Download Manejo de la agitación y delirium

Unidad de Medicina Intensiva
Hospital Español
Recomendaciones para el manejo de la agitación y
delirium en el paciente crítico
Dra Patricia Mesa
La sedación y la analgesia son parte integral en el manejo de los pacientes
críticos. Los objetivos de estas dos intervenciones son proporcionar a los
pacientes un nivel óptimo de comodidad con seguridad, reduciendo la ansiedad
y la desorientación, facilitando el sueño y controlando adecuadamente el dolor.
Los pacientes críticos tienen riesgo de presentar ansiedad, agitación,
combatividad, delirium y síndromes de abstinencia por privación (opioides,
alcohol, nicotina, etc).
Es indispensable diagnosticar con la mayor exactitud estas manifestaciones
clínicas, porque de ello depende su manejo adecuado.
Objetivos
-Proporcionar recomendaciones para el manejo de la agitación en pacientes
que ingresan a UCI.
-Incorporación del Bundle o paquete de medidas Standard para prevenir el
delirium.
Agitación psicomotriz
La agitación psicomotriz se define como un estado de marcada excitación
mental acompañado de un aumento inadecuado de la actividad motora, en
grado variable, desde una mínima inquietud hasta movimientos discoordinados
sin un fin determinado.
Representa un grave problema para el propio paciente (autoagresión), para los
familiares, para personal el sanitario y el entorno en general, tanto personas
(heteroagresión) como equipamiento.
Delirium
Un cambio agudo del estado mental en un sujeto en estado crítico, debe
considerarse delirium hasta demostración de lo contrario.
El delirium junto con la demencia y los trastornos amnésicos forman parte de
los síndromes, cuyo punto cardinal es el trastorno cognitivo.
La cognición comprende la memoria, orientación, lenguaje, el juicio, las
relaciones interpersonales, la realización de acciones (praxis) y la resolución de
problemas.
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El delirium refleja la desorganización de la cognición por lo tanto uno o más de
los anteriores dominios están alterados determinando síntomas conductuales.
Delirium o síndrome confusional agudo:
Independientemente de la causa que lo desencadena se caracteriza por:
1) Alteración de la conciencia (reducción del nivel de vigilia).
2) Trastorno de la atención (reducción en la capacidad para centrar, mantener
o desplazar la atención).
3) Deterioro en la función cognitiva que se manifiesta por alteración de la
orientación temporo-espacial y disminución de la memoria.
Definición de Delirium: se define por perturbación de la conciencia
caracterizada por un inicio agudo y deterioro del funcionamiento cognitivo de
curso fluctuante, de modo que la habilidad del paciente para recibir, procesar,
guardar o recordar información esta ostensiblemente comprometida.
Se manifiesta clínicamente por la presencia de un amplio número de anomalías
neuropsiquiatricas.
Se desarrolla en un período corto de tiempo, es usualmente reversible y
transitorio, es consecuencia directa de una condición médica, una intoxicación,
abstinencia de sustancias o uso de un medicamento.
Bases fisiológicas: El principal neurotransmisor implicado en el delirium es la
acetilcolina que se encuentra disminuida. En el delirium por abstinencia
alcohólica, se ha asociado a hiperactividad del locus coerulus y sus neuronas
noradrenergicas. Otros neurotransmisores implicados son la serotonina y el
glutamato. El EEG en el delirium demuestra característicamente una
lentificación generalizada de la actividad. El Delirium, representa la reacción
inespecífica del SNC ante cualquier noxa y siempre tiene una base orgánica.
Causas del delirium (DSM IV-ICD):
-Debido a condición medica general.
-Síndrome de Abstinencia.
-Intoxicación por sustancias.
-Debido a múltiples etiologías.
Importancia del Delirium:
-Elevada morbimortalidad.
-Mayor estadía hospitalaria.
-Mayor cantidad de días de requerimiento de VMI (ventilación mecánica
invasiva).
-Mayor cantidad de efectos adversos.
-Pérdida de la independencia del paciente.
-Déficit cognitivos persistentes a largo plazo.
Características clínicas:
los síntomas del delirium dura días, persisten mientras estén presentes los
factores causantes relevantes. Se resuelve cuando se resuelve la enfermedad
de base. Se ha demostrado que el delirium no progresa a demencia, en
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algunos estudios se ha encontrado que puede progresar a depresión o stress
postraumático.
El Delirium tiene tres formas de presentación clínica:
-Hiperactivo (30%) el paciente se encuentra con diferentes grados de agitación
psicomotriz: RASS > +3.
-Hipoactivo (25%) donde predomina la inhibición psicomotriz pasando
frecuentemente desapercibida, o confundiéndose con síndrome depresivo.
-Mixto (45%) asocia estados de hipoactivo e hiperactivo.
El delirium hipoactivo, es de mayor riesgo que el hiperactivo, porque el
paciente se manifiesta tranquilo, y solo se hace diagnostico si se aplica el CAM
ICU por lo que puede pasar desapercibido, retardando el diagnóstico y el
tratamiento.
Diagnóstico de Delirium:
Todos los días debemos preguntarnos:
1 Cual es el nivel de RASS objetivo hoy?.
2 En donde esta el paciente ahora?.
-RASS: en este momento.
-CAM ICU: -positivo: confuso.
-negativo: no confuso.
3 Como llegó el paciente a este estado de RASS y CAM ICU?.
Qué nivel de analgesia y sedación está recibiendo en el momento actual?.
Qué nivel de analgesia y sedación ha recibido en las últimas 24 horas?.
Tipo de fármaco.
Dosis.
Método de Infusión.
Pasos a seguir en el diagnostico diario del paciente agitado:
A-Monitorización de la Analgesia
B-Monitorización de la Sedación
C-Monitorización del Delirium
A-Monitorización de la analgesia:
¿Qué beneficios aporta evaluar sistemáticamente la analgesia en los pacientes
críticos?
Se recomienda protocolizar una evaluación sistemática del dolor y la analgesia
permitiendo un mejor ajuste de la medicación.
¿Cuáles son las herramientas más adecuadas para identificar el dolor en los
pacientes críticos?
Se recomienda utilizar una escala validada basada en la cuantificación del
dolor por el propio paciente siempre que esto sea posible.
Siendo el dolor una experiencia subjetiva, la mejor valoración del dolor es la
referida por el propio paciente.
En el paciente no intubado, se recomienda la escala numérica a tamaño
ampliado o analógica o Escala visual analógica.
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En el paciente con IOT/VM se recomienda la escala Behavioral Pain Score
(BPS).
Escala visual analógica:
Graduación del dolor:
1-3: leve.
4-6: moderado.
> 6: muy intenso.
Se recomienda utilizar una escala validada basada en indicadores
conductuales asociados al dolor.
La escala Behavioral Pain Score (BPS) se basa en puntuar de 1 a 4, la
expresión facial del paciente, la actitud de sus extremidades superiores y la
sincronía con la ARM, relacionándose mayores puntuaciones con mayor
intensidad de dolor.
Se recomienda no utilizar aisladamente parámetros fisiológicos para identificar
dolor, ya que son inespecíficos.
Escala Behavioral Pain Score (BPS):
(Behavioral Pain Score)
EXPRESIÓN FACIAL
Puntaje
Relajada
1
Parcialmente tensa
2
Totalmente tensa
3
Haciendo muecas
4
MOVIMIENTOS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES
Relajado
1
Parcialmente flexionados
2
Totalmente flexionados
3
Totalmente contraído
4
VENTILACIÓN MECÁNICA
Tolerando movimientos
1
Tosiendo, pero tolerando durante la mayor parte del tiempo
2
Luchando contra el ventilador
3
Imposibilidad de controlar el ventilador
4
4
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Graduación del dolor
Presencia de dolor
>6
Dolor inaceptable
>7
OBJETIVO
<6
B-Monitorización de la sedación y grado de agitación:
Se recomienda utilizar una escala validada que mida la profundidad de
sedación basándose en la capacidad del paciente de reaccionar a estímulos.
Se recomienda elegir una escala que cuantifique tanto el nivel de sedación
como el grado de agitación: escala de Richmond Agitation-Sedation Scale
(RASS)
Esta escala evalúa 10 ítems de +4 a -5, donde el nivel 0 expresa un paciente
calmo y alerta.
Escala de sedación-agitación de Richmond: RASS
[+4] Combativo, ansioso, violento.
[+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc.
[+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador.
[+1] Ansioso, inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos.
[0 ] Alerta y tranquilo.
[-1] Adormilado, despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.
[-2] Sedación ligera, despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de
10 seg.
[-3] Sedación moderada, se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la
mirada.
[-4] Sedación profunda, no responde a la voz, abre los ojos a la estimulación
física.
[-5] Sedación muy profunda, no respuesta a la estimulación física.
La sedación utilizada debe ser la necesaria para mantener un nivel de RASS
entre 0 y -2.
De acuerdo a la patología y situación clínica se debe determinar un nivel de
RASS objetivo diariamente.
C-Monitorización del delirium:
La herramienta para la identificación del delirium es el Confusion Assessment
Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU).
El CAM ICU cuenta con 4 pasos:
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1-primer paso: evalúa el nive de conciencia o nivel de despertar con la
aplicación de la escala de RASS.
En todos los paciente que tenga un nivel de RASS de -3 a +4 se debe se
debe aplicar el CAM-ICU.
Los pacientes con nivel de RASS en -4 y -5, por definición están en estado
de coma, por lo tanto no se les puede aplicar el CAM ICU.
Si existe un cambio en el nivel del RASS en las últimas 24 horas, el primer
ítem del CAM ICU es positivo.
2-segundo paso: es para valorar la atención. Evaluar la capacidad del paciente
de concentrarse y la memoria de fijación inmediata, para valorar la atención,
se pueden utilizar dos formas, la escala visual y/o la auditiva.
3-tercer paso: evalúa la organización del el pensamiento. Se realiza mediante
preguntas simples. Se dice que hay evidencia de pensamiento
desorganizado o incoherente cuando existen 3 o más respuestas incorrectas
de las 4 preguntas y/o incapacidad de cumplir las órdenes.
4-cuarto paso: valora el nivel de conciencia, utilizando la escala de RASS.
Si el nivel de RASS es diferente al estado de ALERTA como, vigilante,
letárgico o estuporoso (RASS ≠ 0 en el momento de la evaluación) se dice
que el 4º paso es positivo.
Diagrama para el diagnóstico de delirium:
Criterio 1: cambio agudo en el estado mental o curso fluctuante.
Criterio 2: alteración de la atención.
Criterio 3: pensamiento desorganizado.
Criterio 4: nivel de conciencia alterado.
Criterio 1 + Criterio 2 + Criterio 3 y/o 4 = delirium.
Esquema CAM ICU:
1-comienzo agudo: cambio mental agudo, curso fluctuante evaluado por
escala de RASS.
2-alteraciones en la atención:
-visual: dificultad en focalizar la atención en 8 respuestas del exámen de
tamizaje de atención.
-auditivo: S A H V A A R A T
3-pensamiento desorganizado: respuestas incorrectas 3 ó + de 4,
error en los 3 comandos.
4-alteración del nivel de conciencia: alerta, vigilante, letárgico, estupor.
Prevención del delirium
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No se recomienda el uso de protocolos de prevención farmacológicos.
No se ha demostrado que el uso de fármacos disminuya la incidencia de
delirium.
No se recomienda la administración de Haloperidol o Antisicóticos atípicos para
prevenir el delirium. No existe ninguna recomendación para el uso de la
Dexmedetomidina para prevenir el delirium en la UCI.
Tratamiento del delirium
Abordaje no farmacológico y estrategias farmacológicas:
se recomienda el abordaje no farmacológico del delirium, previo a la terapia
farmacológica. El primer paso en el manejo del delirium en el paciente grave es
el diagnóstico temprano. Una vez detectado, deberán tratarse los factores de
riesgo.
Factores de riesgo pre UCI:
-Edad (añoso)
-Alcoholismo
-Deterioro cognitivo previo
-Depresión
-Comorbilidades (Insuficiencia renal, hepática, diabetes, HTA)
-Enfermedades neurológicas
-Tabaquismo
-Limitaciones Visuales/auditivas
Factores de riesgo intra UCI:
-Acidosis
-Anemia
-Infecciones/Sepsis
-DOM
-Hipotensión
-Disturbios metabólicos
-Enfermedades respiratorias
-Severidad de la enfermedad
Factores de riesgo intra UCI modificables:
-Inmovilización (catéteres, sondas, Restricciones físicas )
-Fármacos (Opiáceos, BZD, otros)
-Disturbios del sueño.
-Dolor /ansiedad
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Factores precipitantes de Delirium
Drogas
Electrolitos
Limitación de drogas
Infecciones
Reducción de estímulos sensoriales
Intracraneano
Urinario
Miocárdico/pulmonares
Drogas de alto riesgo .Intoxicación
alcohólica y drogas ilícitas
Disturbios hidroelectroliticos,
Hipernatremia, hiponatremia,
hipercalcemia
Síndromes de abstinencia, alcohólica,
sedantes, hipnóticos, opiáceos, tabaco
Fundamentalmente respiratorias, urinarias.
Sepsis
Alteraciones visuales/auditivas
IEA: Trauma, Infecciones, stroke, HSA
Retención urinaria / fecaloma
IAM,arritmias, ICC,EPOC hipoxemia,
hipercapnia
Intervenciones generales recomendadas:
a) Adecuar la sedación.
b) Realizar traqueostomía temprana.
c) Optimizar el manejo del dolor.
d) Hacer diagnóstico precoz de síndromes de abstinencia.
a) Adecuar la sedación:
Evitar sedación excesiva
Monitorización
Interrupción diaria de la sedación
Evitar relajantes neuromusculares
Adecuar la dosificación y el tiempo de aplicación de las combinaciones de
sedantes
b) Realizar traqueostomía temprana cuando está indicada:
Reduce la necesidad de sedación
Mejora la capacidad de comunicación y la movilidad del paciente
c) Optimizar el manejo del dolor
d) Hacer diagnóstico precoz, profilaxis y tratamiento de los síndromes de
abstinencia
Delirium estrategias no farmacológicas: reducen la incidencia delirium hasta un
40%:
-Orientación.
-Estimulación cognitiva varias veces al día.
-Adecuación de la relación sueño-vigilia.
-Movilización temprana.
-Retirada precoz de catéteres.
-Estimulación visual y auditiva.
-Manejo adecuado del dolor.
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-Minimización del ruido y la luz artificial.
Delirium estrategias farmacológicas:
Se recomienda utilizar como terapia farmacológica: antisicóticos y/o
Dexmedetomidina.
El Haloperidol es el fármaco de elección, con disminución de la gravedad de
los síntomas y la duración del episodio de delirium.
Los antisicóticos de segunda generación son una alternativa en pacientes no
candidatos o intolerantes a los de primera generación.
Fármacos antisicóticos típicos y atípicos
Clase y fármaco
Antisicóticos típicos
Haloperidol
Antisicóticos atípicos
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Dexmedetomidina
Agonista α2
adrenérgico
Acción
Dosis/nivel de bloqueo
Efectos
adversos
Bloqueo dopaminnérgico D2
Bloqueo anticolinérgico
Bloqueo α adrenérgico
Bloqueo de receptores H1
0.5 mg -2mg IV
2 mg -5 mg IV
5 mg -10 mg IV
S extrapiramidal
(EPS)
Prolongación QT
Antagonista D2,
serotoninérgicos, 5 HT-2
Bloqueo dopaminérgico
Bloqueo serotoninérgico
Bloqueo α1 adrenèrgico
Bloqueo 5 HT-2
Carece de acción colinèrgica
Agonista α2, selectivo
No actúa en receptores
GABA
Inicio 0.5 mg
Hasta 8 mg V/O
2.5 mg – 10 mg VO
EPS similar al
Haloperidol.
25- 800 mg VO
Algo menor
EPS
Carga 1 µg/kg
Mantenimiento 0.2-0.7 µg/kg/hr.
Hipotensión
Bradicardia
Algo menor
EPS
Haloperidol:
Antisicótico de primera generación, butirofenonico, antagonista dopaminèrgico
(AD) es el fármaco de elección con disminución de la gravedad de los síntomas
y del tiempo de duración del episodio de delirium.
Posología: 1 ampolla = 5 mg.
Delirium hiperactivo:
ante la sospecha de un delirium hiperactivo, se debe comenzar a tratar con
Haloperidol en dosis carga 2,5 mg a 5 mg i/v cada 20 minutos, hasta 20 mg en
la primera dosis. Posteriormente se debe dejar una infusión continua de ser
necesario.
Dilución: Haloperidol 25 mg (5 ampollas) en SF 50 cc, 1cc = 0.5 mg de
Haloperidol. Ritmo de infusión es de 2mg/h.
Si el paciente tiene un delirium hiperactivo, que no cede con la dosis de
Haloperidol indicada, se debe realizar Midazolam 15 mg diluido en SF 10 cc
pasar de a 1 cc de dicha dilución a demanda hasta controlar los signos de
agitación.
Dosis: Nivel de agitación: Leve: 2.5 mg i/v
Moderada: 2.5 mg - 5mg i v
Severa: 5 -10 mg i/v
Bolos: i/v cada 20 minutos hasta control de los síntomas.
Acción: a los 30 minutos
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Vida media 18-24 horas.
Monitorización: ECG intervalo QT.
Si hay persistencia de los síntomas sicóticos se recomienda el uso simultáneo
de Midazolam o Propofol.
Cuando el paciente se halla calmado, se comenzara el tratamiento por vía oral
(comprimidos de Haloperidol 2.5mg), se realizaran en dos tomas diarias, la 2/3
partes de la dosis durante la noche.
La dosis por vía oral debe ser 1.5 veces mayor que la dosis administrada por
vía parenteral para alcanzar el mismo efecto.
Delirium hipoactivo:
Una vez diagnosticado el delirium se debe tratar si esta en estado hipoactivo
con Haloperidol 2.5 mg i/v/ 12 horas.
Antisicóticos atípicos o de segunda generación son antagonistas
dopaminèrgicos y serotoninèrgicos (ADS). Se denominan así porque la
proporción de bloqueo de los receptores dopaminèrgicos es superior a los de
los antagonistas dopaminèrgicos típicos, con menor efecto extrapiramidal. Son
una alternativa en pacientes no candidatos al Haloperidol y/o intolerantes al
mismo. Los Antisicóticos atípicos (Risperidona, Quetiapina, Olanzapina)
pueden reducir la duración del delirium en la UCI.
No se sugiere utilizar Antisicóticos en pacientes con QT prolongado y riesgo de
Torsades de Pointes o que reciben en forma concomitante fármacos que
prolonguen el intervalo QT o pacientes con antecedentes de arritmia.
Dexmedetomidina:
Es un agonista α2 adrenérgico derivado imidazólico, sus efectos
simpáticolíticos disminuyen la respuesta al stress con la reducción de los
niveles de norepinefrina.
Esta propiedad propondría su uso en el tratamiento del los síndromes de
abstinencia a drogas psicotrópicas como los opioides y la cocaína
Se sugiere que en los pacientes con delirium no relacionados con el
alcoholismo o la abstinencia de benzodiacepinas, se use Dexmedetomidina en
infusión i/v en lugar de las infusiones de benzodiacepinas.
La Dexmedetomidina se administra para reducir la duración del delirium en
estos pacientes.
Propofol:
El propofol actúa sobre el complejo receptor GABA, en un sitio diferente que el
correspondiente a los barbitúricos y las benzodiacepinas, aumentando la
conductancia del cloro. Potencia la acción del neurotransmisor GABA, Es
también un “antagonista del glutamato” en los receptores NMDA (N-Metil DiAspartato).
Posología: cada ampolla contiene Propofol 200 mg/20ml.
1ml =10 mg de Propofol.
Inicio de acción 30 segundos, recuperación anestésica rápida.
Cuando se usa en forma prolongada solo debe administrarse por infusión
continua con la precaución de usar una vena central y no periférica.
Benzodiazepinas:
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Las benzodiazepinas no están indicadas para el manejo del delirium, ya que
predisponen a la sedación excesiva, depresión respiratoria y empeoramiento
de la disfunción cognitiva.
Fármacos antisicóticos típicos y atípicos
Medicamento
Dosis
Dosis
carga
mantenimiento
2.5-5 mg
0.04 - 0.15 mg/k/h
Haloperidol
25 mg
50 -300 mg
Quetiapina
1ug/k
0.2-0.7 ug/k/h
Dexmedetomidina
5ug/k/min
5-50ug/k/h
Propofol
Inicio de acción
Duración
2-20 min.
18-54 hs.
60-90 seg.
60-120 seg.
2 hs.
3-12 hs.
Manejo del paciente agitado:
1-agitación en el paciente no intubado:
se recomienda el uso de fármacos con bajo riesgo de depresión respiratoria y
sin efectos hemodinámicas como haloperidol y dexmedetomidina.
2-agitación en paciente no intubado con ventilación no invasiva:
el tratamiento farmacológico puede disminuir la cooperación e incluso puede
llevar a perder el control de la vía aérea. por lo tanto la monitorización del
nivel de sedación es más importante que la técnica y/o fármaco
seleccionado. Para lograr una sedación conciente se debe utilizar
dexmedetomidina, midazolam o fentanilo a bajas dosis, bajo estricta
monitorización.
3-agitación en paciente con IOT/VM:
se recomienda el uso de rutina de analgesia/sedación dado que la falta de
adaptación del paciente genera múltiples complicaciones: acidosis
respiratoria, hipoxemia, hipocapnia por hiperventilación, aumento de la
presión intratorácica, disminución de gasto cardiaco, incremento del consumo
de 02.
ABCDE o BUNDLE: paquete de medidas Standard para prevenir el delirium:
Awakening: Despertar espontáneo
Breathing: Coordinación del destete de la VMI
Choice of Sedation :Atención a la elección de la sedación
Delirium Monitoring and Management :Monitoreo del delirium y tratamiento
Early Mobility: alta precoz de la UCI
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Situaciones especiales pacientes con insuficiencia renal o hepática:
Se recomienda evaluar la situación hepato-renal de todo paciente que requiera
sedoanalgesia en la UCI.
Se recomienda evaluar el riesgo-beneficio del uso de la sedoanalgesia en los
pacientes con insuficiencia renal crónica.
En los pacientes con insuficiencia renal crónica, estén en diálisis o no, la
predicción de los perfiles farmacocinéticas con fórmulas para calcular el filtrado
glomerular (FG) no está bien establecida para la mayoría de los medicamentos.
Insuficiencia renal:
Se recomienda no usar morfina en el paciente crítico con insuficiencia renal y
en diálisis.
Se recomienda el uso de Dexmedetomidina, disminuyendo la dosis de carga y
ajustando la infusión según la respuesta clínica.
Se recomienda el uso de Fentanilo, comenzando con una dosis de carga más
baja en pacientes con FG < 50 ml/min.
El Fentanilo sufre biotransformación hepática por oxidación a metabolitos
inactivos. No se sabe si es dializable.
Se sugiere el uso de Midazolam solo para períodos inferiores de 48 a 72 h,
reduciendo la dosis a un 50%. Se sugiere no usar Lorazepam en este grupo de
pacientes.
Insuficiencia hepática:
Se recomienda no usar Midazolam en pacientes cirróticos.
En los pacientes con insuficiencia hepática, la vida media de eliminación del
Midazolam aumenta entre 2 y 3 veces y el aclaramiento disminuye en un 50%.
Se sugiere el uso de Dexmedetomidina, como terapia coadyuvante, en
pacientes cirróticos con síndrome de abstinencia alcohólica, cuando el manejo
convencional fracasa. Se debe reducir la dosis.
Se sugiere el uso de Lorazepam en pacientes con síndrome de abstinencia
alcohólica
Se recomienda el uso del Haloperidol en los pacientes cirróticos con delirium.
Se debe iniciar con dosis menores de las recomendadas.
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Ajuste de dosis de sedantes y opioides en la insuficiencia renal y hepática
Medicamento
Metabolitos
Activos
No
Dexmedetomidina
Vía metabólica
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Glucoronidación
Dosis carga
0,5 _g/kg en 10 min.
Infusión 0,2-0,7
_g/kg/h
En abstinencia
alcohólica
1g/kg en 10 min.
0,2-0,7 g/kg/h
1-2 g/kg iv para
procedimientos cortos
Child A 0,7-10 g/kg/h
Child B-C disminuir dosis
Child A 0,02-0,1 mg/kg
Iv/4hs
Child B-C 0,02-0,04
mg/kg /4-6 hs
(No se recomienda su uso
en
infusión continúa. Puede
precipitar encefalopatía
hepática)
Child A: 20-50 g/kg para
procedimientos cortos
Child B-C: no se
recomienda
Fentanilo
No
Oxidación
0,7-10 g/kg/h. FG <
50 ml/min. 50% de la
dosis
Morfina
Sí
Glucoronidación
FG > 50 ml/min:0,020,15 mg/kg iv cada 4 h
FG 20-50 ml/min.: 75%
s
FG 10-20 ml/min.: 50%
de la dosis
No usar en HD
Midazolam
Sí (OH)
Oxidación
50% dosis de carga
Infusión 0,020,1mg/kg/h
No más de 48 h
(OH-midazolam es
dializable)
0,01-0,1 mg/kg/h
(toxicidad por solvente
propilenglicol)
Lorazepam
Sí
Glucoronidación
Propofol
No
Oxidación
Dosis de carga al inicio
diálisis 2-3 mg/kg.
Continuar dosis de
infusión 5-40 g/kg/min.
Haloperidol
No
Oxidación
2 mg iv / 20 min. hasta
control de síntomas
Dosis 0,01 a 0,1 mg/kg/h
(abstinencia alcohólica es
la
primera elección para
profilaxis de convulsiones.
Puede precipitar
encefalopatía hepática)
5-40 g/kg/min.
(En la insuficiencia
hepática
fulminante es útil para el
control de la presión
intracraneal)
2 mg iv/ 20 min. hasta
control
de síntomas
2-4 mg iv/ 6 h
Resumen
1. Analgesia:
1.1 Evaluar el nivel de dolor (escala visual analógica, BPS,mantener nivel de
dolor ≤ 4/10).
1.2 Iniciar el tratamiento del dolor: titule el medicamento opioide o no opioide y
use técnicas de analgesia multimodal.
2. Sedación y agitación:
2.1 Evaluar la necesidad de sedación y definir el nivel de sedación objetivo
(escala RASS).
i. No sedación.
ii. Sedación cooperativa (RASS alrededor de -1).
iii. Sedación profunda (RASS alrededor de -4).
2.2 Elegir el medicamento apropiado y titule para alcanzar el nivel de
sedación objetivo (se sugiere el uso de no-benzodiazepínicos como
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propofol o Dexmedetomidina).
2.3 Preferir niveles de sedación superficial y promover la movilización
temprana.
2.4 En episodios de agitación severa usar medidas de contención:
inicialmente verbales, luego farmacológicas, por último físicas.
3. Delirium:
3.1 Identificar factores de riesgo modificables para delirium (infección,
hipoxemia, acidosis metabólica, uremia, severidad de la enfermedad,
entorno del paciente, sedantes tipo GABA, dosis altas de opioides,
alteración del patrón natural de sueño y memoria).
3.2 Detectar la aparición de delirium (usar el CAM-ICU).
3.3 Elegir el medicamento más apropiado y titular su dosis (Haloperidol,
antisicóticos atípico o Dexmedetomidina; evitar el uso de
Benzodiazepinas).
Referencias
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para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente
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Psiquiatría 10ª Edición. 2008. Delium, demencia trastornos amnésicos y
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3-Barr, MD, Gilles L. Fraser, Pharm D et al. Clinical Practice Guidelines for the
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Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of
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Revisión junio 2014
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