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Pharmaceutical Care España 2007; 9(4): 154-168
ORIGINALES
Estudio de utilización de antibióticos
betalactámicos en un hospital pediátrico
mexicano
Beta-lactamic antibiotics utilization study in a mexican pediatric hospital
P. Espíritu Gordilloa, F. Viso Gurovichb, L.I. Castro Pastranac, L. Pérez Ricárdezd
a
Licenciada en Ciencias Farmacéuticas. Departamento de Ciencias Químico-Biológicas. Universidad de las Américas Puebla. México.
Doctora en Ciencias. Licenciada en Quimicofarmacobiología. Profesora e investigadora del área académica de Farmacia.
Instituto de Ciencias de la Salud. Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo. México.
c
Doctora en Química Farmacéutica. Licenciada en Quimicofarmacobiología. Profesora e investigadora del Departamento de
Ciencias Químico-Biológicas. Universidad de las Américas Puebla. México.
d
Infectóloga Pediatra adscrita. Hospital para el Niño Poblano. Puebla. México.
b
FUENTES DE FINANCIACIÓN:
Vicerrectoría de Investigación, Posgrado y Extensión Universitaria de la Universidad de las Américas Puebla, México (no grant
number).
Ningún conflicto de intereses por declarar.
ABREVIATURAS:
AAP: American Academy of Pediatrics. ASHP: American Society of Health-System Pharmacists. ATC: Anatomical Therapeutic
Chemical Classification (clasificación anatómica-terapéutica-química). CIM: concentración inhibitoria mínima. DDD: Dosis diaria
definida. EUM: Estudios de utilización de medicamentos. OMS (WHO): Organización Mundial de la Salud. PGSC: Penicilina G
sódica cristalina. RAM: Reacción adversa del medicamento. WHO: World Health Organization.
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RESUMEN
(ATC). A partir de la dosis diaria definida (DDD) y de los datos de
El objetivo del presente trabajo de investigación fue realizar un
su consumo durante el periodo de estudio se obtuvo la DDD/100
estudio cuantitativo de consumo y un estudio cualitativo de tipo
estancias/día para cada antibiótico. Las prescripciones se clasi-
indicación-prescripción de antibióticos betalactámicos en el ser-
ficaron como racionales o irracionales calificando el grado de
vicio de infectología de un hospital pediátrico mexicano.
adecuación de la farmacoterapia antimicrobiana a las necesida-
Se llevó a cabo un estudio descriptivo, retrospectivo y observa-
des clínicas del paciente, según ciertas variables que fueron
cional de las prescripciones correspondientes a pacientes ingre-
consideradas.
sados en el servicio de infectología en el periodo de enero a di-
El estudio de consumo mostró que los antibióticos betalactámi-
ciembre de 2004 con diagnóstico de infección bacteriana, que
cos tuvieron un consumo, en el 2004, de 55 DDD/100 estan-
recibieron tratamiento con antibióticos betalactámicos durante
cias/día y que, de éstos, los más utilizados fueron ceftriaxona,
su estancia hospitalaria. Los betalactámicos prescritos se clasifi-
ampicilina y dicloxacilina. El estudio indicación-prescripción
caron según la Anatomical Therapeutic Chemical Classification
mostró que menos del 25% de las prescripciones en las que se
Correspondencia:
Lucila Isabel Castro Pastrana
Departamento de Ciencias Químico-Biológicas. Universidad de las
Américas Puebla.
Exhacienda de Santa Catarina Mártir, s/n. 72820 San Andrés Cholula.
Puebla. México.
Correo electrónico: lucila.castro@udlap.mx
recetó al menos un betalactámico fueron irracionales, de acuerdo con las variables analizadas.
Se recomienda la inclusión de los estudios de consumo utilizando el sistema ATC/DDD en las estadísticas internas del hospital
puesto que confieren un valor epidemiológico adecuado que permite conocer qué proporción de la población hospitalaria está ex-
Estudio de utilización de antibióticos betalactámicos
en un hospital pediátrico mexicano
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P. Espíritu Gordillo, F. Viso Gurovich, L.I. Castro Pastrana, L. Pérez Ricárdez
puesta a un medicamento o grupo de ellos. Los errores de pres-
Introducción
cripción identificados en las prescripciones calificadas como
Los antibióticos betalactámicos, como es bien sabido,
son medicamentos con un alto potencial terapéutico
producto de su efectividad comprobada y su seguridad,
por lo que las instituciones de salud invierten grandes
cantidades de dinero en su adquisición. Sin embargo
estos medicamentos, junto con todos los demás grupos
de antibióticos, han sido blanco de la utilización irracional lo que ha llevado a la aparición de cepas resistentes aun a los principios activos más modernos.
La monitorización del consumo hospitalario de antibióticos utilizando el sistema ATC/DDD recomendado
por la Organización Mundial de la Salud (OMS) constituye un método útil de vigilancia de la política hospitalaria de antibióticos que permite a las comisiones de
infecciones o de antibióticos determinar la conveniencia de adoptar determinadas medidas que contribuyan
a un uso adecuado de los antibióticos dentro del hospital, así como valorar la eficacia de las posibles medidas
adoptadas. La revisión del consumo de antibióticos, el
estudio de la racionalidad de su prescripción, así como
el análisis y seguimiento de las tendencias en las resistencias de los diferentes microrganismos, han sido señalados como estrategias imprescindibles para poder
establecer medidas que conduzcan a un control en las
resistencias a los antimicrobianos1. En este sentido, el
análisis de los hábitos de prescripción del personal médico de los hospitales, así como de los errores de medicación, permite evaluar la racionalidad del uso de los
medicamentos, implementar estrategias para minimizar
los fallos y mejorar la calidad de la atención médica.
La elección de un antibiótico para tratar una infección
va más allá de solamente elegir un medicamento que
ataque a un patógeno determinado, puesto que requiere un análisis sistemático completo. Las consecuencias
de no llevar a cabo este análisis incluyen la utilización de
antibióticos de amplio espectro, costosos y causantes
de reacciones adversas graves y que promueven la propagación de infecciones cada vez más difíciles de tratar. La selección de la terapia antimicrobiana debe estar dirigida a atacar al patógeno específico que está
provocando la infección. Sin embargo, muchas veces
esta tarea se torna imposible y ante la evidencia sistémica de infección (fiebre, dolor, inflamación y leucocitosis) se hace necesaria la utilización de una terapia an-
irracionales (25%) dan la pauta para el desarrollo de estrategias
tendentes a mejorar el uso de antibióticos en el hospital.
Palabras clave: Antibióticos betalactámicos. Estudios de utilización de medicamentos. Estudios de consumo. Estudios indicaciónprescripción. Dosis diaria definida. DDD. ATC. Pediatría. Infectología.
ABSTRACT
The aim of this investigation was to analyze the consumption and to
assess the rationality of prescriptions for beta-lactam antibiotics in
the service of infectious diseases of a Mexican children’s hospital.
A retrospective, observational, descriptive study was conducted by analyzing the prescriptions of patients diagnosed during
2004 as having a bacterial infection and treated with beta-lactam antibiotics in the service of infectious diseases. The betalactam antibiotics prescribed were classified according to the
Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification. Using
the defined daily dose (DDD) and the consumption data during the study period, the DDD/100 bed days was calculated for
each antibiotic. Prescriptions were classified as rational or irrational according to the appropriateness of the antibiotic therapy for the patient’s clinical needs, considering specific variables for prescription assessment.
During 2004, beta-lactam antibiotic consumption in the service of infectious diseases of the hospital was 55 DDD/100 bed
days. Ceftriaxone, ampicillin and dicloxacillin were the most
widely consumed drugs. The indication-prescription study revealed that, according to the variables used for their assessment, less than 25% of the prescriptions analyzed including at
least one beta-lactam antibiotic were irrational.
The inclusion of ATC/DDD-based consumption studies in the
hospital statistics is recommended since they provide adequate epidemiological information that makes it possible to
determine the proportion of the hospitalized population that is
exposed to a drug or group of drugs over a period of time. Correction and prevention of the errors found in the prescriptions
rated as irrational (25%) should be followed by the development
of strategies tending to improve antibiotic use in the hospital.
Keywords: Beta-lactam antibiotics. Drug utilization review.
Drug consumption. Drug use evaluation. Defined daily dose.
DDD. ATC. Pediatrics. Infectology.
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timicrobiana empírica. La terapia antimicrobiana
empírica está dirigida a atacar los patógenos que ya se
conocen como la causa más frecuente de la infección a
tratar. Esto puede deducirse a partir de los antecedentes epidemiológicos e individuales de cada paciente y
del examen físico. También son determinantes para elegir el esquema antimicrobiano la tinción de Gram y
otras pruebas rápidas realizadas a partir de una muestra del sitio infectado. Lo anterior sumado al conocimiento previo de los patrones de sensibilidad de cada
comunidad da como resultado la elección de la terapia
empírica justa para eliminar los gérmenes de los cuales
se sospecha.
Sin embargo, para lograr la mayor eficacia y racionalidad de la terapia deben tenerse en cuenta otros factores, como son: factores relacionados con el huésped
(alergias a medicamentos, edad, embarazo, carga genética o anormalidades metabólicas, función renal y hepática, sitio de infección, farmacoterapia y enfermedades concomitantes), factores relacionados con el
medicamento (farmacocinética, farmacodinámica, penetración en tejidos, reacciones adversas, coste) y factores relacionados con la necesidad de utilizar más de
un agente antimicrobiano (aumento del espectro de acción, sinergismo, prevención del desarrollo de resistencia)2.
Hace casi dos décadas la OMS determinó la importancia de incorporar la figura del farmacéutico al equipo de
salud así como la función que este profesional debía
desempeñar en el sistema de salud de cualquier nación.
Esta recomendación surge a raíz de la detección a escala mundial de problemas como el desabastecimiento
de medicamentos en hospitales a causa de una mala administración de los recursos, el contrabando de medicamentos, la falta de asequibilidad a los medicamentos
debido a los altos costes de éstos, el aumento en la aparición de reacciones adversas de los medicamentos y la
prescripción irracional, entre otros. En el caso particular de los antibióticos, el incremento en el desarrollo de
resistencias bacterianas, tanto en los hospitales como
en la comunidad, apunta hacia la necesidad imperante
de vigilar su uso racional. México, obviamente, no está exento de estos problemas; sin embargo, el farmacéutico aún no ha sido completamente identificado ni
aceptado en la política nacional como un miembro vi156
tal del equipo al cuidado de la salud, capacitado para
asegurar el uso racional de los medicamentos tanto a
nivel comunitario como hospitalario. Algunas instituciones de salud en entidades federativas (como el estado de Hidalgo) han generado servicios farmacéuticos
intrahospitalarios y llevan a cabo estudios farmacoepidemiológicos periódicamente3-6; sin embargo, aún está
muy lejos la posibilidad de encontrar un farmacéutico
en cada hospital, en cada clínica o en cada farmacia comunitaria.
Los estudios de utilización de medicamentos constituyen en México los primeros pasos para demostrar su
uso irracional y desarrollar estrategias para la solución
y prevención de los errores de medicación identificados, entre ellas la incorporación de un nuevo integrante del equipo de salud: el farmacéutico hospitalario.
Metodología
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y observacional en un hospital pediátrico mexicano de tercer
nivel, en el periodo de enero a diciembre de 2004.
Para el estudio indicación-prescripción se tomaron como población de referencia todas aquellas prescripciones pertenecientes a pacientes ingresados en el servicio
de infectología del hospital pediátrico en cuestión durante el periodo previamente especificado, con diagnóstico de infección bacteriana y que recibieron durante su
estancia hospitalaria tratamiento con antibióticos betalactámicos. Se revisaron 314 prescripciones en total.
De la muestra antes mencionada se analizaron un total
de 254 prescripciones ya que las restantes 60 fueron
eliminadas, pues se hallaban incompletas. Aun así, la
muestra de 254 prescripciones resulta representativa de
la población considerando un intervalo de confianza
del 95%.
En el estudio se incluyeron los pacientes de 1 mes a 17
años de edad, de ambos géneros que fueron ingresados
en el servicio de infectología de enero a diciembre de
2004 debido a una infección de origen bacteriano; éstos debían haber recibido terapia con antibióticos betalactámicos, incluyendo penicilinas naturales, aminopenicilinas, penicilinas resistentes a la penicilinasa,
cefalosporinas y carbapenems en presentación parenteral y/u oral.
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en un hospital pediátrico mexicano
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Se excluyeron del estudio los pacientes de 0 a 29 días
de edad (neonatos) y de edad igual o mayor a 18 años,
los pacientes que hubieran sido internados en el servicio de infectología por diagnóstico de etiología no bacteriana, y pacientes que no hubieran sido manejados
con antibióticos betalactámicos durante su estancia
hospitalaria.
Para el estudio indicación-prescripción se extrajo, a
partir de las historias clínicas, la siguiente información:
datos del paciente (número de expediente, género,
edad, peso y talla), diagnóstico de ingreso, antibiótico(s)
prescrito(s) (por nombre genérico), dosis ponderal,
dosis, vía de administración, fecha de inicio del tratamiento, fecha de término del tratamiento, duración de
la terapia, dosis consumida durante el tratamiento e interacciones medicamentosas potenciales entre antibióticos. También se contabilizaron para todos los pacientes del estudio los días de estancia hospitalaria, el
diagnóstico de ingreso, los cultivos realizados y las observaciones particulares.
Para la realización del estudio de consumo fue necesaria la obtención de los siguientes datos: DDD de cada
antibiótico (según la WHO Collaborating Centre for
Drug Statistics Methodology), la cantidad de medicamento consumido durante el 2004, el número de camas
del servicio de infectología y el índice de ocupación de
dicho servicio durante el 2004. Una vez obtenida esta
información, se procedió a obtener la DDD/100 estancias/día con la fórmula:
(A × 100) / (DDD × N × 366 × I),
donde A era la cantidad de fármaco consumido durante el 2004 en las mismas unidades que la DDD, N correspondía al número de camas del servicio de infectología (concretamente, 9), I al índice de ocupación del
servicio de infectología durante el 2004 (y cuyo valor
fue de 0,8413) y DDD a la dosis diaria definida para el
fármaco en cuestión según la OMS.
En este punto cabe aclarar que la DDD está calculada
tomando como base un adulto de 70 kg, excepto para
ciertas preparaciones empleadas exclusivamente en niños y en las que se usa como referencia un peso de
25 kg7. Por tratarse de un estudio de consumo en un
hospital pediátrico, la DDD de los antibióticos betalac-
támicos (que es manejada como para un adulto de 70
kg por la OMS) fue ajustada a 25 kg para poder utilizarse en la fórmula previamente descrita8. Con esto evitamos introducir el error causado por utilizar una DDD
de adulto e hicimos posible la comparación de este estudio con otros estudios de consumo llevados a cabo en
la población pediátrica a escala nacional4, 8.
Para la evaluación cualitativa de las prescripciones se
requirió una revisión bibliográfica extensa sobre farmacoterapia de enfermedades infecciosas de etiología
bacteriana. La bibliografía revisada es objetiva y confiable, ya que está basada en los criterios establecidos
por sociedades farmacéuticas y médicas internacionales como la American Society of Health System Pharmacists (ASHP) y la American Academy of Pediatrics
(AAP), entre otras.
Posteriormente a la revisión bibliográfica y utilizando
la información obtenida a partir de las historias clínicas, se llevó a cabo el estudio indicación-prescripción
propiamente dicho. Esto se hizo tomando como base el
diagnóstico aportado por los médicos en la historia clínica y calificando el grado de adecuación de la farmacoterapia antimicrobiana a las necesidades clínicas del
paciente. Las prescripciones se calificaron como «racionales» o «irracionales» según las siguientes variables:
a) Adecuación del antibiótico betalactámico a las necesidades clínicas del paciente. Esto requería forzosamente que el antibiótico prescrito cubriera al agente
etiológico causante, o probablemente causante de la
infección y que este último fuera sensible al medicamento.
b) Adecuación de los antibióticos de otro tipo (no betalactámicos) a las necesidades clínicas del paciente.
Como en el caso anterior, esta variable calificaba que
fuera clínicamente justificable el uso concomitante de
otros antibióticos, bien para ampliar el espectro de acción de la terapia bien para producir sinergismo, y, evidentemente, implicaba que el microrganismo fuera
sensible al antibiótico en cuestión.
c) Dosis ponderal adecuada. Si la dosis ponderal establecida para el paciente se encontraba dentro del intervalo de dosis ponderal establecido para la edad del paciente y sus condiciones clínicas.
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d) Dosis administrada adecuada. Si la dosis administrada correspondía al peso del paciente según la dosis
ponderal previamente establecida.
e) Intervalo de dosificación adecuado. El intervalo de
dosificación depende tanto del tiempo de semivida
del medicamento como de la capacidad de eliminación del propio paciente. Esta variable calificaba que el
intervalo de dosificación fuera el establecido para
el antibiótico particular y, en caso de no serlo, si existía
una justificación clínica (insuficiencia renal o hepática)
para ello.
f) Existencia de contraindicaciones. Esta variable calificaba que no existieran contraindicaciones para el uso
del medicamento en determinada situación clínica. Un
ejemplo de ello sería el uso de meropenem en niños
menores de 3 meses, para los cuales todavía no se ha
establecido su seguridad y eficacia.
g) Balance riesgo-beneficio. Esto se llevó a cabo considerando si los beneficios (la eficacia) esperados por
la utilización del antibiótico habían superado los riesgos (las reacciones adversas de los medicamentos
[RAM]) que implicó su utilización.
h) Balance coste-beneficio. Esta variable fue valorada
desde el punto de vista del paciente y evaluó si el coste del antibiótico utilizado estuvo justificado para las
necesidades clínicas del paciente. Sin embargo, cabe
aclarar aquí que el hospital maneja la mayor parte de
sus antibióticos como genéricos, exceptuando cefepime y meropenem (que hasta la fecha son adquiridos como innovadores), por lo que el análisis coste-beneficio
se llevó a cabo únicamente para estos dos últimos medicamentos.
Se realizó la evaluación de cada una de estas variables
para cada caso clínico particular y una vez revisado se
procedió a vaciar los datos a una hoja de cálculo. El vaciado consistió en dar a cada una de las variables un
valor numérico de cero en adelante. Un cero significaba que no existió error en esa variable, mientras que un
valor mayor a cero se tradujo en el número de errores
que hubo en ella. Por último, a cada prescripción se le
asignó una puntuación que no era sino la suma del número de errores de todas las variables evaluadas. La designación de racional o irracional se llevó a cabo de la
siguiente manera: una puntuación igual a cero errores
158
en la prescripción correspondió a una calificación de
racional, y una puntuación mayor a cero a una calificación como irracional.
Una vez obtenida la puntuación de cada prescripción
se procedió a cuantificar la proporción de prescripciones racionales e irracionales de la muestra.
Dado el alto porcentaje de prescripciones no analizadas
(60 de un total de 314) fue necesaria la utilización de
una prueba de hipótesis que permitiera extrapolar los
datos de la muestra a la población inicial. Con este objetivo se llevó a cabo una prueba tipo «proporción de
una muestra» tomando un intervalo de confianza del
90%.
Resultados
Características demográficas de la muestra
La muestra estudiada fue de 254 casos en total, de los
cuales el 61,0% (155 pacientes) eran del género masculino y el restante 38,9% (99 pacientes) del género femenino. En la tabla 1 se muestra la distribución de pacientes de la muestra por edad según la clasificación
utilizada por el propio hospital.
Prevalencia acumulada de las principales
infecciones bacterianas tratadas
con antibióticos betalactámicos
A partir de las estadísticas de ingreso en el hospital en
el 2004 se obtuvieron las prevalencias acumuladas de
las principales infecciones tratadas con antibióticos betalactámicos en el servicio de infectología.
La prevalencia acumulada es una medida epidemiológica retrospectiva que indica la proporción de individuos que han padecido una enfermedad (ya sea que hayan sanado o bien remitido) en el periodo de tiempo
analizado con respecto a la población total de pacientes en el mismo periodo. Los resultados se resumen en
la tabla 2. Se observó que las infecciones bacterianas
del aparato respiratorio presentaron la mayor prevalencia acumulada (51,2%) y, de éstas, la neumonía adquirida en la comunidad tuvo la prevalencia más alta del
periodo (46,2%).
En la muestra analizada para el estudio indicaciónprescripción (n= 254) se observó que las infecciones
bacterianas más frecuentes fueron las del aparato res-
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en un hospital pediátrico mexicano
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Tabla 1. Distribución de pacientes pediátricos
atendidos en el servicio de infectología en el 2004
según su edad
Grupo etario
Lactantes
(1 mes a 2 años)
Preescolares
(2 años y un día a 5 años)
Escolares
(5 años y un día a 12 años)
Adolescentes
(12 años y un día a 18 años)
Número de Porcentaje del
pacientes total (n= 254)
198
78
40
15,7
12
4,7
4
1,6
piratorio, donde la indicación predominante fue también la neumonía adquirida en la comunidad. Otras infecciones importantes fueron las del sistema nervioso
central, las de la piel y los tejidos blandos, las sepsis y
las bacteriemias y, por último, las infecciones de huesos y articulaciones, si bien su porcentaje en la muestra fue significativamente menor (en conjunto, un
22,5%) al de las infecciones del aparato respiratorio.
Estudio de consumo
de antibióticos betalactámicos
El hospital pediátrico donde se llevó a cabo el estudio
incluye en su Cuadro Básico de Medicamentos sólo antibióticos en solución inyectable (i.m. o i.v.). Esto se
Tabla 2. Prevalencia acumulada de las infecciones bacterianas más frecuentes en el servicio de infectología
en el 2004
Aparato o sistema
APARATO RESPIRATORIO
SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
SEPSIS Y BACTIEREMIAS
PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
HUESOS Y ARTICULACIONES
Distribución porcentual
Infección
en la muestra (n= 254)
77,5%
(n= 197)
9,1%
(n= 23)
6,7%
(n= 17)
3,5%
(n= 9)
3,2%
(n= 8)
Neumonía bacteriana y bronconeumonía inespecífica
adquiridas en la comunidad
Neumonía complicada (de focos múltiples, con
derrame pleural o con absceso)
Neumonía nosocomial
TOTAL
Meningitis y ventriculitis bacteriana inespecífica
Meningitis por CGP *
Prevalencia
acumulada (%)
46,2
4,4
0,5
51,2
3,4
1,0
Meningitis por BGN †
1,3
Meningitis por levaduras
0,3
Absceso cerebral
0,5
TOTAL
Sepsis sin germen aislado
6,5
2,1
Bacteriemia por gramnegativos
Bacteriemia por grampositivos
Sepsis bacteriana del recién nacido
0,8
0,3
0,3
TOTAL
Absceso cutáneo
3,4
2,6
Impétigo
0,3
Celulitis
1,6
TOTAL
Osteomielitis
4,4
1,3
Artritis séptica
0,8
TOTAL
2,1
*CGP: cocos grampositivos, incluyendo S. pneumoniae, estreptococos betahemolíticos, S. aureus y estafilococo coagulasa-negativo.
† BGN: bacilos gramnegativos, incluyendo E. coli y H. influenzae.
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Tabla 3. Consumo (expresado en DDD/100
estancias/día) de los antibióticos betalactámicos
del Cuadro Básico de Medicamentos en 2004
Antibiótico
(nombre genérico)
Ceftriaxona
Ampicilina
Dicloxacilina
Cefalotina
PGSC
Meropenem
Ceftazidima
Cefepima
TOTAL
Código ATC
J01DD04
J01CA01
J01CF01
J01DB03
J01CE01
J01DH02
J01DD02
J01DE01
DDD/100
estancias/día
21,1
18,2
11,9
1,7
1,1
0,5
0,3
0,2
55,0
ATC: Anatomical Therapeutic Chemical Classification; PGSC: penicilina G
sódica cristalina.
debe a que los pacientes que ingresan para hospitalización son casos graves que requieren terapia vía parenteral inmediata, proporcionada por el hospital. Ello no
quiere decir que las prescripciones se limiten únicamente a los antibióticos del cuadro básico ni mucho
menos a las presentaciones parenterales, puesto que
una vez que el paciente se encuentra en condiciones de
cambiar a terapia por vía oral, los antibióticos requeridos son comprados por los familiares independientemente del hospital.
Los antibióticos betalactámicos que incluye el cuadro
básico son penicilina G sódica cristalina (PGSC), ampicilina, cefalotina, cefepima, ceftazidima, ceftriaxona,
dicloxacilina y meropenem. Los resultados del estudio
de consumo en DDD/100 estancias/día para los antibióticos del cuadro básico en el servicio de infectología durante el 2004 se resumen en la tabla 3. Como
puede observarse, los antibióticos que tuvieron un mayor consumo en el 2004 fueron ceftriaxona, ampicilina
y dicloxacilina.
Estudio indicación-prescripción
Del total de prescripciones analizadas a partir de las variables previamente descritas en la metodología se encontraron 201 (79,1%) prescripciones racionales y sólo
53 (20,9%) irracionales. A partir de estos datos se realizó una prueba de hipótesis tipo «proporción de una
muestra» utilizando las siguientes hipótesis nula (Ho)
y alternativa (Ha), respectivamente:
160
• Ho: la proporción de prescripciones irracionales de la
población es igual al 25%.
• Ha: la proporción de prescripciones irracionales de la
población es menor del 25%.
Estas dos hipótesis se confrontaron tomando un intervalo de confianza del 90%. El valor p obtenido en esta
prueba fue de 0,064, lo que significa que se rechaza la
hipótesis nula y se acepta la alternativa. De este modo,
podemos entonces aseverar con un 90% de confianza
que el porcentaje de prescripciones irracionales pertenecientes a los pacientes ingresados en el 2004 del servicio de infectología con diagnóstico de infección bacteriana que recibieron antibióticos betalactámicos es
menor al 25%.
A continuación se presentan los resultados globales
desglosados por infección de aparato o sistema.
Infecciones del aparato respiratorio
Las infecciones respiratorias representaron el 77,5% de
los casos de la muestra, siendo la neumonía adquirida
en la comunidad la infección más frecuente de todas
con una prevalencia acumulada del 46,2%, seguida de
la neumonía complicada (de focos múltiples, con derrame pleural y con absceso pulmonar), con una prevalencia acumulada del 4,4%, todas ellas dentro del servicio de infectología durante el 2004. De los 197
expedientes revisados se encontró una mayor proporción de prescripciones racionales que de prescripciones
irracionales, como se refleja en la tabla 4.
Del total de prescripciones irracionales se detectaron
93 errores en la prescripción que se distribuyeron en las
variables según muestra la tabla 5. En ésta, es posible
observar que el 42,0% de los errores en la prescripción
de infecciones respiratorias fueron debidos al establecimiento inadecuado de la dosis ponderal y la dosis
diaria administrada. La variable antibióticos no betalactámicos presentó un alto índice de error, principalmente en la prescripción de gentamicina y cloramfenicol, ya fuera por combinarlos con un antibiótico
betalactámico en forma incorrecta o por prescribirlos
como antibióticos de primera elección para infecciones
para las cuales no está recomendado su uso en esa forma. Lo anterior se reflejó en un aumento del índice de
error en el balance riesgo-beneficio. Los errores en la
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variable antibiótico betalactámico se debieron principalmente a la prescripción injustificada de ceftriaxona
sola como tratamiento empírico de primera elección en
la neumonía adquirida en la comunidad9.
En las prescripciones calificadas como inadecuadas debido a la existencia de contraindicaciones, el error observado fue el uso de cefixima en pacientes de menos
de 6 meses de edad.
Infecciones del sistema nervioso central
Las infecciones del sistema nervioso central constituyeron el 9,1% de los casos de la muestra. Durante el 2004,
las infecciones más frecuentes fueron las meningitis y
ventriculitis bacterianas inespecíficas, con una prevalencia acumulada del 3,4% en el servicio de infectología.
De los 23 casos analizados, se encontró una mucha mayor proporción de prescripciones racionales que de
irracionales, como puede observarse en la tabla 4.
De las prescripciones irracionales se detectaron 19 errores en total, que se distribuyeron en las variables evaluadas según muestra la tabla 5, en la cual se aprecia
que el mayor porcentaje de errores de prescripción se
encontró en la variable dosis diaria administrada, donde cabe resaltar el uso de vancomicina intraventricular
en dosis muy por encima del límite óptimo superior recomendado.
Los cuatro errores de prescripción de la variable contraindicaciones fueron debidos al uso de meropenem
en un menor de 3 meses, de cefixima en un menor de 6
Tabla 4. Distribución porcentual de prescripciones
racionales e irracionales por infección en aparato o
sistema (n= 254)
Porcentaje de
Infección de aparato
prescripciones
o sistema
racionales
Infecciones del aparato
respiratorio
Infecciones del sistema
nervioso central
Infecciones de piel y
tejidos blandos
Sepsis y bacteriemias
Infecciones óseas y
articulares
80,7
(n= 159)
78,3
(n= 18)
58,8
(n= 10)
88,9
(n= 8)
75,0
(n= 6)
Porcentaje de
prescripciones
irracionales
19,3
(n= 38)
21,7
(n= 5)
41,2
(n= 7)
11,1
(n= 1)
25,0
(n= 2)
meses y de vancomicina como monoterapia para tratar
la meningitis.
Dos precripciones presentaron error en la variable intervalo de administración, en una de ellas debido al establecimiento inadecuado de los intervalos de administración de meropenem y en la otra de los intervalos de
administración de vancomicina intravenosa.
En otras dos prescripciones se observó error en la variable antibiótico betalactámico, en una prescripción el
error se debió al uso de cefixima contra Pseudomonas
aeruginosa, y en otra al empleo de ceftriaxona contra
Escherichia coli resistente a ceftriaxona (véase la discusión más adelante).
Tabla 5. Distribución porcentual de los errores de prescripción a pacientes con infecciones bacterianas más
frecuentes en el servicio de infectología en el 2004
Tipo de error de prescripción
Antibiótico betalactámico
Antibiótico no betalactámico
Dosis ponderal
Dosis diaria administrada
Intervalo de dosificación
Contraindicaciones
Balance riesgo-beneficio
Balance coste-beneficio
Aparato
Sistema nervioso
Sepsis y
Piel y tejidos
Huesos y
respiratorio (%)
central (%) bacteriemias (%) blandos (%) articulaciones (%)
(n*= 93)
(n*= 19)
(n*= 15)
(n*=1)
(n*=3)
6,5
17,2
18,3
23,7
8,6
5,4
14,0
6,5
6,1
3,0
9,1
15,2
9,1
12,1
3,0
0,0
6,7
46,7
0,0
0,0
6,7
0,0
40,0
0,0
100,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
33,3
0,0
33,3
33,3
0,0
0,0
0,0
0,0
*n: número de prescripciones irracionales
161
Pharmaceutical Care España 2007; 9(4): 154-168
Infecciones de piel y tejidos blandos
Las infecciones bacterianas de piel y tejidos blandos
conformaron el 6,7% de los casos estudiados. Las
dos infecciones más importantes fueron la celulitis y los
abscesos cutáneos (también llamados forúnculos y carbuncos). La celulitis tuvo una prevalencia acumulada
en el servicio del 1,6%, mientras que en los abscesos
cutáneos fue del 2,6%, ambas durante el 2004.
La distribución de las prescripciones racionales e irracionales en estas infecciones fue casi equitativa, existiendo
sólo una pequeña diferencia entre ellas (tabla 4).
En las prescripciones irracionales se identificaron un
total 15 errores que se distribuyeron en las variables
evaluadas según se muestra en la tabla 5, en la que puede apreciarse que el 46,7% de los errores fueron debidos a una prescripción inadecuada del antibiótico no
betalactámico, específicamente cloramfenicol. En todos estos casos, cloramfenicol fue administrado innecesariamente para tratar abscesos cutáneos (se describe
más adelante en la discusión). Este uso innecesario de
cloramfenicol desequilibra el balance riesgo-beneficio,
razón por la cual se observa en la tabla 5 un alto índice
de error en esta variable.
Sepsis y bacteriemias
Las sepsis y bacteriemias conformaron el 3,5% (9 casos)
de la muestra estudiada, siendo la indicación más frecuente la sepsis sin germen aislado, con una prevalencia
acumulada del 2,3% durante el 2004 en el servicio.
Para estas infecciones, la proporción de prescripciones
racionales fue casi del 90%, lo cual indica la baja incidencia de error en su tratamiento (tabla 4).
De las nueve prescripciones evaluadas, solamente una
fue clasificada como irracional, presentando un único
error debido al uso de ceftriaxona para atacar una cepa
de P. aeruginosa resistente a varios antibióticos, entre
ellos la propia ceftriaxona, por lo que el error se colocó en la variable antibiótico betalactámico.
Infecciones óseas y articulares
Las infecciones óseas y articulares conformaron el
3,2% de todos los casos de la muestra. Las dos más comunes fueron la osteomielitis y la artritis séptica, con
una prevalencia acumulada del 1,4 y el 0,6%, respectivamente, durante el 2004 en el servicio.
162
Para este tipo de infecciones también se observó un
predominio de prescripciones racionales sobre las irracionales (tabla 4).
Entre las prescripciones irracionales se identificaron un
total de tres errores distribuidos por igual en las variables de antibiótico betalactámico, dosis ponderal y dosis diaria administrada. Estos tres errores se debieron
al uso de un antibiótico betalactámico (cefixima) que
no cubría al germen más probable de ser causante de la
infección (Staphylococcus aureus), y al uso de amikacina en una dosis ponderal y una dosis diaria administrada incorrectas. Estos dos puntos se retomarán más
adelante en la discusión.
Discusión
Estudio de consumo
Como ya se mencionó anteriormente, los estudios de
consumo realizados utilizando la DDD como unidad
de medida no sólo permiten conocer el consumo de un
determinado principio activo (sin importar la marca o
la presentación farmacéutica) en un ámbito sanitario
durante un periodo de tiempo, sino que también brindan la oportunidad de realizar comparaciones muy precisas, tanto temporales como entre otros ámbitos sanitarios (ventaja única que no presentan los estudios
basados en número de unidades vendidas o coste)7.
En este sentido, debe quedar claro que la unidad
DDD/100 estancias/día proporciona un estimado grueso de la proporción de pacientes tratados con un determinado fármaco durante un periodo de tiempo7.
Asimismo, debe tenerse en cuenta que en estos estudios existen algunas limitaciones que se deben tener en
cuenta en el momento de interpretar los resultados.
En nuestro caso, para llevar a cabo el cálculo del total
de cada antibiótico consumido durante el 2004 se utilizó como fuente de información los datos de consumo por frasco-ámpula que lleva la administración del
hospital. Esto lleva implícito un cierto grado de inexactitud, pues no todo el medicamento que sale del
almacén es necesariamente consumido por el paciente7. A pesar de ello, efectuar el estudio con los datos
proporcionados por el hospital ofrece la oportunidad
de poder llevar a cabo los estudios de consumo con la
metodología ATC/DDD, utilizando las propias bases
Estudio de utilización de antibióticos betalactámicos
en un hospital pediátrico mexicano
Originales
P. Espíritu Gordillo, F. Viso Gurovich, L.I. Castro Pastrana, L. Pérez Ricárdez
de datos del hospital ya existentes sobre consumo por
frasco-ámpula.
Otros autores han efectuado cálculos de consumo de
antibióticos en hospitales pediátricos, calculando la
DDD/100 camas-día a partir de la dosis total de antibióticos recibida por cada paciente (dosis diaria por duración del tratamiento) y de la DDD para adultos sin
ajustarla al peso promedio para niños o las dosis pediátricas recomendadas10, 11.
El método de la DDD presenta limitaciones al emplearse en el estudio del consumo de medicamentos en poblaciones pediátricas, en pacientes con fallo renal o en
el uso profiláctico de antibióticos. Sin embargo, Shetka
et al.12 evaluaron el método de la DDD para la estimación del consumo de antimicrobianos a nivel intrahospitalario y encontraron que, aunque este método puede
dar como resultado una sobrestimación o una subestimación del uso de antibióticos en una institución de salud (debido a las limitaciones ya mencionadas), es capaz de mostrar las mismas tendencias en el consumo
de antibióticos que al utilizar el método de la dosis diaria por duración del tratamiento (Dispensed Treatment
Day, DTD). Es por ello que sigue siendo recomendable
el uso de la metodología DDD propuesta por la OMS
para comparar tendencias de consumo de medicamentos entre distintos grupos poblacionales así como para
comparar tendencias en la resistencia bacteriana.
Nuestro estudio de consumo mostró que los dos antibióticos de mayor consumo fueron ceftriaxona y ampicilina, con valores de 21,12 y 18,20 DDD/100 estancias/día,
respectivamente. A pesar de que ceftriaxona es una
cefalosporina de tercera generación, su elevado consumo es consecuencia de que en el hospital este antibiótico se maneja como genérico, lo cual no representa un
gasto muy importante por frasco-ámpula y permite su
uso con mayor frecuencia que si se adquiriera como medicamento innovador. Medicamentos que se manejan como innovadores, como cefepima (una cefalosporina de
cuarta generación), utilizan con mayor reserva, tal como
reflejan las apenas 0,20 DDD/100 estancias/día.
El elevado consumo de ampicilina es consecuencia directa de su uso como antibiótico de primera elección
para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad, que fue la enfermedad de mayor prevalencia
acumulada en el 2004 dentro del servicio (tabla 2). El
estudio de consumo (tabla 3) muestra una clara tendencia al desuso de PGSC como antibiótico de primera
elección en el tratamiento de la neumonía adquirida en
la comunidad, lo cual podría deberse al aumento en la
aparición de cepas resistentes de Streptococcus pneumoniae (principal agente etiológico de esta entidad respiratoria) que se ha venido suscitando desde la década
de 198013. En un estudio de consumo realizado en
México en un hospital pediátrico del estado de Hidalgo en 1999, en el servicio de medicina interna se produjo durante ese mismo año un consumo de PGSC de
22,65 DDD/100 estancias/día, frente a un consumo
de ampicilina de 15,85 DDD/100 estancias/día8, lo que
evidencia una enorme diferencia en el consumo de
PGSC comparado este estudio realizado en 2004. Dicho hospital pediátrico del estado de Hidalgo es una
institución pública de salud que presenta muchas similitudes con el hospital pediátrico en el cual se realizó el
presente estudio, el cual se encuentra en el estado de
Puebla; dichas similitudes guardan relación, principalmente, con el tipo de población infantil que atiende
(predominantemente de bajos recursos y con altos índices de desnutrición), en la cual también la neumonía
adquirida en la comunidad es una de las mayores causas de morbimortalidad. La comparación entre estas
dos instituciones es un claro ejemplo de que la tendencia al uso o desuso de un antibiótico, en este caso
PGSC, depende fundamentalmente de la frecuencia de
éxito de un tratamiento que, en el supuesto de que esté
siendo correcta y racionalmente utilizado, será función
de los patrones de sensibilidad particulares de cada ámbito sanitario, por lo que un antibiótico que podría ser
muy eficaz en un lugar puede no serlo tanto en otro.
Dicloxacilina fue también uno de los antibióticos observados en este estudio como de mayor consumo en el
2004, con un total de 11,85 DDD/100 estancias/día,
mientras que el estudio antes mencionado mostró un
consumo de 76,64 DDD/100 estancias/día en 1998, y
de 28,99 DDD/100 estancias/día en 19998.
Meropenem fue uno de los tres antibióticos de menor
consumo, con 0,48 DDD/100 estancias/día. Este bajo consumo es consecuencia de que su empleo está
restringido únicamente a infecciones graves (como última elección ante infecciones resistentes a otros betalactámicos) por su gran estabilidad frente a penicilina163
Pharmaceutical Care España 2007; 9(4): 154-168
sas, cefalosporinasas y betalactamasas de amplio
espectro.
Estudio indicación-prescripción
Infecciones del aparato respiratorio
Las infecciones respiratorias ocuparon en el 2004 el
sexto lugar en morbilidad hospitalaria en México14. En
ese mismo año, la neumonía, junto con la gripe, fueron
la tercera causa de mortalidad en pacientes menores de
1 año15, la cuarta causa en pacientes de 1 a 4 años16 y la
sexta causa en pacientes entre 5 y 14 años17, lo cual da
una idea de su importancia a nivel pediátrico.
El tratamiento de la neumonía bacteriana inicialmente
implica el uso de una terapia empírica de un amplio espectro relativo y que sea eficaz contra los probables
agentes causales, considerando la edad, los medicamentos tomados previamente, la (o las) enfermedades
subyacentes, la función orgánica y el estado clínico del
paciente. Idealmente, el espectro antimicrobiano debe
ser reducido para que se cubran específicamente los patógenos aislados en los cultivos18.
En general se recomienda que, en la medida de lo posible, la terapia empírica inicial se base en el conocimiento de la etiología, los patrones de sensibilidad a
antibióticos de la comunidad y el estado actual de la resistencia bacteriana; asimismo, es de desear que incluya agentes antiguos y baratos, reservando los antibióticos más modernos y caros para aquellos casos
resistentes o circunstancias especiales18. Éste fue, en
general, el protocolo de actuación en el servicio de infectología estudiado, donde el 80,7% de las prescripciones fueron calificadas como racionales. Se recomienda, sin embargo, optimizar y racionalizar el uso de
los estudios microbiológicos.
El uso extendido de ampicilina como primera elección para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad dentro del servicio denota un aumento en la aparición
de S. pneumoniae resistente a penicilinas naturales.
Si bien en las 38 prescripciones irracionales se identificaron errores variados, los más relevantes se describen a
continuación.
Uso de ceftriaxona (sola o junto con gentamicina) como tratamiento de primera elección en neumonías
aparentemente no complicadas. Algunas referencias
bibliográficas recomiendan el empleo de ceftriaxona en
164
combinación con un macrólido (eritromicina, claritromicina, azitromicina) como primera elección para el
tratamiento de estas infecciones, o bien el uso de ceftriaxona en combinación con una fluoroquinolona como terapia de segunda elección9, 19, 20. Otras fuentes citan la
ceftriaxona como medicamento de primera elección
para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad causada por S. pneumoniae de resistencia a
penicilina intermedia (CIM= 0,1-1 μg/mL)21,13. Sin embargo, cuando se trata de establecer una terapia empírica inicial (y aún no se dispone de datos de sensibilidad) lo correcto es comenzar con los antibióticos
«clásicos»18, por ejemplo amoxicilina y ampicilina. La
combinación ceftriaxona-gentamicina es uno de los regímenes preferidos para el tratamiento de la neumonía
nosocomial, cuyos agentes etiológicos principales son
las bacterias gramnegativas (del 50 al 70% de todos los
casos) y S. aureus (del 10 al 20% de todos los casos)18,
por lo que su administración en el tratamiento de neumonías no complicadas se consideró incorrecto.
Uso de dicloxacilina junto con cloramfenicol como
tratamiento de primera elección en neumonías aparentemente no complicadas. Cloramfenicol es un antibiótico considerado alternativo para el tratamiento de
la neumonía en aquellos pacientes alérgicos a los betalactámicos o en los casos en que no existe respuesta
terapéutica positiva a éstos21. Si no existen datos de
alergia ni de rechazo al tratamiento con betalactámicos,
es inadecuado comenzar con cloramfenicol como primera elección. La combinación dicloxacilina-cloramfenicol es el régimen preferido para el tratamiento de
la neumonía con derrame pleural y la neumonía con
absceso pulmonar con el objetivo de cubrir (además de
S. pneumoniae) S. aureus y Haemophilus influenzae tipo b productor de betalactamasa22, por lo que su uso en
el tratamiento de neumonías no complicadas se consideró incorrecto. Además, ninguna de las fuentes consultadas recomienda el empleo de esta combinación, ya
que cloramfenicol, al ser un bacteriostático, puede presentar interacción con antibióticos betalactámicos como dicloxacilina19, 20.
Uso injustificado de gentamicina. El uso concomitante de gentamicina junto con un betalactámico como
ampicilina en la neumonía sólo se recomienda en pacientes inmunocomprometidos, incluyendo los recién
Estudio de utilización de antibióticos betalactámicos
en un hospital pediátrico mexicano
Originales
P. Espíritu Gordillo, F. Viso Gurovich, L.I. Castro Pastrana, L. Pérez Ricárdez
nacidos, donde las enterobacterias y los estafilococos
son importantes agentes etiológicos22; es decir, se utiliza para ampliar el espectro de acción del betalactámico y producir sinergismo contra enterobacterias19. En
los casos en donde no exista inmunocompromiso ni
sospecha alguna de infección por los patógenos antes
mencionados, es incorrecto utilizar gentamicina dentro
del tratamiento empírico inicial ya que además de que
se propicia el desarrollo de cepas resistentes, este aminoglucósido conlleva un riesgo potencial elevado de
nefrotoxicidad y ototoxicidad cuando se utiliza en pacientes con daño renal preexistente o cuando se maneja en dosis altas o durante periodos prolongados19, 20.
Uso de cefixima en menores de 6 meses. La seguridad
de esta cefalosporina de tercera generación no está
comprobada en pacientes menores de 6 meses de edad19,
20
, por lo que no debe ser utilizada, especialmente habida cuenta de que existen otras alternativas del mismo
tipo con seguridad y eficacia comprobada para este tipo de pacientes.
Dosis ponderal y dosis diaria administrada incorrectas para ampicilina, amoxicilina, gentamicina y vancomicina. Éste es el punto más importante, pues es
donde se concentra el mayor porcentaje de errores en
la prescripción encontrados para este tipo de infecciones. En general, se observó una sobredosificación de
estos antibióticos en comparación con las dosis ponderales e intervalos de administración adecuados para el
tratamiento de la neumonía de acuerdo con la edad y
según la AAP19, 20.
Infecciones del sistema nervioso central
A pesar de la introducción de la vacuna contra H. influenzae tipo b, la meningitis bacteriana continúa siendo un problema mundial. En México, si bien no se dispone de una frecuencia real, se registran alrededor de
2.000 casos anuales de muertes por meningitis que, en
el caso extremo, representan el 30% de los casos por
año, por lo que pudiera suponerse una cifra cercana a
los 6.000 casos anuales en este país23.
Las infecciones del sistema nervioso central conformaron
el 9,0% del total de casos de la muestra, lo que significa
que se evaluaron en total 23 prescripciones. De éstas, el
78,3% se calificaron como racionales, lo que implica que
todas se ajustaban a principios farmacoterapéuticos bási-
cos24, a excepción de lo referente a la duración de la terapia, aspecto que no fue evaluado en el estudio.
Se observó que el tratamiento empírico inicial preferido
fue la combinación ceftriaxona-vancomicina siempre
que se sospechó de una meningitis causada por bacterias
grampositivas. Este régimen es adecuado cuando se supone que la meningitis es provocada por un neumococo
mediana o altamente resistente a penicilinas24. Sin embargo, en dos ocasiones se observó la utilización de vancomicina como monoterapia en el tratamiento de estas
afecciones, y vancomicina no debe usarse como monoterapia en estos casos (puesto que existe el riesgo de no
alcanzar las concentraciones adecuadas en líquido cefalorraquídeo), sino que se recomienda su empleo junto
con una cefalosporina19, 20, 24. Del mismo modo, en dos prescripciones se observó la utilización de vancomicina por
vía intraventricular en una dosis por encima de los 5 mg,
límite superior recomendado para la administración del
fármaco por esta vía24. En este punto cabe aclarar que la
única presentación de vancomicina que se emplea en el
hospital donde se llevó a cabo el estudio es la intravenosa, debido a que en México no se dispone de las presentaciones intraventricular ni intratecal.
Llamó la atención también el uso de cefixima en un lactante de 3 meses para atacar una cepa de P. aeruginosa, ya que ésta es una cefalosporina de tercera generación para la que se ha demostrado que la mayor parte
de las cepas de Pseudomonas sp. son resistentes19, 20.
Además, su seguridad y eficacia no están comprobadas
en niños menores de 6 meses de edad19, 20, por lo que no
existe ni siquiera dosis ponderal recomendada en estos
pacientes. En este caso, su utilización fue innecesaria
dado que existen otras cefalosporinas con actividad comprobada contra Pseudomonas sp. y cuya seguridad y
eficacia, en estos pacientes, sí se ha comprobado.
Infecciones de piel y tejidos blandos
Los resultados para estas infecciones muestran una distribución de prescripciones racionales (58,8%) apenas
superior a la de las irracionales (41,2%).
El alto porcentaje de error se debió predominantemente al uso injustificado de cloramfenicol (junto con dicloxacilina) para tratar abscesos cutáneos que se presentaban como única patología. El principal agente
causal de los forúnculos y carbuncos (también conoci165
Pharmaceutical Care España 2007; 9(4): 154-168
dos como abscesos) es, mayoritariamente, S. aureus,
por lo que cuando es necesario administrar antibióticos
el tratamiento de primera elección es dicloxacilina19, 20,
25, 26
o bien, en caso de alergia a las penicilinas, clindamicina25. El uso innecesario de cloramfenicol induce el
desarrollo de cepas resistentes y de superinfecciones,
sin mencionar el riesgo potencial de discrasias sanguíneas, incluso durante tratamientos cortos19, 20, por lo
que en los resultados se observa también un alto índice
de error en la variable riesgo-beneficio, demostrando
que el riesgo fue mayor que el beneficio. Sin embargo,
un estudio de utilización de cloramfenicol realizado en
otro hospital pediátrico mexicano concluye que el uso
de este antibiótico en pacientes pediátricos con alto
grado de desnutrición e infecciones que ponen en riesgo sus vidas puede considerarse adecuado analizando
el riesgo-beneficio6. Además, el bajo coste de este antibiótico justifica en ocasiones su elección frente a cefalosporinas en instituciones públicas de salud. Viso-Gurovich et al.6 concluyeron que la utilización de
cloramfenicol como primera elección podrá considerarse como correcta o incorrecta dependiendo del tipo y
gravedad de la infección. La aplicación de estos criterios
en la evaluación de las prescripciones se hizo imposible
en nuestro estudio por su carácter retrospectivo.
Otro error observado fue el empleo de ceftriaxona como primera elección para tratar un absceso cutáneo,
pues aunque este antibiótico es activo contra S. aureus
(incluyendo cepas productoras de penicilinasa)19, 20, no
se considera ni siquiera como tratamiento alternativo contra este germen y, en cambio, su uso innecesario puede
inducir la aparición de resistencia.
Del mismo modo, en una prescripción se observó el
uso de gentamicina (junto con dicloxacilina) como primer tratamiento empírico de un absceso cutáneo. Gentamicina se considera como uno de los antibióticos de
primera elección contra S. aureus resistente a meticilina27, pero en este caso su uso es incorrecto ya que al
tratarse de una infección adquirida en la comunidad debe iniciarse primero tratamiento contra S. aureus sensible a meticilina. En caso de no existir respuesta y sospecharse una infección por S. aureus resistente a
meticilina, es correcto el uso de gentamicina.
En el tratamiento de la celulitis se encontraron únicamente prescripciones racionales.
166
Sepsis y bacteriemias
En México, la incidencia de sepsis neonatal es de 4 a
15,4 casos por cada 1.000 nacidos vivos, lo que la coloca como una causa importante de morbimortalidad28.
En el Instituto Nacional de Pediatría, la sepsis neonatal, por poner un ejemplo, constituye la cuarta causa de
morbilidad entre los neonatos hospitalizados en la institución y la tercera causa básica de muerte, con una
mortalidad de hasta el 44%28.
Prácticamente cualquier microrganismo puede estar
asociado con estas infecciones; sin embargo, desde
1987 se ha observado un predominio de las bacterias
grampositivas (50% de los casos), seguidas por las
gramnegativas y los hongos29.
Debido a la alta incidencia de mortalidad y complicaciones, la terapia antimicrobiana inicial debe ser bactericida, rápida, agresiva y del más amplio espectro posible, y basarse en varios factores como el foco de
infección, los patógenos más probables, el lugar de adquisición de la infección (comunidad u hospital), el estado inmunitario del paciente y los perfiles de resistencia de la propia institución. Una vez identificado el
agente causal y sus patrones de sensibilidad, la terapia
antimicrobiana debe dirigirse hacia ese microrganismo29, 30.
Las sepsis y las bacteriemias constituyeron el 3,5% de
los casos de la muestra, en donde, de las nueve prescripciones evaluadas, sólo una se calificó como irracional debido a que se prescribió ceftriaxona contra una
cepa de Pseudomonas sp. aun cuando el antibiograma
demostró resistencia a este antibiótico.
Infecciones óseas y articulares
La osteomielitis y la artritis séptica conforman el grupo de infecciones óseas y articulares.
El método más común para clasificar la primera de estas infecciones se basa en la ruta por la cual el microrganismo causante es capaz de alcanzar el hueso. Según
esto, puede presentarse como osteomielitis hematógena, osteomielitis contigua y osteomielitis por insuficiencia vascular, siendo la primera la más común en niños y adolescentes hasta los 20 años31. El germen más
comúnmente aislado en niños con osteomielitis hematógena es S. aureus, aunque H. influenzae, siendo un
patógeno poco común, también ha podido aislarse in-
Estudio de utilización de antibióticos betalactámicos
en un hospital pediátrico mexicano
Originales
P. Espíritu Gordillo, F. Viso Gurovich, L.I. Castro Pastrana, L. Pérez Ricárdez
cluso en pacientes previamente vacunados. En neonatos, los agentes infecciosos más aislados son S. aureus,
los estreptococos del grupo B y E. coli31.
La artritis séptica se presenta con mayor frecuencia
que la osteomielitis y hoy en día se conoce que es una
de las causas más comunes de nuevos casos de artritis31. La mayoría de estas infecciones se adquieren vía
hematógena, aunque en algunos casos se adquiere a
partir de una infección contigua; también puede adquirirse debido a una herida profunda, por inyecciones intrarticulares de esteroides y por otros traumas.
En neonatos, los agentes causales más comunes son S.
aureus, Streptococcus sp. y E. coli31, mientras que en
los niños menores de 5 años los más comúnmente aislados son S. aureus, Streptococcus sp. y H. influenzae
tipo b (este último mayormente detectado en niños que
no han recibido la vacuna contra este germen)31. En la
población adulta, Neisseria gonorrhoeae es el agente
causal más importante en pacientes entre 18 y 30 años,
seguido por S. aureus31.
En la muestra, la artritis séptica tuvo una prevalencia
acumulada muy baja, de apenas un 0,8%, sumando únicamente tres casos en todo el servicio durante el 2004.
Las infecciones óseas y articulares constituyeron apenas el 3,2% de la muestra analizada, lo que corresponde únicamente a ocho casos, de los cuales el 25% (dos
casos) se clasificaron como irracionales, sumando en
total tres errores de prescripción.
Dos de estos tres errores se debieron a la prescripción
incorrecta de la dosis ponderal y de la dosis diaria de
amikacina en un lactante de 4 meses, en el que este aminoglucósido fue administrado en la misma dosis que
gentamicina (aunque estos dos antibióticos pertenecen
al mismo grupo químico, sus dosis ponderales recomendadas son muy diferentes, más elevadas para amikacina que para gentamicina, por lo que su uso en dosis
subterapéuticas disminuye la eficacia del tratamiento e
incluso predispone a la aparición de cepas resistentes).
La dosis prescrita de amikacina fue comparada con lo
recomendado por las fuentes revisadas19,20,32.
El otro error se debió al uso de cefixima como tratamiento empírico inicial en un caso de artritis séptica en
un lactante de 4 meses: a pesar de que esta cefalosporina cubre H. influenzae, E. coli, N. gonorrhoeae y varios grupos de Streptococcus sp., la mayoría de estafi-
lococos son resistentes19, 20, entre ellos S. aureus, uno
de los agentes causales de artritis séptica más comunes
en niños de esta edad31.
Conclusión
A partir de los resultados obtenidos en esta investigación recomendamos al hospital pediátrico mexicano en
cuestión realizar periódicamente estudios de empleo de
antibióticos utilizando el sistema ATC/DDD, ya que esta metodología facilita las comparaciones temporales,
entre distintos ámbitos geográficos, entre principios activos o entre grupos terapéuticos.
Asimismo, es innegable la utilidad de los estudios cualitativos indicación-prescripción en la identificación de
errores en la prescripción, lo que no tiene otra intención
que la corrección de éstos con el fin último de mejorar
cada vez más la calidad de la atención médica y el uso
racional de los antibióticos. Por ello, cada observación
denominada como incorrecta o irracional se acompañó
de una justificación científica y, en los casos pertinentes, de los valores de dosis pediátricas aceptados por la
AAP y la ASHP, entre otras fuentes.
Finalmente, se hizo evidente la necesidad del trabajo
en equipo en la práctica clínica diaria, de la colaboración de médicos y enfermeras junto con los farmacéuticos, ya que a veces resulta imposible seguir las recomendaciones sobre el uso de antibióticos halladas en la
bibliografía, sobre todo cuando se opta por un tratamiento de rescate o compasivo en los casos en que el
riesgo de muerte para el paciente es elevado y supera
el riesgo de aparición de reacciones adversas.
Bibliografía
1. Estudios de utilización de medicamentos. Grupo de Estudios de
Utilización de Medicamentos. España: Sociedad Española de
Farmacia Hospitalaria, 2005. [Citado: 11 de febrero de 2007; URL
disponible en: http://www.sefh.es/EUM/indexn.htm]
2. Burges D, Abate B. Antimicrobial Regimen Selection. En: DiPiro J,
Talbert R, Yee G, Matzke G, Wells B, Posey M (eds.).
Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 6.ª ed. Chicago:
McGraw-Hill, 2005; 1.909-1.922.
3. Montaño C, Viso F. Evaluación del funcionamiento del primer Centro
de Información de Medicamentos en México. Rev O.F.I.L. 2000; 1(1):
47-53.
4. González VJM, Viso GF. Estudio de utilización de antibióticos en un
hospital pediátrico mexicano. Rev OFIL. 2001; 11(1): 58-64.
167
Pharmaceutical Care España 2007; 9(4): 154-168
5. López-Sánchez EP, Félix-Rodríguez KM, Reyes I, Viso-Gurovich F.
Farmacovigilancia en Pediatría. Arch Inv Ped Mex. 2001; 4(13):
441-450.
6. Viso-Gurovich F, Gómez-Oliván LM, González-Velasco JM. Evaluación
de la utilización del cloramfenicol en el servicio de lactantes de un
hospital pediátrico mexicano. Pharm Care Esp. 2003; 5: 182-185.
7. Dukes MNG. Drug Utilization Studies: Methods and Uses. Finlandia:
WHO Regional Publications, European Series, 1993; 45.
8. Ortiz Islas R. Estudio de utilización de antibióticos en el Servicio de
Medicina Interna del Hospital del Niño DIF-Hidalgo (tesis de licenciatura).
Hidalgo: Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, 2001.
9. Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH, Klugman KP, Mabry LR,
Musher DM, et al. Management of community-acquired pneumonia
in the era of pneumococcal resistance. Arch Intern Med. 2000; 160:
1.399-1.408.
10. Giachetto G, Alvarez C, Arnaud H, Bruno P, Da Silva E, De Salterain
H, et al. Uso de antibióticos en servicios de internación pediátrica.
Rev Med Uruguay. 2001; 17: 55-61.
11. Giachetto G, Martínez A, Pírez MC, Algorta G, Banchero P, Camacho
G, et al. Vigilancia del uso de antibióticos en el Hospital Pediátrico
del Centro Hospitalario «Pereira Rossell»: susceptibilidad
antimicrobiana; gasto y consumo de antibióticos. Rev Med Uruguay.
2003; 19: 208-215.
12. Shetka M, Pastor J, Phelps P. Evaluation of the defined daily dose
method for estimating antiinfective use in a university hospital. Am
J Health Syst Pharm. 2005; 62: 2.288-2.292.
13. Genole S, Jaresko G. Respiratory Tract Infections. En: Koda-Kimble MA,
Yee Young L (eds.). Applied Therapeutics: the clinical use of drugs. 7.ª
ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001; 58/1-58/27.
14. Secretaría de Salud. Boletín de Información Estadística. Daños a la
salud. Vol. II. N.º 22-24. México D.F.: Secretaría de Salud, 2002.
[Citado: 11 de febrero de 2007; URL disponible en: http://sinais.
salud.gob.mx/publicaciones/]
15. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI).
Estadísticas de mortalidad: Porcentaje de defunciones generales de
menores de un año por sexo y principales causas, 1990 a 2004.
México: INEGI, 2006. [Citado: 11 de febrero de 2007; URL disponible
en: http://www.inegi.gob.mx/est/]
16. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI).
Estadísticas de mortalidad: Porcentaje de defunciones generales de
1 a 4 años por sexo y principales causas, 1990 a 2004. México D.F.:
INEGI, 2006. [Citado: 11 de febrero de 2007; URL disponible en:
http://www.inegi.gob.mx/est/]
17. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI).
Estadísticas de mortalidad: Porcentaje de defunciones generales de
5 a 14 años por sexo y principales causas, 1990 a 2004. México D.
F.: INEGI, 2006. [Citado: 11 de febrero de 2007; URL disponible en:
http://www.inegi.gob.mx/est/]
168
18. Glover M, Reed M. Lower Respiratory Tract Infections. En: DiPiro J,
Talbert R, Yee G, Matzke G, Wells B, Posey M (eds.).
Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 6.ª ed. Chicago:
McGraw-Hill, 2005; 1.943-1.962.
19. American Society of Health-System Pharmacists (ASHP). Drug
Information ESSENTIALS 2005-2006. 6.ª ed. Bethesda (Maryland):
ASHP, 2006.
20. American Society of Health-System Pharmacists (ASHP). AHFS Drug
Information 2006. Bethesda (Maryland): ASHP, 2006.
21. Appendix/Infectious Diseases Information: Community Acquired
Pneumonia in Adults. En: Isada C, Kasten B, Goldman N, Gray L,
Aberg J (eds.). Infectious Disease Information. 4.ª ed. Ohio: LexiComp. Inc., 2001; 1.130-1.134.
22. Neumonías. En: Kumate J, Gutiérrez G, Muñoz O, Santos P (eds.).
Manual de Infectología Clínica. 16.ª ed. México D.F.: Méndez
Editores, 2004; 95-102.
23. Meningoencefalitis bacteriana. En: Kumate J, Gutiérrez G, Muñoz O,
Santos J (eds.). Manual de Infectología Clínica. 16.ª ed. México D.F.:
Méndez Editores, 2004; 250-260.
24. Hermsen E, Rotschafer J. Central Nervous System Infections. En:
DiPiro J, Talbert R, Yee G, Matzke G, Wells B, Posey M (eds.).
Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 6.ª ed. Chicago:
McGraw-Hill, 2005; 1.923-1.941.
25. Pendland S, Fish D, Danzinger L. Skin and Soft Tissue Infections.
En: DiPiro J, Talbert R, Yee G, Matzke G, Wells B, Posey M (eds.).
Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 6.ª ed. Chicago:
McGraw-Hill, 2005; 1.977-1.995.
26. Infecciones por Staphylococos. En: Kumate J, Gutiérrez G, Muñoz O,
Santos P (eds.). Manual de Infectología Clínica. 16.ª ed. México D.F.:
Méndez Editores, 2004; 481-502.
27. Appendix/Antimicrobial Activity Against Selected Organisms. En:
Isada C, Kasten B, Goldman N, Gray L, Aberg J (eds.). Infectious
Disease Information. 4.ª ed. Ohio: Lexi-Comp. Inc., 2001; 1.138-1.145.
28. Rodríguez MA, López C, Arredondo JL, Gutiérrez P, Sánchez F.
Morbidity and mortality due to neonatal sepsis in a tertiary care
hospital. Salud Pub Méx. 2003; 45(2): 90-95.
29. Kang-Birken L, DiPiro J. Sepsis and Septic Shock. En: DiPiro J,
Talbert R, Yee G, Matzke G, Wells B, Posey M (eds.).
Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 6.ª ed. Chicago:
McGraw-Hill, 2005; 2.131-2.160.
30. Von Rosenstiel N, Von Rosenstiel I, Adam D. Management of Sepsis and
Septic Shock in Infants and Children. Paediatr Drugs. 2001; 3(1): 9-27.
31. Armstrong E, Barton L. Bone and Joint Infections. En: DiPiro J,
Talbert R, Yee G, Matzke G, Wells B, Posey M (eds.).
Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 6.ª ed. Chicago:
McGraw-Hill, 2005; 2.119-2.143.
32. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook.
13.ª ed. Ohio: Lexi-Comp. Inc., 2006.