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2011
Reglamento del
Funcionamiento del Comité
de Tumores
18/01/2011
Reglamento del Funcionamiento del Comité de Tumores
2011
REGLAMENTO DE FUNCIONAMIENTO DEL COMITE DE TUMORES
Hospital Ángeles Centro Médico del Potosí
I.NORMATIVA JURIDICA VIGENTE
El Comité de Tumores del Área Hospitalaria del Hospital Ángeles CMP,
San Luis Potosí, es un órgano colegiado que vela por la calidad
asistencial en los aspectos referentes a pacientes afectos de
neoplasias y se regirá en su funcionamiento, de un modo genérico, por
lo establecido en la Ley General de Salud en Materia de Prestación de
Servicios de Atención Médica y Reglamento de la Ley General de Salud
en Materia de Investigación para la Salud.
II.COMITE DE TUMORES
II. 1.- ACREDITACIÓN
Es acreditado por la Dirección General de nuestro hospital y a
propuesta de la Junta de Gobierno de nuestro centro.
El ámbito geográfico de actuación del Comité de Tumores es él área
asistencial atendida por el Hospital Ángeles CMP.
II. 2.- COMPOSICIÓN Y ESTRUCTURA DEL COMITÉ DE TUMORES.
ELECCIÓN Y RENOVACIÓN DE SUS MIEMBROS
II. 2.1.Composición:
El Comité de Tumores estará formado por un miembro representante
de cada División que actualmente funcionan en el hospital así como
jefes de diferentes servicios involucrados en diagnóstico y/o
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tratamiento de pacientes oncológicos y miembros de otros comités ya
existentes o los que se puedan crear en un futuro, que pueden o no
coincidir con los miembros referidos anteriormente:
 Un representante de la Dirección (es el interlocutor con la
administración).
 Un médico del Servicio de Anatomía Patológica.
 Un médico de la Sección de Oncología Médica.
 Un médico del Servicio de Cirugía General y/o de la Unidad de
Cirugía Oncológica
 Un médico de la Sección de Oncología y Cirugía Pediátrica.
 Un médico de la Sección de Oncología Ginecológica.
 Un médico del área de laboratorio
 Un médico del área de Radiología
 Otros miembros que a juicio del Comité se considere oportuno
incluir.
Las decisiones tomadas en este comité deben ser vinculantes para
todos sus integrantes y a la vez asumibles por los servicios de origen
de los mismos. Estas decisiones no deben ser necesariamente
unánimes pero sí es deseable que reflejen el parecer de la mayoría.
Todos los integrantes del Comité deben conocer la opinión del resto de
los profesionales y valorar las limitaciones propias y ajenas antes de
emitir una recomendación terapéutica, especialmente si ésta implica
la actuación de otros servicios.
Se reunirá una vez a la semana, y se estudiarán los casos que los
propios médicos soliciten para autorización quirúrgica y sean
seleccionados por el área de Servicios Clínicos, quien su vez ingresará
al comité para su evaluación.
Dirección del Centro.
II.2.2. Elección y renovación de los miembros:
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La elección de los miembros del Comité de Tumores se realizará entre
los profesionales que se presenten voluntariamente y pertenezcan al
Grupo Hospitalario referidos anteriormente, siendo nombrados por la
Dirección o la Junta Facultativa.
La renovación de los miembros del Comité de Tumores en cada
período de acreditación, se producirá en la cuarta parte de sus
integrantes cuando ésta sea conveniente, esto con el fin de garantizar
su continuidad, según los siguientes criterios:
 Voluntariedad
 Asistencia a reuniones. La inasistencia injustificada (más de 3
faltas seguidas) y reiterada de los miembros del Comité de
Tumores podrá dar lugar a la propuesta de renovación del mismo
por considerar que se modifican circunstancias que afectan a la
validez de sus decisiones.
 Equilibrio en la representación de distintas áreas hospitalarias.
II.2.3. Funciones de los distintos miembros del comité de
tumores
Funciones del Presidente:
De carácter general le corresponde:
1. Ostentar la representación del Comité de Tumores.
2. Período de duración ilimitada, por ser la máxima autoridad.
Coordinador General:
1.- Acordar la convocatoria de las sesiones ordinarias y extraordinarias
y fijar el Orden del día, teniendo en cuenta las peticiones de los
demás miembros formuladas con la suficiente antelación (7 días).
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2.- Presidir las sesiones, moderar el desarrollo de los debates y
suspenderlos por causas justificadas.
3.- Dirimir con su voto los empates a los efectos de adoptar acuerdos.
4. Período de duración según lo acuerde la junta directiva.
Coordinador Técnico:
1.- Firmar las actas y certificaciones de los acuerdos del Comité.
2.- Ser el interlocutor con la administración.
3.- Realizar, con ayuda de los miembros del comité la memoria anual.
Por delegación o en caso de ausencia, el Presidente será sustituido por
el Coordinador general y, en su defecto, por el miembro del Comité de
mayor, jerarquía o antigüedad de entre sus componentes.
Funciones de los vocales del Comité de Tumores:
1.- Participar en los debates de las sesiones.
2.- Ejercer su derecho al voto y formular su voto particular, así como
expresar el sentido de su voto y los motivos que lo justifican.
3.- Formular peticiones y preguntas.
No podrán abstenerse en las votaciones, aunque pueden votar en
blanco, los miembros del comité.
4.- Solicitar la inclusión en el Orden del día de cualquier asunto de
interés, con antelación mínima de 1 día, recibiendo con anticipación
mínima de doce horas las convocatorias que contengan el orden de la
convocatoria.
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5.- Obtener la información precisa para cumplir las funciones
asignadas.
6.- Formar parte de las comisiones para las que sean designados.
7.- Cuantas otras funciones sean inherentes a su condición.
No podrán atribuirse funciones de representación del Comité de
Tumores si no existe acuerdo válido del mismo.
Funciones del Secretario Técnico:
1.- Asistir a las reuniones con voz y voto, por ostentar la Secretaria un
miembro del mismo.
2.- Efectuar las convocatorias de las sesiones por orden de su
Coordinador Técnico, así como las
citaciones a los miembros del
mismo.
3.- Recibir los actos de comunicación de los miembros con el Comité,
tales como notificaciones, peticiones de datos, rectificaciones o
cualquier otra clase de escritos de los que deba tener conocimiento.
4.- Preparar el despacho de los asuntos, redactar y autorizar las actas
de las sesiones.
5.- Expedir certificaciones de las consultas, dictámenes y acuerdos
aprobados.
6.- Cuantas otras funciones sean inherentes a su condición de
Secretario.
En caso de ausencia, el Secretario podrá ser sustituido por cualquier
otro miembro del Comité de Tumores.
II. 3.-OBJETIVOS DEL COMITÉ DE TUMORES:
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El Comité de Tumores tiene como objeto garantizar la asistencia, el
tratamiento correcto y sin demoras y el seguimiento adecuado, según
pautas aceptadas internacionalmente, de los pacientes oncológicos
tratados en el hospital, así como impulsar la creación de un registro de
tumores.
Debe abordar las siguientes actividades:
*Fomentar la elaboración de nuevos protocolos de diagnóstico y
tratamiento oncológico común a todos los Servicios del hospital, así
como revisar y perfeccionar los ya existentes (mediante la creación de
subcomisiones específicas). Estos protocolos se ajustarán a las Vías o
Guías de Práctica Clínica elaboradas por la Conserjería, en aquellos
procesos que ya están desarrollados, o por el propio hospital y/o
distintos Servicios, sirviendo de cauce para la gestión por procesos, en
el que el proceso oncológico que padece el paciente sea el eje
coordinador de la asistencia.
Se determinarán los indicadores específicos, que se valorarán para
cada tumor.
*Efectuar la revisión de las historias clínicas de los pacientes
oncológicos, que permita detectar problemas de coordinación,
demoras y manejo de este tipo de pacientes, valorando de forma
especial:
 Los intervalos entre la primera consulta y el diagnóstico; y entre
el diagnóstico y el tratamiento.
 La indicación e idoneidad de las exploraciones y tratamientos
practicados.
 La coordinación entre servicios.
 El seguimiento de pacientes.
 El grado de cumplimiento de los protocolos pactados.
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Para ello se elegirán indicadores de control de calidad, que se
determinen por el Comité, y que se evaluarán con cortes transversales
y evaluación periódica, para detectar las mejoras provocadas o los
déficits de calidad existentes.
*Estudiar el grado de utilización de exploraciones de alta tecnología en
enfermos oncológicos y la utilidad de las mismas en el diagnóstico y
tratamiento (evaluación por los distintos servicios específicos).
*Impulsar la creación del Registro de Tumores y explotación de los
datos del mismo: Objetivo básico de calidad, común a varias
comisiones, (se mediará ante Dirección para la designación de
integrante específico, facultativo y administrativo que lleven el
soporte de recogida de datos y procesamiento, que garanticen la
puesta en marcha, explotación y continuidad del Registro de Tumores,
de clara utilidad asistencial, para la planificación sanitaria y para la
investigación).
OBJETIVOS Y FUNCIONES ESPECIFICOS DEL COMITÉ DE TUMORES
Tienen como objetivo fundamental asegurar los mejores servicios a los
pacientes cuyos casos sean discutidos en su seno. Este objetivo debe
lograrse optimizando la utilización de todos los recursos de los que
disponga el centro en cuestión para el tratamiento de estas
enfermedades. De forma detallada sus objetivos se exponen a
continuación:
1. Asegurar la buena praxis en el manejo de la patología oncológica
2. Optimizar los recursos disponibles para este tipo de neoplasias.
3. Coordinar las actuaciones asistenciales de los diversos especialistas
implicados en ese grupo de patologías.
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4. Disminuir los tiempos de espera entre los distintos escalones
diagnósticos y terapéuticos.
5. Proporcionar cierta cobertura legal a las decisiones colegiadas de
sus miembros.
6. Promover la investigación clínica en el ámbito de su influencia.
7. Velar por el cumplimiento de los protocolos y Guías de Práctica
Clínica elaborados y/o aprobados por el Comité de Tumores, tanto por
los distintos miembros del Comité como por los demás Servicios del
Hospital.
Todos estos objetivos están dentro de las líneas de actuación marcadas
en el desarrollo de Planes Integrales de Oncología de diversas
instituciones internacionales.
III.- NORMAS GENERALES DE FUNCIONAMIENTO DEL COMITÉ DE
TUMORES.
El Comité de
funcionamiento
Tumores
elaborará
su
propio
Reglamento
de
Los miembros del Comité de Tumores respetaran el principio de
confidencialidad, en lo que respecta a la documentación recibida para
la evaluación de protocolos y calidad asistencial y la identidad de los
pacientes.
El funcionamiento habitual del Comité de Tumores tendrá la
periodicidad establecida en el punto III de este Reglamento, o cuando
se estime conveniente, a juicio del Presidente o a petición, de al
menos, de la mitad más uno de los miembros.
Podrá funcionarse en COMISION cuando se estime oportuno, a juicio de
la mitad más uno de los miembros del Comité de Tumores por
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considerar que la evaluación de algún protocolo o aspecto relevante,
requiera el asesoramiento de personas expertas no pertenecientes al
Comité.
El Comité se regirá por la presente normativa, que aprueben sus
miembros, como normativa interna de funcionamiento.
Sus funciones están íntimamente ligadas a los objetivos que persigue:
1. Elaborar, discutir y en su caso aprobar protocolos asistenciales
diagnósticos y terapéuticos de actuación, así servir de cauce para la
implementación de las diferentes guías de práctica clínica y protocolos
aprobados.
2. Realizar propuestas diagnósticas y/o terapéuticas para los casos
presentados en su seno.
3. Elaborar, discutir y eventualmente
investigación en su ámbito de actuación.
aprobar
protocolos
de
4. Asesorar a los órganos de gobierno de la institución en los temas
relacionados con el diagnóstico y tratamiento de los tumores
específicos .
5. Asegurar la disponibilidad en el centro de las técnicas y recursos,
tanto humanos como materiales, necesarios para el correcto
desempeño de sus funciones.
III. 1.- Reuniones del Comité de Tumores
Elaborará su propia normativa interna de funcionamiento en las
reuniones y deberá quedar constancia escrita en la historia del
paciente de las decisiones adoptadas. Existe una hoja de registro de
datos y de la decisión adoptada que debe ser rellenada en formato
electrónico si se facilitan los medios oportunos.
a) Quorum:
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Para la válida constitución del Comité de Tumores, a los efectos de
celebración de sesiones, deliberaciones y toma de acuerdos, se
requerirá la presencia del Coordinador y Secretario o en su caso de
quienes los sustituyan, debiendo estar presentes al menos la mitad
más uno de los miembros (incluyendo el presidente o en quien
delegue).
b) Convocatoria y periodicidad de las reuniones
El Comité de Tumores se reunirá con una periodicidad semanal o al
menos quincenal, salvo en la época vacacional.
Las reuniones ordinarias se celebrarán los martes de cada semana, en
horario de 7:45 de la mañana y si el martes correspondiente fuese
festivo pasará al siguiente martes. En el caso de que sea necesario
cualquier otro cambio en la fecha de reunión será acordado con
antelación de 12 horas.
El Comité de Tumores se podrá reunir en sesiones extraordinarias
cuando se estime conveniente a juicio del Presidente o a petición
escrita de la mitad más uno de los miembros del Comité de Tumores,
teniendo lugar la convocatoria con la misma antelación que la
establecida para las sesiones
La convocatoria para las reuniones las realizará el Secretario, de
acuerdo con el Coordinador General y Técnico, con un orden del día
previamente establecido. La convocatoria deberá contener:
a) Lugar, día y hora de la reunión. (Aunque puede variar)
b) Orden del día.
c) Copia del Acta de la sesión anterior. (Vía electrónica)
d) Toda la información disponible sobre los temas a tratar, ya sea
añadiéndola a la convocatoria, si es reducida, o indicando cómo y
cuándo se puede consultar si es extensa.
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Las reuniones se celebrarán donde se determine por el Comité.
En los casos en los que, llegada la hora del comienzo de la reunión no
se alcanzara el suficiente número de miembros presentes para la
adopción de acuerdos, tendrá válida la reunión con los presentes y
convocando una nueva reunión extraordinaria, a juicio de los
miembros presentes, si lo estiman oportuno.
No podrá ser objeto de deliberación o acuerdo ningún asunto que no
figure en el Orden del día, salvo que sea declarada la urgencia del
asunto por el voto favorable de la mayoría.
c) Adopción de acuerdos:
Las decisiones del Comité de Tumores se adoptarán por mayoría
simple:
*La mitad más uno de los miembros presentes. En caso de empate, se
considerará voto de calidad el del Presidente.
*Los miembros del Comité de Tumores podrán delegar su asistencia en
uno de los miembros asistentes.
*Los votos en contra, de alguno de los miembros, se podrán hacer
constar en el acta mediante "voto particular".
*El Secretario Técnico del Comité de Tumores expedirá certificación
de los acuerdos a quienes acrediten ser titular de un interés legítimo.
d) Las Actas:
De cada sesión que se celebre, se levantará acta por el Secretario
General y en ella se especificará necesariamente los asistentes, el
orden del día de la reunión, las circunstancias del lugar y tiempo en el
que se ha celebrado, si es en primera o segunda convocatoria, los
puntos principales de las deliberaciones y el contenido de los acuerdos
adoptados.
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En el acta figurará, si se solicita, el voto contrario al acuerdo
adoptado, su abstención y los motivos que la justifiquen o el sentido
de su voto favorable; podrán formular voto particular por escrito en el
plazo de cuarenta y ocho horas, los miembros que discrepen del
acuerdo mayoritario, siendo incorporado al texto aprobado.
Podrá solicitarse transcripción íntegra de la intervención o propuesta
siempre que se aporte en el acto, o en el plazo que señale el
Presidente, el texto que se corresponda fielmente.
Las actas se aprobarán en la siguiente sesión, pudiendo, no obstante,
el Secretario emitir certificación sobre los acuerdos específicos que se
hayan adoptado, sin perjuicio de que se aprueben posteriormente.
Anexos
ANEXO I: Miembros del Comité de Tumores.
ANEXO II: Indicadores de Control de Calidad y normativa de medida y
periodicidad de la misma.
ANEXO III: Formato de la hoja de registro de datos. Hoja electrónica,
si procede.
ANEXO IV: Normativa de almacenamiento de la misma, explotación de
esos datos y seguimiento de los mismos, etc.…).
ANEXO VI: Líneas genéricas de la estructura, funcionamiento.
ANEXO VII: Estructura del contenido de la memoria anual del registro
de actividad del Comité de Tumores.
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CRONOGRAMA
1º) Creación del Comité de Tumores. 3 de abril 2010
2º) Elaboración de los objetivos y normativa interna de Comité o
aprobación de la propuesta expresada en este documento.
3º) Elaboración de protocolos de actuación, así como estudio y
aprobación de los mismos
4°) Seguimiento de las Guías de Práctica Clínica elaboradas por la
Consejería para su implantación en el hospital. (Según calendario de la
Consejería)
5º) Seguimiento periódico del funcionamiento del Comité de Tumores
(cada 6 meses).
6º) Valoración de los índices creados para el control de calidad y
memoria asistencial del Comité de Tumores (anual).
De todo lo anterior se desprenderá para el Hospital y sus expedientes:
1) Registro Hospitalario de Tumores:
Criterio: El Registro de Tumores del Hospital ha de recoger todos los
tumores malignos atendidos en el centro.
La Hoja de Registro de Tumores ha de contener como mínimo las
siguientes variables: datos de filiación o convenio, servicio en que se
atiende al paciente, localización del tumor e histología (casilla para
codificarlos según CIE-10), fecha de diagnóstico, fecha de inicio de
sintomatología, tratamiento (cirugía, radioterapia, quimioterapia,
etc…).
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Se precisa el compromiso de todos los Servicios en que se atiendan
pacientes oncológicos.
2) Explotación de los datos del Registro de Tumores:
Criterio: Los datos del registro han de ser codificados e introducidos
en una base de datos, procediéndose posteriormente a su explotación.
Los indicadores de explotación del Registro serían:
a) Descriptivos de las variables recogidas: edad, sexo, pertenencia o
no al área sanitaria del
hospital, servicio, ubicación, tipo y
localización del tumor (Codificado según el CIE-10), terapia recibida
(cirugía, radioterapia, quimioterapia, otras…).
b) Demora según el diagnóstico = Fecha diagnóstico – Fecha inicio
síntomas.
c) Supervivencia de los pacientes a diversos intervalos desde el
diagnóstico.
El seguimiento se realizará a través de la historia clínica, y cuando
éste no sea posible, mediante contacto telefónico, carta, etc…).
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ANEXO I
Integrantes del comité
INTEGRANTE
PUESTO
Lic. Fulvio Poumian Ferro
Dr. José Luis Arenas León
Dr. Javier Hernández Galván
Dr. Luis Alberto Tovar de la Torre
Dra. Mónica Adriana Carrera Álvarez
Dr. Armando Almeida Contreras
Dr. José Salazar Pachicano
Dr. Salvador Torrescano González
Dr. Humberto Silos García
Dr. Juan De Dios Arellano de la Hoz
Dr. Willy Tonatiuh Escalante Silva
Dra. Jessica Reyes Contreras
Dr. Pablo Torres Hernández
Dra. Paulina González
Dr. Francisco Alejo González
Dr. Andrés Juárez San Juan
Dr. Mario Alberto Delgadillo Silva
Dr. Alejandro Mendoza Córdova
PRESIDENTE
VICEPRESIDENTE
COORDINADOR GENERAL
COORDINADOR TÉCNICO
SECRETARIO GENERAL
SECRETARIO TÉCNICO
VOCAL
VOCAL
VOCAL
VOCAL
VOCAL
VOCAL
VOCAL
VOCAL
VOCAL
VOCAL
VOCAL
VOCAL
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ANEXO II
Estudio estadístico de resultados realizado
anualmente así como comparativo año tras año.
semestralmente
y
2010-2011
1 Sesión de Formación e integración del comité
46 Sesiones Ordinarias 273 casos revisados
1 Sesión extraordinaria 1 caso estudiado
10.8% del total de estudios quirúrgicos realizados en el Hospital fueron
evaluados en el comité de tumores para su autorización.
 60.8% (168) de los casos revisados fueron sometidos al
evento quirúrgico solicitado y autorizado.
o 22.6% neoplasias malignas
o 69.6% neoplasias benignas
o 17.2% no determinados o limítrofes
 9.8% de los casos en programación para cirugía
 5.9% casos diferidos para ser presentados nuevamente
 20.6%, se operaron pero no se obtuvo muestra
histopatológica en nuestro centro, diagnóstico final
completamente diferente a lo esperado así como pendiente
reevaluación por presencia de resultado final con bordes o
por el tipo de patología y nueva evaluación para re
intervención.
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ANEXO III
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Anexo IV
PRESIDENTE
VICEPRESIDENTE
COORDINADOR GENERAL
SECRETARIO GENERAL
COORDINADOR TÉCNICO
VOCAL
SECRETARIO TÉCNICO
VOCAL
VOCAL
VOCAL
DECISIÓN COLEGIADA
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