los que hayan alcanzado la dimensión social en su conciencia, de
forma que asuman a plenitud el compromiso que la hora presente exige sin
resignarse a parasitar en la sociedad que les cobija.
Y es al Personal de Salud, a quien corresponde tomar la iniciativa,
promover la acción, auspiciar el cambio, porque es él quien percibe con
mayor sutileza el padecer ajeno y lo hace suyo con sinceridad, porque la
preparación académica que recibimos los especialistas en salud, nos pre-
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159
dispone para tal función, y porque el cultivo de nuestro espíritu humanista
garantiza la direccionalidad del quehacer diario.
¿Cómo entonces hacer salud o conquistar la felicidad, que termina siendo lo mismo?... Pues, participando. Resulta el camino más conveniente para
conquistar el desarrollo de los pueblos. Un desarrollo, por supuesto, sustentable o, lo que es lo mismo: la participación social se yergue como el pilar fundamental para la construcción de una comunidad saludable, que es la meta final.
El problema gana así otro matiz y obliga a conceder prioridad a la
estructura y dinámica societales.
La cultura organizacional reclama ser atendida, reclama espacios que
terminarán siendo conquistados, pero que desde ya deben construirse para
minimizar los conflictos, puesto que los espacios para el desarrollo social
deben ser escenarios de concertación, mas no de confrontación.
Por ahora, aportemos a la caracterización de esa participación social
que deseamos y que de ninguna manera debe suponer la imposición de esquemas o estructuras implantadas contra natura. Cuidemos que la intervención del personal de salud sea de “facilitadores” y no de “perturbadores” o de
“distractores” en el proceso de comunicación social o articulación con nuestra comunidad, porque estaríamos causando un perjuicio que es frecuente en
circunstancias similares, por muy positiva que sea la inspiración.
Promover, apoyar, auspiciar, acompañar, etc. deben ser los verbos a
tomar en cuenta.
Importa asimismo precisar que esta participación debe ser organizada, voluntaria, consciente, sostenida y plural.
Organizada, en tanto debe responder a una planificación previa, estratégica y oportuna, que sume las potencialidades dispersas de la comunidad para concentrar los esfuerzos tras la cristalización de un programa común debidamente priorizado.
Voluntaria, naciendo de una motivación que se haga carne de la carne
misma de nuestros pueblos, los cuales, al posicionarse socialmente alcanzan de este modo su trascendencia.
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Consciente, es decir, recordando que, si bien el sentimiento es fundamental, no puede ser único el motor que impulse, sino que debe contener
una racionalidad sustentatoria y una justificación en la praxis que sea congruente con la aspiración individual o familiar de cada actor decidido a ser
relevante.
Sostenida, hasta olvidar los entusiasmos comunes a todo inicio atraído por la cosa nueva, para institucionalizarse como un cambio en el itinerario de todos los días sin convertirse en rutina.
Y plural, porque es requisito indispensable olvidarse que existe la
resta y la división para recordar únicamente que aprendimos a sumar y
multiplicar, practicando en todos los horarios la suma de nuestras esperanzas y sueños y la multiplicación de nuestros esfuerzos.
Así seremos sanos y felices.
Claro pues, a todos nos interesa el progreso de nuestros pueblos, de
manera que el problema no es ¿Qué hacer?, porque entonces la respuesta
natural es ¡Trabajar juntos en la construcción de ese progreso!.
La verdadera cuestión es ¿Cómo hacerlo?, y la respuesta acertada es
¡Preparándonos, capacitándonos, organizándonos!
Pues bien, si el pueblo es el soberano, hay que educar al soberano;
luego, nosotros, el personal de salud, que somos favorecidos por la confianza y la alta estima de la comunidad, debemos retribuir asumiendo responsablemente la tarea de compartir conocimientos y experiencias, en un intercambio horizontal con los actores sociales relevantes de nuestro escenario.
Empero, esta propuesta metodológica para construir día a día un futuro con bienestar, debe realistamente priorizar la atención de un proyecto de
soporte orientado a garantizar la sostenibilidad del cambio.
Nos referimos a la necesidad de comprender, aquí y ahora, que la
actual situación social y económica que padecemos es tan aguda y lastima
de tal forma nuestros modestos hogares, que nos obliga a dedicarle casi
todas las horas del día al trajín de buscar el sustento diario para la familia y,
lo que es mas lamentable, muchas veces sin éxito porque no hay trabajo.
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161
La gran mayoría de líderes sociales se encuentra en un momento crítico de su vida y se enfrenta a crecientes dificultades para dedicarse a las
gestiones dirigenciales, por lo cual, resulta justo y fraterno que nos interesemos en apoyarlos para que alcancen un respaldo económico y puedan
entregar sus potencialidades de conducción en favor de la comunidad que
compartimos. Por lo expuesto, deviene imperativo insistir en el planteamiento que sustentamos desde 1993 en la propuesta “Salud sin Fronteras”,
que obra en la Biblioteca Nacional del Perú: “Todo proyecto de desarrollo
social con eje en Salud, debe articular un sistema de Proyectos Productivos
que favorezcan según sus intereses y cualidades personales a todos y cada
uno de los líderes de la salud, como los llamamos nosotros y que también
son conocidos como promotores, vigías, etc.”
La conducción de esta área debe ser fundamentalmente técnica para
garantizar el éxito de las empresas y la formación idónea de los nuevos
empresarios.
Recusamos, como lo hemos hecho antes, la actitud demagógica y
populista de encargar tal conducción a personajes de la comunidad que
destacan por su solvencia moral, pero que no han tenido la conveniente
preparación indicada, porque no se trata de calificar la honradez de los
beneficiarios, sino de evaluar la rentabilidad sostenida de las inversiones.
Si no lo hacemos, seguiremos desperdiciando tiempo, energía y dinero, muchas veces del Estado, en la formación de líderes, promotores o
vigías, para que actúen en Salud, puesto que su buena voluntad y su sincero
compromiso social serán más tarde o más temprano superados por la necesidad de mantener a la familia y trabajar para ella. Entonces, con mucha
pena, los perderemos, como viene sucediendo hasta la fecha.
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HAMPI RUNA
Facultad de Medicina Humana
Universidad Privada Antenor Orrego - Trujillo
Año 1, Nº 1 - Octubre, 2001
ABUSO SEXUAL EN NIÑOS
Emiliano Paico Vílchez
Médico del Servicio de Cirugía Pediátrica
del Hospital Belén.
Profesor de la Facultad de Medicina de la UPAO
INTRODUCCION
El abuso sexual en niños ha sido sin duda un elemento de particular
relieve en todas las culturas y nunca ha sido extraña a la nuestra.
Con cierta frecuencia los medios de información social de nuestro
país reportan no sólo de abuso sexual en niños, sino también que algunas
de estas indefensas criaturas han sido asesinadas por sus violadores. Esto
ha generado en nuestra población un shock emocional de rabia, venganza e
impotencia, a tal punto que algunos opinan que a esos monstruos sociales
se les debe aplicar la pena de muerte o la castración química. También ha
generado más interés por parte de profesionales de la medicina, de la jurisprudencia, de la sociología y de otras ciencias del comportamiento, en tratar este escalofriante tema, con el fin de plantear alternativas para disminuir los casos de violencia sexual en los niños.
La formación o desempeño del cirujano pediatra ha apuntado en un
gran porcentaje a una cirugía pediátrica curativa y de «últimos avances»,
lo cual obviamente es bueno; pero en muchas ocasiones se ha minimizado
de alguna forma el contexto psicosocial de la niñez a la cual atiende.
En el presente artículo se revisa aspectos de interés para el cirujano
pediatra en lo que a abuso sexual en niños se refiere.
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FRECUENCIA
No existe posibilidad, ni siquiera en forma aproximada, de indicar la
frecuencia del abuso sexual en contra de los niños; tampoco se puede precisar si prevalece o no el incesto. Mauri(6) manifiesta que esto puede ser
imputado a los siguientes motivos:
a) El incesto, siendo un evento constantemente intrafamiliar, emerge
excepcionalmente fuera de los muros del hogar;
b) Los signos clínicos de abuso sexual a menudo no existen o son
muy esfumantes o rara vez son patognómicos;
c) Los responsables o víctimas generalmente tienen intereses comunes de no revelar lo ocurrido. Al contrario, tratan de ocultarlo, aun
cuando el abuso haya ocurrido en ambientes extrafamiliares;
d) Hay casos de abuso sexual (incesto) falsos, simulados.
Por lo tanto, el número desconocido de casos de abuso sexual en niños es, con toda probabilidad, muy alto
CARACTERISTICAS SOCIO-PSICOLOGICAS
El abuso sexual en contra de los niños puede ser realizado por adultos
que tienen lazos de consanguinidad con las víctimas mismas o por adultos
extraños a ellas. Puede tener una connotación heterosexual, como se observa en la mayoría de los casos, o connotación homosexual.
En casos de consanguíneos se habla de incesto, el cual es definido
como la relación sexual entre dos personas unidas por vínculos de parentesco o afinidad, a quienes la ley prohíbe contraer entre sí matrimonio válido. Se trata generalmente de padre - hija o hijas, y muy raramente de madre
- hijo o de hermano - hermana.
El incesto generalmente acontece en zonas marginales muy pobladas
y en situación frecuente de miseria espiritual y de pobreza material(6.7).
El abuso sexual carnal, o sea cuando el agresor no tiene parentesco
con la víctima, sucede en zonas urbanas y en centros industrializados, independientemente de la situación económica de quien la ocasiona.
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En lo que concierne a los responsables del incesto y de la relación
incestual, se trata casi siempre de adultos en edad madura. Raros son los
jóvenes que cometen abuso sexual, y mucho más raro los menores. Los
violadores tienen signos más o menos marcados de alteración psíquica,
que va desde la personalidad psicopática a las oligofrenias o a las psicosis
verdaderas y propias. También es frecuente observar que estos agresores
son alcohólicos crónicos. En los últimos tiempos, sobre todo en los países
industrializados, se observa que los violadores se dedican al consumo de
estupefacientes(1).
En los casos de abuso sexual carnal, los agresores son generalmente
muy jóvenes, con connotaciones culturales y ambientales ligados a rasgos más o menos anormales de la personalidad y con tendencia a la violencia. En ellos se observa frecuentemente falta de juicio crítico y de
sentido de la responsabilidad asociada a inmadurez psicológica y a una
pobreza moral(1.8).
Autores como Cánepa y Bandini(1) han notado que, como las víctimas
de incesto, casi siempre de sexo femenino, sufren de soledad y de falta de
afectividad, además de debilidad mental y de inestabilidad emocional, no
es raro que ellas participen activamente en la relación incestual.
En los poquísimos casos de abuso sexual de tipo sexual homosexual,
los menores objeto de tal violencia, son generalmente niños que sufren de
una discapacitación mental o física.
ASPECTOS CLINICOS
Los hallazgos clínicos, salvo casos excepcionales, son de escasa magnitud, reconocibles sólo a poco tiempo de haber ocurrido la violación y son
los siguientes:
-
Equimosis o escoriaciones en la cara interna de los muslos, en los
labios mayores, en la horquilla vegetal y muy raramente en la región perineal o en la mucosa vaginal.
-
En caso de defloración o de incompatibilidad se observa
laceraciones en el himen.
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-
En caso de abuso contranatural puede observarse, aunque raramente, equimosis o escoraciones en el orificio anal, en la parte
distal del recto o a nivel de la mucosa.
-
Equimosis, a nivel de los cuadrantes abdominales inferiores y de
la región del sacro, pueden ser debida a la comprensión de las
rodillas o contra un plano resistente, cuando la víctima ha sido
puesta en posición supina.
-
Lesiones ocasionadas por aferramiento del cuello, o aquellas en el
cráneo o en los párpados, para aturdir a la víctima. Estas lesiones
son muy raras.
-
Las lesiones somáticas desaparecen sin consecuencias; en cambio, el trauma psíquico puede provocar efectos a largo tiempo,
como neurosis, dificultad a integrarse a la sociedad, o disturbios
en la afectividad y de la sexualidad.
-
En la exploración física no debe afirmarse que la víctima haya
sido violada, ya que ésta es una decisión legal y el médico actúa
sólo como defensor del paciente, no como jurado ni juez. Cuando
una persona afirma que fue violada comienza el proceso. La Corte
decide si esto es o no verdad(2).
CONSIDERACIONES FORENSES
A toda víctima de abuso sexual sometida a exploración física debe
tomársele ciertas muestras. Estas apoyan el testimonio de la víctima o del
acusador, y también evitan que haya acusaciones falsas. Las muestras deben considerarse parte del expediente médico y son las siguientes:
a) Fotografías de las lesiones físicas.
b) Muestra para identificar semen en la vagina. La presencia de
semen en la vagina de una mujer se considera como prueba de
coito previo. En general, es raro encontrar espermatozoides en la
vagina después de 72 horas. Y espermatozoides móviles después
de 4 horas(2,9). En 37 a 63% de los casos informados de abuso sexual
es posible encontrar semen en la vagina siempre y cuando no haya
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pasado más de 48 horas después de la violación(5,9). Puede encontrarse espermatozoides móviles varias horas después en el conducto endocervical, pero las muestras forenses no deben formarse
de este sitio sino del fondo del saco vaginal posterior(2).
c) Muestra para identificar fosfatasa ácida en la vagina. El líquido seminal contiene abundante fosfatasa ácida, mientras que el
líquido vaginal normal no. Por lo tanto, una cierta cifra elevada en
vagina indicaría que hay dicho líquido incluso aunque no se encuentre espermatozoides. La actividad de fosfatasa ácida vaginal
mayor de 3000UI/ml sugiere la presencia de semen, tal vez depositado en las 72 horas previas (5,10).
d) Muestra para identificar antígenos extraños en la vagina. Algunos individuos secretan antígenos sanguíneos ABH en sus líquidos, como saliva, semen y secresiones vaginales. Los que los
secretan en la saliva también lo hacen en el semen y en el líquido
vaginal. El 80% de los hombres y el 60% de las mujeres secretan
estas antígenas y si se identifican en la de una víctima de violación, no sólo constituye evidencia de la presencia de semen, sino
también puede identificarse el grupo sanguíneo de su productor(5).
Es raro encontrar estos antígenos si la muestra se toma más de 48
horas después de la violación.
e) Identificación de vellos pubianos en el cuerpo o en la ropa de
la víctima. Algunas de las características de la raíz del vello permiten identificar su fuente y proporcionará información sobre el
grupo sanguíneo.
f) Identificación de material extraño en la víctima. Los arañasos
pueden contener materiales extraños, como sangre o piel, que son
evidencias importantes, ya que se puede determinar a quien pertenecen.
g) Con ayuda de la luz del Wood. Se buscará en la piel, en el monte
de venus y en la ropa de la víctima semen seco. El semen es fluorescente y es posible detectar algunos depósitos secos(2).
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ASPECTOS JURIDICOS
En lo que a penas y sanciones contra el abuso sexual en niños se
refiere, el Código Penal del Perú(4) está acorde con los postulados de la
moderna política criminal. El código, en su segundo libro, proclama lo
siguiente:
Art. 173. El que practica el acto sexual u otro análogo con un menor
de catorce años, será reprimido con las siguientes penas privativas
de libertad:
1º Si la víctima tiene menos de siete años, la pena será no menor de
20 años ni mayor de 25.
2º Si la víctima tiene siete años o menos de diez, la pena será no
menor de 15 años ni mayor de 20.
3º Si la víctima tiene de diez a menos de catorce, la pena será no
menor de 10 años ni mayor de 15.
Es más: también estipula que si el violador tuviere cualquier posición, cargo o vínculo familiar (incesto), que le dé particular autoridad sobre la víctima o le impulse a depositar en él su confianza, la pena será
respectivamente no menor de 25 años ni mayor de 30, no menor de 20 años
ni mayor de 25 y no menor de 15 años ni mayor de 20, para cada caso de los
supuestos previstos en los incisos 1º, 2º y 3º del párrafo anterior.
Art. 173º A. Si los actos previstos en los incisos 1º, 2º y 3º del
artículo anterior causan la muerte de la víctima o le producen lesión, y el agente pudo prever este resultado o si procedió con crueldad, la pena será respectivamente de cadena perpetua y no menor
de 25 años ni mayor de 30.
Por otra parte, se puede decir, sin duda, que el Código del Niño y del
Adolescente(3), es otro paso adelante en lo que a legislación de menores se
refiere, pues ostenta la vocación a favor de los niños y de los jóvenes del
Perú. El Código, en su segundo libro, Art. 32, proclama las políticas generales del sistema nacional de atención integral del niño y del adolescente,
las que se orientan a desarrollar:
a) Programas de prevención, que garanticen condiciones de vida adecuada.
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b) Programas de promoción, que motiven su participación y de su
familia y que permitan desarrollar sus potencialidades.
c) Programas de protección, que aseguren la atención oportuna cuando
enfrente situaciones de riesgo.
d) Programas de asistencia para atender las necesidades cuando se
encuentre en circunstancias especialmente difíciles.
e) Programas de rehabilitación, que permitan la recuperación física y
mental y que le ofrezcan atención especializada.
Para finalizar, se puede decir que si los códigos no cumplen con sus
objetivos, será por las anomalías de los encargados de interpretarlos y aplicarlos al hecho concreto.
TRATAMIENTO
Las eventuales lesiones somáticas, como ya se ha señalado, son de
poca magnitud. Desaparecen espontáneamente sin consecuencias. En el
caso que haya lesiones que requieran reparación quirúrgica, ésta debe hacerse bajo sedación o anestesia general.
El problema mayor es fundamentalmente de tipo psicológico y
sociocriminológico. Se debe adoptar medidas orientadas a reparar y cancelar
los daños psíquicos que afectan a las víctimas. Esto debe ser realizado por
profesionales competentes. Por otra parte, el responsable del acto debe tener
obligatoriamente reeducación social, la que podrá ser realizada durante el
tiempo que cumple la condena impuesta por el juez o después de ella(6).
BIBLIOGRAFIA
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Fluid of Allergeced Rape Victim”. An. J. Clin. Pathol. 66: 944. 1976.
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CULTURA, ARTES
LETRAS
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Y
Ingreso al Campus Universitario.
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Facultad de Medicina Humana
Universidad Privada Antenor Orrego - Trujillo
Año 1, Nº 1 - Octubre, 2001
CAYETANO HEREDIA:
FUNDADOR DE LA PRIMERA ESCUELA
DE MEDICINA
Trabajo realizado por los alumnos de la asignatura de Lenguaje,
I ciclo: Michael Carlos Coronado, Cinthya Gallardo Ríos, Manuel
Ganoza Estrada, Martha Rodríguez Rodríguez, María Sócola
Kcomt y Erika Vásquez Goyenechea (Trujillo, julio, 2001).
Era un día 5 de agosto de 1797 cuando el cálido sol norteño irradiaba
con toda su fuerza sobre la pequeña Villa Heroica, cuando los paisanos
regresaban a sus viviendas para tomar un rico poto de chicha acompañado
de su infaltable cebiche, hecho por las lindas chinas mientras tejían sus
sombreros para apaciguar la bravura del sol.
Nadie imaginaba que ese día iba a quedar impregnado en las páginas
de los sabio libros de historia y en la mente de muchos peruanos, por un
acontecimiento inusitado: iba a nacer el futuro sabio en una precaria vivienda de tejas, adobe y caña, bajo la sombra que brindaba un viejo algarrobo, acompañado con el melodioso canto de un pequeño chilalo, el cual
anunciaba la venida a esta linda tierra de uno de los personajes más conspicuos que hayan existido en nuestra historia, quien con su humildad y ganas
de querer hacer las cosas bien dio grandes aportes a nuestro querido país.
También conocido como «segundo padre de la medicina», en honor a
los méritos alcanzados durante su vida y por el constante afán de querer
hacer del pueblo peruano un pueblo culto y sano.
Como toda costumbre norteña, el nombre de este insigne personaje
no fue la excepción. Sus padres decidieron que se llamaría José, por ser el
hijo primogénito, y Cayetano, que señalaba el Santoral.
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El pequeño fue bautizado a los dos días de su nacimiento, «la ceremonia del bautismo la presidió como madrina la pobreza y como padrino, el
desamparo». (E. Paz Soldán).
La madre de José Cayetano Heredia fue una modesta campesina:
Manuela Sánchez, quien se dedicaba con mucho esfuerzo y gran habilidad
al tejido de sombreros propios de la calidad ciudad norteña. Este insigne
personaje señala en su testamento que es de padre no conocido, incluso
declara ser natural de la ciudad de Trujillo. Sin embargo, Paz Soldán lo
registró como hijo legítimo de Pablo Cayetano y de Manuela Sánchez.
El pequeño José pasó su infancia como el resto de los niños de su
edad, que jugaban trompo y salían al campo a contar historias que muchas
veces les ponían pavorosos, bajo la compañía del sol y de su amiga, la
soledad.
Pero eso no duró mucho tiempo, porque el pequeño, a medida que
crecía y pasaba el tiempo, se fue destacando de los demás por sus ansias
insaciables de querer ser cada día mejor y no quedarse en la mediocridad.
Cayetano Heredia estudió en el colegio del Príncipe, institución académica donde pudo perfeccionar el latín, idioma que consideraba indispensable para poder cursar sus estudios de medicina, que él tanto anhelaba.
A la edad muy tierna de 15 años, pero ya con muchos conocimientos,
toca las puertas de San Fernando, donde sale a darle la bienvenida el presbítero Fermín de Goya, vizcaíno por la cuna, limeño de corazón, varón
santo con muchos años pero lleno de ese vigor que fluye del espíritu cuando es nutrido por la cultura y la virtud. En ese entonces, fue el Rector
escogido por Hipólito Unanue para que sirviera de guía a las vocaciones
médicas de la juventud peruana. Sin titubeo alguno, adopta como hijo suyo,
le otorga la documentación legal necesaria, lo inscribe como alumno interno de San Fernando con una pensión de 200 pesos al año por alojamiento y
comida, sumas de dinero que las cubriría Heredia con su servicio personal.
Este pacto cordial y decisivo se formalizó el 22 de abril de 1813.
Cuando Heredia ingresó a San Fernando con las ilusiones de sus 15
años y la mirada tendida hacia su ignoto destino, que tal vez presentía
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grávido de grandes empresas, el colegio se gobernaba conforme las constituciones redactadas por Unanue, su fundador. El currículo se ajustaba al
famoso «Quadro Sinóptico», de 13 de agosto de 1808, plan docente de
factura clásica, ornado con las modernidades de la filosofía Newton, con
la ilustración, y además con las excelencias de la Clínica, renaciente bajo
la inspiración de Boerhaave, y de la escuela de Leyden , plena a su vez,
de luz hipócrita.
Cabe resaltar de este «cuadro» el objetivo primordial del colegio de
San Fernando: «Formar médicos útiles a la salud pública, a las artes y la
industria, cultivando las ciencias», dentro de las cuales estaba inmersa la
medicina.
Cayetano Heredia, pupilo dilecto del rector Goya hasta la muerte de
este preceptor paternal, acaecida el 16 de marzo de 1819, y después, auxiliar entusiasta de Francisco Xavier de Luna Pizarro, quien infundió la tecnología como el liberalismo cristiano de los grandes «Doctrinarios», prosiguió sus estudios bajo la tutela de su nuevo maestro, de quien aprendió
muchas cosas que después le fueron de gran importancia.
El primer examen en este colegio lo rindió Heredia el 2 de octubre
de 1813, con el curso de Aritmética; el 4 de febrero de 1814, con Geometría, así, hasta rendir uno de sus últimos exámenes preparatorios para
el estudio de Medicina, el cual rindió meritoriamente el 19 de noviembre de 1816.
Después de estos estudios previos, en el año de 1818 comienza sus
estudios de Anatomía, con el catedrático Dr. José Pezet; el 4 de agosto del
mismo año rinde su primer examen de Osteología; de Miología, el 18 de
diciembre; el 3 de junio de 1819 fue nombrado ecónomo del colegio. Examinado y aprobado en Fisiología 8 de julio de 1821, el 5 de marzo de 1822
fue relevado de la economía en atención a ser Pasante Auxiliar del catedrático de Geometría.
En enero de 1823 se le confirió el título de Disector de Anatomía del
Colegio de la Independencia y se graduó como bachiller de Medicina el 14
de agosto de 1823. Después se le otorgaría el título de Profesor Médico,
cargo mediante el cual ya podía ejercer dicha profesión.
176
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Por sus éxitos logrados meritoriamente durante el gobierno militarista del General Orbegozo, fue designado por él mismo como Inspector Nacional de los hospitales militares, cargo que llegó a desempeñar cabalmente con un gran espíritu de patriotismo, siendo así que participó en la batalla
de Huaylachuco el 7 de abril de 1834.
Con su flamante diploma, cuyo título era entonces de Profesor de
Medicina, Heredia busca su libertad económica en el ejercicio de la profesión. Sus conocimientos anatómicos le dieron cierta superioridad en la práctica de la cirugía, lo que le valió ser nombrado como cirujano del hospital
de Santa Ana. Al mismo tiempo, educador consagrado y maestro, en el
colegio de la Independencia es llamado a integrar el Tribunal de Protomedicato, como examinador oficial.
El retorno de Heredia al rectorado del colegio de la Independencia
inicia el periodo culminante de su obra de maestro. Los años de los que se
apartó de la docencia, las experiencias dolorosas recogidas, el encumbramiento de los hombres civiles, las instituciones republicanas, contribuyeron tanto a la madurez mental del antiguo fernandino, cuanto a su ascensión hacia la cumbre médica nacional.
Nada es tan instructivo para juzgar a una escuela como seguir la forma por cuyo cauce discurren las vocaciones de los que la frecuentan. Esta
corriente educacional se cumplió por más de dos lustros en el colegio de la
Independencia, bajo el genio magisterial de Cayetano Heredia.
El plan de estudios, es decir el «Curriculum», rompecabezas siempre
de todos los centros de educación médica siempre tiene que estar en constante revisión y mutación, como la medicina misma. Por eso el Perú concedió atención a los problemas sobre epidemias, como el cólera morbus, la
fiebre amarilla, la peste negra y la viruela.
Debido a que las juntas centrales y locales de vacuna no se reunían
varios años y el fluido traído de España y mejor conservado se había
perdido, la viruela seguía destruyendo a la población peruana. Entonces
en 1858 se trajo una nueva linfa de Francia y Cayetano Heredia reorganizó la campaña.
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La Junta Directiva de Medicina y el Protomedicato plantearon el
peligro de invasión de la invasión de las diversas pestilencias y debido a
que la peste bubónica no amenazo a la república, sólo fue huésped del
Perú en el siglo XX.
El gobierno peruano adoptó un régimen absoluto de aislamiento
debido a que el cólera invadió América central. Se sometía a cuarentenas de rigor al arribo de viajeros, se retardaba la descarga y carguío,
entre otras medidas. Pese a esta reglamentación, la fiebre amarilla penetró el Perú en 1851.
Los profesores de medicina y cirugía deseosos de promover el adelanto de las ciencias médicas en el país, convinieron en formar una asociación llamada «Sociedad de Medicina» que se trazó como objetivos:
1. El estudio y exposición de las enfermedades endémicas de la capital de los demás pueblos del Perú en cuanto fuera posible.
2. Hacer la historia de las enfermedades epidémicas que apareciesen
en lo sucesivo, procurando al mismo tiempo reunir todos los datos
relativos a la epidemia que se hubieran producido anteriormente.
3. Ponerse en relación con las principales sociedades de Europa y
del continente americano.
4. Estar al corriente de los progresos de la ciencia por medio de los
periódicos científicos de las principales capitales del mundo.
5. Consignar sus trabajos en una publicación que se haría anualmente con el título de «Anuario de Medicina».
6. Proponer diferentes premios a los estudios de los puntos indecisos
hasta hoy en la ciencia médica y sus diferentes ramas.
Esta sociedad sufrió un colapso apenas instalada. Recién en el año
1856 recuperó su vitalidad.
Castilla llevó a cabo dos grandes y efectivas reformas que irían a
beneficiar a la educación y la salud de los peruanos. Para lo último expidió
dos decretos: el primero, reorganizando el cuerpo de cirujanos del ejército,
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y el segundo, creando médicos titulares que serían funcionarios permanentes de la sanidad nacional. Cayetano Heredia participó en ambos decretos
como consejero o como preceptor de los numerosos médicos encargados
de tutelar la vida sana del pueblo y del ejército.
El primer decreto fue importante por considerar primordial a los individuos del ejército y de la armada, en sus enfermedades, asistencia. Para
ello nombró para los hospitales militares y buques de guerra un grupo organizado de médicos.
En tal medio, surgió y creció la integración de los grandes colegios de
Santo Toribio, de San Carlos y de la Independencia, para renovar también
la Universidad de San Marcos.
Así quedó abierta la vía para que se operara la transformación de la
enseñanza médica conforme a los patrones universitarios que época ofrecía. Cayetano Heredia participaría decididamente en esa transformación,
pero manteniendo sus principios docentes, concordados con el credo
imperante y con las exigencias del avance que ya se anunciaban. La medicina científica.
Junto con las medidas educativas, se publicó un decreto en el que
indicaba el cierre del Colegio Independencia, que quedaba destinado a Facultad de Medicina de la Universidad de Lima. Heredia aceptó la ley de la
experiencia que quiere que el cambio sea permanente y su alma le impuso,
libre de temores, erguirse para defender los valores perdurables que presidían la casa puesta bajo su dirección. Sin vacilar, por servir a su ministerio
hipocrático, hospeda en su mente a las nuevas ideas.
Cayetano Heredia sometió el proyecto de reglamento para la Facultad
de Medicina fuera realidad. Inició uno de los acontecimientos trascendentales en la reforma de la enseñanza de la Medicina en el Perú, conforme los
ideales que inspiraran a los grandes clínicos franceses, quienes tenían por
objetivos supremos de la Medicina: curar a los paciente y transmitir su
experiencia a los estudiantes.
La monástica casa médica de la plaza de Santa Ana vistió sus mejores
galas cuando el día 6 de octubre de 18556, se reunieron bajo la presidencia
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de Cayetano Heredia los profesores titulares que el gobierno había nombrado para que formaran la Facultad de Medicina de la Universidad.
Heredia, con voz pausada y grave, expuso que de conformidad con
los decretos dictatoriales de 9 de septiembre de 1856, se iniciaba la nueva
etapa de la educación médica peruana bajo la autoridad ya no suya, únicamente, sino de la nueva institución. La Facultad de Medicina la formaron
algunos de los maestros del Colegio que desaparecía y los nuevos nombrados, en la mayoría discípulos sobresalientes del maestro.
Cayetano Heredia no escribió su obra. La inscribió en el corazón de
los jóvenes a quienes educaba. La depositó en el porvenir vivo y de ahí su
belleza y trascendencia.
Después viene el atardecer melancólico de Heredia, en marcha inexorable hacia el ocaso al frente de la Facultad. Ya no es el mismo de otros
días. Su espíritu, siempre lúcido, lo siente aprisionado por el romanticismo
del cuerpo de profesores, todos deslumbrados por las nuevas luces que
venían de París y que desde los días de Magendie anunciaban el advenimiento de la Medicina experimental. Comprende que hay que abandonar la
escena docente para que sus discípulos puedan desenvolver libremente sus
energías.
Al abrirse el año de estudios de 1860, el gobierno designa a Miguel E.
De los Ríos, dándole las gracias a su antecesor. La medida significó la hora
glacial del retiro. «Después de dieciocho años, era el primer descenso que
tuviera Heredia en su carrera siempre ascendente pero gloriosa, por cuanto
que aceptaba por El, como el último sacrificio hecho a la Escuela, lo rodeaban en ella el respeto de los profesores, que todos eran hijos suyos, el amor
y la veneración de los alumnos y los nobles comedimientos de su digno sucesor, que no le dejo sentir un solo instante la ausencia de antiguo rango».
Pero el mal que minaba el cuerpo le impuso buscar el campo el aire
libre para que los pulmones y el corazón mantuvieran su ritmo vital. Un
modesto rancho de San Miguel de Miraflores, humilde caserío, entonces
con menos de cien vecinos, fue el retiro del agobiado enfermo, más del
alma que del cuerpo. Por el mes de marzo de 1861, el mal se hizo más
grave.
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Antonio Raymondi, en una sentida nota biográfica sobre Heredia, insertada en el tomo primero de «Anales Universitarios», 1862, da estas noticias sobre los últimos días del inmortal maestro:
«por fin atacado por la terrible enfermedad que debía muy pronto terminar sus preciosos días; conociendo la gravedad e
incurabilidad de su mal, no pierde un solo instante en disponer de
los pocos recursos que todavía le quedaban; hace el último sacrificio; y el 11 de mayo de 1861, un mes antes de muerte, sintiendo
acercarse más y más el fin de su existencia escribe de Chorrillos al
autor de estos renglones, la última carta, precioso documento en el
que le manifiesta su último legado a su querida Escuela de Medicina, y le indica algunas disposiciones relativas al Gabinete de Historia Natural y a la clase de Química».
El 10 de junio, a las nueve de la noche de ese año 1861, se apagó la
existencia del más grande Maestro de Medicina que ha tenido el Perú.
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Facultad de Medicina Humana
Universidad Privada Antenor Orrego - Trujillo
Año 1, Nº 1 - Octubre, 2001
CHRISTIAN BARNARD:
EL CORAZON, LA GRAN DISPUTA
Manuel Jesús Orbegoso
Nota de Redacción: Reproducimos a continuación la noticia sobre el fallecimiento del pionero de
los transplantes del corazón (La Industria, 03 de setiembre del 2001). Asimismo hacemos lo propio
con la entrevista que le hiciera el notable periodista otuzcano, Manuel Jesús Orbegoso.
El cirujano sudafricano Christian Barnard, quien en 1967 efectuó el primer
transplante de corazón en el mundo, murió el domingo 2 de setiembre del 2001
en Chipre, donde estaba de vacaciones. Barnard, de 78 años, murió en un hotel
del balneario de Pafos, oeste de Chipre. Un médico llamado por el hotel certificó
su muerte.
«El doctor Christian Barnard murió esta mañana… Las causas de su deceso
aún se desconocen, pero es posible que haya sido un ataque cardiaco o algo
parecido», dijo a la Agencia de Noticias Reuters el Ministro de Salud de Chipre,
Frixos Savvides.
Una autopsia para establecer la causa de la muerte se efectuará posiblemente en las próximas horas, dijo.
«No fue una muerte violenta o a causa de un accidente. No hay sospechas de
,mano criminal». dijo Savvides.
Los empleados del hotel donde Barnard se había alojado tres días antes de
su deceso dijeron que, al parecer, sufrió un ataque cardiaco.
«Fue trasladado al hospital en ambulancia», dijo uno de los empleados.
Barnard, quien era un frecuente visitante de Chipre, revolucionó la medicina
en 1967 al efectuar el primer transplante de corazón en el mundo.
Sus aportes en el campo de cirugía cardiovascular dieron a cientos de pacientes una segunda oportunidad de vida.
Barnard efectuó el 3 de diciembre de 1967 el primer transplante de corazón
en un ser humano, en una exitosa operación de cinco horas a pesar de que el
paciente, Louis Washkansky, de 55 años, murió 18 días después a causa de una
neumonía que su sistema inmunológico no pudo combatir.
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Apenas semanas después, Barnard efectuó un segundo transplante cardiaco
y ese paciente sobrevivió 594 días.
Barnard nació en Sudáfrica en una familia pobre y decidió estudiar medicina
para apoyar económicamente a su padre.
Tras estudiar medicina en la Universidad de Ciudad del Cabo, Barnard hizo
estudios en la Universidad de Minnesota, Estados Unidos, donde decidió especializarse en cardiología y cirugía cardiovascular.
Antes de operar a Washkansky en 1967, Barnard había pasado años experimentando con transplantes, efectuando operaciones más que todo en perros.
Washkansky, que además de sufrir de una enfermedad cardiaca incurable padecía también de diabetes, tenía un 80 por ciento de probabilidades de sobrevivir
entonces a la operación o, en caso contrario, enfrentarse a una muerte segura.
«Para un hombre agonizante no es una decisión difícil, porque él sabe que
está al final (de sus días)» escribió luego Barnard.
«Si te está persiguiendo un león hasta la ribera de un río lleno de cocodrilos,
te lanzarás al agua convencido de que tienes la probabilidad de nadar hacia la
otra orilla. Pero jamás aceptarías tales riesgos, de no existir el león», agregó.
La artritis de que padecía obligó a Barnard a abandonar la práctica quirúrgica
en 1983.
En los últimos años viajó por el mundo ofreciendo charlas y dividía su tiempo
entre Europa y su finca en la provincia sudafricana del Cabo.
A Barnard le sobreviven cuatro hijos.
Barnard es audaz.
Aprendió a ser audaz cuando cayó en sus manos una especie de cartilla, algo así como el «If» de Kipling, pero menos poético y reaccionario;
una especie, de «Decálogo del Dios Barnard», que él debe recitar diariamente.
«Si piensas que estás vencido, lo estás.
Si piensas que perderás, ya has perdido.
Todo está en el estado mental:
Porque muchas carreras se han perdido
Antes de haberse corrido;
Y muchos cobardes han fracasado
Antes de haber empezado su trabajo».
De tal forma que Barnard, como Colón, de todos modos hubiera descubierto un Nuevo Mundo; como Gagarín, de cualquier manera hubiera
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descubierto el Cielo. Porque, para este científico sudafricano, de larga estatura y serenidad, de claros ojos y dedos nudosos como mandrágoras.
«La batalla de la vida, no siempre va
al hombre más fuerte o más ligero,
pero tarde o temprano, el hombre que gana
es aquél que cree poder hacerlo».
Aclarada la figura es cuando el Dr. Corday cuenta una pequeña historia: «El día que iba a discutir con el Dr. Barnard, tomé un taxi. Quise conversar con el taxista y le pregunté si había oído hablar de Barnard. Bah,
dice el hombre, a él lo conoce todo el mundo. El es el de los trasplantes. Si
aquí fuera candidato, ganaría al galope la presidencia de la república». El
chofer prosigue: «Creo que hoy va a discutir con él un norteamericano,
pero parece que este señor está loco. Si subiera a mi carro tendría que
verme obligado a bajarlo a patadas». Entonces, en mi asiento de atrás, yo
río. Efectivamente, me preguntó después, ¿cómo voy a retar a Barnard?
Pero la discusión ya está arreglada por mi amigo el Dr. Peñaloza, en esta
Sesión del VII Congreso. Y como verán para discutir con Barnard he tenido que pedir ayuda al taxista.
Barnard le replica. Con otra historia: «Qué lástima que el taxista del
Dr. Corday no sepa nada sobre los trasplantes. En cambio, mi chofer, el que
tengo en Ciudad del Cabo, si está bien enterado de los trasplantes sólo de
oírme conversar. Sabe tanto de la técnica de las operaciones y de sus
implicantes morales y éticas que una vez yo me sentía muy cansado. ¿Quieres tú dictar la conferencia de esta noche en mi lugar? Por qué no, me
contestó el chofer. Hablo brillantemente. Es, pues, una lástima que el taxista del Dr. Corday no haya sido como mi taxista».
El primer - round, el de la ironía que empleara de comienzo Corday,
fue de Barnard. Lejos. Mil personas lo aplaudieron en el auditorio, mientras Corday sonreía visiblemente afectado por el recto del corazón, que le
aplicó el africano.
Corday había dicho: «Bueno, pues, me lanzaré al foso de los leones.
Espero que los brasileños no me acusen de haber negociado con Barnard
con quien, no sé si saldré en la película que va a filmar, haciendo el papel
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de villano. En fin, hablaré, aunque comprendo que tengo tan poco tiempo
como lo tuvo Washkansky».
Barnard acusó el golpe y replicó: «El Dr. Corday ha dado una mala
nota comenzando su discusión con excusas. Eso es estar medio derrotado».
(Y ya saben que Barnard siempre repite para sus adentros: «Si piensas que perderás, ya has perdido»).
Aclaración: Elliot Corday es uno de los más famosos cardiólogos
norteamericanos. Su fama es mundial por ser el sostenedor de la teoría del
empleo del corazón artificial y circulación asistida, teoría totalmente contraría a la sostenida por Barnard.
Christian Barnard, bueno, ya todos saben quién es Barnard.
Ambos han asistido al VII Congreso Interamericano de Cardiología
que se acaba de realizar en Lima. Ambos, científicos se enfrentaron en una
controversia, cuya repercusión ha tenido que ser mundial.
En torno a sus respectivos teorías o puntos de vista, ellos discuten,
más o menos así:
Corday: En el experimento realizado por el Dr. Barnard.
Barnard: Ud. tiene que decir experimento exitoso. Ud. también, hace
injertos de válvulas y ya se pueden considerar operaciones exitosas. ¿Acaso toda la vida vamos a pasarnos haciendo experimentos? Las operaciones
de cáncer. ¿acaso siguen operaciones experimentales?.
Corday: Decía que el Dr. Barnard ha demostrado que se pueden hacer trasplantes de corazón humano. Su ejemplo, es el Dr. Blaiberg, pero no
hay que olvidar que Blaiberg todavía no ha salido del bosque…
Barnard: Efectivamente, el hombre todavía no sale del bosque, pero
¿cuándo se podría decir que ha salido del bosque?; las personas a quienes
opera el Dr. Corday, ¿Saben cuando han salido del bosque, Dr. Corday?.
Corday: Considero que los trasplantes, Dr. Barnard, no pueden funcionar todavía como solución a los problemas cardíacos o del miocardio;
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en los Estados Unidos tenemos unos 550 mil enfermos, de los cuales 250
mil no llegan al hospital, 250 mil mejoran pero 50 mil se mueren irremediablemente. Para atender 500 mil casos necesitaríamos siquiera mil equipos quirúrgicos como los del Dr. Barnard y siquiera unos 30 mil donantes
de corazones adecuados para el trasplante…
Barnard. Los enfermos del Dr. Corday son diferentes a mis enfermos. El Dr. Corday habla de 500 mil enfermos, pero yo quiero presentarle
uno sólo de mis enfermos. Aquí, por ejemplo, el Dr. Blaiberg a quien no le
interesaba las estadísticas de los enfermos del corazón norteamericanos. A
él lo único que le interesaba era curarse de su mal. El, antes de la operación
no podía ni afeitarse siquiera; y a él no le interesaba ni le interesa aún el
problema de la oferta y la demanda norteamericana, sino mejorarse; él que
no podía ni afeitarse, 114 días después ya puede hacerlo y gozar de algunos
placeres de la vida.
(Entre paréntesis, Dr. Barnard, ¿Ud. hace trasplantes por interés
netamente comercial? No, yo hago trasplantes y los seguiré haciendo, fundamentalmente para salvar la vida. Un trasplante cuesta millón y medio de
soles y no es para corregir un defecto del corazón que yo opero. Gracias Dr.
Barnard. Cierro el paréntesis).
El Dr. Corday está contra Barnard, menos tajantemente que Frosman,
el alemán Premio Nóbel de Medicina (Fisiología Cardíaca) y que el famoso Dr. Pitanga, brasileño, catedrático de cardiología que hasta lo ha llamado: Barnard: el Asesino del siglo. Corday es menos entusiasta que el ruso
Dimikhov que fue maestro de Barnard, pero como White o Debakey pone
serias reservas morales, éticas y legales al sistema de Barnard. Elliot repite
que los trasplantes del corazón humano tienen la sombra de la muerte legal, la censura del clero…
- ¿Qué pasa con los trasplantes? - le corta Barnard. ¿Por qué ahora se
habla de los trasplantes del corazón? ¿por qué no se habló antes? ¿desde
antes no es que se hacen trasplantes de riñones, de córneas, de órganos que
se obtienen de cadáveres? ¿por qué ahora tiene que hablarse tanto de los
trasplantes del corazón?
- Ud. dice que se extraen los órganos de los que han muero, pero,
¿cuándo están muertos, verdaderamente?
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- La muerte clínica, universalmente aceptada y desde hace 100 años,
se estima cuando el corazón deja de latir, cuando el cerebro ha comenzado
a deteriorisarse y cuando ya no se respira.
- Yo conozco el caso de una persona que estuvo más de 4 horas en
estado cadavérico y cuando la esposa regresó a firmar la autopsia y la donación de un riñón se encontró con que el esposo había revivido. Ahora
está viviendo perfectamente…
- Ud. sabe que eso no puede ser, Dr. Corday. En alguna forma mantendrían viva a esa persona, no pudo estar muerta clínicamente. Máximo si
estaban esperando que les fuera a donar un riñón. Nadie puede, seriamente,
admitir que una persona esté clínicamente muerta cuatro horas. Y otra cosa:
Cuando una persona autoriza la autopsia y dona el órgano de un cadáver
para estudiarlo, ¿no se hace luego de haberse producido la muerte clínica?
¿cuál es entonces el reclamo? Un corazón de estudio va a una botella con
formol, un corazón donado, va a dar vida a otro que ya no tenía salvación.
Corday había dicho que los límites de la muerte no los ha definido
nadie. La muerte es muy respetable.
- Desde luego, responde Barnard. Pero depende del concepto que
Corday tenga de la muerte. Para uno de mis enfermos, por ejemplo, la
muerte era la vida. «Yo prefiero la muerte a seguir con estos dolores», me
confesó una vez.
Barnard escucha a Corday. Recuerda a su hermano que abre el pecho
del joven negro Haupt. Inserta un catheter de plástico conectado al corazón
pulmón, cerca del arco de la aorta. Otro catheter en la aurícula derecha. En
ese momento todo el cuerpo se inunda de sangre oxigenada. Entonces los
cirujanos cortan las venas y arterias inmediatas al corazón. Lo aíslan. Deja
Haupt de recibir sangre por siempre. El corazón continúa, recibiendo sangre oxigenada mientras Blaiberg es anestesiado en otro quirófano. Un cirujano le abre el pecho. Recién Barnard entra en acción para cortar 8 vasos y
liberar el corazón de Haupt, luego lo liga al cuerpo inerte de sus otros
ligamentos. Desconectar el aparato eléctrico y lo llevan a donde se encuentra Blaiberg. Allí está el pequeño corazón enfriado y alimentado con sangre oxigenada mientras Blaiberg remueve casi por completo el corazón del
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desesperado dentista. Deja en su lugar, parte de las paredes exteriores de
ambas aurículas. La derecha con los dos orificios de entrada de la vena
cava y la izquierda con los otros cuatro correspondientes a las venas
pulmonares. El resto del corazón es dejado de lado.
Luego, el Genio pone el nuevo Corazón. Corday sigue hablando,
Barnard sigue recordando. Primero la aurícula derecha, luego la izquierda.
Dramáticamente pero con mucha seguridad une las venas y las arterias. Un
asistente remueve el catheter. Ahora Barnard ve completada su obra. Ya no
ordena el shok eléctrico como en el caso de Washkansky. Marius Barnard
cambia expresiones de satisfacción con su hermano Chris. El corazón de
Blaiberg ya está funcionando. Han pasado cinco horas, dos horas menos
que la operación anterior.
Sudoroso, Barnard dice: ¡El corazón está trabajando!
Christian Barnard es un hombre audaz. Si no hubiera sido por su audacia no habría llegado a ser hoy, el hombre más admirado de la ciencia
médica mundial.
- Ud. cree que si le dan el Premio Nóbel puede suscitar polémica?
- No creo. No hay por qué.
(Recordará Barnard: «Si piensas que no te atreves, no lo haces»).
- A Ud. ya le preguntaron cómo anda del corazón. Ud. ha dicho que
¡bien! Desde el punto de vista patológico, y mejor si para ya los viajes a
Sudamérica; y también a otros países como Alemania, donde Ud. se dio
una gran «escapada», (aquí también se ha «escapado» Ud. una noche); digo
yo, que creo que le he dado duro a mi corazón, ¿qué le parece Dr. Barnard
esta radiografía?.
Barnard coge la radiografía de mi corazón y luego de mirarla brevemente al trasluz porque no hay tiempo, me dice: «usted está okey».
Entonces, yo bailo en un pie.
En: DOMINICAL, de El Comercio. Lima,
28 de abril de 1968.
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Facultad de Medicina Humana
Universidad Privada Antenor Orrego - Trujillo
Año 1, Nº 1 - Octubre, 2001
ANTENOR ORREGO:
PROFETA DE LA POESIA
Saniel E. Lozano Alvarado
Profesor de la UPAO
Ahora, sin duda, es muy fácil ser y declararse vallejiano; porque, además, quien dice lo contrario, automáticamente se ubica en las filas de la
ignorancia y del analfabetismo literarios. Entonces, hasta por conveniencia
y comodidad hay que proclamarse vallejiano. Es que, en realidad, Vallejo
sirve para todo y para todos: para los ateos y creyentes; para los conservadores y liberales; para los ilustrados e ignorantes; para los políticos y apolíticos. Pero cuando el poeta recién empezaba a publicar y aún antes, la
cosa era distinta.
En efecto, hacia 1920, la atmósfera estética estaba dominada por la
palabra impactante, por la adjetivación y la sonoridad, por el apego a las
formas rígidas. Entonces crear o escribir contra los gustos imperantes era ir
contra la sensibilidad artística de la época; contra la postura de los críticos
amigueros, dogmáticos e intolerantes; contra la crítica subjetiva,
impresionista, hedonista. En otras palabras, significaba ir contra los modos
de pensar, de sentir y de actuar de los «jueces» del arte. Ir contra esa atmósfera significaba que había que estar absolutamente convencido de lo que se
pensaba, se sentía y se decía. Había que estar decidido a ir contra la corriente, y prever en el horizonte del futuro -que nadie puede asegurar- a
base de puras intuiciones y sensibilidades, el cumplimiento del anuncio y
de la profecía. Había que que estar a la altura del genio creador. Y Antenor
Orrego fue como Vallejo: su par o su otro yo. Por eso se hizo profeta de la
poesía.
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Primero lo fue al anunciar la excelencia del primer libro de nuestro
máximo poeta: «Los heraldos negros», aun antes de que el libro se publicara, en 1918, cuando escribió en «La Reforma», diario trujillano:
Ningún poeta en el Perú, así en la pasada como en la nueva generación, ha traído tanta riqueza musical. Posee el más alto y raro
don del poeta, que es el de poner, casi inconscientemente, melodía
al pensamiento. Y no la melodía del uso, la estereotipada en un
patrón consagrado, sino ritmos nuevos, ritmos personales, ritmos
jamás escuchados.
Y cuando en setiembre de 1922 abrió el ingreso a la primera edición de
«Trilce», la palabra de Orrego fue el anuncio de la revolución del creador, la
apoteosis de la crítica, la autonomía del espíritu sin mordazas, la plenitud y el
derroche de la sensibilidad artística. Por eso, allí, en el mismo instante del
nacimiento, anunció la original profecía sobre la grandeza genial del poeta y
su obra. Entonces, en las palabras prologales al libro, escribió:
Sus palabras no han sido dichas, acaban de nacer. El poeta rompe
a hablar, porque acaba de descubrir el texto. Está ante la primera
mañana de la creación y apenas ha tenido tiempo de relacionar su
lenguaje con el lenguaje de los hombres. Por eso es su decir tan
personal, y como prescinde de los hombres para expresar al Hombre, su arte es ecuménico, es universal.
Y eso no fue todo, o sólo fue el comienzo; porque, con la misma fe,
con la misma comprensión y con el mismo conocimiento de la poesía, con
la seguridad de lo que decía, en 1926 escribió el extenso prólogo a «El
libro de la nave dorada», la más importante obra de otro notable poeta
liberteño: el extraordinario cantor del mar, que fue Alcides Spelucín, el
mismo que escribió:
¿Existir una dulce rada
donde se pueda al fin soñar?
Ser tranquila y encantada
Y azul, azul, como es el mar?
Entonces, entre otros valiosos y certeros juicios, Orrego había de escribir:
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En la lírica hispanoamericana constituye la poesía de Spelucín una
nota característica y típica, por su fuerza creadora, por su vuelo
emocional y efusivo, por su miraje nuevo auténticamente original
de las cosas. En medio del nutrido y gárrulo corro que se alza de la
retórica vaciedad sudamericana, esta voz nos revela la América
nueva.
Y en la continuación de una trayectoria crítica del arte literario, correlativa a su trascendente meditación filosófica, Antenor Orrego permaneció
adherido a esa crítica que analiza, interpreta, desbroza y orienta. Por eso,
acaso sin la altura ni la trascendencia del formidable prólogo a «Trilce» o a
«El libro de la nave dorada», pero igualmente de buena factura artística,
incluso tal vez por encima de la categoría axiológica que pueda haber alcanzado «Nixa» (Nicanor de la Fuente Benavides), escritor sanjosefino, de
Pacasmayo, radicado en Chiclayo desde su juventud, es el prólogo a «Las
barajas y los dados del alba», en 1938: «… el hilo de esta sencillez férvida,
se despedaza, se arranca, se desvanece en polvo cuando intenta tomarla
en la palabra».
Y en 1940, Julio Garrido Malaver, otro importante escritor, poeta y
narrador, de copiosa y abundante producción, la mayor parte perteneciente
al ciclo de la literatura indigenista, publicó «Palabras de tierra», cuyos temas de inspiración fueron nuestras regiones naturales. Así, sobre la sierra
dijo, por ejemplo:
Te invitaré a protestar aquí en mi tierra
cuando encontremos cholos de orgullo,
cuando encontremos indios
atados a las colas de inocentes pollinos,
cuando encontremos hembras
con el hijo de nadie a la espalda
y las carnes afuera…
Cuando encontremos niños y los ojos perdidos…
-Y el día que te vuelvas a tu tierra
quiero que lleves todo el dolor moreno de mi sierra
con las manos quebradas.
Sobre la costa escribió:
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Ya estoy en la Costa,
ya en el puerto de Costa.
Siento al hombre que rigue sus redes desde el bote.
Viendo al hombre que vela su frío anzuelo triste
amarrado a la punta de su sueño sin noche.
Y sobre la selva:
-Pues la Selva
cantar
sus infinitos himnos cuando tú lo quieras…!
Antenor Orrego se emocionó. Tal vez pesó mucho en él la militancia
social y política. Creyó que después de Vallejo se erigiría la figura de Garrido Malaver como la más alta expresión de la poesía peruana, y escribió
en el prólogo del libro mencionado:
He aquí la anunciación de un nuevo cantor, de un aeda de la Sierra
peruana, que es como decir, un nuevo aeda de la tierra. Bien
afincadas sus plantas en el suelo maternal y bien coordinada su
modulación en el registro de sus vientos. Aeda en el noble sentido
antiguo: trashumante de ensueños, peregrino de metáforas, trajinante de caminos.
En conclusión, heterogénea, compleja, intensa y múltiple fue la actividad intelectual de Antenor Orrego, cuyos signos principales hay que encontrarlos en la educación, el periodismo, la política, la filosofía y la crítica
literaria. En ese panorama de conjunto fijamos nuestra atención en el sesgo
literario, en cuyo ejercicio aparece como el formidable anunciador de lo
venidero, heraldo de buenas nuevas, mensajero de la creación, profeta de
la poesía. Al menos, ésta es una manera personal de conocer, de comprender, de admirar su palabra anunciadora del universo literario, encarnado en
visibles figuras de nuestro parnaso literario.
Exposición en el Conversatorio con los escritores Marco Aurelio
Chávez (México) y María Eugenia Leefmans (Venezuela) en la
UPAO, el 14 de setiembre, con ocasión de la V Semana Cultural
«México en Perú» (10 a 16 de setiembre del 2000).