Download IBN Sina Foundation IBN Sina Foundation IBN Sina Foundation

IBN
Sina
Foundation
Sina
Foundation
IBNIBN
Sina
Foundation
11226
South
Wilcrest
Dr.,TX
Houston,
TX
77099
11226
South
Wilcrest
Dr.Houston,
TX
77099
South
Wilcrest
Dr.- Houston,
TX 77099
IBN
Sina
Foundation
1122611226
South
Wilcrest
Dr.Houston,
77099
Main
Tel:
281.977.7462
Main
Main
Tel: Tel:
281-977-7462
Main
Tel:
281-977-7462
11226
South
Wilcrest
Dr.-281-977-7462
Houston, TX 77099
Fax:
281.977.7472
Fax:
281-977-7472
Fax:Tel:
281-977-7472
Fax:Main
281-977-7472
281-977-7462
Fax: /281-977-7472
PATIENT
INFORMATION
/INFORMACION
DEL
PACIENTE
PATIENT
INFORMATION
INFORMACION
PACIENTE
PATIENT
INFORMATION
/INFORMACION
DELDEL
PACIENTE
Date
/Fecha:
Date PATIENT
/Fecha:
Date /Fecha:
INFORMATION /INFORMACION DEL PACIENTE
Date /Fecha:
Age/
Name
/Nombre:
Age/ Edad:
Name /Nombre:
Age/ Edad:
Name /Nombre:
Age/ Edad:
Edad:
Last/
Apellido
Name/
Nombre
Middle
Ini/
Inicial
Last/
Apellido
Name/
Nombre
Middle
Ini/
Inicial
Last/
Apellido
Name/
Nombre
Middle
Ini/
Inicial
Name/ Nombre
Middle Ini/ Inicial
Age/ Edad:
Name /Nombre: Last/Apellido
Address/
Dirección:
Address/
Dirección:
Address/
Dirección:
Name/ Nombre
Middle Ini/ Inicial
Last/Apellido
Street/Calle
City/Ciudad
State/Estado
Código
Street/Calle
City/Ciudad
State/Estado
Código Postal
Street/Calle
State/Estado
Street/Calle City/Ciudad
City/Ciudad
State/Estado Código Postal
Código Postal
Postal
Address/ Dirección:
Street/Calle
City/Ciudad
State/Estado
Código Postal
Date
Of.Fecha
Birth/de
Fecha
Nacimiento:
Date
Of.
Birth/
Fecha
dede
Nacimiento:
_Female
Marital
Status:Race:
Race: Race:
Date Of.
Birth/
Nacimiento:
_Male _Male
_Female
Marital
Status:Marital
_Male
_Female
Status:
Mas
.
Fem
Estatus
Matrimonial
Mas
.
Fem
Estatus
Matrimonial
Raza
Mas
.
Fem
Estatus
Matrimonial
Raza
Mas
Fem
Estatus
Matrimonial
Raza
_Male _Female Marital Status:
Race: Raza
Date Of. Birth/ Fecha de Nacimiento:
Home
PhoneNumber/
Number/
Numero
de Tel.:
Driver’s
license#:
Home Phone
Numero
Driver’s
license#:
Home Phone
Number/
Numero
de
Tel.:de Tel.:
Driver’s
license#:
Mas.
Fem
Estatus Matrimonial
Raza
Numero
de
Numero
de Licencia
Numero Driver’s
de Licencia
Numero
de Licencia
Licencia
license#:
Home Phone Number/ Numero de Tel.:
Cell
Phone/
Numero
celular:
Occupation:
Cell Phone/
Numero
dede
celular:
Occupation:
E-mail: _______________________
Cell Phone/
Numero
de celular:
Occupation:
Numero de Licencia
Ocupación
El correo electrónico
Ocupación
Ocupación
Ocupación
Cell Phone/ Numero de celular:
Occupation:
Emloyer/
Empleador:
Work
Number/
Numero
de
trabajo:
Emloyer/
Empleador:
Work
Number/
Numero
de
trabajo:
Emloyer/
Empleador:
Work
Number/
Numero
de
trabajo:
Employer/
Ocupación
Work Number/ Numero de trabajo:
Emloyer/ Empleador:
Name
of
oror
Parent/
Nombre
de Pareja/Padre:
Name of
Spouse
or Parent/
Nombre
de
Pareja/Padre:
Name
ofSpouse
Spouse
Parent/
Nombre
de Pareja/Padre:
Name of Spouse or Parent/ Nombre de Pareja/Padre:
Emergancy
Contact/
Contacto
de Emergencia:
Emergancy
Contact/
Contacto
de Emergencia:
Emergency
Emergancy
Contact/
Contacto
de Emergencia:
Name/
Phone
Number/
Numero
Name/Completo
Nombre
CompletoCompleto
Phone Number/
Numero
de Tel.
CompleteComplete
Name/Complete
Nombre
Phone Number/
Numero
de
Tel.
Complete
Name/ Nombre
Nombre
Completo
Phone
Number/
Numero de
de Tel.
Tel.
Emergancy Contact/ Contacto de Emergencia:
Complete Name/ Nombre Completo
Phone Number/ Numero de Tel.
Have
you
had
anyserious
serious
in the
past?_SíYes/
_ No
Yes/
No
Describe
/Descripción:
Have
any
illness
in the
past?
Sí Describe
_Sí
No _Describe
/Descripción:
Have you
hadyou
anyhad
serious
illness
in illness
the past?
_ Yes/
/Descripción:
¿En
el
pasado
ha
tenido
enfermedades
serias?
¿En el
pasado
haenfermedades
tenido
enfermedades
serias?
¿En el pasado
ha
tenido
serias?
¿En
el
pasado
ha
tenido
enfermedades
serias?
Have you had any serious illness in the past? _ Yes/ Sí _ No Describe /Descripción:
¿En el pasado ha tenido enfermedades serias?
Have
you
had
anysurgeries
surgeries
in _Yes/
the
past?
No Describe/Descripción:
Describe/Descripción:
Have
any
in the
past?
_Yes/
Si _SiNo _Describe/Descripción:
Have you
hadyou
anyhad
surgeries
in the past?
Si
__Yes/
No
¿En
el
pasado
ha
tenido
cirugías?
¿En el
pasado
hacirugías?
tenido
cirugías?
¿En el pasado
ha
tenido
¿En
el
pasado
ha
tenido
cirugías?
Have you had any surgeries in the past? _Yes/ Si _ No
Describe/Descripción:
¿En el pasado ha tenido cirugías?
allmedications
medications
that
you
currently
taking:
Indicate
all
that
you
are are
currently
taking:
IndicateIndicate
all medications
that you
are
currently
taking:
Indique
todo
los
medicamentos
que
tomando
Indique
todo
los
medicamentos
que
estaesta
tomando
Indique todo
los
medicamentos
que
esta
tomando
Indique
todo
los
medicamentos
que
esta
tomando
Indicate all medications that you are currently taking:
Indique todo los medicamentos que esta tomando
allmedications
medications
that
you
Indicate
all
that
you
are are
allergic
to: to:
IndicateIndicate
all medications
that you
are
allergic
to:allergic
Indique
los
medicamentos
aa los
que
es
alérgico/a
Indique
los
medicamentos
aUd.
los
que
Ud.Ud.
es alérgico/a
Indique los
medicamentos
a
los
que
es
alérgico/a
Indique
los
medicamentos
los
que
Ud.
es
alérgico/a
Indicate all medications that you are allergic to:
Indique los medicamentos a los que Ud. es alérgico/a
yousmoke?/
smoke?/
¿Fuma?
__Yes/
_yes,
NoIf
If
yes, much?/
how
Y si cuanto?
fuma, cuanto?
Do
you
Si Si
_ If
No
yes,
how
Y si cuanto?
fuma,
Do youDo
smoke?/
¿Fuma?¿Fuma?
_ Yes/ _SiYes/
No
how
much?/
Y si much?/
fuma,
Do you smoke?/ ¿Fuma? _ Yes/ Si _ No If yes, how much?/ Y si fuma, cuanto?
youAlcohol?/
drinkAlcohol?/
Alcohol?/
¿Toma
bebidas
alcohólicas?
Yes/
Sisi toma,
_Y
Nosicuanto?
Y sicuanto?
toma, cuanto?
Do
you
drink
bebidas
alcohólicas?
Si
_Y
No
toma,
Do youDo
drink
¿Toma¿Toma
bebidas
alcohólicas?
_ Yes/ _SiYes/
_ _No
Do you drink Alcohol?/ ¿Toma bebidas alcohólicas? _ Yes/ Si _ No Y si toma, cuanto?
you
take
any
blood
thinner
medications?/
¿Toma
alguna
medicación sanguíenos más delgados?
Breifly
state
thereason
reason
for
your
to doctor
the
doctor
today:
Breifly
state
the
forvisit
your
visit
to the
today:
BreiflyDo
state
the
reason
for
your
to
thevisit
doctor
today:
Brevemente
explique
el
motivo
de
su
visita
Brevemente
explique
elde
motivo
de su
visita
Brevemente
explique
el
motivo
su
visita
Brevemente
explique
el
motivo
de
su
visita
Breifly state the reason for your visit to the doctor today:
Brevemente explique el motivo de su visita
How
did
you
hearof
of
IBN
Sina?/
¿Cómo
de Sina?
IBN Sina?
How
you
IBN
Sina?/
¿Cómo
escucho
IBN
How did
youdid
hear
ofhear
IBN
Sina?/
¿Cómo
escucho
deescucho
IBNde
Sina?
How did you hear of IBN Sina?/ ¿Cómo escucho de IBN Sina?
I authorize
authorize
IBN
Sina
provide
me
also
agree
to beforresponsible
for allbills.
unpaid bills.
IBN
to to
provide
metreatment.
withwith
treatment.
I alsoItoagree
to be responsible
for all unpaid
I authorize
IBN Sina
toSina
provide
me
with
Itreatment.
also agree
be responsible
all unpaid
bills.
Yo
autorizo
IBN
Sina
que
dé
tratamiento.
Al
igual
me
hago
cargo
de
todos
los
pagos
necesarios
para
mis
tratamientos.
Yo autorizo
IBN
Sina
que
meme
dé tratamiento.
Al
igual
me
hago
cargo
de
todos
los
pagos
necesarios
para
mis tratamientos.
Yo autorizo
IBN
Sina
que
me
dé
tratamiento.
Al
igual
me
hago
cargo
de
todos
los
pagos
necesarios
para
mis
tratamientos.
Yo
autorizo
IBN
Sina
que
me
dé
tratamiento.
Al
igual
me
hago
cargo
de
todos
los
pagos
necesarios
para
mis
tratamientos.
I authorize IBN Sina to provide me with treatment. I also agree to be responsible for all unpaid bills.
Financial
Policy
/Póliza
Financial
Policy
/Póliza
Financiera
PolicyAl
/Póliza
Financiera
Yo autorizo IBN Sina queFinancial
me dé tratamiento.
igual
me
hago
cargo
deFinanciera
todos los pagos necesarios para mis tratamientos.
Please
understand
that
is
considered
part
of
your
Por
favor
que
su
pago
Please understand
that
payment
is
considered
part
of
your
treatment.
Porentienda
favor
que
Please understand
that payment
ispayment
considered
part
of
your
treatment.
Portreatment.
favor
que suentienda
pagosuespago
considerado
Please
understand
that
payment
is
considered
part
of
your
treatment.
Porentienda
favor
entienda
que es
suconsiderado
pago es
es considerado
considerado
Financial Policy /Póliza Financiera
de
su
tratamiento
parte
de
su
parte departe
su tratamiento
parte
de
sutratamiento
tratamiento
Please
understand
that payment is considered part of your treatment. Por favor entienda que su pago es considerado
WE
ACCEPT
CASH
MAJOR
CREDIT
CARDS.
ACEPTAMOS
EN
Y
WE
ACCEPT
ANDAND
MAJOR
CREDIT
CARDS.
ACEPTAMOS
EN EFECTIVO
Y
WE
ACCEPT
CASH CASH
AND
MAJOR
CREDIT
CARDS.
ACEPTAMOS
EN EFECTIVO
Y EFECTIVO
WE
ACCEPT
CASH
AND
MAJOR
CREDIT
CARDS.
ACEPTAMOS
EN
EFECTIVO
Y
parte de su tratamiento
TARJETAS
DE
CREDITO
MAYORES
..
TARJETAS
DE
CREDITO
MAYORES
.
TARJETAS
DE
CREDITO
MAYORES
.
TARJETAS
DE
CREDITO
MAYORES
WE ACCEPT CASH AND MAJOR CREDIT CARDS. ACEPTAMOS EN EFECTIVO Y
PAGO
COMPLETO
ES
REQUIRIDO
ANTES
DE
LOS
COMPLETO
ES REQUIRIDO
DE
LOS
PAGO PAGO
COMPLETO
ESCREDITO
REQUIRIDO
ANTESANTES
DE
SERVICIOS.
PAGO
COMPLETO
ESMAYORES
REQUIRIDO
ANTES
DESERVICIOS.
LOS SERVICIOS.
SERVICIOS.
TARJETAS
DE
. LOS
Ihave
read
and
understand
the
financial
policy.
By
signing
the
line
below
II take
responsibility
and
accept
the
Ihave
and
the
financial
policy.
By
signing
the
line
below
I
take
responsibility
and the
accept
theand
terms and
Ihave read
andread
understand
the
financial
policy.
By
signing
the
line
below
I
take
responsibility
accept
terms
Ihave
read
andunderstand
understand
the
financial
policy.
By
signing
the
line
below
takeand
responsibility
and
accept
the terms
terms and
and
PAGO COMPLETO ES REQUIRIDO ANTES DE LOS SERVICIOS.
conditions
described
form.
conditions
in in
thisthis
form.
conditions
described
inunderstand
this form.
conditions
described
in
this
form.
Ihave
read described
and
the
financial policy. By signing the line below I take responsibility and accept the terms and
Yo
leído
entiendo
la
póliza
financiera.
la
línea
abajo,
me
hago
responsable
y
términos
Yo
eeey leído
yy
póliza
financiera.
Firmando
línea
abajo,
meresponsable
hago
y los
acepto
términos
Yo e leído
entiendo
la póliza
financiera.
Firmando
laFirmando
línealaabajo,
hago
y acepto
términos
de los
Yo
leído
yentiendo
entiendo
la
póliza
financiera.
Firmando
la me
línea
abajo,
meresponsable
hago
responsable
ylosacepto
acepto
losde
términos de
de
conditions
described
in la
this
form.
escribidos
en
esta
forma.
escribidos
en
escribidos
escribidos
en
estaforma.
forma.
Yoen
e esta
leídoforma.
y esta
entiendo
la póliza financiera. Firmando la línea abajo, me hago responsable y acepto los términos de
escribidos en esta forma.
signature/Parent/Guardian
Firma
Patient’sPatient’s
signature/Parent/Guardian
del Paciente/Padre/Tutor
Patient’s signature/Parent/Guardian
Firma del Firma
Paciente/Padre/Tutor
Patient’s
signature/Parent/Guardian
Firma del
del Paciente/Padre/Tutor
Paciente/Padre/Tutor
Patient’s signature/Parent/Guardian Firma del Paciente/Padre/Tutor
IBN SINA FOUNDATION
CENTRO MEDICO COMUNITARIO
Ibn Sina Foundation
LIBERACCION DE INFORMACION MEDICA
Entiendo que IBN SINA, su medicos, asociados y personal de clínica son necesarias para
cualquier documento historial medico, la actual condición, tratamiento para el dolor y
todo el tratamiento prestados incluso los resultados de la prueba, procedimientos y
Aviso
de prácticas de privacidad y consentimiento paciente
terapias, esta información es necesaria para ser obtenidos por la clínica son puestos en un
Para
usodey garantizar
divulgación
de yinformación
salud
protegida
lugar el
seguro
privacidad
confidencialidad. de
Tengo
entendido
que la
información documentada debe estar a disposición de quienes participan en mi atención.
Acceso a mi historial médico información dentro de la organización es limitada, y sólo
disponible en una base de lo necesario.
_________________________________________________
NOMBRE DEL PACIENTE
_________________
FECHA
Entiendo que mi información de salud si almacenados en papel, ordenador, cine, u otro
medio está disponible para el personal de Ibn Sina ahora y en el futuro sobre una base de
lo necesario
a los
de salud
involucrados
en mi atención,
enseñanza,
revisión
Entiendo
que bajo
la trabajadores
Health Insurance
Portability
and Accountability
Act de
1996 (HIPAA),
institucional,
junta aprobó
investigación
y/o utilización
interna de
y calidad.
tengo
ciertos derechos
del paciente
con respecto
a mi información
degestión
salud protegida.
Entiendo
queautorizar
Ibn Sina Ibn
Foundation
usarpara
o revelar
dedesalud
Me queda
Sina y supuede
personal
liberarmimiinformación
información
saludprotegida
solicitadapara
las operaciones
de
tratamiento,
pago
o
atención
de
la
salud
—
que
significa
para
proporcionar
por cualquier seguro de salud, o organización/empresa vinculada a las reclamaciones
asistencia sanitaria a mí, el paciente; manejo de facturación y pago; y, teniendo cuidado de
presentadas por esta visita o evaluación de beneficios. Yo también autorizo la liberación
otras operaciones de atención médica. A menos que exija la ley, no habrá ningún otros usos y
de información
a otrossin
hospitales,
instalaciones, médico(s), refiriéndose médicos
revelaciones
de estamédica
información
mi autorización.
u organismos a fin de facilitar mi actual cuidado, para organizar la prestación de otros
Ibn atención
Sina Foundation
tienetras
un documento
detallado
prácticas
de
continuada
mi tratamiento
en Ibndenominado
Sina o en el "Aviso
caso dedeuna
emergencia.
privacidad".
una descripción
más completa
de sus derechos
de privacidad
y cómo
Todos losContiene
demás accesos
están prohibidos
sin mi autorización
específica
por escrito.
podemos utilizar y divulgar información médica protegida.
Abuso que
de la
ley el
federal
y ode
estatutos
cierto antes
tipos de
o información
confidencial
no estánIbn
Entiendo
tengo
derecho
leer el 'Aviso'
firmar este acuerdo.
Si pregunto,
por me
la autorización,
y si
no será
revelada
ni debatido
con nadie de fuera
Sinacubiertos
Foundation
proporcionará
la existen,
más reciente
Aviso
de prácticas
de privacidad.
Ibn Sina sin mi aprobación específica; estos incluyen detalles confidenciales de la
Mi firma
a continuación
indicasocial,
que measesoramiento,
ha dado la oportunidad
copia de lade
psicoterapia
y trabajo
abuso de revisar
drogas,dicha
tratamiento
Notificación
de prácticas
de privacidad.
Mi firma de
significa
que estoy
acuerdo en
permitir que
rehabilitación,
y los resultados
y tratamiento
enfermedades
dede
transmisión
sexual.
Ibn Sina Foundation para utilizar y revelar mi información de salud protegida para llevar a cabo
el tratamiento,
pago y operaciones
de atención
médica.de
Tengo
revocar este la
Mi firma debajo
constituye mi
reconocimiento
que elhederecho
leído de
y comprender
consentimiento por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que Ibn Sina
información proporcionada en esta forma, que cualquier pregunta que haya preguntado
Foundation ha actuado confiando en este consentimiento.
han sido respondidas satisfactoriamente y estoy de acuerdo con esta liberación de
información médica como aquí descritos.
___________________________________________________
________________
Cuando
el paciente
está bajo
derecho legalLegal)
de edad o competente a dar consten,Fecha
firma de
Firma
(Paciente
o representante
autorizado/custodio
tutor legal o agente sanitario es necesaria.
___________________________________________________
Relación con el paciente si firmado
por de
otropráctica
partido
Aviso
He
________________
Fecha
, leído la privacidad y seguridad y práctica
Usted puede obtener una copia de nuestro Aviso de prácticas de privacidad, incluyendo
de esta oficina. Entiendo que las reglas y prácticas deben de guardar mi información
cualquier revisión de nuestro 'Aviso' en cualquier momento comunicándose con la Oficina
personal y política
deFoundation,
privacidad según
leyesDr.
y reglamentos
Administrativa:
Ibn Sina
11226HIPPA
S. Wilcrest
Houston, TX. 77099 o llame al 281977-7462.
Paciente/Padre:
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FORM Us
Copyright © 2013 Stericycle, Inc. All rights reserved.
HIPAA Compliance Program
IBN SINA
IBN SINA
COMMUNTIY
COMMUNTIY
HEALTH
HEALTH
CENTER
CENTER
CONSENTIMIENTO
CONSENTIMIENTO
PARA PARA
EL TRATAMIENTO
EL TRATAMIENTO
DE UNDE
ADULTO
UN ADULTO
Nombre
Nombre
del Paciente:
del Paciente:
Fecha de
Nacimiento:
Fecha
de Nacimiento:
Me queda
y voluntariamente
autorizar
al personal
médicomédico
y odontológico,
si estási está
Me queda
y voluntariamente
autorizar
al personal
y odontológico,
disponible
disponible
en la clínica
en la clínica
de estadehubicación
esta hubicación
para prestar
para prestar
servicios
servicios
de salud
de asalud
mí. Los
a mí. Los
servicios
de salud
incluir incluir
rutina física
mental
evaluación,
diagnóstico
y prueba
servicios
depueden
salud pueden
rutinayfísica
y mental
evaluación,
diagnóstico
y prueba
de seguimiento
y procedimiento,
exámenes
médicos
y/o tratamiento
dental, dental,
si estánsi están
de seguimiento
y procedimiento,
exámenes
médicos
y/o tratamiento
disponibles.
Los servicios
de salud
pero nopero
se limitan
a, la rutina
disponibles.
Los servicios
depuede
salud incluir,
puede incluir,
no se limitan
a, la trabajos
rutina trabajos
de laboratorio,
tales como
sangre,
orina yorina
otrosyestudios,
rayos- rayosx y otros
por por
de laboratorio,
tales lacomo
la sangre,
otros estudios,
x yestudios
otros estudios
imágenes,
imágenes,
rastreo rastreo
cardíaco
cardíaco
(ECG),(ECG),
administración
administración
de medicamentos,
de medicamentos,
así como
así como
procedimientos
y tratamiento
recetado
por el médico
y/o dental
Los servicios
de
procedimientos
y tratamiento
recetado
por el médico
y/o personal.
dental personal.
Los servicios
de
salud también
puedenpueden
incluir incluir
servicios
de asesoría
necesaria
para recibir
servicios
salud también
servicios
de asesoría
necesaria
para recibir
servicios
apropiados
incluidos
servicios
de planificación
familiarfamiliar
definido
por la por
reglamentación
apropiados
incluidos
servicios
de planificación
definido
la reglamentación
federal.federal.
Certifico
que entiendo
perfectamente
este consentimiento
para tratamiento,
la utilización
Certifico
que entiendo
perfectamente
este consentimiento
para tratamiento,
la utilización
de media
proveedores,
la liberación
de información
de salud
y mis yderechos
de media
proveedores,
la liberación
de información
de personal
salud personal
mis derechos
sobre estas
sobrecuestiones.
estas cuestiones.
Tengo Tengo
entendido
que este
consentimiento
es válida
sigueyen
efecto
yo soy yo
un soy un
entendido
que
este consentimiento
es yválida
sigue
en mientras
efecto mientras
paciente
de la Clínica.
paciente
de la Clínica.
Me hanMe
dado
oportunidad
de hacer
sobre los
servicios
que se que
proporcionada
hanladado
la oportunidad
depreguntas
hacer preguntas
sobre
los servicios
se proporcionada
por estapor
clínica
y creo que
tengo
suficiente
para darpara
su consentimiento.
esta clínica
y creo
queinformación
tengo información
suficiente
dar su consentimiento.
Firma del
paciente
Firma
del paciente
Fecha Fecha
AUTORIZACIÓN
DE CONTACTOS
ALTERNATIVOS
AUTORIZACIÓN
DE CONTACTOS
ALTERNATIVOS
Esta autorización
a nuestros
médicos
y personal
para comunicarse
sólo
Esta autorización
permitepermite
a nuestros
médicos
y personal
para comunicarse
sólo con
la con la
persona(s)
que designe
son capaces
de recibir
llamadas
telefónicas
o
persona(s)
que designe
en casoendecaso
que de
noque
son no
capaces
de recibir
llamadas
telefónicas
o
tiene
un adulto/guardian
que aayuda
a coordinar
y/o para
pagarrecibir
para recibir
atención
tiene un
adulto/guardian
que ayuda
coordinar
y/o pagar
atención
médica.médica.
Comodeparte
de nuestro
paciente
póliza
de privacidad
dar su información
de salud
Como parte
nuestro
paciente
póliza de
privacidad
vamos vamos
a dar sua información
de salud
sólose
como
se aindica
a continuación.
sólo como
indica
continuación.
•
•
Yo no autorizo
quereciba
nadie información
reciba información
sobre
mi atención
Yo •no autorizo
que nadie
sobre mi
atención
médica.médica.
• Autorizo
a mi médico
y de
los empleados
esta práctica
y comunicar
Autorizo
a mi médico
y de los
empleados
de estadepráctica
con y con
comunicar
información
respecto
a mi medico
historial
con la siguiente
persona.
información
respecto
a mi medico
historial
con la siguiente
persona.
1) Persona
1) Persona
relaciónrelación
Numero
de Tel de Tel
Numero
Esta autorización
Esta autorización
se mantendrá
se mantendrá
en efecto
en aefecto
menos
a menos
que cambie
que cambie
es mi responsabilidad
es mi responsabilidad
para para
completar
completar
una nueva
unaforma
nuevanotificar
forma notificar
cualquier
cualquier
cambio cambio
tambiéntambién
voy a dar
voylaapráctica
dar la práctica
aviso escrito
aviso escrito
que debo
que
decidir
debo decidir
revocarrevocar
esta autorización
esta autorización
Firma de
Firma
Paciente:
de Paciente:
Fecha: Fecha:
IBN Sina Foundation
Sina Foundation
11226IBN
South Wilcrest
Dr.- Houston, TX 77099
IBN
Sina
Foundation
11226 South Main
Wilcrest
Dr.- Houston, TX 77099
Tel: 281-977-7462
11246
South
Wilcrest
Drive,
Suite
Houston,
77099
11226
South
Wilcrest
Dr.- 190B,
Houston,
TX TX
77099
Fax: 281-977-7472
Main
Tel:
281-977-7462
MainTel:
Tel: 281-977-7462
281.495.7462
Main
Fax:281.495.7464
281-977-7472
Fax:
Fax:
281-977-7472
CONSENTIMIENTO
PARA TRATAMIENTO
MEDICO/ ADMISIÓN
AL
PATIENT
INFORMATION
/INFORMACION
DEL PACIENTE
HOSPITAL AMBULATORIO O ZONAS
Date /Fecha:
CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO MEDICO/ ADMISIÓN AL
HOSPITAL AMBULATORIO O ZONAS Age/ Edad:
Paciente:
Name /Nombre:
Last/Apellido
Name/ Nombre
Middle Ini/ Inicial
Consentimiento a tratamiento por Pasantes
Paciente:
Address/
Dirección:
Street/Calle
City/Ciudad
State/Estado
Código Postal
Entiendo que Ibn Sina Centro Médico Comunitario es una institución educativa. Soy
Consentimiento
a tratamiento
Pasantes
consciente
de Nacimiento:
que entre
aquellos que asistirán
a_Male
pacientes
en por
Ibn Marital
Sina
Centro
Comunitario
Date Of. Birth/
Fecha de
_Female
Status:
Race:
son médicos, enfermeras y otro servicios de salud
que van desde
Maspersonal
. Fem en formación,
Estatus Matrimonial
Raza
Entiendo
queaño
Ibn
Sina de
Centro
Médico
Comunitario
esDriver’s
una
educativa.
estudiantes
aTel.:
médicos
residentes
y compañeros.
Estosinstitución
alumnos
estar Soy
Home
Phoneprimer
Number/
Numero
license#:podrán
Numero
deSina
Licencia
presentes
durante
atenciónque
y pueden
ayudar
a dar atención
medica
bajo
un control
consciente
de que
entremiaquellos
asistirán
a pacientes
en Ibn
Centro
Comunitario
Cell Phone/ adecuado,
Numero dealcelular:
Occupation:
menos
que
sea
otra
cosa
ordenado
por
el
médico
responsable.
Pasantes
son médicos, enfermeras y otro servicios de saludOcupación
personal en formación, que van desde
también podrán discutir casos de pacientes en las conferencias educativas de enzaina.
primer
año
estudiantes
a
médicos
residentes
y
compañeros.
Estos
alumnos podrán
estar
Emloyer/ Empleador:
Numero
trabajo:
Pasantes están obligados a cumplir Work
con laNumber/
protección
políticadeconfidencialidad
de Ibn
presentes
mi atención
y pueden ayudar a dar atención medica bajo un control
Sinadurante
Centro Médico
Comunitario.
Nameadecuado,
of Spouse al
or Parent/
Pareja/Padre:
menos Nombre
que seadeotra
cosa ordenado por el médico responsable. Pasantes
El consentimiento
la prueba
del VIHeducativas de enzaina.
también podrán discutir casos
de pacientespara
en las
conferencias
Emergancy Contact/ Contacto de Emergencia:
Pasantes están obligados a cumplir con
la protección
política confidencialidad
Ibnde Tel.
Complete
Name/ Nombre Completo
Phone Number/de
Numero
Síndrome
de
inmunodeficiencia
adquirida
(SIDA)
es
una
enfermedad
causada
por
el
Sina Centro Médico Comunitario.
Virus
Inmunodeficiencia
por contacto
con la sangre o
Have you had
anyde
serious
illness in the Humana
past? (VIH)
_ Yes/ySíse transmite
_ No Describe
/Descripción:
¿En el pasado ha
tenido enfermedades
líquido
corporal de serias?
una persona infectada. Como parte de mi tratamiento hospitalario,
consentimiento
para
pruebasidel
VIH
puede ser que me El
pidan
que sea analizada (o)
paraladeterminar
tengo
/ había contacto
Have you had
any surgeries
in the del
past?
_Yes/
Si podría
_ No hacerseDescribe/Descripción:
anterior
con el virus
VIH.
Esto
como parte de una prueba de
¿En el pasado ha
tenido cirugías?
diagnóstico
o motivos de controladquirida
para infecciones
hospitalarias.
La prueba paracausada
el SIDA por el
Síndrome
de inmunodeficiencia
(SIDA)
es una enfermedad
es
realizado
sobre
una
muestra
de
sangre
que
se
extraerán
junto
con
otras
pruebas
Virus
de Inmunodeficiencia
Humana
(VIH) y se transmite por contacto con la de
sangre o
Indicate
all medications
that you
currently
taking:
sangre. La prueba
da aare
veces
un resultado
(la prueba es positiva sin el virus
líquido
corporal dequeuna
persona infectada.positivo
Comofalso
parte
de mi tratamiento hospitalario,
Indique
todo los medicamentos
esta tomando
de SIDA que es presente). Por lo tanto, una segunda prueba es hecha en todos los
puede resultados
ser que me
pidan que
sea analizada
(o)muy
paratemprana
determinar
si tengo /(las
había
contacto
positivos.
Es
posible
ento:la etapa
de enfermedad
pocas
Indicate
all medications
that you
areVIH.
allergic
anterior
con
el
virus
del
Esto
podría
hacerse
como
parte
de
una
prueba
de
primeras asemanas
deescontacto
Indique los medicamentos
los que Ud.
alérgico/a con una persona infectada) que la prueba podría ser
diagnóstico
o motivos
controleste
para
infecciones
hospitalarias.
La prueba
para de
el SIDA
negativa
aunque lade
infección
presente.
Especialmente,
para personas
en grupos
riesgo¿Fuma?
osobre
para sus
contactos
íntimos,
negativa
no cuanto?
puede
con
Do you
_una
Yes/
Si _ No
If una
yes,prueba
how
Y única
si fuma,
es smoke?/
realizado
muestra
de sangre
quemuch?/
se
extraerán
junto
conestablecer
otras pruebas
de
certeza
que
la
infección
no
es
presente.
sangre. La prueba da a veces un resultado positivo falso (la prueba es positiva sin el virus
Do you
bebidas
_ Yes/
Si _ No prueba
Y si toma,
cuanto?
de drink
SIDAAlcohol?/
que es ¿Toma
presente).
Poralcohólicas?
lo tanto, una
segunda
es hecha
en todos los
resultados
positivos.
Es visit
posible
la etapa
Breifly
state the reason
for your
to theendoctor
today:muy temprana de enfermedad (las pocas
primeras
semanas
desu visita
contacto con una persona Fecha:
infectada) que la prueba podría ser
Brevemente
explique
eldel
motivo
de
Firma
Paciente:
negativa aunque la infección este presente. Especialmente, para personas en grupos de
Consentimiento
para de
la comunicación
electrónica
Howriesgo
did youohear
IBNcontactos
Sina?/ ¿Cómo
escucho
IBN Sina?
paraofsus
íntimos,
una prueba
negativa única no puede establecer con
Yo autorizo a Ibn
Sina Fundación
utilizar mi
dirección
de correo electrónico para fines de mercadeo directo de correo electrónico y
certeza
queSina
la infección
eswith
presente.
authorize
IBN
provideno
me
treatment.promociones
I also agree especiales
to be responsible
forsalud
all unpaid
bills. con descuento
servicios Ide
los pacientes.
Estoytodispuesto
a recibir
cupones,
y Feria de
información,
Yo autorizo IBN Sina que me dé tratamiento. Al igual me hago cargo de todos los pagos necesarios para mis tratamientos.
o programas gratis médicos y dentales,
serviciosPolicy
nuevos/Póliza
o actualizados,
boletines pacientes y recordatorios por correo electrónico.
Financial
Financiera
También Please
entiendo
que estathat
divulgación
utilizada part
exclusivamente
por Fundación
Sina. que su pago es considerado
understand
payment será
is considered
of your treatment.
Por favorIbn
entienda
de su tratamiento
Entiendoparte
que tengo
ninguna obligación de firmar este formulario y que Ibn Sina no puede condicionar mi tratamiento o pago
Firma
del Paciente:
Fecha:
WE
ACCEPT
AND MAJOR
CREDIT
CARDS. ACEPTAMOS EN EFECTIVO Y
elegibilidad para
servicios
de
salud
basadosCASH
en mi decisión
de firmar
esta autorización.
TARJETAS DE CREDITO MAYORES .
Entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento mediante notificación a Fundación Ibn Sina por escrito o
PAGO COMPLETO ES REQUIRIDO ANTES DE LOS SERVICIOS.
por correo
electrónico.
Mi revocación
del consentimiento
no afectará
mibelow
habilidad
obtener atención
médica
futura
Ihave
read and understand
the financial
policy. By signing
the line
I takepara
responsibility
and accept
the terms
andni causará
la pérdidaconditions
de los beneficios
a
los
que
tengo
derecho
de
lo
contrario.
described in this form.
Yo e leído y entiendo la póliza financiera. Firmando la línea abajo, me hago responsable y acepto los términos de
escribidos
en esta forma.
_________________________________
__________________________________
Dirección de correo electrónico autorizado
____________________________________
Firma del paciente
Nombre del paciente
Patient’s signature/Parent/Guardian Firma del Paciente/Padre/Tutor
_____________________
Fecha