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CARTA CIRCULAR #M1309162
26 de septiembre de 2013
A TODOS LOS MÉDICOS Y DENTISTAS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD
Disposiciones Generales del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico
Con el propósito de cumplir cabalmente con todos los requisitos de presentación de
información y modelos estándares impuestos por el Código de Seguros de Salud de
Puerto Rico mediante la aprobación de la Ley Num.194 del 29 de agosto de 2011,
según enmendada, se requiere la implantación de formas estándares de formularios y
solicitudes.
Como parte de esta implementación, se requerirá solicitar las excepciones médicas por
escrito cuando el prescribiente ha determinado que el medicamento recetado es el
necesario para el tratamiento del paciente, sobre otras alternativas en la cubierta de su
seguro médico.
La solicitud que utilizarán para este propósito es la Forma CSS-AS-04-002 – Solicitud
de Excepción Médica (Ver Anejo1). La fecha de efectividad para el uso de este
formulario será a partir de la fecha de la emisión de esta carta. Este formulario estará
disponible en el portal de Triple-S para su beneficio. El formulario deberá ser enviado
al fax (787) 774-4832.
IMPORTANTE este cambio no aplica a:

Programas de Medicare Advantage (Óptimo Plus, Óptimo Select, Óptimo
Premier, Óptimo Basic, Selecto Platino, Farmamed).

Asegurados del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico (Mi Salud)
Si necesita información adicional, comuníquese con nuestro Departamento de Gerencia
de Servicio al 787-749-4700 o al 1-877-357-9777 (para llamadas de larga distancia,
libre de cargos).
Cordialmente,
Soraya Conde, MBA, R.Ph
Director
Departamento de Farmacia
División de Gerencia Clínica
Frank C. Astor Casalduc, MD, MBA, FACS
Principal Oficial Médico
División de Asuntos Médicos y Dentales
Anejo
Ángela T. Hernández Michels, MD
Director Médico Asociado
División de Asuntos Médicos y Dentales
ANEJO 1
SOLICITUD DE EXCEPCION MEDICA
Nombre del Paciente y Representante Personal (si aplica): _______________________________________
Núm. Contrato ______________________
Núm. de Grupo: ___________________________
Se solicita la aprobación de:
Medicamento no está incluido en el formulario
Cubierta continuada para medicamento que se descontinuará del formulario
Excepción a un procedimiento de manejo de medicamento (ei, terapia escalonada)
Excepción a un procedimiento de limitación de dosis
Razones para la solicitud de excepción médica:
En el formulario no figura un medicamento clínicamente aceptable para tratar la condición del paciente.
El medicamento que procede conforme a la terapia escalonada es ineficaz para la condición o el
paciente, es probable que cause daño al paciente y/o ya el paciente se encontraba en un nivel más
avanzado bajo otro plan médico.
La dosis disponible para medicamento probablemente es ineficaz para la condición o el paciente.
Historial breve del paciente:
Diagnóstico primario relacionado con el medicamento de receta objeto de la solicitud (incluya código y
descripción):
Descripción de la necesidad médica de medicamento para el cual se solicita la excepción:
(Incluya hoja adicional de ser necesario)
___________________________
_____________________
Nombre de la Persona que expide la receta
# de Proveedor (NPI)
_______________________________
Firma
_________________________
Fecha
Forma: CSS-AS-04-002