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 Manual: ‘Exploración de Heridas’
Manual: ‘Exploración de Heridas’
Supervisión:
Arturo Vergara Gómez*
Felipe Caballero Michelsen**
Elaborado por:
•
Alejandro Abello***
•
Sergio Caceres***
•
Felipe Gaviria***
•
Laura Rodriguez***
•
Daniel Suarez***
•
Freydell Torres***
•
Marilyn Vanderweff***
*Coordinador Departamento Cirugía General, Fundación Santafe de Bogotá
**Cirujano General, Instructor Cirugía General, Universidad de los Andes
**Estudiantes Facultad de Medicina, 8º semestre, Universidad de los Andes
Medicina – Universidad de los Andes
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Manual: ‘Exploración de Heridas’
Índice del Contenido
Página
Exploración de heridas
1. Introducción………………………………………………….……………………
2
2.1 Orientación anatómica……………………………………………….……
5
2.2 Abordaje inicial de herida penetrante en cuello………………………
6
2.3 Exploración por zonas……………………………………………………..
8
3. Heridas en tórax……………………………….………………………..…………
9
2. Heridas en cuello…………………………………………………………………
5
3.1 Consideraciones anatómicas………………………...………….……….
9
3.2 Exploración de heridas…………………………….………………………
10
4. Heridas en abdomen…………………………………………………………….
12
4.1 Herida por arma corto punzante……………...…….……………….…
12
4.2 Herida por arma de fuego…………………...…………………………..
15
5. Heridas en extremidades…..……………………………………………………
15
5.1 Evaluación inicial………………………………………….………………… 16
6. Bibliografía………………………………………………………………………… 18
Exploración de las Heridas
1. Introducción
La exploración de las heridas, cuando existe trauma penetrante en cualquier
parte del cuerpo, permite identificar si se han comprometido estructuras
anatómicas importantes y por lo tanto, tomar o no, una conducta quirúrgica.
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La severidad de las lesiones depende del tipo de arma con que se lleva a cabo
la lesión, el nivel de profundidad y la cantidad y tipo de organos que se
encuentran en la trayectoria o adyacentemente, a la herida (Chambers, J., et
al. 2009).
Actualmente, los eventos traumáticos se posicionan como una de las tres
primeras causas de muerte a nivel mundial en personas entre los 15 y 45 años,
siendo los principales factores lesión en sistema nervioso central y choque
hemorrágico (León, H. n.d.).
Las lesiones causadas por arma de fuego dependen del tipo de proyectil, así
como su masa y la velocidad de la misma. Las heridas por arma blanca
penetran el tejido en forma de cuña y disocian la continuidad de los tejidos,
así mismo producen desplazamiento de las estructuras adyacentes (Mahoney,
P., et al. 2005).
Algunos principios para tener en cuenta en el paciente con heridas, es el
siguiente (Moreia, M., & Markovchick, V. 2012):
•
En el examen físico se debe incluir localización de las heridas, longitud
de las mismas y presencia o no de objetos extraños. Así mismo, es
necesario examinar función motora y neurovascular, además de lesión
de tendón o articulación.
•
La limpieza de la herida con solución salina disminuye el riesgo de
infección. La irrigación de este liquido está indicada a altas presiones
cuando la herida está en una extremidad, pero no está indicada en
zonas vascularizadas, o en heridas complejas.
•
Adicionalmente entre más contaminada esté la herida, se recomienda
utilizar mayor cantidad de líquido.
•
Los detergentes, el café, los emplastos, las soluciones con altas
concentraciones de yodo, de peróxido de hidrógeno y otros, deben
evitarse para no generar toxicidad a los tejidos.
•
El desbridamiento está indicado en las heridas en que el tejido necrótico
sea nicho de infección. Se debe retirar manualmente el tejido
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desvitalizado, necrótico y con tijeras o bisturí, aquellos que se
encuentren con pobre circulación, hasta que se vea el tejido sangrando
adecuadamente.
•
Mientras se cuente con todos los equipos y materiales necesarios, toda
exploración se debe realizar bajo anestesia local, tópica o por bloqueo
de nervio, previo consentimiento informado del paciente. En nuestro
medio, las exploraciones en muchas oportunidades se llevan a cabo en
forma digital, con la ayuda de un hisopo de algodón, o con una pinza.
En las tablas 1 se encuentra una lista de los anestésicos locales y
algunas de sus características.
a. Debido a la posibilidad de reacción alérgica se recomienda el
uso de un agente puro, como la lidocaína.
b. El anestésico cuando tiene en su solución epinefrina, debe ser
evitado en áreas con poca o ausente circulación colateral o con
arteriolas como dedos, nariz, cartílago, o pene.
c. Es recomendable realizar la infiltración del anestésico desde el
borde interno de la herida para disminuir el dolor de esta, no
desde la piel intacta.
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Tabla 1 Anestésicos locales - Tomado de Moreia, M., & Markovchick, V. (2012).
Agente
Clase
Máxima dosis
Inicio de acción
Duración del efecto
Lidocaína
Amida
4.5 mg/Kg al 1%
Rápido
1-2h
Lidocaína con
Amida
7 mg/Kg al 1%
Rápido
2-4h
Bupivacaina
Amida
2 mg/Kg al 0,25%
Intermedio
4-8h
Bupivacaina con
Amida
3 mg/Kg al 0,25%
Intermedio
8-16h
Procaina
Ester
7 mg/Kg
Lento
15-45 min
Procaina con
Ester
9 mg/kg
Lento
30- 60 min
epinefrina
epinefrina
epinefrina
La exploración de las heridas por trauma penetrante se explicará en
función del área corporal comprometida, así:
2. Heridas en cuello
Las lesiones en cuello han establecido un reto para el personal de salud
ya que es una zona vulnerable a agresiones y es una zona de vital
importancia albergando múltiples sistemas como el nervioso, digestivo,
respiratorio, endocrino y vascular.
2.1 Orientación anatómica
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Al evaluar un paciente con herida penetrante en el cuello es necesario
primero recordar las zonas anatómicas, ya que cada una de ellas expone
órganos diferentes y de vital importancia. El cuello se divide en tres
zonas:
1. Zona I: Comprende desde la parte media del cartílago cricoides
hasta la escotadura yugular y los bordes superiores de las
clavículas.
2. Zona II: Desde el ángulo mandibular hasta la parte media del
cartílago cricoides.
3. Zona III: Entre la apófisis mastoides, siguiendo el ángulo mandibular
hasta el mentón.
A
B
Figura 1. Zonas del cuello. A. Visión frontal. B. Visión lateral.
2.2 Abordaje inicial de herida penetrante en cuello
Se considera trauma penetrante cuando se lesiona la integridad del
musculo cutáneo del cuello o platisma. De esta manera el abordaje inicial
debe hacerse siguiendo las recomendaciones del ATLS (Advanced
Trauma Live Suport) para cualquier tipo de trauma independientemente
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de su ubicación. Posteriormente se procede a la valoración clínica la cual
debe comprender:
1. Localización de la herida. Al observar la herida es importante
determinar el objeto causante y en lo posible su trayectoria.
Igualmente es necesario saber si la lesión cruza la línea media
para identificar si es una lesión trans cervical.
2. Identificación de signos y síntomas que sugieran una exploración
quirúrgica (ver tabla 3). Llamamos la atención que en esta zona
del cuerpo ‘no es aconsejable hacer exploración digital o
introducir algún objeto, con el fin de identificar trayectoria o
estructuras comprometidas ya que pudieran desprenderse
coagulos, de las heridas vasculares y provocar un sangrado
incorregible’ (Martiniano, A. 2015).
Tabla 2 - Signos y síntomas que sugieren daño de algún sistema en el
Cuello (Hurtado, L. nd)
Sangrado activo.
•
Sistema vascular
•
Hematomas grandes, pulsátiles o
expansivos.
Dificultad respiratoria.
•
Hemoptisis.
•
Sistema respiratorio
Herida soplante.
•
•
•
Sistema digestivo
Disfonía
Explosión de saliva por la herida.
Hematemesis.
•
Alteración del estado de conciencia
•
•
Sistema nervioso
•
Déficit neurológico
Síndrome de Horner
•
Hemiparesia
Parestesias de miembros superiores
•
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3. Si el paciente presenta alguno de estos signos o síntoma, o se
encuentra inestable hemodinamicamente debe ser llevado a
exploración quirúrgica de inmediato.
2.3 Exploración por zonas
La división anatómica del cuello anterior es necesaria para unificar
criterios diagnósticos y establecer protocolos de manejo (Figura 1ª Visión frontal):
Zona I: Pacientes estables y sin signos de alarma deben ser observados
durante un periodo no menor a 24 horas y en caso de presentarse
alteración o cambios hemodinámicos se harán de inmediato estudios
diagnósticos para confirmar o descartar
lesión de algún órgano. La
exploración de esta zona resulta dificil ya que la mayoría de las
estructuras lesionadas se encuentran dentro de la región torácica y
delimitada por las clavículas. Las estructuras afectadas en esta zona
pueden potencialmente ser:
1. Vasos subclavios
2. Venas braquiocefálicas
3. Arterias carótidas común
4. Venas yugulares
5. Arco aórtico
6. Tráquea
7. Esófago
8. Ápices pulmonares
9. Columna cervical
10.
11.
Medula espinal
Raíces nerviosas
Zona II: En esta zona las heridas penetrantes son prevalentes y por esto
en necesario estar alerta en la presencia de signos
enumerados en la tabla 1.
o sintomas
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- Pacientes estables y sin signos de alarma: Estos pacientes deben ser
observados durante un periodo no menor a 24 horas, si no presentan
síntomas serán dados de alta.
- Pacientes estables con signos confirmatorios de la tabla: Deben llevarse
lo mas pronto posible a cervicotomía para corregir la lesión.
- Pacientes estables con signos sugestivos pero no confirmatorios: Estos
pacientes necesitan exámenes que ayuden a confirmar el diagnóstico
de algún órgano o sistema comprometido.
- Pacientes inestables: Deben ser llevados de inmediato a cirugía.
En esta zona de del cuello las estructuras comprometidas pueden ser:
1. Carótidas
2. Arterias vertebrales
3. Venas yugulares
4. Faringe
5. Laringe
6. Tráquea
7. Esófago
Zona III: se mantiene el mismo abordaje de la zona I, sin embargo
pueden haber otras estructuras comprometidas como:
1. Glándulas salivares
2. Glándulas parótidas
3. Arterias carótidas internas
4. Pares craneales IX y XII
3. HERIDAS EN TÓRAX
3.1 Consideraciones anatómicas
Anatómicamente el tórax se divide en mediastino, o compartimiento central, y
compartimientos laterales, o pulmonares. Sin embargo, se encuentran como
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consideraciones especiales el área precordial, el área toracoabdominal y el
área de grandes vasos (Quintero, L & Herrera, M., nd):
5. El área precordial tiene como límite superior el borde superior de las
clavículas, el borde superior del esternón, el límite inferior está dado por
el reborde costal inferior y en la parte media por el epigastrio, y los
límites laterales, tanto derecho como izquierdo, por la línea axilar media.
6. El área toracoabdominal es un espacio virtual que se encuentra
localizado
entre
el
cuarto
espacio
intercostal
anterior,
el
noveno/undécimo espacio intercostal en la parte posterior (angulo
inferior de las escápulas) y el reborde costal inferior.
7. El área de grandes vasos se encuentra entre el segundo espacio
intercostal y el cartílago cricoides, con líneas para-esternal izquierda y
derecha.
3.2 Exploración de heridas
En las heridas de la pared torácica anterior o posterior no se recomienda
la exploración digital o con cualquier otro elemento o hisotopo. Los
pacientes se manejan con toracostomía cerrada cuando se encuentren
hallazgos radiológicos de hemotórax o neumotórax (Mattox, K. et al.,
1979). En los pacientes a quienes al ingreso no tienen hallazgos positivos
en la radiografía, se deben dejar en observación y repetir la radiografía a
las 6 horas, para tomar una conducta definitiva ya sea de salida o
colocación de tubo.
En las lesiones penetrantes en la zona toracoabdominal donde se
sospecha daño del diafragma, se puede realizar exploración digital para
confirmar penetración de este. En un estudio realizado en el hospital San
Vicente de Paul por la Universidad de Antioquia, se encontró que la
exploración digital tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad del
83,3% (Morales CH. et al., 2001), a diferencia de otros métodos
diagnósticos como la radiografía de tórax que cuenta con una sensibilidad
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que varía entre el 27-62% en lesiones de lado izquierdo y 18-33% en
lesiones de lado derecho, o el neumoperitoneo inducido en que la
sensibilidad llega a ser del 60%.
La exploración a este nivel se debe llevar a cabo en pacientes
hemodinamicamente estables. Luego de esta valoración, se le explica al
paciente el procedimiento a que va a ser sometido y su finalidad.
Seguidamente la herida se infiltra con lidocaína al 1%, se lava con gasas y
alguno de los antisépticos disponibles y se explora la herida, con el dedo
índice, para palpar si se conserva o no la integridad del diafragma
(Contreras, M. et al., 2006) - figura 2. Si no es posible descartar lesión
diafragmática por poca colaboración del paciente o por obstáculos
anatómicos como el reborde costal o si el examen no es concluyente, se
debe recurrir a laparoscopia o toracoscopia.
Figura 2 Exploración digital de una herida por arma cortopunzante en zona
toracoabdominal izquierda.
Las heridas en diafragma izquierdo cuentan con una mayor posibilidad de
herniación y estrangulación de vísceras a la cavidad torácica, que las del
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lado derecho, porque estas últimas se encuentran protegidas por el
hígado.
4. HERIDAS EN ABDOMEN
Las heridas penetrantes de abdomen tienen una alta morbi-mortalidad
asociada. Su exploración debe hacerse siempre para definir la necesidad
de realizar laparotomía o no. Esta última debe estar acompañad de los
signos y síntomas que el paciente presente y el origen de la lesión.
4.1 Herida por arma corto punzante
Cuando se está enfrentado a una lesión abdominal por arma corto
punzante, el abordaje se definirá en primera instancia, por las condiciones
del paciente.
•
Si el paciente esta inestable, con estado de choque, o con TA
menor a 90mmHg la sistólica,
•
o si, tiene signos de peritonitis,
•
o si está eviscerado o tiene epiplocele, el paciente debe ser llevado
de inmediato a laparotomía exploratoria.
Por el contrario, si el paciente está
estable con cifras tensionales norma-les,
no tiene signos de irritación peritoneal,
no está con palidez muco-cutánea (por
sangrado) se debe entonces, llevar a
cabo una exploración de la herida.
La técnica de exploración varia, de sitio
en sitio. En el hospital de Suba se suele
Figura 3 - Extensiones de heridas sobre
línea media y abdomen lateral.
realizar desde una exploración digital
simple, o con un hisopo (aplicador) de
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algodón, hasta el uso de un equipo de pequeña cirugía. Existe limitada
literatura respecto a la técnica; en una publicación de 1985 en el ‘Journal
of Emergency Medicine’ se explica: ‘con el paciente en decúbito supino,
la herida se limpia y se administra anestesia local’. Debido a que la
mayoría de heridas son pequeñas para explorar, suele ser necesario
realizar incisiones para extender la herida (Markovchick, V., et al. n.d.). Si
está ubicada sobre la línea media o cerca de ella, las extensiones se
hacen en dirección vertical. Si la herida está en el abdomen lateral, las
extensiones se hacen horizontales o paralelas a las líneas naturales de la
piel. Las extensiones normalmente deben medir aproximadamente 1-2
centímetros.
La herida y las incisiones se amplian en la totalidad del tejido, es decir,
desde la piel, pasando por el TCS, hasta la fascia. Si la herida se
encuentra cerca de la región inguinal, deberá también ampliarse sobre la
fascia de Scarpa. El abordaje será diferente si la lesión es sobre la línea
media; en el caso de una lesión sobre los músculos rectos, la vaina
posterior del musculo recto será el límite que definirá si la exploración
será negativa o positiva.
En una herida con una ubicación más inferior, se va a explorar los
músculos abdominales planos antero lateral y las fascias asociadas. Si la
lesión es sobre la ingle, y si la fascia de Scarpa se encuentra intacta, no se
continúa la exploración (ver figura 4). Pero, si la fascia de Scarpa está
penetrada se continúa la exploración para exponer la aponeurosis del
oblicuo mayor, el musculo oblicuo menor, musculo transverso del
abdomen y como límite la fascia transversalis.
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Figura 4 - Exploración de fascia anterior intacta (prueba negativa)
Figura 5 - Anatomía de la pared abdominal
Un estudio demostró que el 82% de laparotomías, llevadas a cabo en
pacientes
con
lesión
de
la
aponeurosis
abdominal
anterior,
sin
evisceración y sin signos de irritación peritoneal, fueron negativas o en
blanco (Sanei, B., et al. 2013). Esto nos demuestra que la exploración de
la herida tiene una muy baja sensibilidad.
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4.2 Herida por arma de fuego
La exploración de una herida por arma de fuego es de menor utilidad
dado que el trayecto de la lesión es impredecible. Por lo general el
paciente es quirúrgico inmediato. En el Hospital de Suba se practica
laparotomía exploratoria en todo paciente con herida por arma de fuego
en abdomen, la cual es la práctica reconocida en el mundo.
5. HERIDAS EN EXTREMIDADES
5.1 Evaluación inicial
Frente a una lesión en una de las cuatro extremidades, es ampliamente
aceptado que cualquier paciente con signos ‘duros’ de lesión vascular,
debe ser llevado de inmediato a salas de cirugía, para una exploración.
Igualmente un paciente en choque debe ser llevado a exploración
inmediata.
El índice tobillo-brazo, es una herramienta diagnóstica empleada para la
evaluación de la circulación arterial hacia los miembros inferiores. Este
parámetro
compara
la presión
sistólica de
las arterias de
los tobillos (tibiales posteriores y pedias), con las arterias braquiales
(humerales).
Este
instrumento
tiene
una
sensibilidad
de
95%
y
especificidad de 93% para el diagnóstico de trauma vascular periférico
(Townsend, Jr. at al., 2012).
Los pacientes con trauma penetrante de las extremidades inferiores que
no tienen signos ‘duros’ de lesión vascular requieren una evaluación
adicional. Algunos pacientes pueden presentar "signos blandos" de lesión
vascular, refiriéndonos a la presencia de
un hematoma no expansivo,
historia de sangrado arterial asociado a la zona de la herida, la
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proximidad de la herida a una arteria, un déficit neurológico periférico
asociado a la herida.
La palpación durante la exploración debe incluir las estructuras osteotendinosas, buscando zonas de hipersensibilidad, deformidad ósea,
valoración de las articulaciones afectadas en toda la amplitud del
movimiento. Cuando se exploran las estructuras vasculares, y si el
paciente tiene sangrado activo, este se debe cohibir ejerciendo presion
en el sitio de la herida con el dedo, con gasas sujetadas firmemente con
la mano o con gasas y un vendaje compresivo elástico, mientras el
paciente es llevado a salas de cirugía.
La exploración de la herida de extremidades requiere de diferentes pasos
que enumeraramos a continuación:
1. La mayoría de las heridas se pueden limpiar adecuadamente
usando una jeringa de 60 cc y solución salina a presión. En el lavado
también se pueden colocar soluciones, o jabones quirúrgicos
(yodopovidona al 10% por ejemplo).
2. El abordaje de la exploración en general requiere la visualización
total de cada herida, por lo que puede ser requerido el uso de un
bisturí para practicar una incisión y así extender o ampliar los
bordes de la herida según sea el caso para cada herida, esto con el
fin de determinar la presencia de cuerpos extraños, material
particulada de hueso o visualizar también cualquier daño a las
estructuras subyacentes.
3. Se debe utilizar un anestesia local, por bloqueo del campo de la
herida, preferiblemente con lidocaína a 1% o bupivacaína a 0.25%,
con o sin epinefrina. Esto con el fin de facilitar la exploración
mediante la liberación del dolor al paciente y el grado de ansiedad
que este genera y dificultara la misma.
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4. Posterior a todo lo anterior, la evaluación de la ubicación anatómica
de la lesión, esto con el fin de censar los posibles daños según la
zona y su vecindad con arterias o venas importantes.
Idealmente se requiere de buena iluminación por lo que se debería contar
en el equipo de cirugía menor, con una linterna quirúrgica frontal o una
lámpara quirúrgica portátil. De ser posible, el registro fotográfico de la
exploración y sus hallazgos puede ser una buena herramienta médicolegal y académica.
Es necesario, siempre y cuando el paciente se encuentre estable, la
realización
de
un
desbridamiento
o
extirpación
de
los
tejidos
desvitalizados. En las heridas contaminadas pueden añadirse antibióticos
de amplio espectro al suero fisiológico de lavado (Kanamicina 1 gr por
litro).
Luego, en la evaluación directa de la lesión, se debe incluír la descripción
general de la misma, si hay presencia de necrosis, el color, el tamaño,
profundidad, trayectoria, forma y márgenes, la presencia o no de
exudado o infección aparente (Fox, N., et al. 2012).
Una de las maneras en que se puede llevar a cabo la exploración puede
ser ayudándose de un hisopo de algodón, ya que esta herramienta es
delgada, se encuentra protegida con algodón en uno de sus extremos, se
puede mover fácilmente en múltiples direcciones en el interior de la
herida, se marca en la madera la profundidad hasta donde penetró y
además, muestra la dirección con que el arma cortopunzante entró.
Las heridas punzantes contaminadas (como por ejemplo aquellas heridas
por mordedura de un animal cerca de alguna articulación) deben
ampliarse para que puedan ser exploradas, limpiadas, y lavadas
adecuadamente (Ferguson, A., et al. 2000).
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A lo anterior es necesario agregar el cálculo de la edad de la lesión por la
coloración de la superficie de la piel, siendo azul/rojo (en las últimas
horas), púrpura (la semana anterior), verde/amarillenta (dos o tres
semanas), amarilla/café (tres a cuatro semanas). Este paso agrega
especificidad a la hora de asociar la herida o lesión a infección, riesgo de
sangrado o resangrado, complicaciones como la presencia de trombosis
o estenosis intravascular, etc. (Fox, N., et al. 2012).
En las heridas por arma de fuego, es importante anotar la presencia de
agregados como el ‘tatuaje’ por pólvora que queda tras el trauma por
arma de fuego a corta distancia, la presencia de exudados en la herida
indica la necesidad de tomar mediante un isopo dicho material para ser
cultivado.
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