Download Protocolo de onicomicosis en adultos

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PROTOCOLOS
DE
REFERENCIA
Y
CONTRAREFERENCIA
SS O’HIGGINS
ONICOMICOSIS: CLINICA Y TRATAMIENTO EN PACIENTES ADULTOS
APROBADO POR:
CIRA
RESOLUCION Nº: 486 /22-Febrero de 2012.-
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I. GRUPO DE TRABAJO:
Nancy Leiva Contardo
Carmen Gloria González Fuentes
Paulina Aros Garay
Mario Quintanilla M.
Cristián Vera Leyton
Dermatóloga
Dermatóloga Univ. de Chile
Asesora G.Hospitalaria
Asesor
Asesor
Hospital Regional
Univ. de Chile R.M
DSS O”Higgins
DSS O”Higgins
DSS O”Higgins
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II. OBJETIVOS
Definir pautas de tratamiento para la infección por hongos de las uñas de manos y pies
(Onicomicosis) en los diferentes niveles de complejidad de atención en salud.
Definir criterios y mecanismo de referencia y contrarreferencia entre los niveles
primario y secundario de atención en salud.
Definir mecanismo de resolución de contingencias y controversias clínicas.
III. ALCANCE
Este documento debe ser aplicado en todos los establecimientos de la red pública de
salud de la región de O’Higgins.
IV. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN DEL PROTOCOLO:
Médicos que trabajan en los establecimientos de Salud Municipal y Hospitales de Baja,
Mediana y Alta complejidad de dependencia de la DSS. O’Higgins.
V. DEFINICIÓN
La onicomicosis es la infección de las uñas por cualquier hongo (Dermatofitos,
Cándida y Mohos). Corresponde a la patología ungueal más frecuente (constituye el 20
al 50% de las onicopatías).
Puede ser causada por diferentes agentes, siendo los dermatofitos del género
Trychophyton los más frecuentes (90% de los casos).
El concepto actual es que la onicomicosis corresponde una infección crónica de
difícil tratamiento, ya que la uña constituye una fuente endógena de reinfección.
La infección generalmente se inicia en el borde libre de la uña (hiponiquio),
desde donde se extiende hacia proximal determinando cambios visibles al examen
físico. Sin embargo, la naturaleza asintomática de esta patología, genera que en un gran
número de casos la consulta sea tardía, lo que permite la progresión de la onicomicosis
junto con cambios importantes del aparato ungueal.
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VI. EPIDEMIOLOGIA Las
La epidemiología de la Onicomicosis es variable. Constituye una patología
infrecuente en población infantil. Por el contrario, en adultos, la prevalencia puede
variar entre el 2 a 13 %, siendo más frecuente en hombres.
Entre el 70 a 80% de los casos se afectan las uñas de los pies, siendo más
frecuente en el 1º y 5º ortejo. Las uñas de las manos se afectan en menor medida (27%),
siendo infrecuente la infección concomitante de manos y pies (3%). No es infrecuente
que la onicomicosis se asocia a otras micosis superficiales, en especial a Tiña pedis.
VII. ETIOLOGÍA
El organismo aislado con mayor frecuencia es el Trychophyton rubrum (85%),
seguido por Trychophyton mentagrophytes. Menos del 10% de las onicomicosis son
causadas por hongos del género levadura y hongos no dermatofitos.
VIII. ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO
En su mayoría las onicomicosis son asintomáticas, por lo que el paciente
consulta principalmente por razones cosméticas. Por lo tanto la anamnesis debe ir
dirigida a pesquisar factores de riesgo, tales como:
Uso de calzado oclusivo
Humedad
Inmunosupresión
Enfermedad vascular periférica
Diabetes
Se debe preguntar dirigidamente por el uso tratamientos previos (orales como tópicos) y
consignar todos los medicamentos que el paciente esté utilizando (para evaluar una
posible interacción medicamentosa con antimicóticos).
Clínicamente las onicomicosis se presentan de 4 formas:
1. Subungueal Distal. Forma más frecuente. Se presenta como manchas blancas,
amarillas o cafés en región distal de la uña, desde donde avanza hacia proximal.
Generalmente se observa hiperqueratosis, dando el aspecto de una uña gruesa,
pero quebradiza.
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2. Proximal Subungueal. En este caso, los hongos penetran desde el pliegue
proximal de la uña, manifestándose como leuconiquia (uña blanca) que crece
desde la cutícula hacia distal.
3. Blanca Superficial. Buen pronóstico. Se observa leuconiquia o manchas blancas
bien delimitadas de aspecto rugoso, en la superficie de la uña.
4. Distrófica total. Alteración completa de la uña tanto en su arquitectura como
grosor, uñas que se rompen y desmoronan.
IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Si bien, las onicomicosis constituyen las onicopatías más frecuentes, existen una serie
de diagnósticos diferenciales entre los cuales se incluyen algunas enfermedades
sistémicas. Dentro de los diagnósticos diferenciales deben incluirse:
Psoriasis ungueal
Liquen ruber plano
Dermatitis crónica
Acrodermatitis enteropática
Hipertiroidismo
Exostosis subungueal
Genodermatosis
Onicotilomanias
Onicogrifosis
X. NIVEL DE ATENCION:
1. TRATAMIENTO NIVEL PRIMARIO:
1.1. Ingresos:
Primario, a través del ingreso de APS
Secundario: Derivación desde los diferentes Servicios Clínicos.
1.2. Criterios Diagnósticos:
Examen físico compatible más micológico y/o cultivo de hongos positivo(s).
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1.3. Exámenes a solicitar en caso de sospecha de Onicomicosis:
Micológico directo y Cultivo de hongos (medios agar dextrosa de Sabouraud y agar
micosel) *
Hemograma
Pruebas Hepáticas
*El resultado de los exámenes dependerá de la calidad de la muestra y experiencia del
observador. El resultado del cultivo de hongos demora en promedio 30 días.
1.4. Procedimiento Clínico:
Se debe informar al paciente de la sospecha diagnóstica que se tiene y solicitar
los exámenes señalados en el punto 1.3.
Si se confirma la sospecha clínica con los exámenes microbiológicos en un
paciente con Hemograma y pruebas hepáticas basales NORMALES y que NO cumple
con ninguno de los criterios enumerados en el punto 1.6, puede iniciarse tratamiento
descrito en las pautas.
1.5 Tratamiento:
Existen una serie de factores a considerar antes de iniciar una terapia para
onicomicosis tales como: agente causal, enfermedades concomitantes del paciente,
posibles interacciones medicamentosas, consumo excesivo de alcohol, efectos adversos
de los medicamentos antifúngicos, edad del paciente, probabilidad de cumplimiento y
seguimiento con exámenes de laboratorio, extensión y gravedad de la enfermedad.
-Tratamiento tópico. Debe ser considerado como concomitante a la terapia sistémica.
El uso de cremas y lacas constituye un coadyuvante al tratamiento sistémico, reservando
su uso como monoterapia sólo en aquellos pacientes en quienes está contraindicada la
terapia oral.
Lacas:
Ciclopiroxolamina 8%: Uso 1 vez al día por mínimo 4 meses o hasta mejoría
clínica
Amorolfina 5%: Uso 1 vez por semana por 6 meses en uñas de manos y 9 meses
en uñas de pies.
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Cremas: El uso de cremas se encuentra desaconsejado debido a su baja
penetración en la uña. Pueden ser utilizadas una vez terminado el tratamiento para evitar
recidivas.
-Tratamiento Sistémico.
Terbinafina. Es el agente más efectivo contra dermatofitos y el único
antimicótico oral con efecto fungicida, logrando una cura micológica en el 76% de los
casos. Altamente lipofílica y con excelente penetración en la uña, logra mantener
niveles terapéuticos por 2-3 semanas posterior a la suspensión.
Puede administrarse 1 vez al día con o sin alimentos.
Presentación: Comprimidos de 250 mg por 28 ó 30 comprimidos.
Dosificación: 250 mg al día por 6 semanas en onicomicosis de manos y 12
semanas en onicomicosis de pies.
Monitorización de tratamiento:
-Hemograma y pruebas hepáticas basales: En caso de presentar alteraciones
en exámenes basales, NO se debe iniciar la terapia, debiendo derivarse el paciente los
especialistas correspondientes.
-Control entre las 4-6 semanas de tratamiento con pruebas hepáticas: En caso de
alteración de pruebas hepáticas con el tratamiento oral, este debe ser SUSPENDIDO,
independiente del valor de las transaminasas. Se debe controlar con nuevas pruebas
hepáticas, las que de resultar nuevamente alteradas, se recomienda evaluación por
Gastroenterología para estudio de hepatopatía y a Dermatología para definir alternativas
de tratamiento. En caso de normalización de pruebas hepáticas, derivar el paciente a
Dermatología para definir alternativas de tratamiento.
Contraindicaciones: embarazo, lactancia, antecedentes de enfermedad hepática,
clearence de creatinina <50ml/min, hipersensibilidad a la droga.
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Interacciones: Terfinafina presenta interacciones con los siguientes medicamentos:
Antidepresivos tricíclicos, Tramadol, Barbitúricos, Tamoxifeno, Saccharomyces
boulardii, Codeína, Ciproterona, Ciclosporina, Nebivolol, Rifampicina, Cimetidina,
Valerato de estradiol, etc.
Efectos adversos:
>10%: cefalea
1-10%: Rash, fiebre, diarrea, vómito, dispepsia, nauseas,
alteraciones del gusto, dolor abdominal, alteraciones de pruebas hepáticas, tos,
linfocitopenia.
<1%: Pancreatitis, anafilaxia, falla hepática, rabdomiolisis,
Steven Johnson, Necrolisis epidérmica tóxica, exacerbación psoriasis, trombocitopenia,
disminución agudeza visual.
Fluconazol: Agente fungistático (no fungicida), metabolizado por el sistema de
Citocromo P450 (lo que determina que presente importantes interacciones
medicamentosas), excretado en el 90% por la orina y sólo 2% por las heces, debiendo
por tanto ajustarse la dosis por clearence de creatinina, no siendo afectada su absorción
por las comidas. Actualmente, NO se encuentra aprobado para el tratamiento de
Onicomicosis en Estados Unidos. Las tasas de curación de onicomicosis con Fluconazol
son inferiores a Terbinafina, por lo tanto se desaconseja su utilización a nivel de
atención primaria.
Debido a su naturaleza hidrofílica (no se acumula en la uña), se debe mantener el
tratamiento por periodos prolongados de 6 a 9 meses.
Dosificación: 150 mg. de Fluconazol semanal por 6 a 12 meses.
Monitorización: Control con pruebas hepáticas y Hemograma antes de iniciar
tratamiento.
Luego se deben realizar controles periódicos de pruebas hepáticas, mensual por los
primeros 3 meses, luego cada 3 meses.
En caso de presentar el paciente alteraciones basales o durante el seguimiento en sus
exámenes de laboratorio, se debe suspender tratamiento y derivar a especialista.
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Contraindicaciones: Embarazo, insuficiencia renal, alteraciones hepáticas, interacción
de medicamentos (en especial Clopidogrel, Quetiapina y Cisaprida).
Interacciones: Benzodiazepinas, budesonida, antagonistas del Calcio, carbamazepina,
carvedilol, ciprofloxacino, clopidogrel, cisaprida, colchicina, ciclosporina, estatinas,
macrólidos, fenotoina, inhibidores de proteasa, quetiapina, rifampicina, entre otros.
Efectos Adversos: Existen menos estudios que determinan la real incidencia de efectos
secundarios a Fluconazol. Sin embargo, se describen:
-Cardiovascular: Angioedema, Arritmias (prolonga QT)
-Nervioso: 2-13% cefaleas, vértigo.
-Metabólico: Hipertrigliceridemia, Hipercolesterolemia, Hipokalemia.
-Hematológico: Leucopenia y Trombocitopenia.
-Gastrointestinal: nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, dispepsia, hepatitis,
colestasia, ictericia, elevación de las transaminasas, falla hepática.
-Dermatológico: Dermatitis exfoliativa
-Signos de mal pronóstico para tratamiento de Onicomicosis: Existen una serie de
hallazgos en la anamnesis y examen físico que confieren a la onicomicosis mal
pronóstico al tratamiento convencional.
-Compromiso >50% de la uña o hiperquetatosis >2mm.
-Compromiso lateral significativo.
-Distrófica total
-Más de 1 agente infeccioso involucrado
-Inmunosuprimidos o pacientes con alteraciones de la circulación periférica.
1.6 Criterio o Condiciones de referencia a especialidad.
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-Paciente con sospecha clínica de onicomicosis con exámenes micológicos negativos.
-Paciente con alteración basal de exámenes de laboratorio.
-Paciente con pruebas hepáticas alteradas durante el seguimiento (ver sección 1.5).
-Paciente con antecedentes de enfermedad renal o hepática.
-Paciente con polifarmacia que incluya medicamentos que interactúan con Terbinafina.
-Mala respuesta al tratamiento (habiéndose completado en los tiempos descritos en el
punto 1.5)
-Recidiva
-Onicomicosis por agentes No Dermatofitos.
-Presencia signos de mal pronóstico
2. TRATAMIENTO NIVEL SECUNDARIO:
2.1. Procedimiento Clínico:
Se analizará caso a caso, para determinar el tratamiento a seguir. El cual puede incluir
uso de otros antimicóticos sistémicos, combinación de tratamientos, terapia en pulsos,
tratamiento quirúrgico (onisectomía parcial/total) y avulsión química.
2.2. Criterios De Alta:
-Paciente que completa tratamiento con 100% ausencia de signos clínicos (no repetir
micológico) o paciente con micológico negativo más cambios ungueales <10%.-
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CROQUIS DE LA RED DE REFERENCIACIÓN DERMATOLOGÍA
REGIÓN O’HIGGINS
DSS. O’HIGGINS - REFERENCIA DERMATOLOGÍA
Microárea
Sta. Cruz
H. Santa Cruz
Microárea
Sn. Fernando
H. San Fernando
Microárea
Cachapoal
Hospital R. Rgua.
Microárea
C. de la Fruta
H. Rengo
H. Litueche
H. Marchigue
H. Pichilemu
H. Nancagua
H. Graneros
H. Coínco
H.
Peumo
H. Chimbarongo
H. Lolol
H. Pichidegua
C. Litueche
C. Requínoa
C. Lolol
Baja Complejidad
C. Pumasnque
C. Navidad
C. Doñihue
C. Peumo
C. Nancagua
(6)C. Rgua
(2) C. Malloa
(2)C. San Fdo.
C. Coltauco
(2)C. Rengo
C. Machalí
C. Quinta Tilcoco
C. La Estrella
C. Codegua
C. Las Cabras
C. Mostazal
C. San Vicente
C. Chimbarongo
C. Placilla
MUNICIPALIDADES
Alta Complejidad
C. Lo Miranda
C. Chépica
C. Paredones
C. Olivar
Mediana
Complejidad
C. Pichidegua
C. Sta. Cruz
C. Peralillo
H. San Vicecente
C. Palmilla
C. Pichilemu
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ELABORADO POR:
NOMBRE
CARGO
Paulina Aros Garay
Matrona DSS O”Higgins
Mario Quintanilla Muñoz
Odontólogo DSS O”Higgins
Cristián Vera Leyton
Psicólogo DSS O”Higgins
FIRMA
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
Carlos Herrera Soto
Héctor Muñoz Arancibia
Mª Angélica Moreno
Muñoz
FIRMA
Jefe Unidad de Programas
y Protocolos
Director APS
Sub-Director Médico
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NOMBRE
CARGO
Cristián Gabella Petridis
Director DSS O”Higgins
Mª Angélica Moreno M.
Subdirector Médico DSS
O”Higgins
Francisco Daniels Katz
Director Hospital Regional
Francesca Mantelli
Franulic
Directora Hospital Sn.
Fernando
FIRMA
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