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UNIDAD DE PREHABILITACIÓN DEL HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO
LOZANO BLESA DE ZARAGOZA.
Índice
1.-Introducción ....................................................................................................................3
2.-Misión, Visión y Valores ............................................................................................... 20
3.-Objetivos a desarrollar ....................................................................................................21
4.-Bibliografía......................................................................................................................24
1.-Introducción
En ocasiones, las complicaciones derivadas del acto quirúrgico, no pueden ser previstas dada
la naturaleza de la propia intervención; por ejemplo en cirugía de urgencia. Sin embargo cuando
hablamos de cirugía programada, el paciente debería llegar a la misma en las mejores condiciones
posibles. En algunas ocasiones, esto no ocurre y la posibilidad de que presente complicaciones
postoperatorias aumenta de manera impredecible.
El periodo postoperatorio puede estar asociado con un rápido deterioro del medio interno
del paciente. En este periodo se reduce hasta un 30% su capacidad funcional. Y esta reducción es
prolongada en el tiempo. Hasta ocho semanas después de la intervención, los pacientes pueden
referir, entre otros: fatiga, dolor muscular, necesidad de dormir, disminución de la capacidad de
concentración… Es importante reseñar que un 15% de los pacientes añosos presentará disfunción
cognitiva en mayor o menor medida.
A pesar de las herramientas de las que dispone la medicina convencional, un 20% de
nuestros pacientes presentará algún tipo de complicación médica o quirúrgica. Por lo tanto vemos
que aun ciñendo nuestra actuación de acuerdo a los protocolos, aún encontramos un elevado
número de efectos adversos en determinados pacientes. Si se estudia la evolución perioperatoria de
un paciente sometido a cirugía, se observa que hay una disminución muy importante de su
capacidad funcional tras la cirugía y que pasado un periodo más o menos prolongada recupera un
mínimo nivel de capacidad funcional, que le llevará progresivamente a alcanzar los niveles previos
a la intervención, figura 1.
Para encontrar puntos de actuación de mejora de estos resultados se debe acudir a la rama de
la medicina que se ocupa del paciente que va a ser intervenido, es decir a la medicina
perioperatoria. El periodo perioperatorio se inicia cuando el cirujano decide la indicación de
intervenir a un paciente y finaliza cuando este recupera el equilibrio de su medio interno, es decir se
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cura. Tradicionalmente eta medicina se divide en tres periodos: preoperatorio, intraoperatorio y
postoperatorio.
Figura 1: Evolución de la capacidad funcional del paciente quirúrgico
1.1.-Cirugía con programas de rehabilitación precoz
Durante los últimos años, los pacientes intervenidos quirúrgicamente han
experimentado los importantes efectos beneficiosos derivados de los avances que han
tenido lugar en el ámbito de la anestesia, el control del dolor, la cirugía mínimamente
invasiva y la asistencia perioperatoria en su conjunto. No obstante, debido al número
cada vez más elevado de procedimientos quirúrgicos mayores y a la realización de un
número de intervenciones también cada vez mayor en pacientes de edad avanzada y de
alto riesgo, existe todavía un incidencia significativa de morbilidad y de hospitalización
prolongada que obliga a mejorar los resultados obtenidos en el postoperatorio.
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Los programas Fast Track fueron introducidos hace aproximadamente unos 10
años tras unos primeros resultados favorables, basados todos en suficiente evidencia
derivada de estudios aleatorizados. Surgieron como un nuevo concepto de cuidados pre
y postoperatorios cuyo objetivo principal es la reducción de la estancia hospitalaria.
Esta es una estrategia multimodal que persigue la reducción de las complicaciones
postoperatorias, y el estrés quirúrgico responsables de la aparición de disfunción
orgánica.
Estos programas comienzan en el mismo momento del diagnóstico y pretenden
reconocer las necesidades individuales del paciente para optimizar su tratamiento antes,
durante y después de la cirugía. Se ha demostrado imprescindible la estrecha
colaboración de todos los involucrados en el tratamiento, incluyendo en primer lugar el
propio paciente y sus familiares.
En este sentido, es esencial lograr varios objetivos primordiales; en primer lugar,
tenemos que ser conscientes de que la intervención debe ser realizada en las mejores
condiciones posibles, por lo que se deberán identificar las comorbilidades inherentes a
cada uno de los pacientes (control previo de la HTA, la anemia, la diabetes… e incluso
mejorar el estado nutricional del paciente si fuera necesario); en segundo lugar, se debe
optimizar el manejo peri e intraoperatorio, minimizando el dolor, el íleo y la
inmovilización empleando los analgésicos adecuados, controlando la administración de
fluidos y realizando técnicas de cirugía mínimamente invasiva siempre que sea posible.
Por último, se debe optimizar también la rehabilitación postoperatoria; para ello se
tenderá al inicio de la tolerancia oral de manera precoz y a la movilización temprana,
retirando para ellos las sondas y drenajes colocados durante la intervención.
Los programas de rehabilitación multimodal han demostrado, en los Servicios y
Centros que los han adoptado de manera rutinaria, mejorar significativamente la calidad
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de vida del paciente (la experiencia del paciente de su hospitalización y tratamiento) y
los resultados clínicos en cuanto a morbilidad postoperatoria.
Más aún, los programas de rehabilitación precoz al conseguir una disminución
de complicaciones y unos criterios uniformes de manejo logran disminuir de manera
significativa la estancia hospitalaria y las potenciales complicaciones asociadas a
hospitalización.
Los pilares básicos de estos programas son los siguientes: información y
educación preoperatoria de los pacientes, haciéndoles partícipes de los procedimientos.
Adecuado balance hídrico perioperatorio. Optimización de las modalidades analgésicas.
Inicio temprano de la alimentación oral. Movilización precoz.
Estos programas de rehabilitación, comienzan en el mismo momento del
diagnóstico y permiten reconocer las necesidades individuales del paciente para
optimizar su tratamiento antes, durante y después de la cirugía.
Con la aplicación de los programas de rehabilitación multimodal se ha visto una
mejor evolución postoperatoria de los pacientes. Estos tardan menos tiempo en lograr
una mínima recuperación funcional, alcanzando más rápidamente los niveles
funcionales previos a la intervención, figura 2.
El valor de la metodología fast track para acelerar la recuperación postoperatoria
de los pacientes disminuyendo la estancia hospitalaria y la morbilidad asociada ha sido
firmemente consolidado en recientes revisiones, especialmente en la cirugía colorrectal.
En la actualidad, y debido a las evidencias derivadas de numerosos ensayos clínicos y
revisiones sistemáticas realizadas, se ha iniciado la implantación de este tipo de
programas en muchas otras intervenciones quirúrgicas como cirugía hepática, cirugía
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pancreática, cirugía esofagogástrica, cirugía cardiaca, cirugía vascular, ginecología,
traumatología o cirugía mayor urológica.
Figura 2: Evolución de la capacidad funcional del paciente quirúrgico incluido en los
programas de rehabilitación multimodal
Los programas fast-track deberían basarse en el análisis de los factores
específicos de cada uno de los procedimientos quirúrgicos que puedan influir en el
postoperatorio, y todos ellos deben abordarse con una colaboración multidisciplinaria
entre todos los implicados en el proceso (paciente, personal de enfermería, cirujano,
anestesista...etc.) En este sentido desde hace cuatro años los servicios de Anestesiología
y Cirugía del HCU Lozano Blsa en colaboración con enfermería, vienen trabajando con
éxito en la implantación del modelo de Rehabilitación Multimodal en los pacientes
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intervenidos de cirugía colorrectal. Siendo pioneros en el Siestema Nacional de Salud y
referente integrado en el Programa Europeo y Mundial de Rehabilitación Multimodal
(Proyecto ERAS, Enhanced Recovery After Surgery)
1.2.-Prehabilitación, un paso más allá en la rehabilitación multimodal
Sin embargo, hay cirugías en la que aún se observa un desarrollo importante de
complicaciones postoperatorias y la recuperación funcional de los pacientes no es tan rápida
como se hubiera cabido esperar, incluso en intervenciones de baja agresión, figura 3.
Figura 3: complicaciones posquirúrgicas en cirugía de programas de rehabilitación precoz.
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Por lo tanto se deben buscar posibles factores de riesgo de desarrollo de complicaciones
postquirúrgicas. En este sentido se ha visto que los factores más implicados en su desarrollo son
variables inherentes al paciente, más que los cuidados postquirúrgicos que puedan llevarse a cabo.
De estos factores se han implicado con una fuerza mayor: el estatus físico previo a la intervención,
así como el estado psicológico del paciente, evaluado con el mini mental test, figura 4.
De entre todos los factores implicados en una mala evolución, se encuentran algunos que
son difícilmente modificables como son: paciente geriátrico, ASA, proceso oncológico diseminado,
cirugía agresiva, carácter urgente de la intervención, etc…
Figura 4: factores preoperatorios implicados con mal evolución postoperatoria
Sin embargo, hay otros factores sobre los que se puede actuar como son: el estado funcional
del paciente, su índice de masa corporal o los niveles de albumina. En este sentido existen en la
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literatura algunos trabajos que apuntan a marcadores biológicos de riesgo quirúrgico, como son los
niveles de hemoglobina glicoxilada preoperatoria.
Por lo tanto, identificados los factores de riesgo en los que se puede actuar (estado funcional,
estado cognitivo y estado nutricional), cabe preguntarse la posibilidad de plantear actuaciones para
mejorar los resultados que se están obteniendo.
En esta línea es donde entra la definición de prehabilitación, entendiendo como tal el
proceso diseñado para mejorar la capacidad funcional del paciente antes de la cirugía, con el
objeto de mejorar la recuperación del daño quirúrgico, reduciendo las complicaciones
postoperatorias y por lo tanto reducir la estancia hospitalaria y los costes que se derivan de ella.
La prehabilitación debe de llevarse a cabo antes del ingreso hospitalario, teniendo claros sus
objetivos: optimizar el estado físico, nutricional, emocional, médico y farmacológico del paciente.
Está claro que el campo de la medicina perioperatoria corresponde al anestesiólogo y es a este al
que corresponde llevar a cabo la prehabilitación de los pacientes. No obstante para que esta pueda
ser
funcional,
debe
abordarse
de
una
forma
multidisciplinar.
Llevando
tratamientos
individualizados, evaluando durante el proceso la eficacia del tratamiento y modificando el plan si
fuera necesario.
A la hora de asumir un modelo multidisciplinar es necesario definir el equipo que se encarga
de realizar la prehabilitación. Las áreas implicadas son: anestesiología, cirugía, psiquiatría,
rehabilitación, endocrinología y enfermería. Por lo tanto, se deberán desarrollar programas
específicos que incluyan: programas de educación para la salud; protocolos de ejercicio aeróbico y
anaeróbico; modificación del estilo de vida; suplementos dietéticos; mejora cognitiva del paciente;
mantenimiento de la homeóstasis del medio interno; aplicación tratamientos específicos, etc.
1.3.-Áreas de trabajo en prehabilitación
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1.3.1.-Estado funcional preoperatorio
La valoración del estado funcional preoperatorio del paciente que va a ser intervenido es uno
de los pilares básicos de la Unidad de Prehabilitación. Clásicamente la unidad utilizada para la
valoración de la capacidad funcional del paciente es el METS. Esta es una unidad de expresión de la
energía que mejor simula la cantidad de energía que expele un cuerpo al realizar una determinada
actividad física y su valor numérico o energético es de 3,5 ml O2 kg-1 de peso corporal por minuto
o su equivalente de 1 Kcal kg-1 de peso corporal por hora. Sin duda el MET se ha convertido en la
medida de descripción de la carga de trabajo realizada en un esfuerzo físico. Es decir la carga de
trabajo que puede asumir un paciente, en nuestro caso previo a la intervención. En la tabla 1, se
pueden ver los METS requeridos para determinadas actividades físicas.
Tabla 1: Equivalentes metabólicos requeridos para determinadas actividades físicas.
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En estudios existentes en la bibliografía realizados en pacientes intervenidos de cirugía
colorrectal, se demuestra unos METS máximos de 6,1 en hombres (con IMC de 27) y de 5,1 en
mujeres (con IMC de 26). Es decir, estos resultados muestran una capacidad máxima de caminar de
5,6 km h-1, lo que puede implicar una pobre capacidad funcional de los pacientes previa a la cirugía
que sugiere una pobre reserva funcional.
Por lo tanto debemos hacer una selección de los posibles pacientes candidatos a recibir una
terapia prehabilitadora. Para ello el test que presenta mejores resultados en la literatura es el test de
la marcha de seis minutos. Este consiste en medir la distancia máxima que puede recorrer un
paciente durante seis minutos. Se debe acompañar al paciente para informarle cada treinta segundos
del tiempo que resta para finalizar la prueba. La distancia teórica para un paciente está tabulada para
su edad y su sexo, y se recoge en la siguiente fórmula:
Distancia media= 866- (edad x 2,9) – (mujer x 74,7)
Este test da una idea de la capacidad submáxima que puede asumir un paciente e incluye
parámetros como: intensidad, resistencia, fuerza o velocidad.
Entre los estudios que se han realizado, el test se ha validado para definir el grado de
recuperación tras cirugía de aparato digestivo. Una pobre respuesta a este test puede identificar a
los pacientes con alto riesgo de complicaciones cardiopulmonares. Se ha comprobado que una
respuesta de corte en 393 metros tiene una sensibilidad del 74% y una especificidad del 72%, figura
5. Es decir bajas distancias en el test se asocian a alta morbilidad y a un aumento de la estancia
hospitalaria, independientemente del riesgo cardiopulmonar de los pacientes.
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Figura 5: Sensibilidad y especificidad del test de los seis minutos.
Por otro lado se han identificado factores predictivos de mala respuesta al test de los seis
minutos posoperatorio, entre ellos cabe señalar la presencia de un gran componente de ansiedad de
los pacientes, figura 6.
Figura 6. Factores asociados a mala respuesta postoperatoria a la prueba de los seis minutos.
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Por lo tanto la población diana de los programas de prehabilitación debe ser aquellas que
presenten factores predictivos de mala respuesta a la prueba de los seis minutos.
1.3.2.-Programas de ejercicio
Una vez identificada la población de riesgo se deben aplicar programas de ejercicio
orientados a la mejora de la capacidad funcional del paciente. La bibliografía es concluyente a la
hora de señalar al ejercicio como un factor positivo en la prevención de patología como la
enfermedad cardiopulmonar, diabetes, ACV, etc… En un estudio publicado en el NEJM, se vio que
el incremento de cada MET en la capacidad frente al ejercicio implicaba un incremento del 12% en
la supervivencia global.
El ejercicio aumenta la capacidad aeróbica y mejora el Índice de Masa Corporal. Estos dos
parámetros implican una mejoría en la capacidad y en la reserva funcional del paciente. Con lo que
aumenta la tolerancia al esfuerzo y por ello se produce un incremento en la resistencia del paciente
a la agresión quirúrgica. Por otro lado disminuye la excesiva respuesta simpática, lo que resulta
esencial para periodo postoperatorio. Y finalmente, entre otros, se produce una disminución de la
resistencia periférica a la insulina, que se antoja fundamental en el periodo postoperatorio, ya que
implica una menor afectación de la respuesta endocrino-metabólica. Por último, no solo reduce el
tiempo de recuperación, sino que también mejora el tiempo de reparación tisular.
Por otro lado, y no menos importante, el ejercicio mejora el estado de ánimo, reduce la
ansiedad y mejora la resistencia al estrés. Es decir el ejercicio promueve la salud cognitiva, siendo
un estímulo comparable a estimulación intelectual, figura 7.
En estudios publicados de terapia de prehabilitación basada en ejercicio, en los que los
pacientes se sometieron a programas de prehabilitación durante cuatro semanas, con ejercicios
aeróbicos diarios, que alcanzaban el 60% de la frecuencia máxima. Se vio que en pacientes con baja
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reserva funcional se producía un aumento del 15% de los valores de consumo de oxígeno respecto a
los basales.
Figura 7: Factores implicados en el desarrollo de la salud cognitiva.
Sin embargo comenzaron a aparecer resultados dispares, o poco concluyentes en programas
de prehabilitación con terapias de ejercicio combinadas (aeróbicas y de resistencia), se vio que los
pacientes presentaban peores resultados que los controles (aquellos pacientes que eran sometidos a
programas que solamente incluían caminar y control de la respiración), figura 8.
Estos resultados implicaban que algún factor no se estaba controlando. Lo que sugería que el
ejercicio podía no ser suficiente, ya que un tercio de los pacientes se deterioraban esperando la
cirugía y solamente el 40% recobraban el estado funcional preoperatorio a las diez semanas de la
intervención.
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Figura 8: Respuesta a la prueba de los seis minutos en grupo prehabilitación y grupo
control.
3.3.-Terapia nutricional
Figura 9: Evolución de los pacientes sometidos a ejercicio intenso
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1.3.3.-Terapia nutricional
Los estudios iniciales, que incluían a pacientes sometidos a prehabilitación con programas
de ejercicio intenso, demostraron que estos pacientes no toleraban el esfuerzo y no recuperaban
metabólicamente lo que habían gastado.
Aparecieron nuevos estudios en los que se incluían terapias nutricionales tras los programas
de ejercicio y los resultados comenzaron a ser concluyentes. Aquellos pacientes sometidos a
prehabilitación mejoraban las respuestas a la prueba de los seis minutos perioperatorias.
Por lo tanto cualquier modelo de prehabilitación que se desarrolle debe incluir
necesariamente terapia nutricional, con el objetivo de recuperar metabólicamente el gasto que pueda
producir los programas de ejercicio.
En este sentido se ha visto que los suplementos proteicos son el complemento nutricional
ideal para la recuperación del esfuerzo. Ya que poseen una rápida digestión, son ricos en
aminoácidos esenciales, y entre otras, tienen reconocidas propiedades antiinflamatorias.
1.3.4.-Terapia cognitiva
El último pilar en el que se debe basar cualquier programa de prehabilitación es la terapia
cognitiva. El objetivo de esta no es otro que mantener la función cognitiva perioperatoria,
previniendo el posible deterioro cognitivo de los pacientes. El proceso está orientado a la
psicoeducación de los pacientes intentado estabilizar su estado de ánimo.
Para ello se incluyen terapias de relajación, apoyo social y técnicas que desarrollen el grado
de confianza del paciente, no solo para afrontar la intervención quirúrgica, si no para aumentar su
capacidad de poder superarla.
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Cuando aplicamos los tres pilares de la prehabilitación se obtienen, revisada la bibliografía,
resultados muy alentadores, figuras 10, 11,12, 13.
Figura 10: Evolución de la resistencia (METS) en modelo de prehabilitación trimodal frente
a control.
Figura 11: Evolución de la respuesta perioperatoria a la prueba de los seis minutos en
modelo de prehabilitación trimodal frente a control.
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Figura 12: Evolución de la capacidad funcional en modelo de prehabilitación trimodal
frente a control y cirugía de rehabilitación multimodal.
Figura 13: Complicaciones postoperatorias y estancia hospitalaria en modelo de
prehabilitación trimodal frente a control.
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2.-Misión, Visión y Valores
Por lo desarrollado anteriormente se entiende como misión de la Unidad de
Prehabilitación la de aplicar terapia prehabilitadora a los pacientes con riesgo de deterioro
perioperatorio, con la finalidad de aumentar su capacidad funcional previa a la cirugía, con el fin de
conseguir los mejores resultados en salud, eficiencia y calidad tanto en la actividad asistencial,
docente como investigadora.
Visión: La de extender en pacientes quirúrgicos la terapia prehabilitadora desde la
Unidad de Prehabilitación que trabaja con este tipo de pacientes desde el principios del año 2014 y
que se consolidó en la cartera de servicios de Servicio de Anestesia del HCU Lozano Blesa desde
enero de 2015 constituyendo la primera consulta de este tipo dentro del sistema nacional de salud.
Cuya visión es ser reconocida tanto por profesionales, pacientes y entorno social como por una
organización excelente en todos los sentidos.
Los valores que guían a los miembros integrantes de la Unidad propuesta no pueden ser
otros que: 1.-El ciudadano es el eje central del sistema; 2.-Liderazgo, participación y trabajo en
equipo; 3.-Información y transparencia; 4.-Busqueda de la excelencia en el proceso asistencial; 5.El respeto a los valores de la persona enferma y su entorno; 6.-La innovación; 7.-La orientación
hacia la mejora continua de la calidad; 8.-La eficiencia; 9.-La seguridad; 10.- La asistencia basada
en la evidencia; 11:-El compromiso con el Sistema Sanitario.
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3.-Objetivos a desarrollar
3.1.-Extensión de los protocolos asistenciales ofrecidos por la Unidad de
Prehabilitación
Extensión y consolidación de los protocolos desarrollados en la Unidad para pacientes
intervenidos de cirugía abdominal, pacientes intervenidos de cistectomía radical que reciben o no
neoadyuvancia previa; pacientes intervenidas de cirugía oncológica de mama.
Desarrollar protocolos asistenciales para otro tipo de cirugías de alto riesgo como puede
ser la cirugía de obesidad mórbida.
3.1.1.-Recursos humanos
La Unidad de Prehabilitación se enmarca dentro de la estructura del Servicio de
Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor, ya que como se ha visto en la introducción es el
anestesiólogo el encargado de coordinar las distintas áreas implicadas.
El modelo que se propone es el siguiente:
Coordinador de Unidad
Anestesia
Cirugía
Rehabilitación Cognitiva
Oncología Enfermería
Consulta Anestesia-Enfermería
Paciente
Figura 14: Diagrama de flujo de la Unidad Asistencial
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3.1.2.-Recursos físicos
Funcionalmente la Unidad de Prehabilitación funciona a través de una consulta que se
abre una tarde a la semana. Físicamente se ubica en la consulta uno de anestesia extendiéndose por
el número de consultas realizadas a la consulta dos.
El material necesario para la consulta de prehabilitación incluye necesariamente una
pasillo para la realización de la prueba de los seis minutos, electrocardiografo, pulsioximetro,
tensiometro y ecógrafo con sondas ecocardigráfica.
El circuito comienza con la derivación desde loa servicios quirúrgicos a nuestra consulta.
en el momento que el paciente sea candidato a cirugía.
Una vez en la Unidad de Prehabilitación se proceder a la inclusión del paciente en el
programa de prehabilitación, para ello se realiza un estudio del paciente que incluye:
-Historia Clínica completa del paciente.
-Capacidad funcional registrada por la prueba de los seis minutos (%del predicho)
-Pulsioximetria pre, intra y pstprueba. Tensión arteria pre y postprueba.
-Valoración nutricional
-Condición psíquica del paciente por cuestionario HADS.
Una vez analizados los resultados el paciente es incluido en el programa que tiene una
duración de cinco semanas y finalizará el día de su ingreso en caso de cirugía abdominal
extendiéndose a la duración de la quimioterapia en régimen de neadyuvancia y posterior
seguimiento hasta la intervención quirúrgica. En ese momento la Unidad valora de nuevo al
paciente. Tras la intervención los pacientes son citados para su valoración al mes de la cirugía,
dándolos de alta si cumplen los criterios funcionales.
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3.2.-Desarrollo de los programas de prehabilitación
Los programas de prehabilitación se han desarrollado de acuerdo con las guías clínicas
de la buena praxis y con la bibliografía existente. El desarrollo de programas específicos de
prehabilitación se realiza en coordinación de las distintas áreas implicadas. Los casos individuales
se derivan de la consulta de prehabilitación a las distintas áreas.
3.3.-Objetivos docentes
Dado que la prehabilitación de los pacientes quirúrgicos es un concepto nuevo dentro de
nuestro Sistema de Salud, son necesarias curvas de aprendizaje dentro de nuestro Servicio. Para ello
es necesario realizar seminarios específicos de formación, que se incluirán dentro de las sesiones
clínicas del servicio, acreditando la actividad formativa. Por otro lado se ha incluido dentro del plan
de formación de los médicos residentes.
3.4.-Objetivos de investigación
Se plantea la posibilidad de desarrollar líneas de investigación en prehabilitación como
un objetivo prioritario de la Unidad.
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4.-Bibliografía
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measure of recovery after elective colon resection surgery. Arch Phys Med Rehabil
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