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Estudio del perfil de complejidad de los hospitales provinciales de la
provincia de Buenos Aires, Argentina
Alejandro Collia,1 Sergio Alejandre, 2 Alejandro Costa, 3
Martin Montalvo, 4 Mariano San Martin e 5 Juan Pedro Luzuriaga, 6
Colaboradores: Salgado, Susana; Saravi, Sergio
1. Introducción
El presente informe indaga sobre los aspectos que definen la complejidad de la atención hospitalaria
de los efectores de jurisdicción provincial en el ámbito de la provincia de Buenos Aires.
El mismo tiene como objetivo general, contribuir con la política sanitaria provincial, a través del
desarrollo de un indicador que refleje el perfil de complejidad de la atención hospitalaria y de las
prestaciones efectuadas por los hospitales de la Provincia de Buenos Aires.
La oferta hospitalaria de la provincia de Buenos Aires conforma un conjunto heterogéneo de
establecimientos, con diferentes infraestructuras y diversa composición tecnológica de acuerdo a su
especialidad y función en la red de servicios.
El concepto de complejidad de la atención hospitalaria se refiere al grado de resolución de casos
diagnósticos y realización de procedimientos clínico quirúrgicos. Tradicionalmente, y en base a la
información disponible, este análisis recaía en la consideración de la oferta hospitaria
exclusivamente. Los hospitales de mayor complejidad están equipados como para responder a casos
más complejos de recuperación de la salud.
La organización en red implica un ordenamiento de la atención de la salud, en base a la complejidad
de los centros hospitalarios. Los hospitales con mayor infraestructura e incorporación de tecnología,
en base a sus economías de escala, tienen un nivel de resolución de casos de mayor
complejidad/riesgo de la salud y es de esperar que abarquen una mayor área de influencia que los
hospitales locales y menos complejos. Sin embargo, el ordenamiento de los servicios y su
complementariedad entre diferentes establecimientos no siempre es coherente con la lógica de red
hospitalaria, pues el acceso es abierto y sujeto al carácter espontáneo de la demanda.
1
Ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires
Subsecretario de Coordinación de la Atención de la Salud Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos
Aires
3
Subsecretario de Planificación de la Salud del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires
4
Director Provincial de Planificación de la Salud
5
Director de Información Sistematizada
6
Coordinador Unidad de Análisis Económico en Salud
2
Para definir el grado de complejidad de la atención, debemos realizar un estudio de la casuística
hospitalaria, es decir, de los casos efectivamente atendidos. En base a una metodología de
clasificación de pacientes (case mix) en los efectores analizados y en un período determinado,
desarrollaremos la construcción de indicadores de complejidad (índices case mix).
Para ello se utilizarán distintas variables relacionadas con la producción hospitalaria que reflejan
diversos aspectos de la actividad de los establecimientos. En base al Informe Estadístico Hopitalario
(IEH) se han procesado más de 300 mil egresos de los 46 hospitales considerados en el análisis. En
base a distintas variables se construyen diferentes índices intentando identificar la complejidad de
cada hospital. Cada índice valora diferentes aspectos de la complejidad de la atención. Las variables
consideradas son: Diagnóstico, Procedimientos Quirúrgico, Tipo de Cuidado, Edad, Estadía, Tipo
de Egreso y Comorbilidad.
Parte de los objetivos particulares del presente estudio, es constatar si los resultados del case mix
guardan relación con la complejidad desde el punto de vista de la oferta sanitaria, reflejada en la
Categorización de Hospitales (Ley 3280/90) que refiere a la capacidad instalada de los hospitales,
tecnología incorporada y servicios disponibles. Este ejercicio de comparación es una de las
utilidades que presta el desarrollo de la clasificación de pacientes o Índices case mix.
Adicionalmente conocer la composición de la casuística del hospital y comparar la actividad de
diversas unidades de producción debe traducirse en un aporte a la gestión interna y a los sistemas de
planificación, contribuyendo a la elaboración de estándares asistenciales y a la identificación de
proyectos de mejoramiento.
Los resultados muestran un perfil diferenciado de complejidad hospitalaria entre los diferentes
efectores provinciales. Se ha desarrollado una tabla de resultados para cada indicador de
complejidad utilizado lo que evidencia complejidades relativas diferenciadas. Como es esperable
los hospitales de mayor magnitud, con mayores economías de escala y mayor número de egresos
muestran un perfil de complejidad de la atención superior al promedio provincial.
Sin embargo, no todas las variables guardan la misma lógica de valoración de la complejidad. Un
aspecto central en la comparación de la performance de la producción hospitalaria es contar con
información confiable y homogénea. A pesar de las diferencias en el modo de organización de la
atención hospitalaria, el diseño de los índices case mix, debe garantizar la comparabilidad de la
información suministrada. En ese aspecto se recomienda continuar en la profundización del
presente proyecto, tanto desde la óptica de la clasificación de pacientes como en los aspectos de la
calidad de la información procesada.
El IEH es la fuente más importante de información sobre morbilidad, de gran interés para la
programación y evaluación de las acciones de salud y el cumplimiento de las políticas
2
correspondientes, como asimismo para las investigaciones médicas y epidemiológicas. El desarrollo
continuo de un indicador que refleje el perfil de complejidad hospitalario resulta un insumo
fundamental tanto para la gestión clínica como para la planificación y gestión de la política
sanitaria.
2. Breve descripción del Sistema de Salud
El sistema de salud argentino está conformado por tres sectores: el sector público, la seguridad
social y el sector privado. El Sector Público financia y provee servicios de salud a partir de 24
instituciones descentralizadas, que son los Ministerios de Salud de las provincias, y el Ministerio de
Salud a nivel nacional, y en algunas provincias, como la de Buenos Aires, también se encuentra
descentralizada a nivel municipal. La mayor parte de la capacidad instalada se encuentra bajo la
órbita provincial. Los presupuestos provinciales del sector sostienen principalmente a los hospitales,
mientras que el estado nacional financia organismos descentralizados y programas verticales.
Además de la disparidad provincial, deben considerarse la diversidad de la provisión pública y las
dificultades para conformar sistemas coordinados. Una parte importante de los centros de atención
primaria dependen de las municipalidades, especialmente en las provincias de Buenos Aires,
Córdoba y Corrientes, con los niveles de autonomía municipal más altos.
Tal como está configurado el sistema de público de salud existen roles definidos para el gobierno
nacional y provincial. Mientras que al primero se le asignan funciones de realizar una planificación
general, regular y coordinar el sistema, asignar recursos nacionales, etc., los estados provinciales
deben asumir la planificación local, la asignación de recursos, la implementación de programas
(prevención y asistencia) y el mantenimiento de los establecimientos (hospitales).
Gráfico 1. Tipos de Cobertura de Salud, Argentina.
Año 2010.
3
Fuente: Censo Nacional de Población Hogares y Vivienda, 2010 (INDEC/MECON).
El sistema público de salud es de acceso gratuito y universal, brindando cobertura a toda la
población más allá que tenga algún otro tipo de cobertura adicional. La población sin obra social u
otro plan de salud, a nivel nacional representan el 36%. En cuanto a la población con cobertura de la
Seguridad Social, en su conjunto (Obras Sociales Nacionales y Provinciales y PAMI), representa el
46% de la población. A su vez, el 11% de la población cuenta con cobertura de medicina prepaga
financiada a través del redireccionamiento de sus aportes desde alguna obra social nacional,
mientras un 5% cuenta con este tipo de cobertura de modo exclusivamente voluntario y directo. Los
beneficiarios de programas y planes nacionales de salud (Plan SUMAR, Incluir Salud),
representando solo el 2%.
3. Provincia de Buenos Aires. Características de la oferta hospitalaria
El acceso a las prestaciones de la salud pública depende de la capacidad de producción de bienes y
servicios de los gobiernos provinciales y municipales, de la estructura física, del equipamiento
disponible, de la dotación de sus recursos humanos especializados y de la capacidad de gestión.
El nivel municipal, a través de su Secretaría de Salud se encarga del primer nivel de atención, que
se realiza en los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) dispersos en los barrios de los
municipios. Allí se ponen en práctica programas de atención y prevención de la salud; algunos se
coordinan directamente desde Nación y el resto desde el Ministerio de Salud provincial. El
programa Plan Remediar, por ejemplo, de distribución gratuita de medicamentos, que es coordinado
directamente desde el Ministerio de Salud de la Nación, distribuye botiquines directamente a los
CAPS de todo el país.
El segundo nivel de atención (hospitales), que tiene que ver con servicios de internación, implica el
desarrollo de acciones más complejas y recursos tecnológicos más sofisticados. La presencia de
importantes economías de escala, justifican su provisión por fuera del ámbito municipal, ya que su
aprovechamiento implica que tales actividades cubran más de un municipio.
Respecto a la oferta de recursos físicos de la provincia de Buenos Aires, pese al alto porcentaje de
hospitales públicos con internación dependientes de los gobiernos municipales (79%), siendo
menores en tamaño y en complejidad que sus pares provinciales, solo cuentan con el 50% de las
camas disponibles (Ministerio de Salud de la Provincia, 2012).
4
La mayor magnitud de los hospitales provinciales, les posibilita contar con infraestructura como
para realizar prácticas más complejas de la medicina, asociada a equipos y tecnología que se
justifican en una mayor escala de producción hospitalaria que la que ofrecen los centros de atención
municipales.
Cuadro 1. Provincia de Buenos Aires. Establecimientos con y sin Internación
Año 2012
Fuente: DIS, Ministerio de Salud provincia de Buenos Aires
4. Complejidad Hospitalaria
4.1 Antecedentes
El concepto de complejidad hospitalaria se refiere al grado de resolución de casos diagnósticos y
realización de procedimientos clínico quirúrgicos. Tradicionalmente, y en base a la información
disponible, este análisis recaía en la consideración de la oferta hospitaria exclusivamente. Los
hospitales de mayor complejidad están equipados como para responder a casos más complejos de
recuperación de la salud. Este equipamiento se refiere a infraestructura, a tecnologías (aparatología
médica) y a recursos humanos con capacidad de utilizar esas tecnologías en un marco de
actualización de la ciencia médica. Es decir, desde el lado de la oferta, la complejidad hospitalaria,
surge de un relevamiento de la estructura edilicia, la tecnología incorporada y la capacidad de sus
RRHH, que se determina en especialidades médicas y se manifiestan en departamentos de Servicios
del Hospital.
El departamento de Normatización de la Atención Médica del Ministerio de Salud de la Provincia
de Buenos Aires elaboró en 1990 un relevamiento titulado “Perfiles de Complejidad Hospitalaria“
basado en una encuesta sobre las características de cada efector, respecto a la infraestructura,
cantidad de servicios, actividades docentes, etc. que sirvió de antecedente para la categorización
hospitalaria de los efectores provinciales.
5
El Decreto 3280/90 reglamenta los establecimientos asistenciales y brinda una clasificación de los
mismos. Los establecimientos polivalentes con Internación y con prestación quirúrgica se dividen
en cuatro categorías, utilizando criterios de complejidad y riesgo. Respecto a los perfiles de
internación, cada categoría incluye:
-
Categoría 1: Establecimientos de mínima complejidad, incluye Internación general, Parto
de bajo riesgo y Cirugía menor.
-
Categoría 2: Establecimientos de mediana complejidad donde se desarrollan: Internación
de las cuatro especialidades básicas (pediatría, clínica médica, cirugía y ginecología) y
eventualmente de cardiología y traumatología; y Parto de bajo riesgo.
-
Categoría 3: Establecimientos de mediana complejidad donde se desarrollan: Internaciones
clínicas, quirúrgicas y de especialidades; Parto de bajo riesgo o alto riesgo materno; e
incluye Unidad de cuidados intensivos
-
Categoría 4: Establecimientos de alta complejidad ubicados preferentemente en
localidades estratégicas por su densidad poblacional y/o vías de comunicación, donde se
desarrollan: Internaciones clínicas, quirúrgicas y de especialidades; Parto de bajo riesgo y
de alto riesgo materno-infantil; Cirugía menor, mediana, mayor y especializada de alto
riesgo; Unidad de terapia intensiva; Unidad de terapia intensiva neonatal;
La complejidad hospitalaria es, además, un concepto estratégico para el ordenamiento de la oferta
de servicios de salud. La reglamentación (Decreto 135/2003) de la ley 11.072/91 (Hospital
Descentralizado) indica el ordenamiento y organización de la atención por redes de servicios, en las
cuales se integren los distintos niveles de complejidad creciente, contemplando especialmente los
mecanismos de referencia y contrareferencia y la estrategia de Atención Primaria de la Salud.
4.2 Sistema de clasificación de pacientes. Case mix hospitalario
El concepto de case mix hace referencia a la composición de casos o diversidad de tipos de
pacientes que son tratados y diagnosticados en el hospital (casuística hospitalaria). Puede definirse
el case mix como el inventario de diagnósticos de enfermedades que son atendidos en una
organización de salud.
Ello ha suscitado la creación de sistemas de medición del case mix (conjunto o tipología de casos
que atiende el hospital), basados en grupos de pacientes con características homogéneas, conocido
en la literatura como sistemas de clasificación de pacientes.
Estos sistemas toman el universo de pacientes atendidos en un período, y lo reducen a grupos de
similar comportamiento clínico, en primera instancia a partir de códigos basados en datos clínicos
(categorías de diagnóstico).
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Se pueden mencionar dos códigos o sistemas de clasificación, de suma importancia para definir el
producto hospitalario:
1. La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE)
2. La Clasificación de las Prestaciones o Procedimientos en Salud (CPS)
1. La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) es publicada por la OMS
(Organización Mundial de la Salud) y se utiliza a nivel internacional. La OMS publica
actualizaciones menores anualmente y actualizaciones mayores cada tres años. La CIE-10 es la
última en una serie que tiene sus orígenes en el año 1850. La primera edición, conocida como la
Lista Internacional de las Causas de Muerte, fue adoptada por el Instituto Internacional de
Estadística en 1893. La OMS asumió la responsabilidad de la CIE a su creación en 1948 cuando se
publicó la Sexta Revisión, cuya publicación incluía por primera vez las causas de morbilidad. La
Asamblea Mundial de la Salud de OMS adoptó en 1967 el Reglamento de Nomenclaturas que
estipula el uso de CIE en su revisión más actual por todos los Estados Miembros.
La CIE-10 constituye uno de los estándares internacionales más usados para elaborar estadísticas de
morbilidad y mortalidad en el mundo. Cada condición de salud es asignada a una categoría. Cada
una de estas categorías puede incluir un grupo de enfermedades similares. Empezó a usar en los
Estados Miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) a partir de 1994.
El propósito de la CIE es permitir el registro sistemático, el análisis, la interpretación y la
comparación de los datos de mortalidad y morbilidad recolectados en diferentes países o áreas, y en
diferentes momentos. La clasificación permite la conversión de los términos diagnósticos y de otros
problemas de salud, de palabras a códigos alfanuméricos que facilitan su almacenamiento y
posterior recuperación para el análisis de la información.
2. Desde 2004, se utiliza en nuestro país la Clasificación de Procedimientos en Salud (CPS) que es
la traducción y adaptación a nuestro país de la International Classification of Health Interventions
(ICHI). La evolución de la codificación de diagnósticos y procedimientos surgió para optimizar la
gestión clínica, no sólo desde la perspectiva de la información estadística epidemiológica, sino
también desde la perspectiva de obtener información estratégica para la gestión y el financiamiento.
Sin embargo, tanto la clasificación y codificación de diagnósticos como la clasificación y
codificación de prácticas o procedimientos no resultan suficientes para identificar con claridad la
casuística o case mix de un hospital.
De acuerdo con el Diagnóstico de Situación del Sistema Estadístico de Salud, en el año 2003, surge
una propuesta de reformulación de los Subsistemas de Estadísticas de Salud de nuestro país. En la
propuesta se incluyeron contenidos para la normatización estadística, a fin de ser comparables los
resultados entre provincias por su homogeneidad en el tratamiento de los datos.
7
Se presenta y aprueba de interés nacional el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). El
mismo, había sido desarrollado en 1981 por la Comunidad Económica Europea, con el apoyo de la
Organización Mundial de la Salud y el Comité Hospitalario de las Comunidades Europeas. El
CMBD brinda un núcleo de información mínimo y común sobre los episodios de hospitalización,
desde el ingreso hasta el alta hospitalaria.
El CMDB constituye una Historia Clínica que tiene tres funciones clave:
-
Servir de fiel resumen, para ser consultado por cualquier profesional, con fines
asistenciales.
-
Servir de fuente centralizada de información para la codificación de diagnósticos y
procedimientos y posterior elaboración de DRGs.
-
Servir de informe de alta, para ser entregado al paciente o a sus familiares.
El CMDB es esencial para la gestión o el gerenciamiento de servicios de salud, para la
programación local, para la planificación jurisdiccional y nacional. Complementariamente es útil
para estudios e investigaciones especiales (sanitarias y epidemiológicas) y para el cálculo del costo
de la atención.
El término de complejidad del case-mix se ha utilizado para referirse a un conjunto de atributos de
los pacientes que incluyen la gravedad de la enfermedad, su pronóstico, dificultad de tratamiento,
necesidad de actuación médica e intensidad de consumo de recursos. Cada uno de estos atributos
tiene un significado muy preciso que describe un aspecto particular del case mix de un hospital.
Cuando los médicos utilizan el concepto “complejidad de la casuística“, se están refiriendo a uno o
a varios aspectos de la complejidad clínica. Para los médicos, una mayor complejidad del case mix
significa una mayor gravedad de la enfermedad, mayor dificultad de tratamiento, peor pronóstico o
una mayor necesidad de actuación asistencial. Por lo tanto, desde un punto de vista médico, la
complejidad del case mix hace referencia a la situación de los pacientes tratados y a la dificultad del
tratamiento asociada a la asistencia médica.
Por otro lado, los directivos de hospitales y los responsables de la Administración sanitaria suelen
utilizar el concepto de complejidad del case mix para indicar que los pacientes tratados precisan de
más recursos, lo que se traduce en un coste más alto de la asistencia médica. Por lo tanto, desde el
punto de vista de los directivos y administradores, la complejidad del case mix refleja la demanda
de consumo de recursos que el paciente hace a una institución.
Si bien estas dos interpretaciones de la complejidad del case mix están a menudo muy relacionadas,
pueden llegar a ser muy distintas para determinado tipo de pacientes. Por ejemplo, los pacientes
afectados por una neoplasia en fase terminal están gravemente enfermos y tienen un mal pronóstico,
pero precisan de pocos recursos hospitalarios más allá de unos cuidados de enfermería básicos.
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Ningún sistema de medición de la complejidad del case mix puede ser totalmente eficaz a la hora de
considerar todos los diferentes aspectos de la complejidad de la casuística. El sistema de
clasificación de pacientes más utilizado por los sistemas de estadística de los países desarrollados es
el sistema GRD.
4.3 Grupos Relacionados de Diagnósticos -GRDLos GRDs permiten clasificar al paciente relacionando la tipología y el proceso de atención al que
se le somete, teniendo en cuenta la complejidad casuística (case mix), tanto en términos de
complejidad clínica como de recursos consumidos. El concepto de GRD nace a mediados de los
años sesenta en Estados Unidos. Fueron desarrollados por el Health Systems Management Group en
la Universidad de Yale con un acuerdo de cooperación con la Health Care Financing Administration
(HCFA). El objetivo era crear un sistema de clasificación de pacientes (SCP) que permitiera el
tratamiento informático de los datos y la obtención de indicadores para evaluar la calidad de la
asistencia a los pacientes y el consumo de los servicios prestados por los hospitales.
Los GRDs son un modelo categórico que usa una combinación de características individuales de los
pacientes (como las incluidas en el CIE) y procedimientos, y los ordena en grupos clínica y
financieramente homogéneos. Los GRDs requieren una infraestructura de datos, que en nuestro país
es el denominado Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMDB) sobre los cuales se formula un
algoritmo estandarizado que lleva a cabo la agrupación por categorías predeterminadas.
Entre los datos requeridos están: Edad, Sexo, Circunstancia de Alta, Días de Estancia, Peso del
Recién
Nacido,
Diagnóstico
Principal,
Diagnósticos
Secundarios
(Complicaciones
y
Comorbilidades), y el Procedimiento Principal y Secundario en caso de haberse realizado alguno.
Estos diagnósticos y procedimientos están codificados en base a la CIE, e incorporan también la
tipología del procedimiento principal realizado al paciente.
En función del diagnóstico principal los pacientes son asignados a uno de los grandes capítulos o
categorías diagnósticas mayores (CDM) en que se dividen los GRDs. Una vez realizada esta
división se divide en dos subgrupos, según la existencia de cirugía, obteniéndose dos subgrupos,
uno quirúrgico y otro médico dentro de esa CDM y, a su vez, se clasifica finalmente teniendo en
cuenta las complicaciones, comorbilidades y la utilización de recursos.
La actividad hospitalaria que genera el tratamiento de pacientes requiere del consumo de recursos
de distinto tipo: médicos (personal, productos sanitarios, medicamentos, tiempo de quirófano,
material fungible, etc.), como no médicos, (hoteleros, mantenimiento de instalaciones, personal de
apoyo, etc.), los cuales se contabilizan para ser incluidos en los GRDs.
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Gráfico 2. Proceso de clasificación de pacientes de auerdo a GRD
Fuente: elaboración propia en base a MEDTRONIC
La incorporación de un análisis del producto hospitalario basado en la casuística hospitalaria
favorece procesos de planificación y gestión, por contar con información clínica y operativa
vinculada a la demanda de servicios de atención de la salud. De esta manera se planifica el uso de
recursos hospitalarios vinculado a las necesidades de la población y de acuerdo a su área de
influencia. El case mix describe la producción hospitalaria en términos de grupos de pacientes con
igual consumo de recursos, similar diagnóstico o tratamiento, grado de severidad o riesgos de
mortalidad.
Esta manera de realizar la gestión hospitalaria contrasta con la manera tradicional, mucho más
orientada a lo funcional y presupone un cambio en la cultura organizacional, promoviendo la
participación y responsabilidad del personal médico en la gestión, en la toma de decisiones y la
conducción estratégica. En síntesis, el empleo de un mecanismo de clasificación de pacientes
permite:
-
Conocer la composición de la casuística del hospital.
-
Ajustar los indicadores de actividad por la casuística.
-
Comparar la actividad de diversas unidades de producción.
-
Analizar la utilización de los recursos.
-
Facilitar la elaboración de estándares asistenciales.
-
Aproximar el lenguaje médico al lenguaje de los gestores.
-
Comparar hospitales a través de una amplia gama de recursos y de medidas de resultados.
10
-
Ejecutar y soportar los protocolos o guías así como desarrollo de actuaciones ante factores
críticos.
-
Identificar proyectos de mejoramiento.
-
Aportar una base para la gestión interna y los sistemas de planificación.
5. Metodología para el análisis de case mix.
En el presente estudio, la clasificación de pacientes se realiza a partir de las siguientes variables:
-
Diagnóstico principal
-
Tipo de cuidado
-
Edad
-
Procedimiento Quirúrgico
-
Estadía
-
Tipo de egreso
-
Existencia de un diagnóstico secundario
El agrupamiento o clasificación de pacientes dentro de cada Variable de Análisis, se ha realizado de
acuerdo a una coherencia clínica y terapéutica. Estos valores o categorías de complejidad,
representan diferentes aspectos de la actividad hospitalaria.
Esta manera de valorizar en diferentes categorías cada caso o paciente ha sido producto de un
análisis previo de interpretación de cada variable. Por ejemplo, en el caso de la variable
“diagnóstico principal“, se han segmentado los diferentes códigos del CIE-10 en seis categorías de
diagnósticos agrupados según diferentes parámetros de complejidad de la atención (riesgo
epidemiológico o seguridad del paciente y estabilidad del proceso involucrado; consumo de tiempo
del servicio; capacitación requerida para realizar el servicio a estos pacientes; etc.). Mediante esta
clasificación en categorías, se conforman los diferentes Índices Case Mix.
5.1 Construcción de los Índices Case Mix (ICM)
Cada variable de análisis conforma un índice Case Mix que refleja el valor medio de la variable de
clasificación de pacientes dentro de cada institución hospitalaria. Es decir, se integra en un único
valor a la variedad de casos (por ej. diagnósticos) de manera de constituir un ICM, o un indicador
de complejidad de la atención hospitalaria.
Como hemos visto, la complejidad del case mix refiere al riesgo epidemiológico, recursos
específicos utilizados, dificultad de tratamiento, etc. El índice case mix de una institución se calcula
de la siguiente manera:
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ICM= ∑ valor (i) x cantidad de casos i/total de pacientes atendidos
Es decir, es la sumatoria de los valores de cada Variable utilizada por la cantidad de casos de ese
valor, dividido por la cantidad total de egresos. Esto consituye un valor promedio para cada
Variable de análisis.
Estos índices case mix, han sido luego agrupados en un índice general de complejidad (IGC), para
lo cual se realizó una suma ponderada de cada uno de los valores de los diferentes ICM. Este
procedimiento requiere de un análisis y valoración de cada ICM de acuerdo al criterio de
complejidad utilizado. Si se considera que los procedimientos quirúrgicos son determinantes en
mayor medida de la complejidad hospitalaria, en relación con los diagnósticos y el tipo de cuidado,
por considerar, entre otras cosas que el procedimiento quirúrgico implica implícitamente las otras
dos variables, será entonces ésta variable la que que lleve mayor valoración relativa en la suma
ponderada de ICMs.
Por otro lado, es de esperar que esta valoración tenga congruencia con la complejidad hospitalaria
relativa a la categorización de hospitales (complejidad de la oferta) que refiere a la capacidad
instalada de los hospitales, tecnología incorporada y servicios disponibles. Este ejercicio de
comparación es una de las utilidades que presta el desarrollo de la clasificación de pacientes o
Índices Case Mix.
5.2 Variables Utilizadas en el case mix de complejidad hospitalaria
(V1) Diagnóstico Principal. La variable V1, Diagnóstico principal refleja la complejidad desde el
punto de vista de riesgo epidemiológico, así como por el servicio de atención requerido,
capacidades técnicas de los RRHH, etc. En este caso se utilizaron seis categorías de complejidad o
valores, agrupando los diagnósticos (CIE-10) en dichas categorías. Cada categoría de complejidad
ha sido representada con un valor o puntaje, de 0 a 5, con mayor puntaje para los servicios que
representan mayor complejidad de atención. La lista de categorías y sus ponderaciones se agrupa en
la siguiente tabla:
Cuadro 1. Diagnóstico Principal. Categorías de Complejidad
12
(V2) Tipo de Cuidado. La variable “Tipo de Cuidado” representa a la complejidad hospitalaria de
acuerdo al tipo de cuidado de utilizado en cada paciente internado. Valora con el mayor puntaje la
utilización de Cuidados Críticos (Neonatología, Unidad de Terapia Intensiva, Unidad Coronaria), y
con puntajes decrecientes, la utilización del servicio de guardia y Cuidados Intermedios, la
Internación General, y por último, el servicio de maternidad y los Cuidados Mínimos,
respectivamente.
Cuadro 2. Tipo de Cuidado. Categorías de Complejidad
(V3) Edad. La edad del paciente
constituye un factor de riesgo importante
en la salud. Tanto en personas mayores
(más de 65 años) como en los niños
recién nacidos (nacimientos pretérmino, recién nacidos).
Cuadro 3. Edad. Categorías de Complejidad.
(V4) Intervención Quirúrgica. Esta variable refleja la existencia o no de un procedimiento
quirúrgico. De acuerdo al nomenclador Clasificación de Procedimientos en Salud, se han integrado
en seis categorías los diferentes capítulos de procedimientos, de acuerdo al tipo de intervención, lo
que supone un tipo diferente de complejidad asociada, en base a recursos involucrados, capacitación
de RRHH, riesgos epidemiológicos, etc.
13
Las intervenciones con mayor valor son los procedimientos sobre el Sistema Nervioso y
Cardiovascular. Luego se agrupan las Respiratorias, para luego pasar a dos categorías que agrupan
el resto de los procedimientos.
Cuadro 4. Intervención Quirúrgica. Categorías de Complejidad.
(V5) Estadía. La variable Estadía se refiere a la cantidad de días de internación. La valoración de
esta variable supone que una mayor cantidad de días representa un caso más complejo, desde el
punto de vista clínico y particularmente desde el punto de vista de la utilización de recursos.
Cuadro 5. Estadía. Categorías de Complejidad.
(V6) Tipo de Egreso. El tipo de Egreso se refiere el estado de alta del paciente. El Informe
Estadístico Hospitalario (fuente de informaión del presente trabajo) indica cuatro posibles egresos
mutuamente excluyentes: Alta médica, Traslado a otro establecimiento, Defunción, Retiro
voluntario, Otro. En este caso consideraremos sólo Defunción como un indicador de complejidad de
la atención.
Cuadro 6. Tipo de Egreso. Categorías de Complejidad.
14
(V7) Comorbilidad. La existencia o no de un segundo o mayor número de diagnósticos es un
indicador de complejidad desde el punto de vista epidemiológico y concecuentemente del uso de
servicios hospitalarios.
Cuadro 7. Comorbilidad. Categorías de Complejidad.
5.3 Fuente de información. Informe Estadístico de Hospitalización
En la provincia de Buenos Aires, el Informe Estadístico de Hospitalización (IEH) es el soporte para
la captación del CMDB del paciente internado. Tiene por objetivo la recolección de los datos del
paciente hospitalizado.
Los datos que se recogen en el IEH refieren a la identificación del paciente, a los diagnósticos y a
los procedimientos registrados en la Historia clínica. El Informe Estadístico de Hospitalización es la
fuente más importante de información sobre morbilidad, de gran interés para la programación y
evaluación de las acciones de salud y el cumplimiento de las políticas correspondientes, como
asimismo para las investigaciones médicas y epidemiológicas. La calidad de esta información está
estrechamente relacionada con la de los datos que se captan, especialmente en lo referido al
diagnóstico de egreso.
Los efectores públicos de la provincia de Buenos Aires generan el Informe Estadístico Hospitalario
(IEH) cada vez que un paciente ingresa al establecimiento hospitalario. Existen más de 800 mil
informes realizados en los 360 establecimientos con internación provinciales y municipales, los
cuales son enviados al Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires. El IEH incluye
información personal, diagnóstica y de procedimientos, sobre lo acaecido en el transcurso de la
internación de cada paciente en el hospital.
Para la construcción del índice de Desempeño Hospitalario se prevee trabajar con una selección de
estos datos estadísticos. El IEH responde a la Clasificación Estadística Internacional de
15
Enfermedades realizada por la OMS, y cumple con la metodología del Conjunto Mínimo de Datos
Básicos (CMDB), de interés nacional e incorporado al Subsistema de Estadísticas de Servicios de
Salud del Ministerio de Salud de la Nación desde el 2005.
5.4 Universo de análisis. Alcance de cobertura
El presente informe focaliza su atención en la oferta hospitalaria provincial. Esto significa, dentro
del universo de hospitales públicos presentes en la provincia de Buenos Aires, solamente se
analizarán los de jurisdicción provincial. Esta segmentación reduce el número de hospitales a 75
establecimientos. Dentro de la órbita de hospitales provinciales sólo se consideran hospitales que
proporcionan tratamiento agudo, así que las clínicas de rehabilitación, hospitales psiquiátricos,
geriátricos u hospitales especializados en cáncer, entre otros, no aplican a este sistema.
Esto es así, de acuerdo a los criterios de clasificación de pacientes. De otro modo, se incurriría en
un sesgo de los resultados, ya que ciertas valoraciones de la atención no se corresponderían con
mayor complejidad de la atención. Por ejemplo, la complejidad referida al período de internación
sería sobrevalorada en un hospital geriátrico, mientras que por otro lado, la complejidad de la
atención en estos hospitales no se refleja en las variables consideradas en el presente trabajo.
Desde el punto de vista de los casos o pacientes, se consideran para el presente informe todos los
egresos hospitalarios provenientes del IEH. Los mismos suman 242.924 casos referidos al año
2012.
Cabe destacar que existen algunos hospitales de gran importancia en la atención de la salud
provincial que no cargan el IEH o lo hacen de manera parcial, y por lo tanto no aparecen en los
resultados del presente informe. De acuerdo a una segunda fuente de información de la Dirección de
Información Sistematizada del Ministerio de Salud, específicamente los Resúmenes Mensuales de
Egresos Hospitalarios, se calcula que el grado de cobertura de los egresos que cumple con el
CMBD constituye un 86% del total de egresos para el universo de hospitales considerados en este
informe.
6. Resultados
Presentamos a continuación los resultados de la construcción de índices case mix, para las variables
consideradas.
En cuanto a Diagnóstico Principal (V1) encontramos que el promedio para la totalidad de egresos
considerados resulta ser 2,14. Los hospitales por sobre este valor se consideran relativamente
complejos respecto a V1, es decir al diagnóstico de los egresos hospitalarios.
16
Cuadro 8. Índice case mix para la variable Diagnóstico Principal (V1)
Primeros 12 hospitales con mayor valor promedio
Cuadro 9. Índice case mix para la variable Tipo de Cuidado (V2)
Primeros 12 hospitales con mayor valor promedio
En el caso de Tipo de Cuidado (V2), el valor promedio de la provincia es de 2,25. Se observa que
algunos hospitales comienzan a repetirse en los primeros puestos (El Cruce, San Juan de Dios)
mientras que otros que aparecen en los primeros puestos de algunos índices case mix (ICM), no
aparecen en los primeros puestos de otros ICM. Por ejemplo el Hospital Prof. Güemes.
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La variable Edad, presenta un promedio para el total de los egresos de 1,39 y los siguientes
resultados para los primeros doce hospitales de mayor valor V3.
Cuadro 10. Índice case mix para la variable Edad (V3)
Primeros 12 hospitales con mayor valor promedio
Cuadro 11. Índice case mix para la variable Procedimientos Quirúrgicos (V4)
Primeros 12 hospitales con mayor valor promedio
En el caso de Procedimientos Quirúrgicos, encontramos que es la variable con mayor dispersión
respecto a la media, que se ha calculados en el valor 1,80 para la totalidad de egresos. Así los
hospitales con mayor complejidad experimentan un valor varias veces superior a los hospitales de
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menor rango de complejidad en este índice case mix, con valores extremos que van desde 5,07
(Hospital El Cruce) a 0,27 (Hospital Local Nuestra Sra. Del Carmen).
Cuadro 12. Índice case mix para la variable Estadía (V5)
Primeros 12 hospitales con mayor valor promedio
Respecto al ICM Estadía, el promedio para el total de efectores es de 1,73, con extremos que van
desde 2,36 (Dr.Cetrángolo) a 1,24 (HSG Las Flores).
Cuadro 13. Índice case mix para la variable Tipo de Egreso (V6)
Primeros 12 hospitales con mayor valor promedio
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En el caso del ICM Tipo de Egreso, el promedio para el total de egresos es de 0,08. O sea, hubo un
egreso del Tipo Defunción cada 26 egresos hospitalarios. Por otro lado, se observa que V6 es la
variable con menor incidencia en el análisis de complejidad hospitalaria (menos valor promedio).
Cuadro 14. Índice case mix para la variable Comorbilidad (V7)
Primeros 12 hospitales con mayor valor promedio
Por último la variable Comorbilidad presenta un valor promedio provincial de 0,32. Es decir, cada
6,2 egresos, existe un egreso con un segundo o mayor número de diagnósticos. Esta variable, está
sujeta, como el resto de las variables consideradas, a la calidad del registro de la información. Se
hace dicha aclaración, ya que en este caso, hay hospitales que directamente registran comorbilidad.
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Cuadro 15. Índice General de Complejidad.
Total de Hospitales
El cuadro 15 muestra el Indice General de Complejidad (IGC) que surge como el TOTAL de la
sumatoria de todos los índices case mix individuales (V1….V7).
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El hospital con mayor valor del IGC es el Hospital de alta complejidad “El Cruce“del partido de
Florencio Varela. El Cruce, es un hospital modelo, con financiamiento provincial y nacional (ley
SAMIC) y constituye el máximo nivel de resolución clínica terapéutica. En ese sentido, existe una
total congruencia entre la complejidad del equipamiento (infraestructura, tecnología, etc.) y
complejidad de la casuística hospitalaria en el contexto del presente trabajo.
Los seis hospitales que le siguen, son hospitales interzonales y cabecera de diferentes redes
hospitalarias. El hospital Prf. Güemes, por ejemplo tiene un área de influencia importante entre los
municipios de su Región Sanitaria.
Hay otros hospitales que poseen un rango elevado de complejidad de acuerdo al IGC, pero que no
están categorizados desde su capacidad instalada como hospitales complejos. En estos casos, lo
conveniente sería indagar en el diseño de las variables y en la información suministrada por los
IEH, a fin de hacer congruente la comparación entre los diferentes hospitales.
7. Conclusiones
El propósito del presente trabajo consiste en la construcción de indicadores de complejidad de la
atención hospitalaria. La utilidad de este indicador podrá ser aprovechado para la gestión y
planificación de los recursos hospitalarios, o para controlar y comparar recursos disponibles.
Los resultados han mostrado cierta congruencia entre los niveles de complejidad que surgen de los
índices case mix desarrollados y la categorización de la oferta hospitalaria según nivel de
equipamiento y servcios clínicos disponibles.
En este sentido consideramos que los índices case mix pueden ser utilizados para comparar la
actividad de diversas unidades de producción y traducirse en un aporte tanto para la gestión interna
de los hospitales como para los sistemas de planificación central, contribuyendo a la elaboración de
estándares asistenciales y mejora en la identificación de proyectos de mejora asistencial.
Los resultados muestran un perfil diferenciado de complejidad hospitalaria entre los diferentes
efectores provinciales. El IEH es la fuente más importante de información sobre la producción
hospitalaria y sobre la carga de morbilidad de la población de la provincia de Buenos Aires, de gran
interés para la programación y evaluación de las acciones de salud, como asimismo para las
investigaciones médicas y epidemiológicas. El desarrollo continuo de un indicador que refleje el
perfil de complejidad hospitalario resulta un insumo fundamental tanto para la gestión clínica como
para la planificación y gestión de la política sanitaria.
Particularmente cabe destacar la Variable de Análisis Procedimientos Quirúrgicos (V4) que
presenta el mayor rango de dispersión entre los valores máximos y mínimos.
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En ese sentido surge conveniente continuar desarrollando una especificidad mayor para la
clasificación de procedimientos y ajustar de esta manera la casuística resultante a las variaciones de
casos con mayor exactitud.
Podemos concluir que la metodología case mix resulta de gran utilidad y debe ser continuamente
desarrollada y ajustada a los fines de hacer los indicadores case mix los más representativos posible
de la casuística hospitalaria provincial. En ese aspecto se recomienda continuar en la profundización
del presente proyecto, tanto desde la óptica de la clasificación de pacientes como en los aspectos de
la calidad de la información procesada.
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