Download GUIAS DE ICC AHA/ACC 2013 HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO

GUIAS DE ICC AHA/ACC 2013
HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO: RECOMENDACIONES
Clase I
1. Una historia clínica y el examen físico se deben obtener/interpretar en pacientes que se
presenta con IC para identificar trastornos o comportamientos cardíacas y no cardíacas que
pudieran causar o acelerar el desarrollo o progresión de la IC. (Nivel de evidencia: C)
2. En los pacientes con MCD idiopática, una historia familiar de 3 generaciones se debe
obtener para ayudar a establecer el diagnóstico de MCD familiar. (Nivel de evidencia: C)
3. Estado del volumen y los signos vitales deben ser evaluados en cada encuentro con el
paciente. Esta serie incluye evaluación de peso, así como las estimaciones de la presión
venosa yugular y la presencia de edema periférico o ortopnea. (Nivel de evidencia: B)
PUNTAJE DE RIESGO: RECOMENDACIÓN
Clase IIa
1. Puntuaciones de riesgo multivariable validados, pueden ser útiles para estimar el riesgo
posterior de mortalidad en pacientes ambulatorios u hospitalizados con insuficiencia
cardiaca (Nivel de evidencia: B)
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: RECOMENDACIONES
Clase I
1. La evaluación de laboratorio inicial de los pacientes con HF debe incluir hemograma
completo, análisis de orina, electrolitos séricos (incluyendo calcio y magnesio), nitrógeno
ureico en sangre, creatinina plasmática, glucosa, perfil de lípidos en ayunas, pruebas de
función hepática, y la hormona estimulante de la tiroides. (Nivel de evidencia: C)
2. Monitoreo de serie, cuando esté indicado, debe incluir electrolitos séricos y la función
renal. (Nivel de Evidencia: C)
3. Un ECG de 12 derivaciones debe realizarse inicialmente en los pacientes con IC. (Nivel de
Evidencia: C)
Clase IIa
1. La detección de la hemocromatosis o VIH es razonable en pacientes seleccionados que
presentan IC (Nivel de evidencia: C)
2. Los exámenes de diagnóstico para las enfermedades reumatológicas, amiloidosis, o
feocromocitoma son razonables en pacientes con IC en los que exista una sospecha clínica de
estas enfermedades. (Nivel de Evidencia: C)
Dr. Leonardo Moya Loor, MD
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BIOMARCADORES: RECOMENDACIONES
AMBULATORIA / EXTERNOS
Clase I
1. En pacientes ambulatorios con disnea, la medición de BNP o NT-proBNP es útil para
apoyar la toma de decisiones clínicas en relación con el diagnóstico de IC, especialmente en
el contexto de incertidumbre clínica. (Nivel de evidencia A)
2. La medición de BNP o NT - proBNP es útil para establecer el pronóstico o gravedad de la
enfermedad en IC crónica (Nivel de evidencia A)
Clase IIa
1. BNP o terapia ICC NT - proBNP - guiada pueden ser útiles para lograr la dosificación óptima
de GDMT en seleccionar a los pacientes clínicamente euvolémicos seguidos en un programa
de manejo de enfermedades HF bien estructurado (Nivel de evidencia: B)
Clase IIb
1. La utilidad de la medición de serie de BNP o NT - proBNP para reducir la hospitalización o
la mortalidad en los pacientes con IC no está bien establecida (Nivel de evidencia: B)
2. Medición de otras pruebas clínicamente disponibles, tales como biomarcadores de daño
miocárdico o la fibrosis puede ser considerado para la estratificación de riesgo aditivo en los
pacientes con insuficiencia cardiaca crónica (Nivel de evidencia: B)
HOSPITALIZADO / AGUDA
Clase I
1. La medición de BNP o NT - proBNP es útil para apoyar el juicio clínico para el diagnóstico
de IC aguda descompensada, especialmente en el entorno de incertidumbre para el
diagnóstico (Nivel de evidencia A)
2. La medición de BNP o NT - proBNP y / o troponina cardíaca es útil para establecer el
pronóstico o gravedad de la enfermedad en forma aguda descompensada (Nivel de
evidencia A)
Clase IIb
1. La utilidad de la terapia de BNP o NT- proBNP guiada por IC descompensada aguda no está
bien establecida (Nivel de evidencia: C)
2. Medición de otras pruebas clínicamente disponibles, tales como biomarcadores de daño
miocárdico o la fibrosis puede ser considerado para la estratificación del riesgo en pacientes
con aditivo aguda descompensada (Nivel de evidencia A)
Dr. Leonardo Moya Loor, MD
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Clase I
1. Los pacientes con sospecha de nueva aparición de IC, o los que presentan IC aguda
descompensada, deben someterse a una radiografía de tórax para evaluar el tamaño del
corazón y la congestión pulmonar y para detectar alternativa cardíaca, pulmonar y otras
enfermedades que pueden causar o contribuir a la paciente síntomas. (Nivel de evidencia: C)
2. Un ecocardiograma Bi-dimensional con Doppler se debe realizar durante la evaluación
inicial de pacientes con IC para evaluar la función ventricular, el tamaño, el espesor, la
motilidad y función de la válvula. (Nivel de evidencia: C)
3. Repetir la medición de la FEVI y la medición de la gravedad de la remodelación estructural
son útiles para proporcionar información en los pacientes con IC que han tenido un cambio
significativo en el estado clínico; que han experimentado o recuperado de un caso clínico, o
que han recibido tratamiento, incluyendo GDMT, que podría haber tenido un efecto
significativo sobre la función cardiaca, o que pueden ser candidatos a la terapia con
implantación de un dispositivo. (Nivel de evidencia: C)
Clase IIa
1. Imagen no invasivas de detección de isquemia miocárdica y viabilidad es razonable en
pacientes la presentación de novo ICC que no han conocido IAM y sin angina de pecho a
menos que el paciente no sea candidato para la revascularización de ningún tipo. (Nivel de
evidencia: C)
2. Evaluación de la viabilidad es razonable en situaciones seleccionadas en la planificación de
revascularización en IC pacientes con IAM. (Nivel de evidencia: B)
3. Ventriculografía con radionúclidos o una resonancia magnética pueden ser útiles para
evaluar la FEVI y volumen cuando la ecocardiografía es insuficiente. (Nivel de evidencia: C)
4. La resonancia magnética es razonable al evaluar los procesos infiltrativas del miocardio o
carga cicatriz (Nivel de evidencia: B)
Clase III: No Beneficio
1. Rutina de medición repetida de evaluación de la función VI en ausencia de cambio de
estado clínico o intervenciones de tratamiento no debe realizarse (Nivel de evidencia: B)
EVALUACIÓN INVASIVA: RECOMENDACIONES
Clase I
1. Monitorización hemodinámica invasiva con un catéter en la arteria pulmonar se debe
realizar para guiar la terapia en pacientes que tienen dificultad respiratoria o evidencia
clínica de alteración de la perfusión en los cuales la idoneidad o exceso de presiones de
llenado intracardiacos no pueden determinarse a partir evaluación clínica. (Nivel de
evidencia: C)
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Clase IIa
1. Monitorización hemodinámica invasiva puede ser útil para pacientes cuidadosamente
seleccionados con insuficiencia cardiaca aguda que tienen síntomas persistentes a pesar del
ajuste empírico de las terapias estándar y un cuyo estado líquido, la perfusión, o la
resistencia vascular sistémica o pulmonar es incierto cuya presión sistólica se mantiene baja,
o se asocia con síntomas a pesar del tratamiento inicial; cuya función renal está empeorando
con el tratamiento; que requieren de agentes vasoactivos parenterales, o que puede ser
necesario considerar para MCS o trasplante. (Nivel de evidencia: C)
2. Cuando la isquemia puede estar contribuyendo a la IC, la arteriografía coronaria es
razonable para pacientes elegibles para la revascularización. (Nivel de evidencia: C)
3. La biopsia endomiocárdica puede ser útil en pacientes que se presentan con IC cuando un
diagnóstico específico es sospechado y que influir en el tratamiento. (Nivel de evidencia: C)
Clase III: No Beneficio
1. El uso rutinario de la monitorización hemodinámica invasiva no está recomendado en
pacientes normotensos con IC aguda descompensada y con respuesta sintomática a los
diuréticos y vasodilatadores. (Nivel de evidencia: B)
Clase III:
1. La biopsia endomiocárdica no se debe realizar en la evaluación rutinaria de los pacientes
con IC. (Nivel de evidencia: C)
EL TRATAMIENTO DE LAS FASES A A D
ETAPA A: RECOMENDACIONES
Clase I
1. Trastornos de hipertensión y los lípidos deben ser controlados de acuerdo con lo
contemporáneo en las directrices para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca (Nivel de
evidencia A)
2. Otras condiciones que pueden dar lugar o contribuir a IC, como la obesidad, la diabetes
mellitus, el tabaco y agentes cardiotóxicos conocidos, deben ser controlados o evitados.
(Nivel de evidencia: C)
Clase I
1. En todos los pacientes con un reciente o remota historia de infarto de IAM o ACE y FEVI
reducida, los inhibidores de la ECA deben ser usado para prevenir la IC sintomática y reducir
la mortalidad. En los pacientes intolerantes de los IECA, los ARA II son apropiados menos que
esté contraindicado (Nivel de evidencia A)
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2. En todos los pacientes con un reciente o remota historia de IAM o ACE y FEVI reducida, los
beta-bloqueantes se deben utilizar para reducir la mortalidad (Nivel de evidencia: B)
3. En todos los pacientes con un reciente o remoto historia de IAM o ACE, las estatinas se
deben utilizar para prevenir eventos de ICC (Nivel de evidencia A)
4. En pacientes con anomalías cardíacas estructurales, incluyendo hipertrofia del ventrículo
izquierdo, en ausencia de historia de IAM o ACE, la presión arterial debe ser controlada de
acuerdo con la práctica clínica directrices para la hipertensión para prevenir la IC sintomática
(Nivel de evidencia A)
5. Inhibidores de la ECA se deben utilizar en todos los pacientes con una FEVI reducida para
evitar IC sintomática, incluso si no tienen una historia de infarto de miocardio (Nivel de
evidencia A)
6. Los beta-bloqueantes se deben utilizar en todos los pacientes con una FEVI reducida para
evitar IC sintomática, incluso si no tienen un historial de IAM. (Nivel de evidencia: C)
Clase IIa
1. Para prevenir la muerte súbita, la colocación de un DAI es razonable en pacientes
asintomáticos La miocardiopatía isquémica que son por lo menos 40 días después de la MI,
tienen una FEVI del 30% o menos, están en tratamiento médico adecuado, y tienen una
expectativa razonable de supervivencia con un buen funcionamiento estado durante más de
1 año (Nivel de evidencia: B)
Clase III:
1. Bloqueadores de los canales de calcio con efectos inotrópicos negativos pueden ser
perjudiciales en pacientes asintomáticos con FEVI baja y no presenta síntomas de IC después
de un IAM. (Nivel de evidencia: C)
EDUCACIÓN: RECOMENDACIÓN
Clase I
1. Los pacientes con IC deben recibir formación específica para facilitar el autocuidado (Nivel
de Evidencia: B)
RESTRICCIÓN DE SODIO: RECOMENDACIÓN
Clase IIa
1. La restricción de sodio es razonable para los pacientes con IC sintomática para reducir
síntomas congestivos (Nivel de evidencia: C)
Estas limitaciones hacen que sea difícil dar recomendaciones precisas sobre la ingesta diaria de
sodio y si debe variar con respecto al tipo de IC (por ejemplo , ICFER frente ICFEP), gravedad de
la enfermedad (por ejemplo, la clase funcional NYHA), comorbilidades relacionadas con IC (por
ejemplo, disfunción renal), u otras características (por ejemplo , la edad o la raza) debido a la
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asociación entre la ingesta de sodio y la hipertensión, hipertrofia ventricular izquierda, y la
enfermedad cardiovascular, la AHA recomienda para la restricción de sodio a 1.500 mg/día
parece ser adecuada para la mayoría de los pacientes con estadio A y B. Sin embargo, para los
pacientes con estadio C y D HF, en la actualidad no hay datos suficientes para apoyar cualquier
nivel específico de la ingesta de sodio. Debido a que la ingesta de sodio es normalmente alta
(>4 g/d) en la población general, los médicos deben considerar algún grado (por ejemplo, <3 g)
de la restricción de sodio en pacientes con estadio C y D para la mejoría de los síntomas.
EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO: RECOMENDACIÓN
Clase IIa
1. Presión positiva continua (CPAP) puede ser beneficioso para aumentar la FEVI y mejorar el
estado funcional de los pacientes con IC y la apnea del sueño. (Nivel de evidencia: B)
Pérdida de Peso
La obesidad se define como un IMC ≥ 30 kg/m2. Los pacientes con insuficiencia cardiaca que
tienen un IMC entre 30 y 35 kg/m2 tienen menor mortalidad y las tasas de hospitalización que
aquellos con un IMC en el rango normal. La pérdida de peso puede reflejar caquexia causada
por el mayor gasto de energía total asociada con IC en comparación con la de sujetos sanos
sedentarios. El diagnóstico de la caquexia cardíaca predice independientemente un peor
pronóstico en el otro extremo del espectro, los pacientes con obesidad mórbida puede tener
peores resultados en comparación con los pacientes dentro del rango de peso normal y los
obesos. Una curva de distribución en forma de U se ha sugerido en donde la mortalidad es
mayor en los pacientes caquécticos, menor en los pacientes normales, con sobrepeso y
obesidad leve, y más arriba otra vez en los pacientes más severamente obesos.
Aunque hay informes anecdóticos sobre la mejoría sintomática después de la reducción de
peso en pacientes obesos pacientes con insuficiencia cardiaca, los ensayos clínicos a gran
escala sobre el papel de la pérdida de peso en pacientes con IC con obesidad no se han
realizado. Debido a los informes de desarrollo de la cardiomiopatía, la sibutramina está
contraindicada en IC.
ACTIVIDAD,
PRESCRIPCIÓN
RECOMENDACIONES
DEL
EJERCICIO
Y
REHABILITACIÓN
CARDIACA:
Clase I
1. Se recomienda ejercicio físico (o la actividad física regular) como seguro y eficaz para los
pacientes con IC para mejorar el estado funcional. (Nivel de evidencia A)
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Clase IIa
La rehabilitación cardíaca puede ser útil en pacientes clínicamente estables con insuficiencia
cardiaca para mejorar el funcionamiento la capacidad, la duración del ejercicio, la CVRS y la
mortalidad. (Nivel de evidencia: B)
EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ETAPA C IC-FEVIR: RECOMENDACIONES
DIURÉTICOS: RECOMENDACIÓN
Clase I
1. Los diuréticos se recomienda en pacientes con IC-FEVIR que tienen evidencia de retención
de líquidos para mejorar los síntomas, a menos que esté contraindicada. (Nivel de evidencia:
C)
Oral Diuretics Recommended for Use in the Treatment of Chronic HF
Drug Initial Daily Dose(s)
Loop diuretics
Bumetanide 0.5 to 1.0 mg once or twice
Furosemide 20 to 40 mg once or twice
Torasemide 10 to 20 mg once
Thiazide diuretics
Chlorothiazide 250 to 500 mg once or twice
Chlorthalidone 12.5 to 25.0 mg once 100 mg 24 to 72 h
Hydrochlorothiazide 25 mg once or twice
Indapamide 2.5 mg once
Metolazone 2.5 mg once
Potassium-sparing diuretics*
Amiloride 5 mg once
Spironolactone 12.5 to 25.0 mg once
Triamterene 50 to 75 mg twice
Maximum Daily Dose Duration of Action
10 mg
4 to 6 h
600 mg
(6 to 8 h)
200 mg
12 to 16 h
1,000 mg
6 to 12 h
200 mg
5 mg
20 mg
(6 to 12 h)
(36 h)
12 to 24 h
20 mg
50 mg†
200 mg
24 h
(1 to 3 h)
7 to 9 h
Sequential nephron blockade
Metolazone 2.5 to 10.0 mg once plus loop diuretic N/A N/A
Hydrochlorothiazide 25 to 100 mg once or twice plus loop diuretic N/A N/A
Chlorothiazide (IV) 500 to 1,000 mg once plus loop diuretic N/A N/A
INHIBIDORES DE LA ECA: RECOMENDACIÓN
Clase I
1. Inhibidores de la ECA se recomienda en pacientes con síntomas de IC-FEVIR actual o
anterior, a menos que contraindicada, para reducir la morbilidad y la mortalidad (Nivel de
evidencia A)
Los médicos deben recetar el inhibidor ECA con precaución si el paciente tiene muy baja
presión arterial sistémica (presión arterial sistólica <80 mm Hg), marcadamente crecientes
niveles séricos de creatinina (> 3 mg / dl), estenosis de la arteria renal bilateral, o niveles
elevados de potasio en suero (> 5,0 mEq / L).
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Drugs Commonly Used for Stage C IC-FEVIR
Drug Initial Daily Dose(s)
Maximum Dose
Mean Doses Achieved in Clinical Trials
ACE inhibitors
Captopril 6.25 mg 3 times
Enalapril 2.5 mg twice
Fosinopril 5 to 10 mg once
Lisinopril 2.5 to 5 mg once
Perindopril 2 mg once
Quinapril 5 mg twice
Ramipril 1.25 to 2.5 mg once
Trandolapril 1 mg once
50 mg 3 times
10 to 20 mg twice
40 mg once
20 to 40 mg once
8 to 16 mg once
20 mg twice
10 mg once
4 mg once
122.7 mg/d
16.6 mg/d
N/A
32.5 to 35.0 mg/d
N/A
N/A
N/A
N/A
ARBs
Candesartan 4 to 8 mg once
Losartan 25 to 50 mg once
Valsartan 20 to 40 mg twice
32 mg once
50 to 150 mg once
160 mg twice
24 mg/d
129 mg/d
254 mg/d
Aldosterone antagonists
Spironolactone 12.5 to 25.0 mg once
Eplerenone 25 mg once
25 mg once or twice
50 mg once
26 mg/d
42.6 mg/d
10 mg once
50 mg twice
80 mg once
8.6 mg/d
37 mg/d
N/A
12.5 to 25 mg once 200 mg once
159 mg/d
Beta blockers
Bisoprolol 1.25 mg once
Carvedilol 3.125 mg twice
Carvedilol CR 10 mg once
Metoprolol succinate
extended release(metoprolol CR/XL)
Hydralazine and isosorbide dinitrate
Fixed-dose combination 37.5 mg hydralazine/20 mg isosorbide dinitrato 3 times daily
Fixed-dose combination 75 mg hydralazine/ 40 mg isosorbida dinitrate 3 times daily
~175 mg hydralazine/90 mg isosorbide dinitrate daily Hydralazine and isosorbida dinitrate
Hydralazine: 25 to 50 mg, 3 or 4 times daily and isosorbide dinitrate: 20 to 30 mg 3 or 4 times daily
Hydralazine: 300 mg daily in divided doses and isosorbide dinitrato 120 mg daily in divided doses
N/A
ARA-II : Recomendaciones
Clase I
1. ARA II se recomiendan en pacientes con IC-FEVIR con síntomas actuales o anteriores, que
tienen intolerancia a inhibidores de la ECA, para reducir la morbilidad y la mortalidad (Nivel
de evidencia A)
Clase IIa
1. ARA II son razonables para reducir la morbilidad y la mortalidad como alternativa a los
inhibidores de la ECA como primera línea la terapia para los pacientes con IC-FEVIR,
especialmente para los pacientes que ya toman ARA II para otras indicaciones, al menos que
esté contraindicado (Nivel de evidencia A)
Dr. Leonardo Moya Loor, MD
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Clase IIb
1. La adición de un ARA II puede ser considerado en pacientes sintomáticos con persistencia
IC-FEVIR que ya son tratados con un inhibidor de la ECA y un beta-bloqueante; en los que un
inhibidor de los receptores de aldosterona está contraindicado o no es bien tolerado. (Nivel
de evidencia A)
Clase III:
1. El uso rutinario de la combinación de un inhibidor de la ECA, ARA II, y antagonista de la
aldosterona es potencialmente perjudiciales para los pacientes con IC-FEVIR. (Nivel de
evidencia: C)
BLOQUEADORES BETA: RECOMENDACIÓN
Clase I
1. El uso de 1 de los 3 bloqueadores beta han demostrado reducir la mortalidad (es decir,
bisoprolol, carvedilol, y se recomienda la liberación sostenida de metoprolol succinato) para
todos los pacientes con actual o anterior síntomas de ICFER, salvo contraindicación, para
reducir la morbilidad y la mortalidad (Nivel de evidencia A)
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ALDOSTERONA: RECOMENDACIONES
Clase I
1. Antagonistas del receptor de aldosterona [o antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides] se recomiendan en pacientes con clase II -IV NYHA y que tienen FEVI del
35% o menos, salvo que esté contraindicado, a reducir la morbilidad y la mortalidad. Los
pacientes con clase II NYHA deben tener un historial previo de hospitalización cardiovascular
o elevados niveles plasmáticos de péptido natriurético a considerar para antagonistas del
receptor de aldosterona. Creatinina debe ser 2,5 mg/dl o menos en los hombres o 2,0 mg/dL
o menos en las mujeres (o tasa de filtración glomerular > 30 ml/min/1.73 m2) y potasio debe
ser inferior a 5,0 mEq/L. Monitoreo cuidadoso de la función de potasio, renal y diuréticos, la
dosificación se debe realizar en la iniciación y ser seguido de cerca, a partir de entonces para
minimizar el riesgo de hiperpotasemia e insuficiencia renal. (Nivel de evidencia A)
2. Se recomiendan los antagonistas del receptor de aldosterona para reducir la morbilidad y
la mortalidad siguiente un infarto agudo de miocardio en pacientes con fracción de eyección
de 40% o menos que desarrollen síntomas de IC o que tienen antecedentes de diabetes
mellitus, a no ser que esté contraindicada. (Nivel de evidencia: B)
Dr. Leonardo Moya Loor, MD
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Clase III:
1. El uso inadecuado de los antagonistas del receptor de aldosterona es
potencialmente dañina debido a hiperpotasemia o insuficiencia renal cuando la
creatinina sérica es más de 2,5 mg/dl en hombres o más de 2,0 mg/dl en mujeres (o
tasa de filtración glomerular < 30 ml/min/1.73 m2) , y/o de potasio más de 5,0
mEq/L (Nivel de evidencia: B)
HIDRALAZINA Y DINITRATO DE ISOSORBIDA: RECOMENDACIONES
Clase I
1. Se recomienda la combinación de hidralazina y dinitrato de reducir la morbilidad y la
mortalidad de los pacientes auto-descriptos como los afroamericanos con clase III- IV NYHA
IC-FEVIR, o recibir un tratamiento óptimo con inhibidores de la ECA y los betabloqueantes,
salvo que esté contraindicado (Nivel de evidencia A)
Clase IIa
1. Una combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida puede ser útil para reducir la
morbilidad o la mortalidad en pacientes con IC-FEVIR sintomática actual o anterior, que no
se puede dar una inhibidor ECA o ARA II debido a la intolerancia de drogas, hipotensión o
insuficiencia renal, a menos que contraindicada (Nivel de evidencia: B)
DIGOXINA: RECOMENDACIÓN
Clase IIa
1. La digoxina puede ser beneficiosa en pacientes con IC-FEVIR, salvo contraindicaciones,
para disminuir hospitalizaciones por IC. (Nivel de evidencia: B)
Varios ensayos controlados con placebo han demostrado que el tratamiento con digoxina de 1
a 3 meses puede mejorar síntomas y la tolerancia al ejercicio en pacientes con insuficiencia
renal leve a moderada con IC. Estos beneficios se han visto, independientemente del ritmo
subyacente (ritmo sinusal normal o FA), la causa de la IC (isquémica o miocardiopatía no
isquémica), o la terapia concomitante (con o sin inhibidores de la ECA). En un estudio a largo
plazo que los pacientes incluidos principalmente con NYHA clase II o III HF, el tratamiento con
digoxina durante 2 a 5 años no tuvieron ningún efecto en la mortalidad, pero modestamente
reducido el riesgo combinado de muerte y hospitalización.
Digoxina: La selección de los pacientes
Los médicos pueden considerar la adición de digoxina en pacientes con síntomas persistentes
de IC-FEVIR y terapia convencional. Digoxina también puede ser añadido a la pauta inicial en
los pacientes con síntomas graves que aún no han respondido sintomáticamente durante la
terapia convencional.
Alternativamente, el tratamiento con digoxina puede ser retrasado hasta que la respuesta del
paciente a la terapia convencional ha sido definido y puede ser utilizado sólo en los pacientes
que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento con antagonistas neurohormonales. Si
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un paciente está tomando digoxina, pero no un inhibidor de la ECA o un bloqueador beta, el
tratamiento con digoxina no debe ser retirada, pero la terapia adecuada con los antagonistas
neurohormonales debe instituirse.
La digoxina se prescribe a veces en pacientes con IC y FA, pero los bloqueadores beta son
generalmente más eficaces cuando se añade a la digoxina en el control de la respuesta
ventricular, particularmente durante el ejercicio.
No debe administrarse digoxina a pacientes que tienen ritmo sinusal o bloqueo
auriculoventricular significativo a menos que el bloqueo se ha tratado con un marcapasos
permanente. El medicamento debe utilizarse con precaución en pacientes que toman otros
fármacos que pueden deprimir la función del nódulo sinusal o atrioventricular o afectar los
niveles de digoxina (por ejemplo, amiodarona o un bloqueador beta), a pesar de que estos
pacientes suelen tolerar digoxina sin dificultad.
Digoxina: iniciación y mantenimiento
La terapia con digoxina es comúnmente iniciada y mantenido a una dosis de 0,125 a 0,25 mg al
día. Las dosis bajas (0.125 mg al día o cada dos días) se deben utilizar inicialmente si el
paciente es > 70 años de edad, ha deteriorado renal función, o tiene una baja masa magra del
cuerpo. Las dosis más altas (por ejemplo, digoxina desde 0,375 hasta 0,50 mg al día) se usan
muy pocas o necesarias en el manejo de los pacientes con IC. No hay ninguna razón para
utilizar dosis de carga de la digoxina para iniciar la terapia en pacientes con IC.
Digoxina: Los riesgos del tratamiento
Cuando se administra con la atención a la dosis y los factores que alteran su metabolismo,
digoxina es bien tolerado por la mayoría pacientes con IC. Las principales reacciones adversas
se producen principalmente cuando se administra digoxina en gran dosis, especialmente en los
ancianos, pero las dosis grandes no son necesarias para los beneficios clínicos. La mayor
efectos adversos incluyen arritmias cardíacas (por ejemplo, embarazo ectópico y ritmos
cardíacos reentrantes y bloqueo cardíaco), síntomas gastrointestinales (por ejemplo, anorexia,
náuseas y vómitos), y quejas neurológicas (visual, desorientación, y la confusión). Toxicidad
por digoxina manifiesta se asocia comúnmente con la digoxina en suero niveles de > 2 ng/ml.
Sin embargo, la toxicidad también puede ocurrir con los niveles de digoxina inferiores,
especialmente si la hipopotasemia, hipomagnesemia, o hipotiroidismo coexiste. El uso
concomitante de claritromicina, la dronedarona, eritromicina, amiodarona, itraconazol,
ciclosporina, propafenona, verapamilo o quinidina pueden incrementar el suero
concentraciones de digoxina y pueden aumentar la probabilidad de toxicidad de digoxina. La
dosis de digoxina debe reducirse si se inicia el tratamiento con estos fármacos. Además, una
baja masa corporal magra y la función renal función también puede elevar los niveles séricos
de digoxina, lo cual puede explicar el aumento del riesgo de toxicidad por digoxina en
pacientes de edad avanzada.
Dr. Leonardo Moya Loor, MD
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OTRO TRATAMIENTO DE DROGAS
ANTICOAGULACIÓN: RECOMENDACIONES
Clase I
1.
Los
pacientes
con
insuficiencia
cardiaca
crónica
con
FA
permanente/persistente/paroxística y un factor de riesgo adicional para el ictus
cardioembólico (antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, ictus o transitoria
ataque isquémico o ≥ 75 años de edad) deben recibir tratamiento anticoagulante crónico
(Nivel de evidencia A)
2. La selección de un agente anticoagulante (warfarina, dabigatrán, apixaban o rivaroxaban)
para permanente/persistente/FA paroxística se debe individualizar en función de los
factores de riesgo, el costo, Tolerabilidad, la preferencia del paciente, el potencial de
interacciones medicamentosas y otras características clínicas, incluyendo el tiempo en el
rango terapéutico relación normalizada internacional si el paciente ha estado tomando
warfarina. (Nivel de evidencia: C)
Clase IIa
1. Anticoagulación crónica es razonable para los pacientes con IC crónica que tienen
permanente/persistente/FA paroxística, pero tienen un factor de riesgo adicional para
cardioembólico accidente cerebrovascular (Nivel de evidencia: B)
Clase III: No Beneficio
1. La anticoagulación no se recomienda en pacientes con IC-FEVIR crónica sin AF, un prior
evento tromboembólico, o una fuente de cardioembólico (Nivel de evidencia: B)
ESTATINAS: RECOMENDACIÓN
Clase III: No Beneficio
1. Las estatinas no son beneficiosos como tratamiento adyuvante cuando se prescribe
únicamente para el diagnóstico de la IC en la ausencia de otras indicaciones para su uso
(Nivel de evidencia A)
El tratamiento con estatinas ha sido ampliamente implicado en la prevención de eventos
cardiovasculares adversos, incluyendo de nueva aparición IC. Originalmente diseñado para
reducir el colesterol en pacientes con enfermedad cardiovascular, las estatinas son cada vez
más reconocido por sus efectos favorables sobre la inflamación, el estrés oxidativo, y el
rendimiento vascular varios hoc de análisis de observación y después de grandes ensayos
clínicos han dado a entender que la terapia con estatinas puede proporcionar beneficio clínico
a los pacientes con insuficiencia cardiaca. Sin embargo, 2 Estudios Clínicos Aleatorizados
grandes han demostrado que la rosuvastatina tiene efectos neutros sobre los resultados a
largo plazo en pacientes con IC-FEVIR crónica cuando se añade a la norma terapéutica regular.
En la actualidad, el tratamiento con estatinas no se debe prescribir principalmente para el
tratamiento de la IC para mejorar la clínica.
Dr. Leonardo Moya Loor, MD
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OMEGA- 3 LOS ÁCIDOS GRASOS: RECOMENDACIÓN
Clase IIa
1. Suplementos de ácidos grasos poliinsaturados Omega–3, es razonable utilizar como
coadyuvante terapia en pacientes con clase II -IV NYHA y síntomas IC-FEVIR o IC-FEVIP, a
menos que contraindicada, para reducir la mortalidad y las hospitalizaciones
cardiovasculares (Nivel de Evidencia B)
LOS FÁRMACOS DE VALOR O NO COMPROBADOS QUE PUEDEN EMPEORAR HF:
RECOMENDACIONES
Clase III: No Beneficio
1. No se recomiendan los suplementos nutricionales como el tratamiento de la IC en
pacientes con actual o síntomas anteriores de IC-FEVIR (Nivel de evidencia: B)
2. Las terapias hormonales más que para corregir las deficiencias no se recomiendan para
pacientes con síntomas actuales o anteriores de ICFER. (Nivel de evidencia: C)
Clase III:
1. Fármacos que afectan negativamente a la situación clínica de los pacientes con síntomas
actuales o anteriores de IC-FEVIR son potencialmente dañinas y debe evitarse siempre que
sea posible o retirados (por ejemplo, la mayor parte fármacos antiarrítmicos, la mayoría de
los fármacos bloqueadores del canal de calcio (amlodipina excepción), AINE, o
tiazolidinedionas (Nivel de evidencia: B)
2. El uso a largo plazo de los fármacos inotrópicos positivos en infusión puede ser perjudicial
para los pacientes con IC-FEVIR, excepto como tratamiento paliativo para pacientes con
enfermedad en etapa terminal que no se puede estabilizar con la norma tratamiento médico
(Nivel de evidencia: C)
ANTAGONISTAS DEL CALCIO: RECOMENDACIÓN
Clase III: No Beneficio
1. Antagonistas del calcio no se recomiendan como tratamiento de rutina para los pacientes
con IC-FEVIR (Nivel de evidencia A)
EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ETAPA C IC-FEVIP: RECOMENDACIONES
Clase I
1. Presión arterial sistólica y diastólica deben ser controlados en los pacientes con ICFEP de
conformidad las guías de práctica clínica publicadas para prevenir la morbilidad (Nivel de
evidencia: B)
2. Los diuréticos deben ser utilizados para el alivio de los síntomas debido a la sobrecarga de
volumen en pacientes con ICFEP. (Nivel de evidencia: C)
Dr. Leonardo Moya Loor, MD
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Clase IIa
1. La revascularización coronaria es razonable en pacientes con EC en los que los síntomas
(angina) o isquemia miocárdica demostrable se considera estar teniendo un efecto adverso
en los síntomas IC-FEVIP pesar del tratamiento convencional (Nivel de evidencia: C)
2. Gestión de la FA de acuerdo con las guías de práctica clínica publicadas en los pacientes
con ICFEP es razonable para mejorar HF sintomático (Nivel de evidencia: C)
3. El uso de agentes beta -bloqueantes, inhibidores de la ECA y los ARA II en pacientes con
hipertensión es razonables para controlar la presión arterial en pacientes con ICFEP. (Nivel
de evidencia: C)
Clase IIb
1. El uso de ARA puede ser considerado para disminuir las hospitalizaciones por pacientes
con ICFEP (Nivel de evidencia: B)
Clase III: No Beneficio
1. El uso rutinario de suplementos nutricionales no se recomienda para pacientes con ICFEVIP. (Nivel de Evidencia: C)
IC-FEVIR: RECOMENDACIONES
Clase I
1. CIE terapia se recomienda para la prevención primaria de la MSC para reducir la
mortalidad total en el seleccionado pacientes con MCD no isquémica o cardiopatía
isquémica por lo menos 40 días después de la MI con FEVI 35 % o menos y síntomas III en
GDMT crónica, que tienen razonable NYHA clase II o expectativa de supervivencia
significativa durante más de 1 año (Nivel de evidencia A)
2. CRT está indicado para pacientes con fracción de eyección del 35% o menos, ritmo sinusal,
bloqueo de rama izquierda bloque (BRI) con una duración del QRS de 150 ms o más, y NYHA
clase II, III o ambulatoria Síntomas IV sobre tratamiento convencional (Nivel de evidencia A
para NYHA clase III / IV y el nivel de Evidencia: B para NYHA clase II)
3. CIE terapia se recomienda para la prevención primaria de la MSC para reducir la
mortalidad total en el seleccionado pacientes por lo menos 40 días después de la MI con
FEVI del 30% o menos, y la clase NYHA I síntomas mientras reciben tratamiento
convencional, que tienen expectativa razonable de supervivencia significativa durante más
de 1 año (Nivel de evidencia: B)
Dr. Leonardo Moya Loor, MD
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Clase IIa
1. CRT puede ser útil para los pacientes que tienen FEVI del 35 % o menos, ritmo sinusal, un
no – BRI patrón con una duración del QRS de 150 ms o más, y clase funcional III / IV de clase
ambulatoria síntomas en tratamiento convencional (Nivel de evidencia A)
2. CRT puede ser útil para los pacientes que tienen FEVI del 35 % o menos, el ritmo sinusal,
BRI con un QRS duración de 120 a 149 ms, y la NYHA clase II, III, IV o síntomas ambulatorios
en tratamiento convencional (Nivel de evidencia: B)
3. CRT puede ser útil en pacientes con FA y FEVI del 35% o menos en GDMT si: a) el paciente
requiere estimulación ventricular o no cumple con los criterios de la CRT y b) atrioventricular
nodal ablación o control de la frecuencia farmacológica permitirán cerca de estimulación
ventricular 100 % con CRT (Nivel de evidencia: B)
4. CRT puede ser útil para los pacientes en GDMT que tienen FEVI del 35% o menos, y están
sometidos a la colocación de un dispositivo nuevo o de reemplazo con el requisito previsto
para significativa (> 40 %) estimulación ventricular (Nivel de evidencia: C)
Clase IIb
1. La utilidad de la implantación de un DAI es de beneficio incierto para prolongar la
supervivencia significativa en los pacientes con un alto riesgo de muerte no súbita como se
predijo por hospitalizaciones frecuentes y avanzadas fragilidad, o comorbilidades como
enfermedad maligna sistémica o disfunción renal grave (Nivel de evidencia: B)
2. CRT puede considerarse para pacientes con fracción de eyección del 35% o menos, el
ritmo sinusal, un no- BRI patrón con duración del QRS de 120-149 ms, y la clase funcional
III/IV en clase ambulatoria y tratamiento convencional (Nivel de evidencia: B)
3. CRT puede considerarse para pacientes con fracción de eyección del 35% o menos, el
ritmo sinusal, un no- BRI patrón con una duración de QRS de 150 ms o mayor, y los síntomas
de la NYHA de clase II en GDMT (Nivel de evidencia: B)
4. CRT puede considerarse para pacientes con fracción de eyección de 30 % o menos, la
etiología isquémica de la insuficiencia cardiaca, ritmo sinusal, el BRI con una duración del
QRS de 150 ms o superior, y la clase NYHA I síntomas de GDMT (Nivel de evidencia: C)
Clase III: No Beneficio
1. CRT no se recomienda para pacientes con NYHA clase I o II, los síntomas y el patrón no BRI
con QRS duración de menos de 150 ms (Nivel de evidencia: B)
2. CRT no está indicado para pacientes con comorbilidades y/o fragilidad límite de la
supervivencia con buena la capacidad funcional de menos de 1 año (Nivel de evidencia: C)
Dr. Leonardo Moya Loor, MD
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ETAPA D
DEFINICIÓN DE IC AVANZADA
Un subgrupo de pacientes con IC crónica continuará progresando y desarrollar síntomas
persistentes a pesar de graves máximo tratamiento convencional. Varias terminologías se han
utilizado para describir este grupo de pacientes que se clasifican con ACC/AHA etapa D,
incluyendo " IC avanzada", "IC terminal " y "IC refractaria. "En el 2009 ACC/AHA HF directriz,
etapa D se define como" pacientes con HF verdaderamente refractaria puede ser elegible para,
estrategias avanzadas de tratamiento especializados, como MCS, los procedimientos para
facilitar la eliminación de líquidos, continua infusiones inotrópicos, o trasplante cardíaco u
otros procedimientos quirúrgicos innovadores o experimentales, o para la atención al final de
su vida útil, como hospicio".
RESTRICCIÓN DE AGUA: RECOMENDACIÓN
Clase IIa
1. Restricción de líquidos (1,5 a 2 L/d) es razonable en la etapa D, especialmente en
pacientes con hiponatremia, para reducir los síntomas congestivos. (Nivel de evidencia: C)
Recomendaciones para la restricción de líquidos en la IC son impulsados en gran parte por la
experiencia clínica. El sodio y el equilibrio de líquidos recomendaciones se apliquen mejor en el
contexto de los programas de seguimiento de peso y síntomas.
Restricción de líquidos estricta en todos los pacientes con IC independientemente de los
síntomas u otras consideraciones no parece resultar en un beneficio significativo. Limitar la
ingesta de líquidos a unos 2 l/d es normalmente suficiente para la mayoría hospitalizado
pacientes que no son diuréticos resistentes o significativa hiponatremia. En 1 estudio, los
pacientes con una sal de sodio y similares régimen diurético mostró mayores tasas de
reingreso con una mayor ingesta de líquidos, lo que sugiere que la ingesta de líquidos afecta
Resultados. Restricción de líquidos estricto puede ser mejor utilizado en pacientes que son
refractarios o bien a los diuréticos o tener hiponatremia. La restricción de líquidos,
especialmente en conjunción con la restricción de sodio, aumenta el volumen gestión con
diuréticos. La restricción de líquidos es importante para gestionar la hiponatremia, que es
relativamente común con IC avanzada y augura un mal pronóstico. La restricción de líquidos
puede mejorar sodio sérico concentración, sin embargo, es difícil de lograr y de mantener. En
los climas calientes o de baja humedad, líquido excesivo restricción predispone a los pacientes
con IC avanzada en el riesgo de un golpe de calor. La hiponatremia en la insuficiencia cardiaca
es principalmente debido a la incapacidad para excretar agua libre. La noradrenalina y la
angiotensina II resultado en una disminución de la activación de sodio al túbulo distal,
mientras que la vasopresina arginina aumenta la absorción de agua desde el túbulo distal.
Además, la angiotensina II también promueve la sed. Por lo tanto, el sodio y la restricción de
líquidos en pacientes con IC avanzada es importante.
Dr. Leonardo Moya Loor, MD
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SOPORTE INOTRÓPICO: RECOMENDACIONES
Clase I
1. Hasta que el tratamiento definitivo (por ejemplo, la revascularización coronaria, MCS, el
trasplante cardiaco) o resolución del problema precipitante aguda, los pacientes con shock
cardiogénico debe recibir soporte inotrópico intravenoso temporal para mantener la
perfusión sistémica y preservar los órganos diana rendimiento. (Nivel de evidencia: C)
Clase IIa
1. Soporte inotrópico intravenoso continuo es razonable como "terapia puente " en
pacientes con estadio D refractarios a tratamiento convencional y terapia del dispositivo que
son elegibles para la espera y el MCS o cardiaca trasplante (Nivel de evidencia: B)
Clase IIb
1. Soporte inotrópico intravenoso continuo a corto plazo puede ser razonable en los
hospitalizados pacientes con disfunción sistólica severa documentada que presentan arterial
baja la presión y el gasto cardíaco significativamente deprimida para mantener la perfusión
sistémica y preservar rendimiento de los órganos diana (Nivel de evidencia: B)
2. Soporte inotrópico intravenoso continuo a largo plazo puede ser considerada como
terapia paliativa para control de los síntomas en pacientes seleccionados en estadio D a
pesar tratamiento convencional óptimo y terapia del dispositivo que no son elegibles para
cualquiera de MCS o trasplante cardíaco (Nivel de evidencia: B)
Clase III:
1. El uso a largo plazo de cualquier terapia inotrópica positiva continua o intermitente,
agentes parenterales, en ausencia de indicaciones específicas o por razones distintas de
cuidados paliativos, es potencialmente perjudiciales en el paciente con IC (Nivel de
evidencia: B)
2. El uso de agentes inotrópicos parenterales en pacientes hospitalizados sin sistólica severa
documentada disfunción, presión arterial baja, o alteración de la perfusión, y la evidencia de
manera significativa depresión el gasto cardíaco, con o sin la congestión, es potencialmente
dañina (Nivel de Evidencia: B)
MECÁNICA DE APOYO CIRCULATORIO: RECOMENDACIONES
Clase IIa
1. MCS es beneficiosa en pacientes cuidadosamente seleccionados con estadio D IC-FEVIR en
quienes se prevé (por ejemplo, el trasplante cardiaco) o la recuperación cardiaca (Nivel de
evidencia: B)
Dr. Leonardo Moya Loor, MD
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2. MCS no duraderos, como el uso de extracorpórea percutánea y dispositivos de asistencia
ventricular (VAD), es razonable como un "puente a la recuperación" o "Puente a la decisión"
para la selección pacientes con IC-FEVIR con, profundo compromiso hemodinámico agudo
(Nivel de Evidencia: B)
3. MCS duraderos es razonable prolongar la supervivencia de los pacientes cuidadosamente
seleccionados en estadio D IC-FEVIR (Nivel de evidencia: B)
MANTENIMIENTO DE TRATAMIENTO CONVENCIONAL DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN:
RECOMENDACIONES
Clase I
1. En los pacientes con IC-FEVIR experimentan una exacerbación de los síntomas de la
insuficiencia cardiaca que requiere hospitalización durante el tratamiento de mantenimiento
crónico con tratamiento convencional, se recomienda que se continúe tratamiento
convencional en la ausencia de inestabilidad hemodinámica o contraindicaciones (Nivel de
evidencia: B)
2. El inicio del tratamiento con bloqueadores beta se recomienda después de la optimización
de la volemia y la interrupción con éxito de diuréticos intravenosos, vasodilatadores, y
agentes inotrópicos. Betabloqueante la terapia se debe iniciar con una dosis baja y sólo en
pacientes estables. Debe ser utilizado con precaución al iniciar beta-bloqueadores en
pacientes que han requerido inotrópicos durante su ingreso hospitalario curso (Nivel de
evidencia: B)
LOS DIURÉTICOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS: RECOMENDACIONES
Clase I
1. Los pacientes con IC ingresados con evidencia de sobrecarga de líquidos significativos
deben ser tratados con prontitud con diuréticos de asa por vía intravenosa para reducir la
morbilidad (Nivel de evidencia: B)
2. Si los pacientes que ya están recibiendo tratamiento diurético del asa, la dosis intravenosa
inicial debe ser igual o exceder la dosis diaria oral crónica y debe ser bien bolos intermitentes
o infusión continua. La producción de orina y los signos y síntomas de la congestión deben
ser en serie evaluada y la dosis de diurético debe ajustarse en consecuencia a aliviar los
síntomas, reducir el exceso de volumen, y evitar la hipotensión (Nivel de evidencia: B)
3. El efecto del tratamiento de pacientes con IC debe ser monitoreada con la medición
cuidadosa de la ingesta de líquidos y de salida, los signos vitales, peso corporal que se
determina en la misma hora cada día, y los signos clínicos y los síntomas de la perfusión
sistémica y la congestión. Electrolitos séricos diarias, nitrógeno de urea y las concentraciones
de creatinina deben medirse durante el uso de diuréticos intravenosos o activos titulación de
los fármacos. (Nivel de evidencia: C)
Dr. Leonardo Moya Loor, MD
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Clase IIa
1. Cuando la diuresis es insuficiente para aliviar los síntomas, es razonable para intensificar
el régimen diurético usando ya sea: un. Las dosis altas de diuréticos de asa por vía
intravenosa (Nivel de evidencia: B)
b. Adición de un segundo diurético (por ejemplo, tiazidas) (Nivel de evidencia B).
Clase IIb
1. Infusión de dopamina en dosis bajas se puede considerar, además del tratamiento
diurético de asa para mejorar diuresis y mejor preservar la función renal y el flujo sanguíneo
renal (Nivel de evidencia: B)
TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL - ULTRAFILTRACIÓN: RECOMENDACIONES
Clase IIb
1. La ultrafiltración puede ser considerado para pacientes con sobrecarga de volumen obvio
para aliviar síntomas congestivos y el peso de fluido (Nivel de evidencia: B)
2. La ultrafiltración puede ser considerado para los pacientes con congestión refractaria que
no responden a terapia médica (Nivel de evidencia: C)
TERAPIA PARENTERAL EN HOSPITALIZADO: RECOMENDACIÓN
Clase IIb
1. Si la hipotensión sintomática está ausente, la nitroglicerina intravenosa, nitroprusiato o
neseritide puede considerarse coadyuvante de la terapia con diuréticos para el alivio de la
disnea en los pacientes ingresados con aguda descompensada HF (Nivel de evidencia A)
PROFILAXIS DE TROMBOEMBOLISMO
RECOMENDACIÓN
VENOSO
EN
PACIENTES
HOSPITALIZADOS:
Clase I
1. Un paciente ingresado en el hospital con IC descompensada debe recibir profilaxis
tromboembólica con un medicamento anticoagulante si la relación riesgo-beneficio es
favorables (Nivel de evidencia: B)
ANTAGONISTAS DE LA VASOPRESINA ARGININA: RECOMENDACIÓN
Clase IIb
1. En pacientes hospitalizados por la sobrecarga de volumen, incluyendo HF, que tienen
persistente grave hiponatremia y están en riesgo de, o con síntomas cognitivos activos a
pesar de la restricción de agua y la maximización de GDMT, antagonistas de la vasopresina
se puede considerar en el corto plazo para mejorar la concentración sérica de sodio en los
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estados, hiponatrémicos hipervolémicos ya sea con un V2 selectivo del receptor o un
antagonista de vasopresina no selectivo (Nivel de evidencia: B)
CIRUGÍA / PERCUTÁNEAS /TRATAMIENTOS INTERVENCIONISTAS DE IC:
RECOMENDACIONES
Clase I
1. La revascularización coronaria a través de CRM o intervención percutánea está indicada
para pacientes (IC-FEVIP y IC-FEVIR) en tratamiento convencional con angina de pecho y la
anatomía coronaria adecuada, especialmente para una estenosis principal izquierdo (> 50 %)
o enfermedad equivalente principal izquierdo (Nivel de evidencia: C)
Clase IIa
1. CRM para mejorar la supervivencia es razonable en pacientes con insuficiencia renal leve a
moderada disfunción sistólica (FEVI 35 % a 50 %) y significativa (≥ diámetro de la estenosis 70
%) multivaso CAD o descendente anterior proximal, estenosis de la arteria coronaria cuando
miocardio viable está presente en la región de la revascularización previsto (Nivel de
evidencia: B)
2. Terapia CABG o médico es razonable para mejorar la morbilidad y la mortalidad
cardiovascular de pacientes con disfunción severa del VI (FE < 35 %), HF y significativa CAD
(Nivel de Evidencia: B)
3. Reemplazo de la válvula aórtica quirúrgica es razonable para los pacientes con estenosis
aórtica crítica y predicho de mortalidad quirúrgica no mayor que 10 % (Nivel de evidencia: B)
4. Recambio valvular aórtico percutáneo después de la consideración cuidadosa es candidato
razonable para pacientes con estenosis aórtica crítica que se consideran inoperables (Nivel
de evidencia: B)
Clase IIb
1. CABG puede ser considerado con la intención de mejorar la supervivencia en pacientes
con cardiopatía isquémica enfermedad severa con disfunción sistólica del VI (FE < 35 %) y la
anatomía coronaria operable (Nivel de evidencia: B)
2. Reparación de la válvula mitral transcatéter o cirugía de la válvula mitral por insuficiencia
mitral funcional es de beneficio incierto y debe considerarse sólo después de una cuidadosa
selección de candidatos y con un fondo de tratamiento convencional (Nivel de evidencia: B)
3. Remodelación reversa quirúrgica o LV ser considerados cuidadosamente seleccionados
pacientes con ICFER para indicaciones específicas, incluyendo HF intratable y ventricular
arritmias (Nivel de evidencia: B)
Dr. Leonardo Moya Loor, MD
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