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UNIDAD 8:
TRABAJANDO CON SEGURIDAD: PRÁCTICAS CLÍNICAS SEGURAS, OBJETIVOS Y
ALERTAS DE SEGURIDAD
1
Introducción y recomendaciones didácticas........................................................................................2
2
Objetivos..........................................................................................................................................3
3
Antes de empezar..............................................................................................................................4
3.1
Una frase para la reflexión ........................................................................................................4
3.2
Cuestiones para el debate ........................................................................................................4
4
Contenidos.......................................................................................................................................5
4.1
El conocimiento científico como fundamento de la seguridad del paciente. Prácticas clínicas
seguras 6
4.1.1
Prácticas seguras basadas en la evidencia .......................................................................7
4.1.2
Prácticas seguras del Consenso National Quality Forum (NQF) .........................................9
4.1.3
La iniciativa “Salvar 100.000 vidas”...............................................................................12
4.1.4
Prácticas seguras en España .........................................................................................13
4.2
Objetivos: otra forma de concretar ..........................................................................................14
4.3
Alertas de seguridad ..............................................................................................................16
4.4
Conclusión ...........................................................................................................................17
5
Anexo: Extracto del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud..............................................25
6
Bibliografía.....................................................................................................................................32
1
1
Introducción y recomendaciones didácticas
Conocimiento, sensatez y perseverancia son, quizá, los mejores aliados que tiene un profesional para
contribuir a la seguridad del paciente.
En los últimos años se ha incrementado notablemente la evidencia disponible en las áreas de prevención,
diagnóstico, tratamiento, cuidados y organización de la actividad asistencial. Ello permite que hoy tengamos
conocimiento suficiente sobre prácticas clínicas, normativas y guías clínicas basadas en la evidencia que
aportan valor a la seguridad del paciente.
Sin embargo, la competencia profesional requiere algo más que conocimiento, precisa de saber hacer y
aplicarlo1.
La finalidad de esta Unidad es doble: por un lado, abordar prácticas clínicas que han mostrado suficientes
pruebas o evidencias de que mejoran la seguridad del paciente; y por otro, dar a conocer dos estrategias que
pueden contribuir a que dichas evidencias lleguen a la práctica: las alertas y los objetivos establecidos por
diversas organizaciones e instituciones.
2
2
Objetivos
-
Analizar los factores que favorecen y dificultan la conversión del conocimiento disponible sobre
seguridad en acciones concretas.
-
Definir práctica clínica segura.
-
Identificar las características que permiten considerar que una práctica clínica mejora la seguridad del
paciente.
-
Reconocer las prácticas clínicas seguras.
-
Argumentar la conveniencia de aplicar prácticas clínicas seguras.
-
Evaluar la importancia de compartir y difundir la información disponible sobre seguridad del
paciente.
-
Describir objetivos a lograr para mejorar la seguridad del paciente.
-
Identificar las organizaciones que informan sobre alertas de seguridad.
-
Describir las alertas de seguridad más difundidas en nuestro entorno.
-
Escoger criterios de aplicación de las alertas de seguridad disponibles.
3
3
3.1
Antes de empezar
Una frase para la reflexión
Figúrese que el motor de un Boeing 757 contuviera un cable naranja, esencial para que funcionara
correctamente. Figúrese que un ingeniero aeronáutico, al hacer la inspección previa a un vuelo, observara que
el cable estaba desgastado y lo atribuyera a un fallo sistemático, más que a un desgaste ocasionado por el uso.
Imagine qué ocurriría posteriormente: es bastante probable que los motores de todos los Boeing 757 en
funcionamiento serían revisados y sustituidos los cables naranjas si estaban defectuosos.
Al igual que en las aerolíneas, los hospitales se hacen cargo de la vida de las personas diariamente. Sin
embargo, vamos por detrás de otras empresas que han puesto la seguridad como eje de su actividad.
El descubrimiento en un país, de un fallo sistemático que pusiera a los pacientes en riesgo, debería ser rápida
y simultáneamente compartido para ser corregido por los servicios de salud de todo el mundo.
Liam Donaldson
Alianza Mundial para la Seguridad Paciente2
3.2
Cuestiones para el debate
- ¿Qué procedimientos y practicas “de riesgo” o inseguros hacemos en nuestro trabajo?
- ¿Existen procedimientos para detectarlos?
- ¿Cuáles podríamos cambiar por otros más seguros?
- ¿Quién debe aplicar lo que “se sabe” sobre seguridad?
4
4
Contenidos
1. El conocimiento científico como fundamento de la seguridad del paciente. Prácticas clínicas seguras:
-
Prácticas seguras basadas en la evidencia.
-
Prácticas seguras del Consenso National Quality Forum.
-
La iniciativa “Salvar 100.000 vidas”.
-
Prácticas seguras en España.
2. Objetivos: otra forma de concretar.
3. Alertas de seguridad: una forma de compartir el conocimiento sobre seguridad del paciente.
4. Conclusión.
Materiales de apoyo:
-
Presentación de apoyo en PowerPoint con los contenidos.
-
Ejercicio: Aplicando el conocimiento disponible.
-
Anexo: Extracto del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud: Estrategia 8: mejorar la
seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud.
5
4.1
El conocimiento científico como fundamento de la seguridad del paciente.
Prácticas clínicas seguras
Si riesgo e incertidumbre son acompañantes habituales de la práctica clínica, conocimiento, sensatez y
perseverancia son excelentes aliados para sobrellevarlos.
En el campo de la seguridad del paciente, aquellas prácticas sobre las que hay evidencia consistente,
prometedora o intuitiva de que reducen el riesgo de sucesos adversos relacionados con la atención médica
son las llamadas prácticas clínicas seguras.
6
4.1.1
Prácticas seguras basadas en la evidencia
El estudio más clásico al respecto es el realizado por Shojania et al3, en el que tras una revisión exhaustiva, se
llegaron a identificar y evaluar hasta 79 prácticas con potencialidad para reducir la aparición de sucesos
adversos Sin embargo, al aplicar los criterios estrictos de la MBE, únicamente se encontró evidencia del
máximo nivel en 11 de ellas (tabla 1). La mayor parte, factibles y eficientes:
-
Profilaxis adecuada para la prevención de la trombosis venosa profunda en pacientes de riesgo.
-
Uso perioperatorio de betabloqueantes para evitar la morbimortalidad cardíaca.
-
Uso de barreras estériles durante la colocación de catéteres venosos centrales para evitar infecciones
asociadas a su uso.
-
Profilaxis antibiótica perioperatoria adecuada para prevenir las infecciones del sitio quirúrgico.
-
Preguntar a los pacientes si revocan o reiteran lo dicho durante el proceso de consentimiento
informado, a fin de confirmar su adecuada comprensión y evitar pérdidas del mismo.
-
Aspiración contínua de secreciones subglóticas para evitar la neumonía asociada a respiración
asistida.
-
Uso de colchones especiales para la prevención de úlceras por presión.
-
Ayuda de ultrasonidos durante la inserción de líneas centrales para evitar complicaciones.
-
Autocontrol por el paciente ambulatorio para lograr una anticoagulación adecuada y evitar las
complicaciones.
-
Aporte nutricional adecuado, con un énfasis particular en la nutrición enteral en pacientes críticos y
quirúrgicos.
-
Uso de catéteres venosos centrales impregnados de antibióticos para evitar las infecciones asociadas
a catéteres.
Una evidencia menor pero satisfactoria, se encontró también entre otras, en procedimientos sencillos y
factibles como los siguientes:
-
Colocación del paciente en posición semi-inclinada para reducir el riesgo de neumonía asociada a
respiración asistida.
-
Descontaminación selectiva del tubo digestivo, con el mismo fin.
-
Aporte suplementario de oxígeno perioperatorio para reducir las infecciones del sitio quirúrgico.
-
Uso de ayudas audiovisuales en los procedimientos de consentimiento informado.
La utilización de criterios estrictos de evaluación de la evidencia para plantear la fuerza de las
recomendaciones sobre seguridad del paciente ha sido, sin embargo, cuestionada por Leape et al4,5. Al tiempo
que califican el estudio de Shojania como un excelente compendio de lo que se conoce sobre eficacia y
efectividad de ciertos métodos para evitar efectos adversos y complicaciones, han destacado la necesidad de
incorporar evidencias y prácticas procedentes de otros campos en los que los principios y métodos de la MBE
son insuficientes o de difícil aplicación, destacando:
7
-
Prácticas procedentes en la ingeniería de los factores humanos, que ha demostrado a otros niveles la
efectividad de recordatorios, estandarización de procesos, y la reducción de tipos de dispositivos en
funcionamiento.
-
Actuaciones organizativas que han tenido éxito en otros sectores como la industria química o la
aeronáutica: limitación de horas de trabajo.
En cualquier caso, esperar a encontrar pruebas incontrastables de la eficacia de técnicas sencillas y factibles
como recuento de gasas durante una intervención, check-list de actividades,…, antes de recomendar una
práctica, sería una fórmula para la paralización y un abandono de responsabilidades.
8
4.1.2
Prácticas seguras del Consenso National Quality Forum (NQF)
El NQF, una corporación sin ánimo de lucro y abierta, que reúne a más de 190 organizaciones de EEUU de
todo tipo, tanto públicas y privadas, vinculadas con la sanidad (agencias gubernamentales, sociedades
profesionales, empresas, organizaciones, etc.) cuyo fin es mejorar la calidad utilizando métodos de consenso,
propuso y ha renovado recientemente un listado de 30 prácticas clínicas seguras, agrupadas en cinco grandes
áreas y fundamentadas en cuatro criterios6.
Los criterios de inclusión utilizados por el NQF para seleccionar las prácticas de seguridad han sido los
siguientes:
-
Especificidad (criterio excluyente). El procedimiento o forma de aplicar la práctica y sus componentes
esenciales se pueden definir con detalle y claridad, de forma que en cualquier momento es posible
saber si la práctica se está aplicando en un hospital.
-
Evidencia de efectividad. Se dispone de datos que indican que la práctica es efectiva para reducir el
riesgo de que los pacientes sufran daños causados por los procedimientos, sistemas o medios
asistenciales. La información puede proceder de estudios de investigación realizados en el ámbito
sanitario, de la experiencia o de la propia evidencia, o bien de la experiencia o de estudios
procedentes de otros sectores no sanitarios.
-
Beneficio. Si la práctica se utilizara ampliamente, tendría un gran impacto en la mejora de la
seguridad de los pacientes, en términos de reducción de la morbilidad o mortalidad y/o disminución
de acontecimientos adversos graves.
-
Capacidad de generalización. La práctica se puede aplicar en diversos ámbitos asistenciales y/o
distintos tipos de pacientes.
-
Factibilidad. La tecnología o los profesionales necesarios para aplicar la práctica están al alcance de
la mayoría de las instituciones.
El listado de prácticas seguras identificadas por esta organización es el siguiente:
A. Crear una cultura de seguridad:
1. Establecer una cultura de seguridad en las instituciones sanitarias. Es necesario promover una
cultura que anime la discusión y la comunicación de aquellas situaciones y circunstancias que
puedan suponer una amenaza para la seguridad de los pacientes; y que vea en la aparición de errores
y sucesos adversos una oportunidad de mejora.
B. Adecuar la capacidad de los servicios a las necesidades de salud:
2. Para procedimientos quirúrgicos electivos de alto riesgo y otros cuidados específicos debe
informarse claramente a los pacientes del riesgo, probablemente reducido, de un resultado adverso,
de tratamientos alternativos y sus resultados y considerar las preferencias del paciente.
3. Especificar un protocolo explícito que asegure un nivel adecuado de cuidados de enfermería. Debe
combinarse experiencia y formación del personal.
4. Todos los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (de adultos y pediátricas) deben
ser atendidos por médicos con la formación y titulación adecuadas.
5. Los farmacéuticos deben participar activamente en todos los procesos del sistema de utilización de
los medicamentos, incluyendo como mínimo: estar disponibles para interconsulta con los
9
prescriptores sobre los medicamentos prescritos, interpretar y revisar las prescripciones, preparar y
dispensar los medicamentos, y administrar y monitorizar los tratamientos.
C. Favorecer la transmisión de la información y la comunicación:
6. Las prescripciones verbales deben ser registradas y leídas inmediatamente al prescriptor.
Cuando un profesional sanitario recibe una orden verbal procede repetirla oralmente al que la ha
verbalizado para verificar la exactitud de la misma.
7. Utilizar solamente abreviaturas y expresiones de dosis estandarizadas.
8. No realizar de memoria, resúmenes o anotaciones sobre los pacientes.
9. Asegurarse de que la información sobre cuidados, sobre todo los cambios en la medicación y nueva
información sobre el diagnóstico, se transmite de forma rápida y claramente comprensible a las
personas implicadas en el cuidado del paciente que necesitan dicha información para proporcionar la
atención adecuada.
10. Solicitar a cada paciente o representante legal del mismo que repita lo que se le ha dicho, tras una
discusión sobre el consentimiento informado.
11. Asegurarse de que la documentación de preferencias del paciente sobre tratamientos de soporte vital
está disponible en su documentación clínica.
12. Implementar un sistema informatizado de prescripción de medicamentos.
13. Establecer un protocolo dirigido a evitar los errores de etiquetado de las radiografías.
14. Implementar protocolos estandarizados para evitar la aparición de cirugía del sitio o en el paciente
equivocado.
D. Particulares de determinados escenarios y procedimientos:
15. Evaluar el riesgo individual de sufrir isquemia cardiaca y administrar tratamiento con betabloqueantes
a los pacientes considerados de alto riesgo.
16. Valorar el riesgo de sufrir úlceras por presión de cada paciente en el momento del ingreso y,
regularmente, durante toda la estancia hospitalaria. Clínicamente deben llevarse a cabo los métodos
preventivos apropiados consecuentes a la valoración.
17. Evaluar el momento de la admisión y posteriormente de forma regular, el riesgo de desarrollar
trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar de cada paciente y utilizar los métodos
apropiados para evitarlos.
18. Utilizar el servicio especializado para la indicación de tratamiento anticoagulante, asegurando la
coordinación con el mismo.
19. En el momento de la admisión y regularmente durante la estancia en el hospital, evaluar el riesgo de
aspiración en todos los pacientes.
20. Asegurarse de la utilización de métodos eficaces de prevenir las infecciones asociadas al uso de
catéter venoso central.
21. Durante el preoperatorio, evaluar el riesgo de infección del sitio quirúrgico en función del
procedimiento quirúrgico previsto. Aplicar la profilaxis antibiótica apropiada a dicha valoración.
10
22. Utilizar protocolos validados para evaluar a pacientes que tienen riesgo de fracaso renal agudo
debido al uso de medios de contraste. Utilizar el método apropiado para reducir dicho riesgo, basado
en la evaluación de función renal del paciente.
23. En el momento de la admisión y posteriormente de forma regular, evaluar en cada paciente el riesgo
de desarrollar desnutrición. Utilizar las estrategias apropiadas para evitarla.
24. Cuando se utilice un torniquete, evaluar el riesgo de isquemia y complicaciones trombóticas y utilizar
las medidas de prevención adecuadas.
25. Desinfectarse las manos utilizando soluciones alcohólicas o lavándoselas con un jabón antiséptico,
tras estar en contacto con el paciente o los objetos que le rodean.
26. La vacunación antigripal del personal sanitario, medida que les protege a ellos y a los pacientes
atendidos frente a la gripe.
E. Mejorar la seguridad del medicamento:
27. Asegurarse de que las áreas de trabajo dónde se preparan los medicamentos están limpias,
ordenadas, bien iluminadas y libres de distracción y ruido.
28. Estandarizar los métodos de etiquetado, envasado y almacenamiento de los medicamentos.
29. Identificar con etiquetas adecuadas los medicamentos de uso en casos de urgencia y aquellos
considerados de alto riesgo por requerir su uso alguna precaución especial, por ej. agonistas y
antagonistas adrenérgicos de uso intravenoso, antimitóticos, anticoagulantes y antitrombóticos,
concentrados de electrolitos para uso parenteral, anestésicos generales, bloqueantes
neuromusculares, insulina y antidiabéticos orales, narcóticos y opiáceos.
30. Dispensar los medicamentos en dosis unitarias y cuando sea apropiado y factible, en forma lista para
su uso.
11
4.1.3
La iniciativa “Salvar 100.000 vidas”
Con un título provocador, otra iniciativa destacable en la línea de aplicar el conocimiento disponible para evitar
la aparición de efectos adversos es la denominada ”100,000 Lives Campaign” promovida por Berwick 7,8 desde
el Institute for Healthcare Improvement (IHI).
Se trata de una iniciativa a la que se han adherido voluntariamente diferentes hospitales con el fin de poner en
práctica cambios dirigidos a conseguir las siguientes metas:
-
Mejorar la rapidez de intervención ante signos precoces de deterioro de los pacientes
ingresados.
-
Prevención del fallecimiento consecuente a un infarto agudo de miocardio, mediante aplicación
del tratamiento del mismo basado en la evidencia.
-
Prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica, mediante la aplicación de un
conjunto de medidas de efectividad demostrada.
-
Prevención de las infecciones asociadas al uso de catéter venoso central, aplicando un conjunto
de medidas de asepsia y control del mismo.
-
Prevención de infecciones del sitio quirúrgico mediante profilaxis antibiótica perioperatoria con
el antibiótico adecuado aplicado durante el tiempo necesario.
-
Prevención de errores y reacciones adversas a medicamentos mediante el la revisión de la
medicación utilizada por los pacientes en los cambios de atención. (“medication reconciliation”).
12
4.1.4
Prácticas seguras en España
En una línea semejante a las iniciativas del NQF y del IHI; en España, el Plan de Calidad del Sistema Nacional
de Salud 9 ha formulado una estrategia encaminada a mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los
centros sanitarios del sistema nacional de salud.
En el marco de la misma se están desarrollando, con la colaboración de las diferentes comunidades
autónomas, proyectos sobre prácticas seguras (tabla 4) en 8 grandes áreas:
-
Prevención de los efectos adversos de la anestesia en cirugía electiva.
-
Prevención de las fracturas de cadera en pacientes post quirúrgicos.
-
Prevención de las úlceras por presión en pacientes en riesgo.
-
Prevención del trombo-embolismo pulmonar (TEP) y la trombosis venosa profunda (TVP) en
pacientes sometidos a cirugía.
-
Prevención de la infección nosocomial y las infecciones quirúrgicas.
-
Prevención de la cirugía en lugar erróneo.
-
Prevención de los errores debidos a medicación
-
Implantación y aplicación correcta del consentimiento informado en determinadas actuaciones, así
como el cumplimiento de las últimas voluntades expresadas previamente por los pacientes.
13
4.2
Objetivos: otra forma de concretar
Establecer logros a alcanzar en un entorno determinado, mediante el enunciado de los resultados que se
espera conseguir, es lo que en planificación se denomina determinación de objetivos.
El establecimiento de objetivos pertinentes y factibles en función del conocimiento y los recursos disponibles,
es un componente crítico del éxito de cualquier programa de actuación10.
En el terreno de las actuaciones encaminadas a mejorar la seguridad de los pacientes, son objetivos de
referencia los que periódicamente señala la JCAHO ya que son metas factibles para cualquier centro o servicio
sanitario preocupado por la calidad asistencial. En el caso de la seguridad del paciente, los objetivos actuales,
–en clara correspondencia con las prácticas seguras antes comentadas-, se agrupan en seis áreas11:
1. Mejorar la exactitud en la identificación del paciente, utilizando al menos dos identificadores de
pacientes siempre que se administre medicación, sangre o derivados o se realice toma de muestras.
Nunca debe de ser el número de la cama del paciente.
2. Mejorar la efectividad de la comunicación entre el personal sanitario:
a.
Cuando se den órdenes o resultados de pruebas por medio del teléfono, verificar que han
sido recibidas de forma correcta y completa por el receptor.
b. Estandarizar las abreviaturas, acrónimos y símbolos que se emplean en la institución, y
establecer una lista de todos aquellos que no se pueden utilizar.
c.
Medir y evaluar los tiempos de información y recepción de las pruebas diagnósticas críticas
por parte del personal responsable del paciente y desarrollar las acciones correctoras
necesarias si son inadecuados.
d. Desarrollar un modo estandarizado de “facilitar fuera del servicio” la información
relacionada con los pacientes, incluyendo la oportunidad de plantear preguntas y
responderlas.
3. Mejorar la seguridad en el uso del medicamento:
a.
Estandarizar y limitar el número de concentraciones disponibles de determinados fármacos.
b. Elaborar y revisar, al menos anualmente, una lista de los medicamentos con nombres
similares utilizados en la institución e implementar las medidas necesarias para evitar los
errores por confusión entre estos medicamentos
c.
Etiquetar toda medicación, envase (jeringas, recipientes,…) y disoluciones de productos,
estériles o no, utilizadas en el hospital.
4. Reducir el riesgo de infecciones relacionadas con la atención recibida:
a.
Cumplimiento de las recomendaciones sobre higiene de las manos de los CDC.
b. Gestionar como “suceso centinela” todos los casos de fallecimiento inesperado o pérdida
permanente de función, relacionados con una infección relacionada con la atención
recibida.
5. Dar continuidad y precisión a la medicación a utilizar a lo largo del proceso de atención:
14
a.
Desarrollar un procedimiento para conocer y documentar, con la colaboración del paciente,
una lista completa de la medicación utilizada por los pacientes, en el momento del ingreso.
Este proceso incluye una comparación de la medicación utilizada en el hospital y la incluida
en la lista (medication conciliation).
b. Proporcionar una lista completa de la medicación utilizada cuando el paciente sea
trasladado de servicio, hospital o nivel asistencial.
6. Reducir el riesgo de lesiones para el paciente producidas como consecuencia de las caídas:
o
Poner en práctica un programa de prevención de caídas y evaluar su efectividad.
15
4.3
Alertas de seguridad
El significado que da el diccionario de la RAE para el término alerta es el de situación de vigilancia o atención.
En el campo de la medicina y sobre todo, de la salud pública, las situaciones que requieren especial vigilancia
o atención son múltiples. Términos como alertas epidemiológicas, alertas alimentarias, alertas de deficiente
funcionamiento, forman parte del lenguaje común y asoman a los titulares de los medios de comunicación.
En el terreno de la seguridad del paciente las alertas se han utilizado especialmente para llamar la atención
sobre determinados incidentes o sucesos centinelas, a los que conviene prestar especial atención por su
potencial impacto sobre los pacientes y posibilidad de prevención.
La fuente de información más común de alertas la proporcionan los sistemas de notificación voluntaria u
obligatoria, promovidos desde diferentes instituciones u organizaciones, a fin de cumplir los objetivos de
contribuir a detectar riesgos, aprender de la experiencia ajena y proporcionar información útil a los
profesionales1.
Son varios los organismos que han difundido alertas, ante la aparición de sucesos centinelas, con descripción
de las circunstancias que contribuyen a su aparición y de la medidas para evitar su repetición. La Joint
Comission on Accreditiation of Health Care Organizations (JCAHO)12, la National Patient Safety Agency
NPSA)13, el National Center for Patient Safety (NCPS)14 o el Institute for Safe Medication Practices (ISMP)15
entre otros, difunden informes sobre efectos adversos relacionados con dispositivos, medicamentos y
procedimientos.
En España, destacan por su papel en la difusión de alertas el Instituto para el Uso Seguro del Medicamento,
delegación española del ISMP y la Fundación Avedis Donabedian.
El Instituto para el Uso Seguro del Medicamento mantiene un sistema de notificación de errores de medicación
y difunde boletines periódicos y alertas sobre el uso de fármacos a través de su página web16 (figura 1).
La Fundación Avedis Donabedian17, en colaboración con la Fundación MAPFRE, ha publicado y divulgado una
serie de alertas, (figura 2) en función de su impacto, la evidencia científica de las acciones preventivas y de su
factibilidad de aplicación. Hasta el momento las alertas disponibles son las siguientes:
1
-
Inadecuada identificación de los pacientes.
-
Paciente con traumatismo infravalorado en la urgencia.
-
Riesgo del potasio intravenoso.
-
Cirugía en el lugar erróneo.
-
Precauciones en la inmovilización de pacientes.
-
Prevención del suicidio en pacientes hospitalizados.
-
Administración segura de medicamentos.
-
Uso de medicamentos de alto riesgo.
Ver Unidad Didáctica 3: Sistemas de notificación y registro.
16
4.4
Conclusión
A alguien que se enfrente por vez primera con la realidad de la asistencia sanitaria tras concluir su formación
reglada en Medicina, Farmacia o Enfermería puede sorprender inicialmente, la obviedad y la aparente sencillez
de bastantes de la prácticas y objetivos comentados. Sin embargo, siguen siendo necesarios pequeños pasos
y perseverancia en dos cuestiones:
-
Trasladar el conocimiento a la práctica asistencial, aplicando aquellos procedimientos y prácticas que
han demostrado su efectividad para mejorar la seguridad de los pacientes.
-
Exigencia de evidencia de seguridad y efectividad a cualquier nueva práctica, procedimiento,
tecnología o programa que se introduzca en las prestaciones del sistema sanitario.
De lo contrario, grandes palabras como confianza, seguridad, adecuación y efectividad serán mera retórica y
continuaran siendo el Santo Grial buscado por gestores y profesionales sanitarios18.
17
TABLA 1. Prácticas seguras con el máximo grado de evidencia
Prácticas seguras con m áximo grado de evidencia
Objetivo de prevenci ón
Práctica segura
Complejidad
Ttromboembolismo venoso profundo
Profilaxis adecuada
Baja
Complicaciones card íacas en cirug ía
Uso perioperatorio de beta bloqueantes
Baja
Infecciones asociadas al uso de cat
venosos centrales
Uso de barreras est ériles durante la colocaci ón
de cat éteres venosos centrales
Baja
Infecciones del sitio quir úrgico
Profilaxis antibi ótica perioperatoria adecuada
Baja
Pérdidas y falta de comprensi ón del documento
de consentimiento informado
Preguntar a los pacientes si revocan o reiteran
lo se ñ alado en el documento
Baja
Neumon í a asociada a ventilaci ón mec ánica
Aspiraci ó n contin úa de secreciones
Media
Ulceras por presi ó n
Uso de colchones especiales
Media
Uso de ultrasonidos como gu í a durante la
inserci ó n de l íneas centrales
Alta
Efectos debidos al uso continuado de
anticoagulantes orales
Autocontrol por el paciente ambulatorio
Alta
Morbimortalidad en pacientes cr íticos y
quirúrgicos
Aporte nutricional adecuado, con
nutrici ón enteral
Media
Infecciones asociadas al uso de cat
venosos centrales
Uso de cat éteres venosos centrales
impregnados de antibi óticos
éteres
Morbilidad debida al proceso de inserci
ón
éteres
subgl ó ticas
énfasis en la
Baja
Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM et al. Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices.
Evidence Report/Technology Assessment: Number 43. Rockville, MD AHRQ Publication No. 01-E058, 2001
18
TABLA 2. Prácticas seguras: áreas de actuación propuestas por el National Quality
Forum
Prácticas clínicas seguras: Áreas de actuaci ón del NQF
1. Crear una cultura de seguridad.
2. Adecuar la capacidad de los servicios a las
necesidades.
3. Favorecer la transmisi ón de la informaci ón y la
comunicaci ón.
4. Particulares de determinados escenarios y
procedimientos.
5. Mejora del uso seguro del medicamento.
[1] National Quality Forum. 30 Safe Practices for Better Health Care
.
Fact Sheet. AHRQ Publication No. 04 -P025, March 2005.
Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD.
19
TABLA 3. Metas de la iniciativa “Salvar 100.000 vidas”
20
TABLA 4.Prácticas seguras en España: áreas de actuación del Plan de Calidad del
Sistema Nacional de Salud
21
TABLA 5. JCAHO. Objetivos generales para 2006
JCAHO. Objetivos generales para 2006
• Mejorar la exactitud en la identificación del paciente
• Mejorar la efectividad de la comunicación entre el personal
sanitario
• Mejorar la seguridad en el uso de medicamentos
• Reducir el riesgo de infecciones relacionadas con la atención
recibida
• Dar continuidad y precisión a la medicación a utilizar a lo largo del
proceso de atención
• Reducir el riesgo de lesiones para el paciente producidas como
consecuencia de las caídas
22
FIGURA 1. Boletines del Instituto para el Uso Seguro del Medicamento, delegación
española
Boletines del Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos
http://www.ismp.org/
23
FIGURA 2. Alertas de seguridad sobre administración segura de medicamentos.
Fundación A. Donabedian
Alerta de seguridad sobre administraci ón segura de medicamentos
http:// www.fadq.org /
24
5
Anexo: Extracto del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de
Salud
ESTRATEGIA 8: MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES ATENDIDOS
EN LOS CENTROS SANITARIOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD9
Los efectos no deseados secundarios a la atención sanitaria representan una causa de elevada morbilidad y
mortalidad en todos los sistemas sanitarios desarrollados. A las consecuencias personales en la salud de los
pacientes por estos daños hay que añadir el elevado impacto económico y social de los mismos.
Por tanto, mejorar la seguridad de los pacientes viene siendo una estrategia prioritaria en las políticas de
calidad de los sistemas sanitarios y se han adoptado estrategias por diversos organismos internacionales (UE,
OMS OCDE, etc.) para abordar la ocurrencia de eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.
Objetivo 8.1: Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente
entre los profesionales en cualquier nivel de atención sanitaria.
Desarrollar una cultura de la seguridad en una organización requiere un firme liderazgo y una planificación y
seguimiento cuidadosos. El conocimiento de la percepción de los profesionales es el paso previo a la
instauración de acciones que permitan modificar sus prácticas. La investigación, información y la formación,
juegan un papel prioritario en el establecimiento de una cultura en seguridad de pacientes que permita mejorar
la calidad de los servicios sanitarios mediante el conocimiento de los efectos no deseados que se producen en
ocasiones en los procesos de atención sanitaria.
La realización del primer Estudio Nacional de Efectos Adversos (Estudio ENEAS) supone un paso importante
en esta dirección. Este estudio, quinto en cuanto a importancia en el mundo, y el tercero de su género que se
realiza en Europa, muestra que la ocurrencia de efectos adversos en los hospitales del Sistema Nacional de
Salud se sitúa en cifras similares a las de los países que los han realizado (Francia, Reino Unido, Canadá,
Australia) e indica donde se encuentran las mayores oportunidades de mejora: efectos adversos por
medicamentos, infecciones hospitalarias y efectos relacionados con la anestesia y la cirugía.
25
Proyectos a desarrollar:
-
Difundir los resultados del Estudio Nacional de Efectos Adversos.
-
Realizar un estudio sobre la percepción de los profesionales del Sistema Nacional de Salud hacia la
seguridad de pacientes.
-
Establecer una línea prioritaria de investigación básica y aplicada en seguridad de Pacientes a través
del Fondo de Investigaciones Sanitarias.
-
Realizar una Conferencia Internacional sobre Seguridad de Pacientes en el Sistema Nacional de Salud
para analizar los avances y compartir con las Comunidades Autónomas, profesionales y expertos el
diseño de nuevas estrategias en este campo.
-
Suscribir la declaración conjunta con la OMS para impulsar la Alianza Mundial sobre Seguridad de
los Pacientes.
-
Diseñar y ofertar a las profesionales herramientas de gestión clínica y seguridad.
-
Realizar una campaña de comunicación sobre seguridad de pacientes.
-
Elaborar una propuesta de medidas de mejora en materia de efectos adversos
Objetivo 8.2: Diseñar y establecer sistemas para la comunicación de los incidentes
relacionados con la seguridad del paciente
El objetivo primario de un sistema de comunicación de incidentes es mejorar la seguridad del paciente
aprendiendo de los efectos adversos y de los errores cometidos. Los sistemas de comunicación de incidentes
no están destinados a identificar y sancionar a los miembros del personal sanitario involucrados en el
incidente sino a aprender de los errores y evitar que puedan volver a repetirse.
Proyectos a desarrollar:
-
Realizar un análisis de los sistemas de notificación de eventos adversos existentes y establecer un
conjunto básico de indicadores mínimos en seguridad de pacientes.
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-
Diseñar un sistema de notificación de efectos adversos a nivel del Sistema Nacional de Salud y en las
diferentes Comunidades Autónomas.
Objetivo 8.3: Implantar a través de convenios con las Comunidades Autónomas proyectos que
impulsen y evalúen prácticas seguras en 8 áreas específicas
Todas las acciones incluidas serán desarrolladas por las Comunidades Autónomas con base en los convenios
específicos que se establezcan entre ellas y el Ministerio de Sanidad y Consumo. Estos convenios incluirán
una financiación y un sistema de evaluación del cumplimiento de los proyectos.
-
Prevenir los Efectos Adversos de la anestesia en cirugía electiva. Los efectos que la anestesia puede
provocar van desde las náuseas hasta el accidente cerebro vascular agudo (ACVA) o el infarto agudo
de miocardio (IAM). Aunque no todos estos eventos pueden catalogarse fácilmente como evitables,
existen acciones efectivas capaces de reducir la probabilidad de su aparición.
-
Prevenir fracturas de cadera en pacientes post quirúrgicos. Se procederá a la elaboración y difusión
de protocolos centrados en el uso apropiado de analgésicos y sedantes y en la adecuada
monitorización y cuidados de enfermería, para favorecer la prevención de fracturas de cadera post
quirúrgicas.
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Prevenir úlceras por presión en pacientes en riesgo. La ocurrencia de úlceras por decúbito en
pacientes hospitalizados es una complicación frecuente en pacientes inmovilizados que tiene un
impacto negativo para la salud del individuo y, a menudo, produce prolongación de la estancia
hospitalaria y aumento de costes sanitarios. Las úlceras por decúbito pueden ser prevenidas con
adecuados cuidados de enfermería y, en particular, mediante el diseño y aplicación de una lista de
comprobación (checklist) de identificación de pacientes y un protocolo de actuación.
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Prevenir el Trombo-embolismo Pulmonar (TEP)/ Trombosis Venosa Profunda (TVP) en pacientes
sometidos a cirugía. Se procederá a la elaboración y difusión de protocolos centrados en el uso
apropiado de anticoagulantes para favorecer la prevención de las TEP/TVP que consideren
especialmente la indicación de profilaxis en pacientes a riesgo.
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Prevenir la infección nosocomial y las infecciones quirúrgicas. La incidencia de infecciones
hospitalarias puede ser reducida a través de medidas pre, intra y post-operatorias entre las que
especialmente se encuentran la prevención de factores de riesgo ambiental (por ejemplo para
prevenir la legionelosis), una estricta higiene y el uso adecuado de profilaxis antibiótica. La adecuada
higiene de las manos con solución hidro-alcohólica es una medida eficaz para reducir las infecciones
hospitalarias y actualmente está siendo recomendada por las principales organizaciones sanitarias
internacionales. Las acciones previstas en este caso son: a) diseño de un protocolo de actuación con
recomendaciones de higiene adecuada y profilaxis antibacteriana en pacientes a riesgo; b) promover
la práctica de manos limpias en los centros asistenciales; c) distribuir dípticos y carteles de
información; d) definir lugares críticos en los que deben estar disponibles soluciones hidroalcohólicas.
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Prevenir la cirugía en lugar erróneo. Aun siendo poco frecuente, las consecuencias de este error
pueden ser muy severas. La identificación de este evento debe de conducir a un análisis exhaustivo
del mismo. Su prevención debe hacerse diseñando un protocolo con recomendaciones precisas
sobre cómo evitar la cirugía en lugar erróneo.
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Prevenir los errores debidos a medicación. Los errores en la medicación o en su administración
constituyen una de las causas más frecuentes de efectos adversos tanto en pacientes hospitalizados
como en el ámbito de la atención primaria de salud. Los sistemas de salud pueden mejorar este
problema a través de sistemas computarizados de prescripción, mejoras en la identificación de
fármacos, mejoras en la comunicación entre profesionales e implantación de estrategias que permitan
la utilización de dispositivos de ayuda al cumplimiento terapéutico, entre otras. Además, se requiere
crear herramientas que permitan mejorar la información de los profesionales (por ejemplo,
potenciando la “ficha técnica” de los medicamentos), desarrollar la normativa de medicamentos de
especial control y fortalecer las condiciones de trabajo o también el trabajo en red de los 17 centros
autonómicos de fármaco-vigilancia. En cualquier caso, se abordarán acciones en urgencias,
hospitalización, consultas de especialidades y de atención primaria y, finalmente, en la atención
domiciliaria.
-
Asegurar la implantación y correcta aplicación del consentimiento informado así como el
cumplimiento de las últimas voluntades de los pacientes. La inadecuada comunicación entre médico
y paciente para la realización de ciertas pruebas y procedimientos, así como durante las fases
terminales de la vida, puede originar problemas y sufrimientos al paciente y a sus familiares por no
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haber respetado adecuadamente los derechos del paciente, por haber prolongado los síntomas o por
no haber respetado las creencias y cultura del paciente. Por eso es necesario asegurar que existe
información suficiente y documentación escrita sobre las preferencias de tratamiento del paciente en
los términos previstos por la legislación vigente, y en particular durante las fases finales de su vida.
Objetivo 8.4: Reforzar los sistemas de calidad para los centros y servicios de transfusión
El Sistema Nacional de Salud, como la inmensa mayoría de los países desarrollados, ha optado por el
altruismo y la voluntariedad de la donación de sangre como la base esencial para la mejor garantía de calidad
y seguridad tanto para el donante como para el receptor.
Por su parte, la Unión Europea, a fin de garantizar un nivel elevado de calidad y seguridad de la sangre y sus
componentes equivalente en todos los Estados miembros, así como para contribuir a reforzar la confianza del
ciudadano en la transfusión, adoptó la Directiva 2002/98/CE del Parlamento y del Consejo, de 27 de enero de
2003, por la que se establecen normas de calidad y seguridad para la extracción, verificación, tratamiento,
almacenamiento y distribución de sangre humana y sus componentes, así como la Directiva 2004/33/CE en lo
que se refiere a determinados requisitos técnicos de la sangre y componentes sanguíneos.
En España el Real Decreto 1088/2005, de 16 de septiembre, por el que se establecen los requisitos técnicos y
condiciones mínimas de la hemodonación y de los Centros y Servicios de transfusión, a la vez que recopila y
ordena la normativa nacional vigente, incorpora al ordenamiento jurídico interno las disposiciones de las
citadas Directivas. En su artículo 32, se establece que los Centros y Servicios de Transfusión deberán contar
con un Sistema de Calidad acorde con los principios de buenas prácticas, que abarque todas sus actividades.
Con posterioridad, el 1 de octubre de 2005, se publicó la Directiva 2005/62/CE, que aplica la Directiva
2002/98/CE en lo que se refiere a las normas y especificaciones comunitarias relativas a un Sistema de
Calidad para los Centros de Transfusión sanguínea. Los Estados miembros disponen hasta el 31 de agosto de
2006 para adoptar las disposiciones legales pertinentes.
Para cumplir el objetivo de implantar sistemas de evaluación de calidad y prácticas correctas en los Centros y
Servicios de Transfusión Hospitalarios, el Comité Científico para la Seguridad Transfusional, órgano científico
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del Sistema Nacional de Seguridad Transfusional creado por el RD 1088/2005, ha establecido, entre otros
proyectos prioritarios para el año 2006, los siguientes:
Proyectos a desarrollar:
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Elaborar los Criterios Comunes de Inspección y Acreditación de los Centros de Transfusión.
-
Establecer estrategias conjuntas con los profesionales sanitarios, asociaciones de donantes de
sangre y Comunidades Autónomas para fomentar la donación de sangre y conseguir la
autosuficiencia.
-
Crear el grupo de expertos en hemovigilancia, el cual realizará los siguientes proyectos:
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Celebración de un Foro-debate sobre hemovigilancia, para reforzar esta función abordando, entre
otros aspectos, la garantía y el refuerzo de los sistemas de trazabilidad de la sangre y los
hemoderivados.
-
Desarrollo de la aplicación informática para el sistema de información de efectos adversos en la
transfusión.
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Conexión al Sistema de Alerta Europeo.
-
Desarrollar un sistema de intercambio de productos sanguíneos, que asegure el principio de
solidaridad, mediante la creación de una Intranet específica para todo el Estado.
Objetivo 8.5: Desarrollar medidas de mejora de la calidad de los procesos de la Organización
Nacional de Trasplantes
Desde su creación hace más de 20 años, la Organización Nacional de Transplantes (ONT) ha realizado una
gran labor científica, asistencial y social que ha permitido que España se sitúe a la cabeza de los trasplantes en
el mundo. Mantener esta situación de liderazgo y responder a los nuevos retos que se plantean en este campo
exige reforzar y desarrollar muchas de las herramientas técnicas y de los procedimientos de gestión de la ONT.
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Proyectos a desarrollar:
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Digitalizar el archivo de la coordinación de trasplantes.
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Crear la unidad de registro de la Organización Nacional de Trasplantes.
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Desarrollar un sistema de información integrado para la red de donaciones y trasplantes que forme
parte del SI-SNS.
-
Acreditar centros de extracción, procesamiento y trasplante de progenitores hematopoyéticos.
-
Poner en marcha el sistema de codificación y trazabilidad en la obtención, procesamiento y
utilización de células y tejidos (en aplicación de la Directiva 2004/23) mediante la tramitación y
publicación de un Real Decreto.
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