Download Patología Valvular en el Anciano: Avances en el

2ª Reunión de la Sociedad Extremeña de Geriatría y Gerontología.
Cáceres, 19 de noviembre de 2010
Patología valvular en el anciano.
Avances en el tratamiento percutáneo
Dra. Rosana Hernández Antolín
Unidad de Hemodinámica
Hospital Clínico San Carlos. Madrid
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Patología valvular en el anciano
• Estenosis aórtica degenerativa
• Insuficiencia mitral
– Degenerativa
– Isquémica
– Funcional
•
•
•
•
Insuficiencia aórtica: HTA, degenerativa
Estenosis mitral reumática
Insuficiencia tricúspide: secundarias a HTP
Valvulopatía pulmonar: muy rara
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Estenosis valvular aórtica degenerativa
• Engrosamiento-calcificación
valvas aórticas
• Prevalencia esclerosis aórtica:
40% >80 años
• Prevalencia estenosis aórtica
severa
– 65-75 años: 1%
– 75-85 años: 3-5%
– >85 años 6-8%
• Muchos pacientes asintomáticos
en el momento del diagnóstico
Otto CM, et al. NEJM 1999;341: 142-147.
Iung et al. Eur Heart Survey. Eur Heart J 2003; 24:1231-43.
Tornos P. Estudio Peeade Congreso SEC 2010
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Historia natural de la estenosis aórtica
• Los pacientes
sintomáticos
tiene una mala
evolución
clínica sin
tratamiento
Bach D. J ACC 2007; 50:2018
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5
Historia natural de la estenosis aórtica
• Los pacientes
asintomáticos se
vuelven
sintomáticos en
un periodo corto
de tiempo
Otto et al. Circulation 1997; 95:2262-70.
Rosenhek et al. N Eng J Med 2000; 343:611
Pellikka et al. Circulation 2005; 111:3290-5.
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6
Historia natural de la estenosis aórtica
• Factores relacionados con la progresión:
– Edad
– Grado de calcificación
– Insuficiencia renal
– Alteraciones test de esfuerzo
• Angina
• Baja capacidad
• Hipotensión
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El reemplazo valvular aórtico
con RVAo
Sin RVAo
años
Logeais, Rennes 1995
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Mortalidad del reemplazo valvular aórtico
Serie año
N
características
Mort
Ferrari 2010
124
> 80 (isolated AVR)
5.4%
Langanay 2006
988
> 80 (19% CABG)
9.4%
Leontyev 2009
282
> 80 (isolated AVR)
7.8-12.5%
Melby 2007
245
> 80 (57% CABG)
9.0%
Kolh 2007
220
> 80 (26% CABG)
9-24%
Gulbins 2008
236
> 80 (91% CABG)
9.3%
142.488 P
684 H
Medicare P
8.8% (6-13%)
Medicare 2003
Gooney, Ann Thorc
Surg 2003; 76:1131-7
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Reemplazo aórtico en pacientes con
estenosis aórtica severa sintomática
HERNANDEZ ANTOLIN
1
2
3
4
5
6
7
1. Bouma. Heart 199; 82:143-148
2. Iung EHJ 2003;24:1231-43.
3. Pellikka Circulation 2006
4. Charlson, J Heart Valve disease 2006
5. Bach
6. Spokane
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7. Vannan
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Realidad: muchos no son operados
El 31.8% de los pacientes con
estenosis aórtica severa no se
operaron
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Primera implantación percutánea de
prótesis aórtica en humanos
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Indicaciones
•
Estenosis aórtica severa
•
Síntomas
•
Alto riesgo quirúrgico o “paciente inoperable”
•
Anatomía apropiada
– Anillo valvular
– Eje ilio-femoral
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Criterios ecocardiográficos de
estenosis aórtica severa
Velocidad max
>4.0 m/seg
Gradiente
>40 mm Hg
Area
Area/SC
<1.0 cm2
<0.6 cm2/m2
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Factores que influyen en el
riesgo quirúrgico
• Edad
• Estado general: alt cognitivas, encamados,
obesidad mórbida, fragilidad
• Comorbilidad extracardiaca: enf. pulmonar,
renal, hepática, cerebrovascular
• Factores cardiacos: enfermedad coronaria,
disfunción VI, afectación otras válvulas, cirugía
previa
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Contraindicación para cirugía
• “alto riesgo quirúrgico”
– EuroScore logístico >20%
– STS >10%
Nashed.Eur J Cardiovasc
Surg 1999;16:9-13
• “paciente inoperable” por
– enfermedad pulmonar, renal, hepática
– disfunción ventricular, hipertensión pulmonar
– radiación torácica
– aorta de porcelana
– fragilidad
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Shoroyer. Ann Thorac
Surg 2003; 75:1856-65
Evaluación previa al procedimiento
•
Ecocardiograma:
– confirmar diagnóstico,
– medida anillo valvular
•
Coronariografía: descarar enfermedad coronaria
•
Aortografía raiz aórtica:
•
Estudio eje iliofemoral
– Aortografía
– TAC
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Prótesis para implantación percutánea
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Válvula de Edwards
SAPIEN XT
- Expandible con
balón
-Via Femoral y
trasapical
-Pericardio bovino
2002: primer implante
2010: > 10.000
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Vías de acceso
transfemoral
transapical
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Técnica vía retrógrada
• Acceso femoral
• Avance retrógrado desde la iliaca al
ventrículo izquierdo
• Valvuloplastia (estimulación 200 lpm)
• Introducción y avance de la prótesis
• Posicionamiento a nivel del anillo aórtico
• Liberación (estimulación 200 lpm)
• Cierre percutánteo (dispositivo Prostar)
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Aortografía basal
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Valvuloplastia con balón
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Posicionamiento de la prótesis
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Implantación
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Control final
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Válvula de CoreValve
•
Autoexpandible, pericardio porcino
•
3 zonas
•
Acceso femoral o subclavio
•
Valvuloplastia (estimulación 200 lpm)
•
Introducción y avance de la prótesis
•
Posicionamiento en anillo aórtico
•
Liberación de la válvula
•
Cierre percutáneo con Prostar
2005: primer implante
2010: > 10.000 válvulas implantadas
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Liberación de la válvula de CoreValve
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Dificultades
• Acceso y avance: tamaño dispositivo >6mm
• Posicionamiento: referencias fluoroscopicas
y ECO
• Implantación en lugar correcto
• Cierre vascular (dispositivo percutáneo)
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Complicaciones
Complicaciones
Complicación vascular
con tto quirúrgico
con tto percutáneo
Malposición /embolización
Rotura anillo/perforación
Bloqueo AV completo
Edwads
CoreValve
ACVA
Mortalidad
Cardíaca
No cardíaca
25%
5%
20%
1-2%
1-2%
5-10%
20-40%
1-5%
5-15%
5-10%
5-10%
Valores medios
de varios
registros y series
publicadas o
presentadas en
congresos
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Resultados
Hemodinámico/clinico
Gradiente transaórtico
10
Area valvular
1.7 cm2
Regurgitación aórtica >2
20-40%
Mejoría clínica
85%
Grado funcional 1-2
75%
Deterioro valvular
Supervivencia al año
Valores medios
de varios
registros y series
publicadas o
presentadas en
congresos
0
75%
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31
Valoración de resultados
• Solo series uni o multicentro
• Falta standarización de los eventos
• Eventos no contrastados
• Incluyen la curva de aprendizaje
• Relativamente pocos pacientes
• Seguimiento corto (máximo 5 años)
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Curso Práctico
2ª Reunión
de Actualización
de la Sociedad
Cardiovascular.
ExtremeñaBarcelona
de Geriatría
25-26
y Gerontología.
de Noviembre 2010
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Estudio PATNER
Primer estudio aleatorizado que compara la
implantación percutánea de prótesis aórtica con el
tratamiento conservador en pacientes inoperables
378 pacientes randomizados a tto medico vs implantación
percutánea de prótesis de Edwards en 21 centros (17 en USA)
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PATNER: catacterísticas basales
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PATNER: mortalidad a 1 año
30,8%
30,8%
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La reducción
de la
mortalidad se
observa en
todos los
subgrupos
analizados
excepto en P
con EVP
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PARTNER: situación funcional
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Experiencia HCSC
•
•
•
•
•
•
•
•
Desde agosto del 2007
105 pacientes, 70 Edwards, 35 CoreValve
Éxito implantación: 95%
Complicaciones vasculares:
Embolización: 0
Rotura/perforación: 3%
ACVA:1%
Mortalidad 30 dias: 11%
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39
Que pacientes deben ser
sometidos a este procedimiento?
•
P con estenosis aórtica severa sintomática inoperables/alto riesgo
quirúrgico, esperanza de vida > 2 años y calidad de vida limitada
fundamentalmente por la estenosis aórtica
•
Este perfil lo cumplen
– Pacientes muy mayores (>85 años) y muy sanos
– Pacientes con comorbilidades que no afectan demasiado a la
calidad/esperanza de vida (torax irradiado, cirugia previa, aorta
en porcelana) pero contraindican una cirugía convencional
– Pacientes con patología pulmonar, renal o hepática
relativamente compensadas que podría descompensarse con la
cirugía
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40
Que pacientes deben ser
sometidos a este procedimiento?
•
Este procedimiento no es para pacientes con
– Deterioro cognitivo severo, secuelas neurológicas severas
– Encamados
– Fragilidad extrema
– Tumores con esperanza de vida < 2 años
•
Es importante
– Establecimiento de protocolos conjuntos de manejo de esta
patologia (con geriatras, médicos generales, cirujanos cardiacos)
– Evaluación standarizada de estos pacientes: fragilidad
– Desarrollo de escalas de riesgo para este procedimiento que
permitan estimar el riesgo del procedimiento.
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Algoritmo de tratamiento de la
estenosis aórtica severa
Asintomatico
Bajo riesgo
progresión
Asintomatico
Alto riesgo
progresión
Calcificación
Severidad
inc gradiente
Síntomas
ocultos
TE+, disf VI
Síntomas
claros
?
Reemplazo valvular aórtico
Seguimiento clínico
?
Bajo
riesgo
Tratamiento
conservador
Inter
medio
Cirugía
convencional
Alto riesgo,
contraindicación quirúrgica
Via femoral
posible
TAVI Via
transfemoral
Via femoral
no posible
Alto riesgo
comorbilidad
expectancia de
vida corta
TAVI Vía
transapical
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Tratamiento
conservador
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Conclusiones
•
•
•
•
•
•
•
Técnica ya establecida y con perspecdtivas de crecimiento.
Eficaz (buenos resultado a corto y medio plazo) y relativamente
segura (complicaciones relacionadas con el tipo de pacientes a los
que se aplica).
Las mejoras técnicas y la experiencia mejorarán la aplicabilidad, la
seguridad y los resultado del procedimiento.
Queda pendiente la constatacion de su durabilidad
Indicación ya sentada en pacientes inoperables
Se van perfilando las indicaciones en pacientes de alto riesgo
quirúrgico (Estudio PATNER cohorte A).
En un tiempo razonale se extenderá a pacientes de menor riesgo en
los que los resultados sin duda serán mucho mejores
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Enable PHV
Paniagua
AorTx
Sadra
Direct Flow
Heart Leaflet
Technologies
Valvexchange
Perceval
Jena